CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien: …………………………………
No. Rekam Medis: ………………….
Tgl Lahir:
……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
……………………..
……………………… …………….gram
…………..cm
………………cm
……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
……... hari
……..
………….
…………..
……………. ……………… ………………
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama
…………………………….
…………………………
………………………….
 Penyerta
…………………………….
…………………………
………………………….
 Komplikasi
…………………………….
…………………………
………………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
……………..
 Konsultasi
…………………………….
…………………………
………………………….
……………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah
Skrining TSH
……………..
Tindakan:
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
……………………………..
………………………… ………………………………………… ……………..
Obat obatan:
Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
……………..
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
…………………………….
…………………………
………………………….
 Febris
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
 Sesak
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
 Sianosis
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
 Ikterus
(+) / ( -)
(+) / ( -)
(+) / ( -)
Pendidikan/Rencana
 Perawatan bayi dan tali  Imunisasi
 Kontrol poliklinik
Pemulangan:
pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians:
…………………………….
…………………………
…………………………….
……………………………….
…………………………
……………………………
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
…………………………….  Utama
………………………..
Nama Dokter:
 Penyerta
…………………………
…………………………….
…………………………
Nama Pelaksana
 Komplikasi
…………………………
Verifikasi:
…………………………
…………………………….
…………………………

ICD 10
………
………..
………..
………..
………..
………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
 Visite/Konsul: Anamnesis
 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan mikroskop darah
 ASI
 Injeksi obat Vitamin K1
…………………………………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
……..

5