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Dengue

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el


virus del dengue, del gnero avivirus que es transmitida por mosquitos, principalmente por el mosquito Aedes
aegypti. La infeccin causa sntomas gripales (sndrome
gripal), y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un
cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o
dengue hemorrgico.[1] Es una infeccin muy extendida
que se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta. En los ltimos aos la transmisin ha
aumentado de manera predominante en zonas urbanas y
semiurbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pblica, hasta el punto de que en la actualidad, ms de la mitad de la poblacin mundial est en riesgo de contraer la enfermedad. La prevencin y el control
del dengue dependen exclusivamente de las medidas ecaces de lucha contra el vector transmisor, el mosquito.[2]

Historia

Joseph Franklin Siler, (18751960

Tang en el ao 610, y publicada nuevamente durante la


Dinasta Song del norte, el ao 992, que describe una
especie de agua envenenada asociada a insectos voladores, que tras su picadura provocaban unas ebres muy
elevadas.[3][4][5] El Dengue, se extendi fuera de frica entre los siglos XV y XIX, debido al desarrollo de la
marina mercante y la creciente migracin de personas,
especialmente en los siglos XVIII y XIX, lo que ocasion
que las ciudades portuarias crecieran y se urbanizaran,
creando condiciones ideales para el hbitat del mosquito vector, Aedes aegypti. Durante los viajes martimos, el
mosquito se mantena vivo en los depsitos de agua de las
bodegas. De esta forma, tanto el mosquito como el virus
se expandieron a nuevas reas geogrcas causando epidemias separadas por los intervalos dados por los viajes
martimos (10 a 40 aos).[6][5] Existen varias descripciones de epidemias durante el siglo XVII, pero el reporte
ms antiguo de una posible epidemia de dengue data entre
los aos 1779 y 1780, cuando una epidemia asol Asia,
Sir John Burton Cleland (1878-1971)
frica y Amrica del norte.[5][7] El primer reporte de caso
denitivo data de 1779 y es atribuido a Benjamin Rush,
La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en quien acua el trmino ebre rompehuesos por los snuna enciclopedia mdica china publicada en la dinasta tomas de mialgias y artralgias.[4] En 1906, la transmisin
Jin (265420), formalmente editada durante la Dinasta por el mosquito Aedes fue conrmada, y en 1907 el den1

3 EPIDEMIOLOGA

gue era la segunda enfermedad (despus de la ebre amarilla) que se conoca, que era producida por un virus.[7]
Ms investigaciones cientcas de la poca, realizadas por
John Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaron
el conocimiento bsico sobre la transmisin de la enfermedad infecciosa.[7] La marcada expansin del Dengue
durante y posteriormente a la Segunda Guerra Mundial
ha sido atribuido a la disrupcin ecolgica. Esto mismo,
ha permitido que diferentes serotipos del virus se hayan
extendido a nuevas reas geogrcas, y se haya convertido en una enfermedad emergente y preocupante en nuestro tiempo, por las nuevas formas mortales de ebre hemorrgica. Estas formas severas de la enfermedad fueron
por primera vez reportadas en Filipinas en 1953; en los
70, se haba convertido en la mayor causa de mortalidad
infantil en el Pacco y parte de Amrica.[5] La ebre hemorrgica y el shock por dengue fueron por primera vez
referidas en Amrica central y Sudamrica en 1981, en
personas que haban contrado el serotipo DENV-2, y que
ya haban tenido contacto previo con el serotipo DENV1.[8] A principios de los aos 2000, el dengue se ha vuelto la segunda enfermedad ms comn de las transmitidas
por mosquitos, y que afectan a los seres humanos despus de la malaria. Actualmente existen alrededor de
40 millones de casos de dengue y varios cientos de miles
de casos de dengue hemorrgico cada ao. Hubo un brote
grave en Ro de Janeiro en febrero de 2002 que afect a
alrededor de un milln de personas.[5]

Etimologa

Distribucin mundial del dengue, con pocas modicaciones hasta


el 2007.

el nmero de afectados por dengue se encuentra entre los


50 millones y los 100 millones de personas cada ao, con
un total de medio milln que necesitan atencin hospitalaria por presentar una forma severa de la enfermedad,
con una mortalidad del 2,5%.[11]
El dengue es conocido como ebre rompe-huesos,
ebre quebrantahuesos y la quebradora en pases
centroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden
a ocurrir cada cinco o seis aos. La ciclicidad en el nmero de casos de dengue, se piensa que es el resultado de
los ciclos estacionales que interactan con una corta duracin de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las
personas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad
cruzada desaparece, entonces la poblacin es ms susceptible a la transmisin, sobre todo cuando la prxima temporada de transmisin se produce. As, en el mayor plazo
posible de tiempo, se tienden a mantener un gran nmero
de personas susceptibles entre la misma poblacin a pesar
de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes
cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos
son susceptibles de entrar en la poblacin, ya sea a travs
de la inmigracin o el parto.

El origen del trmino dengue no est del todo claro.


Segn una hiptesis viene de la frase en idioma suajili kadinga pepo, describiendo esa enfermedad como provocada por un fantasma.[9] Aunque quizs la palabra suajili
dinga posiblemente provenga del castellano dengue para fastidioso o cuidadoso, describiendo el sufrimiento de
un paciente con el tpico dolor de huesos del dengue.[10][3] La enfermedad posee una extensin geogrca similar a
la de la malaria, pero a diferencia de sta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los pases tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que
3 Epidemiologa
no existe proteccin y las epidemias causadas por mltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a
los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es el
principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque tambin es transmitido por el Aedes albopictus. No es posible el contagio directo de una persona a
otra.[12][13]

Distribucin mundial del dengue en 2006.

Se cree que los casos noticados son una representacin


insuciente de todos los casos de dengue que existen,
puesto que se ignoran los casos subclnicos y los casos
en que el paciente no se presenta para recibir tratamiento
mdico. Con un tratamiento mdico adecuado la tasa de
mortalidad por dengue puede reducirse a menos de 1 en
1000.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que Durante los aos 2000, en Sudamrica se ha registrado el

3
ms dramtico incremento de la incidencia del dengue,
especialmente en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay,
Per y Venezuela.[14] Actualmente, en este ltimo pas se
produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en
Amrica, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor nmero de casos de dengue hemorrgico y de
casos fatales en los ltimos aos.[14] En Chile slo existe
el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos los
casos reportados de dengue en ese pas desde 2004 han
resultado infectados fuera del mismo.[13]

zona de Los Yungas, en La Paz).


En Salvador Mazza, Salta, Argentina, localidad fronteriza
que limita con Bolivia, en febrero de 2009 se presentaron
numerosos casos de dengue, detectados en nios y adultos. A esta fecha (abril de 2009) se conoce un caso de
muerte de un menor por el dengue hemorrgico.[20]

En Charata, Provincia del Chaco, Argentina, desde febrero de 2009, al igual que casi toda la provincia, comienza
una epidemia que al 31 de marzo tiene 2 muertes, y una
cantidad aproximada de 2500 casos ocialmente declaraHay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. dos en la regin. Alarmantemente los nmeros siguieron
B. Halstead en los aos setenta, en las que el dengue he- creciendo. Al 10 de abril de 2009 la cantidad de infectamorrgico es ms probable que ocurra en pacientes que dos ascenda a 14.500.
presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infeccin primaria. Un modelo para explicar este Un trabajo en 2009 del ingeniero agrnomo Alber[21]
vincula la epidemia de dengue con la
proceso que se conoce como anticuerpo dependiente to Lapolla
de la mejora (ADM) permite el aumento de la capta- sojizacin. En su estudio se seala la equivalencia del macin y reproduccin virin durante una infeccin secun- pa de la invasin de mosquitos portadores del mal del dendaria con una cepa diferente. A travs de un fenmeno in- gue con el de Bolivia, Paraguay, Argentina, Brasil y Urumunitario, conocido como el pecado original antignico, guay, donde el poroto de soja transgnico de Monsanto se
el sistema inmunitario no es capaz de responder adecua- fumiga con el herbicida glifosato, y con 2-4-D, atrazina,
damente a la fuerte infeccin, y la infeccin secundaria se endosulfn, paraquat, diquat y clorpirifs. Todos estos
convierte en mucho ms grave.[15] Este proceso tambin venenos matan peces y anbios, sapos, ranas, etc., los
predadores naturales de los mosquitos, de los que se alise conoce como superinfeccin.[16]
mentan tanto en su estado larval como de adultos. Esto
se comprueba en la casi desaparicin de la poblacin de
anbios en la pradera pampeana y en sus cursos de agua
3.1 Epidemia de 2008
principales, ros, arroyos, lagunas, as como el elevado nEl 20 de marzo de 2008, el secretario de salud del estado mero de peces que aparecen muertos o con deformaciode Ro de Janeiro, Srgio Crtes, anunci que 23.555 ca- nes fsicas y afectados en su capacidad reproductiva. A
sos de dengue, incluyendo 30 muertes, se han registrado esto debe sumarse la deforestacin en las reas boscoen el estado en menos de tres meses. Crtes dijo, Estoy sas y de monte del Noreste y el Noroeste argentino, que
tratando esto como una epidemia debido a que el nmero destruy su equilibrio ambiental, liquidando el refugio y
de casos es muy elevado. El ministro federal de salud del hbitat natural de otros predadores de los mosquitos, lo
estado, Jos Gomes Temporo, tambin anunci que es- cual permite el aumento descontrolado de su poblacin.
taba formando una brigada para responder a la situacin. En Per tambin se encuentra presente el dengue, en las
Cesar Maia, alcalde de la ciudad de Ro de Janeiro, ne- zonas de Piura, Talara, Jan, Amazonas, Loreto, Bagua y
g que exista un grave motivo de preocupacin, diciendo en Utcubamba.
que la incidencia de casos fue, de hecho, la disminucin
de su punto mximo a principios de febrero.[17] El 3 de
abril de 2008, el nmero de casos noticados aument a
55.000[18] Para nales de marzo de 2008 la OMS haba 4 Etiologa
reportado 120 570 casos de dengue y dengue hemorrgico en Brasil, siendo el serotipo principal el DEN-3.[19]

4.1 Virologa

3.2

Epidemia de 2009

Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), vive una epidemia de


dengue desde principios de 2009, con casos espordicos
en el resto del pas. Esta epidemia ha afectado a la fecha (31 de enero de 2009) a ms de 50.000 personas
y producido la muerte a 5, por casos de dengue hemorrgico. Hasta el 19 de febrero de 2009 se han reportado 15.816 casos de dengue en Bolivia, distribuidos en
las ciudades de Santa Cruz, Trinidad, Riberalta, Tarija
y Guayaramern; con 64 casos de dengue hemorrgico y
6 personas fallecidas (incluido un nio proveniente de la

Tanto la ebre dengue como el dengue hemorrgico son


causados por el virus del dengue, un virus ARN pequeo pertenecientes al grupo de los arbovirus llamados
as por ser virus transmitidos por artrpodos, del cual
se han descrito cuatro serotipos hasta la actualidad, cada
uno con propiedades antignicas diferentes. Cualquiera
de los cuatro tipos del virus es capaz de producir el dengue clsico. Se plantea que una infeccin inicial crea las
condiciones inmunolgicas para que una infeccin subsecuente produzca un dengue hemorrgico; sin embargo,
otros plantean que una primera infeccin por dengue sea
capaz de producir de una vez un dengue hemorrgico.[22]

ETIOLOGA

Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegytipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2 el ms inmunognico de pti. El virus se transmite a los seres humanos por la picalos cuatro.[22]
dura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo
de
incubacin del virus que dura entre 4 y 10 das, un
El virus del dengue, al igual que otros avivirus, contiene
mosquito
infectado puede transmitir el agente patgeno
un genoma de ARN rodeado por una nucleocpside de
durante
toda
su vida.[24] Tambin es un vector el Aedes
simetra icosadrica, de 30 nm de dimetro, la cual est
constituida por la protena C de 11 kd y una envol- albopictus, este es un vector secundario cuyo hbitat es
tura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a una protena Asia, aunque debido al comercio de neumticos se ha extendido en los ltimos aos a Amrica y Europa. Tiene
de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar
una
gran capacidad de adaptacin, y gracias a ello puea las proyecciones que sobresalen de la supercie de los
de sobrevivir en las temperaturas ms fras de Europa, lo
[23]
viriones.
cual es un grave problema de salud pblica. Su tolerancia
a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernacin y su habilidad para guarecerse en microhbitats son
4.2 Transmisin
factores que propician su propagacin y la extensin geogrca del dengue.[25]
Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al
picarlas. Tras la aparicin de los primeros sntomas, las
personas infectadas con el virus pueden transmitir la infeccin (durante 4 o 5 das; 12 das como mximo) a los
mosquitos Aedes.[26]
El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna,
con mayor actividad a media maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se
desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en
el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente
utilizados para el almacenamiento de agua para las neceUn mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre
sidades domsticas como en jarrones, tarros, neumticos
humana.
viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada.
Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque
si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposiProceso de expansin del virus cin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele armar
que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado. Solo pican las hembras, los machos se alimentan de
El mosquito pica a
El mosquito pica a
savia de las plantas y no son vectores. La persona que es
una persona sana
una persona infectada
picada por un mosquito infectado puede desarrollar la eny contagia la enfermedad
y se contagia
fermedad, que posiblemente es peor en los nios que en
Mosquito
los adultos. La infeccin genera inmunidad de larga duMosquito
infectado
sano
racin contra el serotipo especco del virus. No protege
contra otros serotipos y posteriormente, esto es lo que
puede dar lugar a la forma de dengue hemorrgico.

El dengue tambin se puede transmitir por va sangunea, es decir, por productos sanguneos contaminados y
por donacin de rganos.[27][28] En algunos pases como
Singapur, donde el dengue es endmico, el riesgo estimado de transmisin por transfusiones sanguneas est entre
1,6 y 6 por cada 10.000 transfusiones.[29] La transmisin
vertical (de la madre al hijo) durante la gestacin o en el
parto han sido descritas.[30]
Persona
Enferma

Proceso de contagio del dengue

Persona
Sana

4.3 Predisposicin
Se han descrito polimorsmos (variaciones genticas que
afectan al menos al 1% de la poblacin) asociados a
un incremento del riesgo de padecer un dengue grave o

5.2

Formas graves

complicaciones graves del dengue. Los ejemplos incluyen


los genes que codican para la protena conocida como
TNF,[31] o tambin para las protenas TGF, CTLA-4,
DC-SIGN, PLCE1, y particulares formas allicas de los
complejos mayores de histocompatibilidad MHC humanos. Una anomala gentica comn en la poblacin africana, conocida como deciencia de glucosa-6-fosfato, parece aumentar el riesgo de padecer formas graves y hemorrgicas de dengue.[32] Los polimorsmos en los genes del
receptor de vitamina D y del receptor FcR de las gammaglobulinas, que se han descrito parecen ofrecer cierta
proteccin contra el desarrollo las formas graves del dengue, tras la infeccin con un segundo serotipo.

de vesculas de membrana, hacia el retculo endoplasmtico, donde se producen nuevas protenas virales a travs
de la lectura del ARN viral, para comenzar a formar nuevos viriones. Las partculas inmaduras del virus son transportadas al aparato de Golgi, ya que ciertas protenas del
virus necesitan ser glicosiladas, es decir, necesitan aadir a sus cadenas molculas glucdicas para ser estables.
Esta glicosilacin tiene lugar en el Golgi. Ahora estas protenas se van a ensamblar, y van a viajar hacia la membrana de la clula de Langerhans, para salir al exterior
mediante exocitosis. Ya estn capacitados estos nuevos
viriones para infectar a otras clulas blancas sanguneas,
como monocitos y macrfagos.

5.2 Formas graves

Patogenia

Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue, pica a una persona, el virus entra en la piel junto con
la saliva del mosquito.[32] El virus se une y entra en los
macrfagos, donde se reproduce mientras los macrfagos
viajan por todo el cuerpo.[32] Los macrfagos responden
produciendo protenas de sealizacin e inamacin para
activar al sistema inmune, como citoquinas e interferon,
los cuales van a ser responsables de los sntomas, como
la ebre, los dolores y los dems sntomas gripales. Como vemos, el virus no es directamente el agente lesivo,
sino que los sntomas son debidos a la respuesta inmune
del organismo.[32] En las formas graves, la produccin del
virus en el interior del organismo es enorme, y otros rganos pueden verse afectados, como el hgado o la mdula
sea. Normalmente, las formas graves aparecen cuando
existe una segunda exposicin a un serotipo diferente del
dengue del de la primera exposicin. De esta manera,
el sistema inmune est sensibilizado y responde de una
forma ms agresiva, generando peores sntomas.[32] Adems, en estas formas graves se suele producir una disfuncin endotelial, responsable de las hemorragias (cuadro
ms severo del dengue).[32]

5.1

Replicacin viral

Una vez en la piel, el virus del dengue es reconocido


y captado por las clulas de Langerhans (una subpoblacin de clulas dendrticas) presentes en la piel que identican patgenos.[32] El virus gracias a un receptor de
endocitosis entra en la clula; esto se produce por la interaccin entre protenas virales de supercie y protenas
de membrana de la clula de Langerhans, especialmente una lecitina tipo C llamada DC-SIGN, un receptor de
manosa y la protena CLEC5A. Se ha demostrado que
el DC-SIGN, un receptor no especco de material extrao de las clulas dendrticas, es el punto principal que
permite la entrada del virus al interior de la clula presentadora de antgenos.La clula de Langerhans migra hacia
el ndulo linftico ms cercano. Mientras tanto, en este
recorrido, el genoma del virus es trasladado, en el interior

No est del todo claro por qu la infeccin secundaria


con una cepa o serotipo diferente del virus del dengue
produce un mayor riesgo de padecer dengue hemorrgico o sndrome del choque del dengue. La hiptesis ms
aceptada por la comunidad cientca es la de la mejora
dependiente de anticuerpos. El mecanismo exacto que est detrs no est del todo claro. Podra ser causado por
la unin deciente de anticuerpos no neutralizantes y la
entrega en el compartimento equivocado de las clulas
blancas de la sangre que han ingerido el virus para su destruccin. Recientemente, hay una gran sospecha de que
la mejora dependiente de anticuerpos no es el nico mecanismo que subyace al dengue grave, y sus complicaciones
relacionadas.[31] Y, varias lneas de investigacin actuales, han implicado a las clulas T y factores solubles tales
como citocinas y sistema del complemento en la patogenia de estas formas graves.[32]
La enfermedad grave se caracteriza por los problemas en
la permeabilidad capilar (disfuncin capilar), una parte
del lquido y algunas protenas de la sangre se extravasan hacia el tejido extracelular debido a un aumento de
la permeabilidad capilar; y adems suceden en la sangre
problemas de coagulacin. Estos cambios por la infeccin vrica, aparecen asociados a un estado desordenado
del glicoclix endotelial, que acta como un ltro para los
componentes sanguneos. Este desorden se cree que est causado por la respuesta immune frente al virus. Otros
procesos de inters que ocurren en estas formas graves del
dengue incluyen a clulas infectadas que se vuelven necrticas, y a plaquetas y factores de la coagulacin, que
tambin intervienen en este caos hemodinmico.[32]

6 Cuadro clnico
El cuadro clnico de la ebre dengue y la presentacin de
las diversas manifestaciones y complicaciones, vara de
un paciente a otro. Tpicamente, los individuos infectados por el virus del dengue son asintomticos (80%).
Despus de un perodo de incubacin de entre 5 y 8 das,

7 DIAGNSTICO

aparece un cuadro viral caracterizado por ebre, dolores


de cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia)
y msculos (mialgia) por eso se le ha llamado ebre
rompehuesos, inamacin de los ganglios linfticos y
erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante,
llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se
extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo.[31][33]
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:
Los sntomas del

dengue

Fase febril
fiebre repentina
dolor de
cabeza
sangrado de
nariz y boca
dolores
musculares
y articulares

Fase crtica
hipotensin
derrame pleural
ascitis
sangrado
gastrointestinal
Fase de recuperacin

vmitos
sarpullido
diarrea

nivel de consciencia
alterado
convulsiones
picazones
ritmo cardiaco
lento

Sntomas del dengue.

Gastritis, con una combinacin de dolor abdominal


Estreimiento
Complicaciones renales

o productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren todava febriles; por eso, es raro que existan epidemias de dengue fuera del rea geogrca del vector.[31]
Los signos de alarma en un paciente con dengue
que pueden signicar un colapso circulatorio inminente
incluyen:[34]
Distensin y dolor abdominal
Frialdad en manos y pies y palidez exagerada
Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del
cuerpo
Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz
Somnolencia o irritabilidad
Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea
Dicultad para respirar
Convulsiones

6.1 Complicaciones
El dengue ocasionalmente puede afectar a varios rganos
diferentes. Genera un descenso del nivel de conciencia
en un 0.5-6% de los afectados, lo cual es atribuido a una
encefalitis (infeccin del cerebro por parte del virus) o
indirectamente como resultado de la afectacin de otros
rganos, por ejemplo, del hgado, en una encefalopata
heptica.[8] Otros desrdenes neurolgicos han sido descritos en el contexto de una ebre por dengue, como un
Sndrome de Guillain-Barr.

Complicaciones hepticas
Inamacin del bazo
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos
(disgeusia)
Sangrado de nariz
Gingivitis y/o Sangrado de encas

7 Diagnstico
Desde nales de 2008 la denicin de dengue cambi,
debido a que la antigua clasicacin de la OMS era muy
rgida y los criterios que utilizaban para la denicin de
caso de ebre del dengue hemorrgico requeran la realizacin de exmenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si bien la prueba de torniquete se us y sigue usndose en lugares que adolecen de
falta de medios ms precisos. Por esta razn hasta en el
40% de los casos no era posible aplicar la clasicacin
propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los
pacientes con shock por dengue no cumplan los criterios de la gua, por lo cual no se les daba un tratamiento
oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en
Asia y Amrica, la realizacin de varios estudios, como
el DENCO (Dengue Control), la clasicacin cambi a
dengue y dengue grave. Esta clasicacin es ms dinmica y amplia, permitiendo un abordaje ms holstico de la
enfermedad.[35][36]

Algunos casos desarrollan sntomas mucho ms leves que


pueden, cuando no se presente la erupcin, ser diagnosticados como resfriado, estas formas leves, casi subclnicas,
aparecen generalmente con la primera infeccin (solo ha
habido contacto con un serotipo). As, los turistas de las
zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus pases
de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados
en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue La enfermedad a pesar de ser una sola[37] tiene dos
pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos formas de presentacin: dengue y dengue grave. Despus

7.1

Diagnstico diferencial

de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede


NS1: Deteccin de una protena de la cpsula viral
parecer un cuadro catarral sin ebre, la forma tpica se expresa con los sntomas anteriormente mencionados. Has- Mtodos indirectos:
ta en el 80 % de los casos la enfermedad puede ser asin IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se
tomtica o leve, incluso pasando desapercibida. La hisrealiza en sangre despus del quinto da de la enfertoria natural de la enfermedad describe tpicamente tres
medad.
fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de
2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de
alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, san- Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar:
grado de mucosas, alteracin del estado de conciencia),
Leucopenia
trombocitopenia, las manifestaciones de dao de rgano
(hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc), el shock
Trombocitopenia
por extravasacin de plasma o el sangrado severo (nor Hipoalbuminemia
malmente asociado a hemorragias de vas digestivas). Finalmente, est la fase de recuperacin, en la cual hay una
Hemoconcentracin con aumento del hematocrito.
elevacin del recuento plaquetario y de linfocitos, estabiEste ltimo hallazgo es secundario a la extravasalizacin hemodinmica, entre otros.[38]
cin de plasma que sufren los pacientes, en donde
La denicin de caso probable de dengue, tiene los sitambin se puede encontrar ascitis y derrame pleuguientes criterios:[39] Un cuadro de ebre de hasta 7 das,
ral.
de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o
ms de los siguientes:

7.1 Diagnstico diferencial

Cefalea (dolor de cabeza).


Dolor retroocular (detrs de los ojos).
Mialgias (dolor en los msculos).
Artralgias (dolor en las articulacin).
Postracin
Exantema
Puede o no estar acompaado de hemorragias
Antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea
endmica de dengue.

El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiolgicamente importantes incluidas bajo los
rubros de ebres vricas transmitidas por artrpodos,
sarampin, rubola, y otras enfermedades febriles sistmicas, adems de la malaria, leptospirosis, ebre tifoidea y meningococcemia. Como tcnicas auxiliares en el
diagnstico pueden utilizarse las pruebas de inhibicin
de la hemaglutinacin, jacin del complemento, ELISA,
captacin de anticuerpos IgG e IgM, as como las de neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin
de mosquitos o por tcnicas de cultivo celular de mosquitos.

8 Tratamiento

La denicin de dengue grave:[39]


A pesar de que no existe un medicamento especco pa Extravasacin de plasma que conduce a: shock o ra tratar esta enfermedad, actualmente s existe un traacumulacin de lquidos (edema) con dicultad res- tamiento basado en las manifestaciones clnicas que ha
demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guas de la
piratoria.
OMS establecen tres grupos teraputicos:
Hemorragias severas.
Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su
Afectacin severa de un rgano (hgado, corazn,
casa porque no tienen alteracin hemodinmica, no
cerebro).
pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de
alarma. El manejo se basa en el aumento de la inEl diagnstico de laboratorio se puede realizar por disgesta de lquidos orales se recomienda para prevetintas formas, que se agrupan en mtodos directos e
nir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la ebre
indirectos.[40]
es muy importante evitar la aspirina y los frmacos
antiinamatorios no esteroides, ya que estos meDentro de los mtodos directos tenemos:
dicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos
Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el
anticoagulantes,[41] en su lugar los pacientes deben
suero durante las primeras 72 horas.
tomar paracetamol (acetaminofn) para el manejo
RCP: Deteccin del cido nucleico
de la ebre y el dolor.

9 MEDIDAS PREVENTIVAS Y PROFILAXIS


Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que
pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes
requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito.

Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 %
y deben aplicarse durante el da en las zonas
de la piel no cubiertas por la ropa.

Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado
Intensivo.[42]

La ropa debe ser impregnada con un repelente


que contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3
meses a pesar de 3 a 4 lavados.

La bsqueda de tratamientos especcos para la enfermedad ha llevado a acadmicos a realizar estudios para
reducir la replicacin del virus, que est relacionada con
la gravedad de las manifestaciones clnicas. Existen varios ensayos clnicos en donde se tiene en cuenta la siopatologa de la enfermedad, que sugiere que los cuadros
clnicos graves tienen el antecedente de exposicin al virus, que genera una memoria inmunolgica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin desencadena una respuesta exagerada del sistema
inmunolgico. Teniendo en cuenta esta explicacin de la
siopatologa, se sugiere que medicamentos moduladores
de la respuesta inmunitaria como esteroides, cloroquina,
cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin
del virus.[43] Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente.

Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y


queden infectados, colocando un mosquitero
en su habitacin (preferiblemente impregnado
con insecticida) hasta que ya no tenga ebre.

Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros.

Buscar en el domicilio posibles criaderos de


mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comnmente se cra el mosquito:
Estos criaderos se deben eliminar: colocando tapaderas bien ajustadas en los depsitos de agua para evitar que los mosquitos pongan all sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podr
entrar y salir.
Se deben tapar fosas spticas y pozos negros, obturando bien la junta a n de que
los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos.

Medidas preventivas y prolaxis

En las basuras y los desechos abandonados en


torno a las viviendas se puede acumular el agua
de lluvia. Conviene pues desechar ese material
o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo,
siempre que est permitido.
Limpiar peridicamente los canales de
desage.
[45]

Tpicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas


reas:

Nebulizacin producida durante fumigacin de insecticida en


contra de culcidos en Venezuela.

Especca: Por el momento, no se dispone de una


vacuna certicada contra el dengue. Una vacuna
efectiva debe ser tetravalente, proporcionando proteccin contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotpico preexistente es un
factor de riesgo para el dengue grave.[44]
Inespecca:

Realizacin de encuestas epidemiolgicas y de


control larvario. Encuestas en la localidad para
precisar la densidad de la poblacin de mosquitos
vectores, identicar sus criaderos (respecto a Aedes
aegypti por lo comn comprende recipientes naturales o articiales en los que se deposita por largo
tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos y otros objetos). Los neumticos en desuso con agua, los tanques, oreros de cementerio, macetas, son algunos
de los hbitats ms comunes de los mosquitos del
dengue.
Promocin de conductas preventivas por parte
de la poblacin .

9.2

Medidas en caso de epidemia


- Educacin sobre el dengue y su prevencin.
Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue,
incluido el hemorrgico. Descripcin del vector, horarios de actividad, radio de accin, etc.
Descripcin de las medidas preventivas.
- Eliminacin de criaderos de larvas. Limpiar
patios y techos de cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se recomienda
agregar pequeas cantidades de cloro sobre el
nivel del agua. Para los neumticos simplemente vacelos. Puede colocarle arena para evitar la
acumulacin de lquido. Otra solucin es poner
peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que
se comern las larvas.
- Utilizacin de barreras fsicas (utilizacin de
mosquiteros en ventanas, telas al dormir).
- Utilizacin de repelentes de insectos. Especicar cules y cmo deben usarse.

Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico. Debido a la falta de xito en la
adopcin de estas conductas, usualmente el sector
pblico termina realizndolas.
Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida y el valor percibido
de las medidas precautorias por parte de la poblacin para que esta las adopte.

9.1

Controles sanitarios

9
Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad
diurna a los pacientes, hasta que ceda la ebre, colocando una tela metlica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabelln
de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algn insecticida que sea
activo contra las formas adultas o que tenga accin
residual, o colocando un mosquitero alrededor de la
cama, de preferencia impregnando con insecticida.
Desinfeccin concurrente.
Cuarentena.
Inmunizacin de contactos. Si el dengue surge
cerca de posibles focos selvticos de ebre amarilla, habr que inmunizar a la poblacin contra sta
ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
Investigacin de los contactos y de la fuente de
infeccin. Identicacin del sitio de residencia del
paciente durante la quincena anterior al comienzo de
la enfermedad, y bsqueda de casos no noticados
o no diagnosticados.

9.2 Medidas en caso de epidemia


Bsqueda y destruccin de especies de mosquitos en las
viviendas y eliminacin de los criaderos, aplicacin de
larvicida abate (supresor del crecimiento de la larva en
estado de pupa en agua) en todos los posibles sitios de
proliferacin de St. aegypti.
Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio). Adems existen varios elementos de destruccin
de larvas que producen el dengue como insecticidas o
pesticidas.

9.3 Repercusiones en caso de desastre


Las epidemias pueden ser extensas, en especial como
consecuencia de huracanes, tormentas tropicales o inundaciones.

Tcnico revisando presencia de larvas de A. aegypty en contenedores de agua.

Cuando estalla un brote epidmico de dengue en una colectividad o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha antivectorial, en particular con el empleo de
insecticidas por nebulizacin o por rociado de volmenes
mnimos del producto. De este modo se reduce el nmero
de mosquitos adultos del dengue frenando la propagacin
de la epidemia. Durante la aspersin, los miembros de la
comunidad deben cooperar dejando abierta las puertas y
ventanas a n de que el insecticida entre en las casas y
maten a los mosquitos que se posan en su interior.

Noticacin a la autoridad local de salud. Noticacin obligatoria de las epidemias, pero no de los Imprescindible la eliminacin de basura y chatarra y otras
casos individuales, clase 4.
acumulaciones de agua estancada.

10

9.4

12

Medidas internacionales

Cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados


a evitar la propagacin de Aedes aegypti por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde
existe infestaciones.

9.5

Erradicacin

REFERENCIAS

12 Referencias
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Bacterias Wolbachia dentro de una clula de insecto infectada.

Se ha observado que la bacteria Wolbachia reduce la sensibilidad de Aedes aegypti al virus del dengue, por lo
que se ha propuesto introducirla en poblaciones salvajes
de este insecto para reducir la poblacin de mosquitos
infectados.[46]
Un ensayo preliminar conrm que mosquitos inoculados con Wolbachia y liberados al ambiente transmitieron
la bacteria a la poblacin local de Aedes aegypti, lo cual
sugiere que el uso de Wolbachia podra disminuir drsticamente la incidencia de la enfermedad.[46]

10

Uso como arma biolgica

El virus del dengue form parte de una docena de agentes


que EE.UU. estudi como potenciales armas biolgicas
antes de suspender su programa de armas biolgicas.[47]

11

Vase tambin

Enfermedad infecciosa
Fiebre amarilla
Flavivirus
Arbovirus
Proden
Enfermedades de origen hdrico

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Enlaces externos

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Dengue.Wikinoticias

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original: Scott O'Neill

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