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Terapia familiar de los trastornos psicosomticos

Terapia familiar ltimos ttulos publicados:


35. W. 1I. ()'1 lanlon v M. Weiner-Davis - hrr busca tle soluciotrcs 36. (;. A. Whitaker v W.
M. Bumberry - Danzando con la /rnilia 37. I'. S. Pittman 111 - Montcvrlnv dc'dciturv
38. S. (arillo y P. Di Blasio - Nios itiafiralados 39. .1. I laley - Las lctrizrs de poder de
Jcsucris-to 40. M. Bowen - De la fzrnilta al individuo
41. (:. Whitaker - Meditacioncy nocturnas de 1111 terapcutrt ftnrtiliar 42. M. M. Berger Mcs crllt dcl doble vrn-tdo
43.
M. Walters, B. Carter, P. Papp y ( ). Silverstein - La red iirvisiblc 45. M. Selvini Crtuta de zrtrcr invcslr crarr
46. (;. R. I lerscovci y L. Bay - Anorext nervtirsu r btditzucr 48. S. Rosen - Mi voz ir
contigo
49. A Campanini y I . Lttppi modelo sislmico 511. R. 11. Keeney - La improvisacin en
/rstinlc;'crpia
51.
P. Caill- Uno rtns tluo con lrcv. 1,11 pcrrzynr rctadudtr u s ntr.snttr
52. ,/. Carpenter y A. Treachu-- Problcmas y soluctonec en tcrapiu fzrrailrirr y 11,1 parcl
53. M. Zappella - No veo, no oigo, no lmhlo. 1'l autismo ittfcrrzlil
54. l. Navarro Gngora - 7'cc'nrizcs y ptYrgrtrntay cn tcraptd /ctmiliar
55. C. Madancs -Sexo, amor y violenchr. listrcrlcgicts de trcrrts/orrucrcirn 56. M. White y
D. Epston - Medios narrativos /rtrrtr /tcs tercrpctlltios 57. W R. Bcave;s y 11. 13. I
lampson - Familias exilosas
58. L. Segal -Sonar la realidad
59. S. Cirillo - I;l cambio en iras contextos tan trrapc ulicrrs 60. S. Minuchin - La
rccrr/rcrcuzn de la frntdt
61. D. A. Bagarozzi y S. A. Anderson - Milos /rcrsrrtralrs, rttatriiuoniulcs y farrttliarcs 62.
I. Navarro Gngora y M. Beyebach - Avances en terapia /~rnttllr sislentt~a 63. B. Cade y
W 11. ()'1 lanlon - Gua breve de tcrcrprd breve
64. B. Camdessus y otros - Crisis juniliarcs y v11cittaidad 65, J. 1,. Linares - Idctltidad y
ntirraliva
66. L. Boscolo y P. Bertrando - Las ltempos del licntpo 67. W. Santi (comp.) 1lerratnicvrlus pura pvicrrtcrapcltlcu 68. M. Elkam (cornp.) - Lu tertrpa /~nniltr en lransjrrrnturin 69. /. L. Framo - Familia de origen v psicolerapiir
7(l. l. M. Droeven (comp.) - Ms all de pactos 1, traiciones
71. M. (;. Ravazzola - 1listoriav iniarrtes: los tncrltratos en las rclaciorre~s
72. M. Coletti y.l. L. Linares - I.a itztcrvencrtt si.vtntica ctt lrrs y<rvicirrs xrcz~rlev
unte lcr.linilia rnultiproblerntica
73. 11. Perrone y M. Nanmini - Violencia y abusas sexuales evr la faruilia 74. J. 13arudy 1?l dolor invisible de la infancia
75. S. Minuchin y otros - la arte de la tcruptit /jntilitrr
76. M. Selvini Palazzoli y otros - Mzrchttchcrs unorexicu.v i, btrlrttic,zs 77. S. (arillo y
otros - La farttilr del loxcodependtivzle
78. P. Watzlawick y G. Nardone (cotssps.) -'Iirapiu hrcz~c cvlrulgic~r 79. M. Malacrea 1 ~aztnza .v rcpdrucirtt
.
80.
/. Navarro Gngora y.l. Pereira Miragaia (consps.) - Paruyas cu situarione.s
cspcczirles 81. .l. L. Linares y (:. (:acopo - 7i'as la honorable fachada
82. V. Ugazio - I listorias pcrntilidtcs, historias prohibtday

83. B. ()'I lanlon y B. Bertalino (comps.) - Desarrollar po.stbilidades 84. R. Ramos Narrativas cotatadas narraciones vividas
Luigi Onnis
Terapia familiar de los trastornos psicosomticos
~~~lip PAIDS
Barcelona Buenos Aires Mxico
Ttulo original: Corpo e contesto. Terapia familiare dei disturbi psicosomatici
Publicado en italiano por La Nuova Italia Scientifica, Roma
Traduccin de Susana E. Spiegler
Cubierta de Mario Eskenazi
( lu,,l:u, ri;;un,sancnic pnd,ilnda,,,h, la aom...... bn e,, ma de In, tinJ:ve, del ~.copyrii;ly,
bajo lu. .vnn~ ionc, csLrhkci,L en la, kycs, la ,rpro,Lirc m ioial o p;,rnl dr cai.a obra por
cunlyuicr nx~odu o 1, oeedimicmo, co,ryxendidos la nhrogr.,la y , I inUamiena,
inlorm;nieo, y la di,nibueidn de ,jemplare, de ella mcdi.uac alyuikr o pwmo Iniblic-o,
1985 by La Nuova Italia Scientifica, Roma 1990 de todas las ediciones en castellano,
Ediciones Paids Ibrica, S.A.,
Mariano Cub, 92 - 08021 Barcelona y Editorial Paids, SAICF, Defensa, 599 - Buenos
Aires http://www.paidos.com
ISBN: 84-7509-590-9 Depsito legal: B-35.602/2001
Impreso en Hurope, S.1.. Lima, 3 - 08030 Barcelona
Impreso en Espaa - Printed in Spain
Introduccin 11
Tres historias: del cuerpo al conexto en el que el
cuerpo comunica 21
Historia de la nia asmtica o bien: El miedo
al desacuerdo corta la respiracin 21
Historia del nio enurtico o bien: El nio que
no poda crecer
25
Historia de las nias diabticas o bien: La
trampa del tringulo .
31
Otras aproximaciones que tratan de interpretar:
del sntoma psicosomtico al lenguaje del cuer
po 39
Las hiptesis de Freud y el desarrollo de su
pensamiento . 40
Los estudios sobre la dada madre-hijo
48
La extensin de la investigacin a la familia:
el concepto de familia nociva . 51
La familia y el paciente psicosomtico: un siste
ma interpersonal
57
SUMARIO
8
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
La familia de Mauricio, un nio obeso: Una
familia sin lmites . 57
La familia de Luisa, una adolescente anorxi

ca: Una familia en la que se pierde la voz.


El juego de los tringulos y el miedo al con

64

flicto 72
Las investigaciones de S. Minuchin y de M. Sel
vini Palazzoli 78
El sntoma psicosomtico como metfora fa
miliar 82
Por qu una lectura sistmica 85
El rbol de Bateson 85
El sistema es abierto: El continuum desde lo
objetivo a lo socio-ambiental 91
Un nuevo proyecto de terapia
100
El sistema se ampla: la influencia del tcnico y
de la intervencin teraputica
103
Un sistema de tres componentes . 103
Demanda del enfermo y respuesta del opera
dor: una interaccin sistmica .
106
La influencia de la intervencin en la evolu
cin de la situacin . 110
La intratabilidad de la enfermedad psicosomtica
como resultado de una relacin: conclusiones
de una investigacin 115
El problema de la intratabilidad y de la evolu
cin hacia la cronicidad .
115
Los resultados de una investigacin .
118
Incurabilidad o falta de tratamiento? .
124
El problema de la formacin de los operadores:
Una formacin psicosomtica?
127
La cultura de los servicios .
127
SUMARIO
Una nueva formacin como metodologa de pre
vencin .
130
Se puede hablar de formacin psicosomtica 131
Utilidad de una formacin sistmica .
134
Conclusiones 137
Bibliografa 141
9
INTRODUCCION
Car j'aime mieux avoir des crises et te plaire, que te dplaire et n'en pas avoir.

MARCEL PROUST
Cannon ha escrito un libro sobre la sabidura del cuerpo, pero nadie ha escrito un libro
sobre la sabidura de la ciencia mdica, ya que la sabidura es precisamente lo que le falta.
Por sabidura entiendo el conocimiento del sistema interactivo ms amplio.
GREGORY BATESON
Cada vez que se encara el tema de la enfermedad psicosomtica se perfila inmediatamente
un problema de recomposicin, la recomposicin de la unidad perdida a la que alude el
mismo trmino psicosomtica: entre psiquis y soma.
En realidad, se trata de una exigencia completamente legtima si es cierto que, como lo
subraya U. Galimberti en un reciente e importante ensayo, toda la cultura occi dental de
Platn a Descartes, que llega hasta la ciencia moderna, se ha construido sobre separaciones
y dicotomas, empezando por una fundamental entre cuerpo y alma. A esta bipolaridad
inconciliable, pero artificiosa, se ha asociado otra operacin conceptual, tan arbitraria como
la primera, que consiste en considerar a la psiquis como sede de todos los valores y, por
contraposicin necesaria, cargar sobre el cuerpo y sus manifestaciones todo lo negativo.
Dice Galimberti:
En efecto, el cuerpo, que era centro de irradacin simblica en la comunidad primitiva, se
ha convertido en Occidente en lo negativo de todo valor que el juego adialctico de las
oposiciones ha ido acumulando. De la locura del cuerpo de Platn a la maldicin de la
carne en la
1Z
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
INTRODUCCIN
religin bblica; de la laceracin cartesiana de su unidad a su anatoma por obra de la
ciencia, el cuerpo ve que su historia contina con su reduccin a fuerza de trabajo en la
economa.'
Este planteamiento esencialmente dualista que tanto ha influido y contina influyendo en
nuestra cultura, procediendo mediante bipolarismos antitticos (cuyo paradig
ma general es, precisamente, positivo-negativo) en vez de por sntesis dialcticas,
aparece tambin en la actitud fundamentalmente objetivante con la cual la medicina oficial
ha afrontado siempre al cuerpo y sus manifestaciones: reducida el cuerpo a objeto, a un
simple agregado de rganos, la medicina se ha negado la posibilidad de explicar sus
fenmenos como algo ms que meros accidentes biolgicos en los cuales lo que est
inexorablemente cortado es la relacin del cuerpo con el mundo y por tanto, con las
modalidades de su vivir. Por otra parte, no resulta casual que el conocimiento del cuerpo
pueda referirse, histricamente, a la diseccin anatmica (de ata TE,~tvctv=dividir) de
cuerpos sin vida, y que el modelo de cuerpo derivado de sta, el de un conjunto de partes,
nazca directamente de la experiencia, sta s inevitablemente objetiva, de su disgregacin
en la muerte.'
1.
Vase U. Galimberti, Il corpo, Miln, Feltrinelli, 1983, pg. 13. Galimberti escribe
que la misma psicologa nace bajo el signo de la separacin, debido a su origen histrico.
Este origen -afirma- se puede rastrear en la cultura griega y precisamente en el momento
en el que la especificidad del hombre es sustrada a la ambivalencia de sus expresiones
corporales para ser reasumida en aquella unidad ideal, la psych, que de Platn en adelante
ser, para todo Occidente, el lugar de reconocimiento de la unidad del sujeto, de su
identidad. Pero este lugar de identificacin contiene ya el principio de la separacin porque,

como conciencia de s misma, la psych comienza a pensarse por s misma y, por lo tanto, a
separarse de su propia corporeidad (o. cit., pg. 11).
2.
Pero el cadver seccionado, vaciado, disgregado -escribe con razn Galimberti- no
es el cuerpo, sino un modelo de simulacin que slo un saber que toma como medida el
equivalente general de la muerte, puede hacer pasar por verdadera realidad del cuerpo. Y
sin embargo ha sido justa
Pero cmo y dnde puede una ciencia, que con sus mtodos y tcnicas explora y conoce
slo mediante cortes, divisiones, fragmentaciones, restituir al cuerpo, a sus
expresiones, a sus signos, a sus sntomas, un sentido (o un lenguaje) que los conecte
nuevamente a la totalidad de su existencia? Ese sentido es inexorablemente negado o
relegado a otro lugar (que segn el momento ser la mente, la psique, el alma), propuesto
como realidad ineluctablemente separada y beterloga.
La exigencia de recomposicin de la que se hablaba al comienzo adquiere por lo tanto el
significado de correccin de un artificio cientfico y se convierte, en reali dad, en la
tentativa de llevar a cabo una restitucin: la restitucin al individuo humano del sentido
global de su ser, al mismo tiempo biologa, emociones, afectos, pensamientos, relaciones
con los dems y con el ambiente; de su ser, en una palabra, sujeto que vive y que hace
historia.
Como es comprensible, la enfermedad psicosomtica se convierte en un terreno
privilegiado para una tentativa de esta naturaleza. Pero debemos precisar enseguida que, a
pesar de que el principio inspirador se ha mantenido con frecuencia fiel al concepto gua de
unidad psicosomtica, muchos de los modelos que se han aplicado a la psicosomtica
han terminado por proponer nuevamente escisiones y separaciones en el plano
metodolgico y operativo. Simplificando mucho el problema podemos decir que esto ha
sucedido, sobre todo, por dos tipos de motivos: errores de enfoque y lmites
metodolgicos.'
mente ste el itinerario seguido por la ciencia. En efecto, si la anatoma es el estudio de los
rganos corporales en su exterioridad, si la fisiologa es la reconstruccin sinttica del ser
vivo a partir de estas exterioridades, anatoma y fisiologa estn condenadas desde el
principio a no entender nada del cuerpo porque lo conciben simplemente como modalidad
particular de la muerte (o. cit., pg. 47).
3.
Para profundizar en el tema y para un anlisis detallado de las caractersticas y los
lmites de los principales modelos de acercamiento a la psii-*
I LKAFIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
Habindose especificado habitualmente tres componentes fundamentales: biolgico,
psicoemotivo y socioambiental, los modelos en cuestin han centrado prioritariamen
te la atencin sobre uno solo de los componentes, terminando por descuidar los otros; o si
no, han tratado de relacionarlos, pero segn criterios de concatenacin lineal, o sea, como
los eslabones sucesivos de una cadena, de manera que cada uno de ellos es puntuado como
la causa del que lo sigue en el tiempo.
Est claro que cualquiera de los tres componentes considerados puede ser tomado como
punto de partida de la cadena lineal, de acuerdo a las preferencias y orien
tacin de los investigadores, con la consiguiente formulacin de hiptesis
somatogenticas , psicogenticas, o sociogenticas de la enfermedad psicosomtica.
Pero lo que no cambia, en ninguno de ellos, es la disposicin lineal de las partes y, en
consecuencia, la fragmentacin cronolgica del fenmeno, cuya totalidad se dispersa
nuevamente.

Por tal motivo, esas hiptesis han propuesto, inevitablemente, interpretaciones reductivas
de la enfermedad psicosomtica porque, como sostiene Lipowsky,4 han lle
vado al resultado falaz de pretender considerar la medicina psicosomtica como un todo y,
al mismo tiempo, encarar esa totalidad con una aproximacin metodolgica absolutamente
unilateral, incurriendo en el error de simplificacin de confundir la parte con el todo.
En realidad, las metodologas que se refieren a modelos de causalidad lineal, vuelven a
proponer las concepciones mecanicistas de las ciencias mdicas y fisicoqumi
cosomtica, vase la introduccin y toda la primera parte del volumen de L. Onnis y otros:
11 bambino con dislurbi psicosomatici: la famiglia, la domanda, il servizio, Roma, 11
Pensiero Scientifico, 1985.
4. Z. J. Lipowsky, Psychosomatic Medicine: an overview, en O. Hill (comp.), Modern
Trends in Psychosomatic Medicine, Londres, Butterworth, 1976, pg. 4.
INTRODUCCIN
cas clsicas 5 y, ms generalmente, la tradicin que, como se ha visto, tiene un origen
histrico mucho ms lejano, de una cultura y una ciencia que proceden por operaciones
analticas, por divisiones, por fragmentaciones.
En consecuencia, la exigencia de una visin unitaria que provenga de la enfermedad
psicosomtica requiere la utilizacin de diversas metodologas que reflejen la com plejidad
de los fenmenos observados, la coparticipacin simultnea de los mltiples componentes
en juego y, en particular, la correlacin entre los mismos componentes que, en lugar de
estar lineal y temporalmente ordenados, interactan recproca y circularmente entre s.
He ah por qu en el plano del mtodo, tanto interpretativo como operativo, hoy parece ms
til sustituir los modelos lineales por otros modelos de causalidad circu lar que, subrayando
la importancia de las correlaciones recprocas entre los diferentes componentes, biolgicos,
psicolgicos y sociales, puedan satisfacer en mayor grado las exigencias de integracin
consustanciales a los fenmenos psicosomticos.
Entre estos modelos circulares, es en especial el modelo sistmico el que ha suscitado
inters y recibido aplicacin, aun cuando slo recientemente ha comenzado a ser
introducido en el sector de las ciencias humanas y, ms especficamente, en el campo de la
psicosomtica. (Vanse sobre todo los trabajos de Salvador Minuchin y de Mara Selvini
Palazzoli.)
5. A propsito de esto dice Kimball: A pesar de la revolucin de la biologa molecular,
gran parte de la teora y la prctica de la medicina se ha quedado anclada en los principios
de la fsica del siglo xix que han sido ya abandonados por los mismos fsicos en el siglo xx.
Estos principios se basan en la existencia de leyes rgidas e inmutables que gobiernan la
materia. Se refieren a una teora de causalidad que une cada causa a un efecto y que es
lineal y bidimensional en vez de cclica y tridimensional (C. P. Kimball, The languages
of Psychosomatic Medicine, en Psychoterapy and Psychosomatics, 28, 1977, pgs. 1-2).
15
16
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
INTRODUCCIN
17
El planteamiento de este libro, como iremos aclarando a medida que desarrollemos nuestro
discurso, se inspira en el modelo sistmico.' El objetivo fundamental
que el modelo lleva en s es, no tanto el estudio de las partes aisladas de un fenmeno, sino
ms bien la bsqueda de las conexiones entre ellas, en la conviccin de que cada una

puede recibir su fisonoma real y su pleno sentido slo en el seno de las interacciones
recprocas o, para usar una expresin de Bateson: de la estructura que conecta.'
Si la medicina psicosomtica se propone, segn las palabras de Lipowsky, como ciencia
integrada por excelencia, puede entonces obtener una indudable utilidad de la aplicacin
de una metodologa sistmica que tiende a restituir a la enfermedad psicosomtica su
caracterstica fundamental: la de punto doloroso de interaccin de factores biolgicos y
psicosociales, de encrucijada entre naturaleza y cultura en la que la misma manifestacin
biolgica, inscribindose en un cuerpo vivido y por lo tanto sujeto de historia, se
convierta, ella misma, en sujeto y objeto posible de historia.
En este sentido se puede afirmar que la enfermedad psicosomtica se propone como
paradigma del modo especficamente humano de enfermar.
Pero una perspectiva orientada de este modo implica, con seguridad, complejos y
sustanciales cambios de visin epistemolgica con respecto a muchas tradiciones
6.
La referencia conceptual del modelo es la Teoria generale dei sistemi, de L. von
Bertalanffy (Miln, Isedi, 1971), de la cual, como veremos mejor ms adelante, son dos, en
particular, los principios de notable utilidad interpretativa: la circularidad, que
correlaciona dialcticamente los diversos componentes, ligndolos con nexos de
interinfluencia recproca, y el isomorfismo, que propone la existencia de analogas
generales formales entre diversos sistemas (del biolgico al social), sin anular su autonoma
y especificidad con yuxtaposiciones simplificatorias.
7. Vase G. Bateson, Mente e natura, Miln, Adelphi, 1984.
8. Vase L. Onnis y otros: Il bambino con disturbi psicosomatici, 1. cit.
tericas y culturales aceptadas. En efecto, esta perspectiva crea problemas interpretativos
que van mucho ms all de los desrdenes psicosomticos en sentido estricto y que
confirman, ms en general, una concepcin unitaria e integrada de la realidad humana
entera, tanto en la enfermedad como en la salud.
Por supuesto, este libro no tiene la ambicin de profundizar, ni siquiera de tocar temas
epistemolgicos tan complejos, que van ms all del espacio y de la finalidad del volumen.
El objetivo del libro es ms bien el de ofrecer indicaciones simples, tiles tambin desde un
punto de vista operativo, para una clave de lectura ms comprensiva de la perturbacin
psicosomtica; y comprensiva significa en este caso, capaz de abarcar toda la complejidad
de esta perturbacin y al mismo tiempo comprenderla mejor, es decir, darle sentido e
inteligibilidad.
En el trabajo teraputico y de investigacin realizado en todos estos aos con las familias
de pacientes con perturbaciones psicosomticas, pudimos verificar, siguiendo una
orientacin sistmica, que tambin el sntoma psicosomtico se hace decodificable y
comprensible en su manifestacin y en su estabilizacin, si se tiene la posibilidad de
observarlo en el contexto en que aparece.' Evidentemente, esto significa tambin investigar
y reconocer un lenguaje del cuerpo, como en la tradicin psicoanaltica, pero significa
sobre todo constatar que, dentro de un contexto relacional observable, el sntoma
psicosomtico adquiere las caractersticas de una comunicacin coherente con las
modalidades y las reglas de la red comunicacional en la que aparece y tiende a perpetuarse.
9. En nuestro trabajo nos hemos guiado por los famosos estudios de Bateson, Jackson,
Haley, Watzlawick, Whitaker y, en lo que concierne ms especficamente a los problemas
psicosomticos, de Minuchin y de Selvini Palazzoli. Hemos tenido la suerte de desarrollar
un trabajo comn con muchos de estos terapeutas.
18
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

Por lo tanto el sntoma habla, comunica; expresa un sentido que podramos definir como
simblico, no tanto o no slo en el significado analtico sino, como hace notar
Galimberti,' ms bien en el significado etimolgico (bvvacYXXEbv=reunir) del trmino.
Es decir, el sntoma, digamos, rene en s, recompone, sintetiza el sentido comunicativo
del contexto de comunicacin y de relacin en el que aparece, de sus caractersticas y de
sus reglas. Por eso, ese sentido es descifrable slo dentro de tal contexto, que comienza por
aquel en el que el paciente participa ms directa e inmediatamente, es decir, su familia.
Una aproximacin sistmica con este planteamiento representa sin duda, como dice
Minuchin, un desafo a nuestra experiencia cotidiana, porque la unidad psicolgica
observable ya no es el individuo, sino el individuo en sus contextos sociales significativos.
Citamos una vez ms a Minuchin:
La verdad de este moderno desafo no podra ser demostrada con ms claridad que en los
estudios de medicina psicosomtica. Parecera ir contra el sentido comn decir que las
contracciones de los bronquios de un nio son reguladas por secuencias de transacciones
entre los otros miembros de la familia, o que la cetoacidosis de un paciente diabtico es
influida por el modo en que su padres le piden obediencia, o que el acto de comer de la
anorxica es controlado por la manera en que la anorxica y sus padres manejan los
problemas del control. A pesar de esto, los datos indican claramente que cuando se
modifican modelos interaccionales significativos de la familia, se producen tambin
cambios significativos en los sntomas de la enfermedad psicosomtica."
INTRODUCCIN
En consecuencia, el uso del modelo sistmico implica un cambio en el campo de
observacin y tambin en el campo de los criterios de intervencin. El foco se tras lada
de los individuos a los sistemas que los comprenden y a las situaciones en las que
participan. Abrir y ofrecer puntos de partida para que pueda ser aceptado el desafo del que
habla Minuchin es uno de los fines esenciales de este libro.
Est dirigido, sobre todo, a los operadores de los servicios pblicos, no slo porque nos
parecen los referentes ms interesados en las consideraciones que iremos desarrollando
sino, en particular, porque el operador que observa una situacin de malestar, que interviene
en ella, que interacta con ella, influye de modo inevitable y constante en su evolucin y
desarrollos, y se convierte de hecho, a todos los efectos, en parte del sistema.
Este problema, al que est dedicada en particular toda la segunda parte del libro, reclama la
atencin del operador como variable importante, a veces decisiva, de los procesos
interactivos en los cuales interviene.
Esperamos que el libro, ms que ofrecer nuevos paradigmas, pueda proporcionar estmulos
para una reflexin crtica tambin en este sentido.
19
10. Vase U. Galimberti, op. cit.
11.
S. Minuchin, Famiglie psicosomatiche, Roma, Astrolabio, 1980, pgs. 27-28.
TRES HISTORIAS: DEL CUERPO AL CONTEXTO EN EL QUE EL CUERPO
COMUNICA
Historia de la nia asmtica o bien:
El miedo al desacuerdo corta la respiracin
Marina es una nia de 11 aos que desde los 4 aos sufre de crisis de asma. Las crisis
fueron muy frecuentes e intensas principalmente en los primeros aos de la en fermedad,
tanto como para provocar gran alarma en los padres e inducirlos a menudo a llevar de
urgencia a la nia al hospital, donde ha sido ingresada varias veces.

Las terapias farmacolgicas aconsejadas por el mdico de cabecera y por los pediatras que
fueron consultados slo produjeron mejoras leves; por ello, a los 7 aos Marina fue
sometida a diversos exmenes en un consultorio peditrico especializado en pruebas
alergolgicas, en busca de eventuales manifestaciones de sensibilidad alrgica. Las pruebas
evidenciaron una discreta reaccin al polvo y a los plenes. Se suministr entonces a la
nia de forma peridica una vacuna antialrgica especfica y se aconsej a los padres
eliminar de la casa todas las plantas, los animales, y los objetos (alfombras, colchas,
juguetes de peluche, muecas de trapo, etc.) que pudieran facilitar los ataques asmticos.
Sin embargo, pese a la terapia de vacunas y las transformaciones del ambiente domsti22
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
TRES HISTORIAS
23
co, 1 as crisis continuaron manifestndose, aunque con una leve mejora en cuanto a la
frecuencia y a la intensidad de las mismas. Se consider entonces que la enfermedad era de
evolucin crnica, de aquellas formas que por lo general son definidas como asma no
tratable. Venciendo el desaliento de los familiares, un psiclogo aconsej probar con una
terapia familiar.
F,n la primera sesin de terapia, la familia se presenta completa: los padres, de alrededor de
40 aos, l empleado, ama de casa ella; Marina, y una hermana mayor, Lo
redana, de 14 aos, estudiante. La actitud inicial de la familia era de una cortesa formal
pero tambin defensiva, a pesar de una aparente buena disponibilidad: los padres tienden a
dar la imagen de una familia muy unida y siri desacuerdos, en la que todo andara bien si
no fuera por la preocupacin acerca de la grave enfermedad de Marina. Los padres hablan
de la enfermedad con mucha aprensin, comentando que los mdicos consultados han
aconsejado insistir con los medicamentos y las vacunas, aunque no parecen evidenciarse
signos de curacin; por eso, la expectativa ms o menos explicitada apunta a un nuevo
medicamento capaz de hacer desaparecer finalmente los sntomas.
Cuando el terapeuta alude a la posibilidad de que factores emotivos faciliten la aparicin de
las crisis, los padres reconocen que en realidad Marina a menudo est nerviosa; pero
apenas el terapeuta dirige el dilogo a indagar, con fines informativos, sobre algunos
aspectos de la vida familiar, insisten enrgicamente en el total acuerdo y la armona que
reinan en la familia. La secuencia de las sesiones que reportamos puede ser sumamente
indicativa sobre esta cuestin.
MADRE (Mara): Nosotros siempre hemos estado muy unidos, siempre lo hacemos todo
juntos. Piense que, hasta vamos a hacer las compras juntos...!
PADRE (Jos): S, s, nos ponemos de acuerdo con facilidad, de forma unnime; y as,
cuando salimos, sale toda la familia junta, y todos juntos elegimos adnde ir... MADRE: O
todos o ninguno!
TERAPEUTA: Pero, seor Jos y seora Mara, alguna vez logran ustedes salir solos?
PADRE: Bueno, es muy difcil, recuerdo que en quince aos de matrimonio habr
sucedido tres o cuatro veces! TERAPEUTA: Caramba! Debe ser un problema para
ustedes!
PADRE: Y s, es un pro... bueno, no es que sea un problema porque ya es una cuestin de
costumbre, nos gusta salir con toda la familia porque as, si hay una diversin, se divierten
todos.

MADRE: Y adems, siempre est la preocupacin por Marina, no nos atrevemos a dejarla
sola en casa... TERAPEUTA: Pero me han dicho que a menudo la abuela les echa una
mano; es que la presencia de la abuela no la deja tranquila, seora Mara?
MADRE: Bueno, no es que no me tranquilice, no es que no tenga confianza en mi madre...
pero... bueno... con la nia prefiero quedarme yo, ver cmo est, cmo respira... en
definitiva: yo siempre estoy con el corazn encogido por Marina.
TERAPEUTA (a la hermana): Y t, Loredana, estars algo celosa de que todas las
atenciones sean para Marina? LOREDANA: Y claro... a ella por ejemplo no le gritan
nunca, en cambio a m siempre... pero por lo dems, Marina est enferma!
El terapeuta intenta explorar con prudencia las relaciones entre los miembros de la familia,
y ayudar a cada uno a expresar su propio malestar; pero con cada signo de insatisfaccin,
con cada aflorar de tensiones, inmediatamente se cierran entorno a aquello que se
salvaguarda a cualquier precio: el mito del acuerdo y de la unidad familiar. De este modo,
el padre da marcha atrs de inmediato despus de un velado reconocimiento de la ine24
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
TRES HISTORIAS
25
xistencia de una vida de pareja; la madre niega cualquier problema que no tenga que ver
con las crisis de asma de Marina; la misma Loredana, que aunque es la que consigue dar la
respuesta ms franca acerca su resentimiento, finalmente justifica todo ante la enfermedad
de la hermana. En realidad parece como si la enfermedad de Marina polarizara
comprensiblemente la atencin de toda la familia, pero al mismo tiempo le ofreciera una
suerte de tapadera para ocultar sus tensiones, o de cemento -aunque sea un cemento de
sufrimiento- que garantiza y refuerza su unidad.
Resulta interesante notar que algunas informaciones significativas, que confirman todo lo
que se acaba de decir, provienen tambin de la comunicacin no verbal y
de la disposicin de los miembros de la familia en la habitacin:' los padres, pese a que se
sostienen en forma recproca en las conversaciones y en las proclamaciones verbales de
armona, muy rara vez intercambian miradas y mensajes gestuales; Marina est sentada
entre ambos, por lo general silenciosa, pero muy atenta y despierta, a veces evidentemente
inquieta; Loredana se sienta al lado del padre, un poco ms aislada respecto a la trada
constituida por los padres y la hermana (fig. 1).
FIGURA 1
Pd
Pero los roles que juegan Marina y su sntoma en el interior de la familia se hacen
explcitos durante una importante secuencia de la tercera sesin. Por primera vez
desde el comienzo de la terapia, los padres logran interactuar animadamente entre s,
encarando una significativa discusin acerca de sus tareas educativas; pero apenas sube la
tensin, Marina tiene una crisis de asma que bloquea de inmediato la pelea que estaba a
punto de estallar: de hecho, los padres se precipitan hacia ella mostrndose muy alarmados,
el padre corre a abrir la ventana y la madre exclama, vuelta hacia el terapeuta: Cmo
quiere que no estemos nerviosos y agitados con una enfermedad tan grave que afrontar?
Se hace entonces explcita la regla fundamental de la familia: prohibido pelear.
Evidentemente, cualquier manifestacin de desacuerdo es vivida como una amenaza
para la unidad de la familia e induce el temor de. que sta pueda disgregarse. En un sistema
familiar gobernado por esta regla y por este temor, que es a la vez el temor de definir las

relaciones entre los miembros, comenzando por la conyugal, la enfermedad de Marina se


inserta como elemento pacificador y de estabilizacin que sin embargo y al mismo tiempo,
bloquea el sistema familiar en una dolorosa estaticidad, perpetuando en Marina el peso del
sntoma y en la familia una situacin difusa de sufrimiento del cual todos participan. El
terapeuta finaliza entonces esta sesin con una metfora que es tambin una redefinicin
del problema.
L = Loredana; Pd = padre; M = Marina; Md = madre.
1. Dice Minuchin: Cuando una familia se presenta por primera vez a la terapia, su modo
de ubicarse puede dar indicaciones sobre alianzas y coaliciones, centralidad y aislamiento
(Famiglia e terapia della famiglia, Roma, Astrolabio, 1976, pg. 143).
Por eso, la disposicin de la familia en el espacio proporciona ya una primera
representacin metafrica de la estructura del sistema familiar.
Es como si esta familia estuviera colocada bajo una campana de vidrio: una campana que
da la impresin de mantener a la familia reunida, pero que provoca tambin el miedo de
que cualquier vibracin mnima pueda quebrarla. Este miedo, en un espacio en el que acaba
faltando el aire, quita a todos, y no slo a Marina, la respiracin. Trabajando en conjunto,
quiz logren descubrir que po26
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
dran prescindir de esa campana de vidrio, y recuperar la respiracin.
Historia del nio enurtico o bien: El nio que no poda crecer
Pedro es un nio de 12 aos que presenta una persistente enuresis: segn los padres, nunca
ha dejado de mojar la cama. Dicha perturbacin es casi cotidiana y limita
notablemente al nio en su vida social: por ejemplo no puede ir de colonias con los
compaeros porque teme que puedan darse cuenta de su sntoma.
Los mdicos consultados han aconsejado, en repetidas ocasiones, una serie de exmenes
clnicos y radiolgicos, de los que no ha surgido ningn dao orgnico evidente.
El diagnstico formulado con ms frecuencia fue, sin embargo, el de perturbacin
funcional>,, acompaado por mdicas prescripciones de medicamentos y por la vaga
previsin de que la enuresis desaparecera con la edad. Dada la persistencia del problema y
siguiendo un consejo de amigos, los padres decidieron probar con una psicoterapia.
Cuando la familia se presenta en la primera sesin est compuesta por los padres, ambos
alrededor de los 35 aos; el padre es secretario municipal, la madre es enfermera
profesional; Pedro, que va a la escuela secundaria, y dos hermanos menores, Alejandro y
Juana, de 8 y 6 aos, alumnos de la escuela primaria. Ms tarde se sabe tambin que la
abuela paterna vive con la familia desde que qued viuda seis aos antes.
La actitud de los padres es ambivalente frente al problema del hijo: a veces proponen una
definicin de enfermedad orgnica (quizs est enfermo y no sea culpa
suya), otras tienden a considerar al hijo responsable de lo que sucede culpabilizndolo
(padre: En mi opinin,
TRES HISTORIAS
27
l nos quiere castigar por algo... ) o bien a culparse a s mismos (madre: Dganos por lo
menos en qu nos hemos equivocado!). Sin embargo, ya sea que el nio resulte calificado
de enfermo o de caprichoso, toda la atencin se centra en l.
Pero lo que llama la atencin desde el comienzo de la sesin es la actitud particularmente
depresiva de la madre que, hablando con un hilo de voz, denuncia su cansancio y su
desaliento.

MADRE: No puedo ms: el trabajo en el hospital me ocupa muchas horas al da; luego,
cuando vuelvo a casa, cansada, y me encuentro con que Pedro ha mojado la cama,
realmente me desmoralizo. No s qu hacer! TERAPEUTA: No tiene a nadie que la
ayude, seora?
MADRE: Bueno... mi marido est muy ocupado en el trabajo. Pero es verdad... por lo
menos en el tiempo libre podra... podra estar ms en casa con los nios, con Pedro; yo no
lo encuentro nunca cuando vuelvo del 1?ospital. El sale con los amigos o va a cazar... En
cambio a m, la situacin de Pedro me preocupa mucho: tal vez hara falta seguirlo ms de
cerca, pero yo sola no puedo!
PADRE: Salgo, voy a cazar!... Pero slo lo hago por la salud. Despus de estar encerrado
en la oficina necesito respirar aire puro! Y adems t, como de costumbre, dramatizas
demasiado. Incluso los mdicos le han dicho que el problema de Pedro pasar solo, con la
edad. Por otra parte, y afortunadamente, con los nios est mi madre que nos echa una
mano.
MADRE: No, yo estoy muy preocupada!
El dilogo entre los padres parece un dilogo entre sordos o entre dos personas que hablan
idiomas diferentes: la preocupacin y la ansiedad de la madre no llegan
al padre, y tampoco los mensajes reconfortantes de ste logran tranquilizar a la esposa. Es
ms, cuanto ms tien28
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
TRES HISTORIAS
29
de el padre a quitar importancia al problema, ms insiste la madre en su gravedad,
expresando una creciente preocupacin.
La comunicacin no verbal y la disposicin de la familia dentro de la habitacin
proporcionan tambin aqu preciosas informaciones. Los padres estn sentados a distan
cia uno del otro y dejan entre ellos el espacio de una silla vaca; Pedro est sentado cerca de
la madre, los dos pequeos, sentados cerca de Pedro, se desplazan a menudo para ocupar la
silla entre los padres, como si tuvieran que llenar un vaco (fig. 2).
FIGURA 2
Pd = padre; Md = madre; P = Pedro; A = Alejandro; J = Juana
Mientras que resultan muy escasos los intercambios gestuales y la afectividad entre los
padres, parece existir un particular entendimiento entre la madre y Pedro: no
obstante los tonos crticos y dolientes respecto del hijo, la madre tiene hacia l una actitud
no verbal de cercana y de solicitud, a la que Pedro parece responder con una especie de
complicidad.
El cuadro se completa ofreciendo las informaciones ms ricas cuando, en la sesin
siguiente, entra en escena el personaje que faltaba: la abuela.
Invitada a participar en las sesiones de terapia por el terapeuta, que haba intuido su
importancia, y desde su primera aparicin, la abuela contribuye a aportar ele
mentos esenciales para comprender la situacin. Se sienta inmediatamente junto al hijo y
llama a los dos pequeos para sentarlos sobre la falda, afirmando que los nios estn ms
con ella que con la mam, pobre!, que est tan ocupada con el trabajo. Respecto al
problema de la enuresis de Pedro apoya la tesis del hijo sosteniendo que no hay por qu
dramatizar, ya se sabe que estos problemas desaparecen con la edad. Tiene palabras de
reconocimiento con respecto a la nuera que est tan absorbida por el trabajo, pero la

tranquiliza afirmando que no debe preocuparse, ya que ella tiene todava suficientes
energas como para ocuparse de todo, de la casa y de los nios.
Mientras la abuela habla, la nuera, que la escucha en silencio, sin responder, tiene una
expresin elocuente de fastidio y malestar; dirige a veces una mirada al marido,
como esperando algo, pero el marido parece retomar el rol de hijo tmido y obediente frente
a la madre.
En este sistema familiar se delinea entonces una gcave confusin de roles y de
competencias: la abuela ha ocupado el puesto de la madre, y el padre, encontrndose
entre madre y esposa, retom el antiguo puesto del hijo, dejando el de marido.
La disposicin de los lugares en el espacio, despus de la entrada de la abuela, proporciona
una vez ms una imagen muy indicativa de esta anmala estructura fami
liar en la que se enfrentan dos parejas de aliados, constituida cada una de ellas por una
madre y un hijo (fig. 3). Pero aunque de maneras diversas, tambin en esta familia rige la
regla de que el conflicto y las tensiones no pueden ser explcitos; por eso la comunicacin
no puede ser directa. As, el fastidio de la madre frente a la suegra no encuentra voz, y no
encuentra voz la exasperacin de la esposa frente al marido y la exigencia de que ste
vuelva a ocupar su puesto y la ayude a retomar el propio. Es Pedro quien con su sntoma se
presta a ofrecer a
30
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
TRES HISTORIAS
31
FIGURA 3
Historia de las nias diabticas o bien: La trampa del tringulo
A
Ab = abuela; Pd = padre; A = Alejandro; J = Juana; Md = madre; P = Pedro.
Pd
Ms que la historia de una terapia, sta es en realidad la historia de un experimento llevado
a cabo por Salvador Minuchin, terapeuta familiar que estudi en profun
didad la importancia del contexto familiar en las perturbaciones psicosomticas de los
nios. Describimos las caractersticas y los resultados con las palabras del mismo
Minuchin.
la madre esa voz que, a causa de las rgidas reglas que imperan en la familia, no puede ser
expresada de otro modo. Y as la preocupacin manifestada frente al problema del hijo, la
ansiedad, la declarada incapacidad de enfrentar la situacin sola, son sobre todo una manera
de atraer la atencin del marido, de enviarle el mensaje: Necesito tu ayuda.
Pero el mensaje es indirecto e implcito, y justamente por no ser explcito, permite al
marido ignorarlo y lleva a la esposa a proponerlo de nuevo. Y as, en ese dilogo
de sordos (cuyas modalidades son ahora ms comprensibles), el juego se perpeta.
Pero lo que se perpeta es, sobre todo y dolorosamente, la enuresis de Pedro. En efecto,
cmo puede abandonar Pedro el sntoma mientras ste sirva (y de hecho sa
es su funcin) de mediador para la comunicacin entre sus padres? Cmo va a crecer
cuando, actuando como un nio que moja la cama, representa la nica voz con la que su
madre puede dirigirse a su padre?
La influencia ejercida por la familia sobre sus miembros fue demostrada
experimentalmente por una investigacin sobre la enfermedad psicosomtica que yo mismo
llev a cabo con Lester Baker y nuestro grupo. Los resultados de la investigacin brindaron

un fundamento experimental a la formacin de base de la terapia familiar, a saber, que los


nios responden a las tensiones que obran sobre la familia. Desarrollamos un mtodo para
medir las reacciones fisiolgicas individuales frente a las tensiones familiares. Durante una
entrevista estructurada de una familia, programada a tal fin, se extrajeron muestras de
sangre a todos los miembros y de modo que no interfirieran con las interacciones que tenan
lugar. En estas muestras, el nivel de cidos grasos libres (free fatty acids: FFA) del plasma
fue analizado en un segundo momento. El FFA es un ndice bioqumico de tensin emotiva:
la concentracin sube en la curva de 5-15 minutos de tensin. Comparando el nivel de FFA
en tiempos diversos durante la entrevista se puede documentar fisiolgicamente la reaccin
de cada individuo a las tensiones familiares.
Los resultados del FFA de la familia Collins son buenos ejemplos (fig. 4).
32
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS FIGURA 4
El diagrama ilustra las variaciones del FFA en los cuatro miembros de la familia Collins en
el transcurso de la entrevista y, por consiguiente, el desarrollo de sus tensiones emotivas.
En las ordenadas los valores a que lleg el ndice; en las abscisas las horas de la maana en
las que se desarroll la entrevista.
Fuente: S. Minuchin, Famiglia e terapia della famiglia, ob. cit.
Ambas hijas son diabticas. Ded, de 17 aos, tiene diabetes desde hace tres aos y su
hermana Violeta, de 12, la tuvo en cambio desde la infancia. Los estudios sobre labilidad
fisiolgica de los nios demostraron que no haba una diferencia evidente en sus modos de
responder a las tensiones en el plano individual. Sin embargo, estas adolescentes, ambas
con el mismo defecto metablico, con la misma herencia gentica y habiendo vivido bajo el
mismo techo con los mismos padres, presentan problemas clnicos muy diferentes. Ded
era una diabtica superlbil, es decir, que su diabetes era influida por problemas
psicosomticos. Sufra de accesos de cetoacidosis que no respondan a la insulina
suministrada en casa. En el transcurso de tres aos haba sido internada 23 veces para un
tratamiento de emergencia. Violeta tena algunos problemas de conducta de los que los
padres se lamentaban, pero su diabetes estaba bien controlada desde el punto de vista
mdico.
TRES HISTORIAS
33
Con el objeto de medir la respuesta de las nias a la tensin, en la entrevista que dur desde
las 9 a las 10 horas, los padres fueron sometidos a dos diferentes tipos de tensin, mientras
las hijas los observaban a travs de espejos unid reccionales.
Si bien ellas no podan participar en las situaciones de conflicto, sus niveles de FFA suban
mientras vean a sus padres en tensin. El impacto acumulativo de la ten sin psicolgica
presente fue lo bastante fuerte como para causar notables cambios fisiolgicos incluso en
las hijas involucradas indirectamente.
A las 10, las hijas fueron llevadas a la habitacin donde estaban los padres. Result claro
entonces que tenan roles diversos en el seno de la familia. Ded estaba entrampada entre
los padres. Cada uno de ellos trataba de obtener su ayuda en la lucha contra el otro, de
modo que Ded no poda responder a los requerimientos de uno sin ponerse aparentemente
en contra del otro. Ninguno intentaba aliarse con Violeta, que poda reaccionar a los
cnflictos de los padres sin resultar involucrada.
Los resultados del FFA muestran los efectos de estos dos roles. Ambas hijas mostraban un
significativo aumento de FFA durante la entrevista, es decir, entre las 9 y las 10, y aumentos
todava mayores entre las 10 y las 10.30 mientras se encontraban junto a los padres. Sin

embargo a las 10.30, al finalizar la entrevista, el FFA de Violeta descendi rpidamente al


nivel normal. El de Ded se mantuvo alto durante una hora y media todava.
En la pareja, los niveles de FFA crecieron entre las 9.30 y las 10, indicando telisin en las
transacciones interpersonales. Pero su FFA decreci despus de que las hijas entraron en la
habitacin y una vez que los cnyuges asumieron su funcin de padres. En esta familia, el
conflicto conyugal era reducido o desviado cuando la pareja asuma funciones paternales.
Las hijas funcionaban como mecanismos de desviacin del conflicto. El precio que
pagaban est indicado ya sea con el aumento de su nivel de FFA, ya sea por la incapacidad
de Ded de volver al nivel de partida.
34
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
TRES HISTORIAS
35
La interdependencia entre el individuo y su familia -el flujo entre interior y exterior- est
demostrada de manera clara en una situacin experimental en la que eventos
de comportamiento concernientes a miembros de la misma familia pueden ser medidos en
la circulacin sangunea de otros componentes de la familia.'
Comentario: Qu ensean las historias
Todas las historias que hemos relatado fueron presentadas a propsito con un doble ttulo,
ya que todas se prestan a una doble lectura: la primera es la que centra
la atencin slo sobre el paciente y su sntoma, la segunda es la que se hace posible cuando
el nio enfermo es ubicado y observado en el interior del contexto natural en el que vive,
comenzando por su familia.
Bajo este aspecto, las tres historias tienen un punto fundamental en comn: privilegiando la
segunda lectura, intentan aclarar, descifrar el significado del sntoma psi
cosomtico del paciente, insertndolo en la red de relaciones que lo liga a los dems
miembros de la familia, y considerndolo como parte de esta red. La cosecha de
preciosas informaciones que nos permite este tipo de observaciones nos induce a preguntar,
a posteriori, qu hubiramos podido deducir del asma crnica de Marina, de la prolongada
enuresis de Pedro, de la rebelde diabetes de Ded, si no hubiramos podido ver a Marina, a
Pedro y a Ded interactuar recprocamente con los componentes de las familias respectivas,
y no hubiramos podido comprender las modalidades particulares, las reglas que
gobiernan esta interaccin.
La incomprensibilidad de un sntoma (y a menudo la incurabilidad o la intratabilidad, como
veremos mejor ms
adelante), frecuentemente slo es la consecuencia inevitable de la falta de las informaciones
necesarias para aclararnos el significado. Dice Watzlawick:
Un fenmeno es inexplicable mientras el campo de observacin no sea lo suficientemente
amplio como para incluir el contexto en que se verifica ese fenmeno. Si el observador no
se da cuenta de la maraa de relaciones entre un acontecimiento y la matriz en que ste se
verifica, entre un organismo y su ambiente, o bien se ve colocado frente a algo
misterioso; o bien es inducido a atribuir a su objeto de estudio ciertas propiedades que el
objeto puede no tener...
Si en cambio se ampla la exploracin hasta incluir los efectos que un determinado
comportamiento tiene sobre los otros, las reacciones de los dems frente a este
comportamiento, y el contexto en que todo eso sucede, el centro de inters se traslada desde
la mnada aislada artificialmente, a la relacin entre las partes de un sistema ms amplio.;

Observado dentro del contexto de relaciones y de comunicaciones en el que se manifiesta,


el sntoma psicosomtico se convierte l mismo en un comportamiento co municativo, ya
que est inserto en una secuencia de comunicaciones de la que participa, uniformndose a
las reglas comunicativas de la familia y reforzndolas. Por eso puede afirmarse que en este
contexto, el cuerpo del paciente comunica en el sentido literal del trmino: justamente
porque el mensaje que proviene de l a travs del sntoma es puesto en circulacin dentro
de los canales comunicativos familiares, influyendo sobre ellos y resultando, a su vez,
circularmente influido. As, si se tiene la paciencia de buscar estos canales y estos nexos, se
des
2. S. Minuchin, Famiglia e lerapia della famiglia, 1. cit., pgs. 15-17.
3.
P. Watzlawick, J. Beavin y D. D. Jackson, Pragmalica della colnunicaZione urnana,
Roma, Astrolabio, 1971, pgs. 14-15.
36
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
TRES HISTORIAS
37
cubre que el cuerpo del paciente designado y la familia en torno a l hablan el mismo
lenguaje. Parafraseando a Minuchin resulta lcito afirmar entonces que el asma de Marina
va mucho ms all del hecho de que Marina respira con dificultad, que la enuresis de Pedro
va mucho ms all del hecho de que Pedro moja la cama, que la diabetes de Ded va mucho
ms all de la constatacin de que Ded sufre crisis de cetoacidosis: en los tres casos, lo
que est sobre todo en juego es el modo en que se comporta y comunica la familia
respectiva.
Sin embargo, resulta oportuno hacer aqu, inmediatamente, una precisin para evitar que se
nos acuse de hacer interpretaciones simplificatorias y, una vez ms, se
ductivas: subrayar la importancia del contexto familiar no significa de ninguna manera
ignorar o subestimar la presencia o la influencia de la alteracin biolgica que, por otra
parte, es perfectamente documentable en muchos casos. Significa, en cambio, evidenciar,
como lo demuestra la experiencia clnica, que el dato biolgico no basta por s solo para dar
razn de toda la realidad del fenmeno: es decir, no explica la persistencia crnica del asma
de Marina, el prolongamiento en el tiempo de la enuresis de Pedro, la resistencia al
tratamiento mdico de la diabetes de Ded. Evidentemente, el factor biolgico no contiene,
ni puede contener, toda la verdad de lo que sucede. Se descubre poco a poco cuando,
ampliando el campo de observacin, se logra evidenciar la compleja trama de correlaciones
circulares y simultneas que ligan al dato biolgico no slo con influencias emocionales
provenientes del ambiente familiar sino, adems, con un modelo de interaccin familiar,
con un estilo comunicativo, del cual se vuelve copartcipe.
Las perturbaciones psicosomticas -dice Jackson-, pueden ser adaptativas e incluso
apropiadas si se las ve en el interior de un sistema del cual el individuo for
ma parte, sistema que para l tiene una importancia vital. '
Y si, para dar slo un ejemplo, el asma de Marina se acomoda a la rgida regla interactiva
de la familia por la que est prohibido el conflicto, incluso desde el pun
to de vista simblico, resulta difcil pensar en un sntoma ms apropiado para expresar (y
resumir en s mismo) la atmsfera sofocante de una familia en la cual el mito de la unidad
a cualquier precio termina por cerrar, a cada uno de sus miembros, el acceso a un espacio
de individuacin y de autonoma.
De esta manera, el sntoma psicosomtico adquiere el valor de una metfora en la que el
fenmeno corporal no slo se enriquece con valencias emocionales, sino que

sintetiza en s mismo y refuerza al mismo tiempo, los rgidos mdulos interactivos del
sistema interpersonal en el que aparece. He ah por qu el desorden psicosomtico slo
puede ser comprendido dentro de ese contexto interactivo y comunicativo (y por lo tanto de
esa experiencia de convivencia y de relaciones): en este contexto el dato biolgico, sin
perder su especificidad, puede correlacionarse con los otros componentes en juego,
emotivos e interpersonales, y el sntoma psicosomtico puede releerse con mayor
plenitud de significados a la luz de las relaciones que unen circularmente a los diversos
miembros del sistema.
Re-leer quiere decir, justamente, experimentar una lectura diferente, pero tambin, no
contentarse con las simplificaciones de la lectura tradicional e intentar ir ms all en el
camino de la comprensin.
El modelo sistmico representa un intento en este sentido, y propone, ante todo, un modo
diferente de observar.
4. D. D. Jackson, The individual and the larger context, Family process,
n. o 1,
1974.
38
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
Hasta ahora nos hemos limitado a demostrar cmo, ampliando el campo de observacin
desde el individuo enfermo al sistema familiar, y desplazando la atencin desde el paciente
aislado a la red de relaciones entre los miembros de la familia, el sntoma psicosomtico
pierde gran parte de su misteriosa indescifrabilidad y adquiere una mayor riqueza de
sentido. Ms "adelante veremos, en profundidad y en detalle, cules son los instrumentos
metodolgicos de los que dispone el modelo sistmico para investigar el funcionamiento (y
las disfunciones) de los sistemas interactivos, y descifrar el sntoma psicosomtico con una
nueva clave de lectura y de interpretacin. Pero primero, aunque sea brevemente, queremos
detenernos para considerar el difcil camino a travs del cual, en el campo de lo
psicosomtico, se fueron articulando histrica y gradualmente los intentos de
comprensin. Y por eso mismo dedicaremos el prximo captulo a aquellas
aproximaciones que, precediendo al modelo sistmico y preparando en algunos aspectos su
desarrollo, han intentado tambin ellos, en diferentes formas, buscar un lenguaje en la
aparentemente inexpresiva naturalidad del sntoma corporal.
OTRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN DE INTERPRETAR: DEL SINTOMA
PSICOSOMATICO AL LENGUAJE DEL CUERPO
Entre las aproximaciones que sin duda han realizado una notable contribucin a la
interpretacin de la perturbacin psicosomtica, no podemos dejar de subrayar la
importancia de la psicoanaltica. Es ms, hay que reconocer el mrito histrico del
psicoanlisis de haber fundado una medicina psicosomtica que trat de buscar en el
sntoma psicosomtico un sentido que fuera ms all de la pura exteriorizacin orgnica y
permitiese reconstruir una interpretacin, un lenguaje del cuerpo.
Si en Freud y sus sucesores ms directos, esta interpretacin y su lenguaje permanecen
ligados a las dinmicas del mundo intrapsquico individual, otros desarrollos
del pensamiento psicoanaltico (en particular los de la psicologa psicoanaltica del Yo),
comienzan a centrar el inters sobre la personalidad de algunas figuras significativas para el
paciente psicosomtico, indagando en primer lugar la influencia de la relacin con la madre
y luego con ambos padres.
Pero estas orientaciones psicoanalticas, an movindose en un mbito que sigue siendo
estrictamente psicodinmico, presentan, sin embargo, incluso a los fines de

nuestra exposicin, un particular inters porque preludian y preparan el terreno para ese
importante salto conceptual que condujo al modelo sistmico.
40
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
OTRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN DE INTERPRETAR
41
Por eso examinaremos sintticamente en este captulo las hiptesis de Freud y el desarrollo
de su pensamiento, las orientaciones que se interesan en la dada madre hijo, y finalmente,
los estudios que comenzaron a ocuparse de la familia del paciente y que, aun
mantenindose dentro de una inspiracin psicoanaltica, y, por lo tanto, en un orden
conceptual de tipo lineal, abren camino a la nocin circular de familia como sistema.
Las hiptesis de Freud y el desarrollo de su pensamiento
Preocupado por tomar distancia de la medicina oficial de la poca, que haba recibido con
mucha hostilidad la teora del inconsciente, y deseando proseguir de forma autnoma por el
camino de la exploracin psicolgica, Freud se dedic slo rara vez de manera directa a los
problemas de la enfermedad psicosomtica. Y sin embargo, tuvo siempre plena conciencia
de la presencia de componentes psquicos en numerosas perturbaciones orgnicas,
afirmando con mucha claridad que los fenmenos mentales y los fisiolgicos ejercen la
ms potente influencia recproca; y volvi muchas veces sobre el problema de lo que
defini como: el salto misterioso desde la mente al cuerpo.'
Pero fue sobre todo con sus estudios sobre la histeria y sobre la neurosis de angustia, y con
los conceptos de conversin y de equivalente de angustia respectivamente, con los que
Freud no slo dio las primeras indicaciones esenciales para una interpretacin
psicodinmica de un sntoma orgnico, sino que tambin puso las bases para una posterior
investigacin psicoanaltica en el campo psicosomtico.
l. Vase S. Freud, Il caso dell'uomo dei topi. Osservazioni su un caso di nevrosi ossessiva
(1909), en Opere di S. Freud, Turn, Boringhieri, 1967-1980, vol. VI, 1972.
El primer inters de Freud por la gnesis psnca de sntomas somticos aparece en sus
clsicos trae')s sobre la histeria. Freud consider los sntomas org7;cos de la histeria
como el resultado de un proceso q:cfico de represin que llam conversin, introduciciJ)
este concepto por primera vez en un escrito de 15' Dice Freud:
En los pacientes por m analizados haba existir salud psquica hasta que se haba
presentado a su Yor:a experiencia, una representacin incompatible, es decira efecto tan
penoso que el sujeto haba decidido olvidad)... En la histeria, la representacin
incompatible se hu.nofensiva debido a que su suma de excitacin es traiil~,IYmada en algo
somtico, proceso para el cual proponguitrmino de conversin. 2
Este salto de lo mental a la inervacin somi,ea, que tiene el efecto de volver inocuas las
representac!
aes in compatibles, apareca como un caso especial de represin neurtica. Pero, de forma
paralela al modelo du conversin, Freud desarroll una segunda hiptesisbre la gnesis de
los sntomas psicosomticos, hiptesii,entrada en el concepto de equivalente somtico de
(,~;ustia. En el estudio sobre la llamada neurosis de anpla, de 1895,3 Freud hace notar que
algunas manifestacictes orgnicas, como las perturbaciones cardacas y re.,piratorias, los
temblores, los vrtigos, las pares tesias,ae)mpaan o a menudo sustituyen completamente al
IZlue de angustia, adquiriendo por lo tanto el significad equi
2.
S. Freud, Le neuropsicosi da difesa (1894) en Opere, G1, 1968. El fragmento
tiene un particular relieve por su importancia bG,7ica. En efecto, la interpretacin freudiana
de los sntomas somticos u.histeria representa la base de toda la teora psicoanaltica de la
neurc;

3. S. Freud, Legittimit di separare dalla nevrastenia..preciso complesso di sintomi come


"nevrosi d'angoscia" (1895) en O;~s vol. II, 1968.
42
valentes somticos de la angustia o de angustia enmascarada. A diferencia de lo que
sucede en la conversin histrica, stos parecen ser, segn Freud, la expresin de una
excitacin somtica desagradable, de un ansia indiferenciada que no se puede referir, por
tanto, a un proceso de elaboracin psquica.
En consecuencia, mientras la conversin es asociada por Freud a la represin, el
equivalente somtico de angustia es relacionado, por el contrario, con el ms primi tivo
mecanismo de defensa de la proyeccin y, segn Freud, el ms difcil de reducir al anlisis
psicolgico. Por eso Freud desarroll sobre todo el primero de estos dos conceptos, el de
la conversin, profundizando el significado de lo que haba llamado representacin
incompatible y rastreando sus causas en deseos pulsionales de la sexualidad infantil que se
haban hecho inconscientes. As, en sus escritos de 1905 (Tres ensayos sobre la teora
sexual y El caso de Dora),' los sntomas somticos de conversin son interpretados como el
resultado de procesos de catexis permanente o intermitente, que estn reemplazando
excitaciones sexuales inhibidas y a los que est ligado por asociacin.
A travs de la gradual elaboracin de la teora de la libido, en el marco ms amplio del
desarrollo general de la doctrina de la neurosis, Freud va precisando cada vez ms las
hiptesis sobre la psicognesis de muchos sntomas somticos. Las adquisiciones de esa
teora se pueden resumir en los siguientes puntos esenciales:
a) en las situaciones de dificultad y de conflicto de origen externo o interno, se puede
producir una regresin de la libido a fases precedentes del desarrollo de la
4. S. Freud, Tre saggi sulla teora sessuale (1905) y Frammenti di analisi di un caso de
isteria. 11 caso di Dora (1905), en Opere, vol. IV, 1970.
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
OTRAS APROXIMACIONES OUE TRATAN DE INTERPRL I AK
misma y, por lo tanto, a fijaciones sobre zonas ergenas u objetos que se relacionan con esa
fase;
b)
la pulsin parcial vuelve a dominar y la zona ergena con ella relacionada busca
satisfaccin en forma aislada.
As, los rganos y tejidos de las zonas ergenas se comportan ahora como genitales,
determinando la aparicin de perturbaciones orgnicas funcionales, que son todas
formas enmascaradas de satisfaccin de una pulsin parcial en la zona ergena relacionada
con ella. De tal modo, la regresin a la fase oral y la fijacin en ella justifica sntomas como
el vmito o la inapetencia que puede llegar hasta la anorexia; la regresin a la fase anal,
sntomas como el estreimiento o la colitis, para dar slo unos ejemplos, ya que los
sntomas de conversin pueden verificarse, en la concepcin freudiana, en todos los
rganos, en correspondencia con la erogeneidad general de todos los rganos.
En la eleccin de la sintomatologa sobre un determinado rgano o sobre su funcin, deben
tenerse en cuenta mltiples factores de la biografa del individuo: traumas somticos y
psquicos de la infancia, adaptabilidad de ciertos rganos a la representacin simblica de
determinados conflictos, momento y fuerza de las fijaciones de la libido y de la regresin
que resulta de ello, adems de factores que Freud no logra justificar y que plantea como
problema abierto, como la llamada predisposicin o complacencia somtica.'
Los dos conceptos freudianos de conversin y de equivalente somtico de angustia
resultaron muy fecun

5.
Vase: 11 caso di Dora, l. cit. Para todos estos problemas que se refieren a las
hiptesis freudianas sobre la psicosomtica, vase, entre otros numerosos trabajos: J.
Cremerius, Psicosomatica clnica, Roma, Borla, 1981, y L. Onnis, Il pensiero freudiano
e la psicosomtica, Giornale storico di Psicologa dinamica, n. 17, 1985.
44
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
OTRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN D.': DE INTERPRETAR 45
de sensaciones del cuerpo sobr..nore objetos externos, onsidera que este fenmeno(nno se
produce en una tsch c la cual el nio, sintindose todoDOdava una totalidad en
vive estos objetos coa o como partes separada,iferencia de su propio cuerpo; ' ; y por eso
trata de perdidas
o ificarlas y volver a unirlas al cueu_uuerpo a travs de un de introyeccin o de
simbo:nT_bolizacin, es decir, p~veeso travs de catexis de la libido en agLp_oquellas
reas somti~,sque haban tenido un vnculo prirhr:--imario con el objeto. ca cuando se da
el caso de que se revivei ve el conflicto ligado agresividad con ..,rm respecto al objet
a la prdida o a lao, cuando no haya disponible ningn ob oobjeto sustituto y no funcionen
suficientemente los habitua--uuales mecanismos de represin, se verifica un proceso de cel
- conversin somtica. Es en este sentido que Deutsch hab_da-jibla de lenguaje
del ?.cuerpo .'
En cambio otros autores, entre loa.[l-_os que merece recordarse sobre todo a F. Alexander,
se in.7ii.inspiran en el concepto freudiano de equivalente de angus;uustia. As, Alexander
introduce la denominacin de neuro:.r~-osis vegetativa para la enfermedad
psicosomtica, distingirrrguindola claramente de los sntomas de conversin. Per,e ero va
ms all de la misma teora freudiana del equivale 'al_lente somtico de angustia,
porque mientras Freud desccubre detrs de sta un fenmeno pulsional indiferenciadei_odo
que escapa a la investigacin psicolgica, Alexander cc o concentra en cambio todos sus
esfuerzos justamente sobrceo ore el estudio psicodinrnico de los estados emotivos con loe!
(l,Ios CuaICS Ios procesos
psicolgicos son concomitantes (concoornitant c12a12ges). Alexander trata de definir
las formas psiliD esicodinmicas especficas que subyacen en los diversos cs . cuadros de
neurosis vegetativa. As, para cada una de las sans siete enfermedades
psicosomticas que estudiaron l y y sus colaboradores
7.
Vase Simbolizzazione e conversione, en:, cien F. Deutsch (comp.), Il mis
terIoso salto dalla mente al corpo, Florencia, Mi: Martinelli, 1975.
dos en desarrollos posteriores. A ellos se remiten, de manera ms o menos directa, todos
aquellos autores que, siguiendo el pensamiento freudiano, siguen interpretando el sntoma
psicosomtico en el mbito de la teora psicoanaltica de las neurosis.
El concepto de conversin fue recogido, sobre todo, por algunos autores que intentaron
extenderlo tambin a aquellos procesos somticos a los cuales Freud conside raba
inicialmente que no se les poda atribuir ningn significado particular desde el punto de
vista del anlisis psquico.
Groddeck fue uno de los primeros en proponer esta generalizacin del concepto de
conversin histrica. Segn el autor del Libro del Ello, del cual, como se sabe, Freud tom
en prstamo el trmino para describir el sector del inconsciente pulsional, el hombre es
vivido y es instrumento del Ello, que utilizara para sus fines, ya sea los procesos
orgnicos, ya sea las dinmicas psquicas. Eliminada toda diferenciacin entre evento
somtico y psquico, Groddeck desarrolla ms bien una concepcin segn la cual la gnesis

de los sntomas orgnicos debera ser entendida de manera anloga al trabajo onrico y a la
formacin del sntoma neurtico. Por lo tanto para Groddeck, cada manifestacin, ya sea
somtica, ya sea psquica, no es otra cosa que la expresin simblica de las
determinaciones profundamente escondidas del desconocido Ello. En este sentido,
Groddeck llega a hablar del cuerpo como smbolo.b
Tambin F. Deutsch retoma el concepto freudiano de conversin, pero trata de precisar su
proceso a travs de un principio formativo que llama simbolizacin y que
elabor durante mucho tiempo junto con sus colaboradores de la escuela de Boston.
Concordando con la idea de Freud de que el sentido de realidad deriva de la proyec
6. G. Groddeck, 11 libro dell'Fs, Miln, Adelplii, 1966.
46
"TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
OTRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN DE INTERPRETAR
47
de la escuela de Chicago, se propone la hiptesis de la existencia de un conflicto
psicodinmico especfico.' Hemos querido detenernos sobre algunos ejemplos entre los
ms importantes 9 de las teoras que, de Freud en adelante, han tratado de interpretar el
sntoma psicosomtico, movindose en el mbito de la concepcin freudiana de las
neurosis, porque nos parece que stos se prestan de forma muy provechosa para hacer
algunas consideraciones.
Ante todo hall tenido el gran mrito histrico de representar los primeros intentos de liberar
a los sntomas del espeso velo sin mayor sentido que habitualmente ro
dea a los fenmenos considerados naturales, los cuales o tienen en s mismos su propia
justificacin, o (lo que es casi lo mismo) no se justifican en absoluto, permaneciendo
confinados en la esfera de lo incomprensible. Estas orientaciones, por el contrario, han
buscado constantemente los significados del sntoma somtico, abriendo por primera vez
un camino hacia la comprensin y proponiendo hiptesis de interpretacin de lo que es
definido como lenguaje del cuerpo.
Dicho esto, debemos destacar, sin embargo, que esta operacin conceptual, tal como se la
expone en las tendencias citadas, presenta algunos lmites que no se pue
den negar. La bsqueda de un lenguaje del cuerpo corre
3.
Vase F_ Alexander, Mec!ic:irna psiccsor~7atica, Florencia. Giunti Y Barbera,
1951. La teora de Alexander se inserta en la discutida cuestin de ki. especificidad que
domin el campo de la psicosomtica en los aos cuarenta-cincuenta y se contrapone,
superndola, a la personolj~~ica de F. Dtlnnbars (vase: Emotions and Bodil- ~~ ~
Cltanges, Nueva York, Universidad de Columbia, 1947), segn la cual toda enfermedad se
poda correlacionar en cambio con un especfico perfil de personalidad.
9.
Para un anlisis Irs articulado de las diversas orientaciones psicoanalticas en el
campo de la psicosomtica, vase G. Ammon, Psicosomalica, Roma, Borla, 1977, y L.
Onnis 'v 1.. Forti 1l misterioso salto dalla psiche
al soma. Rassegna essenziale di concetti sull'approccio psicoanalitico al disturbo
psicosomtico, en 1N. Ciani (comp.), Psicluatria e psicoterapia aualilica, Roma, 11
Pensiero Scientifico, 1981.
el riesgo de perder, precisamente, el cuerpo si, como aparece en las teoras indicadas, el
evento somtico es totalmente asumido por la dinmica de un aparato psquico en el cual,
es verdad, se inscribe, segn Freud, toda la biografa personal del individuo, pero que
termina proponindose como entidad separada respecto de la dialctica continua que

relaciona las mltiples funciones del ser humano y su historia pasada con la realidad de sus
reacciones presentes.
As, la totalidad del individuo corre el riesgo de fragmentarse otra vez y, con ella, la
posibilidad de comprender sus vicisitudes, por dos clases de motivos, por lo menos.
En primer lugar, una concepcin rgidamente psicogentica de los sntomas somticos
(como se encuentra, en diversa medida, en las tendencias citadas), lejos de per mitir una
visin unitaria del individuo humano, todava lo divide en dos entidades aislables y
aisladas, psiquis y soma, unidas entre s, segn las concepciones de las ciencias fsicas de
esa poca, por una relacin lineal de causalidad, por lo cual el hecho psquico (ya sea que
se trate de conflicto psicodinmico o de estructura de la personalidad), causa el evento
somtico.`
En segundo lugar, una teora que privilegia exclusivamente, en la dinmica de los procesos,
al teatro de lo intrapsquico, corre el riesgo de proponer una visin mon
dica del individuo, separndolo de las influencias del ambiente y de las relaciones
interpersonales. Y adems, deja inevitablemente sin resolver un problema crucial de la
gnesis de todo el proceso de somatizacin: por qu el conflicto neurtico elige en algunos
casos el camino
10. Segn Galimbert: El concepto de conversin o somatizacin con el cual se trata de
explicar la transferencia de una enfermedad psquica a los rganos del cuerpo tiene todava
detrs de s el dualismo cartesiano del cuerpo y el alma, que, despus de haber separado,
Descartes trat de unificar con la hiptesis de la glndula (pineal) (o. cit., pg. 170).
48
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
OTRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN DE INTERPRETAR
49
de la exteriorizacin somtica en vez del de la psquica? Para tratar de encontrar una
respuesta, todos los autores de este filn de pensamiento deben recurrir a un no bien
precisado factor de constitucionalidad que plantea de nuevo, sin resolverlo, el problema
de la naturaleza indefinida de la complacencia somtica freudiana. Justamente en la
tentativa de superar este obstculo, otra corriente de estudios y orientacin psicoanaltica,
de la cual nos ocuparemos ahora, comienza a interesarse por las relaciones interpersonales
y a valorar la influencia de la relacin con las figuras parentales, empezando por la madre,
en la gnesis de la perturbacin psicosomtica.
Los estudios sobre la dada madre-hijo
Con el propsito de afrontar el problema no resuelto del factor de constitucionalidad, un
grupo de estudiosos trat de trasladar la atencin en las defensas del Yo, que haban sido
objeto principal de inters para Freud y para los autores antes citados (los cuales, por eso,
haban colocado la enfermedad psicosomtica entre las perturbaciones neurticas) a las
funciones del Yo y a sus eventuales alteraciones precoces. Por ello estos estudiosos, que
se reconocen en esa orientacin que recibe el nombre de psicologa psicoanaltica del Yo,
trataron de profundizar el nexo entre el desarrollo del Yo y la formacin de las primeras
relaciones objetuales, privilegiando en particular a la primitiva relacin con la madre.
Citaremos, como ejemplo, las teoras de algunos de los ms significativos de estos autores,
para tratar de dar una idea de las ulteriores novedades conceptuales que aporta esta
perspectiva en la interpretacin de la enfermedad psicosomtica.
R. Spitz dio mucha importancia a la relacin madrehijo en el desarrollo de la personalidad
del nio y, en
particular, en la gnesis de las enfermedades psicosomticas de la infancia. Para Spitz, las
perturbaciones de la personalidad de la madre pueden reflejarse negativamente en el hijo,

ejerciendo sobre l una influencia psicolgica nociva que se encuentra en la base de los
sntomas del nio. Desde este punto de vista, Spitz distingue dos tipos de perturbaciones:
aquellas debidas a las inapropiadas relaciones madre-hijo y las debidas a la insuficiencia de
tal relacin. Trata adems de relacionar cada perturbacin psicosomtica del nio con un
particular esquema nocivo de conducta materna (relacionando, por ejemplo, los clicos
del primer trimestre con una excesiva y ansiosa solicitud materna, o el eczema con una
actitud maternal de hostilidad mezclada con ansiedad)."
Kreisler, Fain y Soul sostienen que la madre tiene un papel esencial en la comprensin y
satisfaccin de las necesidades de su hijo, ofrecindole as la posibilidad de compensar
mecanismos de integracin mental que, debido a su inmadurez, son an insuficientes en el
nio. Esta funcin es asumida por la madre en virtud del instinto maternal. Pero si existe
una carencia total o parcial de ese instinto, o si el comportamiento materno es
desorganizarte (es decir, existe una contradiccin, entre nivel consciente que se expresa
con cuidados excesivos, y nivel inconsciente que refleja una hostilidad hacia el hijo),
entonces en lugar de un desarrollo normal, afirman los autores, el nio debe hacer frente
a una obra de integracin que l, por definicin, es incapaz de cumplir. La evolucin resulta
entonces inarmnica y puede comportar un componente psicosomtico.'' El aspecto
interesante de esta teora es que la perturbacin psicosomtica representara el sntoma
aparente de un sndrome ms
11. Vase R. Spitz, The first year of life, Nueva York, Int. Univ. Press., 1965.
12. L. Kreisler, M. Fain y M. Soul, Il bambino e il suo coreo, Roma, Astrolabio, 1976,
pg. 29.
50
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
O"TRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN DE INTERPRETAR
51
complejo debido a la disfuncin de la dada madre-hijo. G. Ammon, retomando el concepto
de lmite del yo % , que ya haba introducido Federn, sostiene que en la base de la
perturbacin psicosomtica existe un defecto estructural narcisista en la construccin del
lmite del Yo que define como agujero del Yo. Ammon atribuye adems una importancia
fundamental a una distorsin de la relacin didica madre-nio, para determinar este dficit
estructural de la imagen corporal.
Formula adems el concepto de madre psicosomatgena para definir el perfil de una
figura materna que, a causa de sus propios conflictos no resueltos y por un problema de
identidad propio, no logra funcionar como Yo auxliar para el hijo y no suministra al nio la
catexis narcisista necesaria sobre los lmites del Yo: en cambio reacciona con la libido ante
sus enfermedades, catectizando al cuerpo sufriente del nio que, para esta madre, termina
por existir slo en cuanto enfermo.
Tambin sostiene Ammon la necesidad de superar el uso de una ptica psicolgicoindividual en la investigacin psicosomtica, y afirma que las manifestaciones psi
cosomticas deben ser consideradas ms bien como una perturbacin del proceso
interpersonal madre-nio en el desarrollo psquico y somtico."
Como podemos ver en las teoras de los autores que hemos citado sintticamente, esta
orientacin conceptual que enfoca el inters sobre la dada madre-hijo comienza, por tanto,
a proponer un esquema interpretativo que se desvincula de un anlisis que se ocupe slo de
las dinmicas intrapsquicas, para pasar a valorar la importancia de la relacin del nio con
la figura materna.
Pero lo que queda en la sombra es justamente el concepto de relacin del cual no se valora
an la reciprocidad. As, el acento se pone invariablemente sobre las ca

13. Vase G. Ammon, Psicosoinatica, 1. cit.


ractersticas de la personalidad de las madres descritas sucesivamente como
sobreprotectoras, dominantes, ambivalentes, inconscientemente hostiles, y sobre las
influencias negativas que tienen estas actitudes maternas en el desarrollo del nio, hasta
provocar la aparicin de las perturbaciones. Sin embargo, en el momento en que la madre
aparece en escena, es cargada con una pesada responsabilidad: es una madre que causa la
enfermedad del hijo. El mismo concepto de madre psicosomatgena de Ammon, que sin
embargo representa un innegable progreso en el desplazamiento de la atencin desde el
individuo como mnada aislada, a la dada, remite sin embargo, como lo indica
elocuentemente la eleccin del trmino, a un modelo de causalidad lineal. Y ese modelo
sigue dominando, durante mucho tiempo, como veremos ahora, aun cuando la investigacin
se ampla a todo el ncleo familiar.
La extensin de la investigacin a la familia: el concepto de familia nociva
Entre el final de la dcada de los aos cincuenta y el comienzo de los aos sesenta se va
abriendo camino la conviccin de que no slo la madre, sino la familia en tera es
responsable, en gran medida, de la salud emotiva del nio. As, toda una serie de
investigaciones y de estudios se orienta hacia la exploracin de las dinmicas
intrafamiliares y de las influencias que stos pueden ejercer, actuando como estresantes
emocionales, sobre la aparicin de perturbaciones psicosomticas en el nio.
Tambin aqu indicaremos slo algunos de los principales, con el fin de poner en evidencia
la importancia de ciertos significativos anlisis de las interacciones fami liares (los
primeros en este sector de la patologa) pero, al mismo tiempo, los lmites interpretativos
con respecto
52
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
OTRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN DE INTERPRETAR
53
a la utilizacin de un esquema conceptual que sigue siendo an de tipo lineal .'4
Una de las primeras investigaciones hechas en esta direccin fue la de Titchener y
colaboradores,` que en 1960 estudiaron una familia completa con un paciente que
sufra de colitis ulcerosa, en la tentativa de ampliar una investigacin anterior de Engel, que
haba subrayado la importancia de la relacin con la madre. Observando a la familia en
interaccin, los autores lograron evidenciar una serie de modelos interaccionales en los
cuales, adems de la madre y del paciente, estaban incluidos tambin el padre y los
hermanos. Sin embargo, la conclusin de la investigacin sigue todava considerando
fundamental la relacin madre-hijo enfermo, aun cuando esta relacin est inserta en un
contexto interactivo ms amplio y sometida a la influencia de mltiples factores.
Pinkerton, otro investigador que se ocup sobre todo del asma bronquial, trat de establecer
una correlacin entre la gravedad de la perturbacin respiratoria de un grupo de 25 nios
asmticos y las tensiones emotivas que derivaban de las respectivas dinmicas familiares.`
Sobre la base de la actitud afectiva e interactiva de los padres con respecto al nio, el autor
clasific a las familias en tres grupos: especialmente sobreprotectoras, especialmente
rechazantes y ambivalentes. Pero las consecuencias emotivas de esas actitudes, que
incluso Pinkerton correlaciona tambin con las perturbaciones de la
14. Para una ms detallada exposicin de estos trabajos sobre la familia, que representan
una importante fase de transicin antes de que se llegara a la adopcin de un modelo
sistmico, vase L. Onnis y C. Faberi, L'orientamento sistemico in medicina
psicosomatica: nuove prospettive interpretative e terapeutiche, Medicina psicosomatica, 4,
1984.

15. M. D. Titchener, L. James, J. Riskin y R. Emerson, The family in psycosomatic


process, Psychosom. Med., 22,' 1960.
16. P. Pinkerton, Correlating physiological with psychodynamic data in the study and
management of childhood asthma, Journ. o1 Psychosom. Res., 11, 1967.
funcin respiratoria, confirmando la hiptesis de partida, son valoradas no en el contexto de
las interacciones familiares actuales, sino como efecto psicodinmico de una alteracin
preconstituida de la personalidad del nio en sentido neurtico.
Tambin H. Bruch, una de las ms autorizadas estudiosas de las perturbaciones del
comportamiento alimentario, de formacin psicoanaltica, se vio inducida rpi damente, en
su trabajo con las pacientes anorxicas, a ampliar su observacin al contexto familiar. En
efecto, escribe:
Por fascinante que resultara desentraar las motivaciones inconscientes y simblicas, el
porqu de la alimentacin anmala, la misma vastedad de la gama de alteraciones llevaba a
hacerse la pregunta de cmo haba sido posible para una funcin corporal esencial y
fundamental como es tomar el alimento, desarrollarse de tal mod que se pudiera abusar de
ella, tan variadamente, al servicio de exigencias no relacionadas con la nutricin."
Y a propsito de los nios obesos, sigue diciendo Bruch:
Me ha llamado la atencin el estrecho vnculo entre estos pacientes y sus familias, vnculo
que repercute negaffiamente sobre su posibilidad de desarrollar un sentido de identidad que
les sea propio. En algunos casos la cosa es tan obvia, e incluso exagerada, que no puedo
imaginar una terapia eficaz que prescinda de la necesidad de modificar esta interaccin
nociva.'
El estudio de las familias de las anorxicas y de los obesos llev a Bruch a documentar con
claridad la exis
17. H. Brulh, Patologia del comportaniento alinzemare, Miln, Feltrinelli, 1977, pgs. 6364.
18. lbid., pg. 383.
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TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
OTRAS APROXIMACIONES QUE TRATAN DE INTERPRETAR
55
tencia de conflictos y tensiones, a menudo latentes y ocultos, en los que los pacientes se
vean fcilmente envueltos. Y sin embargo tambin aqu, a pesar de las constataciones
expresadas, la autora contina valorando ms que la interaccin presente, la interiorizacin
de las relaciones interpersonales, en particular con la madre, como fenmeno intrapsquico.
Y, en consecuencia, aunque la exploracin se ampla a toda la familia, el foco de atencin y
de cuidados contina centrado en el individuo.
El modelo conceptual de estos autores, como es propio de una orientacin psicoanaltica,
sigue siendo de tipo lineal; es decir: presupone una concatenacin causal de eventos que
pueden incluir tambin influencias relacionales, pero son tales que el ltimo eslabn de la
cadena, el paciente aislado, es tomado en cada caso como producto terminal sobre el cual
centrar, por lo tanto, el diagnstico y la intervencin. Aun cuando el inters de la
exploracin se extiende a varios componentes externos e interpersonales juzgados
significativos, el lugar de la patologa sigue estando por completo en el interior del paciente
y esos componentes son considerados, a lo ms, como tiles para una clarificacin
etiolgica y por lo tanto para una justificacin causal.
As, cuando la atencin ampla su mbito a toda la familia, las influencias familiares son
evaluadas como factores patogenticos para el paciente que parece ser el re ceptor pasivo

de estas influencias y de las que se derivan desrdenes de personalidad y de estructura


psquica. Como antes la madre, ahora toda la familia es considerada responsable de la
enfermedad del nio, causa de las perturbaciones psicosomticas o de su persistencia, y que
por ello asume la fisonoma de familia nociva. La intervencin teraputica propuesta y
frecuentemente llevada a cabo en algunas enfermedades psicosomticas, como la anorexia
y el asma, es, por eso, segn una lgica igualmente lineal, la separacin del nio de los
padres (a tra
vs de su hospitalizacin, su ubicacin en institutos especializados, o en comunidades,
etctera). Y el trmino acuado y tomado nuevamente por Peshkin" de parentectoma, en
analoga evidente con el corte quirrgico, es extremadamente significativo al respecto. La
experiencia demuestra que el alejamiento teraputico del paciente de la situacin familiar
nociva produce slo mejoras transitorias, aun cuando la hospitalizacin sea acompaada
por una psicoterapia individual, y que, como es lcito prever, se atenan hasta que vuelve a
aparecer el sntoma, en el momento en que el paciente se reintegra a la familia, en contacto
con una situacin interactiva que ha permanecido inmodifcada. Eso, cuando no se ha
agravado, como sucede a menudo, por el trauma de la separacin, que se traduce para el
nio en un sentimiento de rechazo y de abandono, y para los padres en un sentimiento de
frustracin, de incompetencia, de incapacidad para saber cuidar a su hijo.
En el origen de estos fracasos teraputicos, as coma de las correspondientes dificultades
metodolgicas e interpretativas, encontramos el lmite conceptual que es co mn a estos
estudios que comienzan a interesarse por las influencias familiares: en efecto, en ellos la
familia es examinada todava con el metro del anlisis individual, o sea, como una suma de
diversos perfiles de personalidad, antes que como conjunto de relaciones entre los
miembros que, comenzando por el paciente con su enfermedad, se influyen todos
recprocamente. La ampliacin del campo de observacin no es, evidentemente, suficiente
para recoger y percibir nuevas informaciones, si no cambia tambin la clave de observacin
y de lectura.
El pasaje de una concepcin de la familia como suma
19. M. M. Peshkin, Asthma in children, IX: The role of environment in the treatment of a
selected group of cases: a plan for a "honre" as a restorative measure, Am. Journ. Dis
Child., 38, 1930.
56
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
de individuos, a otra que la propone, en cambio, como totalidad en la cual todas las partes
estn correlacionadas entre ellas circularmente, requiere la introduccin de conceptos
nuevos, en especial el de sistema, como veremos en los dos prximos captulos. Pero los
estudios psicoanalticos de los que nos hemos ocupado tienen, entre otros mritos, el de
haber sentado las premisas para este cambio de perspectiva.
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMATICO: UN SISTEMA INTERPERSONAL
La familia de Mauricio, un nio obeso: Una familia sin lmites
La familia de Mauricio se compone del padre Vctor, de 35 aos, obrero, Elisa, la madre, de
30 aos, ama de casa, Mauricio, de 6 aos, que va a primer grado, y Roberto, un hermanito
menor de 4 aos.
Mauricio tiene un problema de obesidad porque pesa 60 kilos, pese a tener apenas 6 aos.
Despus de una prolongada sucesin de exploraciones en diversos consulto
rios especializados, que excluyeron la existencia de disfunciones endocrinas y de
perturbaciones del metabolismo o de la absorcin intestinal, se lleg a la conclusin de que
la obesidad de Mauricio poda ser de naturaleza psicosomtica, y se sugiri entonces una

psicoterapia. Concretamente, la indicacin de probar con una terapia familiar haba sido
dada por la psicloga de uno de los hospitales donde se haban hecho las exploraciones, que
haba tenido ocasin de contactar no slo a Mauricio, sino tambin a los padres.
Cuando la familia llega a la primera sesin de terapia, lo que llama inmediatamente la
atencin es la posicin absolutamente central que Mauricio tiende a asumir, no
J
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
59
slo con la evidencia de una corporeidad visiblemente desproporcionada para su edad, sino
tambin con la ubicacin que toma en la habitacin, con el intento de interferir de continuo
cuando los dems hablan, y de llamar la atencin sobre s.
TERAPEUTA: Cul es el motivo que les ha llevado a pedir esta visita?
PADRE: El hecho de que el nio es gordo y cuanto ms crece, ms engorda; y as desde
que naci. Ya no sabemos qu hacer!
MADRE: Engorda siempre! El problema es que tiene siempre tantas ganas de comer!
Siempre quiere comer. Tiene que pasarle algo, aunque no sabemos qu pueda ser. [Mientras
los padres hablan Mauricio hace ruido, se re, fastidia al hermanito, creando todo el rato
dificultades para que contine el coloquio.]
TERAPEUTA: Mauricio, ser mejor que escuches, porque estamos hablando de ti. Roberto
puede jugar... traje algunos juguetes para Roberto. Cuntos aos tienes, Roberto?
MAURICIO: Cinco.
ROBERTO: Cuatro.
MAURICIO: No, dentro de poco cumplir cinco! TERAPEUTA: Mauricio, yo no hablaba
contigo! MAURICIO: Lo s, pero...
TERAPEUTA [a los padres]: De ustedes dos, quin es el que mejor puede controlar a
Mauricio?
PADRE: Creo que ella, porque est ms en casa, yo siempre estoy fuera.
TERAPEUTA [a la madre]: Seora, quisiera que usted controlara a Mauricio, de modo que
Mauricio no acapare toda la sesin para l. Tengo la impresin de que Mauricio quiere ser
el centro de toda la casa! Desde que he entrado en esta habitacin he notado que Mauricio
estaba como diciendo: Yo soy esta habitacin; pero yo s que no es as, que en esta
habitacin est usted, seora Elisa, est usted, seor Vctor, y estoy yo. Por eso es necesario
controlar a Mauricio.
Desde estos primeros compases aparece el intento del terapeuta por recoger todas las
informaciones que provienen de las interacciones entre los miembros de la fa nlilia (y en el
aqu y el ahora de la sesin) para proponer una nueva visin del problema. Frente a la
definicin del aumento de peso de Mauricio como una enfermedad, que los padres exponen
al comienzo, y ante la que no pueden ms que declarar su propia impotencia, el terapeuta
coinienza a sustituirla, utilizando y subrayando lo que sucede en la sesin, por la definicin
de la dificultad de control, que por una parte traslada la atencin de Mauricio como nio
enfermo, a su relacin con los padres, y por otra, les restituye inmediatamente su
competencia como padres, aludiendo a sus funciones como educadores.
Pero hay otro dato importante que comienza a vislumbrarse ya desde esta primera
secuencia: la escasa presencia del padre, lo perifrico de su importancia en el*m bito de
la familia, y el estrecho vnculo que existe entre Mauricio y la madre. El terapeuta vuelve
ms adelan,e sobre la particularidad de esta relacin, utilizando una metfora que hace
referencia a los diversos idiomas que se hablan en la familia (la madre, de hecho, es de
origen malts).

MADRE: Por lo general entre nosotros hablamos italiano, pero de vez en cuando yo
comienzo a decir algo en ingls y alguna vez en malts.
TERAPEUTA: Usted habla malts? MADRE: S1.
TERAPEUTA: Mauricio habla malts? MADRE: S.
TERAPEUTA: Y su marido?
MADRE: No, slo conoce algunas palabras.
TERAPEUTA: De modo que usted puede hablar con Mauricio en un idioma que su marido
no entiende...
La metfora del idioma permite al terapeuta hacer una primera alusin a la particular
implicacin entre la ma60
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LAJAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
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dre y Mauricio, de la cual el padre parece quedar excluido. La hiptesis se verifica y
confirma ms adelante, cuando aparece la informacin de que la madre consiente todos los
caprichos de Mauricio, sin lograr ponerle lmite alguno, no slo en el campo de la comida,
sino en cualquier otra rea en la vida del nio: de modo que lo viste, le pone los zapatos, lo
lava, se dedica por completo a Mauricio, que por un lado acaba por asumir
comportamientos totalmente inadecuados respecto a los que seran propios de su edad, y
por otro lado se arroga, por lo menos en apariencia, un gran poder, que la madre no
consigue controlar.
Utilizando siempre la metfora del idioma, el terapeuta seala lo anmalo de esta situacin
y el poder de Mauricio con respecto a su madre.
TERAPEUTA: En italiano, la palabra s y la palabra no son dos palabras. Cmo son
estas dos palabras en malts, seora Elisa: cmo se dice s en malts?
MADRE: En malts, as se dice va. TERAPEUTA: Y cmo se dice no? MADRE:
Se dice le.
TERAPEUTA: Seora Elisa, usted conoce estas dos palabras?
MADRE: S.
TERAPEUTA: Seor Vctor, usted conoce estas dos palabras?
PADRE: S.
TERAPEUTA: Mauricio conoce estas dos palabras? MADRE: S.
TERAPEUTA: No lo creo. MAURICIO [gritando]: S! TERAPEUTA: Yo creo que
Mauricio slo conoce la palabra va, pero que no conoce la palabra le.
MADRE: Usted quiz se refiere a la comida? . TERAPEUTA: A la comida y tambin a las
otras cosas. MADRE: Pero cuando Mauricio quiere algo, yo no se lo da
ra porque s que le hace mal, yo digo que no, pero l dice que s y, la quiere...
TERAPEUTA: Y qu sucede cuando Mauricio dice i va y usted dice le?
MADRE: Siempre cedo yo!
TERAPEUTA: Eso significa que siempre satisface al nio? MADRE: Pero si no lo hago
grita, no hace ms que gritar, y yo no puedo orlo gritar. Si quiere algo para comer y yo le
digo que le hace mal, no me escucha. Si le digo: Mauricio, ponte los zapatos solo, ponte
los pantalones, l dice no; puedo encerrarlo en la habitacin, pero l grita y no se viste.
Si estuviera el padre y le dijera: Ponte los zapatos, quiz se los pondra...
La madre proclama su impotencia frente al hijo, sus dificultades para guiarlo. Mauricio la
escucha sin reaccionar y sin expresiones de turbacin, e incluso a veces

con una rpida sonrisa como de acuerdo: en la voz de la madre, en realidad, junto con los
tonos quejosos por su malestar, hay tambin una sutil e implcita complacencia por las
travesuras y la prepotencia del hijo.
La frase final de la madre proporciona justamente una preciosa informacin: comienza a
revelar que, en realidad, lo que desea pedir y comunicar no est tanto dirigi
do al hijo sino sobre todo al marido (si estuviera el padre, quizs l obedecera); se trata
de un mensaje indirecto que es enviado al marido pasando a travs del hijo. El terapeuta
recoge la alusin de la madre e intenta hacerla explcita:
TERAPEUTA: Seora, usted est diciendo que necesita a su marido?
MADRE: Pero l no puede, yo s que no puede; est demasiado ocupado con el trabajo,
qu puedo pedirle?
Puesta frente al riesgo de un enfrentamiento directo con el marido, que evidentemente
considera demasiado
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TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y El, PACIENTE PSICOSOMTICO
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peligroso, la esposa se echa atrs y lo justifica, protegindolo.
El terapeuta entonces pide informacin sobre la actividad del marido, que durante todo el
coloquio tuvo poqusimos intercambios comunicativos con la esposa. Sur ge que l tiene un
doble trabajo, que lo ocupa incluso parte de la noche, por lo cual su presencia en la casa
est limitada a poqusimas horas que son utilizadas para descansar. El marido comenta que
el motivo de esta hiperactividad no es, en realidad, de orden econmico, sino que est
ligado a su necesidad de estar fuera de casa, de ocupar la mente en el trabajo para no
pensar; de hecho, dice que est muy angustiado por su familia de origen que est
atravesando graves problemas en Amrica, donde han emigrado. Pero es evidente, por la
ausencia de interacciones entre marido y mujer durante toda la sesin, y por la recproca
actitud no-verbal, que existe una dificultad en la relacin conyugal, dificultad que sin
embargo no logra ser expresada en absoluto. Por eso el terapeuta lanza a la madre una
pregunta provocativa, para intentar activar la interaccin entre los padres.
TERAPEUTA: Seora Elisa, supongo que para usted es un problema el hecho de que su
marido est fuera de casa de da y tambin de noche.
MADRE [titubeando]: Bueno!... si cuando est en casa tiene esos feos pensamientos que le
dijo, quiz sea mejor que vaya a trabajar, no? Claro que... yo... si l pudiera estar ms en
casa, estara contenta, sobre todo por ellos... por Mauricio... porque cuando est l, obedece
ms... yo soy demasiado dbil... demasiado dbil... no logro controlarlo.
Requerida para que d su opinin sobre un problema que tiene que ver con su relacin con
el marido, la esposa se echa atrs, una vez ms, frente al peligro de que pue
dan aflorar tensiones, y lo protege: la nica dificultad que
surge tiene que ver con Mauricio y su control, y se expresa a travs de una autocrtica: soy
demasiado dbil. Esta ltima secuencia proporciona, en cierto modo, una sntesis de que lo
que sucede en la familia de Mauricio, aclara su estilo comunicativo y su modo de
organizarse, completando el cuadro que las informaciones que poco a poco ha recogido el
terapeuta ha contribuido a delinear. Entre los padres no existe una comunicacin directa
que, evidentemente, expone al riesgo de una confrontacin vivida como demasiado
peligrosa. Y la madre no puede expresar su propia insatisfaccin con respecto a su marido
si no es a travs de una declaracin de impotencia con respecto a Mauricio; pero esta
impotencia, para ser proclamada, necesita de un problema que tenga evidencia plena: y

desde este punto de vista, la eleccin del sntoma es absolutamente indicativa, porque nada
podra ser ms visible y manifiesto que la obesidad.
.
Mauricio se encuentra entonces en la difcil posicin de hacer de mediador entre los padres:
los requerimientos de la madre, que no pueden ser dirigidos directamen te al padre, pasan a
travs de l y de su sntoma, que por eso tiene una funcin especfica, comunicativa y
relacional, en el interior de la familia. Pero aqu quisiramos agregar otro concepto al ya
expuesto sobre el significado que un sntoma psicosomtico asume cuando es colocado en
el contexto comunicativo que le es propio: la trama circular que liga los comportamientos
de los miembros de la familia por la cual todos cooperan para el mantenimiento de la
situacin disfuncional y del sntoma. Es as como la madre propone la exigencia implcita
de tener al marido ms cerca, pero no le dirige explcitamente ninguna, comunicndose
sobre el hijo y a travs del hijo; el padre se lamenta de su ausencia de casa, pero puede
ignorar una peticin de la esposa que no llega de manera clara y abierta; el mismo Mauricio
que, en cierto modo, se ofrece, con su obesidad, como nexo de comunicacin
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TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
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entre los padres, impide, sin embargo de hecho, justamente por ser un mediador, que esta
comunicacin pueda finalmente darse de manera directa. De este modo, los
comportamientos de la madre, del padre, del hijo, se influyen todos recprocamente entre s
de manera totalmente circular y recprocamente se refuerzan, manteniendo inalterado el
sistema familiar en su estabilidad cargada de suf rimiento.
Por eso, al final de una sesin el terapeuta propone una redefinicin del problema que no
slo da un sentido relaciona) al sntoma de Mauricio, sino que relaciona tambin los
comportamientos recprocos de la familia, recogiendo el sufrimiento de todos.
En esta familia falta el sentido del lmite: la madre dice una cosa a Mauricio para que
Mauricio se la diga al pap, o para que el pap escuche. Pero mientras esta situacin no
cambie, Mauricio no podr aprender el significado de la palabra le, es decir, del lmite, de
la frontera. Y no podr crecer como un nio: slo ser una boca, una boca prendida al
pecho de la madre, y seguir engordando. Esta situacin debe cambiar porque yo veo que
todos ustedes sufren por ella: sufre el hijo, sufre el padre, sufre la madre.
nes del caso, que excluyeron la presencia de alteraciones orgnicas que justificaran la
prdida de peso, se le diagnostic anorexia mental. Se les dijo a los padres que era una
enfermedad grave y que si la tendencia de Luisa a no alimentarse, o a alimentarse de
manera insuficiente continuaba, sera necesario internarla. Antes de tornar esta decisin, los
padres nos pidieron una consulta, a la que fue convocada toda la familia.
La primera impresin que recibe el terapeuta en su primer encuentro es que en la familia
reina mucha confusin: incluso en las presentaciones es frecuente que un
miembro hable o responda en lugar de otro, o que todos los familiares hablen a la vez;
tambin en lo que respecta a las actitudes no verbales resulta fcil notar reacciones
emotivas comunes: todos los componentes de la familia sonren al unsono, se envan
recprocamente rnensajes alusivos, parecen sumamente preocupados por dar la imagen de
una familia unida y con fuertes lazos afectivos. Luisa se sienta entre los padres: delgada y
con el rostro tenso, parece ms silenciosa que los dems, pero sigue con mucha atencin y
con una mmica vivaz todo lo que se dice (vase figura 5).
FIGURA 5
La familia de Luisa, una adolescente anorxica: Una familia en la que se pierde la voz

La familia de Luisa est compuesta por Fausto, el padre, de unos 55 aos, alto funcionario
en un ministerio; Mara, la madre, de 50 aos, Luisa, de 18 aos, estudiante universitaria
recin inscrita en la carrera de psicologa, y Pedro, de 16, estudiante secundario.
El problema que presenta la familia es el progresivo adelgazamiento de Luisa, que en los
ltimos 6 meses ha perdido unos 15 kilos. Despus de todas las exploracio
P = Pedro; Pd _- padre; L = Luisa; Md = madre; T = terapeuta
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TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
El padre y la madre manifiestan su preocupacin por la enfermedad de la hija y la alaban.
MADRE: Desde que era nia, Luisa siempre fue muy quieta, muy buena...
PADRE: Demasiado buena.
MADRE: S, yo dira una nia demasiado buena... Incluso hoy, ella es una nia... una
muchacha muy sumisa; finalmente acepta todo lo que decimos nosotros.
PADRE: Yo creo que es demasiado obediente.
MADRE: S, demasiado obediente. Si por ejemplo le digo que no haga algo, ella
inmediatamente acepta ese no. No reacciona, no discute, es demasiado sumisa. Por
ejemplo, tiene un amigo que est en Florencia, si yo le digo que no vaya a Florencia, ella no
va.
PEDRO: Tambin yo le he dicho siempre que hace mal en decir siempre que s...
TERAPEUTA: Yo quisiera establecer una regla en esta sesin: quisiera que cada miembro
de la familia hablara de s, es decir que slo hablara de las cosas propias personales, o de la
historia propia personal...
MADRE: Pero yo quera decir que Luisa tiene un amigo en Florencia...
TERAPEUTA: Pero eso es algo que le incumbe a Luisa, y es Luisa la que debera
hablarnos de eso!
Ya desde estas primeras secuencias aparecen claros indicios sobre el estilo comunicativo y
la estructura de la familia: existe una continua tendencia intrusiva que lle va a cada
miembro de la familia a hablar de otro miembro, es decir, a expresar pensamientos,
sentimientos, emociones que tienen que ver con otro; en particular, en la secuencia narrada,
ambos padres hablan de Luisa, ocupando su lugar; se nota tambin una confusin de roles
ya que el mismo Pedro, incluso siendo el hermano menor, asume, al intervenir, tonos y
funciones de padre, con respecto a Luisa. El terapeuta intenta entonces provocar
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
67
un primer cambio, pidiendo a cada uno que hable de s. Pero parece que en esta familia es
sumamente difcil encontrar espacios personales que respeten las autonomas particulares,
dada la tendencia invasora recproca.
A este respecto, es interesante notar tambin que las comunicaciones que los padres envan
a Luisa cuando le piden que no sea demasiado sumisa o demasiado obe diente adquieren
carcter paradjico,' que provocan desconcierto y terminan por obtener efectos
contraproducentes: en efecto, los padres, enviando a Luisa mensajes del tipo debes ser
autnoma, le niegan, de hecho, este derecho, reproponiendo una relacin de dependencia.
Pero la ubicacin de Luisa en el seno de la familia se define mejor, y tambin la funcin del
sntoma, en una sesin posterior, en la que el padre alude a un problema propio: su tristeza
y su tendencia a la depresin. .
PADRE: He olvidado decir que por naturaleza yo soy ms bien depresivo, melanclico, en
definitiva, no soy muy alegre!
TERAPEUTA: No me diga!

MADRE: S, es muy triste. Es un hombre que siempre ve todo negro, negro, negro, aun
cuando todo est normal. Yo, por el contrario, soy ms bien optimista, pero usted
comprende, despus de estar veinte aos junto a un hombre que siempre lo ha visto todo
negro y que siempre lo ve todo negro, mi Dios!, yo lo veo gris, ya no lo veo rosado. He
sido una mujer muy feliz hasta hace cinco, seis aos; hemos hecho muchos sacrificios, pero
yo me conformaba con poco.
1.
Una comunicacin es definida como paradjica cuando contiene dos mensajes
que, en niveles diferentes, se excluyen mutuamente, de tal modo que hacen problemtica la
respuesta (vase P. Watzlawick, J. Beavin y D. D. Jackson, Pragniatica della comunicazione
umana, Roma, Astrolabio, 1971). En comunicaciones del tipo debes ser independiente,
un mensaje propone la autonoma, en tanto que otro, en un nivel diferente (meta-nivel), la
sobreimpone, de modo que niega al primero: de ello deriva, entonces, una comunicacin
incongruente.
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TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y El, PACIENTE PSICOSOMTICO
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TERAPEUTA: Seor Fausto, usted fue muy afortunado al encontrar una esposa as. Su
esposa ha tenido alguna influencia sobre usted? Logra usted ahora ver tambin algo de gris
en lugar de negro?
PADRE: Bueno, para m, mi mujer es un alivio, es decir, cuando yo estoy triste, ella hace
de todo para levantarme el nimo.
MADRE: Pero es difcil, sabe, doctor! Cuando l est deprimido se encierra en un
mutismo total, puede estar sin hablar hasta tres das, realmente se queda mudo, mudo. Yo le
digo: Pero te he hecho algo? Me he equivocado en algo? Dmelo, por favor! 11
responde: No, no, ya se me pasar. Djame en paz. Sabe, cuando yo era joven tena
muchos amigos, muchas amigas, era alegre, vivaz. Luego me cas con l, lo he querido
mucho, todava lo quiero, pero tengo la impresin de que l piensa que ya no es as.
La madre, animada por el terapeuta que la apoya, redefiniendo en positivo su
comportamiento, logra expresar el malestar que le provoca la depresin del marido, hasta
llegar a aludir a posibles dificultades en la relacin conyugal. El terapeuta intenta entonces
activar una interaccin directa entre marido y mujer, desplazando a Luisa, que est sentada
entre ambos padres, de modo que stos queden juntos.'
TERAPEUTA: Seora Mara, quiere hablar directamente con su marido sobre este
problema? Ha creado un problema, un conflicto entre ustedes, el hecho de que usted
2. La manipulacin del espacio, es decir, la modificacin de la disposicin de los lugares
de los componentes de la familia sirve, como dice Minuchin (vase Famiglia e terapia della
famiglia, 1. cit.) no slo para facilitar el dilogo, sino tambin como intervencin
metafrica de reestructuracin; en este caso traza un lmite entre los dos subsistemas, el
de los hijos y el de los padres, en el momento en que se pide a la pareja conyugal que
afronte un problema que le concierne.
sea una persona ms optimista y su marido una persona ms triste?
PADRE [excitado]: Pero mire, doctor, mi tristeza en estos ltimos tiempos se estaba
atenuando, pero la enfermedad de Luisa me ha destrozado. Cuando vuelvo a casa del
trabajo, que es un trabajo cansado, y encuentro a mi hija cada vez ms delgada, llorosa, con
araazos, porque usted debe saber que a veces tambin se araa... a mi esposa agitada, a
Pedro molesto por la situacin... cmo puedo estar alegre? La enfermedad de Luisa nos
est haciendo perder la cabeza, nos est quitando la vida...

MADRE: S, es verdad: vindola as, nosotros creemos morir, creemos morir.


Puestos uno frente al otro para hablar de un problema propio, ambos cnyuges tienen una
inmediata reaccin de alarma: tocar temas que tienen que ver con un desacuerdo entre ellos,
un posible conflicto, al que tambin haba hecho alusin la madre, es evidentemente
demasiado amenazador e insostenible para ellos; y entonces, con un cambio de direccin,
esta vez perfectamente convergente, ambos encaminan el discurso sobre la enfermedad de
Luisa que, de pleno acuerdo entre ambos, es sealada como la fuente de toda preocupacin
y de todo problema. Parece entonces que la anorexia de Luisa sirve en esta familia para
desviar cualquier tensin y cualquier peligro de conflicto, canalizndolos en torno a un
nico polo emotivo: la preocupacin por la enfermedad.
Luisa es entonces realmente el centro de la familia; y en particular, como ya nos lo haba
demostrado la disposicin inicial de la familia en la estancia, est en medio de los padres,
ofreciendo, como en la metfora espacial, una pantalla y una proteccin contra
confrontaciones directas demasiado arriesgadas.
Cmo puede entonces Luisa tener su propia autonoma, que incluso sera esencial para su
maduracin como
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TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
adolescente, en una situacin relacional como la que involucra a su familia?
La ltima parte de la sesin est centrada en el tema de la autonoma. El terapeuta recoge
informacin sobre la distribucin de los espacios en el interior de la familia y de la casa,
para evaluar si son posibles los momentos personales y lugares privados: surge que aun
cuando los padres y cada uno de los hijos tiene una habitacin propia, las puertas no se
cierran nunca, haciendo imposible cualquier forma de privacidad y de intimidad.
TERAPEUTA [a Luisa]: Pero si usted se siente ansiosa, o tiene ganas de llorar, o incluso
tiene ganas de araarse, puede ir a su habitacin, puede encerrarse en su habitacin?
LUISA [vacilante]: Bueno... no siempre...
TERAPEUTA: Porque usted tiene derecho a llorar, si quiere llorar... puede llorar en su
habitacin? PADRE-MADRE-PEDRO [simultneamente]: S que puede!
Utilizando la respuesta simultnea de los familiares que toman el lugar de Luisa, robndole
el tiempo, y sirvindose entonces de una informacin recogida oportu namente en el aqu y
el ahora de la sesin, el terapeuta comienza a construir una metfora que le permitir
redefinir la enfermedad anorxica como un problema de relacin.
TERAPEUTA [a Luisa]: Usted se ha dado cuenta de lo que ha sucedido? Yo le he hecho
una pregunta, y quin ha respondido? Respondieron los tres! Y esto sucede a menudo en
esta familia. En esta familia, Luisa, usted pierde la voz, le roban la voz. Ahora comprendo
por qu usted, no teniendo normalmente una voz, se ve obligada a hablar de una manera
extraa... comprendo que cuando usted no come, sa es su voz... cuando usted llra, sa es
su voz. Usted debe cambiar, debe volver
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
%1
a encontrar su voz, pero no s si eso ser posible si no cambia toda la familia.
La metfora de la voz perdida, que alude a un problema de autonoma y de individuacin
que hay que reencontrar y conquistar, permite al terapeuta dar un sentido a la anorexia de
Luisa que la sustrae a las definiciones misteriosas e inaccesibles de enfermedad, y en
cambio la repropone como comportamiento comprensible y coherente con las modalidades
relacionales de la familia. En realidad, tambin en esta familia, al igual que en la de
Mauricio, puede constatarse que el comportamiento de cada uno de los miembros est

estrechamente ligado con el de los otros, influyndolo y quedando circularmente


influido.
Y en esta familia, para continuar usando la metfora de la terapia, no slo Luisa sino
tambin los otros miembros parecen haber perdido la voz. El padre no encuen tra la voz
y prefiere encerrarse en el mutismo y en la depresin, antes que expresar su malestar a la
mujer. La madre pierde la voz cuando tendra que afrontar el riesgo de abrir una
confrontacin directa con el marido. Luisa reemplaza la voz con el sntoma de la anorexia,
porque el rea de la comida y el rechazo del alimento, en una familia en la que no se
permite a ninguno tener espacios propios, es la nica rea de autonoma que le queda; pero
al mismo tiempo, haciendo esto, se encierra en la prisin de la enfermedad y reclama sobre
s la preocupacin de los padres, colocndose en medio de ellos, liberndolos del problema
de encontrar voz para afrontar directamente sus dificultades.
As, el crculo vicioso tiende a perpetuarse en torno a la anorexia de Luisa; y eso sucede
con la cooperacin de todos. He ah por qu el terapeuta concluye la sesin, ampliando la
metfora: En esta familia, cada uno ha perdido su voz; y Luisa no podr reconquistar la
suya hasta que cada uno de ustedes reencuentre la propia.
72
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
73
El juego de los tringulos y el miedo al conflicto
En las dos familias que acabamos de considerar, poniendo en evidencia cmo los
respectivos modelos interactivos aclaran el significado y la funcin relacional, ya sea de
la obesidad de Mauricio como de la anorexia de Luisa, existen importantes caractersticas
comunes tanto en los estilos de comunicacin, como en la organizacin estructural.'
Concentraremos ahora la atencin sobre este punto.
Tanto Mauricio como Luisa ocupan en su familia una difcil posicin: ellos estn en medio
de los padres. Se trata de una posicin estructural anmala y disfuncional, porque la
ubicacin natural de Mauricio y de Luisa debera estar en el mbito del subsistema de los
hermanos, que se distingue del de los padres por la presencia de un claro lmite
generacional' (vase fig. 6).
3. Se entiende por estructura de la familia, concepto introducido por Minuchin en terapia
familiar, el modo en que la familia se organiza en torno a particulares modelos de
interaccin, que prevn alianzas y conflictos, involucraciones y distancias, distinciones
variables en diferentes subgrupos o subsistemas, y que, con el tiempo, terminan por
volverse caractersticas de esa familia aun cuando, en situaciones normales, se hallen en
evolucin dinmica. Dice Minuchin: La estructura familiar es el conjunto invisible de
requerimientos funcionales que determina el modo en el que interactan los componentes
de la familia. Una familia es un sistema que opera por medio de modelos transaccionales.
Transacciones repetidas establecen modelos sobre cmo, cundo y con quin estar en
relacin. Estos modelos definen el sistema (Famiglia e terapia della famiglia, 1. cit., pg.
54).
4.
El trmino lmite es, dentro de, la concepcin estructural de la familia, una
metfora espacial, para indicar la exigencia de autonoma recproca entre los componentes
de la familia, aun reconociendo su interdependencia. As, los lmites entre los individuos y
subsistemas no deberan ser ni demasiado rgidos como para impedir la posibilidad de
intercambios y vnculos afectivos, ni demasiado dbiles como para permitir intrusiones de

un subsistema en otro. La flexibilidad de los lmites debe entonces garantizar el intercambio


igualmente flexible entre autonoma e interdependencia.
FIGURA 6
Pero si en la dada de los padres existe una dificultad para la comunicacin directa que les
ayude a afrontar el problema de la definicin de la propia relacin, un ter
cero es involucrado en la dada, generalmente uno de los hijos, para que pueda funcionar
como conducto o como mediador, de la comunicacin entre los cnyuges. As, la dada
conyugal se transforma en una trada, y cuand el mecanismo de triangulacin y el estrs
emocional que es su resultado persiste en el tiempo, puede llevar a la estabilizacin de un
sntoma como el psicosomtico. Y la trada se vuelve una trada rgida cuyo esquema
general es el que se muestra en la figura 7.
FIGURA 7
Padre-Madre
Hermanos
Padre --~
. Madre
Hijo
74
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
El esquema muestra con mucha claridad cmo, existiendo un bloqueo de comuncacin
entre los cnyuges, los mensajes recprocos utilizan un canal de comunica
cin indirecto que pasa a travs del hijo triangulado y de su sntoma.-5 Por ello, ya sea
porque los cnyuges se alan desviando sobre el hijo enfermo sus propias tensiones
sumergidas (mecanismo de desviacin) como sucede en la familia de Luisa; ya sea porque
se verifica una alianza estable entre uno de los padres y el paciente (mecanismo de
coalicin), como sucede en la familia de Mauricio, el efecto del juego de los tringulos es
siempre el mismo: el de permitir a los cnyuges evitar definir su propia relacin.
Y as los padres de Luisa, como hemos visto, pueden desviar, con un acuerdo tcito, las
tensiones latentes en su relacin conyugal sobre la preocupacin por la anore
xia de la hija; y la madre de Mauricio, a travs de la impotencia declarada de controlar la
obesidad del hijo, puede enviar al marido el mensaje implcito: Aydame, sin enfrentarse
con l respecto a las dificultades recprocas de relacin. Pero por qu esta particular y
difusa resistencia a definir la relacin conyugal?
Existe en estas familias otra caracterstica comn que es el miedo al conflicto. La aparicin
de cualquier ten
5.
Debajo del perfil estructural, el esquema indica una labilidad disfuncional del lmite
generacional, que permite la intrusin de un hijo (paciente sealado) en el subsistema
conyugal:
Padre ~ ~ Madre Hijo
- Hermanos
Los dems hermanos disfrutan de una autonoma relativamente mayor respecto al hijo
triangulado, pero en ausencia de una reestructuracin de todo el sistema, pueden sustituirlo
en el vrtice del tringulo reproponiendo
el mecanismo de triangulacin, como veremos mejor en el captulo siguiente.
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
sin, la exteriorizacin de cualquier desacuerdo, la alusin a cualquier posibilidad de
discusin o de litigio, son vistas como extremadamente peligrosas y sentidas evidentemente
como una amenaza de disgregacin de la unidad familiar que es, como ya se ha dicho en
otra parte, el mito que hay que custodiar y proteger a cualquier precio. La imagen que la

familia tiende a dar de s es, por lo tanto, la de una familia armoniosa y sin tensiones. Lo
que nos ha impresionado en el trabajo con las familias de los pacientes psicosomticos (y
qu ya hemos referido a propsito de las familias de Mauricio y de Luisa) es el clima
emocional aparentemente distendido, no obstante el nfasis puesto sobre la grvMad de los
sntomas, la ausencia de tonos dramticos que puedan llevar a un desacuerdo, la cuidadosa
atencin puesta en finalizar todos los mensajes no verbales, desde los gestos a la entonacin
vocal, con la confirmacin de la imagen de armona familiar.'
Desde este punto de vista, el sntoma del paciente tiene una potente funcin protectora para
evitar el conflicto: la enfermedad del hijo es aducida para justificar la
puesta entre parntesis de cualquier otro problema y, en particular, la dificultad de los
cnyuges para tener momentos y espacios privados de intimidad (no podemos hacer un
viaje nosotros solos, porque sin nosotros, Luisa comera an menos; tenemos miedo de
cerrar las puer
6. Desde este punto de vista habra que revisar probablemente el concepto de alexitimia, ,
concepto difundido en el campo de la psicosomtica, que algunos autores, siguiendo las
huellas de P. Sifneos (vase The prevalence of alexithimic characteristics in
psychosomatic patients, Psychother. Psychosom., 22, 1975, pgs. 255-262) refieren a una
particular estructura de la personalidad del paciente psicosomtico, que le impedira
expresar o verbalizar las emociones. Observando al paciente en un contexto ms amplio, el
de su familia, se nota en realidad que no existe una incapacidad de expresar las emociones,
sino que stas son cuidadosamente filtradas para evitar las tensiones conflictuales y
mantener la armona familiar. Y se nota, tambin, que para lograr este fin, cooperan todos
los miembros del sistema familiar y no slo el paciente.
76
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
11
tas porque podramos no darnos cuenta si Marina tuviera un ataque de asma; a menudo
tenemos que levantarnos durante la noche para comprobar si Pedro ha mojado la cama,
son frases recurrentes de los padres de las familias cuyas historias hemos contado, y de
tantas otras familias de jvenes pacientes psicosomticos que hemos hallado a lo largo de
nuestra tarea).
El juego de los tringulos se convierte entonces en un juego eternamente renovado de
no definiciones y de desresponsabilizaciones: permite a los padres eludir, a
menudo de comn acuerdo, la responsabilidad de afrontar su propio problema de definicin
de la relacin, porque la enfermedad del hijo oculta cualquier tensin, justifica cualquier
dilacin: estamos angustiados slo porque l est mal! , cmo podemos pensar en otra
cosa mientras l est enfermo?
Pero estos padres que se autoabsuelven de cualquier responsabilidad utilizando la
enfermedad del hijo, son, entonces, responsables de esa enfermedad?
Este es un tema crucial, aun desde el punto de vista terico, que ahora, a la luz de todos los
ejemplos presentados, podremos finalmente aclarar mejor. Todas las concepciones lineales
basadas sobre un modelo de causa-efecto, que tienden a considerar al paciente
psicosomtico como el producto de las influencias negativas de los padres o de la
familia, y lo presentan entonces como un receptor pasivo de tales influencias, descuidan un
dato esencial: el rol activo que, por el contrario, desarrolla el paciente al mantener esttica
la estructura familiar.

Como se ha podido observar en las familias de Mauricio y de Luisa, cuyas caractersticas


hemos descrito, el paciente participa activamente en los modelos interac
tivos de la familia, y si bien stos pueden influir en la estabilizacin de su sntoma, tambin
es verdad que el sntoma influye a su vez con una retroaccin circular (o
feed-back) sobre el mantenimiento de aquellos modelos interactivos disfuncionales.
Aqu se evidencia, por tanto, la circularidad del proceso. Y aqu se revela claramente la
ambivalencia del sntoma que si, por una parte, es la expresin, de una disfun
cin general de la organizacin familiar, y plantea entonces la exigencia de un cambio, por
otra parte representa activamente el ms potente refuerzo a la rgida homeostasis
familiar. As, si volvemos por un momento al esquema de la figura 7 podemos notar que el
hijo paciente es triangulado por los padres que no quieren definir su propia relacin, pero
debemos notar tambin que, desde el momento en que l ocupa aquel lugar entre los padres,
un lugar que otorga tambin privilegios, ser imposible para ellos cualquier intento de
definicin.'
La experiencia de proteger a la familia del riesgo de tensiones a travs del sntoma, que el
paciente realiza de manera ms o menos consciente, representa por otra parte un notable
refuerzo al sntoma mismo para que ste sea reutilizado para el mismo fin (recurdese, por
ejemplo, la historia de Marina, la nia asmtica, que en el transcurso de una sesin llena de
tensiones, logr bloquear, con una crisis, una incipiente pelea entre los padres).
Los autores que, apoyndose en conceptos de causalidad lineal, hablan de familia nociva
hacen exactamente
7.
Minuchin dice al respecto, refirindose a las situaciones de anorexia: La utilizacin
de la muchacha anorxica para atenuar el estrs en la familia es parte integrante de las
caractersticas de aglutinamiento de la familia. Los miembros de la familia se usan
continuamente uno a otro, para atenuar el estrs y mantener su pseudoarmona. Adems, la
muchacha anorxica se encontraba en una posicin particular en la familia desde mucho
antes de que se desarrollara el sndrome anorxico. El sndrome fue incorporado en los
esquemas transaccionales ya existentes. Pero el rol de la muchacha conlleva especiales
privilegios que ella no quiere abandonar. Por lo tanto la anorexia es sostenida por las
respuestas tanto de los padres corno de la muchacha (Famiglie psicosomatiche, Roma,
Astrolabio, 1980).
1 LKAYIA YAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
la puntuacin contraria y a la inversa da familia es causa de la enfermedad del paciente)
respecto de la que habitualmente proponen los padres <el paciente es causa del malestar
de la familia). Se trata en ambos casos de partes separadas de una realidad que puede, en
cambio, ser comprendida (y correctamente) valorada slo si ambas partes vuelven a
conjugarse e integrarse. Como las dos caras de una misma moneda, es imposible
disociarlas, porque cada una por s sola da una visin distorsionada del fenmeno. No
existen verdugos y vctimas 1 porque todos cooperan, como hemos visto en las familias de
Mauricio y de Luisa, para mantener una situacin disfuncional, y al mismo tiempo todos
estn igualmente entrampados en las redes del mismo sufrimiento. El paciente
psicosomtico y su familia se influyen y se refuerzan, por ello, de manera absolutamente
circular, y constituyen, entonces, lo que ahora y con pleno derecho podemos llamar un
sistema interpersonal.
Las investigaciones de S. Minuchin y de M. Selvini Palazzoli
La visin sistmica de la familia con paciente psicosomtico est por otra parte confirmada
por algunas investigaciones importantes, de las que mencionaremos sobre

todo, aunque brevemente, dos: la de S. Minuchin y la de M. Selvini Palazzoli.


8.
Y por eso, puede considerarse ya superada la concepcin del paciente sealado
como chivo expiatorio de la familia, terminologa que haba sido usada en los comienzos
de la terapia familiar. Vase por ejemplo E. Vogel
y N. Bell, The emotional Disturbed Child as the Family Scapegoat, en N. Bell y E. Vogel
(comps.), A modern Introduction to the Family, Glencoe Ill., Free Press, 1960. Esta
concepcin hoy se considera inadecuada, justamente porque todava no es circular.
Minuchin subraya, a su vez, que la misma expresin " involucracin del nio", siempre
debera ser interpretada en el sentido simultneamente pasivo y activo; es decir, que el nio
est a la vez involucrado por y se involucra en el conflicto de los padres (Famiglie
psicosomatiche, 1. cit., pg. 49).
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
S. Minuchin, en una fase precedente y distinta del tratamiento teraputico, estudi los
modelos transaccionales de familias con diversos tipos de perturbaciones psi cosomticas
(para ser exactos, once familias con pacientes anorxicas, nueve con nios diabticos
psicosomticos, diez con hijos asmticos). Este estudio permiti documentar que,
independientemente del sntoma psicosomtico presentado, el sistema familiar revelaba
modelos interactivos y organizativos en los cuales se podan reconocer caractersticas
disfuncionales tpicas. Estas caractersticas disfuncionales (que en parte ya hemos
reconocido y descrito en las familias de las que hemos hablado antes) son
fundamentalmente cuatro.
l. Aglutinamiento. Los miembros de la familia estn supe rinvolucrados recprocamente.
Cada uno manifiesta tendencias intrusivas en los pensamientos, los sentimien tos, las
acciones y las comunicaciones de los otros. La autonoma y la privacidad son escassimas.
Los lmites generacionales e interindividuales son dbiles, con la consiguiente confusin de
roles y de funciones.
2.
Sobreproteccin. Todos los miembros de la familia muestran un alto grado de
solicitud y de inters recproco. Constantemente se estimulan y suministran respues tas de
tipo protector. En particular, cuando el paciente asume un comportamiento sintomtico,
toda la familia se moviliza para intentar protegerlo, sofocando a menudo en este proceso
muchos conflictos intrafamiliares. Por ello, circularmente, la enfermedad del paciente tiene
una funcin protectora con respecto a la familia.
3. Rigidez. Es el aspecto que caracteriza ms constantemente los sistemas patolgicos. La
familia es particularmente resistente al cambio. Tiende a menudo a pre sentarse como una
familia unida y armoniosa en la que no existen problemas ms all de la enfermedad del
paciente: niega, en consecuencia, la necesidad de un cambio en el interior del sistema.
Tambin las relaciones con el
79
80
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
81
exterior son particularmente escasas, y la familia permanece como aferrada a la
conservacin de la propia homeostasis.
4. Evitacin del conflicto. Las familias presentan un umbral muy bajo de tolerancia al
conflicto. Se pone entonces en accin toda una serie de mecanismos para evi
tar y para no agravar el desacuerdo, para que quede oculto y no estalle nunca abiertamente.
En este proceso para evitar el conflicto, el paciente juega un rol central y vital. No es raro,

incluso durante la entrevista, observar que interfiere cada vez que la tensin entre los
padres tiende a subir de forma amenazadora ;o que, con la aparicin del sntoma o de la
crisis, consigue el bloqueo del conflicto, atrayendo sobre s la atencin preocupada de los
familiares.
La exposicin de las caractersticas disfuncionales de las familias con pacientes
psicosomticos, tal como surge de la investigacin de Minuchin,9 no es, claro est, slo
descriptiva, ni en las intenciones, ni en la concepcin del autor. Sirve, por el contrario, para
documentar una hiptesis de partida que est en la base del modelo sistmico: la
organizacin disfuncional de la familia facilita, junto con otros mltiples factores, internos
o externos al sistema, la aparicin y la persistencia del sntoma psicosomtico a cargo de
uno de sus miembros, pero ste a su vez y mediante un mecanismo circular y feed-back,
tiende a mantener estable la organizacin familiar disfuncional y a conservar su equilibrio
patolgico.`
Mara Selvini Palazzoli llega a conclusiones anlogas a travs del estudio de doce familias
con pacientes anor
9. Vase S. Minuchin, Famiglie psicosomatiche, 1. cit.
10.
Podemos anticipar desde ahora que los resultados, obtenidos por Minuchin fueron
ampliamente confirmados por una investigacin completada recientemente por nuestro
grupo de trabajo, de la que hablaremos con ms
detalle en uno de los captulos siguientes. Vase L. Onnis y otros, Il bambino con disturbi
psicosomatici, 1. cit.
xicas, de las que evala sobre todo los modelos comunicativos, que agrupa en las siguientes
reglas fundamentales:
cada miembro rechaza los mensajes de los otros (ya sea a nivel de contenido, ya sea a nivel
de relacin) con una elevada frecuencia;
todos los miembros de la familia revelan grandes dificultades para tomar abiertamente el
rol del lder; est prohibida toda alianza abierta de dos contra un tercero;
ningn miembro se hace cargo de culpa alguna.
En lo que se refiere al sntoma, ste aparece especficamente adecuado a la modalidad
interactiva prevalente en la familia. Al respecto dice Selvini:
Resulta sugestivo que en un sistema en el cual cualquier comunicacin tiene tan alta
probabilidad de provocar un rechazo, el rechazo del alimento aparezca como una
modalidad extrema perfectamente a tono con el estilo dominante del sistema."
Y no slo eso, sino que el sntoma se revela como extremadamente coherente con las reglas
del sistema incluso respecto a la definicin de la relacin. En una situa
cin en la que los padres continan definiendo la relacin con la hija en trminos de
alimentadores y alimentada (negndole implcitamente las exigencias de autonoma),
la hija responde, segn las reglas del rechazo, definiendo la relacin de manera opuesta, es
decir, justamente a travs del comportamiento anorxico, que le sirve para intentar adquirir
una posicin de superioridad en la definicin de la relacin. Pero, en realidad, de este modo
ella
11. M. Selvini Palazzoli, L'anoressia mentale: dalla terapia individuale alla terapia
farniliare, Miln, Feltrinelli, 1981, pg. 238.
82
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO
83

no hace ms que perpetuar las reglas del juego relacional en accin entre los miembros de
la familia: una vez ms, el sntoma se muestra cooperando para el mantenimiento de la
rigidez homeosttica del sistema.
Tanto de la investigacin de Minuchin como de la de Selvini surgen entonces indicaciones
ulteriores acerca de la utilidad de una aproximacin sistmica en la inter pretacin de la
relacin entre el paciente psicosomtico y su familia. Utilidad que luego encuentra en la
prctica su mejor confirmacin, a la luz de los alentadores xitos obtenidos con la
intervencin teraputica.
El sntoma psicosomtico como metfora familiar
Como ya hemos dicho, Minuchin sostiene que las cuatro caractersticas disfuncionales que
l encuentra en las familias con pacientes psicosomticos son tpicas de la or ganizacin de
esas familias, independientemente de la naturaleza del sntoma que presenta el paciente,
sntoma que es, por ello, una variable a-especfica con respecto a la especificidad de
las disfunciones de la estructura familiar. Aun concordando, a la luz de los resultados de
nuestra investigacin, sobre la constancia de las distorsiones interactivas en familias con
diferentes manifestaciones psicosomticas, no nos parece sin embargo que deba
descuidarse la bsqueda de una coherencia ms especfica, a la que parece aludir tambin
Selvini, entre cualidad del sntoma psicosomtico y estilos comunicativos familiares
predominantes o privilegiados. De este modo no parece sugestivo y probablemente casual
que el asma de Marina se estabilice en una familia en la que el mito de la unidad y el miedo
al litigio son tan acentuados como para asfixiar cualquier espacio personal; que la
enuresis de Pedro se vuelva persistente en una familia en la que ayudar a la madre slo es
posible siendo siem
pre un nio; que la obesidad de Mauricio aparezca en una familia en la que es tan evidente
la falta del control y del lmite; que la anorexia de Luisa se manifieste en una familia en
la cual la imposibilidad de encontrar una voz parece casi hacer vana la utilidad de nutrir
y dar aliento al cuerpo.
Desde este punto de vista, el sntoma psicosomtico parece as adquirir un significado
simblico o metafrico que, sin descuidar los componentes ms estrictamen te
biolgicos, sobre los que volveremos, se conecta con algo que debe ser comunicado y que
no puede serlo ms que a travs del cuerpo. Slo que aqu, a diferencia de las concepciones
psicodinmicas completamente concentradas sobre una valoracin mondica del individuo,
el cuerpo que habla parece expresar no solamente los movimientos de lo intrapsquico o
las huellas de la biografa del sujeto, sino el sufrimiento ms complejo de una situacin
interactiva de la que el sujeto participa y que no puede dejar de influir en su idioma.
Y as, dentro de una visin de contexto, el sntoma psicosomtico no pierde sino que
incluso enriquece su significado simblico. Slo que el smbolo, de smbolo in dividual,
pasa a ser metfora de una realidad familiar ms amplia. Lo que confirma la misma
integracin entre el paciente y su contexto relacional y la utilidad de una lectura sistmica.
POR QUE UNA LECTURA SISTEMICA
El rbol de Bateson
Gregory Bateson, el gran antroplogo norteamericano que tuvo tanta influencia en 4
aplicacin de conceptos sistmicos a las ciencias del comportamiento y al estudio de la
interaccin humana, tena la costumbre de proponer a sus alumnos el anlisis de una
secuencia aparentemente simple: la que representa el movimiento de un leador que trata
de abatir un rbol con su hacha. Si el punto de partida de la secuencia es el leador, se
puede suponer que de su mente parte un impulso que, moviendo el brazo, gua el hacha

para que sta produzca sobre el tronco del rbol una muesca determinada; pero si, por
extrao que pueda parecer, se invierte la secuencia y se toma como punto de partida al
rbol, se podr notar que la forma y la posicin de cada muesca hecha en el tronco
condiciona al prximo golpe del hacha obligndola a seguir una orientacin, y por lo tanto
influye en la mente y el movimiento del leador.
Esto significa que si no nos abandonamos a puntuaciones arbitrarias y no nos dejamos
condicionar por la visin ms obvia y llamativa de la secuencia, por lo cual la accin debe
proceder necesariamente del leador hacia
ao
el rbol, conseguimos captar tambin la accin o la informacin de retorno (retro-accin),
que da al proceso las caractersticas de un proceso circular. El ejemplo es particularmente
clarificador porque muestra cmo un fenmeno aparentemente tan simple puede ser ledo
en formas completamente distintas segn el filtro de la lectura (o de la ptica) que se
utilice.
En el captulo anterior hemos visto cmo el pasaje de una concepcin de causalidad lineal a
una circular permite no slo colocar el problema en el contexto dentro del cual se
manifiesta (en nuestro caso la enfermedad psicosomtica en el contexto familiar), sino,
sobre todo, invertir una visin tradicional de las relaciones entre la familia y el paciente
psicosomtico; es decir, superar el concepto de familia nociva para descubrir en cambio
que tambin el paciente influye activamente en la organizacin familiar, tanto como ella
influye en l y en su enfermedad.
Por eso, como sostiene con toda razn Gro1nick, no hay respuesta para la pregunta de si el
paciente est enfermo "a causa" de sus padres, o para la de si los padres
tienen un determinado comportamiento "a causa" del miembro enfermo de la familia.'
Toda la familia se halla comprometida en un rgido juego de interacciones y todos sus
miembros cooperan, como hemos visto, a mantenerlo. La existencia de esta relacin de
interinfluencia circular es justamente la que permite considerar a la familia como un
sistema. Quisiramos precisar mejor en este captulo, aunque de modo obligadamente
simple y sinttico, algunos conceptos tericos que permitan una mayor comprensin de los
ejemplos citados anteriormente.
Todo lo que hemos dicho hace que resulte evidente
l. L. Gro1nick, A family perspective of Psychosomatic Factors in 111ness: a review of the
literature, Family Process, Vol. 11, n. 4, 1972.
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
POR QU UNA LECTURA SISTMICA
87
que puede ser considerado sistema cualquier grupo de personas (y la familia es slo un
ejemplo) que interaccionan entre s y estn comprometidas en definir sus relaciones
recprocas de acuerdo a determinadas reglas. Por eso se puede considerar a una familia
como un sistema interactivo gobernado por reglas, segn la definicin de Jackson.'- Por lo
tanto, las reglas son modelos interactivos que caracterizan la organizacin de las relaciones
entre los miembros de un sistema, y por eso trascienden las cualidades de los miembros
individuales y adquieren el significado de realidades propias del sistema.'
La existencia de reglas de relacin, debido a las cuales el sistema se configura como
totalidad (o sea que no se lo puede reducir a la simple suma de sus partes), es de
fundamental importancia para el propio sistema pues, en efecto, garantiza su estabilidad y
equilibrio internos (homeostasis) sin el cual el sistema correra el riesgo de disgregarse.

Pero junto a la tendencia homeosttica hay otra funcin, aparentemente contradictoria, que
ca
2. Vase D. D. Jackson, Lo studio della famiglia, en P. Watzlawick y J. Weakland (comps.),
La prospettiva relazionale, Roma, Astrolabio, 1978. 3. Es importante sealar que la idea de
la existencia de niveles de realidad que sobre determinan la conciencia y voluntad
individuales se vuelve a encontrar, aunque con articulaciones y formulaciones diferentes, en
las corrientes ms vivas del pensamiento moderno, y aparece, como dice Cancrini, tanto en
Freud como en Marx, a pesar de la distancia que media entre sus respectivas concepciones.
Pero, apunta Cancrini, para ambos cesa la ilusin de que la conciencia logre determinar la
colocacin de la persona en la realidad y desaparece el mito de su pretendida omnipotencia.
Por eso, con Freud y Marx, el pensamiento moderno cambi totalmente la concepcin
tradicional del hombre. Es evidente que las razones del comportamiento humano
pertenecen slo de manera parcial a su capacidad de entendimiento y voluntad. En gran
medida esas razones hunden sus races en hechos que se producen fuera de la conciencia:
en el sistema social, segn Marx; en la organizacin interna del individuo, segn Freud
(vase L. Cancrini: Guida alla psicoterapia, Roma, Ed. Riuniti, 1982, pg. 31). Cancrini
retoma estas estimulantes consideraciones tambin en Quattro prove per un insegnamento
della psicoterapia, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1984 (vase, en particular, pgs. 1011, nota 3).
88
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
POR QU UNA LECTURA SISTMICA
89
racteriza a los sistemas vivientes: la capacidad de transformacin y de cambio.
En situaciones normales, estas dos tendencias se equilibran con flexibilidad, es decir, que el
sistema puede enfrentarse a procesos de evolucin y de crecimiento y or
denarse sobre niveles ms maduros de equilibrio, que es, por eso, un equilibrio dinmico.
Pero en otros sistemas que podramos definir como patolgicos, una particular rigidez de
las reglas impide cambios adecuados como respuesta a la aparicin de nue vas exigencias
evolutivas: en estos sistemas se verifica una tendencia a la cristalizacin de la propia
organizacin interna, y el equilibrio permanece bloqueado en una situacin esttica de
homeostasis. Estos son los sistemas en los cuales aparecen con mayor facilidad, o tienden a
persistir, manifestaciones sintomticas. No es casual que frecuentemente se verifique la
aparicin de sntomas a cargo de uno de los miembros de la familia en situaciones en las
que las presiones para que haya un cambio son particularmente fuertes, ya sea por
influencias externas de cualquier naturaleza (traslados, cambios de trabajo o de condiciones
econmicas, etc.) o por exigencias internas relacionadas con el pasaje de una fase a otra del
ciclo vital de la familia.' En efecto, para afrontar este proceso de transicin y crecimiento es
necesario que la familia pueda renegociar sus propias reglas y reorganizarse de una forma
que le permita adaptarse a las exigencias distintas que propone la nueva fase. Pero si la
rigidez de las reglas es tal que no permite transformaciones, la aparicin de un sntoma
puede representar el precio
4. J. Haley define como ciclo vital de la familia al proceso evolutivo que cumple sta a
travs de sus etapas significativas: el nacimiento de los hijos, la edad escolar de stos, su
desvinculacin (es decir, la emancipacin), su matrimonio, la jubilacin de los padres. El
paso de una a otra fase y la posibilidad para la familia de cumplir su crecimiento

fisiolgico, requiere flexibilidad y capacidad de transformacin (J. Haley, Terapie non


comuni, Roma, Astrolabio, 1976).
extremo que el sistema est dispuesto a pagar, con tal de mantener su homeostasis sin
modificaciones. Por lo tanto, el sntoma asume en esta concepcin un doble y paradjico
significado: es la expresin, fenomenolgicamente evidente en un miembro de la familia,
del sufrimiento de un sistema que no logra evolucionar hacia estadios ms maduros de
crecimiento y, paralelamente, es un potente refuerzo del statu quo.
Si volvemos a las vicisitudes de las familias de Mauricio y de Luisa, veremos que parecen
confirmar plenamente estos conceptos: con respecto al ciclo vital, la familia de
Mauricio se enfrenta a la fase de la escolaridad de los hijos, que exige una mayor
responsabilidad de ambos padres frente al nuevo compromiso educativo. En cambio, la
familia de Luisa atraviesa una fase en la que comienza a perfilarse un alejamiento y una
progresiva autonoma de los hijos, cosa que comporta para los padres un gradual
agotamiento de las funciones ms especficamente paternales y la capacidad de volver a
encontrarse sobre todo como cnyuges. En ambos casos estas transformaciones no pueden
producirse. En efecto, ya sea en la familia de Mauricio, ya en la de Luisa, una
renegociacin de las reglas comportara ante todo una definicin de la relacin conyugal,
pero, como hemos visto, debido a la exigencia rgida de evitar el conflicto, esta relacin
debe permanecer rgidamente indefinida. La obesidad de Mauricio y la anorexia de Luisa
(como el asma de Marina o la enuresis de Pedro o la diabetes de Ded, insertos en sistemas
familiares para los cuales se pueden hacer consideraciones anlogas) son, por lo tanto,
expresin de una dificultad de toda la familia para evolucionar y cambiar, pero al mismo
tiempo, bloquean ulteriormente sus posibilidades de transformacin, fijndola en un
equilibrio patolgico.
Por lo tanto, en esta concepcin sistmica cambia la valoracin del sntoma, pues aunque
ste, en su evidencia
90
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
POR QU UNA LECTURA SISTMICA
91
fenomnica, se manifiesta en un miembro del sistema, en realidad ya no puede seguir
siendo definido como atributo de un solo individuo, sino, ms bien, como cualdad de
todo el sistema. La verificacin clnica ms descollante de este enfoque conceptual viene
dada por ese fenmeno que Jackson llam migracin del sntoma': en ausencia de una
reestructuracin global del sistema familiar, la mejora o la desaparicin de la enfermedad
en el paciente identificado puede ir acompaada por la aparicin de un nuevo sntoma en el
mismo paciente o en otro miembro de la familia. Esto demuestra, de la manera ms clara,
que el sntoma es, sobre todo, funcin de la rigidez de la homeostasis sistmica.
El fenmeno de la migracin del sntoma ha sido una frecuente verificacin en nuestra
experiencia, antes de que se lograse obtener un cambio teraputico ms glo
bal y estable: recordemos, entre los otros ejemplos posibles, el caso de una anorexia que se
manifest en una muchachita de 12 aos despus de la resolucin del asma de su hermana
mayor; y la aparicin de crisis asmticas con tendencia a la evolucin crnica en un nio de
6 aos, despus de la curacin de desrdenes anlogos que sufra su hermana de 8 aos.
Pero tambin en la literatura son citados, con profusin, casos de migracin de sntomas
psicosomticos. Baste recordar el caso referido por Lee Combrick-Graham de una paciente

que apenas curada de asma, comenz a presentar una anorexia, y el interesante caso
presentado por Minuchin que describimos con sus propias palabras:
Una nia de doce aos sufra de asma debida a factores psicosomticos. La chiquilla
tomaba fuertes dosis de medicamentos, a menudo faltaba a clase y el ao anterior
5.
D. D. Jackson, The question of family homeostasis, Psychiatric Quar. terly
Supplement, 31, parte 1, 1957.
haba sido llevada tres veces de urgencia al hospital. La enviaron a consultar a un psiquiatra
para nios que insisti en ver a toda la familia: los padres y dos hermanos mayores de la
paciente designada. Durante la primera entrevista, el profesional dirigi la atencin de la
familia hacia la obesidad de la hija mayor. As, la preocupacin de la familia fue dirigida a
la nueva paciente sealada. Los sntomas de la hija asmtica disminuyeron hasta tal punto,
que su asma se hizo controlable con dosis mucho menores de medicamentos, cosa que le
permiti tambin frecuentar la escuela.'
Qu haba sucedido? Las dos hermanas haban intercambiado su tarea en el papel de
tutoras de la rgida homeostasis del sistema. La triangulacin de la nueva pa
ciente haba tenido como consecuencia la posibilidad de la primera de desvincularse del
tringulo y del sntoma. Esta nos parece la mejor demostracin de la validez de una lectura
sistmica!
El sistema es abierto:
El continuum desde lo biolgico a lo socioambiental
Llegados a este punto podramos preguntarnos: qu sucede con el componente biolgico
del sntoma psicosomtico y con sus caractersticas? No existe el riesgo de
que el enfoque de la atencin sobre la tipologa especfica de la organizacin familiar,
tipologa que resulta ser sorprendentemente similar a pesar de la diversidad de los
problemas psicosomticos presentados por los pacientes, lleve a subestimar la especificidad
biolgica del sntoma? Esas preguntas estn totalmente justificadas. Por eso debemos
precisar enseguida que, en esta visin sistmica que estamos construyendo paso a paso, el
dato biolgico
6. S. Minuchin, Famiglia e terapia delta famiglia, 1. cit., pg. 21.
92
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
POR QU UNA LEC I URA SISTMICA
93
encuentra su ubicacin justa, y es integrado a circuitos ms articulados y complejos, pero
sin retornos simplistas a concepciones lineales psicogenticas o familiogenticas.
Ello es posible porque, en la concepcin sistmica, todos los sistemas vivientes son
abiertos, es decir, estn en continuo intercambio de energa e informaciones con los
sistemas ms amplios circundantes en los que estan comprendidos; y esto permite la
prefiguracin de una jerarqua ordenada de sistemas circularmente interactuantes.
En la figura 8 hemos evidenciado tres de estos sistemas vistos en su interinfluencia
recproca: el sistema psi
FIGURA 8
/Paciente n~ sntoma somtico Nio biolgicamente vulnerable
cobiolgico individual, el sistema interpersonal familiar, el sistema socioambiental.'
Tomaremos en consideracin, separadamente, cada uno de estos sistemas, conscientes de
que cada vez realizaremos una separacin arbitraria, pero conscientes tambin

de que no podemos evitar este artificio descriptivo que trataremos de compensar y corregir
subrayando cada vez las recprocas conexiones intersistmicas.
1.
Sistema psicobiolgico individual. En lo que respecta al aspecto biolgico del
sntoma, o sea a la fenomenologa que presenta a travs de la localizacin de un
determinado rgano o aparato, es oportuno clasificar los desrdenes psicosomticos
-siguiendo a Minuchin- en primarios y secundarios.'
En los primeros se puede verificar una disfuncin biolgica presente (por ejemplo, una
ditesis alrgica. en un paciente con crisis asmticas, como Marina, o un dese
quilibrio del metabolismo de los glcidos en un paciente diabtico como Ded), lo que
Minuchin llama vulnerabilidad del nio; en los segundos, en cambio, no puede
documentarse ninguna predisposicin o alteracin fisiopatolgica de este tipo (como en la
anorexia de Luisa, la obesidad de Mauricio o la enuresis de Pedro). En las perturbaciones
primarias el elemento psicosomtico consiste en la exacerbacin emocional del sntoma ya
existente (as -escribe Minuchin- un nio diabtico, que tiene ataques recurrentes de
cetoacidosis desencadenados por una excitacin emotiva, puede ser considerado un
"diabtico psicosomtico"); en las perturbaciones secundarias el elemento psicosomtico
es evidente en la trans
Fuente: S. Minuchin, modificado
7.
La figura no representa, debido a exigencias descriptivas, la organizacin jerrquica
de los tres sistemas, tal como cada uno de ellos est comprendido en el sistema ms amplio
respecto del cual es subsistema (as, el individuo es subsistema de la familia y sta a su
vez lo es de la sociedad). 8. S. Minuchin y otros, Famiglie psicosomatiche, I. cit., pg. 35.
94
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
formacin de los conflictos emotivos en sntomas somticos (stos, -sigue diciendo
Minuchin- pueden estabilizarse en una enfermedad grave y debilitante como la anorexia
mental).
El estrs emocional puede provenir en ambos casos tanto del ambiente externo como del
interior de la familia. Pero de todos modos, lo que juega un papel determinan
te en la exacerbacin y mantenimiento del sntoma, aun cuando se encuentre presente una
alteracin biolgica de base, es el encuentro, la interaccin circular, la recproca adaptacin
entre el sntoma y una organizacin interactiva del sistema familiar cargada de tensiones
emocionales no necesariamente manifiestas; la tendencia a perdurar del sntoma
psicosomtico puede atribuirse particularmente a la persistencia de esta interaccin circular
(que a menudo, como ya veremos, en lugar de ser desbloqueada, se ve reforzada por la
intervencin del tcnico). Tambin Jackson, en una histrica investigacin realizada sobre
una muestra de familias de pacientes con colitis ulcerosa, que fue la primera investigacin
sistmica de una perturbacin psicosomtica, sostuvo que el sntoma era activado y
mantenido por estreses emocionales conectados a rgidas dinmicas familiares con las que
entraba en estrecha correlacin.'
9.
Vase D. D. Jackson e 1. Jalom, Family research on the problem of ulcerative
colitis, Arch. of Gen. Psych., vol. XV, 1966, pgs. 410-418, trad. italiana en P. Watzlawick
y J. Weakland (comps.), La prospettiva relazionaie, l. cit. Jackson verific en la muestra de
8 familias de pacientes con colitis ulcerosa, la existencia de una particular rigidez en las
reglas de comunicacin que confinan a los participantes a interacciones pobres y limitadas.
Por eso Jackson habl de restricted families. Esas reglas se refieren sobre todo a: la
aparente armona, el apego recproco de los miembros con una declarada necesidad de
estar cerca; el evitar cuidadosamente el desacuerdo; la inhibicin de la expresin

emotiva. Como podemos notar, estos aspectos descritos por Jackson son muy parecidos a
las caractersticas de. la estructura familiar evidenciadas por Minuchin y confirmadas por
nuestra investigacin.
POR QU UNA LECTURA SISTMICA 95
2.
El sistema familiar. Las caractersticas disfuncionales de la organizacin familiar
fueron ampliamente descritas: estn en relacin de interinfluencia circular con el sntoma
psicosomtico, su aparicin y su persistencia. Pero es oportuno definir mejor aqu esta
relacin de circularidad para darle su ms pleno significado: as como el sntoma es
activado o exaltado por los estreses emocionales relacionados con ciertos modelos de
interaccin familiar, tambin stos son influidos, orientados, amplificados
retroactivamente por la aparicin de la enfermedad del paciente; es decir, que el sntoma no
slo obra como estabilizador de la homeostasis del sistema sino que, justamente por eso,
condiciona y potencia ciertas caractersticas familiares, comenzando, por ejemplo, por la
sobreproteccin en respuesta a un inevitable requerimiento de proteccin por parte del
paciente. John Bowlby estudi en profundidad las adaptaciones y las reacciones de una
familia frente al trauma de la enfermedad o de la prdida de uno de sus miembros, de tal
manera que, invirtiendo la puntuacin, parece desde este punto de vista, que sea la familia
la que se organiza alrededor del paciente y su enfermedad.` Pero, como ya lo hemos
subrayado muchas veces, el problema sigue siendo, a pesar de lo inevitable de las
puntuaciones, el de no perder de vista la circularidad, es decir, verificar el modo en que esa
familia, en ese momento de su historia y de su ciclo vital, interacta con la aparicin de la
enfermedad de uno de sus miembros."
10. Vase J. Bowlby, Costruzione e rotura dei legami a f fettivi, Miln, Cortina Ed., 1982.
11.
Tal vez pueda parecer excesivo que se insista tanto sobre estos conceptos. Pero
responderemos junto con Selvini Palazzoli que cambiar nuestro modo de pensar lineal,
para adquirir una nueva epistemologa sistmica y circular, es un proceso torturante. A
veces caemos vctimas de la ilusin (por otra parte comn a muchos terapeutas de la
familia) de creer que logramos cambiarlo, para descubrir ms tarde, no sin desaliento, que
nos hemos equivocado otra vez (L'anoressia mentale, 1. cit., pg. 14).
96
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
POR QU UNA LECTURA SISTMICA 97
3.
El sistema socioambiental. Influye, recibiendo retroacciones, tanto en el paciente, en
forma directa, contribuyendo a activar su sntoma, como en el sistema familiar cuyos
modelos de interaccin y organizacin contribuye a orientar. La valoracin de la relacin
circular entre el sistema familiar y el sistema ambiental macrosocial externo es de
fundamental importancia en la epistemologa sistmica porque mantiene alejado el riesgo
(que sin embargo est presente en muchas interpretaciones reductivas de la terapia familiar)
de que la familia pueda proponerse como un sistema cerrado, separado y separable,
dentro del cual se juega y se justifica todo el drama de la enfermedad." En tal caso se llega
a suponer que la enfermedad tiene una naturaleza familiar basada en dinmicas
relacionales completamente internas del sistema familiar que terminan por volver a
presentarse ellas mismas como mecanismos naturales. En cambio, lo que debemos
subrayar es que el mismo modo de organizarse de la familia es el producto histrico de un
proceso que, en la relacin circular y dialctica con el ambiente macrosocial externo, se ha
ido formando y contina formndose. Eso permite la posibilidad de atribuir historia y por lo
tanto de restituir su sentido tambin a fenmenos que aparentemente slo son
biolgiconaturales, como los sntomas psicosomticos, y evita la tendencia opuesta, a

menudo muy difundida, de considerar natural y biolgico tambin a lo que es


histrico. Estas ltimas consideraciones no parecen las ms adecuadas para retomar nuestro
discurso general.
12.
Contra estas interpretaciones reductivas que terminan por sustituir la patologa de
los individuos por una patologa de la familia para la cual recrear nuevas etiquetas
diagnsticas, vase L. Onnis, Approche systmi
que et travail dans les institutions publiques: nouvelle technique au mthode de
changement?, Cahiers critiques de thrapies familiales et de pratiques des reseaux, n. 4/5,
1981; L. Cancrini y L. Onnis, Il modello relazionale o sistemico in psichiatria, en G. C.
Reda, Trattato di Psichiatria, Florencia, Uses, 1981.
Los tres sistemas que hemos tomado en consideracin para simplificar: el psicobiolgico
individual, el interpersonal familiar y el socioambiental, se revelan por lo tan to, en cuanto
sistemas abiertos, en estrecha conexin y comunicacin recproca. Cada sistema es una
totalidad, pero al mismo tiempo se reconoce como una parte integrada y correlacionada
dentro de una totalidad ms amplia con la que se comunica circularmente. As, los tres
sistemas: psicobiolgico, familiar y social, constituyen una especie de continuum. Un
continumn que no prev ni admite cortes temporales en el sentido del sucederse
cronolgico de momentos diferentes o de fenmenos aislables, sino que prev, en cambio,
una interaccin simultnea y constante entre sistemas abiertos e isomrficos en el sentido
de Von Bertalanffy,` es decir, tales que presentan en su manera de organizarse, analogas
generales formales, aunque conservando cada uno propiedades. particulares especficas que
no permiten fciles superposiciones.
Gregory Bateson, en toda su obra y durante toda su vida, trat de profundizar y ampliar la
investigacin de esas analogas y de sentar las bases de una ciencia que
1s. Vase L. von Bertalanffy, Teoria generale dei sistemi, Miln, Isedi, 1971. Bertalanffy
pudo formular su teora basndose en el reconocimiento de estos isomorfismos. Escribi:
Concepciones y problemas de esta natura leza (totalidad, organizacin, interaccin
dinmica de las partes) han aparecido en todos los sectores cientficos, independientemente
del hecho de que el motivo de estudio sean objetos inanimados, organismos vivos o
fenmenos sociales. Esta correspondencia es tanto ms impresionante cuanto ms se tiene
en cuenta el hecho de que los desarrollos internos de cada ciencia en particular han sido
recprocamente independientes... [Pero] frecuentemente encontramos leyes que, aun
perteneciendo a campos diferentes, son formalmente idnticas o isomrficas... Se deduce de
ello que existen leyes generales de los sistemas que son aplicables a todo sistema de un
cierto tipo, independientemente de las propiedades particulares de los sistemas mismos y de
los elementos implicados. Estas consideraciones conducen a la hiptesis de una nueva
disciplina cientfica a la que llamamos Teora General de los Sistemas (pg. 72).
98
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
POR QU UNA LECTURA SISTMICA 99
estuviese en condiciones de estudiar los nexos y las relaciones entre todas las formas
vivientes, desde la estructura de una hoja, pasando por la conformacin del cuerpo, hasta el
funcionamiento de la mente humana. Y dice:
La anatoma debe contener algo parecido a la gramtica, porque toda la anatoma es una
transformacin de material de mensaje que debe ser conformado de modo contextual. Y, al
fin de cuentas, conformacin contextual no es otra cosa que un sinnimo de gramtica."
Es decir, que si no se consideran las diversas realidades como cosas, sino ms bien
basndose en las relaciones formales entre las partes que las constituyen y, por lo tanto, a la

luz de contextos, entonces es posible evidenciar analogas entre realidades aparentemente


muy distintas; es posible reconocer la que Bateson llama la estructura que conecta, y
tener una visin unitaria que supere las dicotomas tradicionales. En efecto, en esta
perspectiva tienen muy poco sentido los dualismos mente-cuerpo, consciente-inconsciente,
naturaleza-cultura. Y el sistema Hombre se constituye finalmente como una unidad
biopsicosocial integrada.''
14. G. Bateson, Mente e natura, Miln, Adelphi, 1984, pg. 33.
15. Indicaciones muy importantes y significativas sobre esta unicidad integrada del
organismo humano y sobre las profundas correlaciones intersistmicas que regulan su
funcionamiento provienen de recientes e interesantes investigaciones sobre el cncer como
enfermedad psicosomtica. Lo interesante en estas investigaciones no es slo la indagacin,
desarrollada hace tiempo, sobre la aparicin de los tumores y las exposiciones al estrs,
sino, sobre todo, los datos que documentan la relacin entre el desarrollo del cncer como
consecuencia de una eventual situacin estresante, y la organizacin de las defensas del
individuo. Segn Bahnson, por ejemplo, el cncer se desarrolla en los sujetos que
reaccionan frente a estreses intensos con mecanismos de defensa de tipo represinnegacin, que favorecen una regresin somtica; no se manifiesta, en anlogas situaciones
altamente estresantes, en los sujetos que utilizan mecanismos de defensa de tipo proyectivo,
que favorecen en cambio una regresin conductal y, por lo tanto, la aparicin de una
patologa mental definida, de tipo psictico. Por eso Bahn
Pero la fascinacin de la perspectiva terica choca inmediatamente con una dificultad
prctica: si existen correlaciones e interinfluencias tan extendidas entre siste mas diversos,
si se establece una continuidad tan profunda entre individuo-familia-contexto
socioambiental, entonces resulta absolutamente arbitrario delimitar un sistema sobre el cual
intervenir. Pero sta es, al mismo tiempo, una exigencia operativa imprescindible y lleva
con frecuencia a la eleccin de la familia como unidad de intervencin en cuanto grupo
social con el cual el paciente est en contacto ms directo.
son sostiene, segn una concepcin que denomina de complementariedad
psicofisiolgica, que el cncer aparece como una alternativa de la psicosis en el mbito de
un equilibrio psicofisiolgico del organismo que funcionara entonces como un mecanismo
integrado en forma de balanza (vase C. B. Bahnson, Psychophysiological
complementarity in malignancies: past work and future vistas, Ann. N. Y. Acad. Sciences,
1969, n. 164, pgs. 319-333).
Esta hiptesis ha sido muy recientemente corroborada por ulteriores datos propuestos por
las investigaciones de Modigliani y Nervi (vase, por ejemplo, C. Modigliani, Cancro e
malattie psicosomatiche, en Psicosomatica da stress, comp. por F. Antonelli y J. Shanon,
Roma, Borla, 1981). Para una til documentacin sobre este problema, vase tambin P.
Pancheri y M. Biondi, Psicologia e psicosornatica dei tumori, Roma, Goliardica, 1979.
De todos estos datos, que abren estimulantes perspectivas a la investigacin sobre la
patologa tumoral, sobresale una vez ms la estrecha integracin entre factores biolgicos,
psicolgicos y ambientales que slo por comodidad terminolgica o de estudio seguimos
manteniendo separados, cuando en realidad nos remiten continuamente a sistemas
integrados y complejos. Dice Cancrini: Un sistema biolgico complejo es una red
integrada por partes relacionadas entre s; el conjunto de estas partes comprende una
combinacin sorprendente de elementos que estamos habituados a considerar psicolgicos,
y a la vez, la idea de un orden que preside las formas de esta combinacin. Observado
desde este punto de vista, el dualismo mente-cuerpo se convierte en una leyenda y la

integracin de su manifestarse, en una, aunque difcil, realidad (L. Cancrini, Cancro e


psiche, L'Unit, 11 de octubre de 1984).
100 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
POR QU UNA LECTURA SISTMICA 101
Un nuevo proyecto de terapia
Aun cuando interviene sobre la familia, el terapeuta sistmico no pierde la conciencia de
que la unidad de intervencin contina siendo un subsistema. En efecto, el terapeuta
incluye en su formulacin las conexiones de la familia con la familia extensa y sus
relaciones espaciales y sociales con el contexto circundante. Para el terapeuta sistmico
-dice Minuchin- la verdadera unidad de intervencin es holstica. Es el individuo en la
trama de relaciones significativas en la que las personas interactan. 'h
Entre estas relaciones, las del sistema familiar estn, sin duda, cargadas de significado. El
sntoma psicosomtico encuentra en ellas las influencias emocionales que pueden facilitar
su aparicin y tambin las redes de comunicacin que condicionan su repeticin y
persistencia. Liberar al paciente del sntoma y del riesgo de que se haga crnico significa,
por tanto, intervenir sobre el sistema interpersonal completo para liberar a este ltimo de la
rigidez de su homeostasis, cambiando las modalidades interactivas disfuncionales y
favoreciendo modelos de relacin ms adecuados. Por eso, sern finalidades teraputicas la
individuacin y el refuerzo de cada uno de los miembros y subsistemas de la familia,
modificando sus caractersticas aglutinadoras y sobreprotectoras; luego vendrn la
explicitacin y resolucin de los conflictos, eliminando el estrs emocional que nace de la
tendencia a mantener latentes las tensiones y desviarlas hacia el paciente y su sntoma; y
finalmente, en un ltimo anlisis, la reactivacin en el sistema de su potencialidad de
evolucin y de crecimiento, desbloqueando aquella rigidez homeosttica que utiliza al
sntoma para mantenerse.
16. S. Minuchin, Famiglie psicosomatiche, 1. cit., pg. 84.
Trabajando con estas modalidades de intervencin se obtuvieron interesantes resultados
teraputicos.''
Pero aqu surge inmediatamente una pregunta: puede la modalidad de intervencin
utilizada influir en los resultados de la terapia? Y en qu medida influye la in tervencin
del tcnico en la evolucin y pronstico de la situacin de enfermedad?
Responder, o tratar de responder a estas preguntas implica una ulterior operacin sistmica.
Es decir, es necesario que el sistema se ample hasta incluir tambin al tcnico y a su
intervencin.
Es lo que trataremos de hacer en los prximos captulos.
17.
Minuchin consigna el 86 % de resultados positivos en casos de anorexia y el 70 %
en casos de asma crnica. Selvini informa que de las doce anorxicas tratadas con terapia
familiar, cinco abandonaron el sntoma en menos de diez sesiones, cuatro en menos de
veinte y tres interrumpieron el tratamiento debido a errores del terapeuta.
EL SISTEMA SE AMPLIA: LA INFLUENCIA DEL TECNICO Y DE LA
INTERVENCION TERAPEUTICA
Un sistema de tres componentes
Caminante no hay camino; se hace camino al andar. Estas palabras del poeta Machado no
podran dar una idea ms clara de lo que es el proceso teraputico desde un punto de vista
sistmico. En efecto, la terapia es, ante todo, un encuentro entre el paciente y su familia por
un lado, y el terapeuta (o el servicio mdico del cual emana), por el otro. Desde el momento
en que se produce este encuentro, el recorrido que se decide emprender, el camino de la

terapia, es un trayecto que debern hacer juntos. Por eso nunca se pueden predeterminar su
direccin sus desarrollos sus resultados;' sino que sern siempre el producto de cmo
afrontan ese camino los tres compaeros de viaje, es decir, sern el resultado de la
interaccin que se establece desde el primer encuentro, para organizarse luego en el tiempo,
entre paciente, familia y terapeuta.
Si, como hemos visto, el sntoma psicosomtico del pa
1.
Esto vale tambin cuando se programan los aspectos formales del proceso
teraputico, es decir, un lugar que se constituye como sede del setting teraputico, una
frecuencia de encuentros y, a modo de orientacin, una duracin de la terapia en el tiempo.
104 TERAPIA FAMH.IAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA INFLUENCIA DEL TCNICO 105
ciente es, en su exacerbacin y su persistencia, el resultado de las modalidades interactivas
complejas que lo involucran junto con los miembros de su familia, del mismo modo, en una
visin sistmica, el resultado del proceso teraputico es tambin el resultado de una
interaccin: la que se da entre la familia y el terapeuta, en el seno de un sistema ms amplio
que incluye ahora tambin al terapeuta y que Minuchin llama sistema teraputico.z En
este sistema, la interinfluencia circular que se establece entre los tres componentes que lo
forman no deja al terapeuta ms margen posible de neutralidad: todo lo que all sucede,
tanto en el sentido del cambio, como en el de la estabilizacin de los sntomas hacia la
cronicidad, lo involucra como componente partcipe, activo v corresponsable.
La particular influencia ejercida en un determinado campo de observacin o de
intervencin por quien se ocupa de ello, ya sea investigador o terapeuta, no es, por otra
parte, un concepto nuevo. Esa influencia es bien conocida en las ciencias fisicoqumicas
desde el momento en que se constat cmo la simple presencia del experimentador
contribuye a modificar el campo del experimento y comienza a abrirse paso tambin en el
sector de las ciencias del comportamiento y, en particular, de la psicoterapia, donde
comienzan a reflexionar sobre esto incluso terapeutas con una posicin no necesariamente
sistmica. As, por ejemplo, siguiendo el concepto de observador participante introducido
por
2.
Minuchin da particular importancia a la formacin del sistema teraputico y
compara la posicin del terapeuta con la de un antroplogo que estudia una cultura que le
es extraa. Como el antroplogo, tambin el terapeuta debe acercarse a la cultura de la
familia que trata, participando de ella para conocerla, pero manteniendo al mismo tiempo la
distancia necesaria para observarla y para conseguir que cambie. La difcil posicin del
terapeuta dentro del sistema teraputico consiste en ese delicado equilibrio entre
acercamiento y alejamiento (vase S. Minuchin, Famiglia e-terapia Bella Famiglia, 1. cit.,
pg. 70).
Sullivan,' Gerald Chrzanowski, un terapeuta de orientacin psicodinmica, dice:
El analista como observador y el analizado como observado son, ambos, partes del mismo
campo teraputico. Observar es un fenmeno que invariablemente modifica y altera al
objeto de la observacin. En otras palabras, el papel del analista es tal que invalida la
nocin del analista como espejo o la de neutralidad del analista. No se puede estar
fuera del campo de la observacin que se lleva a cabo. En consecuencia, la observacin
participante comprende aspectos importantes de la personalidad del observador en la
aparicin de datos teraputicamente significativos.'
Las consideraciones del autor evidenciar) la influencia que ejerce la relacin entre
terapeuta y paciente sobre la evolucin de la terapia, aun cuando esa relacin.es vis ta

preponderantemente en sentido unidireccional como transmisin de estmulos


comunicativos desde el primero hacia el segundo. Pero, con mayor razn, en una
perspectiva sistmica que prev una interinfluencia circular entre los componentes, ya no se
le permite al terapeuta ningn extraamiento ni ninguna inocencia: en el momento mismo
en que decide intervenir, es ya parte del sistema. Y Gregory Bateson, hablando de la
medicina y la psiquiatra como ciencias reflexivas, afirmaba que actualmente nos damos
cuenta no slo en la fsica, sino tambin en la antropologa y en las otras ciencias humanas,
de que el observador e incluso el terico, deben estar comprendidos dentro de los sistemas
que son analizados.'
Veremos ahora un poco ms en detalle, qu sucede
3.
Vase H. S. Sullivan, Il colloquio psichiatrico, Miln, Feltrinelli, 1967. 4. G.
Chrzanowski, Participant Observation, Contemporary Psychoanalysis, 13, 3, 1977, pgs.
351-355.
5. G. Bateson y J. Ruesch, La matrice sociale della psichiatria, Boloa, 11 Mulino, 1976.
106 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA INFLUENCIA DEL. TCNICO 107
en este encuentro circular entre el paciente con su enfermedad psicosomtica y el terapeuta
con sus modalidades de intervencin, comenzando por analizar cmo interactan, por un
lado, la demanda de asistencia del enfermo, y la respuesta del terapeuta por el otro.
Demanda del enfermo _v respuesta del operador: Una interaccin sistmica
Tomaremos en consideracin, sobre todo, los contextos teraputicos representados por las
estructuras pblicas de asistencia, no slo porque stas reciben la mayor parte de la
demanda de atencin, sino sobre todo porque la demanda que llega a estos servicios nunca
est filtrada a travs de aquellos sofisticados canales de derivacin (y de seleccin de la
clientela) que la hacen llegar frecuentemente a los consultorios privados en trminos de una
demanda de psicoterapia, tal vez de tipo relacional. Cul es, en cambio, el tipo de
demanda que habitualmente se dirige a los servicios pblicos?
An sin profundizar en el tema complejo de los mecanismos generales de formacin de la
demanda de asistencia, o sea de la influencia que los modelos ideolgicos y culturales
dominantes ejercen sobre la representacin que tiene el enfermo de su enfermedad, es
esencial subrayar enseguida que la demanda est habitualmente en una relacin de
interaccin dialctica con el servicio al cual se dirige. Es decir, que la forma que toma
esa demanda nunca puede aislarse del encuentro entre las variables que caracterizan, por
una parte, al que pide ayuda y, por la otra, al que (operador o estructura) formula la
respuesta dentro de un contexto social, cultural e institucional dado. Y por lo general, la
calidad de la demanda se modela sobre el tipo de prestaciones ofrecidas tradicionalmente
por el servicio.
En lo que concierne a la demanda de atencin psiquitrica, este problema fue encarado y
documentado recientemente por una amplia investigacin confiada por el CNR * a los
grupos de operadores que en los ltimos aos han luchado ms concretamente por una
transformacin de la asistencia psiquitrica en Italia."
La hiptesis de la cual parti la investigacin, ahora ya confirmada ampliamente en ese
campo, era justamente que el tipo de respuesta ofrecido por los servicios asisten ciales
psiquitricos determina, en muchas ocasiones, el tipo y la calidad de la demanda de
asistencia y, en consecuencia, la misma definicin y evolucin de la situacin de malestar.'
Frente a una respuesta de los servicios que desde el punto de vista cultural y de
organizacin est rgidamente orientada en sentido mdico-farmacolgico, no sorprende,

por tanto, que la demanda de asistencia se modele sobre los mismos esquemas
ideolgicamente prefigurados y se formule, en consecuencia, como demanda de medicacin
y de marginacin del elemento que perturba. Pero es justamente aqu donde se crea una
grave divergencia entre la demanda y la necesidad que la sostiene, entre la
reductividad preformada con la
6. Se trata del proyecto de investigacin quinquenal (1977-1982) indicado como
Prevenzione delle malatie mental (P. M. M.) cuyos resultados fueron publicados en la
coleccin de los Quaderni d documentazione del CNR, Pensiero Scientifico.
7. Es justamente a la luz de estas consideraciones nacidas no tanto de una investigacin
documentada como de una verificacin prctica, que un amplio conjunto de operadores
llev a cabo en Italia la lucha contra el manicomio; ella naci justamente del conocimiento
y de la evidencia cotidiana de que la respuesta del manicomio contribuye especialmente no
slo a orientar la demanda de atencin en sentido segregativo y marginador, sino tambin a
definir al propio malestar psquico en trminos de enfermedad irrecuperable. El concepto
de enfermedad de institucin, apasionada y esforzadamente sostenido por Basaglia,
define justamente, sin pretender agotar las razones del sufrimiento, las costras
institucionales con las cuales la respuesta del manicomio disuelve el ncleo originario del
malestar, ocultando su comprensin y haciendo que se pierda su sentido.
108 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA INFLUENCIA DEL TCNICO 109
cual se articulan la demanda de ayuda, y el malestar real, mucho ms complejo y difuso,
expresado por el sntoma. Pero qu sucede con la demanda de atencin cuando el malestar
es una perturbacin psicosomtica? En el encuentro con una cultura de los servicios que
medicaliza los comportamientos juzgndolos slo sobre la base de su diversidad, es
inevitable que, con mayor razn, sean inmediatamente medicalizados los sntomas que se
expresan a travs del cuerpo, y que la demanda de ayuda se articule ante todo como
peticin de tratamiento mdico. Por otra parte, no queremos afirmar aqu que los
sufrimientos del cuerpo, es decir, el malestar en su fisicidad, puedan ser descuidados y
que no haya que enfrentarlos con intervenciones que acten tambin sobre el cuerpo. Pero
lo que queremos subrayar es que, a menudo, no se reconoce otra cosa ms all del sntoma
somtico, y esto se inscribe entonces en las categoras ahistricas, y que se autojustifican,
de los datos naturales. En este sentido, y slo en ste, nos parece lcito hablar de
medicalizacin de la perturbacin o de medicalizacin de la demanda, entendiendo por
lo tanto una perturbacin interpretada o una demanda formulada en trminos exclusiva y
reductivamente mdicos.
En este proceso de medicalizacin del sntoma psicosomtico, as entendido, el
ensamblaje formado por el par demanda del paciente-respuesta del servicio, ambas
rgidamente preformadas y que se refuerzan circularmente, tiene con seguridad una
influencia decisiva.'
Por lo tanto, si se definen en estos trminos, por una
8. En el encuentro entre usuario y servicio, el sntoma psicosomtico termina teniendo as
una funcin que Cain ha llamado, significativamente, barrera corprea; barrera que es
doble, porque se establece en el interior del enfermo, que tiende a tratar al sntoma y a la
enfermedad como a un interlocutor externo y a veces extrao; y que existe adems entre
mdico y enfermo, impidiendo al primero captar en su complejidad el sufrimiento del
paciente. Vase J. Cain, Le symptnie psychosomatique, Toulouse, Privat, 1971.

parte las expectativas con que el paciente y sus familiares se dirigen al servicio, y por la
otra, las prestaciones tradicionales del servicio mismo, existe sin embargo otro nivel de
elaboracin de la demanda y la respuesta, sobre el cual quisiramos detenernos ahora.
Este nivel corresponde al espacio del encuentro directo entre el paciente y el operador, que
es el espacio donde interactan circularmente demanda y respuesta en el aqu y ahora de la
relacin y en el cual, por eso, la demanda toma forma definitivamente, y la respuesta
contribuye a modelar la demanda.
Antes de este encuentro, la demanda de asistencia no tiene an una formulacin clara y
definida; existen, como hemos dicho, expectativas del usuario que en la mayo ra de los
casos son de tipo mdico, conformndose a las respuestas predeterminadas del servicio.
Pero en el momento del encuentro entre pariente y operador to.dava hay otras posibilidades
abiertas. Como veremos mejor en el prximo captulo, cuando expongamos los resultados
de una investigacin nuestra, el paciente y su familia estn confundidos, tienen dudas, estn
disponibles para reconocer la existencia de diversos componentes del sntoma orgnico:
emotivos, existenciales, psicolgicos.
Por otra parte, aun cuando el operador trabaje en un contexto institucional caracterizado por
determinados modelos de intervencin, podra decidir dar respuestas dife rentes. Por lo
tanto, en el momento en que se produce este encuentro, todo est an en juego.
La demanda y la respuesta no estn dadas a priori, sino que ambas se definen como
resultado de una interaccin recproca. Y es justamente aqu, en la concrecin de esta
interaccin, donde se constituye el sistema teraputico. Este sistema no es nunca un
sistema en equili
9.
Vase sobre este aspecto del problema, L. Onnis, Le systme demande: la
formation de la demande d'aide, selon une perspective systmique, Therapie Familiale,
Ginebra (en impresin).
110 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA INFLUENCIA DEL TCNICO
brio estable (porque se trata de un sistema que se ha enriquecido hace muy poco tiempo con
un nuevo miembro: el terapeuta) sino que, para utilizar la terminologa de 1. Prigogine,' es
un sistema que presenta fluctuaciones. Ahora bien, estas fluctuaciones pueden ser
homeostticamente neutralizadas o potenciadas hasta producir una nucleacin, es decir,
una nueva demanda y por lo tanto, un cambio inicial ya sea respecto del estado del sistema
interpersonal del paciente, ya sea respecto de la relacin entre este ltimo sistema y el
terapeuta. La nueva variable del sistema, es decir, el terapeuta, tiene un papel decisivo en
este encuentro al orientar tanto la demanda como, en particular, el mismo desarrollo del
proceso sistmico. Esto es lo que comenzaremos a considerar ahora.
de la situacin, de la puntuacin que habitualmente proponen los padres: Si estamos
todos preocupados, es por su enfermedad, no existen otros problemas aparte de su
enfermedad, crenlo a l (lectura que, por otra parte, tambin termina siendo convalidada
por el paciente a travs de las manifestaciones del sntoma somtico que es un implcito
autosealamiento).
Al actuar slo sobre el paciente y al aliarse con los padres, el terapeuta se deja triangular a
su vez (vase fig. 9) perpetuando el juego de tradas que es, como vimos
antes, la regla interactiva disfuncional de este tipo de estructura familiar.
FIGURA 9
La influencia de la intervencin en la evolucin de la situacin

l. Examinemos ante todo qu es lo que ocurre si, como sucede a menudo, la intervencin
realizada por el operador es de tipo tradicional, es decir, est completa mente centrada
sobre la enfermedad psicosomtica del paciente, no toma en consideracin (traicionando el
mismo diagnstico de psicosomtica) otro componente que el biolgico y se limita a
prescribir medicamentos. Una intervencin de esta especie no slo confirma las
expectativas de tipo mdico de la familia, orientando definitivamente la demanda de
atencin en este sentido, sino que acta en el interior del sistema reforzando la designacin
del paciente.
Por tanto, el terapeuta se pone a favor de la lectura
Padres
O
Terapeuta
De esa manera, el sistema resulta estabilizado, porque por un lado aumenta la distancia
comunicativa entre el sntoma del paciente y la posibilidad para los padres de
darle un sentido (existe una especie de fractura de sentido, como se evidencia tambin en
el esquema para ciertos aspectos) y por el otro, al reforzar el sntoma, el terapeuta refuerza
la funcin de mediador que el paciente cumple entre los padres, mantenindolo en el
tringulo (ver fig. 10).
Paciente
10. Vase 1. Prigogine e I. Stengers, La
mard, 1979. ~touvelle alliance, Pars, Galli
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
LA INFLUENCIA DEL TCNICO
FIGURA 10
Padre
Con una intervencin como la que describimos, el terapeuta trabaja a favor de la
homeostasis del sistema, no facilita la definicin de la relacin entre los padres, permite que
ellos sigan evitando el conflicto y lo desven hacia la enfermedad del hijo. Por eso se hace
casi inevitable que, si la intervencin es de este tipo, la enfermedad evolucione hacia la
estabilizacin y la cronicidad.
2. Pero cuando el terapeuta consigue tener una visin ms sistmica de lo que ocurre, puede
evitar, ante todo, dejarse triangular, involucrar en las rgidas reglas que gobiernan el sistema
familiar, es ms, puede tratar de cambiarlas. Evitando reforzar la designacin del paciente y
de focalizar la atencin sobre los aspectos exclusivamente orgnicos del sntoma, puede
tratar de volver a darle sentido, redefinindolo como expresin de un malestar que
comprende a todos los miembros de la familia.
Hablar de la anorexia de Luisa como de la expresin de una dificultad de todos para
encontrar su propia voz y su espacio propio; o redefinir el asma de Marina como
ndice de un malestar en el cual todos respiran mal; 0 la obesidad de Mauricio como una
manifestacin metafrica y evidente de una familia donde no existen los lmites; o la
enuresis de Pedro como la dificultad de un nio que no puede crecer porque est
comprometido en ayudar a su madre, son intervenciones que no slo vuel
Hijo
Madre
ven a dar al sntoma una compresin que va mucho ms all de la pura exteriorizacin
somtica, sino que, sobre todo, lo relacionan con una situacin de sufrimiento de todo el
sistema interpersonal, llamando a todos a colaborar para enfrentarlo y superarlo.

Por eso, este tipo de intervenciones abren por una parte, la posibilidad de una
reformulacin de la demanda de tratamiento (que ahora ya no podr centrarse slo en la
enfermedad) y por otra, proponen un proyecto teraputico que, recogiendo las posibilidades
y los recursos de todo el sistema, lo encaminan hacia un cambio total y un nivel de
equilibrio ms maduro que no requiera ya la presencia de un sntoma. En este caso ser
posible, efectivamente, una destriangulacin estable del paciente y se podr esperar una
desaparicin durable de la sintomatologa.
Por lo tanto, la evolucin de la situacin de enfermedad o hacia la cronicidad, o hacia la
resolucin de los sntomas, gracias al cambio sistmico, est estrechanen te correlacionada
con la calidad de la intervencin del operador.
Esta constatacin vuelve a poner en discusin, crticamente, conceptos tradicionalmente
asumidos como los de cronicidad e incurabilidad. Discutiremos sobre ellos en el
prximo captulo a la luz de las confirmaciones obtenidas por una investigacin hecha por
nosotros sobre el tema.
LA INTRATABILIDAD DE LA ENFERMEDAD PSICOSOMATICA COMO
RESULTADO DE UNA RELACION: CONCLUSIONES DE UNA INVESTIGACION
El problema de la intratabilidad
y de la evolucin hacia la cronicidad
! IMI nRgf * r lISTA
BIBLIOTECA
La experiencia clnica evidencia que existe un apreciable nmero de casos de problemas
psicosomticos que obtienen beneficios slo transitorios y parciales del tra tamiento mdico
al que se someten habitualmente, y no desaparecen aunque el tratamiento se realice con
regularidad o sea repetido cada vez que la enfermedad se hace ms aguda. Estos casos son
definidos habitualmente como incurables o intratables y son los que se van
convirtiendo inevitablemente en crnicos. Por eso es oportuno detenerse a evaluar los
conceptos de incurabilidad e intratabilidad.
Tradicionalmente, la incurabilidad siempre ha sido considerada una caracterstica intrnseca
de la enfermedad y su portador. As, la perturbacin psquica en las for mas ms graves, las
indicadas bajo el nombre de locura, ha sido considerada incurable porque era
incomprensible, y la incomprensibilidad fue puesta en relacin (y an hoy es as
justificada por muchos) con la existencia de misteriosas lesiones del sistema nervioso
central que nunca han sido demostradas cientficamente (a pesar
116 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
CONCLUSIONES DE UNA INVESTIGACIN 117
de que las investigaciones han ido explorando secciones cada vez ms restringidas de la
anatomofisiologa cerebral: infraestructurales, biohumorales, bioqumicas) aunque s
consideradas, sin embargo, como dato adquirido; de tal modo que esta presuncin
termin por inducir a los operadores y tcnicos a desistir de tratar de comprender y por lo
tanto de buscar nuevas soluciones teraputicas.
Del mismo modo, la incurabilidad o intratabilidad de la perturbacin psicosomtica ha sido
relacionada habitualmente con factores constitucionales no mucho mejor precisados o con
alteraciones biolgicas, igualmente internas del paciente, cuya profundizacin desde el
punto de vista etiolgico y teraputico no ha conducido sin embargo a resultados
apreciables.
Estas concepciones que relacionan el dato clnico de la incurabilidad nicamente con las
caractersticas del paciente y de su enfermedad han sido seriamente criticadas en lo que

concierne a la perturbacin psiquitrica. En efecto, ha sido posible verificar que la presunta


incomprensibilidad de la enfermedad mental (de la que deriva la renuncia a toda tentativa
de intervencin til) es sobre todo la consecuencia de la falta de informaciones, de datos, de
elementos de apreciacin y de juicio sobre la situacin asistencial, sobre el contexto general
de relaciones interpersonales, en una palabra, sobre la historia en cuyo mbito se
desarrolla y aparece el malestar psquico.
La incomprensibilidad de la enfermedad se transforma as en incapacidad o dificultad de
comprender por parte del terapeuta. La incurabilidad pasa a ser, de caracters tica del
paciente y de su enfermedad, a ser caracterstica, o, en definitiva, resultado de la relacin
teraputica.'
1.
Para confirmar estos conceptos se obtuvieron datos Y documentacin en el mbito
del vasto proyecto de investigacin del CNR, Prevenzione rnalattie menlali, al que ya
hemos aludido (vase, por ejemplo, el Cuaderno de documentacin n. 4, Intervenlo sulla
crisi, Roma, 11 Pensiero Scientifico,
En lo que respecta a la perturbacin psicosomtica en los casos en que parece intratable,
actualmente comienzan a formularse hiptesis anlogas.
Como hemos visto a lo largo de todo nuestro planteamiento, una visin sistmica del
problema pone en evidencia que el sntoma psicosomtico se relaciona a me nudo con una
situacin difusa de dificultades de todo el sistema interpersonal en el que participa el
paciente. Por eso, como ya hemos empezado a sealar en el captulo anterior, cada
tratamiento que, como sucede a menudo, concentra su atencin slo en el sntoma, puede
hacer que la enfermedad corra el riesgo de convertirse en crnica. Pero entonces esta
enfermedad se convierte, tambin aqu, en el resultado no slo de la relacin entre el
paciente y su contexto, sino en particular, del encuentro que se produce entre la enfermedad
y una intervencin teraputica que aquel contexto anula e ignora. Numerosos estudios
confirman actualmente esta hiptesis.' Adems, se desprenden tiles indicaciones de una
investigacin nuestra que enseguida expondremos sintticamente.
1981). Pero la crtica a la concepcin positivista de la incomprensibilidad de la enfermedad
mental tiene ya una larga historia e inspira a todas las corrientes psiquitricas ms vivas,
desde las fenomenolgico-existenciales a las de inspiracin sistmica y relaciona), desde
las orientaciones ms fecundas del pensamiento psicoanaltico, al vasto movimiento
internacional que ha luchado en el terreno terico y prctico por una renovacin de la
psiquiatra. Para una exposicin crtica de las articulaciones histricas y de la fisonoma
cultural de este movimiento, vase L. Ovnis y G. Lo Russo (comps.), La ragione degli altri,
Roma, Savelli, 1979.
2. Adems de los trabajos ya citados de Minuchin, vase en particular para lo que concierne
al problema de la cronicidad: R. Liebman, S. Minuchin, L. Baker. B. Rosman, The role of
the family in the treatment of chronic asthrna, en P. J. Guerin (comp.), Family therapy,
theory and practice, Nueva York, Gardner Press, 1976.
118 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMT1COS
CONCLUSIONES DE UNA INVESTIGACIN 119
Los resultados de una investigacin
Se trata de una investigacin' sobre los factores de cronicidad de la enfermedad asmtica
infantil. Esta investigacin se propuso dos finalidades estrechamente conectadas entre s.
La primera consisti en poner de relieve en un amplio muestreo de casos, en qu medida
habra influido sobre la tipologa de la demanda de asistencia de los pacientes (que
habitualmente es de tipo mdico-farmacolgico), la totalidad de las respuestas recibidas en

el encuentro con los operadores y los servicios (es decir, siguiendo la hiptesis de que esa
demanda termine por estructurarse segn el modelo de las intervenciones asistenciales
ofrecidas habitualmente por el servicio).
La segunda finalidad de la investigacin consisti en proceder a evaluar una muestra ms
restringida de casos que se estaban volviendo crnicos y haban sido defini dos como
difcilmente tratables en el plano mdico, poniendo de relieve si justamente en estos casos
no era posible rastrear situaciones interpersonales familiares que concurriesen a la
estabilizacin y perpetuacin de la perturbacin y que habitualmente son descuidadas o
ignoradas en las respuestas teraputicas ofrecidas por los servicios.
En lo que concierne a la primera finalidad de la inves
3.
La investigacin entra en el cuadro de los proyectos llevados a cabo por el CNR y,
en particular, form parte de los programas de trabajo de la unidad operativa del Instituto
de Psiquiatra de la Universidad de Roma, coordinada por el profesor Luigi Canerini, cuyo
objetivo general concierne a la prevencin de la hospitalizacin y de la cronicidad en las
situaciones de crisis. La investigacin a que nos referimos se desarroll en colaboracin
con la clnica peditrica de la Universidad de Roma y con el Centro de Estudios de Terapia
Familiar y Relacin, de Roma. El informe completo de la investigacin ha sido publicado
por 11 Pensiero Scientifico (vase L. Onnis y otros, Il bambino con disturbi psicosonlatici,
1. cit.).
tigacin, realizamos entrevistas a cien nios asmticos y a los familiares que los
acompaaban, en el centro alergolgico4 de la clnica peditrica de la Universidad de
Roma. El propsito de la entrevista era obtener datos sobre:
los tratamientos recibidos con ocasin de la primera crisis asmtica y de las crisis
sucesivas;
la evaluacin de los factores que influyen en la enfermedad, segn los familiares y segn
los mdicos y pediatras consultados;
el tipo de demanda de atencin y las expectativas. con que el paciente y sus familiares se
dirigen al servicio, y su actitud frente al tratamiento en curso;
la disponibilidad con respecto a un tratamiento de tipo diferente.
Del anlisis de los datos obtenidos surgen, en sntesis, las siguientes conclusiones:
1.
Desde el primer episodio, la enfermedad asmtica es afrontada por los tcnicos
llamados a prestar asistencia (que en su mayor parte son mdicos y pediatras de cabecera),
con tratamientos de tipo exclusivamente mdico-fsico (es decir, con terapia farmacolgica,
eventualmente asociada con inhalantes o con fisioterapia respiratoria). La enfermedad del
paciente comienza as a ser definida como un evento completamente corporal en el cual no
se pueden reconocer (o de todos modos no son tratables) componentes que no sean
orgnicos; de manera que la respuesta del tcnico comienza a superponerse a la demanda de
ayuda, a influirla, a modelarla. Cuando se producen nuevas crisis, los familiares ya han
tomado del mdico la tendencia a afrontar la enfermedad con una
4. Dirigido por la profesora L. Businco.
120 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
gestin exclusivamente farmacolgica que tratan de llevar a cabo de manera ms
autnoma.
2. Pero de los datos obtenidos surge, sin embargo, que los familiares manifiestan tener
conciencia de que en la aparicin y en el transcurso de las perturbaciones, pueden influir
componentes de tipo psicolgico y emocional. Esta conciencia aparece implcita en la
tendencia a asociar la aparicin de las crisis con eventos significativos en la vida del

paciente o de la familia, y se hace explcita en el 30 % de los casos, en los cuales los


familiares declaran que la aparicin de las perturbaciones se ve habitualmente facilitada por
la concurrencia de factores emotivos. Por el contrario, de los datos surge que slo el 3,9
de los pediatras consultados valora las tensiones emocionales entre los factores
desencadenantes, y as, como resultado, la calidad de la demanda de asistencia es reducida
a su mnima expresin por una respuesta que sigue siendo orientada y que orienta en un
sentido estrictamente mdico-farmacolgico.
3.
Pero los tratamientos mdico-farmacolgicos solos no son, evidentemente,
suficientes, y los datos obtenidos con la entrevista dicen que en el 60 % de los casos, los
pacientes no parecen presentar ninguna mejora significativa. Sin embargo, a pesar de esta
constatacin, la etapa teraputica siguiente es todava la propuesta de una intervencin
mdica, como lo es en efecto la derivacin del paciente a un servicio especializado como es
el Centro para enfermedades alrgicas, donde la casi totalidad de los pacientes (97 %) llega
enviado por su mdico de confianza y donde la expectativa que prevalece es la de que la
Nueva Medicina pueda hacer desaparecer la enfermedad. Dentro del centro alergolgico es
posible verificar una mayor tendencia a valorar los componentes psicoemotivos de la
perturbacin; pero las finalidades
CONCLUSIONES DE UNA INVESTIGACIN 121
institucionales del servicio, orientadas hacia tareas de diagnosis alrgica y de prescripcin
de las correspondientes terapias de vacunas, termina por condicionar la personal
sensibilidad de cada uno de los operadores.' As, la respuesta del Centro se dirige hacia un
diagnstico ms cuidadoso en el ajuste de la terapia farmacolgica, en el eventual
suministro de una vacuna. Y las demandas y expectativas de los pacientes se conforman a
esa respuesta. Sin embargo, los datos sobre la actitud hacia el tratamiento en curso revelan
que un amplio porcentaje de pacientes y familiares (alrededor del 48 %) denotan una
especie de cansancio, a veces incluso de escepticismo, con respecto a una lnea de
intervencin que, habindose experimentado durante mucho tiempo, no ha obtenido
particulares resultados.
4.
Este porcentaje (48 %) coincide significativamente con el de los familiares y
pacientes (44 %) que evidencian de alguna manera su disponibilidad, curiosidad y a veces
incluso entusiasmo con respecto a una perspectiva teraputica diferente (por ejemplo, una
psicoterapia familiar, hipotetizada, en trminos muy generales, como una investigacin en
comn de los factores emocionales que pueden facilitar la aparicin de las crisis).
A travs de los datos recogidos con la entrevista, tratamos de reconstruir el itinerario,
recorrido en sucesivas etapas, de un encuentro: el del paciente con el tcnico o con el
servicio. Creemos que surgen indicaciones suficientes como para afirmar que la calidad
de la deman
5.
Estas constataciones son importantes porque confirman una vez ms la utilidad de
una ptica sistmica tambin en la evaluacin de la interaccin entre el operador y el
servicio donde trabaja. En efecto, una visin de contexto permite comprender cmo la
organizacin general del servicio v su posicin cultural (lo que se conoce bajo el nombre de
cultura de los servicios) influye en gran medida en la calidad de la intervencin de cada
uno de los operadores.
122 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
CONCLUSIONES DE UNA INVESTIGACIN 123
da de tratamiento no es ms que el producto de esta interaccin en la cual, tambin por una
inevitable desigualdad de poder que caracteriza a la relacin, es sobre todo la demanda la

que tiende a modelarse de acuerdo con la respuesta y a asumir, reforzada, esa fisonoma
medicalizada que ya la perturbacin psicosomtica, en cuanto perturbacin que se
expresa a travs del cuerpo, tiende a llevar consigo.
En lo que concierne a la segunda finalidad de la investigacin, sta se propuso verificar si
era posible documentar en la familia de nios asmticos y con asma crnica, en particular,
la existencia de modelos interactivos disfuncionales relacionados con la aparicin y, sobre
todo, el mantenimiento del sntoma; y si, en consecuencia, era posible demostrar que la
evolucin hacia la cronicidad y la llamada intratabilidadI del asma, estn verosmilmente
ligadas a lo inadecuado de tratamientos teraputicos que no se proponen el objetivo de
cambiar esas caractersticas familiares disfuncionales.
Con tal fin fueron cuidadosamente estudiadas las modalidades interactivas de una muestra
de diez familias con pacientes afectados de asma definida como crnica por los pediatras
que los trataban, dados los escasos resultados obtenidos con el tratamiento farmacolgico y,
a distancia de tiempo, con la terapia de vacunas. Se realiz una investigacin anloga sobre
las interacciones en una muestra de control de familias normales (es decir, que no
presentaban situaciones de enfermedad psicosomtica o psiquitrica).'
6.
El concepto de intratabilidad para el asma fue introducido por Peshkin y Tuff
(Rehabilitation of the intractable asthmatic child by the institutional approach, Quart.
Rev. of Pediatrics, 11, 1956): los autores consideran intratables aquellas formas de asma
(alrededor del 12 %) que no responden al tratamiento mdico, incluso cuando ese
tratamiento es asociado a psicoterapia individual.
7. Para los criterios de seleccin de las muestras, como tambin para los procedimientos
metodolgicos de evaluacin, codificacin y cuantifica
Los resultados evidenciaron claramente en las familias con paciente asmtico, la presencia
de modelos interactivos tpicos, repetidos y fuertemente disfuncionales, que confirman
ampliamente las caractersticas descritas por Minuchin: el aglutinamiento, la
sobreproteccin, la rigidez, la evitacin del conflicto.
La estructura de la organizacin de estas familias presenta, en efecto, una escassima
delimitacin de lmites interindividuales e intergeneracionales; son continuas las
interferencias, las intrusiones, las superposiciones comunicativas que impiden la
individuacin de identidades y de espacios personales, y que en cambio permiten
insistentes peticiones a los diferentes miembros de la familia y en modo particular al
paciente para que acten como mediadores o como canal de comunicacin. Desde este
punto de vista, la triangulacin del paciente (mecanismo que ya hemos descrito y
ejemplificado varias veces) es prcticamente constante, teniendo lugar a travs de una
desviacin de la atencin de ambos padres sobre l, o a travs de alianzas con alguno de los
padres.
El objetivo comn a todo el sistema familiar es el de evitar el conflicto, bloquear toda
tensin que, en estas familias, es percibida como una amenaza a la unidad.' Tambin la
comunicacin no verbal ayuda siempre a caracterizar una atmsfera de aparente armona y
acuerdo total. Todos los mensajes analgicos, la gestualidad, las actitudes del cuerpo, la
expresin de las emociones tien
cin de las interacciones familiares, nos remitimos al informe completo de la investigacin
(vase L. Onnis y otros, Il bambino con disturbi psicosomatici, l. cit.). Aqu aludiremos
slo al hecho de que se utiliz el mtodo de las funciones familiares y de que todas las
pruebas fueron audio y videograbadas.

8.
Quedamos muy impresionados, especialmente al principio de nuestra investigacin,
por la frecuencia con que al proponer a la familia una de las tareas, que prevea el recuerdo
o la reconstruccin de una discusin familiar, se nos responda: Nos resultar difcil
recordar... nosotros no discutimos nunca!
124 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
CONCLUSIONES DE UNA INVESTIGACIN 125
den a ese objetivo. En este sentido es verdaderamente perceptible, casi palpable, una
cooperacin sistmica que involucra a todos los miembros de la familia en la tutela de la
armona y la unidad familiares; una actitud de proteccin que, sin embargo, encubre al
mismo tiempo mucho sufrimiento comn. En una situacin interactiva de este tipo y tan
rgidamente estabilizada, se comprende que la enfermedad del paciente y su persistencia
tengan un papel fundamental. Tambin resulta claro que un sntoma que se enraiza tan
estrechamente en el sistema interpersonal del cual forma parte, encontrando en l las
influencias emocionales que condicionan su persistencia, slo puede ser afrontado con xito
a travs de una intervencin sobre todo el sistema.
Pero, como nos dicen los datos de la primera parte de la investigacin, que han reconstruido
las etapas del proceso teraputico de los pacientes y las vicisitudes de su demanda de
tratamiento, nunca se ha intentado un tratamiento de este tipo.
Las respuestas de los operadores y de los servicios siempre han sido de tipo exclusivamente
mdico-farmacolgico y han contribuido por una parte, como hemos visto, a una
medicalizacin de la demanda y por la otra, reforzadas circularmente por esta ltima, han
ignorado el tratamiento de cualquier otro componente del sntoma que no fuera el
biolgico. Pero, en este punto del discurso, es lcito preguntarse: qu es la intratabilidad?
Incurabilidad o falta de tratamiento?
La investigacin cuyos aspectos principales hemos expuesto sintticamente, documenta el
destino de la demanda de atencin y del sntoma psicosomtico en su encuen tro con los
tcnicos y los servicios encargados de la asistencia. Tambin pone en evidencia cmo esos
desti
nos, en este encuentro con las respuestas de las instituciones teraputicas, siguen dos
direcciones perfectamente paralelas.
En efecto, as como la demanda se medicaliza progresivamente adaptndose al modelo de
la respuesta, el sntoma va siendo cada vez ms desenraizado del contexto ambiental y
relacional en el que tuvo origen, distancindose ms y ms de los propios componentes
emocionales y existenciales del paciente. Es en este trayecto donde se verifica para el
paciente una gradual expropiacin de su sntoma psicosomtico, que es sobre todo
expropiacin y sustraccin de sentido a una manifestacin compleja y problemtica que,
finalmente, es seductivamente simplificada a una avera biolgica que hay que reparar.
Pero toda reparacin es insuficiente si mientras tanto se ha perdido y disuelto toda
vinculacin que enlace el sntoma con un contexto que adems es decisivo para su
persistencia, si el tratamiento ha perdido de vista o nunca ha conseguido ver aquello que
hay que tratar. As, no sorprende que el sntoma psicosomtico evolucione hacia la
cronicidad y hacia la intratabilidad. Pero entonces es lcito afirmar que la intratabilidad de
la perturbacin psicosomtica no es, como sin embargo sostiene una aceptada tradicin
mdica, resultado de la evolucin ineluctable de la enfermedad (en cuanto que, a menudo,
las formas que se hacen crnicas son las formas ms graves), sino que es ms bien el
resultado de una relacin, la relacin con el tcnico o con el servicio cuyas respuestas

preformadas en sentido seductiva y exclusivamente mdico disgregan la globalidad de un


fenmeno que requerira tratamientos bastante ms articulados y complejos.
Por lo tanto, la intratabilidad de la perturbacin es, sobre todo, el resultado de un
tratamiento equivocado o parcial, y la incurabilidad se transforma a menudo en falta
de tratamiento o en tratamiento inadecuado. Michele Risso usaba a menudo el trmino
cronificacin en lugar
126 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
de cronicizacin de la perturbacin, para subrayar justamente el aspecto relaciona) de un
proceso que tiene muy poco de lo ineluctable de los acontecimientos naturales: la
patognesis y el curso de la enfermedad cuyo origen desconocemos -deca- son influidos
por la actitud de quien diagnostica y trata.
Pero entonces, el que diagnostica y trata, su saber, los instrumentos de tratamiento de que
dispone, la organizacin de los servicios en los que trabaja, se convierten
en elementos esenciales de un planteamiento de prevencin de la cronicidad.
EL PROBLEMA DE LA FORMACION DE LOS OPERADORES: UNA FORMACION
PSICOSOMATICA?
La cultura de los servicios
9.
Vase M. Risso y P. Repetti, Cronicit e cronificazione, Supere, n. 841, 1981.
Al realizar nuestra investigacin hemos constatado que la organizacin del servicio de
asistencia y la calidad de las prestaciones que ofrece actualmente es un elemento
determinante para definir la relacin con el paciente psicosomtico, ya sea desde el punto
de vista de las expectativas que tal servicio despierta en el usuario, ayudando a orientar su
demanda de asistencia, ya sea desde el punto de vista de la influencia que ejerce al
condicionar la respuesta del tcnico. Por otra parte, los modelos culturales y operativos del
servicio terminan por convertirse en autojustificativos por un lado, y por otro, a menudo
tienden a reforzarse circularmente con las actitudes de cada uno de los operadores, cuando
stos caen en valoraciones depresivas sobre la imposibilidad de cambiar, o porque, al
contrario, reivindican orgullosamente y con optimismo que hacen todo lo necesario para
que el servicio funcione y, en consecuencia, subrayan la inutilidad de un cambio. En
ambos casos, como es fcil entender, estas actitudes (que son muy frecuentes) ayudan a
mantener la absoluta estaticidad del servicio que as, tanto en su propia organizacin
interna, como en su posicin ope128
TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
EL PROBLEMA DE LA FORMACIN DE LOS OPERADORES
129
rativa, como en la cultura predominante, acaba por convertirse en un sistema tan
rgidamente homeosttico (y patolgico) como los sistemas rgidos sobre los cuales
tendra que actuar.
Pero, cul es actualmente la cultura de los servicios? Es innegable que a pesar del
amplio proceso de renovacin y de reorganizacin de la asistencia sanitaria y psiquitrica
que se ha llevado a cabo en Italia en los ltimos diez aos, y no obstante la influencia
positiva que ese proceso ha ejercido al despertar nuevos interrogantes y nuevas
interpretaciones del malestar, tanto de los pacientes como, ms en general, de la opinin
pblica, la operatividad y la cultura de los servicios han resultado demasiado escasamente
modificadas.
Es ms, se ha verificado una creciente divergencia entre las nuevas exigencias, las nuevas
necesidades y, por lo tanto, la nueva demanda potencial de los usuarios que precisamente

tiende a promover la organizacin descentralizada y territorial, y una cultura de los


servicios que contina predominantemente apegada a una interpretacin rgida y
reductivamente mdico-biolgica de todo tipo de problemas, de cualquier forma de
sufrimiento.'
En realidad, aqu encontramos un nudo crucial, debido al mismo xito de la reforma
sanitaria italiana; un nudo en el que se cruzan por una parte la pobreza, no slo
organizativa y cultural, sino tambin cuantitativa, de las estructuras descentralizadas que
deberan garantizar su realizacin, y por otra, la formacin de los operadores que debera
introducir en esas estructuras nueva linfa vital, es decir, conocimientos, instrumentos de
intervencin, competencias adecuadas para las nuevas tareas.
Pero las instituciones encargadas oficialmente de la formacin de los operadores, con su
culpable inmovili
1
Vase para estos temas: L. Cancrini, Quattro prove per 1'insegnamento della
psicoterapia, 1. cit.
dad, han subestimado hasta ahora el problema, impidiendo que los operadores de la
asistencia (sanitaria, psiquitrica, social) adquiriesen contenidos de saber, terico y
prctico, correspondientes a la transformacin que sin embargo est en curso a nivel de las
leyes, de la organizacin descentralizada de los servicios, de las costumbres.
As, en lo que respecta al campo de lo psicosomtico que es el que nos interesa ms
estrechamente, el predominio de las orientaciones mdico-biolgicas en la cultu ra de los
servicios, y todava antes en los programas de formacin, nos hace ver cmo la respuesta
del operador acaba por ser rgidamente predeterminada y slo capta los aspectos
biolgicos de la enfermedad psicosomtica o, en alguna ocasin, pero desde un punto de
vista puramente interpretativo y etiolgico, capta alguna influencia emocional (que por otra
parte se traduce habitualmente en trminos orgnico-constitucionales, como labilidad
neurovegetativa, distona y otros parecidos).`
Parecera entonces que la cultura de los operadores acta casi como un filtro a travs del
cual no consiguen pasar los mltiples componentes de la perturbacin psi
cosomtica, a travs del cual se disgregan las complejidades y se pierden las correlaciones.'
2.
Adems debemos subrayar que lamentablemente es una prctica arraigada que
cuando se reconocen estos componentes emocionales y psicolgicos, se remiten
inmediatamente al cuidado del psiquiatra, procediendo as a fragmentar sistemticamente la
unidad psicofsica del enfermo en tantas partes como disciplinas mdicas hay. Pero aqu se
toca otro punto doloroso que merecera con seguridad una mayor profundizacin: el de la
fragmentacin progresiva del saber mdico, que parece incapaz (tal vez tambin en razn
de sus races, como dijimos en la introduccin) de asociar justificadas necesidades de
investigacin especializada con una visin de todos modos unitaria que le conserve las
caractersticas de Ciencia del Hombre.
3.
G. Bateson se manifiesta con extrema severidad contra esta posicin cultural y
contra las formas de enseanza relacionadas con ella, que producen verdaderas cegueras
en la observacin y la evaluacin de los fenmenos. Dice Bateson: Romped la estructura
que conecta los elementos de lo que se aprende, y destruiris necesariamente toda calidad.
La "estructura
130 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
EL PROBLEMA DE LA FORMACIN DE LOS OPERADORES
131
Una nueva formacin como metodologa de prevencin

Pero el cambio de la cultura de los servicios y la necesidad de una formacin diferente y


ms articulada de los operadores no es slo una exigencia de orden cul tural. Ya hemos
visto anteriormente (y nuestra investigacin lo ha documentado perfectamente) cmo la
calidad de la intervencin del operador, pasando a ser este ltimo, a todos los efectos, parte
integrante del sistema sobre el cual interviene, influye sobre la evolucin del sistema
mismo, condicionando las posibilidades de desaparicin o persistencia del sntoma.
Hemos hablado, en particular, de cmo se debe considerar la respuesta exclusivamente
mdica que habitualmente es ofrecida por el servicio, entrelazndose con una demanda que
se modela con el mismo signo, uno de los factores esenciales de la evolucin hacia la
cronicidad. Y desde este punto de vista parece justificado hablar de epidemiologa de la
intervencin teraputica,' o, como ya se ha dicho, de cronificacin de la enfermedad.
Tratar de evitar que la enfermedad llegue a hacerse crnica y prevenir esta cronicidad
significa entonces modificar la cultura de los servicios y sus respuestas teraputicas y por
tanto, garantizar ante todo una nueva formacin
de los operadores. Esta se convierte como consecuencia, en ese sentido, en un verdadero
factor de prevencin.' Debemos aclarar enseguida que aqu no se habla de la llamada
prevencin primaria, es decir, de la prevencin de la aparicin de la perturbacin que
requerira con seguridad anlisis ms articulados y complejos de los problemas y los
tratamientos. Hablamos justamente de la prevencin de la evolucin crnica de la
enfermedad psicosomtica en la cual la relacin con el servicio, la relacin teraputica con
el operador, tiene, como hemos visto, un peso decisivo.
Por lo tanto, si un anlisis sistmico permite poner en evidencia las estrechas conexiones
entre la cronicidad de la perturbacin psicosomtica y la intervencin del ope rador, una
poltica seria de prevencin debera incluir en sus programas, proyectos adecuados y
vlidos para la formacin de los operadores, una formacin que no se base tanto en una
alternativa de tcnicas privilegiadas que sustituyan a las otras, sino ms bien en una
alternativa de metodologas y modelos, capaz de recoger en la interpretacin y en la
prctica, la complejidad de la perturbacin psicosomtica.
Se puede hablar de formacin psicosomtica?
que conecta": por qu las escuelas no ensean casi nada sobre este tema? Tal vez porque
los docentes saben que estn condenados a volver inspido, a matar todo lo que tocan, y por
lo tanto son sabiamente renuentes a tocar o ensear todo lo que tenga verdadera y vital
importancia? O quiz matan lo que tocan justamente porque no tienen el coraje de ensear
nada que tenga verdadera y vital importancia? (de Mente e natura, 1. cit., pg. 21).
4. El ttulo original de la investigacin del CNR sobre la enfermedad mental y sobre la
evolucin hacia la cronicidad era, a propuesta de Maccacaro: Epidemiologia della
istituzione psichiatrica come malattia sociale, ttulo aparentemente provocativo que invierte
los trminos habituales del problema, pero justificado en realidad, porque pone el acento
sobre los efectos devastadores que tiene a menudo la intervencin institucional sobre la
definicin y el destino de la enfermedad.
Pero qu caractersticas deberan hipotetizarse para una formacin capaz de alcanzar estos
objetivos?
Ante todo debemos decir que esa exigencia de integracin y de unidad que proviene de la
medicina psicosomtica, no parece inspirar muchas de las propuestas relati vas a la
formacin y la organizacin del trabajo de los operadores. As, por ejemplo, la hiptesis de
un conjunto

5. Vase L. Onnis, Une nouvelle formation de travailleurs de la sant comme


mthodologie de prvention, Cahiers critiques de thrapie familiale e pratiques de reseaux,
n. 8, 1984.
132 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
EL PROBLEMA DE LA FORMACIN DE LOS OPERADORES
133
interdisciplinario de competencias y de figuras profesionales diferentes, puede favorecer
una ms estrecha y til colaboracin entre diferentes especialidades como las del mdico
clnico con el psiquiatra, o del pediatra con el psicoterapeuta. Pero, seguramente, sta no es
una solucin para el problema porque propone un tipo de interdisciplinariedad que, en
cuanto suma o sntesis artificial de competencias prcticas y de adquisiciones tericas, que
de todos modos permanecen separadas, corre el riesgo de fragmentar ulteriormente, antes
que de integrar.
As, otras propuestas de formacin denotan posiciones completamente seductivas en cuanto
a la complejidad del problema, porque son seductivas las interpreta ciones de la medicina
psicosomtica en las que se inspiran. A propsito de esto, Lipowsky es particularmente
polmico:
Muchas personas consideran errneamente a la medicina psicosomtica, o como una
sistemtica bsqueda de factores psicolgicos que tengan un significado etiolgico en
diversas enfermedades orgnicas, o como una exhortacin a un acercamiento humano al
paciente. Ninguna de estas definiciones populares y vulgarizaciones hace justicia a la
finalidad de ese campo, tal como lo consideran aquellos que trabajan en l.'
En realidad, si se tienen en cuenta los problemas complejos planteados por la medicina
psicosomtica, no se
puede dejar de pensar que la formacin adecuada para afrontarlos debe ayudar a los
operadores a buscar y a poner en correlacin recproca los mltiples componentes
biolgicos, psicolgicos, interpersonales, familiares, sociales que estn en juego en el
fenmeno y favorecer una visin, finalmente ms integrada, del individuo como unidad
psicofsica, inseparablemente ligada a las ms amplias totalidades de las realidades de las
que es partcipe.
Pero una formacin psicosomtica as entendida tiene, con seguridad, finalidades mucho
ms amplias que la formacin de los operadores especficamente dedica dos a tratar las
perturbaciones psicosomticas, nuevas figuras especializadas (los psicosomatistas) que,
si se estabilizaran en su rol, seran, entre otras cosas, una curiosa contradiccin con respecto
a los principios inspiradores de la misma medicina psicosomtica, contribuyendo a una
ulterior parcelacin del saber mdico, ms bien que a una propuesta de integracin y de
unificacin. He aqu por qu hablar de formacin psicosomtica puede crear equvocos.
En cambio, la exigencia de fondo es la de inspirar la formacin basada en una concepcin
psicosomtica, y por lo tanto unitaria e integrada, tanto de la enfermedad como de la
salud; concepcin que debera, o podra, extenderse a toda la medicina, recuperndola
como ciencia del hombre en la plenitud global de sus implicaciones y sus significados.'
6.
Sobre este peligro se expresa en trminos muy claros Rafael Morelli, director de
Riza psicosomatica, una revista que en estos ltimos aos ha desarrollado un interesante
temario de medicina integrada, es decir, una visin unitaria e integrada que debera
extenderse a toda la medicina. Dice Morelli: Hoy se tiende cada vez ms a buscar la suma
de las partes y a llamarla sntesis en nombre de un eclecticismo que no es en absoluto una
tentativa de reunir, sino una modalidad de separacin ms refinada (R. Morelli, Dove va la

medicina psi(,osomatica, Miln, Riza libri Endas, 1982). 7. J. Lipowsky, Psvcliosoiizalic


Medicine: an overview, I. cit., pag. l.
8. En este terreno, el mismo intercambio interdisciplinario entre diferentes figuras
profesionales adquirira entonces verdadero relieve y fecundidad.
134 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
El_ PROBLEMA DE LA FORMACIN DE LOS OPERADORES
135
Utilidad de zuna formacin sistmica
Si la formacin se orienta en esta direccin, creemos que el modelo sistmico puede hacer
una provechosa contribucin a ese fin.
En realidad, no existe otro campo de la patologa humana en el cual una perspectiva como
la sistmica pueda permitir mejor a los operadores rastrear y recoger la mul tiplicidad de los
factores que concurren a provocar la aparicin de la perturbacin. Esta multiplicidad de
factores puede, de hecho, ser captada, elaborada, comprendida y, en el plano de la
intervencin, afrontada, slo a travs de una renovacin de las categoras conceptuales que,
superando relaciones deterministas de causalidad o simplificaciones reduccionistas,
enseen a establecer correlaciones circulares y dialcticas entre los diversos componentes:
entre psiquis y soma concebidos unitariamente, ms all de toda dicotoma artificiosa; entre
el individuo paciente, entendido como una unidad psicofsica, su familia y su ambiente, y
tambin en la relacin teraputica, entre el paciente, dentro del contexto en que vive, y el
terapeuta.
Es indudable que para hacerse intrprete de estas exigencias, una formacin as entendida
debe realizar un verdadero salto epistemolgico: el pasaje desde la parcela cin analtica de
los fenmenos, que es metodologa propia de una aceptada tradicin mdica, a una visin
correlacionada y circular, y por lo tanto finalmente unificada, de la realidad.'
Esta es la dificultad y el riesgo de una formacin que prefigure esos objetivos y que se
dirija, justamente porque la concepcin psicosomtica de la que se ha habla
9. Vase para todos estos temas L. Onnis, Utilit dell'approccio sistemico nella
formazione psicosomatica, en A. Allamani y M. Roselli (comps.), La formazione
psicosomatica, Reggio Calabria, Grafica Meridionale, 1984.
do tiene implicaciones que van mucho ms all de la especificidad de las perturbaciones
definidas como tales, no slo a mdicos o psiquiatras, sino a psiclogos, asistentes sociales,
enfermeros y, en general, a todos los operadores sociosanitarios que en el trabajo de equipo
que actualmente prevalece en los servicios pblicos, se encuentren incluidos en funciones
de asistencia y, por lo tanto, en una relacin con un paciente. Aqu chocamos seguramente
con una dificultad ulterior que consiste en las previsibles resistencias de la rgida
jerarquizacin de los roles, habitualmente vigente en los servicios, frente a una formacin y
a un saber que tienden a mancomunar a diversas figuras profesionales, aunque
diferenciando sus funciones, antes que a aislarlas en una estril estratificacin de
conocimientos y de poderes."'
Por lo tanto, de una formacin que se mueva en la perspectiva indicada, nacen dificultades
mltiples, de orden conceptual y organizativo. Pero al mismo tiempo, pro viene de ella un
desafo, en el sentido de Bateson, a las tradicionales dicotomas del saber mdico, a la
cultura de los servicios que deriva de ellas, a los reductivismos tericos y prcticos que
condicionan frecuentemente el trabajo de los operadores frente a los problemas de la
psicosomtica y no slo frente a stos. Por todas las consideraciones expuestas en este
libro, el modelo sistmico parece poder hacer una vlida e importante contribucin para
responder a este desafo, proponiendo una formacin orientada a la bsqueda de las

correlaciones, capaz de no simplificar realidades complejas e inspirada en criterios de


globalidad.
10. Sobre las dificultades y resistencias que puede encontrar una formacin sistmica en un
servicio organizado en forma tradicional, vase L. Onnis, Vantaggi e difficolt
dell'utilizzazione dell'approccio relazionale in un servizio psichiatrico: Verso una nuova
"tecnica" terapeutica o una nuova "prospettiva" di lettura della realt?, en L. Onnis, C.
Angiolari, M. G. Cancrin y S. Lupoi (comps.), Approccio relazionale e servici sociosanitari, Roma, Bulzoni, 1981.
CONCLUSIONES
Estas ltimas consideraciones sobre la formacin reenlazan con una curiosa circularidad,
con las consideraciones anlogas que hacamos sobre la enfermedad psicoso mtica en la
introduccin de este libro. Cireularidad curiosa, pero no excesiva, si se piensa en la relacin
que une por un lado a la enfermedad psicosomtica, la complejidad de sus componentes y
su destino, y por otro al operador y su formacin, su capacidad de captar esa complejidad y
de orientar ese destino.
Este libro se ha articulado entre los dos polos de esta relacin y en l hemos intentado, con
muchas inevitables simplificaciones, proponer una lectura sistmica de la perturbacin
psicosomtica.
Es decir, hemos intentado llenar el espacio tan prximo, y sin embargo tan
tradicionalmente vaco, de esa relacin entre el paciente con su cuerpo sufriente y el
terapeuta con su doctrina, pero tambin, y tal vez por eso mismo, con su incapacidad para
ver.
Al colocar al cuerpo en un contexto hemos intentado restituirle un sentido y un valor de
comunicacin, poblndolo de figuras familiares y descubriendo que hablaban el mismo
lenguaje. Luego hemos incluido en el contexto al otro polo de la relacin, al operador,
ampliando nues138 'TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
CONCLUSIONES
139
tro campo de observacin hasta comprender la forma en que sus movimientos influyen
profundamente en los desarrollos de la escena total.
En esta reconstruccin de contexto que fue, al mismo tiempo, bsqueda de sentido, nos
hemos dejado guiar por una orientacin sistmica. Y justamente por esto somos
conscientes, ante todo, de una arbitrariedad: la de haber hecho la eleccin, sin duda
arbitraria desde el punto de vista conceptual, de particularizar nuestro campo de
observacin en el sistema familiar. La eleccin puede tener una justificacin prctica
porque la familia es el sistema natural de pertenencia, aquel en el cual los personajes de
nuestras historias, Luisa y Mauricio, Marina y Pedro, tejen sus relaciones significativas,
ejerciendo y recibiendo influencias de comportamientos, de emociones, de afectos, que
participan tambin en el cuerpo y a travs del cuerpo.
Pero aun si la eleccin operativa puede privilegiar frecuentemente la investigacin y la
intervencin sobre la familia, la aproximacin sistmica no est, ciertamente, limitada a
ella, y comete un grave error quien proponga semejantes ecuaciones simplistas.
Quisiramos agregar a esta primera precisin otra que se refiere a la eleccin del modelo. A
pesar de que este libro est inspirado en el modelo sistmico, debemos acla rar que no se
propone como referencia nica y exclusiva de los problemas de la psicosomtica.

Al contrario, la aproximacin sistmica puede suministrar un soporte conceptual, una trama


metodolgica en la cual pueden ser correlacionados e integrados en for ma muy til los
aspectos biolgicos, psicodinmicos, familiares y ambientales que pueden referirse a otros
tantos sistemas en relacin circular entre s, pero cada uno de los cuales puede presentar
especificaciones propias' y requerir, por eso mismo, instrumentos especficos de
intervencin.
Por lo tanto, antes y ms que como bagaje de tcnicas sofisticadas, el modelo sistmico
parece utilizable como perspectiva de interpretacin de las situaciones, como m
todo de lectura integrada de los fenmenos. Pero es indudable que, desde este punto de
vista, el modelo sistmico constituye una contribucin til para volver a poner en discusin
esas ideas que Bateson llama las ideas dormitivas , es decir, las ideas que, esclerosadas
por la tradicin, matan al espritu crtico.
En efecto, el modelo sistmico sacude certezas comprobadas, somete a revisin conceptos
pasivamente adquiridos, comenzando por los criterios de causalidad; in
sina la duda, pone en tela de juicio hasta a las mismas categoras lgicas.
Bateson se pregunta: Cmo se relaciona el mundo de la lgica que evita el "razonamiento
circular", con un mundo en el cual las series causales circulares. son ms bien la regla que
la excepcin?'
La psicosomtica parece referirse al mundo de la lgica con le ambigua dicotoma y la
sospechosa causalidad lineal que parece expresar, todava, el trmino mismo. Y
tal vez entonces, paradjicamente, el encuentro entre el modelo sistmico y la
psicosomtica habr agotado completamente sus deberes, cuando la psicosomtica misma
no tenga ya motivos para llamarse as y subsistir como tal.
l. G. Bateson, Alente e natura, I. cit., pg. 36.
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Luigi Onnis, neuropsiquiatra de la Universidad de Roma donde ejerce su actividad docente,
se propone en este libro guiar al lector en la bsqueda y exploracin del contexto de la
enfermedad psicosomtica. El seno familiar, en este sentido, parece ofrecer especiales
motivos y sugerencias: en efecto, es en este mbito donde los sntomas corporales, tras
haber perdido su aparente falta de sentido, asumen el valor de una ~comunicacin y
adquieren el significado de un mensaje que expresa no slo el malestar del paciente, sino
tambin las ms sutiles dificultades de interaccin presentes en el seno mismo del sistema
familiar.
La primera parte del libro documenta, mediante la exposicin de sencillos historiales
clnicos, los estrechos lazos existentes entre los trastornos somticos del paciente, sus
emociones, y las caractersticas del ncleo familiar del que forma parte; se pone de

manifiesto la utilidad de un modelo que, superadas las viejas dicotomas y los clichs
obsoletos, tenga presente la realidad interna del sistema.
La segunda parte afronta ms directamente los problemas de la terapia y pone de relieve
cmo el terapeuta, en cuanto parte integrante del sistema interactivo, influye
proporcionalmente en la evolucin y en el xito del trastorno psicosomtico.
El libro subraya la importancia de la accin del psicoterapeuta y de su formacin; va
dirigido, por lo tanto, a los mdicos y estudiantes de medicina, psiquiatras y psiclogos,
enfermeros y asistentes sociales y, en general, todos cuantos se interesan por una reflexin
crtica no slo de la complejidad del trastorno psicosomtico, sino tambin de la del propio
trabajo.
ISBN II84-7509~590-9 .II, NII, ~i~I
-P-IDOS