CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2009
Nama Pasien: …………………………………
No. Rekam Medis: ………………….
Tgl Lahir:
……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
……………………..
……………………… …………….gram
…………..cm
………………cm
……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
……... hari
……..
………….
…………..
……………. ……………… ………………
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama
…………………………….
………………………
……………………….
 Penyerta
…………………………….
………………………
……………………….
 Komplikasi
…………………………….
………………………
……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
…………….
 Konsultasi
…………………………….
………………………
……………………….
…………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
(direk dan indirek)
…………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan:
Terapi sinar
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
…………….
Obat obatan:
Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg
…………….
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
…………………………….
………………………
……………………….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
…………………………….
………………………
……………………….
 Febris
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Sesak
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Sianosis
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
 Ikterus
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
(+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana
 Perawatan bayi dan tali pusat
 Kontrol poliklinik
Pemulangan:
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
Varians:
…………………………….…….
………………………
……………………….
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………

Diagnosis Akhir:
 Utama
Hiperbilirubinemia
 Penyerta
…………………………
…………………………
 Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
P 59
………..
………..
………..
………..
………..






Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
ASI
Injeksi obat
Terapi sinar

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
99.83

8

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful