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G

INSTITUTO
NACIONAL DE
SALUD

VIGILANCIA Y
CONTROL EN
SALUD PBLICA

Elaborado por:
Grupo de vigilancia y control de
enfermedades transmisibles
(Eventos inmunoprevenibles)
Fecha: 13 de agosto 2010

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE
VARICELA
PRO-R02.003.0000-039
Revisado por:
Coordinador grupo de eventos
inmunoprevenibles
Fecha: 13 de agosto 2010

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Versin N 00
Fecha prxima revisin: 13 de agosto
de 2011
Aprobado por:
Dr. Vctor Hugo lvarez
Subdirector de Vigilancia y Control
en Salud Pblica
Fecha: 13 de agosto 2010

1. OBJETIVOS
1.1. Objetivo general
Intensificar la vigilancia en salud pblica de la varicela con el fin de realizar la
identificacin oportuna de casos para la toma de medidas de control que contribuyan a
disminuir la incidencia de la enfermedad.
1.2 Objetivos especficos

Realizar la notificacin de todos los casos confirmados de varicela.


Orientar las medidas de control que deben adelantarse frente a un caso confirmado de
varicela.
Identificar y cortar cadenas de transmisin.

2. ALCANCE
Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin,
recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de
los casos de varicela, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, segn se
requiera.
3. RESPONSABILIDAD
Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y
control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este
documento y de los actores del sistema:

Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace.


Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica.
Unidades notificadoras: Entidades territoriales de carcter nacional, departamental,
distrital y municipal.
Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que
captan los eventos de inters en salud pblica.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica


Protocolo de vigilancia y control de varicela
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4. DEFINICIONES
Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin
Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan
otras disposiciones.
5.

CONTENIDO

5.1.

Importancia del evento

5.1.1. Descripcin del evento


Descripcin de la enfermedad
La varicela es una enfermedad vrica aguda y generalizada altamente contagiosa, de
comienzo repentino, con fiebre moderada, sntomas generales mnimos y una erupcin
cutnea de tipo maculopapular durante pocas horas y vesicular durante tres o cuatro das,
que deja costras granulosas.
Las vesculas son monoloculadas y se hunden al pincharlas, a diferencia de las de la viruela
que son multiloculadas y no se hunden.
Las complicaciones de la varicela ocurren entre las personas inmunocomprometidas,
neonatos, nios menores de un ao de edad y adultos.
Las complicaciones se presentan en diferentes niveles:

Sobre-infeccin bacteriana de lesiones cutneas (Streptococcus beta hemoltico)


Pulmn: neumonitis viral (fatal)
Neurolgicas: encefalitis, cerebelitis, meningitis, mielitis, sndrome de Guillain
Barr, sndrome de Rey
Varicela hemorrgica: vesculas con contenido hemorrgico
Otros: miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis

No est indicado el uso de saliciltos (acido acetil salicilico) en los nios con varicela, pues
existe una gran asociacin entre el uso de estos y el sndrome de Rey
La varicela entre los infantes menores de un ao de edad y entre los adultos tiende a ser
ms grave que en los nios mayores de un ao y es ms probable que conlleve
hospitalizacin. Los casos fatales en adultos sanos pueden ser 30-40 veces ms altos que
entre nios de 5 a 9 aos.

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Los infantes nacidos de mujeres que desarrollaron varicela durante los cinco das antes del
parto y dos das despus del mismo estn en riesgo de varicela neonatal, que puede ser
fatal. El sndrome de varicela congnita puede ocurrir en 0,4 a 2,0% de los infantes nacidos
de mujeres infectadas con varicela durante las primeras 20 semanas de la gestacin. Las
caractersticas de sndrome de varicela congnita incluyen hipoplasia de una extremidad,
anormalidades de piel, encefalitis, microcefalia, anormalidades oculares, retraso mental y
peso bajo al nacer.
Aspecto
Agente etiolgico

Modo de transmisin

Perodo de incubacin

Perodo de
transmisibilidad

Susceptibilidad
Reservorio

Inmunidad

Descripcin
La varicela es la infeccin primaria causada por el virus VaricelaZoster (VZ), que es miembro del grupo de Herpesvirus.
La transmisin ocurre de persona a persona por contacto directo
con pacientes con varicela o lesiones de zoster, por dispersin
area de secreciones respiratorias y por lquido de las vesculas
en caso de herpes zoster; indirectamente, por objetos recin
contaminados por secreciones de las vesculas y las membranas
mucosas de las personas infectadas. El hacinamiento y la
poblacin de comunidades cerradas son, entre otros, los
principales factores de riesgo de propagacin.
El periodo de la incubacin para la varicela es 10 - 21 das,
generalmente entre 14-16 das.
Dura hasta cinco das, pero generalmente es de uno a dos das
antes del comienzo del exantema de varicela, y persiste hasta
que todas las lesiones estn encostradas; sin embargo, el
contagio puede durar hasta el quinto da despus del inicio de las
lesiones. En los pacientes inmunocomprometidos con varicela
progresiva, probablemente el periodo de transmisibilidad sea
durante todo el tiempo de erupcin de nuevas lesiones. Este
virus es muy infeccioso y produce infeccin secundaria en
contactos cercanos susceptibles en proporcin cercana al 90%.
Toda persona que no haya enfermado previamente por el virus y
se traslade a reas endmicas.
Los humanos son la nica fuente de infeccin.
La inmunidad que sigue a la infeccin de varicela generalmente
es de larga duracin; sin embargo, segundos episodios de
infeccin por este virus raramente ocurren entre personas
immunolgicamente normales. El virus de VZ tambin es capaz
de permanecer en un estado latente en tejido del nervio humano

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Aspecto

Descripcin
y puede reactivarse en aproximadamente el 15% de las personas
infectadas produciendo herpes zoster, que usualmente se
presenta como un salpullido vesicular con dolor y prurito en una
distribucin dermatomal.

5.1.2. Caracterizacin epidemiolgica


La infeccin con el virus del herpes humano (alfa) 3 es casi mundial. En climas templados,
como mnimo 90% de la poblacin ha tenido varicela antes de los 15 aos de edad y por lo
menos 95% en los comienzos de la vida adulta. En las zonas templadas la prevalencia de
varicela es mayor en el invierno y en los comienzos de la primavera. Las caractersticas
epidemiolgicas de la varicela en pases tropicales son distintas de las que aparecen en
climas templados, en los que mayor proporcin de casos se observa en adultos.
Las proporciones ms altas de enfermedad estn entre nios de 5 a 9 aos, seguidos
estrechamente por nios de 1 a 4 aos. Algunos estudios recientes han informado la
proporcin ms alta de enfermedad en la edad preescolar, que puede asociarse con una
tendencia hacia la asistencia ms temprana al jardn infantil.
Aunque ms de seis millones de dosis de vacuna se han administrado desde la aprobacin
de la vacuna con virus vivos atenuados de varicela en los Estados Unidos durante 1995, el
impacto de vacunacin en la incidencia de la enfermedad todava debe documentarse en
los mbitos nacional y estatal. Actualmente continan presentndose millones de casos
de varicela por ao. Hay, adems, un estimado de 4.000 a 9.000 hospitalizaciones cada
ao por varicela y sus complicaciones, y 100 a 125 muertes anuales por varicela como
causa subyacente.
La tasa global de letalidad en los Estados Unidos es menor en los nios que en los adultos,
de cada 100.000 nios con varicela en la poblacin de 5 a 9 aos de edad ,uno morir
debido a la enfermedad en comparacin con un adulto que puede fallecer por cada 5.000
afectados.
En Colombia, el nmero de casos notificados de varicela del 2001 al 2008 fue de 375.404,
con un promedio de 41.711 por ao, con un mnimo de 29.115 casos en el 2001 y un
mximo de 69.695 casos en el 2007. El mayor incremento se dio del 2006 al 2007 con
33,05% ms casos notificados en el 2007 frente al 2006 (17.324).
Con respecto al comportamiento de la notificacin, de acuerdo a los grupos de edad, el
grupo ms afectado es el de 5-9 aos, seguido por el de 1 a 4 aos. A mayor edad, se
presenta menor proporcin de casos.

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5.2. Estrategia
La vigilancia de este evento se realiza a travs de vigilancia pasiva que incluye lo siguiente:

Notificacin semanal de todo caso confirmado.


Investigacin oportuna despus de la notificacin.
Orientacin de las medidas de control.

5.3. Informacin y configuracin del caso


5.3.1. Definicin operativa de caso
Una enfermedad de inicio agudo con rash papulovesicular generalizado, sin otra causa
aparente, poca o ninguna fiebre y presencia de prurito en las lesiones, las cuales
evolucionan de mculas a ppulas, vesculas que en el centro forman costras semejantes a
un ojo de pescado.
5.3.2. Clasificacin de caso
Tipo de caso
Caso confirmado clnicamente

Caractersticas de la clasificacin
Todo caso que llena los criterios de la definicin
clnica, evaluado por un profesional de salud
competente para hacer diagnstico y con nexo
epidemiolgico con un caso confirmado.

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5.4. Proceso de vigilancia


5.4.1. Flujo de la informacin

El flujo de la informacin se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD)


hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel
nacional se enva retroalimentacin a los departamentos, de los departamentos a los
municipios, as como desde cada nivel se enva informacin a los aseguradores.

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5.4.2. Notificacin
Notificacin

Notificacin semanal

Responsabilidad
Los casos individuales y brotes de varicela deben
notificarse semanalmente de acuerdo con la
estructura y contenidos mnimos establecidos en el
subsistema de informacin para la vigilancia de los
eventos de inters en salud pblica.

La unidad primaria de generacin de datos (IPS, centros y puestos de salud, laboratorios,


asociaciones de profesionales y profesionales independientes) reportar a la direccin
local de salud los casos diagnosticados como varicela por la entidad (morbilidad).
La direccin local de salud reportar a la direccin departamental de salud sobre la
presencia de casos confirmados de varicela por grupos de edad y estado final.
La direccin departamental de salud reportar a la nacin, a travs del Sivigila, sobre la
presencia de casos confirmados de varicela por municipio de procedencia, grupos de edad
y estado final.
Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con
las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal
en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las
definiciones de caso contenidas en el protocolo. Las siguientes son responsabilidades
primarias de estas unidades.
Difundir y aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pblica.
Identificar y clasificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el
protocolo.
Recolectar las variables mnimas en relacin con el caso.
Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia
de eventos, realizar la notificacin negativa en los mismos plazos y formatos.
Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en su interaccin con el
paciente, en funcin de orientar la intervencin sobre el individuo tanto desde la
perspectiva teraputica como en lo referido a la prevencin primaria.

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Participar en la adaptacin de las propuestas de control y prevencin planteadas para


los eventos que as lo requieran, de acuerdo con las posibilidades institucionales de
intervencin.
Disear los mecanismos de informacin de la poblacin usuaria sobre la situacin de los
eventos y las estrategias de control y prevencin de su competencia.
Informar a la poblacin usuaria sobre la situacin de los eventos y las medidas
individuales de control y prevencin en los casos en que sea necesario. En este proceso, la
comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podr informar al municipio/ localidad o a
las unidades primarias generadoras de datos, la aparicin de casos sospechosos de alguno
de los eventos incluidos.
Las unidades notificadoras municipales (UNM), una vez consolidada y analizada la
informacin para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirn con periodicidad
semanal en los formatos y estructura establecidos, la informacin de sus UPGD a la unidad
notificadora departamental o distrital (UND) correspondiente, para que stas a su vez
adelanten el anlisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas.
La notificacin de los departamentos y distritos a la nacin (Instituto Nacional de Salud) se
har teniendo en cuenta los siguientes criterios.
La notificacin de la presencia de casos de todos los eventos incluidos deber ser
semanal y contener la informacin mnima requerida, de acuerdo con el instrumento
diseado para tal fin, conservando su denominacin y estructura.
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la
estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen
parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud
pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de la Proteccin Social.
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades
administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin,
direccin, vigilancia y control podrn modificar, reducir o adicionar datos ni la estructura
en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los
campos, tipo de dato, valores que puede adoptar y orden de los mismos. Lo anterior sin
perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan
tener informacin adicional para su propio uso.
De acuerdo a lo anterior, la informacin deber fluir de forma oportuna y constante entre
las dependencias de salud pblica existentes en cada entidad territorial y la red de
laboratorios del pas.

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5.5. Anlisis de los datos


El anlisis de la informacin relacionada con la varicela se basa en los siguientes aspectos.
El anlisis de los registros rutinarios de consulta y hospitalizacin de los aos anteriores
es til para establecer el ndice endmico de la enfermedad y lograr su adecuado
seguimiento a travs de la vigilancia.
Para monitorear la tendencia de la enfermedad es necesario establecer la tasa de
ataque general y las especficas por grupos de edad y sexo; estos clculos permiten
detectar grupos de mayor riesgo que deben ser intervenidos precozmente.
La ubicacin geogrfica de casos permite determinar zonas de mayor incidencia o
agrupamiento de casos . Todos los brotes que se presenten deben ser configurados e
informados, con el fin de conocer el comportamiento de este evento y factores de riesgos
asociados, lo cual es indispensable para focalizar las acciones de control.
Haciendo uso de las tasas de ataque especficas y la ubicacin geogrfica es posible
construir mapas de riesgo para la varicela en el municipio y estimar la magnitud de la
poblacin expuesta.
El anlisis de los casos por presencia y tipo de complicacin, de tal forma que se logre
caracterizar el espectro de la enfermedad en la zona y ajustar las propuestas de manejo
de casos.
Monitorizar la letalidad general y especfica por grupos de edad y sexo para establecer
condiciones de riesgo que susceptibles de intervencin para reducir la gravedad de la
enfermedad.
La revisin de los registros rutinarios de consulta y hospitalizacin permite estimar la
calidad del dato resultante de la vigilancia; es importante que el nmero de casos
acumulados a travs de la vigilancia sea superior al nmero de casos reportados por
registros rutinarios.
5.5.1. Indicadores
Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003.

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5.6. Orientacin de la accin


5.6.1. Acciones Individuales
El sistema de vigilancia brindar informacin a los responsables de las acciones de
prevencin y control, que permita tomar decisiones ante la presencia de brotes,
epidemias o casos aislados, as como establecer la fuente, la velocidad de transmisin de
la enfermedad y las acciones pertinentes. Se recomiendan las siguientes medidas.
Investigacin de caso
Es importante adicionar algunos conceptos para la configuracin del caso que sirven para
la definicin de conductas en salud pblica, entre ellos, se encuentran los siguientes.
Rash vacunal: es un salpullido de varicela en un nio recientemente vacunado para
esta entidad. Aproximadamente el 4% de los nios vacunados desarrolla un rash
generalizado, con promedio de cinco lesiones, 5 a 26 das posvacunacin u 8 a 19 das
posvacunacin. El salpullido puede ser de apariencia atpica (maculo-papular sin las
vesculas).
Enfermedad de brecha: se define como un caso de infeccin por varicela tipo salvaje
que ocurre 42 das luego de la vacunacin en una persona con historia documentada de
aplicacin de la vacuna. Tal enfermedad casi siempre es moderada, de duracin corta y
menos de 50 lesiones en la piel.
Transmisin secundaria: se define como un caso de varicela que ocurre entre 1 a 3
periodos de incubacin (10-63 das) despus de la exposicin a virus salvaje o de la
vacuna.
Por las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la varicela, es necesario tener en
cuenta lo siguiente.
No se requiere la realizacin de investigacin de campo en todos los casos reportados.
Es necesario captar para todo caso los datos de identificacin y localizacin, de tal forma
que sea posible hacer un seguimiento de la incidencia y detectar la presencia de brotes en
un rea especfica.
Es indispensable estudiar a profundidad todas las muertes por varicela y explorar tanto
las condiciones de susceptibilidad del caso como las caractersticas del proceso de
atencin; identificar factores determinantes relacionados con los servicios es til para
evitar la aparicin de nuevos casos.

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La identificacin rpida del caso y el reporte rutinario para los casos sospechosos de
varicela no se recomienda. Sin embargo, en ciertos escenarios de alto riesgo (como en
hospitales y otros sitios de cuidado de la salud), la identificacin rpida del caso y la accin
de salud pblica son importantes para prevenir infeccin de personas susceptibles con
riesgo alto para las complicaciones serias de varicela, como personas
immunocomprometidas y mujeres embarazadas.
Los casos deben ser aislados hasta que secan las vesculas, especialmente de las
escuelas, consultorios mdicos, salas de urgencias y sitios pblicos. En el mbito
hospitalario es necesario el aislamiento estricto por el riesgo de infeccin de pacientes
inmunosuprimidos susceptibles.

Exclusin escolar o laboral


- Sanos: desde 8 da hasta 21 das de exposicin
- Inmunosuprimidos: desde 7 da hasta 28 das de haber recibido IG-VZ

Medidas de aislamiento en hospitalizados


- Precauciones estndar
- Precauciones areas
- Precauciones de contacto

Debe realizarse desinfeccin del material contaminado con secreciones nasofarngeas.


5.6.2. Acciones Colectivas
Manejo de contactos inmunoglobulinas
El uso de inmunoglobulinas est indicado para la profilaxis pos-exposicin de personas
susceptibles que tienen en riesgo alto de desarrollar enfermedad grave. Es muy eficaz
para modificar o evitar la enfermedad, siempre y cuando se aplique en las siguientes 96
horas pos-exposicin (lo ideal es a las 48 horas).
La decisin para administrar inmunoglobulina a una persona expuesta debe basarse en
las siguientes consideraciones.
Si la persona es susceptible (inmunodeficiencias primarias o secundarias, esteroides/
inmunomodulares, trasplantes)
Si es probable que la exposicin produzca infeccin.
Si el paciente est en un riesgo mayor de complicaciones que la poblacin general.
Recin nacidos cuyas madres desarrollen varicela cinco das antes del parto y hasta dos
das despus del mismo.
Nios immunocomprometidos.

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Mujeres embarazadas susceptibles.


Recin nacidos prematuros hospitalizados con ms de 28 semanas de gestacin cuya
madre tenga antecedentes negativos de varicela.
Recin nacidos prematuros con menos de 28 semanas de gestacin sin tener en cuenta
la historia previa materna de varicela.
Cuando se tenga un paciente que cumpla con las indicaciones para la administracin de
inmunoglobulinas, debe ser remitido a su IPS para iniciar el tratamiento.
Se puede administrar aciclovir oral (80 mg/Kg./da x 7 das) si no se dispone de IGG-VZ
Inmunizacin
La inmunizacin de la poblacin actualmente no es factible dentro de las acciones de
salud pblica, ya que la vacuna no est incluida en el PAI; sin embargo, se deben realizar
esfuerzos para informar a la poblacin, (estudiantes y trabajadores de colegios, etc.) sobre
la importancia de la enfermedad y la posibilidad de prevencin a travs de la vacuna.
Deben proporcionarse materiales escritos sobre la enfermedad y las recomendaciones de
vacunacin para las personas susceptibles en alto riesgo, as como para las personas a su
cargo y los profesionales de salud encargados de su cuidado
La vacunacin para varicela est recomendada para prevenir brotes entre los pacientes y
trabajadores de salud en hospitales; por esta razn, las instituciones pueden tener
programas especiales para determinar si los empleados han tenido varicela en el pasado
con base en pruebas serolgicas; en caso de resultados negativos, se puede proporcionar
la vacuna.
La eficacia de vacunacin posterior a la exposicin, controlando brotes en sitios cerrados
ms grandes como centros de cuidado de nios y escuelas, donde hay un potencial grande
para fuentes mltiples de exposicin, est siendo estudiada actualmente. Las personas
que han estado expuestas pero que todava no se han infectado, pueden ser protegidas
para futuras exposiciones. Por esta razn, la vacunacin de personas susceptibles debe
recomendarse en estos escenarios.
Vacunacin:
Sanos
12 meses de edad, dentro de 3-5 das post-exposicin
Expuestos nosocomiales
Familiares de pacientes inmunosuprimidos
Trabajadores de salud expuestos
Personal de salud
Vacunacin completa

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Si ocurre exposicin y la vacunacin es incompleta, deben recibir la segunda dosis en


los 3 a 5 das siguientes a la exposicin
Si ocurre exposicin con vacunacin completa, debe haber monitorizacin durante 1021 das
Vacunacin en brotes
- La inmunizacin ofrece proteccin a los expuestos y puede acortar la duracin del
brote
- Vacunar a todos los que tengan una o ninguna dosis
- Excluir de la institucin a los no vacunados

La vacunacin est contraindicada en el embarazo y las mujeres deben evitar la gestacin


durante el mes siguiente a la aplicacin del biolgico.
Intervenciones a nivel colectivo
El personal de salud, los familiares del paciente o quienes hayan tenido contacto con una
persona infectada y en quienes se sospeche alto riesgo de infeccin o que tienen estrecha
relacin con personas de alto riesgo de complicaciones deben ser sometidas a cuarentena
desde el dcimo da luego de la exposicin hasta el da 21 despus de la misma.
Los trabajadores de la salud que son susceptibles a la varicela y hayan tenido contacto
directo con un paciente con zoster activo, deben relevarse del contacto con pacientes
durante el mismo periodo de tiempo considerado para la varicela.
Varios estudios han mostrado que la vacuna de varicela aplicada de 3 a 5 das luego de la
exposicin es eficaz en la prevencin de casos secundarios de varicela entre los contactos
susceptibles de la casa o el hospital.

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6.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Publicacin cientfica No.564. 1997.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Case definition for infectious conditions
and public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10).
3. Chin, J. El control de las Enfermedades Transmisibles. OPS. Publicacin Cientfica y
Tcnica No. 581. 2001.
4. Faucy, A. Harrison Principios de Medicina Interna. McGraw Hill Interamericana. 1998.
5. Organizacin Mundial de la Salud . Mumps. www.who.int. 2000.

7.

CONTROL DE REGISTROS

CONTROL DEL REGISTRO


IDENTIFICACION

1ra. FASE: ARCHIVO DE GESTION

3ra.FASE
DISPOSICION
FINAL

2da. FASE DISPOSICION INICIAL

COD

NOMBRE

ORDENACION
DOCUMENTAL

RESPONSABLE

LUGAR

TIEMPO DE
RETENCION

METODO
USADO

RESPONSABLE

TIEMPO

METODO
UTILIZADO

REGR02.001.4010001

Ficha de
notificacin
Datos
bsicos

Orden
cronolgico y
temtico

Auxiliar
servicios
generales

Archivo
SVCSP

3 aos

Orden
cronolgico
y temtico

Auxiliar
administrativo

15 aos

Eliminacin

8.

CONTROL DE REVISIONES

VERSION
00

FECHA APROBACION
AA MM DD
10
08
13

RESPONSABLE APROBACION

MOTIVO DE CREACION O CAMBIO

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9. ANEXOS
12.1. Anexo 1. Ficha nica de notificacin de varicela