Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

PSYCHIATRIE PÉDIATRIE
Trouble du comportement à l’adolescence
I-3-39

Dr Véronique CHAPOY-THIMEL Chef de Clinique
L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
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Trouble du comportement à l’adolescence
Objectifs :
– Expliquer les caractéristiques comportementales et psychosociales de l’adolescent normal. – Identifier les troubles du comportement de l’adolescent et connaître les principes de la prévention et de la prise en charge.

ADOLESCENCE NORMALE
Les changements sociaux familiaux affectifs et psychologiques sont importants à cette période.

1. Recherche d’autonomie et d’indépendance
Besoin de séparation et de « désidéalisation » des parents. ● Cherche de nouveaux systèmes d’idéalisation en dehors de la famille, d’où : – importance des relations aux pairs ; – nécessité d’être en groupe ; – importance du réseau social oncles, tantes… Persistance d’une dépendance parentale : – le rôle parental est de contenir et de définir les limites ; – l’autorité parentale de l’enfance nécessite des aménagements et des compromis.

2. Modifications corporelles
La puberté s’étend sur une période de 18 mois à 2 ans. Elle débute vers 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon. ● L ’adolescence est la période d’acquisition de l’identité sexuelle. ● L ’adolescence est aussi la période où s’établit la recherche d’une relation sexuelle : – soit par une association harmonieuse entre amours, tendresse et sexualité ; – soit par des essais répétitifs.

3. Traits de caractère fréquents à l’adolescence
a) Adolescent impulsif : comportement fréquent à l’adolescence mais certains adolescents ne supportent aucune frustration. b) Adolescent instable : changements fréquents. Cette inconstance peut devenir un trait majeur du caractère.
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Trouble du compor tement à l’adolescence

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c) Adolescent opposant : pour s’identifier, il est souvent nécessaire de s’opposer. Ce mouvement, naturel à l’adolescence, peut chez certains prendre une importance excessive. d) Adolescent intransigeant : veut obtenir la totalité de ce qu’il exige sans aucun compromis et à défaut préfère ne rien avoir du tout. e) Adolescent inhibé f) Adolescent omnipotent : veut tout, tout de suite ; a toujours raison ; et l’échec ne signifie rien. g) Adolescent idéaliste

4. Du normal au pathologique
L ’adolescence se caractérise par la multiplicité des conduites qu’on peut y rencontrer, par les multiples essais et erreurs qui font partie intégrante de l’apprentissage. ● Il est important de prendre en considération : – la répétition d’une conduite ; – la durée d’une conduite pendant une période de plus de trois mois, par exemple ; – le cumul des manifestations de souffrance et/ou de déviance ; – les événements de vie.

COMPORTEMENTS PATHOLOGIQUES
A/ Troubles du comportement perturbateur
1. Trouble oppositionnel avec provocation
Comportements hostiles et provocateurs : – colères fréquentes ; – conteste souvent ce que dit l’adulte ; – refuse de se plier aux demandes et aux règles ; – embête souvent les autres délibérément ; – fait porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ; – se montre souvent méchant et vindicatif.

2. Trouble des conduites
Conduites répétitives et persistantes dans lesquelles sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales : – Agression envers des personnes ou des animaux : * brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes, * commence souvent les bagarres, * utilise une arme pouvant blesser sérieusement autrui ; – fait preuve de cruauté physique envers les personnes ; – fait preuve de cruauté physique envers les animaux ; – commet des vols ; – contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles ; – destruction de biens et de matériel : * met le feu, * détruit le bien d’autrui, * fraude ou vole, * effraction de maisons : – ment – violations des règles établies : * teste dehors la nuit sans autorisation, * fugue, * absentéisme scolaire.
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Trouble du compor tement à l’adolescence

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3. Trouble hyperactivité avec déficit de l’attention

B/ Troubles anxieux
1. Anxiété généralisée
– Anxiété et soucis excessifs concernant un certain nombre d’événements ou d’activités. – Agitation ou sensation d’être survolté. – Fatigabilité. – Difficultés de concentration. – Irritabilité. – Tension musculaire. – Perturbation du sommeil.

2. Phobie sociale
Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers. Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante. ● L ’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon systématique une anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique. ● Les situations sociales ou de performance sont évitées.

3. Trouble obsessionnel compulsif
a) Obsessions ● Pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives. ● Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées. ● Pensées, impulsions ou représentations provenant de la propre activité mentale du sujet. b) Compulsions Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir et qui doivent être appliqués de manière inflexible.

4. État de stress post-traumatique
Peut être présent si le sujet a été confronté à un événement traumatique. L ’événement traumatique peut être revécu : – souvenirs répétitifs, images, pensées, perceptions ; – rêves ; – impression « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire ; – réactivité lors de l’exposition à des indices pouvant évoquer l’événement traumatique. Évitement des stimulus associés au traumatisme. Activation neurovégétative : – difficultés d’endormissement ; – irritabilité ou accès de colère ; – difficultés de concentration ; – hypervigilance ; – réactions de sursauts.

5. État de stress aigu
Peut être présent si le sujet a été confronté à un événement traumatique. Durant l’événement : – sentiment de torpeur ; – déréalisation ; – dépersonnalisation ; – amnésie dissociative.
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C/ Troubles de l’humeur et suicide
1. Troubles de l’humeur
a) Épisode dépressif majeur Marque une rupture par rapport à l’état antérieur. – Humeur dépressive toute la journée, tous les jours. – Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour les activités. – Perte ou gain de poids. – Insomnie ou hypersomnie. – Agitation ou ralentissement psychomoteur. – Fatigue ou perte d’énergie. – Dévalorisation ou culpabilité. – Difficultés de concentration. – Pensées de mort. b) Épisode maniaque Marque une rupture par rapport à l’état antérieur. – Humeur élevée de façon anormale et persistante. – Augmentation de l’estime de soi. – Réduction du besoin de sommeil. – Plus grande communicabilité. – Fuite des idées. – Distractibilité. – Augmentation de l’activité ou agitation psychomotrice. c) Épisode mixte Association d’éléments de l’épisode dépressif majeur et de l’épisode maniaque. d) Épisode hypomaniaque Éléments d’allure maniaque d’intensité moindre. e) Trouble dysthymique Humeur dépressive ou irritable pratiquement toute la journée, plus d’un jour sur deux. Associé à : – perte ou gain de poids ; – insomnie ou hypersomnie ; – fatigue ou perte d’énergie ; – dévalorisation ; – difficultés de concentration ; – sentiment de perte d’espoir.

2. Trouble de l’adaptation
Réactions émotionnelles et comportementales en réaction à un stress identifiable : souffrance marquée, altération du fonctionnement social.

3. Suicide
Troubles mentaux que l’on retrouve chez ceux qui font une tentative de suicide : – épisode dépressif majeur ; – autre trouble de l’humeur ; – trouble de l’adaptation : incapacité à imaginer des solutions aux problèmes et manque de stratégies permettant l’adaptation à un stress immédiat ; – fonctionnement impulsif et agressif ; – épisode maniaque ; – trouble psychotique.
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Trouble du compor tement à l’adolescence

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Facteurs précipitants : – conflits et discordes avec les membres de la famille ou le (la) petit(e) ami(e). – prise d’alcool ou autre substance ; – humiliation devant des amis ; – difficultés scolaires ; – deuil ; – TS pour éviter une sanction après avoir été arrêté par la police.

D/ Troubles psychotiques
1. Trouble psychotique bref (dure plus d’un jour et moins d’un mois)
– idées délirantes ; – hallucinations ; – discours désorganisé ; – comportement désorganisé.

2. Trouble psychotique induit par une substance
Idées délirantes et hallucinations survenant pendant une intoxication ou le sevrage d’une substance ou dans le mois qui a suivi.

3. Schizophrénie
Présence pendant plus de six mois de : – idées délirantes ; – hallucinations ; – discours désorganisé ; – comportement désorganisé ; – symptômes négatifs : émoussement affectif, alogie, perte de volonté ; Dysfonctionnement social.

4. Trouble schizoaffectif
Présence simultanée soit d’un épisode dépressif, soit d’un épisode maniaque et de symptômes de la schizophrénie.

E/ Troubles des conduites alimentaires
1. Anorexie mentale
– Amaigrissement : refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimal normal pour l’âge et pour la taille. – Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale. – Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, déni de la maigreur. – Aménorrhée. – Il peut exister ou non des conduites de vomissements ou de prises de purgatifs.

2. Boulimie
Survenue récurrente de crises de boulimie : – absorption en une période de temps limitée d’une quantité importante de nourriture ; – sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise. Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids : – vomissements provoqués ; – emploi abusif de laxatifs.

F/ Troubles du sommeil
1. Insomnie primaire
Difficultés d’endormissement ou de maintien du sommeil ou sommeil non réparateur.
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2. Troubles du sommeil liés au rythme circadien
Fractionnement persistant ou récurent du sommeil, responsable de somnolences excessives ou d’insomnies, lié à une absence de synchronisme entre l’horaire veille/sommeil propre à un individu et l’horaire veille/sommeil approprié à son environnement.

3. Trouble du sommeil induit par une substance

G/ Troubles liés à une substance
1. Intoxication à une substance
Changements comportementaux ou psycho-logiques inadaptés dus aux effets de la substance, réversibles à l’arrêt.

2. Abus d’une substance
Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations. Utilisation d’une substance dans des situations physiquement dangereuses. Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance.

3. Dépendance à une substance
Tolérance : – besoin de quantités plus fortes de la substance pour obtenir l’effet désiré ; – effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de substance. ● Réactions de sevrage. ● Substance prise sur une période prolongée. ● Efforts infructueux pour contrôler l’utilisation. ● Beaucoup de temps passé autour de cette substance. ● Activités sociales diminuées à cause de l’utilisation de cette substance.

H/ Troubles liés à un fonctionnement de personnalité
1. Fonctionnement de type borderline
– Efforts effrénés pour éviter les abandons. – Modes de relations interpersonnelles instables et intenses. – Perturbation de l’identité. – Impulsivité. – Répétition de gestes ou menaces suicidaires ou d’automutilation. – Instabilité affective. – Sentiment chronique de vide. – Colères intenses inappropriées.

2. Fonctionnement de type histrionique
– Cherche à être au centre de l’attention. – Interaction avec autrui séducteur. – Expression émotionnelle superficielle. – Utilise son aspect physique pour attirer l’attention sur soi. – Théâtralisme. – Suggestibilité.

3. Fonctionnement de type schizoïde
– Ne recherche pas les relations proches. – Choisit des activités solitaires. – N’éprouve du plaisir que dans de rares activités. – N’a pas d’amis proches. – Indifférent aux éloges ou à la critique. – Froideur.
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4. Fonctionnement de type schizotypique
– Croyances bizarres. – Perceptions inhabituelles. – Pensées et langage bizarres. – Méfiance.

PRISE EN CHARGE
1. La prise en charge médicale
Quel que soit le problème, l’avis du médecin de famille est à recommander. Il existe partout en France des consultations gratuites dans des centres médicopsychologiques, avec des équipes pluridisciplinaires composées de psychiatres, psychologues, rééducateurs, assistantes sociales permettant de faire une évaluation des conduites présentées. ● Le choix de l’orientation thérapeutique doit prendre en compte les caractéristiques individuelles, familiales et sociales de l’adolescent : – psychothérapie individuelle. – psychothérapie de groupe. – thérapie Familiale. – prise en charge en hospitalisation. – hôpitaux de jour.
● ●

2. La protection judiciaire est assurée par les magistrats. ■

POINTS FORTS Les troubles du comportement de l’adolescent ne constituent pas une catégorie homogène : – Ni sur le plan clinique, ce chapitre regroupant des conduites et des comportements divers pouvant s’associer à d’autres troubles. – Ils comprennent : * Les comportements présents chez l’adolescent normal * Les comportements pathologiques : ■ comportements perturbateurs ■ troubles anxieux ■ troubles de l’humeur ■ troubles psychotiques ■ troubles des conduites alimentaires ■ troubles du sommeil ■ troubles liés à une substance ■ troubles liés à un fonctionnement de personnalité – Ni sur le plan thérapeutique, les stratégies d’aide et de soins étant nombreuses et devant être adaptées à chaque cas particulier.

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