You are on page 1of 22

4.1 CAZUL CLINIC NR.

1
1. Culegera datelor:
Bolnavul A. S. n vrst de 38 de ani a fost internat de urgen la Spitalul
Judeean Sibiu, secia Chirurgie pe data de 15.07.2012 datorit urmtoarelor
simptome:
- Dureri epigastrice
- Greuri, vrsturi
- Scaune negre (melenice)
A fost internat pe secia Chirurgie pentru diagnostic i tratament de specialitate.
Pacientul este domiciliat n judeul Sibiu; locuiete mpreun cu familia sa ntrun apartament cu dou camere.
Provine dintr-o familie srac cu doi copii. Ceea ce a nvat de la prinii si a
fost s lupe ntotdeauna pentru ceva mai mult, ceea ce l-a ajutat n via.
A.S. lucreaz ca muncitor calificat la o fabric de utilaje din Sibiu. Condiiile de
via i munc: fumeaz 10 igri/zi, consum buturi alcoolice ocazional,
mnnc echilibrat, mici excepii (mai condimentat).
Antecedente heredo-colaterale:
mama cardiopatie ischemic form
dureroas
Antecedente personale: - boli infecioase ale copilriei
Motivele internrii:
- dureri epigastrice
- greuri, vrsturi
- scaune negre (melenice)
Diagnosticul medical la internare: ulcer duodenal hemoragic
La examenul clinic general se constat:
- esut celular subcutanat normal reprezentat
- Sistem ganglionar superficial nepalpabil
- Sistem osteoarticular integru mobil
- Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal,
respiraie superficial
- Aparat cardiovascular: - zona precardial normal
- oc apexian n spaiul vic
- pulsul: 60 bti/min
- TA: 120/60 mmHg
- Aparat digestiv: - abdomen normal conformat
- greutate: 70 kg
- nlime: 1.67 m

- Aparat renal: - rinichi nepalpabili


- miciuni fiziologice
- Sistemul nervos: - orientat temporo-spaial
Istoricul bolii: pacient fr antecedente digestive, prezint de 2 sptmni
dureri epigastrice, greuri, vrsturi, inapeten, scaune nchise la culoare.
Examinri preoperatorii:
- E.K.G.
- Gastrofibroscopie: esofag normal, stomac fr modificri, bulb deformat cu
ni mare profund, pe faa posterioar a bulbului, cu eritem al mucoasei din
jur, fr sngerare actual, fr alte modificri
- Examenul de laborator: examen de urin, hemoleucogram, VSH, HT, TGO,
TGP, TQ, TH, fibrinogen, glicemie, uree, creatinin
FELUL
ANALIZEI
HEMOLEUCOG
RAMA

MODUL DE
PRELEVARE
-

neparea pulpei
degetului

Puncie venoas
(2 mm snge pe
heparin)
Puncie venoas
(2 mm snge pe
heparin)
Puncie venoas
(5-10 mm snge)
4.5 ml snge +
0.5 ml oxalat de
sodiu
4.5 ml snge +
0.5 ml oxalat de
sodiu
0.5 ml citrat de
sodiu 3.8% + 4.5
ml snge
5 ml snge venos
Puncie venoas
5-10 ml snge
6.8 ml snge +

VSH
HEMATOCRIT
TGP

TQ
TH
FIBRINOGEN
GLICEMIE
UREE
CREATININ

VALORI OBINUTE
Eritrocite- 4.1 mil/m3
Reticulocite 13.5 %
Hemoglobina 14.7 g/100 ml
Leucocite 6900 mm3

VALORI
NORMALE
4.5-5.5 mil/m3
10-15%
15+/2 g/100 ml
4200-8000 mm3

14 mm/k

1-10 mm/k
7-5 mm/2k

48%

46+/-5%

26 U/L

8-35 U/L

13"

13-15"

101"

60-120"

9.2 g/dl
120 mg/dl

70-105 mg/dl

35 mg %

20-40 mg%

2.6 mg %

0.6-1.3 mg%

0.4 ml citrat de
sodiu
Tabel 4.1.1

Examen urin: - culoare citrin


- aspect clar
- reacie acid
- densitate 10/2
- puroi absent
- glucoz absent
- urobilinogen absent
- pigmeni biliari abseni
Grupa sanguin: A II
Factorul Rh: pozitiv
Evaluarea gradului de dependen n funcie de cele 14 nevoi fundamentale
- la internare1. Nevoia de a respira, a avea o bun circulaie:
La examenul clinic efectuat de medic s-a constatat:
- pulsul: 60 bti/min (tahicardie)
VN: 60-80 bti/min
- TA: 120/60 mmHg
VN: 140/90 mmHg
- respiraie de tip costal inferior; frecven respiratorie de 16 respiraii/min
- bolnavul fumeaz aproximativ 10 igri/zi
2. Nevoia de a se alimenta/hidrata:
- greutate: 70 kg
- nlime: 1.67 m
- pacientul nu prezint leziuni ale cavitii bucale, dentiie ngrijit, nu
prezint halena
- inger o cantitate de lichide de aproximativ 2 l/zi
- abdomen elastic, sensibil la palpare n epigastru
- ficat, splin nepalpabile
- consum alcool ocazional, nu bea cafea
- prezint vrsturi
3. Nevoia de a elimina:
- loji renale libere
- miciuni spontane nedureroase, nu utilizeaz diuretice
- prezint scaune melenice
- prezint vrsturi

4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur:


- pacientul prezint sistem osteo-articular integru, mobil
- cnd apreau durerile pacientul se ntindea n pat i i punea minile pe
abdomen
- se deplaseaz cu dificultate, necesit ajutor

5. Nevoia de a dormi, a se odihni:


- nainte de debutul bolii, pacientul adormea cu uurin i se trezea odihnit
- n prezent prezint insomnie (cauza fiind durerea)
- nu utilizeaz somnifere
- pacientul nu are i nu a avut tabieturi nainte de a dormi
6. Nevoia de a se mbrca/dezbrca:
- se mbrac/dezbrac singur, mbrcmintea este adecvat vrstei i sezonului
- manifest interes pentru o inut curat
- pe timpul spitalizrii poart pijama
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale:
- la internare bolnavul nu prezint febr, temperatura msurat n axil la
internare este de 36.8 C;
VN: 37C
8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele i mucoasele:
- igiena corporal este efectuat de pacient zilnic
- pacientul se spal i se piaptn singur
- lenjeria de corp i de pat este curat
- unghiile sunt curate, tiate
- nu prezint leziuni la nivelul tegumentelor i mucoaselor
- bolnavul cunoate importana igienei i meninerea strii de sntate
9. Nevoia de a evita pericolele:
- pacientul este orientat temporo-spaial i senzorial, are discernmnt,
cunoate metodele de prevenire a accidentelor la domiciliu i n spital
- n spital cunoate modul de administrare a medicamentelor, nu creeaz
probleme la efectuarea tehnicilor, investigaiilor
- stare mental fr modificri patologice evidente, nu prezint labilitate
psihic
- locuina este bine iluminat i meninut n stare de curenie perfect

- locuiete mpreun cu soia i cu biatul de 12 ani


- n momentul cnd a fost adus la spital, de urgen, prezenta o stare de
anxietate sever
10.Nevoia de a comunica:
- vorbete i scrie romnete
- are studii medii
- vorbete la telefon cu rudele (n special cu familia)
- comunic bine cu echipa de ngrijire, colegii de salon
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica
religia:
- orientare religioas ortodox, fr a fi un practicant cunoscut a dogmei
religioase
- nu are restricii impuse de dogmele religioase care s nu ne permit
efectuarea tratamentului, investigaiilor i interveniei chirurgicale
12.Nevoia de a fi util, a se realiza:
- este mulumit de realizrile sale
- i spune de fiecare dat i lui i familiei sale c fiecare om a fost lsat pe
pmnt cu un rol pe care trebuie s-l joace pn la sfritul vieii
13.Nevoia de a se recrea:
- toate mijloacele de relaxare ale pacientului sunt pasive i limitate datorit
frecvenei curelor dureroase
- se recreaz vizionnd programe TV, citind ziare de actualitate, jucnd table
sau cri
- duminica, dac nu merge la biseric cu familia, se plimb prin parc sau
merge la un film la cinematograf
14.Nevoia de a nva:
- are cunotin medie despre boal, dar nu cunoate semnificaia tuturor
termenilor folosii n medicin
- pune ntrebri despre starea sa, evoluia bolii
- prezint o stare de anxietate legat de necunoaterea complicaiilor
postoperatorii, legat de operaia la care va fi supus
Analiza i interpretarea datelor: Diagnostice de nursing:

1. Nevoia alterat: nevoia de a se alimenta, de a se hidrata:


Diagnostic de nursing: deshidratare legat de pierderi lichidiene (vrsturi)
Obiectiv: pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic
Intervenii:
- am discutat cu pacientul timp de 10 minute
- am ntrerupt alimentaia i hidratarea pe cale oral
- i-am montat o perfuzie cu Glucoz 5%, avnd n vedere c reface temporar
volemia n condiii de deshidartare i efect anticetogen n acidoza organic
- am fcut bilanul hidric
- am explicat pacientului necesitatea consumrii a ct mai multe lichide
- n timpul vrsturilor am aezat pacientul n poziie eznd
- am protejat lenjeria cu muama i alez
- am schimbat lenjeria patului ori de cte ori a fost nevoie
- am ajutat pacientul pe timpul vrsturilor sprijinindu-l i oferindu-i tvia
renal, un pahar cu ap pentru cltirea gurii dup vrstur i un prosop
- n cazul n care tehnicile de mai sus nu au nici un efect, am s administrez
pacientului, la indicaia medicului, Metroclopramid fiola I
- cnd vrsturile nceteaz am s rencep hidratarea pacientului treptat cu
cantiti mici de lichide reci administrarte cu linguria
Evaluare: starea pacientului se restabilete din punct de vedere hidroelectrolitic
2. Nevoia alterat: Nevoia de a elimina:
Diagnostic de nursing: eliminare intestinal inadecvat: melena legat de prezena
hemoragiei intestinale interne
Obiectiv: pacientul s prezinte o eliminare adecvat
Intervenii:
- ofer pacientului bazinetul la pat pentru a evita orice micare ce agraveaz
simptomatologia
- urmresc aspectul scaunelor, le notez n foaia de temperatur i informez
medicul
3. Nevoia alterat: Nevoia de a se mica i a avea o bun postur:
Diagnosticul de nursing: dificultate la deplasare legat de durere
Obiectiv: pacientul s se poate deplasa fr a mai prezenta dureri
Intervenii:
- la indicaia medicului, i-am administrat Algocalmin II fiole intra muscular
pentru calmarea durerii
- am sftuit pacientul ca n perioada dureroas s adopte poziie antalgic
Evaluare: pacientul se deplaseaz cu ajutor

4. Nevoia alterat: Nevoia de a dormi i a se odihni:


Disgnostic de nursing: insomnie legat de durere
Obiectiv: pacientul s beneficieze de somn corespunztor att cantitativ ct i
calitativ
Intervenii:
- am aezat pacientul n salon, ncercnd s creez condiii optime de confort i
microclimat, linite, calm
- am informat pacientul asupra efectului benefic al odihnei, mai ales cnd
urmeaz s fie supus unei intervenii chirurgicale
- am administrat la indicaia medicului pentru calmarea durerii Algocalmin II
f.i.m. i pentru a se putea odihni Fenobarbital f.i.
Evaluare: pacientul a prezentat un somn bun din punct de vedere calitativ i
cantitativ
5. Nevoi alterate: Nevoia de a evita pericolele:
Disgnostic de nursing: anxietate n legtur cu evoluia i consecinele afeciunii
Obiectiv: pacientul s resimt diminuarea strii de anxietate
Intervenii:
- am discutat cu pacientul timp de 20 minute
- am ncurajat pacientul s-i exprime temerile i s pun ntrebri referitoare
la ceea ce-l macin i-l face s sufere
- am explicat pacientului c trebuie s aib ncredere n echipa de ngrijire,
deoarece aceasta va face tot ceea ce-i st n putin, pentru rezultate
deosebite n cazul fiecrui pacient
- am explicat pacientului necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic i a
tratamentului medicamentos pre- i postoperator
- am ajutat pacientul n identificarea factorilor stresani pentru a putea lua mai
trziu msuri specifice n eliminarea acestora
Evaluare: pacientul resimte diminuarea strii de anxietate, este mult mai linitit din
punctul de vedere al evoluiei bolii
6. Nevoi alterate: Nevoia de a nva:
Disgnostic de nursing: cunotiine insuficiente despre evoluia bolii, legate de lipsa
accesului la informaie
Obiectiv: pacientul s acumuleze cunotiine suficiente despre evoluia bolii
Intervenii:
- am discutat cu pacientul timp de 30 minute
- am am explicat pacientului termenii medicali necunoscui

- am procedat n acest fel deoarece cunotiinele achiziionate n perioada


preoperatorie, permit pacientului s accepte mai uor operaia, prevenind
totodat incidentele din timpul interveniei i din perioada postoperatorie
- am adus la cunotiin pacientului c dup dispariia efectului anesteziei, va
fi aezat n poziia Fowler, deoarece aceast poziie favorizeaz drenajul
gastric i relaxarea musculaturii abdominale
- am explicat pacientului de ce este necesar mobilizarea ct mai precoce
postoperator, i anume pentru c previne staza venoas i tromboflebita
Evaluare: pacientul a acumulat cunotiine referitoare la intervenia chirurgical i
derularea perioadei postoperatorii
Pregtirea preoperatorie
Scop:
- pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element
major de prevenire a infeciilor postoperatorii, de ea depinde reuita
operaiei i evoluia postoperatorie
- reducerea posibilitilor de contaminare a pielii prin utilizarea de antiseptice
- depistarea i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare
recente ori vindecate, posibiliti de alergie
Asistenta medical are obligaia ca prin comportamentul i atitudinea ei s
nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie:
- s-l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile, grijile, teama
- s-i insufle ncredere n echipa operatorie
- s-i explice ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de
preanestezie, cum va fi aezat pe masa de operaie
Pregtirea general:
Asistenta trebuie s culeag date din diferite surse: foaia de observaie, foaia
de temperatur, familia pacientului, ceilali membrii ai echipei de ngrijire
Pregtirea psihic:
- am discutat cu bolnavul pe ton ncurajator
- am asigurat pacientul c echipa medical va face totul pentru ca intervenia
s se desfoare n bune condiii
- nu i-am dat detalii asupra duratei operaiei, dar i-am explicat ce urmeaz a i
se face n sala de operaie, respectiv:
- instalarea pe masa de operaie
- imobilizarea
- adormirea
- faptul c se va trezi n salonul de terapie
intensiv
- am ajutat pacientul s i exprime orice stare de nelinite

Pregtirea din preziua operaiei 16.07.2009


Asigurarea repausului fizic i psihic:
- am aezat pacientul n salon, am asigurat un microclimat
corespunztor
- am informat pacientul asupra efectelor benefice ale odihnei
- seara, am administrat, la indicaia medicului, Fenobarbital I f
Asigurarea alimentaiei:
- masa de prnz i cina au fost compuse din lichide (sup, compot, ceai)
Evacuarea intestinului:
- seara, la indicaia medicului, i-am efectuat bolnavului clism
evacuatoare
Msurarea i notarea funciilor vitale:
- am msurat i notat funciile vitale n foaia de temperatur
- TA: 130/80 mmHg
VN: 140/90 mm Hg
- P: 70 bti/min
VN: 60-80 bti/min
- R: 16 respiraii/min
VN: 16-18 respiraii/min
- T: 36.8 C
VN: 37 C
Asigurarea igienei personale:
- am sftuit pacientul n efectuarea ngrijirilor de igienizare (baie, du)
Pregtirea cmpului operator:
- dup degresarea tegumentelor, am ndeprtat pilozitile cu grij
pentru a nu-i produce tieturi (aceste tieturi sunt pori de intrare
pentru infecie i sunt dureroase la dezinfecia cu tinctur de iod)
- am dezinfectat pielea cu un antiseptic (tinctur de iod) i am acoperito cu un cmp steril
Pregtirea n ziua operaiei 17.07.2012
- am ntrerupt alimentaia, am msurat i notat n foaia de temperatur funciile
vitale
- am efectuat bolnavului clisma evacuatoare
- nainte de a merge n sala de operaie, am rugat pacientul s urineze
- am ntocmit foaia de observaie la care am adugat rezultatele analizelor i
examinrilor efectuate
- pacientul a fost transportat n sala de operaie cu patul rulant de ctre
brancardier
n sala de preanestezie:

- se verific starea de curenie: regiunea inghinal, ombilicul, axilele, spaiile


interdigitale, unghiile
- se verific prezena branulei
- se instaleaz sonda urinar
Operaia: 17.07.2012
S-a efectuat: - vagotomie troncular
- bulbantrectomie larg
- anastomoz gastroduodenal
ngrijiri postoperatorii:
ngrijiri acordate pn la instalarea pacientului n pat:
- am pregtit camera (am schimbat lejeria de pat, am protejat patul cu muama i
alez, am asigurat o temperatur optim)
- am pregtit materialele i instrumentele necesare reanimrii postoperatorii
(sursa de oxigen, materialele pentru perfuzii, medicaia de urgen etc.)
- am pregtit materialele pentru supravegherea pacientului (termometru, ceas cu
secundar, aparat de tensiune, recipiente pentru msurarea diurezei)
- transportul pacientului se face cu cruciorul pregtit, n poziie Fowler, am
supravegheat perfuzia, transfuzia i culoarea tegumentelor
- am instalat pacientul n pat (n poziia Fowler), am fixat flaconul transfuziei,
perfuziei, am racordat tubul de dren la recipientul colector, sonda vezical la
punga colectoare
Supravegherea operatului:
- am supravegheat faciesul (apariia paloarei nsoit de transpiraii reci i rcirea
extremitilor indic starea de oc, apariia cianozei indic insuficien
respiratorie sau circulatorie)
- am supravegheat comportamentul pacientului
- am supravegheat respiraia, R=17 resp/min, VN=16-18 resp/min
- am meninut pipa Guedel pn la trezirea complet a bolnavului
- am supravegheat pulsul (pulsul e regulat, bine btut, puin accelerat, dar se
rrete n mod progresiv), P=70 bti/min, VN=60-80 bti/min
- am supravegheat tensiunea arterial, TA=130/80 mmHg, VN=140/90 mmHg
- am supravegheat pansamentul (pansamentul este curat, am examinat secreiile
de pe tubul de dren)

- am ngrijit mucoasa bucal prin tergerea cu tampoane umezite, buzele,


gingiile, limba
- prevenirea escarelor: am avut grij ca lenjeria de pat i de corp s fie uscat,
bine ntins, am ndeprtat firimiturile din pat, n regiunile expuse am aplicat
inele de vat
- am supravegheat evacuarea urinar (am observat permanent diureza pentru a nu
scdea sub 50 ml)
- am asigurat odihna (am creat condiii optime de microclimat)
Plan de ngrijire pe perioada 17.07.2012-21.07.2012
I.

II.

III.

Culegerea datelor: Nevoi alterate:


1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a se alomenta
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mica
5. Nevoia de a dormi, de a se odihni
6. Nevoia de a fi curat, ngrijit
7. Nevoia de a nva
Analiza i interpretarea datelor: Diagnostice de nursing:
1. Anxietate postoperatorie legat de posibile complicaii. Risc de infecie
datorat inciziei chirurgicale
2. Dificultatea de a se alimenta, legat de intervenia chirurgical, manifestat
prin restricie alimentar 6 ore dup intervenie
3. Tranzit intestinal absent datorat interveniei chirurgicale. Disconfort legat de
prezena sondei vezicale
4. Diminuarea mobilitii legat de intervenia chirurgical
5. Perturbri ale somnului datorate durerii
6. Dificultatea de a-i efectua igiena personal, datorit mobilitii reduse
7. Lipsa de cunotiine despre evoluia postoperatorie, legat de lipsa accesului
la informaie

Planificare
Obiective:
- pacientul s prezinte o diminuare a strii de anxietate
- pacientul s nu prezinte infecii la nivelul plgii chirurgicale
- pacientul s se alimenteze conform regimului alimentar postoperator prescris
- pacientul s i reia tranzitul intestinal
- bolnavul s neleag necesitatea sondei Foley

- pacientul sfie mobilizat ct mai precoce


- pacientul s beneficieze de somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i
calitativ
- pacientul s-i poat efectua ngrijirile igienice
- pacientul s acumuleze cunotiine suficiente despre evoluia postoperatorie
IV. Intervenii:
Cu rol propriu:
- zilnic supraveghez pacientul, ncerc prin discuii cu acesta s evaluez nivelul de
cunotiin prin orientare n timp i spaiu
- ncerc s menin condiii de microclimat optime, mediu nestresant, linite, fr
muli vizitatori, fr conversaii zgomotoase
- asigur suportul psihic al pacientului, l ncurajez n toate progresele fcute
(mobilizare, efectuarea igienei personale, regim), pstrez legtura cu familia
- am asigurat confortul plasndu-i bine perna, verificnd de mai multe ori pe zi ca
cearceaful s nu aib cute, am ndreptat bine aternutul seara, nainte de culcare,
i-am curat cavitatea bucal, meninnd-o umed n permanen, am ajutat n
efectuarea ngrijirilor igienice (am pregtit materialele necesare, am asigurat o
temperatur corespunztoare, efectuez toaleta pe segmente anatomice)
Cu rol delegat:
- la indicaia medicului, msor funciile vitale i le notez n foaia de temperatur,
TA: 130/80 mmHg
VN: 140/90 mmHg
P: 76 bti/min
VN: 60-80 bti/min
R: 17 resp/min
VN: 16-18 resp/min
T: 36.6 C
VN: 37 C
- i-am administrat la indicaia medicului Glucoz 5 % 1000 ml la ora 9 n ritm de
60 picturi/min, la 12:30 NaCl 500 ml n ritm de 60 picturi/min, Fenobarbital
f. I, Quamatel 20 mg f. II, Algocalmin f. II i.m., Ampicilin 4 g/zi
- am efectuat toaleta plgii operatorii (am dezinfectat cu tinctur de iod pe o
suprafa de 6-7 cm n jurul plgii, am dezinfectat plaga printr-o singur
tergere cu un tampon mbibat n iod, dup care am acoperit plaga cu o
compres steril pe care am fixat-o cu benzi de leucoplast pe margini)
- am explicat pacientului c n timpul unui strnut sau tuse s exercite o uoar
compresiune cu ajutorul membrelor superioare la nivelul plgii operatorii
- pentru combaterea anxietii am convins pacientul s se ncread n echipa de
ngrijire, s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr
complicii i sechele, am adus n salon pacientul cu aceeai intervenie
chirurgical i i-am lsat mpreun cu pacientul pentru a discuta
- am vorbit cu pacientul despre regimul alimentar postoperator pe care va trebui
s-l respecte

- am explicat pacientului n ce const acest meniu, i anume: n primele dou zile


va fi alimentat pe cale parental, a treia zi va avea regim hidric (o linguri de
ceai la 1-2 ore), a patra zi se va mri cantitatea de ceai, se adaug supa
strecurat de zarzavat, n a cincia zi se introduce iaurtul, brnza de vaci, oul
fiert moale, pinea
- am discutat cu pacientul i i s-a adus la cunotiin c doar dup o sptmn va
avea alimentaie conform regimului alimentar pentru cei operai de ulcer
- am explicat pacientului rolul important al alimentaiei, pe care-l are aceasta
asupra organizmului, n felul acesta nici nu slbete n greutate, nici nu va
ajunge s fie subnutrit sau deshidratat i va prinde for pentru a tri mai
departe
- am explicat pacientului c din cauza anesteziei, a fost necesar instalarea
sondey Foley i c n cteva zile i se va scoate
- am explicat bolnavului c pentru reluarea tranzitului intestinal trbuie s
consume alimente uor digerabile, multe lichide, s fac micare
- i se explic bolnavului ct de important este s asculte sfaturile cadrelor
medicale i s nu se mite cel puin 6 ore, dup care trepatat l-am ncurajat s se
mite n pat, s se ntoarc de pe oparte pe alta, s-i mite picioarele i minile,
s se ridice n poziie semieznd
- am susinut bolnavul n efectuarea micrilor de flexie i extensie ale degetelor
de la picioare, flexia i extensia genunchilor, micri de pedalare n pat, iar din
a doua zi am ajutat pacientul s se ridice din pat pentru a efectua civa pai.
nainte de a se ridica din pat am verificat dac nu prezint edeme ale membrelor
inferioare, am msurat TA culcat i apoi n ortostatism
- am explicat pacientului efectele imobilizrii la pat, i anume: am explicat ce
nseamn staz venoas i cum poate fi prevenit
- am adus la cunotiin pacientului c mobilizarea precoce poate preveni
complicaiile pulmonare i cele de decubit
- am verificat toaleta plgii i permeabilitatea tubului de dren
- ridicarea s-a fcut treptat: nti la marginea patului i balanseaz gambele, a
fcut un pic de gimnastic respiratorie (braele ridicate n inspiraie i coborte
n expiraie) iar dup ce a fcut civa pai l-am ajuatat s se aeze n pat
- am discutat cu pacientul despre rolul benefic pe care-l are somnul asupra
organismului, l-am ajutat s nlture factorii stresani ce i-ar putea conturba
somnul, la indicaia medicului i-am administrat Fenobarbital f I la ora 23 i.m.
- am explorat nevoile de cunoatere ale pacientului, am explicat termenii
medicali necunoscui
V. Evaluare:
- pacientul nu mai prezint alterat confortul su fizic sau psihic

- prezint o diminuare a anxietii


- nu prezint risc de infecie la nivelul plgii chirurgicale
- prezint o frecven respiratorie de 18 resp/min, puls de amplitudine medie 76
bti/min, temperatur corporala TD=36.6 C, TS=36.8 C, aport hidric de
aproximativ 2 l compus din perfuzii cu Glucoz 5 % NaCl, ceai, hidratarea este
corespunztoare, absolut necesar pentru meninerea balanei hidroelectronice
- pacientul i-a reluat tranzitul intestinal ncepnd cu a patra zi dup operaie
- bolnavul a neles necesitatea sondei vezicale Foley
- pacientul se deplaseaz cu ajutor
- pacientul prezint un somn calitativ i cantitativ bun
- i poate efectua singur ngrijirile igienice, ne mai necesitnd ajutor
- pacientul a acumulat cunotiine referitoare la evoluia postoperatorie
Intervenii acordate nevoilor cu potenial de alterare
(perioada 17.07-21.07.2012)
1.
-

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:


am explorat deprinderile pacientului
am nvat bolnavul s fac exerciii respiratorii, exerciii de mers i de relaxare
am nvat pacientul s aib posturi adecvate, care s favorizeze respiraia
l-am nvat s nltur obiceiurile duntoare (mbrcmintea strmt, tabagism,
mese copioase)
- am nvat pacientul s i menin tegumentele curate, integre
- am educat bolnavul s aib o alimentaie echilibrat, fr excese de grsimi i
de clorur de sodiu
- am nvat pacientul s evite sedentarismul
2. Nevoia de a se mbrca/dezbrca:
- am nvat bolnavul s i aleag mbrcaminte corespunztoare climei,
temperaturii, activitii i vrstei
- am explorat gusturile i semnificaia vemintelor pacientului
- am ncurajat pacientul n alegerea fr ajutor a mbrcminii, ornamentelor i
accesorilor dorite
3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale:
- am respectat respectat regulile de aseptie n timpul efectuarii pansamentului
pentru a evita o infecie
- am msurat TD=36.6 C, TS=36.8 C, VN=37 C

4. Nevoia de a comunica:
- am explorat mpreun cu pacientul mijloacele de comunicare
- am nvat pacientul s i menin legturi cu persoanele apropiate
5.
-

Nevoia de a practica religia:


am determinat bolnavul s-i exprime propriile convingeri i valori
am planificat mpreun cu pacientul activiti religioase
am informat pacientul despre serviciile oferite de comunitate

6.
-

Nevoia de a fi util, de a se realiza:


am ajutat bolnavul s-i fac zilnic un plan
am orientat pacientul spre acele activiti specifice vrstei i capacitii sale
am ncurajat pacientul spre orice activitate care-l intereseaz
am stimulat pacientul i l-am susinut pentru a obine performana dorit

7.
-

Nevoia de a se recrea:
am explorat gusturile i interesul pacientului pentru activiti recreative
am planificat activiti recreative mpreun cu pacientul
am asigurat condiii necesare pentru desfurarea acestora
am antrenat i stimulat bolnavul n aceste activiti
Plan de ngrijire pe perioada
22.07-25.07.2012

I.

II.

III.

Nevoi alterate:
1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata
3. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur
Analiza i interpretarea datelor:
- Potenial de accidentare legat de vertij
- Disconfort legat de plaga operatorie
- Risc de infecie la nivelul plgii operatorii, legat de incizia chirurgical
- Anxietate legat de mediul spitalicesc
- Alimentaia inadecvat legat de scderea apetitului
- Micri limitate legate de intervenia chirurgical

Planificare:
Obiective:
- pacientul s nu mai prezinte ameeli

pacientul s nu mai prezinte disconfort


bolnavul s nu mai prezinte risc de infecie la nivelul plgii operatorii
pacientul s prezinte o ameliorare a anxietii
bolnavul s se alimenteze n mod corespunztor, s accepte regimul
impus
- pacientul s se deplaseze fr ajutor
IV. Intervenii:
Cu rol propriu:
- ncerc s menin condiii optime de microclimat, mediu nestresant,
linite, calm, fr muli vizitatori, fr conversaii zgomotoase (exces de
stimuli)
- supraveghez pacientul zilnic, ncerc prin discuii cu acesta s evaluez
nivelul de contien prin determinare n timp i spaiu
- asigur suportul fizic al bolnavului, l ncurajez n toate progresele fcute
(mobilizare, regim), pstreaz legtura cu familia
- am ncurajat familia s-i acorde suportul fizic de care are nevoie
- efectuez educaie sanitar cu pacientul zilnic, insist asupra regimului
alimentar, reluarea progresiv a efortului fizic
Cu rol delegat:
- la indicaia medicului msor funciile vitale i le notez n foaia de
temperatur:
TA=130/80 mmHg
VN=140/90 mmHg
P=74 bti/min
VN=60-80 bti/min
R=19 resp/min
VN=16-18 resp/min
T=36.6 C
VN=37 C
- i-am administrat pacientului, Algocalmin f II i.m., Multiglutin f. III/zi
- am efectuat toaleta plgii operatorii respectnd regulile de aseptie (am
dezinfectat pe o suprafa de 6-7 cm n jurul plgii, am dezinfectat plaga
printr-o singur tergere cu un tampon mbibat n tinctur de iod, dup
care am acoperit plaga cu o compres steril pe care am fixat-o cu benzi
de leuciplast pe margini)
- am explicat pacientului c n timpul unui strnut sau tuse s exercite o
uoar compresiune cu ajutorul membrelor superioare la nivelul plgii
operatorii
- am sftuit pacientul c pentru a nu mai prezenta ameeli mobilizarea
trebuie fcut treptat (poziie eznd, s pun un picior jos apoi cellalt)
- pentru combaterea anxietii am convins pacientul s se ncread n
echipa de ngrijire, s neleag evoluia postoperatorie i faptul c
vindecarea va fi fr complicii i sechele

- am explicat pacientului rolul important al alimentaiei, pe care-l are


aceasta asupra organismului, n felul acesta nici nu slbete n greutate,
nici nu va ajunge s fie subnutrit sau deshidratat i va prinde for pentru
a tri mai departe
- am verificat ca alimentele ce ajung la pacient s fie proaspete i s aib
un aspect plcut
- am planificat mpreun cu pacientul un program de exerciii moderate, lam ajutat la deplasare
V.

Evaluare:
- pacientul nu mai prezint ameeli
- prezint o frecven respiratorie de 19 resp/min, puls de amplitudine
medie 74 bti/min, temperatur corporala TD=36.6 C, TS=36.8 C
- pansamentul este curat, plaga cu evoluie favorabil, fr semne de
infecie
- pacientul resimte diminuarea strii de anxietate, este mult mai linitit,
are ncredere n echipa de sntate
- pacientul se deplaseaz fr ajutor
Intervenii acordate nevoilor cu potenial de alterare
(perioada 22.07-25.07.2012)

1.
-

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:


am explorat deprinderile pacientului
am nvat bolnavul s fac exerciii respiratorii, exerciii de mers i de relaxare
am nvat pacientul s aib posturi adecvate, care s favorizeze respiraia
am nvat pacientul s i menin tegumentele curate, integre
am educat bolnavul s aib o alimentaie echilibrat, fr excese de grsimi i
de clorur de sodiu
- am nvat pacientul s evite sedentarismul
2. Nevoia de a se mbrca/dezbrca:
- am nvat bolnavul s i aleag mbrcaminte corespunztoare climei,
temperaturii, activitii i vrstei
- am explorat gusturile i semnificaia vemintelor pacientului
- am ncurajat pacientul n alegerea fr ajutor a mbrcminii, ornamentelor i
accesorilor dorite
3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale:
Cnd temperatura mediului ambiant este crescut, am nvat pacientul s:

- reduc din alimentaie alimentele cu valoare caloric mare


- consume lichide i alimente reci
- s aib o bun ventilaie n ncpere
- s aib o mbrcminte lejer, ampl, de culoare deschis
Cnd temperatura mediului ambiant este sczut, am nvat pacientul s:
- creasc raportul de calorii din alimentaie
- ingere lichide i alimente calde
- aib n ncpere temperatura de 18-25 C
4.
-

Nevoia de a comunica:
am explorat mpreun cu pacientul mijloacele de comunicare
am nvat pacientul s i menin legturi cu persoanele apropiate
am nvat pacientul s utilizeze mijloacele specifice de exprimare a
sentimentelor i s aib o atitudine receptiv i de ncredere n alte persoane

5.
-

Nevoia de a practica religia:


am determinat bolnavul s-i exprime propriile convingeri i valori
am planificat mpreun cu pacientul activiti religioase
am informat pacientul despre serviciile oferite de comunitate

6.
-

Nevoia de a fi util, de a se realiza:


am ajutat bolnavul s-i fac zilnic un plan
am orientat pacientul spre acele activiti specifice vrstei i capacitii sale
am ncurajat pacientul spre orice activitate care-l intereseaz

7.
-

Nevoia de a se recrea:
am explorat gusturile i interesul pacientului pentru activiti recreative
am planificat activiti recreative mpreun cu pacientul
am planificat accesul la biblioteci, reviste, ziare
am antrenat i stimulat bolnavul n aceste activiti

8.
-

Nevoia de a elimina:
am cercetat deprinderile de eliminare ale pacientului
am planificat programul de eliminare
am planificat exerciii fizice
am recomandat consumarea alimentelor i lichidelor ce favorizeaz eliminarea

9. Nevoia de a dormi, a se odihni:


- am creat o atmosfer optim pentru ca pacientul s poat dormi

- am nlturat orice lucru sau persoan care i-ar fi creat o proast dispoziie, fapt
ce l-ar fi ajutat pe pacient
- am aerisit camera
- am umidificat aerul din ncpere
- am informat pacientul asupra efectului benefic al odihnei
10.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele:
- am explorat obiceiurile pacientului
- am planificat un program de igien cu pacientul, n funcie de activitile sale
- l-am nvat msuri de igien corporal
11.Nevoia de a nva:
- am explorat nevoile de cunoatere ale pacientului
- am organizat activiti de educaie pentru sntate: cursuri, filme, conferine,
demonstraii publice
- am prezentat materiale cu subiecte interesante, atractive cu mijloace i procedee
adecvate nivelului de cultur i gardului de nelegere al pacientului
Evaluarea gradului de dependen n funcie de cele 14 nevoi fundamentale
- la externare
1. Nevoia de a respira, a avea o bun circulaie:
- pulsul: 70 bti/min
VN: 60-80 bti/min
- TA: 140/90 mmHg
VN: 140/90 mmHg
- respiraie de tip costal superiorde amplitudine medie, ambele hemitorace
participa simetric la micrile respiratorii, frecven respiratorie de 16
respiraii/min
- murmur vezicular normal bilateral
- freamt pretoracal prezent
2. Nevoia de a se alimenta/hidrata:
- greutate: 70 kg
- nlime: 1.67 m
- pacientul nu prezint leziuni ale cavitii bucale
- respect regimul alimentar impus de medic (fr prjeli, condimente,
murturi, conserve, ciocolat, sifon, cafea, tutun)
- inger o cantitate de lichide de aproximativ 2 l/zi (supe, ceaiuri, sucuri,
compoturi)
- cunoate echilibrul ntre proteine, glucide, lipide
- nu mai prezint vrsturi

3. Nevoia de a elimina:
- loji renale libere, rinichi nepalpabili
- miciuni spontane nedureroase, nu utilizeaz diuretice, nu prezint glob
vezical
- tranzit intestinal prezent, un scaun la dou zile
- nu mai prezint vrsturi, melen
4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur:
- pacientul prezint sistem osteo-articular integru, mobil
- se deplaseaz singur, nu necesit ajutor
5. Nevoia de a dormi, a se odihni:
- nu prezint insomnie
- nu utilizeaz somnifere
- pacientul doarme aproximativ 6-7 ore pe noapte
6. Nevoia de a se mbrca/dezbrca:
- se mbrac/dezbrac singur, mbrcmintea este adecvat vrstei i sezonului
- manifest interes pentru o inut curat, modern
- pe timpul spitalizrii poart pijama
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale:
- pacientul este afebril, temperatura msurat n axil la externare este de 36.8
C;
VN: 37C
8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele i mucoasele:
- pacientul cunoate importana igienei n meninerea strii de sntate
- i efectueaz singur toaleta corporal
- pansamentul este curat, plaga cu evoluie favorabil, fr semne de infecie
9. Nevoia de a evita pericolele:
- pacientul este orientat temporo-spaial i senzorial, are discernmnt
- n spital cunoate modul de administrare a medicamentelor, nu a creat
probleme la efectuarea tehnicilor, investigaiilor
- stare mental fr modificri patologice evidente, nu prezint labilitate
psihic
- locuina este bine iluminat i meninut n stare de curenie perfect
- starea de anxietate s-a diminuat
10.Nevoia de a comunica:
- vorbete i scrie romnete

expresia feei i gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal


are studii medii
vorbete la telefon cu rudele (n special cu familia)
comunic bine cu echipa de ngrijire, colegii de salon

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica


religia:
- orientare religioas ortodox, fr a fi un practicant cunoscut a dogmei
religioase
- nu are restricii impuse de dogmele religioase care s nu ne permit
efectuarea tratamentului, regimului alimentar
12.Nevoia de a fi util, a se realiza:
- este mulumit de realizrile sale
- i spune de fiecare dat i lui i colegilor de salon c fiecare om a fost lsat
pe pmnt cu un rol pe care trebuie s-l joace pn la sfritul vieii
13.Nevoia de a se recrea:
- se recreaz vizionnd programe TV, citind ziare de actualitate, jucnd table
sau cri
- duminica, dac nu merge la biseric cu familia, se plimb prin parc sau
merge la un film la cinematograf
14.Nevoia de a nva:
- nivelul de cunotiine ale bolnavului n legtur cu boala este major
- a neles necesitatea respectrii regimului alimentar impus de medic, este
cooperant la educaia sanitar
Externare: 25.07.2012
- dimineaa msor funciile vitale i le notez n foaia de temperatur:
TA=140/80 mmHg
VN=140/90 mmHg
P=74 bti/min
VN=60-80 bti/min
R= 18 resp/min
VN=16-18 resp/min
T=36.6 C
VN=37 C
- am efectuat toaleta plgii operatorii, i explic pacientului s-i fac tialeta
zilnic la locul operaiei
Pacientul A.S. n vrst de 38 ani cu diagnosticul la internare ulcer duodenal
hemoragic, se externeaz cu stare general bun, afebril, funcii vitale n limite

normale, plaga operatorie cu evoluie favorabil, n data de 25.07.2009 cu


recomandrile:
- evitarea eforturilor fizice mari
- regim alimentar adecvat
- control n Policlinic la 7 zile
- continuarea tratamentului prescris de medic
- urmrirea strii generale prin medicul de familie
Nr.crt. Medicatia

10 11

1.

Glucoz 5%

2.

3.

Metrocloprami
d
Algocalmin

4.

Fenobarbital

5.

NaCl

6.

Quamatel

7.

Ampicilin

8.

Multiglutin

Tabel 4.1.2