You are on page 1of 8

316

Hiperamonemia neonatal

Cifuentes Y y cols.

ACTUALIZACIÓN
HIPERAMONEMIA NEONATAL CAUSADA POR DEFECTOS
DEL CICLO DE LA UREA
Neonatal hyperammonemia in urea cycle disorders patients

Yolanda Cifuentes C1, Clara Arteaga D2, Gabriel Lonngi3,
Ligia Quintero T4, Martha Bermúdez5,

1. MD. Especialista en Pediatría Neonatal, División de Perinatología y Neonatología, Profesora Departamento
de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.
2. MD. Magíster en Genética Humana, Profesora Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.
3. MD. Especialista en Neonatología, División de Perinatología y Neonatología, Profesor Departamento de
Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.
4. MD. Especialista en Pediatría y Neonatología. Fundación Hospital de la Misericordia.
5. MD. Bióloga. Pontificia Universidad Javeriana.
Correspondencia: mycifuentesd@unal.edu.co

Cifuentes Y, Arteaga C, Lonngi G, Quintero L,
Bermúdez. Hiperamonemia neonatal causada por defectos del ciclo de la urea. Rev.Fac.Med. 2010; 58: 316-323.

Resumen
Los defectos del ciclo de la úrea se deben a deficiencias de
diferentes enzimas; las manifestaciones clínicas son similares y están relacionadas con la hiperamonemia. Se presentan las historias clínicas de tres neonatos a término,

Summary

ACTUALIZACIÓN

sin evidencia de alteración al nacimiento. Se les detectó
hiperamonemia y se sospechó enfermedad metabólica.

The urea cycle disorders result from deficiency of activity

La cromatografía de aminoácidos sugirió defectos del ci-

of enzymes N-acetyl glutamate synthetase, carbamyl

clo de la úrea.

phosphate synthase, ornithine transcarbamylase,

El manejo incluyó dieta con restricción de proteínas, ad-

argininosuccinic acid synthetase, argininosuccinic acid

ministración de benzoato de sodio, exsanguinotransfusión

lyase and arginase. Except for the last one, the clinical

y diálisis peritoneal pese a lo cual fallecieron. Se revisan

features are similar and related with the hiperammonaemia.

las causas de hiperamonemia en el neonato y se propone

It reports three full term, newborn cases, they had

una secuencia para su diagnóstico.

encephalopathy and needed respiratory support after be

Palabras clave: neonato (recién nacido), encefalopatía,

well in neonatal period.

hiperamonemia, citrulinemia, ácido argininosuccínico, erro-

They had hyperammonemia as inborn error. The thin

res innatos del metabolismo.

layer amino acids chromatography showed alanine and

Recibido:27/01/10/

Enviado a pares: 27/02/10/

Aceptado publicación: 25/09/10/

Fac. citrullinemia. argininosuccinato sintetasa (AS). Arteaga C. intrahepática. secundaria o primaria (1-5). falla cardíaca congestiva (6). in born errors.Med.000 nacimientos. la citrulinemia tipo II. argininosuccinato liasa (AL) y arginasa y por defectos de transporte intermediario del ciclo de la urea: lisinuria con intolerancia a proteínas y síndrome de hiperornitinemia-homocitrulinuriahiperamonemia (HHH). de buen pronóstico.200 nacimientos (13). CPS. En el neonato. desnutrición. en EEUU se estima en 1 en 8. colestasis Cifuentes Y. común a todas (14).babies died. La incidencia de los defectos del ciclo de la úrea (DCU) varía de 1 en 3. Neonatal hyperammonemia in urea cycle disorders patients. cursa con hiperamonemia. infecciones por gérmenes productores de ureasa (2). sodium benzoate administration. La hiperamonemia neonatal puede ser adquirida. newborn. tratamiento con valproato (9). diagnosis.Fac. blood exchange and Key words: infant. La hiperamonemia primaria es causada por defectos de las enzimas del ciclo de la urea: Nacetilglutamato sintetasa (NAGS). en la hiperamonemia crónica existe incremento de la neurotransmisión inhibitoria por baja regulación ACTUALIZACIÓN was diagnosed as argininosuccinic aciduria with . carbamilfosfato sintetasa (CPS). falla hepática de origen tóxico o infeccioso (10) y síndrome de Reyé. AL y AS. producto del metabolismo de las proteínas que mediante el ciclo de la úrea en el hígado se convierte en úrea. suggesting hyperammonemia causes and propose a secuency for urea cycle disorders. Lonngi G. OT. levels in the first case and high citrulline levels with metabolism. ornitin transcarbamilasa (OCT). En prematuros con enfermedad de membrana hialina puede presentarse hiperamonemia transitoria. 58: 316-323. asfixia perinatal (7. Despite protein restriction diet. Quintero L. argininosuccinic acid. in the siblings appeared citruline. This report provide an overview of neonatal Introducción El amonio es un compuesto tóxico. peritoneal dialysis. 2010 Vol.8).000 a 1 en 40.Med. which citrullinemia. 58 No. La secundaria causadas por errores innatos del metabolismo (EIM) y ocurre en acidemias orgánicas.Rev. Las manifestaciones clínicas son similares en los pacientes con deficiencias de NAGS. Se considera hiperamonemia una cifra de amonio superior a 150 micromoles/L. restricción del crecimiento y disfunción hepática variable (12). shunt porto-cava. cuyo compromiso del sistema nervioso central rápido y progresivo está relacionado con los niveles de amonio (11). pasa al torrente sanguíneo se filtra en los riñones y se excreta en la orina. pueden aparecer en el neonato tras un período libre de síntomas y están relacionadas con la hiperamonemia. Como causas de hiperamonemia adquirida se describen persistencia del conducto venoso. 4 317 glutamine. hipovolemia. Rev. High argininosuccinic acid hyperammonemia. 2010. En el cerebro la hiperamonemia ocasiona aumento extracelular de glutamato que activa el receptor N-metil D-aspartato (NMDA) probablemente originando las convulsiones observadas en la hiperamonemia aguda (15). defectos de oxidación de ácidos grasos y síndrome hiperinsulinismo-hiperamonemia. Bermúdez. brain diseases. argininosuccinic acid absence in the third case.

23) que sumado al diagnóstico precoz y al manejo dietario y farmacológico. aumenta los niveles de serotonina que explicaría la anorexia frecuente en los afectados (15). Además de las manifestaciones neurológicas puede haber vómitos persistentes. Los trastornos psiquiátricos y las alteraciones neurológicas crónicas son frecuentes en adultos y adolescentes (11. evitar el catabolismo endógeno dando aporte calórico en soluciones glucosadas. se presenta también ataxia. análisis de ácidos orgánicos urinarios y determinación de actividad enzimática en fibroblastos o hepatocitos (18). La lactulosa y la administración de neomicina se utilizan para disminuir la absorción de amonio desde la luz intestinal (21). la muerte ocurrió en la mayoría de los casos durante los dos primeros meses de vida.318 Hiperamonemia neonatal de los receptores de glutamato. Recién nacido masculino. la supervivencia fue del 85% (14). El déficit de arginasa que no cursa con hiperamonemia importante. A los tres días de vida consulta por irritabilidad y difi- . El diagnóstico de los DCU requiere cuantificación de aminoácidos. retardo en crecimiento y desarrollo. en el 80% de los casos predominaron los síntomas neurológicos y sorpresivamente. ha mejorado el pronóstico. hepatomegalia y frecuentemente alcalosis respiratoria por estimulación del centro respiratorio. alteraciones de conducta. en casos de presentación tardía. Se recomienda dar suplemento de elementos traza para aportar selenio y vitaminas del complejo B. de la alteración de la conciencia y del coma. El tratamiento busca evitar la acumulación del amonio. se pueden utilizar fórmulas comerciales en las que el componente proteico está dado exclusivamente por aminoácidos esenciales. peso 3. El diagnóstico prenatal es posible en todas las deficiencias mediante análisis genético molecular de células de vellosidad corial o de amniocitos (19). de mejor pronóstico. a término sin evidencia de alteración. La hiperamonemia se considera una urgencia: deben suspenderse las proteínas. puede manifestarse por una diplejía espástica.13. administrar arginina. sólo en 34% la presentación ocurrió en el período neonatal (14). ACTUALIZACIÓN En un estudio longitudinal en 260 pacientes con DCU. Presentación casos Caso 1. las demás son de herencia autosómica recesiva. recuperar la homeostasis y asegurar una Cifuentes Y y cols. se reintroducen las proteínas en la dieta vigilando los niveles de amonio y las concentraciones de aminoácidos en plasma. ingesta que permita el crecimiento y desarrollo de los afectados. si no se controla debe instaurarse hemodiálisis. A excepción de la deficiencia de OTC que se transmite con patrón de herencia recesiva ligada a X. benzoato de sodio y fenilbutirato sódico para controlar la hiperamonemia. En la deficiencia de NAGS puede utilizarse N-carbamilglutamato. retraso psicomotor y convulsiones.17).170 g talla 52 cm Apgar 8/10. En las formas tardías. Los DCU de presentación neonatal son graves.16. Gestación y parto normales. Actualmente existe la posibilidad de trasplante hepático y de hepatocitos (22. El incremento del transporte de aminoácidos aromáticos a través de la barrera hemato-encefálica. hecho responsable del deterioro de la función intelectual. un informe en EEUU mostró supervivencia a 11 años del 35% en pacientes que presentaron el primer episodio de hiperamonemia siendo neonatos. hemofiltración o diálisis peritoneal (20). Cuando disminuyen los niveles de amonio.

7 mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta. fragilidad osmótica eritrocitaria nega- ACTUALIZACIÓN Por hallazgo de hiperamonemia. con pobre respuesta a estímulos. . La Rx de tórax mostró opacidad basal interpretada como neumonía. hiperbilirrubinemia indirecta. Se sospecha EIM. PCR negativa. PCR negativa. los resultados de laboratorio metabólico se muestran en la tabla 1. En la familia paterna antecedente de dos pérdidas al octavo mes de gestación. 2010 Vol. Caso 2. irritabilidad. hipocalcemia. hipernatremia. se practicó exsanguinotransfusión y se adicionó benzoato de sodio. a término. se detectó hiperamonemia. Talla 51 cm. se sospechó infección. se suspendió la administración de proteínas en la nutrición y se solicitó diálisis peritoneal pero el paciente presentó coagulación intravascular diseminada y falleció. posteriormente hipotonía y somnolencia. Presentó fiebre. riz. no comía bien. Glicemia. LCR normal. hipotónico.Med. Las cifras de amonio aumentan.Rev. cuadro hemático normal. Presentó deterioro rápido del estado general y dificultad respiratoria que ameritó ventilación mecánica. Recién nacido masculino. Se encontró hipoglicemia. 58 No. durante la cual presentó paro respiratorio que respondió a la reanimación. sedado. Parto normal. PCR negativa. Se dejó aporte de proteína 1. 4 319 cultad para la alimentación. Ingresó al Instituto Materno Infantil en mal estado. la ecografía cerebral edema. paro respiratorio. La Rx de tórax mostró imágenes compatibles con neumonía. fruto de la segunda gestación. vómito por boca y na- A los 11 días de vida la ecografía cerebral mostró edema y vasculitis en sustancia blanca. nitrogenados normales. hipercloremia. Se suspendió el aporte proteico por 24 horas y se reinició a 1. a término sin evidencia de alteración. Gestación y parto normales. Presentó síndrome convulsivo. Al segundo día de vida presentó fiebre no cuantificada.Fac. vómito. Cuadro hemático. Recién nacido masculino. Antecedente de hermano fallecido (caso 2) a los 17 días de vida por cuadro similar. administrando cyclinex I por vía oral. lo reanimaron y lo remitieron. Cultivos negativos. sin succión. Durante la hospitalización presentó dos episodios de infección con respuesta adecuada al tratamiento antibiótico. Continuó con compromiso neurológico. se practicó exsanguinotransfusión y se administró benzoato de sodio vía oral.5 g/k. con drenaje en cuncho de café por sonda gástrica. sin evidencia de alteración. Se sospechó EIM. Ante hallazgo de policitemia realizaron exsanguinotransfusión parcial. nitrogenados y electrolitos en sangre normales. Se descartó infección y cardiopatía congénita.5 g/k peso. Los niveles de amonio aumentan por lo cual se realizó diálisis peritoneal. mal perfundido. se inició tratamiento antibiótico. gases sanguíneos con acidosis metabólica. Ingresó al Instituto Materno Infantil en regular estado general. Bilirrubina total 10. inapetencia y dificultad respiratoria. Caso 3. levemente ictérico. Gases sanguíneos con alcalosis respiratoria. oligúrico. la RMN cerebral evidenció cambios de leucomalacia. El paciente deterioró aún más y falleció a los 50 días de vida. Episodio de cianosis. La ecografía abdominal mostró hepatomegalia. El cuadro hemático fue normal. peso 2800 g. Consultó al segundo día de vida por hipoactividad. los resultados de laboratorio se muestran en la tabla 1. Continuó con severo compromiso neurológico y cuadro convulsivo. con sangrado por TOT. normal. e iniciaron antibióticos y albúmina IV. parcial de orina con proteinuria y hematuria.

cistina y metionina. los resultados de laboratorio de metabólicas se muestran en la tabla 1. CASOS Pruebas colorimétricas en orina: benedict. 992 micromol/l Aumento de las bandas correspondientes a alanina y glutamina y una banda que parece corresponder a citrulina. sebacato 4 hidroxi. lisina. Citrulina muy aumentada. rosado. Electrolitos y perfil de lípidos normales. uroanálisis con hematuria. No determinado dominal normales. 625 micromol/l Aumento de las bandas correspondientes a glutamina y alanina. eutrófico.3 metoxihidroxifenil-láctico 4 fenilacético. Se inició benzoato de sodio.320 Hiperamonemia neonatal Cifuentes Y y cols. dinitrofenilhidrazina cloruro férrico. Aumento de glicina. adipato. con mioclonías en miembros inferiores. Aumento de las bandas Aminoaciduria generalizada correspondientes a y aumento de las bandas glutamina. nitrosonaftol. talla 54. bien ventilado. Excreción elevada de 3 hidroxibutirato. PC 36cm. lactato elevado. que corresponden a alanina ornitina. Ecografía transfontanelar y ab- CASO 3 Negativas No disponible 5.2 mmol/l) Amonio (VR hasta 150 micromol/l) Cromatografía (capa fina) de aminoácidos en plasma Cromatografía (capa fina) de aminoácidos en orina Ácidos orgánicos Cuantificación de aminoácidos en plasma Cuantificación de aminoácidos en orina CASO 1 Negativas Normal 4 mmol/l. Alta excreción de ácido arginino succínico tiva. sin respuesta a estímulos dolorosos. Resultados laboratorio metabólicas casos 1. No disponible No determinado 458 micromol/l Aumento de las bandas correspondientes a alanina y glutamina y una que parece corresponder a citrulina. N-acetil hidroxi-isovalérico. 2 hidroximetil-5-furoico. hidroxisebacato. tirosina. acidosis respiratoria. N-acetil tirosina Aumento de citrulina y No determinado anhídridos de ácido arginino succínico. Arginina baja Aumento de citrulina. 4 hidroxifenil-láctico. encefalopático. orótico.5-2. pulsos simétricos. Cursó con hipoglicemia.5cm. No determinado glicina. parcial de orina con proteínas y cilindros granulosos. hipernatremia. Tabla 1. Se . peso 3900g. se sospechó EIM. durante la cual presentó paro cardiorrespiratorio. nitroprusiato. arginina y y glutamina y una que cistina parece corresponder a citrulina. Excreción elevada de Excreción elevada de 2 adipato. metilmalónico. Se detectó hiperamonemia. glutamina.9 mmol/l. Remitido a los cuatro días de vida. metionina y lisina. Se decidió exsanguinotransfusión para remover amonio. Biotinidasa Lactato (VR 0. 2 y 3. hipotónico. Continuó con soporte ventilatorio e inotrópico. 4 hidroxifenil hidroxifenil pirúvico -láctico. requiriendo reanimación. ACTUALIZACIÓN CASO 2 Negativas Ingresó al Hospital de La Misericordia. hipocalcemia. Aminoaciduria generalizada y aumento de las bandas que corresponden a alanina y glutamina y una que que parece corresponder a citrulina. febril. malónico.

los DCU cuando se presentan en el neonato son graves y de mal pronóstico.Med. asfixia perinatal. requirió administración de adrenalina. tal como aparece en la literatura. Se sospechó coagulación intravascular diseminada. Presentó nuevo paro cardiorrespiratorio. Con estos diagnósticos se realizó consejería genética a la familia. acidosis metabólica. encontradas en la cuantificación de aminoácidos apuntan a los diagnósticos bioquímicos de aciduria argininosuccínica (deficiencia de enzima argininosuccinato liasa) y citrulinemia (deficiencia de argininosuccinato sintetasa) respectivamente. administración de valproato. Los casos tienen en común que son neonatos a término que nacen bien y en pocos días sufren rápido deterioro neurológico. de hermano fallecido con cuadro similar en el caso 3 se sospecha error innato del metabolismo. antecedente de mortinato en el caso 2 y En la tabla 2 se muestra la secuencia propuesta para el diagnóstico de la hiperamonemia en el neonato. sólo en los días cercanos al fallecimiento. ACTUALIZACIÓN Discusión La elevada concentración plasmática y urinaria del ácido argininosuccínico en el primer caso y la marcada elevación de la concentración plasmática de citrulina con ausencia de ácido argininosuccínico en el tercer caso. El hallazgo de las pruebas colorimétricas negativas en orina sumado a la presencia de banda de glutamina en el caso 1 y de banda correspondiente a citrulina en los casos 2 y 3 en las cromatografías de aminoácidos en plasma y orina sugieren DCU. . dobutamina y noradrenalina. acidosis metabólica. 2010 Vol. anúrico. requirió diálisis. se inició plasma fresco congelado. pero no se consideró candidato para realizar cirugía. no presentaron hiperbilirrubinemia directa por lo que no parecen corresponder a casos de citrulinemia tipo II ni de hiperamonemia transitoria. permiten descartar acidurias orgánicas y defectos de oxidación de ácidos grasos como causas de la hiperamonemia. Como causa de la hiperamonemia se descarta infección. presentan coagulación intravascular diseminada y elevación de las enzimas hepáticas. responsable del compromiso neurológico. presentan falla multiorgánica y fallecen a pesar de diversas medidas terapéuticas. bicarbonato. Agradecimientos A la Doctora Celia Pérez C del Centro de Biología Molecular de la Universidad Autónoma de Madrid. Los tres casos fallecen corroborando que. 58 No. Los cultivos fueron negativos. se administró hidrocortisona por choque refractario. Presentó hipoglicemia. La ausencia de metabolitos que identifican acidurias orgánicas y de aciduria dicarboxílica en la determinación de ácidos orgánicos de cadena corta y media en orina mediante cromatografía de gases/espectrometría de masas. se inició furosemida y se canceló procedimiento. No eran prematuros ni tenían restricción de crecimiento. 4 321 aspiraron secreciones rosadas por TOT.Fac.Rev. falleció a los siete días de vida. Continuó con inestabilidad hemodinámica. Por encontrar hiperamonemia persistente en el caso 1. la Rx tórax fue compatible con edema pulmonar. A los seis días de vida. En los tres se detecta hiperamonemia importante. Continuó inestable hemodinámicamente. elevación de las enzimas hepáticas y de las cifras de nitrogenados. en falla orgánica múltiple. falla cardíaca y falla hepática. ameritan ventilación mecánica. en estado crítico.

tratamiento con valproato Se sospecha EIM Pruebas colorimétricas en orina: negativas cromatografía de Realización sistemática de aminoácidos en pruebas colorimétricas en orina. infecciones. tratamiento con valproato Se sospecha EIM Pruebas colorimétricas en orina: negativas cromatografía de aminoácidos en plasma y orina en capa fina: bandas de alanina. Ausencia de ácido arginino-succínico. infecciones. errores innatos del metabolismo Si se sospecha EIM CASO 1 CASO 2 CASO 3 Recién nacido con alteración neurológica. Secuencia propuesta para el diagnóstico. falla cardíaca. infecciones. falla hepática. bandas de alanina ácidos orgánicos en orina. vómitos. Tabla 2. falla cardíaca. infecciones. tratamiento con valproato Se sospecha EIM Pruebas colorimétricas en orina: negativas cromatografía de aminoácidos en plasma y orina en capa fina: bandas de alanina. Arginina baja Se descartó asfixia. muerte fetal o neonatal Cuantificar amonio.322 Hiperamonemia neonatal Cifuentes Y y cols. glutamina y citrulina: ácidos orgánicos en orina: metabolitos de daño hepático. falla hepática. Diagnóstico bioquímico: Citrulinemia . si hay hiperamonemia ACTUALIZACIÓN Investigar: asfixia. Citrulina muy aumentada. cuantificación de aminoácidos en plasma Diagnóstico bioquímico y orina Aumento de citrulina y anhídridos de ácido arginino succínico. y glutamina cuantificación de aminoácidos ácidos orgánicos en plasma y orina. falla hepática. metionina. falla hepática. perfil de en orina: acilcarnitinas por espectrometría metabolitos de daño de masas en tándem hepático. vómitos y antecedente familiar de muerte fetal Recién nacido con alteración neurológica y antecedente de hermano fallecido con cuadro similar Hay hiperamonemia Hay hiperamonemia Hay hiperamonemia Se descartó asfixia. Diagnóstico bioquímico: aciduria argininosuccínica Se descartó asfixia. glutamina y citrulina: ácidos orgánicos en orina: metabolitos de daño hepático. tratamiento con valproico. plasma y orina cromatografía de aminoácidos en en capa fina: plasma y orina en capa fina. cuantificación de aminoácidos en plasma: Aumento de lisina glutamina. falla cardíaca. SECUENCIA DIAGNÓSTICA PROPUESTA Recién nacido con alteración neurológica y/o vómitos persistentes y/o hepatomegalia y/o alcalosis respiratoria y/o antecedentes de consanguinidad. falla cardíaca. hepatomegalia y alcalosis respiratoria Recién nacido con alteración neurológica.

4 1. Sasajima T. Valle D. Colombia. 87: 636-641. 15. José Ignacio Duque M. 1997. Kazi Miran Majeed: Hyperammonemia. Yamamoto M. Martín-Hernández I. Brusilow S. Lindner M. Jones MD. 2.E191. frequency and mortality of 260 patients with urea cycle disorders from a 21-year.Rev. 11. 1999. Diagnosing Inborn Errors of Metabolism in the Newborn: Laboratory Investigations. 2001. Liebsh D. 81: S79-S85.medscape. An Esp Pediatr. En Sarafoglou K. Braissant O. Abo W.com/article/1174503overview . Molecular Genetics and Metabolism. Semin Neonatol. J Inherit Metab Dis. J Ped.com/ ciclourea. Carter S. 58 No. Problems in the management of urea cycle disorders. 20. Hoffmann GF. 2006. Molecular Genetics and Metabolism. 16. 24: 378-383. Summar ML. Consultado el 06/09/2009. editores. Experience of continuous haemodiafiltration in a male neonate with ornithine transcarbamylase deficiency. Corporación para investigaciones biológicas. 2001. 14. Eur J Pediatr. NeoReviews. Primera Edición. 8th ed. Enns. 6. Urea cycle enzymes. 107: 712-719. Anna-Kaisa Niemi. Das AM. 2: 1937. One liver for four children: first clinical series of liver cell transplantation for severe neonatal urea cycle defects. Leea B. 81: S86-S91. Packman S. Arch Dis Child. Brusilow S.garciav. 2002. NeoReviews. Neurological outcome of patients with ornithine carbamoyltransferase deficiency. Briones MP. 2: E183 .pdf. 2005. 2010 Vol. 89: 1-8. 66: 10-15. Enkai S. 18. Disponible en http://emedicine. Hepatocyte transplantation for liver-based metabolic disorders. Acta Paediatr. ACTUALIZACIÓN Referencias 323 . Sanjurjo P. 2001. 7. Summar ML. Leonard J. Filipowicz H. Roth KS. 7: e486. Diagnosis. Differentiation of transient hyperammonemia of the newborn and urea cycle enzyme defects by clinical presentation. Mol Genet Metab. En: Scriver Ch. 19. tratamiento y seguimiento de los trastornos del ciclo de la urea. Dhawan A. Consultado el 15 de abril de 2009. 2004. Meyburg J. 9. O´Brien W. Mitry RR. The metabolic and molecular bases of inherited disease. Características clínicas de Errores congénitos del metabolismo en R. Beaudet A.Med. Ernst Sh. Medellín. Una aproximación a los desórdenes hereditarios del ciclo de la urea en el hombre. Ashurst C. Hoerster F. 2006. McGraw Hill Medical. Effect of alternative pathway therapy on branched chain amino acid metabolism in urea cycle disorder patients. Lee B. Kriegbaum H. 12. Nicolaides P. Genetic approach to prenatal diagnosis in urea cycle defects. 81: S52-S57. New York: McGraw-Hill Inc. Boulat O. Gregory M. Pintos G. Pharmacology Review: Sodium Phenylacetate and Sodium Benzoate in the Treatment of Neonatal Hyperammonemia. 2006. Management and emergency treatments of neonates with a suspicion of inborn errors of metabolism. Transplantation. Scaglia F. Hayashi K. 2001. 16: 193-206. multicentre study of acute hyperammonaemic episodes. Hudak ML. 29: 431-435. Sly W. 3. 22. 2003. 7: 17-26. Enns G. 2004. 8. Protocolo para el diagnóstico. Prenat Diagn. 4. Kobayashi M. Pediatric Endocrinology and Inborn Errors of Metabolism.googlepages. 13. 1985. Disponible en http://guillermo. Villard AM. 2: 192-200. Packman S.Fac. Häberle J. Amizuka T. Wilcken B. 2002. et al. 10. Urea Cycle Disorders. Longo N. Yudkoff M. Molecular Genetics and Metabolism. editors. NeoReviews. 97: 1420-1425. Ogier H. Horwich A. 2009: 146. Hughes RD. 21. Marchante C. Henry H. Engelmann G. Nacido. Metabolic changes associated with hyperammonemia in patients with propionic academia. Brusilow S. 17. Enns GM. Ammonia toxicity to the brain and creatine. Deficiencias enzimáticas del ciclo de la úrea. symptoms. Dobbelaere D. 2009. Bachmann C. 2004. Rev Biomed. 2004. Blood Levels of Ammonia and Nitrogen Scavenging Amino Acids in Patients with Inherited Hyperammonemia. Tuchman M. 162: 729-730. Surtees R. Molecular Genetics and Metabolism. Koch HG. 88: 123130. Pasquali M. 5. 86:54-56. 2008. Augusto Quevedo V. El niño en estado crítico. 23.