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1 2009 (57-67)
Revisin
Artculode
detema
revisin
AMENORREA PRIMARIA
Primary amenorrhea
Janer Seplveda-Agudelo, M.D.*, Miguel ngel Alarcn-Nivia, M.D.**,
Hermes Jaimes-Carvajal, M.D.***
Recibido: septiembre 4/08 Aceptado: febrero 13/09
RESUMEN
Objetivo: se hace una revisin detallada de la amenorrea primaria, teniendo como base la clasificacin
propuesta por Mashchak CA y col. de acuerdo con
la presencia o ausencia del desarrollo mamario y la
presencia o no de tero, por ser la de mayor utilidad para el enfoque de manejo de las pacientes con
amenorrea primaria.
Metodologa: se realiz una bsqueda de la
literatura publicada en ingls a travs de MEDLINE
y OVID, usando como palabras clave: amenorrhea,
primary amenorrhea, menstrual disorders, Turner
syndrome, Kallmann syndrome, Prader-Willi sndrome,
hypogonadotropic-hypogonadism; y se clasific la
informacin como soporte de la presente revisin,
realizando resmenes para su anlisis.
Resultados: la amenorrea primaria puede ser causada por una variedad de alteraciones que incluyen
anormalidades mllerianas, gonadales, hipofisiarias,
hipotalmicas, adrenales y tiroideas, o disfunciones hormonales en estos diferentes niveles. Estas
anormalidades pueden ser congnitas por defectos
cromosmicos o genticos, o adquiridas, por lo tanto,
es importante realizar un diagnstico certero de esta
*
SUMMARY
Objective: this is a detailed review of primary
amenorrhea using Mashchak CA et al. classification according to the presence or absence of breast
development and the presence or absence of uterus
as being the most useful approach for managing
patients suffering from this problem.
Method: Medline and Ovid databases were
searched for papers published in English using
the following keywords: amenorrhea, primary
amenorrhea, menstrual disorder, Turner syndrome,
Kallmann syndrome, Prader-Willi syndrome,
hypogonadotropic hypogonadism. This information
was classified to support this review by making
summaries for analysis.
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INTRODUCCIN
Se define como amenorrea primaria la ausencia de
menarquia a los 16 aos; a los 14 aos, si hay ausencia de pubarquia; o a los 13 aos, si hay ausencia
de telarquia;1,2 tambin recibe este nombre cuando
transcurren ms de 5 aos entre la telarquia y la
menarquia.1 Un criterio de inclusin para identificar estas pacientes es que los genitales externos
sean fenotpicamente femeninos; de lo contrario,
se estudia como una ambigedad sexual.
Se considera que la incidencia de amenorrea
primaria es menor al 0,1%.3
La amenorrea no es un sndrome ni un diagnstico, es la manifestacin de mltiples causas. En
algunos perodos de la mujer son fisiolgicas, como
en la infancia, el embarazo, el puerperio, la lactancia
y la menopausia. Sin embargo, si se presenta en otras
circunstancias durante el perodo reproductivo, se
consideran patolgicas. De acuerdo con su aparicin
puede clasificarse en primaria o secundaria, segn
la edad de la menarquia.3
METODOLOGA
Se realiz una bsqueda de la literatura publicada
en ingls, a travs de MEDLINE y OVID, usando
como palabras clave: amenorrhea, primary amenorrhea,
menstrual disorders, Turner syndrome, Kallmann syndrome,
Prader-Willi syndrome, hypogonadotropic-hypogonadism;
y se clasific la informacin como soporte de la
presente revisin, realizando resmenes para su
anlisis.
Clasificacin
Existe una clasificacin de la amenorrea primaria
de acuerdo con la causa:5
Congnitas: son la causa ms frecuente, se
deben a alteraciones cromosmicas o genticas,
produciendo alteraciones enzimticas o de receptores.
Adquiridas: pueden ser funcionales u orgnicas.
Anatmicas: cuando la causa est localizada
en el rgano efector (tero y endometrio) o en
las vas de drenaje (vulva y vagina). Puede ser
congnita o adquirida.
Endocrinas: se deben a una alteracin funcional u
orgnica en el eje del hipotlamo, hipfisis y ovario.
Hay otras clasificaciones como la divisin en
amenorreas por compartimientos: origen central
(hipotlamo e hipfisis) o perifrica que puede ser
ovrica, del rgano efector2 y del tracto de salida
Amenorrea primaria
1. CATEGORA I
Ausencia de mamas y presencia de
tero
Es un grupo complejo para su anlisis por presentar
mltiples entidades que pueden llevar a amenorrea
primaria. Es el segundo en frecuencia. Se puede
clasificar en 3 subgrupos:
1.1. Falla hipotalmica: causada por la secrecin
inadecuada de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH). Hay un hipogonadismo
hipogonadotrpico hipotalmico con bajos
niveles de gonadotropinas, pero cuando se
estimula con GnRH stas suben, demostrando
que la hipfisis es normal.3 Las principales
causas de este grupo son:
a. Secrecin insuficiente de neurotransmisores
como dopamina y norepinefrina.
b. Sntesis inadecuada de GnRH idioptica asociada a talasemia mayor, la cual se diferencia
del sndrome de Kallmann porque no cursa con
anosmia.6
c. Defectos anatmicos congnitos.
d. Ausencia del piso de la silla turca con encefalocele
anterior.
e. Neoplasias como el craniofaringioma, el cual
puede presentarse con retardo en el crecimiento, defectos en los campos visuales y
diabetes inspida;6 se considera que es un
tumor extracelular que interfiere con la sntesis y secrecin de GnRH o la estimulacin
de las gonadotropinas hipofisiarias.7 El pico
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Amenorrea primaria
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Obesas
Sndrome de Turner
Mosaicismo
Delecin del brazo corto
Coeficiente intelectual
Normal
Algunos casos de sndrome
de Turner
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FSH
Sndrome Kallman
Normal o bajas
Alta
Sntesis inadecuada
de GnRH
Insuficiencia aislada
Presin arterial
Craneofaringiomas
Encefalitis
Normal
Elevada de gonadotropinas
Deficiencia de 17 hidroxilasa
con cariotipo 46 XX
2. CATEGORA II
Mamas presentes y tero ausente
A este grupo pertenecen:
2.1. La insensibilidad andrognica (feminizacin
testicular completa): estas pacientes tienen un
cariotipo 46, XY, testculos y fenotipo femenino,
ausencia de vello pbico y axilar; est ligado
al cromosoma X recesivo o dominante con
penetracin incompleta3 y se presenta carencia
de receptores andrognicos o defectos en el
funcionamiento normal, presentes en el citosol
o ncleo de las clulas blanco. Los ovarios, tero
y trompas estn ausentes, porque los testculos
secretan normalmente factor inhibidor mlleriano
(MIF), el cual no requiere receptores para su
accin.2,3,7,24 Estas personas suelen ser altas y
manifiestan tendencia eunucoide (brazos largos
con manos y pies grandes,7 las mamas son
Amenorrea primaria
Valor normal
masculino
Ausencia
congnita de
tero
Insensibilidad
andrognica
(feminizacin
testicular)
3. CATEGORA III
Mamas ausentes y tero ausente
Es el grupo menos frecuente, el cariotipo es masculino y los niveles de gonadotropinas son elevados.
La testosterona est normal o baja en el rango femenino.3 A este grupo pertenecen:
3.1. Deficiencia de 17,20 desmolasa: es la enzima
responsable de convertir la 17-alfa-hidroxipregnenolona a dehidroepiandrosterona y la
17-hidroxiprogesterona a androstenodiona. Los
testculos deben ser removidos por el riesgo de
malignizacin.3 Las concentraciones de cortisol
reaccionan normalmente a la estimulacin de
ACTH. Las concentraciones de testosterona son
bajas.7
3.2. Agonadismo (sndrome del testculo fantasma):
estos pacientes no presentan rganos sexuales
internos y no tienen trastorno de la esteroidognesis; como no hay presencia de testculos, no
tienen foco para secrecin de MIF. Se ha postulado que en la poca embrionaria desarrollan
tejido testicular y el MIF suprime el desarrollo
mlleriano, pero posteriormente el testculo
desaparece, por lo cual se denomina sndrome
del testculo fantasma.3
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Alta
Deficiencia
de17-alfa-hidroxilasa
cariotipo XY
4. CATEGORA IV
Mamas presentes y tero presente
Es el grupo ms frecuente y comprende entre el 30
y el 40% de los casos de amenorrea primaria. El
25% de este grupo presenta galactorrea, prolactina
elevada y tomografa anormal de la silla turca compatible con adenoma hipofisiario.3
El otro 75% tiene prolactina normal e incluye
pacientes con sndrome de ovario poliqustico,
hiperplasia suprarrenal, disfuncin hipotalmica, falla hipotlamo-hipofisiaria y falla ovrica
por ooforitis autoinmune, por quimioterapia o
radioterapia.13
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Recientemente se han reportado casos de amenorrea primaria por mutacin a nivel del receptor
de la hormona luteinizante (LH) y bajos niveles de
estradiol.35,36 En estas pacientes se presentan cambios a nivel del receptor, ya sea por sustitucin de
lisina por cido glutmico en la posicin 354 del
receptor de LH34 o de alanina por prolina en la
posicin 593 del receptor de LH.36
Finalmente, en este grupo debe descartarse la falsa
amenorrea o criptomenorrea debida a la obstruccin
del tracto de salida con acumulacin del fluido
menstrual, causado por agenesia cervical, himen
imperforado o septum vaginal transverso. Estas
entidades se caracterizan por dolor cclico severo e
incapacitante en nias con desarrollo puberal normal;
al realizar ecografa plvica se encuentra imagen de
lquido acumulado en la vagina, tero o trompas.5
ENFOQUE DE MANEJO
El interrogatorio para las pacientes
con amenorrea primaria
Las preguntas deben tener una adecuada secuencia
para identificar la causa de la amenorrea primaria:13
En la anamnesis se debe hacer nfasis en:
El desarrollo de las mamas y caracteres sexuales
secundarios que sugieran falla ovrica o hipofisiaria, o anormalidades cromosmicas.
Historia familiar que sugiera un desorden familiar, haciendo nfasis en trastornos mentales.
Estatura en mujeres miembros de la familia, que
puedan indicar sndrome de Turner o enfermedad hipotalmica-hipofisiaria.
Enfermedades neurolgicas en la infancia.
Sntomas de virilizacin: la presencia de virilizacin sugiere sndrome de ovario poliqustico,
tumores de ovario o adrenales que liberan andrgenos, o presencia de material cromosmico.
El examen fsico
Se debe hacer nfasis en:
Evaluacin del desarrollo puberal: caracteres
sexuales secundarios.
Antropometra: estatura, peso, cintura, cadera, ndice de masa corporal, relacin de
segmentos superior-inferior y relacin de
talla-envergadura.
Coeficiente intelectual.
Palpacin de la tiroides.
Desarrollo mamario.
Examen cuidadoso de los genitales, tamao del
cltoris, aspecto de labios mayores y menores,
orificio himeneal.
Examen de la piel en bsqueda de hirsutismo,
acn, estra, hiperpigmentacin o vitligo.
Ayudas diagnsticas
Es necesaria la ecografa para identificar la presencia
o ausencia de tero. Se deben realizar exmenes de
laboratorio individualizados, los cuales deben ser
solicitados de acuerdo con la clasificacin propuesta
de Mashchak CA y colaboradores.
Finalmente, despus de realizar la anamnesis,
el examen fsico y solicitar las pruebas de laboratorio, se deben individualizar los manejos para cada
entidad; sin embargo, hay unas preguntas generales
que tienen todas las pacientes o sus familiares y
unas reglas fundamentales de manejo que se deben
responder y aplicar a todas las pacientes:37
Menstruacin y ciclos menstruales espontneos
posteriores.
Amenorrea primaria
Fertilidad.
Sexualidad y posibilidad de coitos con penetracin vaginal satisfactoria.
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REFERENCIAS
1. Pletcher JR, Slap GB. Menstrual disorders. Amenorrhea.
Pediatr Clin North Am 1999;46:505-18
2. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic
endocrinology and infertility. 6th ed. Baltimore, Md.:
Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
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Amenorrea primaria
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