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Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 14-394

E 14-394

Tendinopatas de la cadera
JF Kouvalchouk

Resumen. La riqueza en tendones periarticulares y en bolsas serosas de la cadera justica


un captulo aparte sobre las lesiones microtraumticas, ya que no son exclusivas de la
traumatologa deportiva.
El principal problema consiste en no establecer el diagnstico con demasiada rapidez, por lo
que es importante insistir no slo en la descripcin fsica sino tambin en los posibles
diagnsticos diferenciales.
Muchas tendinopatas poseen caractersticas comunes que sern tratadas en un primer
apartado. Luego se estudiarn los aspectos especcos de las principales localizaciones:
isquiotibiales, aductores, psoas ilaco y regin trocantrea. El examen fsico es esencial, ya
que permitir determinar si es necesario solicitar exmenes complementarios.
Salvo en el caso del psoas ilaco, el tratamiento quirrgico es poco frecuente y slo se
plantea tras el fracaso absoluto del tratamiento conservador.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: tendinopatas, cadera, isquiotibiales, aductores, psoas ilaco, glteo


medio.

Introduccin
La regin de la cadera es un rea anatmica mal denida,
pero su riqueza musculotendinosa justica un captulo
aparte con respecto al resto de la patologa general
presentada en esta obra (reumatismos articulares [19],
entesopatas [20], traumatologa y microtraumatologa de los
tendones [7]). Se debe incluso limitar estrictamente el marco
de la patologa periarticular de la cadera [4]. Este captulo
se dedica exclusivamente a las tendinopatas crnicas y a
sus localizaciones ms habituales: isquiotibiales, aductores,
psoas ilaco y glteo medio. No es suciente slo
describirlas; es necesario recordar que su diagnstico se
debe basar en elementos seguros, sin olvidar cules son las
dems causas de dolor de la cadera, ya sean intra- o
extraarticulares. Cabe mencionar que, en este caso, el
diagnstico diferencial es tan importante que debe ser
planteado durante la exploracin del paciente.
No pertenecen a este contexto las lesiones abdominales bajas
y de la snsis pbica, conocidas comnmente como
pubalgias, que forman una entidad aparte. Asimismo, no se
estudiarn aqu las tendinopatas agudas traumticas puras
(arrancamiento o desinsercin), ni sus secuelas, ni tampoco
las secuelas de los arrancamientos aposarios ni todas las
tendinopatas de las enfermedades inamatorias que

Jean-Francois Kouvalchouk: Ancien chef du service de chirurgie orthopdique et traumatologie du


sport, Hpital Foch (Suresnes), 28, rue Gabriel Pri, 92110 Clichy, France.

plantean otros problemas, sobre todo teraputicos, pero que,


en cualquier caso, deben formar parte del diagnstico
diferencial.
Por el contrario, se incluyen las bursitis, aunque son tratadas
aparte [3], ya que en algunas localizaciones son indisociables
de las tendinopatas.
Para evitar ser demasiado repetitivo y en la medida en que
todas estas tendinopatas poseen caractersticas comunes, en
un principio se discutirn los aspectos comunes para
posteriormente abordar las diferentes localizaciones con sus
caractersticas especcas.

Aspectos comunes
EPIDEMIOLOGA

En general, las tendinopatas de cadera son poco frecuentes.


Mucho menos frecuentes que las tendinopatas del hombro,
del codo, de la mueca, de la rodilla o del tobillo. Por lo
tanto el diagnstico no debe ser establecido con demasiada
rapidez.
No obstante, existe una serie de factores que favorecen el
desarrollo de tendinopatas de la cadera. La prctica
deportiva intensa es uno de ellos, debido a la
hiperutilizacin y a los microtraumatismos que puede
provocar. Tambin se debe especicar qu deporte es el
causante. Por ejemplo, segn Van Mechelen, citado por
Poux [21], las tendinopatas de la cadera no forman parte de
los 10 motivos ms frecuentes de consulta en los corredores

Tendinopatas de la cadera

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Aparato locomotor

a pie, mientras que un futbolista profesional presentar por


lo menos una lesin de aductores durante su carrera.
Del mismo modo, en las coxopatas o tras una artroplastia
de cadera, los dolores relacionados con el psoas son
frecuentes.
Estos no son ms que algunos ejemplos, pero signicativos,
en cuanto a la importancia que tiene el contexto del paciente
en el diagnstico.

separada del episodio agudo y los mismos signos ser


reencontrados, sin variaciones, en las exploraciones
sucesivas.
Tres signos son necesarios y sucientes:

ANATOMA PATOLGICA Y ETIOPATOGENIA

dolor provocado por la contraccin isomtrica, mayor en


rotacin externa y tambin mayor en contraccin excntrica
que concntrica.
En ningn caso la exploracin debe darse por terminada si
no se ha hecho un estudio completo, para evitar establecer
un diagnstico con demasiada rapidez. Adems de una
anamnesis detallada sobre los antecedentes, es indispensable
la exploracin de la articulacin coxofemoral, la pared
abdominal, los oricios herniarios, la snsis pbica y
tambin la columna vertebral. Por ltimo, segn el contexto
clnico, puede ser necesario realizar una exploracin general.
En el caso de un dolor en la regin inguinal los diagnsticos
diferenciales son numerosos y habr que recurrir a ellos en
algunas localizaciones.
Con el mismo objetivo se realizan las pruebas
complementarias.

La anatoma patolgica de las lesiones tendinosas se estudia


en profundidad en los captulos correspondientes. Aqu se
retoman slo algunos aspectos.
En los tendones de la cadera podemos distinguir dos tipos
de lesiones: las lesiones de la porcin proximal del tendn y
las lesiones de la entesis.

Lesiones de la porcin proximal del tendn


Son poco frecuentes. El caso ms tpico es el psoas ilaco. El
tendn est pegado a la cara anterior de la articulacin
coxofemoral, de la cual est separado por la cpsula
articular y una bolsa serosa. El tendn en s mismo puede
haber sido daado por el material metlico de una
artroplastia o presentar lesiones intrnsecas.

Lesiones de la entesis

dolor local a la palpacin (difcil de interpretar en el caso


del psoas por ser demasiado profundo);
dolor provocado al tensar la estructura musculotendinosa
y mayor al aumentar el grado de estiramiento;

Se distinguen dos formas :


la degeneracin condroide con formacin de osicaciones
visibles en las radiografas. A menudo son asintomticas y
pueden ser dolorosas cuando existe bursitis asociada. Su
localizacin, casi exclusiva, es la insercin en el trocnter
mayor del glteo medio y mucho menos frecuente en la
insercin del psoas en el trocnter menor. Forma parte del
cuadro de disminucin de las propiedades fsicas del
tendn, sobre todo de su elasticidad, relacionado con los
fenmenos siolgicos de envejecimiento.
las desinserciones microtraumticas. Son caractersticas de
los aductores y de los isquiotibiales. En las bras
desinsertadas se forma un ncleo cicatricial o, con ms
frecuencia, un seudoquiste, responsable de dolor crnico
(variable en intensidad y frecuencia). Estas lesiones se ven,
casi exclusivamente, en el contexto de la traumatologa
deportiva en relacin con fuerzas de traccin excesivas y
repetidas y debidas a la rigidez y a las retracciones de la
cadena musculotendinosa.
SIGNOS FUNCIONALES

El signo dominante, a menudo exclusivo, es el dolor. Este


dolor corresponde a los criterios, segn su frecuencia, de la
clasicacin de Blazina [6]: dolor al comienzo del esfuerzo y
que desaparece despus del calentamiento (estadio I), dolor
al comienzo y que reaparece al nal del esfuerzo (estadio
II), dolor permanente durante el esfuerzo (estadio III), en
ocasiones tan intenso que impide cualquier actividad. Su
localizacin puede ser engaosa debido a su irradiacin.
Con menos frecuencia existe una tumefaccin local. Es el
caso de la bursitis iliopectnea inguinal.
Por ltimo, la irritacin de una rama nerviosa cercana a la
lesin tendinosa puede ser la fuente de dolor de tipo neural.
Es lo que sucede, por ejemplo, con los isquiotibiales en una
ciatalgia truncada.
SIGNOS FSICOS

El diagnstico de tendinopata se basa en signos de certeza


sin los cuales no se puede establecer el diagnstico. Para
que tenga mayor signicacin, la exploracin debe realizarse
2

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Tienen un doble objetivo: conrmar el diagnstico de


tendinopata y descartar otros diagnsticos diferenciales.

Conrmar el diagnstico
Las radiografas simples, que ocasionalmente pueden
completarse con placas con menor voltaje, son normales en
el caso de las tendinopatas del cuerpo del tendn, pero
muestran modicaciones en la insercin tendinosa en forma
de osicaciones (en las lesiones entesopticas con
degeneracin condroide) o de aspecto difuso con
microgeodas (en las lesiones por arrancamiento
microtraumtico). Tambin son tiles si demuestran la
opacicacin difusa de una bursitis calcicante. Adems,
son indispensables tras una artroplastia dolorosa.
La gammagrafa tiene escasas indicaciones, salvo para las
entesopatas, aunque la informacin que aporta no es
superior a la aportada por las radiografas.
La ecografa puede ser muy til, gracias a los ecgrafos
modernos, para investigar una bursitis, aunque tiene un
inters menor en el contexto de una tendinopata de la
cadera, salvo en algunas localizaciones.
La tomografa computarizada (TC) slo est indicada en el
estudio de las entesis, aunque tiene especial inters para
investigar un conicto entre el psoas y la cpula protsica
tras su colocacin.
La resonancia magntica (RM) es la prueba de eleccin gracias
a los planos de corte en axial y coronal, empleando las
secuencias potenciadas en T1, T2, T1 IV y con supresin
grasa (fat sat). Permite un estudio completo del tendn y de
sus inserciones, identicar fenmenos edematosos o
inamatorios, pequeas lesiones qusticas o incluso
bursitis [23].

Descartar diagnsticos diferenciales


En funcin de la exploracin fsica y de los otros posibles
diagnsticos, puede ser til realizar toda una serie de

Aparato locomotor

Tendinopatas de la cadera

pruebas complementarias. Se debe insistir especialmente en


el estudio de las caderas y de la columna vertebral, sin
olvidar los anlisis de laboratorio en caso de sospechar una
enfermedad inamatoria o metablica.
El problema consiste en diagnosticar con demasiada rapidez
una supuesta tendinitis, diagnstico realizado a menudo
por facilidad y desconocimiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Deben tenerse en cuenta todos los trastornos locales,


regionales o incluso a distancia que puedan ser causa de
dolor de la cadera antes de descartarlos. Puede tratarse de
lesiones intra o extraarticulares. El diagnstico debe basarse
en la localizacin del dolor, aunque su irradiacin puede
resultar engaosa, y en las manifestaciones clnicas.
De manera esquemtica, el diagnstico de tendinopata slo
debe plantearse despus de haber descartado cualquier otra
causa.

Trastornos extraarticulares
Son muy numerosos:
trastornos de la columna vertebral, desde las alteraciones
intervertebrales menores a las lesiones discales responsables
de cruralgia o ciatalgia, hasta los dolores ligamentosos con
irradiacin posterior, sin olvidar las afectaciones de la
articulacin sacroilaca;
fracturas de estrs de la pelvis, que se deben sospechar
en un contexto deportivo y que al principio slo se pueden
detectar mediante gammagrafa o RM;
hernias inguinales o, sobre todo, crurales;
pubalgia que, en sus formas de presentacin ms baja,
tiene unos lmites poco denidos con las tendinopatas de
aductores;
sndromes neurolgicos por compresin de los nervios
ilioinguinal, espermtico externo u obturador; todos ellos
son responsables de neuropatas de la regin puboinguinal.
La compresin del nervio citico al pasar por el canal
infrapiramidal es responsable de dolores glteos que se
irradian hacia el muslo y presenta una sintomatologa
parecida a la que se puede observar en las tendinopatas de
los isquiotibiales. En este caso est indicado el
electromiograma;
la cadera en resorte, lateral o anterior, merece un lugar
aparte ya que puede formar parte tanto del diagnstico
diferencial como ser responsable de bursitis o tendinopatas.
Ser mencionada slo brevemente aqu a propsito del
psoas o del glteo medio, ya que es tratada en un artculo
aparte [14];
por ltimo, se pueden citar las claudicaciones arteriales
de cadera que son muy poco frecuentes.

Trastornos intraarticulares
Son los siguientes:
coxopatas de cualquier tipo, desde la coxartrosis
incipiente a la avanzada, pasando por las necrosis de la
cabeza femoral;
trastornos sinoviales (condromatosis);
trastornos del labrum (desinsercin, sura o quiste);
por ltimo, no deben olvidarse las enfermedades
inamatorias que pueden manifestarse como una

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tendinopata de cadera. En este sentido, si se sospecha una


espondiloartropata, est indicada la gammagrafa.
Todos estos cuadros pueden ser responsables de dolores
inguinales o crurales. Por lo tanto, en estos casos son
indispensables las pruebas complementarias.
TRATAMIENTO

Tratamiento
Siempre se basa en los mismos elementos.
Reposo
La primera obligacin es la disminucin de las actividades
perjudiciales. Se debe limitar al mximo la actividad fsica.
La prohibicin absoluta es utpica ya que slo podra
conseguirse si el paciente permanece en cama, ya que el
simple hecho de caminar activa todas las estructuras de la
cadera. Deben prohibirse todos los movimientos especcos
responsables de la tendinopata.
En el deportista de competicin es necesario mantener la
capacidad cardiorrespiratoria mediante actividades que no
afecten al msculo en cuestin; segn los casos, esta
actividad puede ser, por ejemplo, la natacin, el ciclismo o
el trabajo de los dems grupos musculares.
Antiinamatorios
Por va sistmica: antiinamatorios no esteroideos,
empleados con las precauciones habituales.
Excepcionalmente, puede resultar til un tratamiento corto
con corticoides.
Por va local: inltraciones de corticoides. En el caso de las
estructuras profundas habr que utilizar control mediante
radioscopia o mediante tomografa computarizada.
Habitualmente son muy ecaces, aunque en ningn caso
hay que abusar de ellas. Deben estar integradas en un
programa teraputico completo con el n de evitar una
recidiva precoz e inevitable. La mesoterapia puede
emplearse para localizaciones superciales, aunque su
ecacia es discutible.
Masaje transverso profundo
Slo puede utilizarse en el caso de estructuras superciales:
aductores, isquiotibiales o glteo medio. Utilizando esta
tcnica con precisin son necesarias alrededor de 10 sesiones
(cada una de quince minutos) para ser ecaz.
Tratamientos fsicos
Ya sea la ionizacin, el ultrasonido o el lser, su ecacia es
motivo de controversia. En cualquier caso son adyuvantes a
otros mtodos teraputicos. El tratamiento con ondas de
choque radiales se empieza a utilizar en las entesopatas.
Por ltimo, la litotricia puede estar indicada en las bursitis
calcicantes del glteo medio.
Kinesiterapia
Sobre todo est indicada en las tendinopatas de insercin
debidas, como ya se ha comentado anteriormente, a la
rigidez de la cadena musculotendinosa. Los estiramientos
(stretching) constituyen la tcnica principal y se realizan tras
una contraccin esttica. Cuando se consigue que las
pruebas isomtricas sean indoloras utilizando otros mtodos
teraputicos, se empieza un trabajo excntrico segn el
protocolo que Stanish [ 2 5 ] ha desarrollado para las
tendinopatas rotulianas. Este trabajo se debe realizar con
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Tendinopatas de la cadera

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prudencia, ya que somete al tendn a un esfuerzo mximo.


El programa se desarrolla en etapas sucesivas, pasando a la
siguiente etapa cuando la anterior se realice sin dolor.

Tratamiento quirrgico
Indicaciones
Son poco frecuentes y se fundamentan en:
la certeza del
microtraumtica;

diagnstico

de

tendinopata

fracaso completo del tratamiento conservador bien


planteado y realizado durante un intervalo de, al menos,
3 meses;
la existencia de lesiones anatmicas demostradas
mediante tcnicas de imagen y susceptibles de tratamiento
quirrgico;
el contexto del paciente, teniendo en cuenta que no se
considera la indicacin quirrgica de la misma forma en el
deportista de competicin que en personas menos activas o
de ms edad;
Tcnicas
Son diferentes segn el tipo de tendinopata y su
localizacin. Posteriormente se tratar, de manera
esquemtica, cada una de ellas.

Reinicio de la actividad deportiva y prevencin


Hay que insistir en dos aspectos:
slo puede reiniciarse la actividad fsica segn los
resultados de la exploracin fsica, y en ausencia de dolor
en las pruebas especcas. No debe basarse en las tcnicas
de imagen, siempre difciles de interpretar (especialmente
tras tratamiento quirrgico). En todos los casos se debe
empezar de manera progresiva;
en el deportista el verdadero tratamiento es la prevencin,
basada en perodos de suciente descanso entre
competiciones. Es necesario un buen plan de entrenamiento
y es indispensable realizar un calentamiento previo y
ejercicios de estiramiento antes y despus del ejercicio o de
la competicin.

Principales localizaciones
TENDINOPATAS DE LOS ISQUIOTIBIALES

Epidemiologa
Sea cual sea la anatoma patolgica, las tendinopatas de los
isquiotibiales se observan fundamentalmente en las
actividades deportivas que requieren esfuerzos de traccin
en sus inserciones, como por ejemplo la danza, la gimnasia,
el ftbol (entradas), el atletismo (carreras de obstculos) o el
patinaje artstico.

Anatoma patolgica
Los isquiotibiales se insertan en la tuberosidad isquitica
mediante un tendn comn. Se dividen en dos capas:
supercial (bceps crural y semitendinoso) y profunda
(semimembranoso). La principal caracterstica anatmica es
la estrecha relacin proximal entre el tendn y el nervio
citico mayor.
4

Aparato locomotor

Se debe diferenciar dos tipos de tendinopatas, aunque


ambas responden a la misma etiopatogenia: los esfuerzos
de traccin. Pueden ser mximos y repetitivos o suceder tras
un movimiento puntual y mal controlado con la cadera en
exin y la rodilla en extensin, lo cual se explica por el
carcter biarticular de los isquiotibiales:
la primera forma es una tendinopata de insercin,
comparable a la observada en los epicndilos. Existe lesin
de la entesis y, en ocasiones, microdesinsercin de algunas
bras;
la segunda forma es una tendinopata proximal con lesin
del tendn en s mismo en forma de lesiones brilares
intrnsecas. Puranen y Orava [22] la han descrito como una
entidad propia, bajo el nombre de hamstring syndrome.
Se debe recordar que la desinsercin total o subtotal del
tendn comn, considerada como un accidente traumtico
grave, no est incluida en este captulo. La sintomatologa y
el tratamiento son totalmente diferentes [16].

Clnica
Signos funcionales
En ambas formas patolgicas el signo funcional ms
importante es el dolor en la zona de las nalgas con cualquier
movimiento que tense los isquiotibiales. El dolor aparece,
particularmente, en posicin sentada. Es difcil soportarlo y
obliga al paciente a cambiar de posicin, o incluso a
levantarse.
En la forma de tendinopata proximal se aade, adems, una
irradiacin citica truncada por la cara posterior del muslo.
Signos fsicos
La exploracin fsica identica los tres signos especcos de
tendinopata. La tensin se obtiene colocando el pie sobre
un taburete, con la rodilla en extensin y pidiendo al
paciente que exione el tronco [22].
En las formas proximales, no existen signos neurolgicos
decitarios y slo excepcionalmente puede provocar el signo
de Lasgue.

Pruebas complementarias
En las tendinopatas de insercin, las radiografas simples,
la tomografa computarizada o la RM muestran lesiones a
nivel de la entesis [23].
En las tendinopatas proximales, slo la RM puede aportar
informacin mostrando, en ocasiones, lesiones tendinosas
intrnsecas. Por el contrario, el electromiograma siempre es
normal.

Diagnsticos diferenciales
Adems de todas las causas que provienen de la columna
vertebral o de la articulacin sacroilaca, se deben investigar:
la bursopata isquitica. La bolsa de deslizamiento que
separa ilion y glteo mayor puede ser sintomtica tras
traumatismo directo o tras permanecer sentado mucho
tiempo en un asiento duro. El dolor persiste en reposo,
incluso por la noche. La exploracin pone de maniesto,
sobre todo, dolor intenso con la palpacin local y la RM
permite realizar el diagnstico. Se han descrito formas
calcicantes [3, 4];
el sndrome del piramidal [15]. Es un sndrome neurolgico
por compresin del nervio citico al pasar por el canal
infrapiramidal comprendido entre los msculos piramidal y

Aparato locomotor

Tendinopatas de la cadera

gemelo superior. Se maniesta por dolor en la nalga con


irradiacin citica por la cara posterior del muslo. Se debe a
una hipertroa del msculo piramidal (carrera de fondo,
triatln), a una lesin intrnseca en dicho msculo (secuela
de un traumatismo directo) o a anomalas anatmicas en la
divisin y recorrido del nervio. El diagnstico clnico se basa
en las maniobras especcas que tratan de comprimir el
nervio y reproducen el dolor al tensar el msculo
(maniobras de Pace y Neagle) o en la contraccin resistida
(maniobras de Freiberg o de Beatty). La nica prueba que
aporta algo es el electromiograma: muestra que la velocidad
de conduccin en el territorio del nervio citico inferior (que
acompaa al tronco del citico en el canal) es ms lenta,
mientras que el nervio glteo superior, que inerva los
msculos glteos medio y menor y que sale del tronco
citico antes de pasar por el canal, es normal.
Desafortunadamente, estos signos en el electromiograma
son inconstantes. En ocasiones el diagnstico puede ser
difcil y se realiza ante un conjunto de datos favorables, tras
haber descartado cualquier otra causa de ciatalgia.

Tratamiento
El tratamiento conservador es esencial y se basa en los
elementos descritos anteriormente. La inltracin local de
corticoides, mediante control con tomografa computarizada
(dada la proximidad del nervio citico), suele ser muy
ecaz. Recientemente se ha propuesto la utilizacin de
ondas radiales de choque para el cuadro entesoptico; al
parecer los resultados son esperanzadores [11], aunque para
algunos la cercana del nervio citico puede ser una
contraindicacin.
Slo el fracaso del tratamiento mdico puede justicar la
ciruga. En las tendinopatas de insercin, la desinsercin
del tendn a nivel seo es una tcnica quirrgica ecaz. En
las tendinopatas proximales, la ablacin de las lesiones
cicatriciales o la seccin de los tractos brosos se realizan al
mismo tiempo que la neurlisis del nervio citico [22].
TENDINOPATAS DE LOS ADUCTORES

Epidemiologa
Son casi exclusivas del atleta y se observan principalmente
en el futbolista. El disparo a portera, sobre todo, por el
movimiento de exin-aduccin-rotacin externa que
supone para la cadera, afecta especialmente a los aductores.
La repeticin de este movimiento es responsable de un
trastorno por hiperutilizacin [10].
Tambin se producen en otras actividades deportivas; por
ejemplo la equitacin, la danza y la gimnasia, debido a los
estiramientos repetidos secundarios a los movimientos en
abduccin extrema.

Anatoma patolgica
Las lesiones se localizan en la insercin pbica de los
aductores, sobre todo en la del aductor mayor, cuyo tendn
es cilndrico y de supercie pequea.
Es una lesin cercana a la entesis, por desinsercin
microtraumtica de algunas bras y con formacin de un
microquiste, o bien de la entesis en s misma, en forma de
una tenoperiostitis de insercin con lesin sea.

Clnica
Signos funcionales
No presentan particularidades especcas con respecto a los
de cualquier tendinopata. En este caso, la irradiacin es
hacia la parte superior de la cara medial del muslo y a veces
hacia el perin.

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Signos fsicos
La palpacin debe realizarse con la cadera exionada en
ligera abduccin, y localizar un punto doloroso exacto en la
insercin tendinosa. El dolor al tensionar los msculos se
explora con la cadera en abduccin y exin. La contraccin
isomtrica es ms sensible en rotacin externa (caderas en
abduccin) que rotacin interna (muslos juntos) [10].

Pruebas complementarias
Se trata de las tcnicas habituales. Slo hay que insistir en:
las radiografas simples, ya que con frecuencia se
demuestra en el futbolista la lesin en la insercin de los
aductores sin ninguna repercusin clnica. La imagen
caracterstica es el aspecto mal denido del borde inferior
de la rama isquiopbica, a veces con microgeodas o
pequeas osicaciones. Excepcionalmente existe un
autntica ostelisis;
la RM, que demuestra las lesiones tendinosas en forma
de pequeos quistes, que indican la desinsercin
microtraumtica de algunas bras.

Diagnstico diferencial
Entre todo lo mencionado anteriormente hay que insistir en:
las hernias, inguinales o crurales;
los trastornos de la pared abdominal, sobre todo las
tendinopatas inferiores del msculo recto anterior del
abdomen;
la pubalgia, que en el deportista se cree que se produce
por un desequilibrio entre la potencia de los aductores y la
relativa debilidad de los msculos abdominales, lo que
conlleva una sobrecarga anormal sobre la snsis pbica.
Adems, habra que diferenciar las distintas anomalas que
se incluyen bajo el trmino pubalgia. Su estudio exigira un
desarrollo demasiado extenso para tratarlo en este artculo;
las artropatas pbicas, de la naturaleza que sean;
las fracturas de estrs de la regin pbica;
los tumores seos, plvicos o femorales altos;
las neuropatas de la regin puboinguinal;
los trastornos viscerales.
En estos casos hay que pensar en muchos diagnsticos y
habr que descartarlos mediante una exploracin fsica
rigurosa completada con las pruebas complementarias
necesarias.

Tratamiento
Tratamiento
Consiste en las tcnicas descritas, insistiendo en el reposo
deportivo, las inltraciones de corticoides, los estiramientos
y el trabajo muscular excntrico.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado con muy poca
frecuencia. En el caso de las algias epicondleas rebeldes,
consiste en la desinsercin del conjunto de msculos
aductores a nivel del hueso o a unos milmetros de su
insercin. Se debe asociar la palpacin de la parte proximal
de los tendones para resecar posibles lesiones cicatriciales y,
en ocasiones, hacer una incisin longitudinal en el aductor
mayor para realizar ablacin de un posible microquiste
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Tendinopatas de la cadera

(secuela de la desinsercin de algunas bras). Se debe


destacar que la desinsercin de los aductores realizada de
esta forma no tiene consecuencias que impidan retomar la
actividad deportiva al nivel previo [1].
TENDINOPATAS Y BURSOPATAS DEL PSOAS
ILACO

No pueden disociarse debido a que coexisten con frecuencia.


La gran particularidad de esta localizacin es que casi
siempre es secundaria a otro trastorno.

Epidemiologa
Las tendinopatas microtraumticas de insercin o
proximales del psoas ilaco son excepcionales, incluso en
traumatologa deportiva. En este sentido, no presentan
particularidades y no merece la pena extenderse.
Por el contrario, s existen lesiones muy especcas en el
cuerpo del tendn, en la aponeurosis de la que surge a partir
de la cara posterior del msculo y en la bolsa serosa que los
separa del plano profundo (rama iliopbica y cara anterior
de la articulacin coxofemoral). Se distinguen dos formas
etiolgicas:
el resorte anterior de cadera, debido al paso del tendn
por encima de la eminencia iliopectnea. Se estudia en un
artculo aparte de la Enciclopedia Mdico-Quirrgica [14];
las coxopatas y sobre todo los conictos con la cpula de
una prtesis total de cadera, ya bien caracterizados y
estudiados, fundamentalmente por Lequesne [18], son las
formas que se tratan en este artculo.

Anatoma patolgica
El tendn del psoas se encuentra separado de la articulacin
coxofemoral por la gran bolsa serosa iliopectnea. En
condiciones normales no suele comunicarse con la cavidad
articular.
Las bursopatas se desarrollan debido a la creacin de una
comunicacin entre la articulacin y la bolsa serosa, a travs
de un hiato capsular que se desarrollara en caso de derrame
articular (al igual que sucede en la rodilla con la bolsa
popltea). Puede alcanzar un gran tamao, con aparicin de
tumefaccin visible en el pliegue inguinal.
Las lesiones tendinosas intrnsecas son, casi siempre,
consecuencia de un conicto con la cpula de una
artroplastia de cadera o un material metlico situado en el
cotilo. Se presentan en forma de tendn aplanado,
desgastado, o en ocasiones de aspecto deshilachado.

Clnica
Signos funcionales
En ocasiones, el desarrollo de la bolsa serosa es visible y
existe una gran tumefaccin inguinal. sta puede ser
responsable de una cadera en exo y, excepcionalmente, de
un sndrome de compresin vascular o nerviosa.
Por otra parte, bursopata y tendinopata tienen la misma
expresin funcional, el dolor, con caractersticas que
sugieren el diagnstico. En la deambulacin, el paciente
evita el paso posterior y, sobre todo, lo incapacita para subir
escaleras, para levantar el miembro inferior con respecto al
plano de la cama o para subir al coche.
Estos trastornos son todava ms sugerentes cuando
aparecen en el contexto de una coxopata, o tras una
artroplastia de cadera dolorosa, inmediatamente despus o
en algunas semanas.
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Aparato locomotor

Signos fsicos
La exploracin clnica tiene dos objetivos consecutivos.

Diagnstico positivo de la tendinobursopata


A veces la bursopata es palpable, en forma de masa inguinal
alargada, sensible a la presin, y situada por fuera de los
vasos femorales.
Por otra parte, las pruebas habituales para tendinopatas
reproducen el dolor. La contraccin resistida se explora de
dos maneras:
con el paciente en decbito supino, se le pide que eleve el
miembro inferior extendido. El dolor, que aparece
espontneamente, se exacerba con la resistencia manual;
sentado en el borde de la camilla, con la rodilla
exionada, se pide al paciente que levante la rodilla,
tambin contra resistencia.

Diagnstico etiolgico
Es necesario realizar una exploracin exhaustiva de la
articulacin coxofemoral para valorar una posible limitacin
en la amplitud de movimientos y la aparicin de dolor en
algunos grados de movilidad. Estos datos pueden sugerir el
diagnstico de coxopata de cualquier causa, o un posible
conicto anterior tras la colocacin de una prtesis de
cadera.
Es indispensable realizar siempre una exploracin general y
de la columna vertebral con el objeto de hacer un
diagnstico diferencial que permita evaluar signos de
desprendimiento o de infeccin protsica.

Pruebas complementarias
Son tambin necesarios: el diagnstico positivo y el
diagnstico etiolgico.
Diagnstico positivo
Se basa en la ecografa, la bursografa o la RM. Con estos
mtodos es fcil poner de maniesto una bursopata. Por el
contrario, las lesiones tendinosas intrnsecas no pueden
visualizarse despus de haber colocado una prtesis de
cadera.
Diagnstico etiolgico
Se plantea en dos casos diferentes:
en ausencia de antecedentes quirrgicos. Se debe
investigar una posible coxopata mediante radiografas
simples, o incluso con tomografa computarizada o RM;
tras artroplastia de cadera. En este caso, la tomografa
computarizada es la prueba de referencia, ya que permite
estudiar con precisin la cpula ceflica, su posicin, su
volumen, o un posible desplazamiento anterior. Tambin se
puede demostrar un conicto anterior responsable de la
tendinobursopata. Por otra parte, puede tratarse tambin
de un material de osteosntesis cotiloideo agresivo.
La inltracin local de anestsico es una prueba diagnstica
interesante. Se debe realizar con control tomogrco. Su
positividad conrma la responsabilidad de la
tendinobursopata en la sintomatologa dolorosa del
paciente.

Diagnsticos diferenciales
Son muy numerosos pero no se va a insistir en todos los
trastornos inguinales, de la parte inferior de la pared

Aparato locomotor

Tendinopatas de la cadera

abdominal, o viscerales ya citados, ni tampoco en las


fracturas de estrs o en las alteraciones raqudeas.
Por el contrario, en estos casos hay que descartar de manera
especca otros posibles diagnsticos:
las alteraciones del labrum: sura, asa de cubo o quistes.
Son responsables de dolores anteriores, en ocasiones
asociados a chasquidos o sensacin de molestias articulares.
La artrotomografa, la RM o la artroRMN conrman estas
alteraciones;
las coxopatas de cualquier causa. Las radiografas,
completadas de manera ocasional mediante tomografa
computarizada, artrotomografa o RM son diagnsticas.
Existe una forma especial de conicto anterior responsable
de dolores inguinales. Ha sido descrita por Ganz con el
nombre de impingement (atrapamiento) anterior tras
osteotoma periacetabular y recientemente se ha completado
su estudio [12] . Existe tambin una forma de displasia
caracterizada por una anomala anatmica en forma de
joroba anterior en la unin entre cabeza y cuello femoral
que en exin crea una zona de hiperpresin sobre el
cartlago de la pared anterior del cotilo con lesin
secundaria del labrum y produccin de osteotos [17]. La
exploracin reproduce los dolores en exin forzada. Entre
las pruebas complementarias, la artroRM es la ms til, ya
que tanto las radiografas simples como la tomografa
computarizada son difciles de interpretar. El tratamiento es
tema de debate. Algunos autores [17] proponen la ablacin
quirrgica de esta anomala anatmica.
Las lesiones del psoas en la unin musculotendinosa [8] son
excepcionales y suceden tras una violenta contraccin
excntrica durante la prctica deportiva. Inicialmente el
cuadro es aparatoso, apareciendo un hematoma local, pero
en algunos das los signos inamatorios mejoran y se
convierte en un proceso crnico, con formacin de una
cicatriz brosa. La exploracin demuestra signos especcos
de lesin musculotendinosa. La ecografa y la RM permiten
diagnosticarla. El tratamiento con inltracin local de
corticoides suele ser ecaz.
Tras una artroplastia de cadera, los primeros diagnsticos
que se deben descartar son el desprendimiento y la infeccin
protsica. Las radiografas, la artrografa, las pruebas de
laboratorio y la puncin de la cadera son las principales
herramientas diagnsticas.
La cadera en resorte anterior puede ser dolorosa en ausencia
de signos evidentes de tendinobursopata. Este tema se trata
en otro artculo [14].

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imbricacin, hasta tal punto que los autores anglosajones


hablan de greater trochanteric pain syndrome (sndrome
doloroso del trocnter mayor) y que incluso algunos
comparan estas lesiones con las del manguito de los
rotadores (rotator cuff tears of the hip [13]).

Epidemiologa
No son lesiones excepcionales ni exclusivas de deportistas.
Por el contrario, se asume que el 90% de los casos afecta a
una poblacin femenina de entre 40 y 65 aos [4]. En su
aparicin se han implicado numerosos factores. En primer
lugar se encuentra la obesidad, pero tambin la asimetra en
la longitud de los miembros inferiores o una anomala en la
esttica de la pelvis o de la columna vertebral.
La cadera en resorte lateral, relacionada con el conicto
entre el tracto iliotibial y el relieve del trocnter mayor,
tambin es una posible causa; se produce por inamacin
de la bolsa serosa del glteo medio. Este problema se trata
en otro artculo [14].

Anatoma patolgica
En el trocnter mayor existen dos bolsas serosas: una
supercial (por debajo del glteo mayor) y otra profunda
(por debajo del glteo medio). Por lo tanto, estn situadas a
uno y otro lado de la insercin trocantrea del tendn del
glteo medio.
La asociacin de una lesin en estas estructuras es muy
frecuente, en forma de bursopata que afecta a una u otra
de estas bolsas serosas, o a ambas, con entesopata
degenerativa del glteo medio. Slo en ocasiones las
tcnicas modernas de imagen permiten diferenciarlas, lo
cual no suele ser posible con la clnica. Sin embargo, esta
distincin no tiene realmente inters para el tratamiento.
Cabe destacar la posibilidad, poco frecuente, de formas
calcicantes, pero que pueden causar crisis dolorosas
hiperlgicas.
Por ltimo, puede existir excepcionalmente una autntica
rotura sintomtica del glteo medio, totalmente comparable
a las observadas en el supraespinoso [5]. Sin embargo, se
debe precisar que estas roturas a menudo son totalmente
asintomticas y se han encontrado en un 10% de los
individuos de ms de 60 aos, segn algunos estudios
peroperatorios en las fracturas del extremo proximal del
fmur [5].

Clnica

Tratamiento

Signos funcionales

La tendinobursopata puede tratarse mediante inltracin


local de corticoides con control radiolgico, pero por lo
general es inecaz o slo proporciona resultados
transitorios.
El tratamiento especco debe dirigirse hacia la causa. Los
principales problemas se plantean cuando se demuestra que
la cpula de una prtesis total es responsable de un conicto
articular y de las lesiones anatmicas. El tratamiento slo
puede ser quirrgico, ya sea mediante tenotoma del
psoas [2], o mediante revisin de la artroplastia y recambio
de la cpula protsica [9].

El inicio brusco del dolor es excepcional y en la prctica


slo se observa en las bursopatas calcicantes. Con mayor
frecuencia, es un cuadro crnico consistente en dolores
peritrocantreos. A veces el dolor irradia por la cara lateral
del muslo. Estos dolores se caracterizan por una
exacerbacin en decbito homolateral, al pasar de la
posicin sentada a bipedestacin o incluso al subir escaleras.
Cabe mencionar que la bipedestacin prolongada es, con
frecuencia, ms dolorosa que la deambulacin [4].

TENDINOBURSOPATAS TROCANTREAS

Este trmino parece ms apropiado que el de tendinopata


del glteo medio. En realidad, es muy difcil diferenciar con
exactitud las estructuras anatmicas debido a su

Signos fsicos
La palpacin pone de maniesto dolor en la regin
trocantrea. Tericamente, la localizacin del dolor permite
diferenciar la estructura patolgica: en la cara externa del
trocnter sugiere una bursopata de la bolsa supercial; en
el borde posterior, una bursopata de la bolsa profunda; en
el borde superior, una tendinopata del glteo medio. La
7

E 14-394

Tendinopatas de la cadera

distincin entre bursopata profunda y tendinopata del


glteo medio es muy difcil y se complica an ms en el
paciente obeso porque la palpacin profunda es imposible
Por el contrario, al poner en tensin estos msculos
mediante aduccin y contraccin resistida en abduccin se
obtiene la informacin habitual.
Al igual que en otras localizaciones, es imprescindible la
exploracin completa, sobre todo de la articulacin
coxofemoral y de la columna vertebral.

Pruebas complementarias
Las radiografas simples deben estar centradas en el
trocnter mayor (casi siempre poco visibles en las
radiografas anteroposteriores de la pelvis) y utilizando los
parmetros que permitan estudiar las partes blandas.
Pueden demostrar la existencia de signos de entesopata del
glteo medio, que a veces se visualizan mejor en las
proyecciones tangenciales. Una imagen difusa alrededor del
trocnter sugiere bursopata calcicante. Adems, las
radiografas annteroposteriores de la pelvis son
indispensables para estudiar las caderas.
La ecografa pone de maniesto con facilidad las
bursopatas. La RM es la nica prueba que puede demostrar
la tendinopata del glteo medio, pero no siempre es
necesaria y debe emplearse como segunda eleccin.
Puede ser til la prueba diagnstica con inltracin local de
anestsico en aquellos casos dudosos en los que se plantea
un diagnstico diferencial.

Diagnsticos diferenciales
Se deben descartar todos los trastornos de la articulacin
coxofemoral, aunque se debe tener presente que stos
pueden ser causa de tendinobursopata trocantrea. Sera un
gran error limitarse a este ltimo diagnstico pasando por
alto una posible coxopata.
Los trastornos raqudeos son una trampa diagnstica. La
irradiacin del dolor de una tendinobursopata puede
simular una radiculalgia de origen lumbar, sin olvidarse
tampoco de la frecuente irradiacin trocantrea del

Aparato locomotor

sndrome de Maigne. Adems de una exploracin fsica


orientada (palpacin de la charnela dorsolumbar, dolor
subcutneo, dolor tras masaje en pinza rodada, dolor en
cresta ilaca) la prueba con inltracin de la charnela
dorsolumbar puede ser una tcnica de gran inters.
Tambin deben descartarse las trocanteritis infecciosas y
sobre todo tuberculosas, aunque sean excepcionales.

Tratamiento
Es casi exclusivamente mdico, suprimiendo los factores
favorecedores y empleando inltraciones locales con
corticoides, especialmente ecaces. La litotricia puede ser
interesante en las formas calcicantes rebeldes.
El tratamiento quirrgico est indicado con muy poca
frecuencia y slo se plantea en los casos especialmente
recidivantes o rebeldes. Consiste en la escisin de las bolsas
serosas mediante artroscopia o a cielo abierto con incisin
longitudinal del tracto iliotibial, segn Slawski et
Howard [24]. Se ha descrito en la literatura la sutura de una
autntica rotura sintomtica del glteo medio [5].
OTRAS LOCALIZACIONES

Son poco frecuentes, aunque pueden localizarse


tendinopatas en todos los tendones periarticulares.
Se puede citar tambin:
en la cara anterior, por delante de la espina ilaca
anterosuperior, los tendones del recto anterior, del sartorio
o del tensor de la fascia lata;
en la cara posterior, los tendones pelvitrocantreos.
No presentan nada de particular en la medida en que los
signos funcionales estn siempre dominados por el dolor,
los signos fsicos muestran las caractersticas especcas
habituales a la palpacin, al igual que la tensin y
contracciones resistidas, y las tcnicas de imagen se basan
en los mismos elementos.
El tratamiento se basa en las tcnicas planteadas
previamente, recordando, una vez ms, que el tratamiento
quirrgico tiene una indicacin excepcional.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Kouvalchouk JF. Tendinopathies de hanche. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil
locomoteur, 14-320-C-15, 2003, 9 p

Aparato locomotor

Tendinopatas de la cadera

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