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Urgencias bucodentales
Fernando Uribarri Zarranz, Guillermo lvarez Calatayud, Eva Martn Olivera*
Servicio de Urgencias de Pediatra, *Servicio de Odontopediatra. Hospital San Rafael. Madrid.

INTRODUCCIN
Aunque la patologa bucodental es muy extensa,
la mayora de los pacientes que acuden a la puerta de
la Urgencia peditrica, lo hacen por enfermedades
infecciosas o traumatismos. Generalmente del total
de urgencias atendidas en un hospital peditrico de
tercer nivel, una de cada 100 es por este tipo de patologa, siendo remitida al Servicio de Odontopediatra
aproximadamente la mitad de los casos. De stos, la
mayora se trata de traumatismos dentarios, siendo los
incisivos centrales superiores los dientes ms afectados. Se suelen producir en el mbito escolar y con ms
frecuencia en varones. La importancia de una correcta actuacin en la asistencia urgente, de cara al pronstico de estas lesiones, es de gran trascendencia,
especialmente en el paciente peditrico. A continuacin se describe la patologa que con ms frecuencia podemos observar en la Urgencia de Pediatra.
INFECCIN BUCODENTAL
Concepto: infeccin que tiene lugar en el interior de la cavidad bucal, pudiendo afectar a dientes,
periodonto, mucosa oral, lengua y huesos maxilares.
Infeccin odontognica
Tiene su origen en las estructuras del diente, siendo la causa ms frecuente la caries, que comienza afectando a los tejidos duros del diente (esmalte y dentina), pudiendo progresar los grmenes hasta la cmara pulpar y conductos radiculares ocasionando una
pulpitis. Otras veces, el origen de la pulpitis es un traumatismo dental o bien un tratamiento previo sobre el
diente (obturaciones muy profundas, tallados, etc.)
que pueden provocar inflamacin y posterior necrosis pulpar. Estos procesos inflamatorios se deben a los

productos de degradacin y toxinas de los microorganismos que penetran en el tejido pulpar.


Los grmenes ms frecuentemente implicados
pertenecen al grupo de los Streptococcus (S. mutans,
S. sanguis, S. salivarium, Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei), Actinomyces (A. viscosus, A. naeslundii) y Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis).
Clnica
La pulpitis aguda se caracteriza por un dolor
intenso y localizado que es provocado por estmulos
como el fro, el calor, alimentos dulces o cidos. El
dolor desaparece inmediatamente al retirar el estmulo. La pulpitis crnica se caracteriza por un dolor
pulstil que aumenta con el calor y se calma con el
fro, el dolor suele ser de aparicin nocturna y generalmente el paciente no puede precisar el diente afecto. Si la progresin de grmenes contina se puede
afectar el tejido periodontal y ocasionar la aparicin
de un absceso alveolar, que es la formacin de una
coleccin purulenta en el hueso periodontal. El dolor
se vuelve intenso con la oclusin o incluso con el roce
de la lengua y se acompaa de una tumefaccin periapical y edema inflamatorio. Esta coleccin purulenta
puede abrirse camino al exterior a travs de la cortical sea mediante una fstula, o avanzar por el tejido
celular subcutneo originando una celulitis o extenderse a los huesos maxilares provocando una osteomielitis que en los casos ms graves puede originar
una sepsis. En ocasiones, el absceso se cronifica dando lugar a granulomas y quistes radiculares.
Diagnstico
Por la anamnesis, la exploracin bucodental y la
exploracin radiolgica, fundamental para determinar el avance de la infeccin y sus complicaciones.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Tratamiento
Tratamiento odontolgico (apertura de la cmara pulpar y drenaje del tejido necrtico, y en los
abscesos realizar drenaje quirrgico).
Tratamiento farmacolgico:
- Antibiticos: de primera eleccin: Amoxicilina 25-50 mg/kg/24 h. V.O. Amoxicilina-clavulnico 25-50 mg/kg/24 h. V.O.; 100
mg/kg/24 h. I.V.
- Antibiticos: de segunda eleccin: Eritromicina: 30-50 mg/kg/24 h. V.O.; 20-50 mg/kg/24
h. I.V.
Clindamicina: 10-20 mg/kg/24 h. V.O.; 25-40
mg/kg/24 h. I.V.
- Analgsicos: Paracetamol: 60 mg/kg/24 h.
- Antiinflamatorios: Ibuprofeno: 30-50 mg/kg/
24 h.
Infeccin de la mucosa oral (enca, lengua y
paladar)
Las infecciones ms frecuentes asientan en la
enca y se denominan gingivitis. El origen de las gingivitis puede ser bacteriano, vrico o mictico.
La gingivitis bacteriana se caracteriza por la
existencia de una enca enrojecida, edematosa y que
sangra espontneamente con el cepillado de los dientes. Pueden aparecer molestias ms o menos intensas,
pero normalmente no es un dolor importante, salvo
en la gingivitis lcero-necrotizante.
El germen ms frecuentemente aislado es el Actynomices. Es muy frecuente en nios y adolescentes.
El acmulo de placa bacteriana supra y subgingival,
por mala higiene, es el factor etiolgico ms importante.
El tratamiento consiste en la eliminacin de la
placa dental en la clnica mediante curetaje y ultrasonido, as como en la enseanza de tcnicas de higiene bucal en el domicilio (cepillado correcto, uso de
seda o microcepillos interdentales y pastillas reveladoras de placa). En casos de gingivitis importantes es
til el uso de sistemas de control qumico de la placa mediante productos antispticos en forma de colutorios, siendo el ms eficaz la clorhexidina, en perodos de 10 das al mes.
En la gingivitis ulcerativa-necrotizante se produce una necrosis del tejido blando pudiendo afectar-

se el hueso alveolar de soporte. Son raras en nuestro


medio ya que en la etiologa de estos procesos estn
implicadas la malnutricin y un bajo nivel de higiene oral, aunque tambin se pueden ver en procesos
que cursan con inmunosupresin, como es el caso de
nios con leucemia bajo tratamiento antineoplsico.
La clnica se traduce en una destruccin de la
arquitectura gingival, sobre todo en las zonas interdentales, con formacin de crteres de tejidos blandos en los que aparecen membranas grisceas. La halitosis es un signo tpico en las fases agudas. Si la infeccin es ms profunda y afecta a los tejidos seos, el
dolor es ms intenso y aparece fiebre, malestar general y adenopatas cervicales. Los grmenes ms frecuentemente aislados son las espiroquetas.
El tratamiento incluye el desbridamiento local de
las zonas afectadas, el uso de antispticos orales como
la clorhexidina y antibiticos sistmicos, como penicilina y metronidazol.
En cuanto a la etiologa vrica, son muchos los
virus que pueden causar enfermedades con manifestaciones orales, cada uno de ellos con un cuadro clnico diferente. Las ms frecuentes son:
Gingivoestomatitis herptica: aparece generalmente en la infancia temprana pero tambin en
adolescentes, adultos jvenes y pacientes con
inmunodeficencias. El agente causal es el virus
del herpes simple (VHS), generalmente el subtipo VHS-1. El perodo de incubacin es de 2-20
das y la enfermedad comienza con fiebre, malestar general, artralgias, anorexia e inflamacin de
la mucosa oral. A los dos das aparecen lesiones
vesiculares dolorosas en la boca, que pueden afectar a la regin peribucal, paladar duro y blando,
enca, lengua y labios. Se acompaa de adenopatas regionales dolorosas. Las vesculas rpidamente se ulceran y provocan un intenso dolor; la
enca aparece edematosa y eritematosa, sangrando con facilidad al menor estmulo. El cuadro se
resuelve totalmente en un perodo aproximado de
14 das. El diagnstico de certeza se realiza por
el aislamiento del virus y por el aumento de los
niveles de anticuerpos contra el virus que se mantiene durante aproximadamente 6 semanas. El tratamiento es sintomtico y consiste en la administracin de antipirticos y analgsicos para la fie-

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bre y el dolor y el aislamiento del nio para evitar el contagio. No se deben administrar corticoides ni antibiticos a no ser que aparezcan signos
especficos de infeccin secundaria.
Infeccin secundaria por herpes: se produce
por activacin del herpes simple, actuando como
posibles factores precipitantes el estrs, las radiaciones solares, el fro y cualquier situacin que
origine una disminucin de las defensas. Comienza con una sensacin de ardor o dolor en labios,
paladar o encas, posteriormente aparecen mltiples vesculas que se transforman rpidamente en
pequeas lceras dolorosas. El tratamiento es sintomtico, siendo el aciclovir el frmaco ms eficaz, bien en forma tpica o sistmica, pero es fundamental su administracin en las primeras horas
de la infeccin.
El aciclovir oral (15 mg/kg/dosis), mximo 1 gramo/da durante 7 das, iniciado en las 72 horas
despus del comienzo de las lesiones, proporciona beneficios significativos en nios con gingivoestomatitis herptica primaria al disminuir el
babeo, la tumefaccin gingival, el dolor, las dificultades para comer y beber y la duracin de las
lesiones. El tratamiento del herpes oral recurrente con aciclovir tiene un efecto limitado (Nelson 17 edicin, pgina 1055) .
La administracin tpica de aciclovir para tratar el herpes oral puede disminuir la siembra vrica pero tiene poco efecto sobre los sntomas y no
se recomienda (Nelson 17 edicin, pg 1055).
Varicela, producida por el virus varicelazoster
(VZV). Las lesiones orales son muy frecuentes y
semejantes a las de la piel. Tratamiento sintomtico.
Enfermedad mano-pie-boca, originada por el
virus Coxsackie A 16. Se producen lceras dolorosas precedidas por vesculas en manos, pies y
mucosa oral. Tratamiento sintomtico.
Herpangina, infeccin producida por el virus
Coxsackie A 2, 3, 4, 5, 6, 8 y 10. Se ve con ms
frecuencia en nios menores de 4 aos. Se caracteriza por fiebre, malestar general, mialgias, dolor
de garganta y disfagia. Posteriormente aparecen
lceras dolorosas en la pared posterior de la boca
y faringe, haciendo as el diagnstico diferencial

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con la gingivoestomatitis herptica, porque en


sta la localizacin de las lesiones es en la parte
anterior de la boca. El tratamiento es sintomtico.
Sarampin, cuyo virus ocasiona unas lesiones
tpicas y patognomnicas en la mucosa oral. Estas
lesiones aparecen despus de 2 das de un cuadro
de fiebre y malestar general y consisten en la aparicin de unas mculas en la mucosa yugal, pequeas y eritematosas con un centro blanco necrtico, se denominan manchas de Koplik y preceden en uno o dos das a la aparicin del exantema mculopapular caracterstico de esta enfermedad.
Los virus de la rubola, citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr, paramixovirus, VIH, etc. son
otros virus que pueden originar manifestaciones
orales.
Por ltimo, las infecciones micticas pueden asentar en la cavidad oral. La ms frecuente es la candidiasis oral. El hongo causante es la Candida albicans. Son
factores de riesgo para la aparicin de esta infeccin
la inmunosupresin, diabetes, antibioterapia prolongada y de amplio espectro, alimentacin parenteral,
pacientes portadores de prtesis dentarias, etc.
Es asintomtica y, como mucho, suele haber sensacin de ardor al contacto con alimentos cidos. Existen diferentes formas clnicas:
Pseudomembranosa (muguet oral). Es la forma ms frecuente. Se trata de placas blancas de
aspecto cremoso que asientan sobre una mucosa eritematosa, que se desprenden con facilidad
con una gasa. Es muy frecuente en lactantes.
Asientan en paladar, enca y mucosa yugal.
Eritematosa o atrfica. Se caracteriza por rea
atrficas, lisas, eritematosas, de bordes mal delimitados. Se localizan con ms frecuencia en
mucosa lingual.
Leucoplasia. Se trata de placas blancas que no
se desprenden con una gasa, pero responden bien
al tratamiento antifngico prolongado. Hay que
hacer el diagnstico diferencial con la lesin premaligna de iguales caractersticas.
Queilitis angular. Lesiones que asientan en las
comisuras labiales y se ven favorecidas por la
maceracin local. Se trata de placas eritemato-

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sas, con fisuracin y formacin de costras superficiales acompaadas de quemazn y dolor con
la apertura bucal.
El diagnstico se realiza por la anamnesis, la
exploracin fsica y el frotis de la superficie bucal.
Tratamiento
Nistatina tpica = aplicaciones 4 veces/da durante un mximo de 14 das, manteniendo la aplicacin hasta 48 h. tras la remisin de los sntomas.
- Recin nacidos: 100.000 u en cada aplicacin.
- Nios menores de 1 ao: 200.000 u en cada
aplicacin.
- Nios mayores de 1 ao: 300.000-500.000 u
en cada aplicacin.
Nistatina solucin = 2,5-5 ml/2-4 veces da/24 h.
(5 ml= 500.000 U) .
Fluconazol = 6 mg/kg/24 h, durante 7-14 das.
En neonatos, administrar cada 2-3 das.
TRAUMATISMOS BUCODENTALES
Introduccin
Problema que provoca gran alarma en los padres
y el propio nio, debido en parte a las manifestaciones clnicas aparatosas y a las secuelas que el traumatismo puede generar. La incidencia es de casi la cuarta parte de los nios, con dos picos de edades: al echar
a andar y durante la etapa escolar.
Los traumatismos dentales son la segunda causa de demanda de atencin dental en nios tras la
caries, siendo el pediatra a menudo el primer especialista en atenderlos, por lo que debe conocer el modo
de actuar frente a ellos, tanto en denticin temporal
como permanente.
Evaluacin del nio
Anamnesis
Cmo, cundo y dnde se produjo, si ha habido
traumatismos anteriormente y tiempo transcurrido. Con ello nos informamos de la necesidad de
un tratamiento urgente y del grado de contaminacin de las heridas.
Valoracin general del nio, con especial atencin a las hemorragias y sntomas acompaantes
como vmitos, tos, alteracin del nivel de conciencia, etc.

Exploracin fsica
Inspeccin de las partes blandas (labios, mejillas,
mucosa alveolar, paladar y lengua). Cuidado con
los hematomas submentonianos que pueden ocasionar una obstruccin larngea.
Revisar todas las piezas dentarias y periodontales, as como las estructuras seas, objetivando
asimetras, deformidades, heridas abiertas y fracturas.
Realizar una palpacin de cada diente para percibir su movilidad en caso de fracturas radiculares y subluxaciones. La percusin provoca dolor
en los dientes afectados por el traumatismo.
Siempre se debe realizar un examen respiratorio (aspiracin de dientes) y neurolgico (accidentes deportivos).
Tipos de lesiones (segn la clasificacin de la
OMS y de Andreasen)
Lesiones de tejidos dentales
Infraccin coronaria, limitada al esmalte, sin prdida de sustancia ni separacin de fragmentos.
Fractura de corona, que afecta al esmalte y a la
dentina y pueden ser complicadas (exposicin
pulpar) o no.
Fractura de corona y raz, que afecta al esmalte,
dentina y cemento radicular. Son complicadas
cuando en su trayecto dejan expuesta la pulpa.
Fractura de raz. Puede haber hemorragia y/o edema gingival.
Lesiones de tejidos periodontales
Contusin: lesin de un pequeo nmero de fibras
del ligamento periodontal sin movilidad ni desplazamiento del diente.
Subluxacin: existe movilidad del diente sin desplazamiento del mismo.
Luxacin: se caracteriza por movilidad y desplazamiento del diente, que segn su direccin pueden ser intrusivas (luxacin hacia dentro), extrusivas (luxacin hacia fuera) o laterales (desplazamiento en varias direcciones: facial, lingual,
lateral).
Avulsin: separacin total del diente por lesin
de todas las fibras periodontales. Representa el
10% de los traumatismos dentarios, siendo los

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incisivos centrales superiores los dientes ms afectados. VERDADERA URGENCIA SI OCURRE


EN UN DIENTE PERMANENTE.
Actitud teraputica
Traslado a un centro hospitalario para su estabilizacin cuando hay riesgo vital del nio. Recordar
que el traumatismo bucal puede ser debido o consecuencia de maltrato.
Tratamiento de las lesiones de partes blandas
Realizar antisepsia con clorhexidina, higiene oral
con suavidad, aplicacin de fro si hay edema,
dieta blanda y antibioterapia oral si se sospecha
contaminacin.
Derivar al cirujano maxilofacial si hay heridas
que puedan tener implicaciones estticas o en
caso de hematomas de regin submentoniana.
Tratamiento de las lesiones dentarias y
periodontales
Derivar al odontlogo urgentemente cuando hay
fractura de corona o raz, luxaciones dentales muy
mviles y en avulsin dental.
Consulta al dentista en 24 horas cuando hay fracturas que afectan a la dentina y/o pulpa, subluxacin, intrusin y luxaciones no muy mviles.
Consulta no urgente: fracturas que afectan al
esmalte, contusin.
Los dientes avulsionados temporales no hay que
reimplantarlos aunque hay que acudir al dentista
para evaluar la cicatrizacin del alveolo y el espacio. Pero siempre hay que tener en cuenta que los
traumatismos en la denticin temporal pueden
afectar al diente permanente en formacin. En este
caso las secuelas aparecen en el momento de la
erupcin o salida del diente permanente.
Los dientes permanentes avulsionados (verdadera urgencia) o que salen completamente de su
alveolo se deben reimplantar lo antes posible, y
es crucial el tiempo transcurrido entre el traumatismo y el reimplante, as como el medio de transporte del diente. En este caso se debe conservar
el diente en medio isotnico (leche, solucin salina, o incluso saliva), el agua no es un medio apropiado ya que su baja osmolaridad causa edema y

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rotura en las clulas en pocos minutos. Nunca se


debe limpiar, frotar o secar.
El mejor pronstico para este diente existe si la
terapia se realiza entre los primeros 30-60 minutos de la avulsin, ya que el xito de la reimplantacin del diente avulsionado es muy dependiente del tiempo. La posibilidad de que el diente vuelva a quedar fijo depende de la viabilidad del ligamento periodontal y el tratamiento inmediato se
apoya en este principio.
El diente puede ser reimplantado por cualquier
persona capaz (padre, entrenador, pediatra...). El
procedimiento para la reimplantacin del diente
es el siguiente:
1. Encontrar el diente.
2. Determinar si el diente es primario segn la
edad del nio. Los dientes primarios no se
reimplantan, la reimplantacin puede tener
efectos negativos en el diente definitivo.
3. Si es permanente se aclarar el diente SIN
FROTAR con agua o suero salino, sosteniendo el diente por la corona no por la raz.
4. Insertar el diente en el alveolo en su posicin
normal (no preocuparse si se extruye un poco).
5. Si la reimplantacin se realiza fuera de un servicio mdico se acudir rpidamente a un centro especializado o a urgencias.
Ante la sospecha de lesiones seas (fracturas
maxilofaciales) siempre hay que trasladar al nio
a un centro hospitalario de referencia en las primeras 24 horas postraumatismo.

ENFERMEDADES Y LESIONES DE LA
MUCOSA ORAL, LINGU AL Y LABIAL
Estomatitis aftosa recurrente
Concepto: enfermedad crnica inflamatoria caracterizada por la aparicin de una o varias aftas
dolorosas en la mucosa oral que duran varios das
y recurren de forma variable.
Etiologa: desconocida.
Clnica: localizadas en suelo de la boca, labios y
bordes y punta de la lengua. Suele haber dolor
y a veces disfagia y disfona.
Diagnstico: simplemente por la clnica.
Tratamiento: sintomtico. Analgsicos (ibuprofeno).Tpicamente se pueden utilizar Acetnido

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de Triamcinolona al 0,1% en solucin acuosa,


carbenoxolona sdica o enjuagues con soluciones de clorhidrato de tetraciclina.
lceras en nios inmunodeprimidos
Los pacientes con leucemia linfoblstica aguda
o en tratamiento con quimioterapia pueden presentar
lceras en la mucosa oral. Suelen ser profundas y con
una base necrtica blancogriscea.
Eritema exudativo multiforme
Adems de las lesiones tpicas (en diana) y de los
sntomas generales, en la cavidad oral aparecen mculas hipermicas, ppulas o vesculas y ampollas que
producen sangrado. Se afecta el paladar, la enca, la
lengua y la mucosa yugal. Los labios se cubren de
costras serohemticas.
El tratamiento es sintomtico con dieta blanda,
aplicando toques con anestsicos (lidocana al 2% en
solucin) 5 minutos antes de las comidas. En las lesiones severas puede ser preciso la hospitalizacin y la
corticoterapia.
Perlas de Epstein
Lesiones frecuentes en neonatos y lactantes. Son
pequeos quistes redondeados de 1 a 3 mm de dimetro, de color blanquecino y localizados casi siempre
en el rafe medio palatino. Desaparecen espontneamente a los tres meses.
Mucocele
Es una vescula azulada de contenido mucoso, de
varios milmetros de dimetro que suele aparecer en
el labio inferior. Est producido por un desgarro traumtico en un conducto excretor de una glndula salivar menor, acumulndose moco en los tejidos blandos. Si no desaparece espontneamente, puede provocar molestias siendo necesaria su extirpacin quirrgica.
Rnula
Es un gran mucocele presente en un lado del suelo de la boca, por obliteracin del ostium del conducto de Warthon. No es doloroso pero puede dificultar
los movimientos linguales por lo que se aconseja su
extirpacin quirrgica.

Epulis congnito
Lesin pedunculada y vascularizada de superficie lisa y consistencia firme que aparece en la regin
anterior del maxilar entre la primera y sptima semana de vida. A veces regresa espontneamente.
Granuloma pigeno
Lesiones rojizas localizadas en la regin anterosuperior de la enca que sangran con facilidad. Se
suelen producir por irritacin local (caries, restos
radiculares, etc.). Hay que evitar los factores que
favorecen su recurrencia siendo su tratamiento quirrgico.
Lengua geogrfica
Proceso benigno caracterizado por la presencia
de una o ms placas lisas de color rojo brillante en las
que existe prdida de las papilas filiformes y localizadas en el dorso de la lengua.
Suele ser indolora, variando las lesiones con el
tiempo. En la mitad de los casos hay tendencia familiar. Se ha relacionado con atopia, alteraciones gastrointestinales, procesos autoinmunes, etc. No precisa tratamiento.
Lengua nigra
Producida por una elongacin de las papilas filiformes que adquieren un aspecto piloso dando lugar
al acmulo de detritus en la zona. Se relaciona con
tratamientos antibiticos de amplio espectro y corticoterapia prolongada. Es conveniente una limpieza
regular con cepillo.
Queilitis
Sequedad de los labios con descamacin y agrietamiento de los mismos. Muy frecuente en los nios.
Aunque puede hallarse asociada a la fiebre, en la
mayora de los casos se debe al contacto con el viento fro. La aplicacin de vaselina acelera la curacin
y previene estas lesiones.
DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR
Definicin
La disfuncin temporomandibular comprende
una serie de problemas que afectan a la articulacin
temporomandibular, la musculatura masticatoria y

Urgencias bucodentales

estructuras asociadas (dientes, sistema neurovascular


cervicofacial y musculatura cervical y escapular).

4.

Etiologa
Existen una serie de factores contribuyentes:
defectos congnitos, microtraumatismos agudos y crnicos, estrs, problemas posturales de la columna cervical, maloclusiones, prdidas de dientes, bruxismo,
intubacin, etc.

5.

Clnica
Dolor y limitacin funcional. El dolor es ms frecuente en los msculos masticatorios y rea preauricular. El movimiento mandibular puede estar limitado e ir acompaado de ruidos articulares (chasquidos,
crepitacin, crujido).
Tratamiento
En los casos leves se basa en una serie de consejos generales: evitar alimentos que requieran masticacin prolongada (chicles); no morder objetos, uas,
labios; no abrir la boca en exceso; reposo general (dormir lo suficiente, evitar malas posturas); analgsicos (ibuprofeno); fro/calor en la articulacin; relajantes musculares; valoracin psicolgica.
Derivar al especialista en los casos graves.

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