You are on page 1of 42

M E D L IN E

MEDLINE 2010

MEDLINE

Edad
:  70 años
Sexo
: Masculino
N yProcedente

yProcedente:  Huari
:  Huari
Ocupacion : Agricultor
ƒ

Somnolencia e 
hiporexia

SAT
Cefalea

4dai

2 dai

Agrega: 
desorientación
transtorno de 
conducta

1 dai

EMG

Funciones Biológicas:
Apetito:hiporexia
Sed :conservada
Peso :sin variación
Deposiciones : normales
Diuresis : normal

EXAMEN FISICO
MEDLINE

PA: 130/80 mmHg FC: 92x’ FR: 26x’ T:38°C Peso:50kg aprox.

AREG, REN, hidratado
Piel y faneras
faneras:: Tibia, elástica. No cianosis, no petequias,no equimosis,no vesiculas,
vesiculas,
no lesiones nodulares
SOMA: no sinovitis.
TCSC: no edemas
Li fáti : no adenopatías
Linfático
d
tí palpables
l bl
Cuello: IY(
IY(--), RHY(
RHY(--).
Ap. Respitarorio:
Respitarorio: MV pasa bien AHT, no ruidos agregados
Ap. Cardiovascular: RCR taquicardia, soplos(soplos(-) S3(S3(-).
Abdomen: plano, RHA ( ),tenso a la palpación, no hepatoesplenomegalia palpable,
impresiona doloroso ala palpación profunda.
Genitourinario : PPL(PPL(-) PRU(
PRU(--), genitales de aspecto normal, TR: próstata
blanda,3*3cm
Neurologico : somnoliento,
somnoliento desorientado en tiempo y espacio
espacio,, no focalización
focalización,
glasgow:14,, no babinski.FM:5/5
glasgow:14
babinski.FM:5/5 simétrico, sensibilidad conservada,pares craneales:N
Antecedentes::
familiares(‐)
Hospit . Hace 3ª:NAC
Tabaco:(‐)
OH(+) 3v\sem hasta hace 20a

Hasta ahora que problemas tenemos
en nuestro paciente ?

Sd Febril

Cefalea

Transtorno del Nivel y
Contenido de Conciencia

Transtorno de Conducta

MEDLINE

5% Cl Linf 13.7 Ecografía g Abdominal: No hepatoesplenomegalia No líquido q libre No adenopatías Leuc 10540 Bast --- Alb 4.68 Bas 0.7 Hemocultivos AST 25 ELISA_VIH Ac Urico 4.0% K 3.11 BT 0.0 Seg 80% Na 126 Eos 0.Exámenes Auxiliares Hto 39% Urea 25 Creatinina 0.2% DHL 447 Mon 6.9 Ca 87 8.3% Plaq 177000 FA 80 1.5 ALT 35 VSG 33 INR Glicemia 89 102 Examen de Orina H:25-30/C L:3-4/C D:1025 pH: 5 VDRL PPD(-) MEDLINE .

MEDLINE E Emergencia: En E i 4/2/8 LCR: L :11 H:8 LMN:100% PMN:0% G:50 PROT:64 ADA:5.7 LATEX CRIPT:CRIPT Papert:15 GRAM:CULTIVO .

En Piso: 6/2/8 Sd Febril Cefalea Transtorno Nivel y  Contenido Conciencia INFECCIOSO SNC Vascular Neoplásico Inflamatorio Metabólico ? Transtorno de  Conducta .

7(7):4647‐4655 N Engl J Med 2006: 387‐396 .VASCULAR Anterior Profundo Hemorrágico Lobar Isquémico Posterior Cerebelar Troncal Lacunar Sin embargo todos con alguna focalización Cefalea HSA Trans NyC de co ce ca conciencia Sd febril PL TAC Medicine 2007.9(7):4589‐4595 Medicine 2007.

 5: 443–52 Cancer Treatment Reviews 1999:103‐119 .NEOPLASICO MEDLINE Transt NyC de Conciencia Sd meningeo Clinicamente HTI Carcinomatosis Leptomeningea Focalización Sd Convulsivo RNM TAC PL Lancet 2003. 361: 323–31 Lancet Neurol 2006.

 42 (3): 176‐186 .mialgias. 17:317–336 Rev Neurologia2006.INFLAMATORIO MEDLINE Sn Inespecificos: fi b i l i t i fiebre. artralgias asociados a afect de organos Sistémica Cefalea Convulsiones Vasculitis Neurológico Primaria SNC Alt Sensorio F li ió Focalización T Conducta TAC RNM Current Opinion in Neurology 2004. astenia.

INFECCIOSO Meningitis Fiebre 44% Rigidez Nuca Alt Estado Mental Cefalea MEDLINE Encefalitis Sd Febril Trans de Conciencia T de Conducta y Cognitivo Focalización 2 de los 4 sn:95% Convulsiones Adulto Mayor: puede no haber fiebre ni signos meníngeos No es posible diferenciar clinicamente Emerg Med Clin N Am 38(2008):281‐317 N Engl J Med 2006.12: 331‐343 . 354:44‐53 European Journal of Neurology 2005.

MEDLINE Y la etiologia METABOLICA? Encefalopatia Encefalitis Fiebre No comun Comun Cefalea No comun Comun Sensorio Estable Fluctuante Sg focales No comun Comun Convulsion Generalizad Gener .O GI IR J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004.75(suppl):10‐15 . LAMINA P RNM Postgrad Med J 2002.Focal Focal Sangre N-leucocitosi leucocitosis IH LCR N-pleiocitos Pleiocitosis GLICEMIA EEG Difuso lento DL-focales PIEL > normal Focal anorm.C.78:575‐583 RX TORAX ECOGRAFIA E.

Es en este punto de discusion :PL o TAC MEDLINE Habria alguna contraindicacion para PL? INMUNOSUPRESION O O CONVULSIVO CO V VO EPISODIO HISTORIA .ENF. SNC DEFICIT FOCAL ALT.8:8‐23 .39:1267‐1284 Practical Neurol 2008. NIVEL DE CONCIENCIA: Glasgow<12 Glasgow fluctuante(>2) papiledema Clinical Infectious Diseases 2004.

 viral  o  25‐2000.000  PMN Bajo (<45) Alta (>50) Marcadament e elevada 100‐1000  mayormente  LMN Bajo (<45) Alta (>50) PMN:0% 0% Granulomatos a (TBC.LCR:4/2/8 MEDLINE Células/uL Glucosa  (mg/dL) Proteína  (mg/dL) Presión de  apertura 0 – 5 linfocitos 45‐85 15‐45 7‐18 cm H2O Bacteriana  (adquirida en  la comunidad) 200 – 20.  Fúngica) Moderadame nte elevada G:50 Meningitis por  spiroquetas 100‐1000  mayormente  LMN Normal Moderadame nte alta (>50) Normal o  ligeramente  elevada Meningitis  aséptica.APERTURA:15 meningoencefalit is .  mayormente  LMN Normal o bajo Alta (>50) Ligeramente  elevada LCR: L :11 H:0 Diagnóstico Normal LMN:100% PROT:64 P.

1er dia PISO:6/2/8: 3er dia de hospitalizacion:PLANTEADOS LOS DX MEDLINE DIFERENCIALES Se repite p la PL Tto ATB >48h y mala ala evolucion e ol cio : ( febril y glasgow 1112) LCR: L :11 H:8 H 8 LMN:70% PMN:30% G:51 PROT:72 Clinica MECENCEFALITIS Pleiocitosis linfocitaria>48h Glucosa discretamente di i id disminuida TTO PARA ENCEFALITIS HERPETICA R C Proteinorraquia Gram (-) RNM EEG PCR LCR .

20:272‐277 Emerg Med Clin N Am 38(2008):282‐317 .MEDLINE 2do dia PISO:7/2/8: 4to dia de hospitalizacion: SE RECIBE CULTIVO LCR(-) ENCEFALITIS VIRAL Viral Infecciosa Cultivo LCR( LCR(-)) Hongos TBC MEC ASEPTICA Suspende ATB Continuando A i l i EV Aciclovir Inflamatorio N infecciosa i f i No N lá i Neoplásico Fármacos Current Opinion in Infections Diseases 2007.

Recordando en nuestro paciente: MEDLINE PCR:HERPES () VIRUS(-) Ceftriaxona EV Corticoterapia C Cursa con Obstruccion Ob t i Intestinal(que I t ti l( resolvio) Persiste febril Glasgow fluctuante(9----11-12) Aciclovir EV Suspende cectriaxona y corticoide EV 4/2/8 6/2/8 7/2/8 12/2/8 13/2/8 .

78:575‐583 .6:145‐159 Postgrad Med  J 2002 .71:141‐148 The Neurologist 2000.MEDLINE QUE IMPLICA PCR PARA HERPES VIRUS? El 80-95% persiste (+) durante la primera semana Primeras 24-48h PCR: S=94% E=98% Despues de 10-14d Falsos negativos Presencia de Hb Presencia de heparina Antiviral Res 2006.

9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de hospitali acion hospitalizacion La mala evolucion del paciente Persistencia P i i de d pleiocitosis l i i i linfocitaria C lti germenes comunes Cultivo (-) PCR Herpes (-) MEDLINE .

S:88% E:79% .MEDLINE Variable Edad >36 <36 L Leucocitos it (sangre) ( ) >15000 <15000 Enfermedad:dias ≥6d <6d Leucocitos(LCR) ≥750 <750 Neutrofilos%(LCR) ≥90 <90 Score 2 0 4 0 -5 0 3 0 4 0 Sugiere MEC TBC score≤4. S i 4. score >4 4 no MECTBC.

157:1453‐9 .MEDLINE Realizando una nueva RX:14/2/8 Clin Chest Med 28(2007):773‐781 Emerg Med Clin N Am  24(2006):317‐38 Arch  Inter Med 1997.

9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de hospitali acion hospitalizacion La mala evolucion del paciente Persistencia de pleiocitosis linfocitaria Cultivo germenes comunes (-) INICIA TTO COMO MEC TBC PROBABLE PCR Herpes (-) SCORE TBC<4 (S: Y E: para TBC)) Rx Torax: impresiona lesion 1/3 / sup de d HTD TEM Torax RCP:TBC MEDLINE .

MEDLINE ENTONCES NACEN 2 PREGUNTAS POR HACERNOS? SE DEBIO CONTINUAR TTO PARA HERPES VIRUS. PARALELO AL TTO ANTI TBC? HABRIA OTRO DX A PLANTEAR? .

78:575‐583 .75:10‐15 Pract Neurol 2007.SE DEBIO ENTONCES CONTINUAR TTO PARA HERPES VIRUS? PCR HERPES (-) DX ALTERNATIVO IMAGEN:RNM(-) RETIRAR MEDLINE PCR HERPES(-) NO DX ALTERNATIVO IMAGEN:RNM(-) O NO TENERLA d COMPLETAR 10d p Nosotros completamos tratamiento 14d J Neurol Neurosurg Psyquiatry 2004.7:288‐305 Postgrad Med J 2002.

7:288‐305 Postgrad Med J 2002.202(12):638‐643 Pract Neurol 2007.Y HABRIAN OTROS DX A PLANTEAR? A A ? LCR: L :11 H:8 LMN:100% PMN:0% G:50 PROT:64 ADA:5. Rev Clin Esp 2002.7 LATEX CRIPT:Papert:15 GRAM:CULTIVO MEDLINE ENCEFALITIS HERPETICA LEUCOENCEFALITIS NECROTIZANTE HEMORRAGICA ENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA Y otro Dx: MEC LISTERIA M.78:575‐583 .

Volviendo a nuestro paciente: PCR:HERPES () VIRUS(-) Ceftriaxona EV Corticoterapia Obstruccion Intestinal resuelta febril G:(9----11-12) Aciclovir EV Suspende cectriaxona y corticoide EV Tto:TBC PCR:TBC(-) TEM Torax T 4/2/8 6/2/8 7/2/8 12/2/8 13/2/8 19/2/8 14/2/8 20/2/8 MEDLINE .

MEDLINE TEM TORAX:19/2/8 TBC NEUMONIA ASPIRATIVA Inicio Meropenen EV .

42:996‐1002 .Y EL PCR:TBC? PCR:S 38%< 52%(BK directo) PCR:S=38%< di t ) Sin embargo post TTO anti TBC: S del PCR tbc=28% y BK directo=2% (5-15d de tto) MEDLINE No negaba el DX MEC TBC Lancet Neurol 2005.4:160‐170 J Clin Microbiol 2004.

Siguiendo con la evolución: F b il     l Febril y  glasgow fluctuante:9‐12  fl t t Ceftriaxona EV Corticoterapia RNM cerebral Suspende cectriaxona y corticoide EV Aciclovir EV 4/2/8 6/2/8 Tto:TBC 7/2/8 14/2/8 Meropenen EV 19/2/8 29/2/8 1/3/8 MEDLINE .

MEDLINE RNM CEREBRAL:1/3/8 .

Pero a partir del 29/2/8: Febril y  glasgow fluctuante:9‐12 F b il     l  fl t t MEJORIA CLINICA Ceftriaxona EV Corticoterapia RNM cerebral Suspende cectriaxona y corticoide EV Aciclovir EV 4/2/8 6/2/8 Tto:TBC 7/2/8 14/2/8 Meropenen EV 19/2/8 29/2/8 1/3/8 .

CEFALEA: varias semanas RIGIDEZ DE NUCA: p puede p permanecer:4-6sem LCR: puede normalizar en 1-2m Interrupcion del TTO: Recaida del deterioro neurologico Predictor de mortalidad Practical Neurology (2002)2:250‐261 .MEDLINE ENTONCES FUE LA EVOLUCION DE UNA MEC TBC? FIEBRE: puede desaparecer en 6-8sem de tto.

Bk y PCR para TBC(-) .HASTA AQUI CUAL SERIA EL DX MAS ACERTADO? MEDLINE ENCEFALITIS HERPETICA MEC TBC A Favor: Clínica LCR RNM cerebral característica A Favor: Clínica LCR SCORE TBC(+) Rx Torax:probable TBC Evolución Favorable:TTO TBC? En Contra: PCR Herpes (-) Evolución ? En Contra: Agudeza de enfermedad <6dias IMAGEN NO CARACTERISTICA ADA.

Recordando en nuestro paciente: F b il     l  fl t t Febril y  glasgow fluctuante:9‐12 MEJORIA CLINICA Suspende anti TBC y ALTA(RASH Y LEVE HIPERTRANSAMINEMIA) Ceftriaxona EV Corticoterapia RNM cerebral Suspende cectriaxona y corticoide EV Aciclovir EV 4/2/8 6/2/8 Tto:TBC 7/2/8 14/2/8 Meropenen EV 19/2/8 29/2/8 1/3/8 7/3/8 .

caminando(con episodios de pérdida de memoria) TEM TORAX controll . ( lúcido.MEDLINE QUE PASO CON EL PACIENTE 1MES despues :consultorio externo Paciente despieto.

MEDLINE TEM TORAX CONSULTORIO NEUMOLOGIA : REINICIO ANTI _TBC .

78:575‐583 .75(suppl):10‐15 Postgrad Med J 2002.La recuperacion del sensorio a pesar de no TTO ANTI TBC Orientaria a confirmar :DX ENCEFALITIS HERPETICA Y que paralelamente: TBC PULMONAR PROBABLE MEDLINE Evolucion torpida de la encefalitis herpetica pudo esperarse por lo sgte: Edad > 60a Inicio de TTO despues dee 4 dias as dee inicio c o dee Sintomas J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004.

47:100‐105 . ? porque no se hizo?? MEDLINE Ann Emerg med.2006.Entonces la pregunta seria :se debio iniciar tto aciclovir en emergencia?.

MEDLINE CONCLUSIONES NO DEBEMOS QUEDARNOS CON UN SOLO DX DIFERNCIAL ANTE LA SOSPECHA DE ENCEFALITIS VIRAL DEBE ADMINISTRARSE SIN DEMORA EL TTO ADECUADO SON IMPORTANTES LOS EXAMENES AUXILIARES PARA CONFIRMAR EL DX SOSPECHADO .

MEDLINE .

MEDLINE .

MEDLINE .