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Tema

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LUPUS ERITEMATOSO
Dr. L. Requena

DEFINICIN
El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad inflamatoria crnica, de etiologa desconocida, incluida entre las enfermedades inmunitarias del tejido
conectivo. En las descripciones de este proceso existen una serie de trminos confusos que debern evitarse y que son los siguientes:
- LE discoide: Esta denominacin se ha utilizado
tanto para designar lesiones cutneas con forma
de disco o moneda como para nombrar formas
de lupus eritematoso que slo cursan con lesiones cutneas.
- LE crnico: Se ha utilizado para designar enfermos que slo muestran lesiones cutneas en
contraposicin con el lupus sistmico, pero
ambas formas de la enfermedad son crnicas.
- LE diseminado: Se ha utilizado en un doble sentido, ya que algunos autores lo emplean como
sinnimo de lupus eritematoso sistmico y otros
denominan as a las formas de lupus eritematoso que slo cursa con lesiones cutneas, pero
estas son muy extensas.

ETIOLOGA
Se trata de un proceso autoinmune, aunque no
est claro que factor o factores desencadenan la
respuesta de la autoinmunidad. En primer lugar,
los factores genticos parecen ser importantes en
el desarrollo del lupus eritematoso, ya que se ha
demostrado una estrecha relacin entre algunas
formas clnicas de la enfermedad y algunos antgenos de histocompatibilidad, y concretamente en
pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) se
observa una mayor frecuencia de HLA-Dr2 y HLADr3. Probablemente sobre estos factores genticos
de predisposicin actan diversos agentes desencadenantes como medicamentos, luz ultravioleta,
virus o factores ambientales que ponen en marcha

la enfermedad. En cuanto al desarrollo de las lesiones, parece que el mecanismo fundamental es el


depsito de inmunocomplejos constituidos por
inmunoglobulinas y ADN sobre los distintos rganos y tejidos. El potencial patgeno del ADN residira en la unin del ADN al colgeno de la membrana basal del rin y la piel y estos anticuerpos
anti-ADN se fijaran en estas localizaciones, desencadenando una respuesta inflamatoria en la que
intervendran los mltiples mediadores inflamatorios.

CLNICA
En la Tabla 1 se enumeran las distintas formas
clnicas cutneas de lupus eritematoso. La forma

Tabla 1
Formas clnicas cutneas de lupus eritematoso
Lupus eritematoso cutneo benigno:
Localizado o discoide
Generalizado
Hipertrfico
Paniculitis lpica
Lupus eritematoso cutneo subagudo:
Forma anular-policclica
Forma eritematoescamosa o psoriasiforme
Lupus eritematoso sistmico:
Eritema facial
Lesiones eritemato-edematosas de localizaciones
mltiples
Lesiones ampollosas
Paniculitis
Sin lesiones cutneas

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lupus eritematoso cutneo benigno con placas


eritemato-escamosas afectando a la regin preauricular
y al pabelln auricular.

Figura 2. Eritema en alas de mariposa en una chica


joven con lupus eritematoso sistmico.

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Lupus eritematoso

Figura 3. Atrofia epidrmica e infiltrado inflamatorio en banda a lo largo de la


dermis superficial.

Figura 4. Degeneracin vacuolar de la hilera basal de la epidermis e infiltrado en


banda en la dermis superficial.

ms frecuente es el lupus eritematoso cutneo


benigno (LECB), que se caracteriza por la aparicin de placas cutneas bien delimitadas, de
morfologa redondeada (de aqu la terminologa
clsica de lupus eritematoso discoide), preferentemente localizadas en la cara (Figura 1) o en el cuero cabelludo, con un borde eritematoso, un rea
queratsica perifrica y un rea central de atrofia.
En el rea eritematosa perifrica, el desprendimiento de las escamas queratsicas evidencia la
existencia en la cara inferior de la escama de unas
espinas queratsica que ocupaban como tapones
crneos los orificios foliculares dilatados (signo

del rastrillo). Cuando las lesiones afectan al cuero


cabelludo o la zona de la barba en los varones
pueden ocasionar una alopecia cicatricial permanente por destruccin y fibrosis residual de los
folculos pilosos.
Existen algunas formas clnicas de LECB con
personalidad especial si tenemos en cuanta la morfologa y la distribucin de las lesiones:
- LECB generalizado: Cuando se observan lesiones similares a las descritas, pero salpicadas por
toda la superficie corporal.
- LECB hipertrfico: Cuando predomina el componente queratsico (lupus cretceo de Dever357

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

gie). Algunas lesiones de la cara y dorso de


manos pueden ser papilomatosas adems de
hiperqueratsicas, lo que determina una morfologa verrugosa.
- LECB tumidus: Son lesiones cutneas en las que
predomina el componente eritematoso con
escaso o nulo componente queratsico. Asientan preferentemente en la cara y en el tronco.
- Paniculitis lpica: Ndulos subcutneos eritematosos que involucionan dejando lipoatrofia,
preferentemente localizados en hombros, brazos y cara.
Existen formas de lupus eritematoso cutneo de
evolucin subaguda (LECS), en las que las lesiones
cutneas cursan en brotes, lo que contrasta con las
lesiones fijas del LECB o las agudas del LES. As
pues, el LECS ocupara un lugar intermedio entre
LECB y el LES. Este LECS es ms frecuente en
mujeres y las lesiones cutneas se localizan preferentemente en la cara, la parte alta de escote y
espalda, superficie de extensin de antebrazos y
dorso de manos. De acuerdo con la morfologa clnica de las lesiones cutneas, el LECS se clasifica
en dos formas clnicas: una forma eritematoescamosa o psoriasiforme y otra que cursa con lesiones
anulares o policclicas. En ambas formas clnicas
los pacientes presentan fotosensibilidad y puede
aparecer una alopecia difusa no cicatricial, pero
existe escasa afectacin sistmica y cuando se presenta consiste en artralgias, fiebre y discreta afectacin renal. La mayora de los pacientes con LECS
tienen anticuerpos anti-Ro-SSa y, a diferencia de
los pacientes con LES, slo el 15-20% de ellos presentan anticuerpos anti-DNAn.
Los pacientes con Lupus cutneo sistmico
(LES), la forma ms grave de lupus eritematoso por
la intensa afectacin visceral, tambin suelen presentar lesiones cutneas, al menos en los brotes de
actividad del proceso. Estas lesiones cutneas de
los pacientes con LES son ms frecuentes en mujeres jvenes y consisten en placas eritemato-edematosas en la cara, con disposicin en vespertilio o
en alas de mariposa (Figura 2), con telangiectasias,
pero con escaso o nulo componente queratsico.
Se localizan preferentemente en la cara y reas
fotoexpuestas del escote, pero tambin pueden
existir lesiones en manos y en pies que simulan
perniosis (chilblain-lupus). En casos intensos pueden desarrollarse lceras en los pulpejos de los
dedos. Otras manifestaciones cutneo-mucosas de
los pacientes con LES son una alopecia difusa no
cicatricial, el fenmeno de Raynaud, la presencia
de lceras orales y una livedo reticular. Manifestaciones ms raras son el desarrollo de vasculitis leucocitoclsica, lesiones ampollosas (el denominado
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LE ampolloso) o lesiones cutneas de solapamiento entre LE y liquen plano y entre LE y eritema


exudativo multiforme. Lo ms grave de los pacientes con LES es la afectacin visceral. Estos pacientes, en periodos de actividad de su enfermedad
presentan fiebre, prdida de peso, astenia y artritis
o artralgias, siendo las articulaciones interfalngicas, las muecas y las rodillas las ms afectadas. El
pronstico del LES viene determinado por la afectacin renal, que casi siempre consiste en una glomerulopata mesangial. Lo ms frecuente es la
nefritis lpica focal media, de buen pronstico y
ms raro es el desarrollo de una nefritis proliferativa difusa de peor pronstico. Otras manifestaciones sistmicas del LES incluyen dolor pleural y
derrame, neuropata perifrica o psicosis y anomalas hematolgicas como anemia, leucopenia y
trombopenia, anticoagulante lpico positivo, falsa
serologa de lues positiva, aumento de la VSG, disminucin de C3 y C4, y ttulos elevados de anticuerpos anti-DNAn. Clsicamente se utilizaban las
denominadas clulas LE como test diagnstico de
LES. Estas clulas LE aparecen cuando se incuban
leucocitos neutrfilos con el suero de un paciente
con LES y entonces los leucocitos muestran un
material homogneo fagocitado en su citoplasma
que rechaza el ncleo celular a la periferia. Estas
clulas LE son la expresin del denominado factor
LE en el suero de los pacientes con LES, que es un
componente de la gammaglobulina 7S. En la actualidad, el estudio de las clulas LE ha sido sustituido
por la investigacin de autoanticuerpos en el suero
de los enfermos, que nos dan una idea mucha ms
concreta del tipo de lupus eritematoso que padece
el paciente y de su pronstico. Los anticuerpos
anti-DNAss, de cadena sencilla, estn presentes en
el 90% de los pacientes, pero son poco especficos,
ya que se pueden encontrar en el LES, el LECB y
en otras enfermedades inmunolgicas del tejido
conectivo. Mucho ms especficos son los antiDNAn, nativo o de doble cadena, que slo se
observan el 40-60% de los pacientes, pero que son
muy especficos de LES y se detectan en enfermos
con afectacin renal e hipocomplementemia. Los
anticuerpos anti-RNPsn, son anticuerpos relacionados con la enfermedad mixta de tejido conectivo.
Los anti-Sm son tambin anticuerpos muy especficos del LES con afectacin renal y del SNC. Los
anti-Ro-SSa se observan en el LECS, LE neonatal y
en el bloqueo cardaco congnito y, por ltimo, los
anticuerpos anti-histonas, que son protenas bsicas unidas al ADN, son muy caractersticos del LE
inducido por medicamentos
Este lupus eritematoso medicamentoso consiste
en la aparicin de lesiones clnicas cutneas y/o

Lupus eritematoso

viscerales y anomalas analticas de LE cuando el


paciente toma un determinado medicamento y las
manifestaciones clnicas, as como las anomalas de
laboratorio, desaparecen al suspender el medicamento. La lista de medicamentos que pueden ocasionar un LE medicamentoso es muy numerosa
(Tabla 2) y la mayora de estos pacientes presentan
en su suero anticuerpos anti-histonas positivos.
Existe tambin un LE neonatal, en nios recin
nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro-SSa
que los trasfieren a travs de la placenta. Estos
nios presentan en el momento del nacimiento
lesiones cutneas eritemato-escamosas e hiperqueratosis folicular afectando a la piel de la cara, sobre
todo alrededor de los ojos, dando una imagen en
antifaz. La afectacin ms importante desde el
punto de vista pronstico es la cardiaca, que puede ser muy intensa y llegar a ocasionar un bloqueo
cardaco completo y requerir la implantacin de
un marcapasos. Adems estos nios con LE neonatal presentan fotosensibilidad, hepatoesplenomegalia, adenopatas, leucopenia, trombopenia y
anticuerpos anti-Ro-SSa positivos en el 100% de los
casos. Las lesiones cutneas y los anticuerpos antiRo-SSa transferidos por la madre desaparecen
cuando el nio tiene 6-12 meses de edad y en
general el proceso tiene buen pronstico, si slo
existen lesiones cutneas. Desde luego, el pronstico es mucho pero cuando existe bloqueo cardaco completo, con una mortalidad del 20-30% de
los nios afectados.

HISTOPATOLOGA
Las lesiones cutneas tpicas de LECB muestran
una epidermis con atrofia (Figura 3), hiperqueratosis ortoqueratsica, aunque pueden existir focos
de paraqueratosis, y tapones crneos ocupando
los infundbulos foliculares y acrosiringios dilatados. A lo largo de la hilera basal de la epidermis se
observa degeneracin vacuolar (Figura 4), con
cuerpos de Civatte y engrosamiento de la membrana basal. En la dermis existe un infiltrado inflamatorio, predominantemente linfocitario y de disposicin perivascular superficial y profunda y
depsitos de mucina intersticial. Esta histopatologa tpica de las lesiones cutneas crnicas del
LECB, vara de forma importante de acuerdo con la
forma clnica de que se trate. As, en el LE ampolloso se observa una ampolla subepidrmica, con
neutrfilos, el LE tumidus se caracteriza por la
ausencia de anomalas en la unin dermo-epidrmica y el principal hallazgo histopatolgico consiste en la presencia de infiltrados linfocitarios peri-

vasculares superficiales y profundos y depsitos


de mucina intersticial y la paniculitis lpica es una
paniculitis preferentemente lobulillar, con un infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas en el lobulillo y ndulos linfoides salpicando los septos.
Las lesiones cutneas del LES muestran atrofia
epidrmica con prominente degeneracin vacuolar
y a veces neutrfilos alineados a lo largo de la
unin dermo-epidrmica. Sin embargo, el infiltrado drmico es ms escaso y como se trata de lesiones agudas, el engrosamiento de la membrana
basal no es tan marcado como en las lesiones de
LECB.
Los estudios de inmunofluorescencia directa
demuestran en la mayora de los casos la presencia
de la denominada banda lpica positiva, que consiste en un depsito lineal de inmunoglobulinas a
lo largo de la unin dermo-epidrmica. A veces se
observa un depsito granular o de cuerpos ovoides fluorescentes. En pacientes con LES, la banda
lpica se observa tanto en piel lesional como en
piel sana, mientras que en los pacientes con LECB
es ms frecuente que sea slo positiva en la piel
lesional. Los estudios de inmunofluorescencia indirecta demuestran la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en sustratos de lneas celulares de

Tabla 2
Medicamentos responsables
de lupus eritematoso medicamentoso
Medicamentos con asociacin definitiva:
Hidralazina
Procainamida
Isoniazida
Metildopa
Clorpromazina
Quinidina
Medicamentos con asociacin probable:
Anticonvulsionantes
Antitiroideos
Penicilamina
Betabloqueantes
Litio
Medicamentos con asociacin espordica:
cido paraaminosaliclico
Estrgenos
Sales de oro
Penicilina
Griseofulvina
Reserpina
Tetraciclinas

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

tumores humanos (Hep-2 o KB). Se han descrito


varios patrones de inmunofluorescencia indirecta
de estos ANA:
- Patrn homogneo: Son anticuerpos anti-DNA
de simple o de doble cadena y son indicativos
de LES o de enfermedades inmunolgicas de
tejido conectivo.
- Patrn de refuerzo perifrico: Anticuerpos antiDNA de simple o de doble cadena, anti-RNP o
anti-histonas.
- Patrn moteado: Existen varios tipos de anticuerpos con este patrn, como los anticuerpos
anti-Sm en el LES, los anti-Scl70 en la esclerodermia sistmica, los anti-RNP en la enfermedad
mixta de tejido conectivo y los anti-Ro-SSa en el
LECS y sndrome de Sjgren.
- Patrn nucleolar: Son anticuerpos anti-4-6-ARN
que se observan sobre todo en la esclerodermia
difusa sistmica.
- Patrn anticentrmeros de cromosomas: Moteado nuclear uniforme y mltiplo de 46. Se asocia
con algunas formas de esclerodermia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones tpicas de LECB son muy caractersticas y no suelen plantear problemas de diagnstico diferencial. La dermatitis seborreica en la cara
puede cursar con lesiones similares a las del LES,
pero no se acompaa de la clnica sistmica intensa de los pacientes en brote activo de LES. Cuando
las lesiones cutneas del lupus eritematoso tumidus slo asientan en reas fotoexpuestas se deben
diferenciar de la erupcin lumnica polimorfa y
otros procesos de fotosensibilidad y en caso de

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duda puede ser necesario realizar una biopsia. El


diagnstico de paniculitis lpica tambin es histopatolgico. En general, con los datos clnicos y
analticos y los hallazgos de la histopatologa convencional y la inmunoflorescencia se puede llegar
con facilidad al diagnstico de los distintos tipos
de lesiones cutneas que se presentan en los
pacientes con lupus eritematoso en todas sus
variantes clnicas.

TRATAMIENTO
En todo paciente con lupus eritematoso se debe
llevar a cabo una anamnesis cuidadosa para descartar y suspender cualquier medicamento que
est tomando y que pueda ser el responsable de
un LE inducido por frmacos. Cuando se trata de
un LE idioptico, las lesiones cutneas mejoran
evitando la exposicin solar y con el uso de fotoprotectores. Como tratamiento especfico se utilizan los corticoides tpicos cuando el nmero de
lesiones es escaso y los corticoides tpicos asociados a antipaldicos de sntesis por va oral cuando
las lesiones son ms extensas. Antes de administrar
estos antipaldicos de sntesis se debe practicar un
examen oftalmolgico del fondo de ojo que debe
repetirse cada 6 meses mientras se mantenga este
tratamiento, por la posibilidad de dao retiniano.
Cuando un paciente con LE presenta, adems de
lesiones cutneas, afectacin sistmica, se recomienda guardar reposo y administrar corticoides
por va sistmica. Una vez que el brote est controlado, se pueden administrar otros inmunosupresores, como la azatioprina, para reducir las dosis de
corticoides.