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ANONIMATO

Sou
Uma partcula,
Entre milhes
Aparentemente sem rosto, sem nome, sem rumo
Que se mistura nas multides
De faces desconhecidas, muitas vezes sofridas,
Estranhas umas as outras
Que atravessam as ruas constantemente,
Como algo a dizer escondido no peito.
Sem nada dizerem uns aos outros,
Rostos se encontram diariamente,
Estrangeiros de um mesmo lugar.
Homens, mulheres... incgnitos a se esbarrarem,
Destinos a se cruzarem
E ningum a perceber
Pois esto todos a andar... andar... andar...andar
Andam
Com um segredo, um mistrio, um medo
Metidos na alma
E com um sonho a conquistar.
Sejam artistas, amantes, sonhadores...
Tentam alcanar o reconhecimento que lhes foge,
Atestado pela vida
Que se faz caprichosa e teimosa
Nem sempre fiel aos seus sonhos e ideais.
Rasgando Os Tempos Modernos
Roberta Akemi Saito

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CAPTULO

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Abuso e Dependncia de Drogas


Sandra Scivoletto

INTRODUO
O uso abusivo e a dependncia de drogas eram, at h algumas dcadas, um problema
quase que exclusivo da idade adulta. Como outros fenmenos que comeam a ocorrer cada
vez mais cedo na vida dos jovens (por exemplo, incio de atividade sexual, escolha profissional, dentre outros), os quadros de dependncia de drogas comeam a incidir em idades
cada vez mais precoces, apesar dos esforos preventivos estarem aumentando.
A pr-adolescncia e a prpria adolescncia so fases de experimentao de vrios
comportamentos. o perodo em que a ex-criana comea a assumir o controle de sua
vida social: ele(a) que escolhe para onde vai, com quem, adquirindo inclusive maior
autonomia para se deslocar fisicamente. Os pais passam a ser mais expectadores e no
mais parte ativa necessria para programar o lazer das crianas. Assim, o jovem experimenta novos contatos sociais, novas atividades de lazer e comea a treinar papis visando
a sua escolha vocacional. Quanto mais acesso tiver a essas novas atividades, e quanto
maior a aceitao dessa atividade no grupo em que vive, mais fcil ocorrer a experimentao. E o mesmo acontece com as drogas.
A curiosidade natural do adolescente o impulsiona a experimentar novas sensaes e
prazeres. O adolescente vive o aqui e agora, em funo da realizao a curto prazo e a
droga proporciona isso. O apelo dos efeitos causados pela droga sedutor e tambm muito
fcil: no contexto de vida atual, mais fcil fumar um cigarro de maconha do que desgastar a imaginao e driblar as dificuldades de tempo, violncia e problemas econmicos
para sentir prazer. As drogas dariam o prazer passivo, imediato, sem precisar de grandes
espaos fsicos ou esforos. Atualmente, o fcil acesso, o baixo custo das drogas e a maior
aceitao do uso de algumas substncias, como a maconha, tornam muito fcil para o
jovem satisfazer este tipo de curiosidade.
Felizmente, a maioria dos adolescentes interromper o consumo dessas substncias
conforme forem assumindo outros papis na vida adulta (o consumo de tabaco constitui
exceo, tendendo a permanecer na idade adulta). No esto, porm, isentos de riscos.
Basta lembrar a possibilidade da ocorrncia de acidentes, especialmente os de trnsito,
quando sob efeito de lcool ou drogas. H, ainda, indivduos que progrediro do consumo
habitualmente experimental desta fase para padres mais graves de abuso e dependncia,
que na adolescncia geralmente envolve o uso de mltiplas drogas.
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Assim, o uso experimental de algumas substncias, dentre elas o lcool, tabaco e tambm algumas substncias ilcitas, pode ser considerado um comportamento dentro do
padro normal de desenvolvimento do adolescente. Ainda que o consumo de lcool e
tabaco seja legalmente proibido para menores de 18 anos, o uso de algumas substncias
no deveria ser visto automaticamente como patolgico. O problema que o uso precoce
de lcool e drogas pode afastar o adolescente de seu desenvolvimento normal, impedindoo de experimentar outras atividades importantes nesta fase da vida. Outra questo que
no sabemos, previamente, quais adolescentes tm maior predisposio para passar do
uso experimental para a dependncia. A experimentao de uma substncia psicoativa
coloca o jovem em situao de maior exposio a outros fatores de risco que podem contribuir para a evoluo para o uso regular e dependncia.
Este, porm, um tema de pouco consenso entre os profissionais que trabalham na
rea de tratamento de abuso e dependncia de lcool e drogas. Se, por um lado, alguns
autores divergem quanto forma com que feito o diagnstico de dependncia de drogas
em adolescentes, por outro o comportamento do adolescente em relao ao abuso de lcool e/ou drogas, ao menos em alguns casos, pode no ser, obrigatoriamente, sinnimo de
patologia.
Este captulo apresentar, inicialmente, alguns dados epidemiolgicos do problema
do uso de drogas na adolescncia, os fatores de risco relacionados com esta questo, a
progresso do consumo de substncias e as conseqncias especficas do uso de drogas
nesta faixa etria. Posteriormente, sero apresentadas as questes referentes ao diagnstico, comorbidade e, por fim, os aspectos principais a serem considerados no tratamento
desses adolescentes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A estimativa da prevalncia do consumo de drogas depara-se com a dificuldade de
mensurar a ocorrncia de um comportamento ilegal, sendo, dessa forma, em geral, subestimada em relao aos nmeros reais. Na interpretao dos dados referentes prevalncia
de uso, tambm se deve ter em mente as influncias sociais, econmicas e culturais, o que
particularmente importante na adolescncia idade mais suscetvel s influncias
ambientais, ou aos conhecidos modismos.
O consumo de drogas ocorre em ondas, com novas substncias sendo colocadas no
mercado e despertando a curiosidade dos jovens. Portanto, a prevalncia de uso de cada
substncia muda de ano para ano, assim como de acordo com a localizao geogrfica.
Seguindo o movimento de outras tendncias de moda, as novas drogas surgem geralmente
nos EUA e Europa, chegando no Brasil aps um perodo de anos e, atualmente, depois de
apenas alguns meses. Assim, acompanhando as tendncias de uso nestsas outras localidades podemos prever, de certa forma, as prximas ondas de consumo no Brasil.
As substncias psicoativas mais consumidas, independentemente da populao estudada, so aquelas de uso lcito para os adultos: o lcool e o tabaco.
Dos estudantes das escolas secundrias dos EUA, 90,7% j experimentaram lcool,
sendo que 66% fazem uso pelo menos mensal e 4,6% destes bebem diariamente (Johnston
et al., 1989). No Brasil, em levantamento realizado em 1997 entre estudantes de primeiro
e segundo graus de escolas pblicas e privadas, 65% referem j terem consumido lcool
em algum momento, sendo que 18,6% fazem uso regular. O abuso de lcool e outras drogas est relacionado com 50% dos suicdios em jovens, sendo que o consumo de lcool
est relacionado com 80% a 90% dos acidentes automobilsticos na faixa dos 16 aos 20
anos. A maioria dos usurios de outras drogas, principalmente os mais jovens, tambm
consome lcool.
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Com relao s outras drogas, segundo as estimativas brasileiras, 24,6% dos estudantes j experimentaram alguma droga ilcita e 3,2% fazem uso regular de alguma substncia
psicoativa que no lcool ou tabaco.
As diferenas socioeconmica-culturais sobre o consumo de drogas tornam-se evidentes quando so comparados os resultados de pesquisas epidemiolgicas realizadas no Brasil e nos Estados Unidos: os americanos, estudantes ou da populao geral, consomem
mais drogas ilcitas que os estudantes brasileiros, como pode ser visto na Tabela 33.1.
Entre os estudantes de nvel secundrio nos EUA, 43,7% j experimentaram a maconha a principal droga ilcita consumida nos EUA e 6,6% a usam diariamente. Por
outro lado, no Brasil, o principal grupo de drogas consumidas pelos estudantes o dos
solventes, com 13,8% j tendo experimentado e 1,3% consumindo com freqncia. A
maconha aparece em segundo lugar, com uso experimental em 7,6% dos casos e uso freqente em 1,1%. Em terceiro lugar esto os ansiolticos, com ndice de experimentao de
5,8% e uso freqente de 0,7%. Enquanto nos EUA a cocana a quarta droga em freqncia de uso entre estudantes (10,3% admitem terem experimentado e 5% consomem-na
quase mensalmente), no Brasil ela aparece na quinta posio (2,0% de experimentao e
0,4% de uso regular), atrs dos anfetamnicos e estimulantes (4,4%).

TABELA 33.1
Comparao das Prevalncias de Uso na Vida de Substncias Psicoativas entre Estudantes de Escolas
Pblicas e Privadas do Brasil e EUA (Dados em Porcentagem)
Substncias

Brasil(1)

EUA(2)

Solventes

13,8

18,6

Maconha

7,6

43,7

Ansiolticos

5,8

7,6

Anfetamnicos/Estimulantes

4,4

19,1

Cocana

2,0

10,3

Total de usurios de drogas ilcitas

24,6

50,9

lcool

65

90,7

Tabaco

30,7

65,7

(1): Dados extrados de GALDURZ et al., 1997.


(2): Dados extrados de KANDEL, 1992.

No h dados precisos sobre os jovens que abandonaram a escola. Sabendo que uma
grande proporo daqueles que interromperam os estudos so usurios de drogas, o consumo de drogas entre os jovens deve estar subestimado nestas pesquisas. Diferentemente
dos estudantes americanos e brasileiros, os menores em situao de rua consomem principalmente solventes, maconha, anticolinrgicos e cocana nesta ordem. Mais uma vez, as
diferenas das drogas de preferncia entre estudantes americanos, brasileiros e menores
em situao de rua parecem ser conseqncias de influncias culturais diversas e, principalmente, da disponibilidade da droga que inclui a oferta, o preo e o acesso. Por exemplo, as drogas ilcitas com maior prevalncia de uso na vida entre os estudantes brasileiros
so os solventes, maconha, ansiolticos e anfetamnicos com exceo da maconha, so
substncias que podem ser encontradas nas residncias desses adolescentes ou obtidas
em farmcias no Brasil (esmalte, benzina, calmantes e remdios para emagrecer).
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Entre os adolescentes que buscam tratamento para uso abusivo de substncias no Brasil, as principais drogas consumidas, excluindo-se o tabaco, foram lcool (98,1%), maconha (90,6%), seguidas por cocana inalada (71,7%), crack (67,9%) e inalantes (54,7%)
(Scivoletto, 1997). Na Inglaterra, os adolescentes que buscam tratamento consomem, principalmente, lcool (66%), maconha (60,9%) e cocana (60,9%), sem referncia ao uso de
inalantes (Dupre e cols., 1995). No Brasil, em 1988, a principal droga envolvida nas internaes psiquitricas por farmacodependncia foi a maconha, seguida da cocana, no aparecendo referncia direta aos inalantes (Carlini e cols., 1993). Isto faz supor que, apesar
dos solventes serem consumidos com maior freqncia no Brasil, o seu uso est menos
implicado na procura de tratamento.
Contrariamente aos dados encontrados para a populao adulta, onde h um predomnio do sexo masculino entre os usurios de drogas ilcitas e um predomnio do sexo feminino para as drogas lcitas, no h diferenas na prevalncia de consumo de drogas e
lcool entre os sexos na faixa etria da adolescncia. Entre os estudantes brasileiros, a
proporo de usurios do sexo masculino semelhante ao do sexo feminino, sendo 26,8%
e 22,9% respectivamente.
Os meios de comunicao tm noticiado uma verdadeira epidemia de consumo de drogas
entre os adolescentes, o que no corresponde realidade para todas as substncias psicoativas. Entre os estudantes brasileiros de primeiro e segundo graus, o consumo de drogas ilcitas
em geral tem se mantido constante, comparando-se os dados relativos aos anos de 1987, 1989,
1993 e 1997, com ndices de uso na vida em torno de 23% e uso freqente prximo de 3%.
Porm, analisando-se as tendncias de uso na vida para cada substncia em separado, notam-se alteraes importantes principalmente para a maconha, mas tambm para cocana e
anfetamnicos. O uso na vida de maconha aumentou de 2,8% em 1987, para 3,4% em 1989,
chegando a 4,5% em 1993 e atingindo 7,6% em 1997. O consumo de cocana quadruplicou
neste perodo: saltou de 0,5% em 1987 para 2,0% em 1997. Aumento significativo tambm
ocorreu para os anfetamnicos, que passaram de 2,8% em 1987 para 4,4% em 1997.
Com relao ao uso freqente, somente os solventes no apresentaram aumento significativo entre as cinco substncias ilcitas mais consumidas. A prevalncia de uso freqente de
maconha saltou de 0,4% em 1987 para 1,7% em 1997; os ansiolticos passaram de 0,7% para
1,4%; o uso freqente de anfetaminas aumentou de 0,4% para 1,0%; mas o maior aumento
ocorreu para a cocana, que pulou de 0,1% para 0,8% em 10 anos (Galdurz e cols., 1997).
Um dos fatores que pode explicar o aumento significativo do consumo de maconha,
por exemplo, a maior aceitao social constatada, inclusive, nos recentes movimentos
para descriminar e at legalizar o uso dessa substncia. A aceitao do uso da droga e o
glamour que muitas vezes cerca os usurios representam, como veremos adiante, grande
influncia entre os fatores que podem facilitar o consumo de drogas entre adolescentes.
fundamental tambm destacar o aumento significativo da oferta e disponibilidade da droga. Isto importante do ponto de vista do desenvolvimento de estratgias de preveno.
Com relao prevalncia de dependncia na adolescncia, no h estudos brasileiros
sobre o assunto. Estimativas apontam que um em cada dez jovens que usam lcool ou
outras drogas torna-se dependente.
O mundo das drogas dinmico e necessita de avaliaes regulares e repetidas nos
diferentes segmentos populacionais. As diferenas encontradas nesses estudos no so
apenas quantitativas, mas representam realidades de vida diferentes.
Como o consumo de lcool e de drogas tem importante impacto na vida dos adolescentes e afeta o seu desempenho na futura vida adulta, o entendimento dos fatores de
risco e das caractersticas de uso entre os jovens de grande importncia para prevenir a
evoluo do uso experimental at a dependncia, cujas conseqncias so maiores, evitando pior evoluo do quadro clnico.
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FATORES DE RISCO ASSOCIADOS EXPERIMENTAO E MANUTENO DO USO


Os fatores que levam um adolescente a beber ou usar drogas so vrios. Algumas pesquisas tentaram analisar quais seriam os mais importantes, porm os resultados foram
conflitantes. Cada caso um caso, com influncia maior de um ou outro fator de risco,
geralmente envolvendo vrios, sendo que os fatores envolvidos devem ser analisados em
conjunto.
Sem dvida, a curiosidade natural dos adolescentes um dos fatores de maior peso
que leva experimentao de lcool e drogas, ao lado de fatores externos como opinio
dos amigos e facilidade de obteno das substncias (como visto nos aspectos epidemiolgicos). J na passagem da experimentao para o uso regular e na manuteno do uso,
outros fatores mais relacionados com caractersticas internas do adolescente, tais como
insegurana ou sintomas depressivos, estariam envolvidos. Estes fatores internos tambm
se relacionam com o incio do uso de drogas, uma vez que a insatisfao do adolescente
em suas atividades ou sua prpria insegurana, poderiam aumentar a curiosidade do jovem e a necessidade de buscar novas sensaes, como a experimentao de drogas diferentes. Portanto, fatores externos e internos interagem, no sendo possvel isolar a ao de
cada um deles.
Dentre os fatores externos, a influncia dos modismos particularmente importante
sobre os adolescentes. A moda reflete a tendncia do momento. Para os adultos ela no
exerce tanta influncia uma vez que eles j possuem seu estilo de vida definido, sendo que
a influncia da moda enfrentaria a resistncia da mudana. Por outro lado, os adolescentes so particularmente vulnerveis a estas influncias. Eles esto saindo da infncia e
comeando a ganhar autonomia para escolherem suas prprias roupas, suas atividades de
lazer, enfim, definindo seu prprio estilo. Para esses jovens, a moda influenciar na escolha desse estilo, sem sofrer as resistncias do modelo anterior. Ou seja, o adolescente seria
como uma esponja absorvendo todas as novas tendncias. Nessa escolha de modelos, salienta-se a presso da turma, os modelos dos dolos e os exemplos que esses jovens tiveram dentro de casa, ao longo de sua infncia.
Para conquistar sua prpria identidade, sua autoconfiana e na busca de sua independncia, o adolescente experimenta diferentes comportamentos e atitudes. Essa tendncia
reflete no s a busca por uma identidade prpria, diferente da de seus pais em alguns
aspectos, mas tambm o desejo de ser visto como um indivduo autnomo, adulto. Assim,
o adolescente se baseia, questiona, adapta e adota os modelos de comportamento adulto
de que dispe, sendo o uso de lcool, tabaco e de drogas apenas mais um dentre vrios
modelos. Nos dias atuais, o uso indiscriminado de medicamentos, como remdios para
relaxar, medicamentos para melhorar o desempenho sexual, medicaes para dormir, dentre
outros, do ao jovem a impresso de que, para qualquer problema h sempre uma soluo
qumica. E, principalmente, uma soluo mgica que no requer grandes esforos e de
ao rpida, que vai de encontro ao imediatismo caracterstico da juventude. A maior ou
menor influncia desses modelos no processo de maturao do adolescente depender de
suas caractersticas internas, sendo que essas se refletiro mais na forma com que esse
jovem consumir a droga. A forma de uso experimental ou regular das substncias
sofre influncia desses fatores presentes em seu desenvolvimento, especialmente a importncia para o adolescente do comportamento e atitudes dos amigos, que pode refletir certa
insegurana pessoal alm de outros traos de personalidade.
A famlia pode ser um fator de risco ou protetor para o uso de substncias psicoativas.
Em primeiro lugar temos o fator gentico: filhos de pais dependentes de lcool e/ou drogas
apresentam quatro vezes maior risco de tambm se tornarem dependentes. Geneticamente, o organismo destes jovens apresenta esta predisposio. O desenvolvimento da dependncia ir depender da interao desta predisposio com os fatores ambientais, que
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podero proteg-lo ou favorecer o aparecimento da dependncia. Em segundo lugar, a


famlia tem papel fundamental na formao desse adolescente. A criana precisa aprender a lidar com limites e frustraes. Crianas que crescem num ambiente com regras
claras, geralmente so mais seguras, pois sabem o que devem ou no fazer para agradar.
Quando se defrontam com um limite, devem aprender a lidar com essa frustrao, desenvolvendo recursos prprios para super-la. Sem regras claras, a criana busca os limites
dentro de casa, adotando um comportamento desafiador com os pais, como se provocasse
a imposio dos limites. Posteriormente, agora j adolescente e tendo aprendido a viver
sem limites, ele repetir o comportamento desafiador fora de casa, momento em que est
comeando sua vida sem a proteo da famlia. natural que este jovem sinta-se inseguro
e, na tentativa de descobrir as regras do mundo, ir tambm testar os limites, deparandose com frustraes. Ele precisar dos mecanismos para lidar com estas frustraes e que
no foram desenvolvidos. Neste momento, as drogas surgem como soluo mgica: o jovem as consome e todos os sentimentos ruins desaparecem por alguns instantes, sem
necessidade de esforos maiores. Portanto, na adolescncia, sem a proteo da famlia, o
adolescente desafiador e que no sabe lidar com frustraes apresenta maior risco para
desenvolver uso indevido de substncias.
Analisando-se os fatores internos do adolescente que podem facilitar o uso de lcool e
drogas, merecem destaque a insatisfao e a no realizao em suas atividades, a insegurana e os sintomas depressivos. Os jovens precisam sentir que eles so bons em alguma
atividade, sendo que este destaque representar a identidade e a sua funo dentro do
grupo. O adolescente que no consegue se destacar nos esportes, estudos, relacionamentos sociais, dentre outros, pode buscar nas drogas a sua identificao: ser aquele que mais
consome cocana no grupo, ou aquele que mais entende de drogas. A insegurana quanto
ao seu desempenho tambm exerce o mesmo papel, no sentido de empurr-lo para experimentar atividades nas quais se sinta mais seguro. Essa funo que a droga passa a assumir na vida desses jovens dever ser obrigatoriamente revista durante o tratamento.
Os sintomas depressivos na adolescncia e as crises de angstia que, em muitos casos,
fazem parte da adolescncia normal, so tambm fatores de risco. O jovem que est triste,
desanimado ou mesmo ansioso e angustiado ir buscar atividades ou coisas que o ajudem
a melhorar. Os efeitos das drogas aparecem novamente como o remdio para este mal. Em
outras palavras, estes adolescentes vo usar as drogas como uma tentativa de se automedicar. Quanto mais impulsivos e menos tolerantes s frustraes, maior ser esse risco. Segundo estudo desenvolvido com adolescentes dependentes, aqueles que apresentavam
sintomas depressivos evoluram mais rpido da experimentao para o uso regular e tambm consumiam drogas mais fortes, como a cocana, em alguns casos sem o uso anterior
de substncias mais leves, como a maconha (Scivoletto, 1997). No tratamento, a depresso um diagnstico diferencial que deve ser pesquisado e tratado, com influncia direta
no prognstico desses jovens.
As pesquisas sobre os fatores de risco nessa rea so muitas. De forma geral, os fatores
citados com maior freqncia so: uso de drogas pelos pais e amigos; desempenho escolar
insatisfatrio; relacionamento deficitrio com os pais; baixa auto-estima; sintomas depressivos; ausncia de normas e regras claras, a baixa tolerncia do meio s infraes;
necessidade de novas experincias e emoes; baixo senso de responsabilidade; pouca
religiosidade; antecedente de eventos estressantes; uso precoce de lcool. Os resultados
destas pesquisas so conflitantes, pois, na prtica, existiriam conjuntos diversos de fatores
que agiriam em diferentes estgios da progresso do envolvimento com drogas. Quanto
maior o nmero de fatores de risco presentes, maior seria a intensidade de uso e maior o
risco para progredir para drogas mais fortes. A menor exposio aos fatores de risco teria
efeito protetor em relao ao uso de drogas, uma vez que os adolescentes no aprenderiam
a utiliz-las como forma de lidar com suas dificuldades.
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Portanto, diversos fatores esto associados ao aumento da probabilidade de consumo


de drogas entre os adolescentes e servem como sinal de alerta. O clnico deve estar atento
ocorrncia, principalmente, de antecedentes familiares de problemas com lcool e drogas, transtornos alimentares (anorexia nervosa e bulimia nervosa) e/ou jogo patolgico e,
ainda, antecedentes pessoais de transtornos de conduta ou transtornos afetivos, alm do
desempenho escolar e da dificuldade do adolescente de se realizar e sentir prazer nas
atividades que desempenha.
A PROGRESSO DO CONSUMO DE ACORDO COM AS SUBSTNCIAS UTILIZADAS
As pesquisas mostram que o consumo de drogas na adolescncia ocorre em estgios,
iniciando-se com o uso de cerveja e vinho, com posterior consumo de bebidas destiladas
e tabaco. No terceiro estgio est a maconha e, posteriormente, se d o consumo de opiides, cocana, com os alucingenos aparecendo em ltimo estgio (Kandel & Yamaguchi,
1993).
Vrios so os fatores envolvidos no incio de uso de uma substncia e na passagem
dessa para outras drogas. Alguns fatores influenciam mais o uso de determinadas substncias, mas no se aplicam a todos os tipos de drogas nem tampouco para a manuteno do
uso. Por exemplo, nos estgios iniciais do consumo de drogas, o uso de cerveja ou vinho
geralmente precedido pelo envolvimento em pequenos comportamentos delinqenciais, alto nvel de sociabilizao com adolescentes da mesma faixa etria e por modelos de
pais e amigos usurios de lcool.
Fatores ambientais, na forma de mensagens a favor das drogas por parte dos amigos,
pais e dos meios de comunicao so mais importantes no incio do consumo de drogas.
Nos estgios posteriores da evoluo do consumo, o uso de maconha ocorre com maior
freqncia aps a aceitao de crenas e valores favorveis ao consumo desta, ao envolvimento com amigos que fumam maconha e a participao em comportamentos delinqenciais. Finalmente, o uso de drogas ilcitas mais fortes pode ser precedido pelo relacionamento
deficitrio com os pais, pela exposio a modelos de amigos e pais usurios de cerveja, por
estressores psicolgicos, pelo uso regular de maconha e pelo agravamento do comportamento delinqencial que precedem esses estgios finais (Kandel & Davies, 1996). O melhor preditor de evoluo para a progresso no consumo de outras drogas o comportamento
atual do adolescente com relao ao uso de substncias lcitas ou no, que na quase totalidade dos casos reflete a opinio do grupo de amigos.
No Brasil, sem considerar o lcool e o tabaco, a principal droga de incio de uso entre
os menores de rua foi o solvente. Porm, para os menores internados por problemas de
conduta, a droga de estria foi a maconha (Carlini-Cotrim & Carlini, 1987b). Para os adolescentes que buscavam tratamento ambulatorial para dependncia, o padro de progresso encontrado foi semelhante ao descrito na literatura internacional: iniciaram com o
consumo de lcool ou tabaco (aos 12 anos em mdia), passando para o uso de maconha
(aos 13,4 anos), cocana inalada (14,2 anos) e nos estgios finais ocorreu o uso de crack
(14,6 anos). Para a maioria desses jovens, o uso de inalantes se deu aps o uso das drogas
lcitas e da maconha, mas em diferentes estgios da progresso do consumo (Scivoletto,
1997).
As diferenas culturais tambm influenciam o incio do uso de drogas e a progresso
deste. Por exemplo, a cerveja est associada com o padro masculino de comportamento:
os homens bebem cerveja; aps o futebol se toma cerveja e chopp. No incio do consumo
de substncias psicoativas, os meninos vo adotar os modelos de padro masculino, comeando a consumir cerveja ainda que, em muitos casos, nem apreciem o sabor levemente amargo desta bebida. O que importa passar a imagem que associada cerveja. Por
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outro lado, as meninas tendem a comear o consumo com bebidas mais adocicadas: aperitivos, coquetis e batidas. Outra diferena importante entre os sexos o papel do cigarro:
para as meninas, na grande maioria dos casos, o consumo de tabaco precede a experimentao da maconha, sendo um importante preditor da passagem do uso de bebidas destiladas para as outras drogas. J para os garotos, o papel do cigarro menos importante: grande
parte dos meninos passa do lcool para a maconha, sem passar pelo uso de cigarro.
A questo da porta de entrada para as outras drogas tambm tema de controvrsia.
At alguns anos atrs, era atribudo maconha esse papel. Atualmente, vrias pesquisas
tm mostrado que o melhor marcador de risco para evoluo para o consumo de outras
drogas o uso regular de bebidas destiladas. Aquele adolescente que comea a beber todos
os finais de semana ou at com maior regularidade, faz uso de bebidas destiladas e bebe
para sentir o efeito da bebida e no pelo sabor desta, tem grande chance de passar a consumir outras drogas. Este jovem est buscando o efeito: a alterao de seu estado psquico.
No momento em que comear a ficar tolerante aos efeitos do lcool ou quando achar que
esses efeitos no so mais novidade, ele pode experimentar outras drogas. Esta uma das
caractersticas do uso de drogas na adolescncia: os jovens querem efeitos novos, vo em
busca do barato proporcionado pela droga.
Na evoluo do consumo de substncias, a associao de drogas ocorre com freqncia entre os adolescentes. Diferentes dos adultos dependentes de drogas que so fiis
droga de escolha, os jovens so atrados pelos novos efeitos que cada droga, ou que a
associao destas, pode proporcionar, abusando de tipos diferentes de drogas. Os jovens
brasileiros que buscaram tratamento ambulatorial por problemas pelo uso de drogas associavam em mdia 4,75 tipos diferentes de drogas (Scivoletto, 1997), nmero semelhante
mdia de 4,27 encontrada para adolescentes farmacodependentes nos EUA (Stewart &
Brown, 1995). Essa associao de consumo tambm foi encontrada entre os adolescentes
brasileiros da populao geral estudantes de escolas pblicas e privadas e menores em
situao de rua assim como entre menores internados por distrbio de conduta (Carlini-Cotrim & Carlini, 1987b). Assim, o abuso de mltiplas drogas parece ser uma caracterstica do uso de drogas entre os adolescentes e no apenas daqueles que desenvolvem
dependncia.
Alguns adolescentes j iniciam o uso de substncias atravs do consumo de drogas
mais fortes, como a cocana e o crack. Outros chegam at a experimentar lcool e maconha, mas apresentam evoluo extremamente rpida para as outras drogas. Nesses casos,
a maior influncia para a progresso do consumo so os fatores internos do prprio adolescente, como insegurana, angstia, insatisfao, dificuldade de auto-realizao e at
mesmo depresso ou outras doenas psiquitricas, como discutido anteriormente. Geralmente, esses jovens esto buscando alvio para algum desconforto e, por ocasio do
tratamento, outras patologias concomitantes devem ser investigadas.
Todos os levantamentos realizados, independentemente de onde so feitos, mostram
uma evoluo em estgios no envolvimento e uso de drogas, com variaes quanto s
drogas de incio e a seqncia de evoluo em alguns casos. As substncias que so legalizadas para consumo pelos adultos, por exemplo, lcool e tabaco, tendem a preceder e
aumentam o risco de uso de outras drogas ilcitas. O comportamento do adolescente e a
intensidade de uso em um estgio so os principais preditores de passagem para os estgios seguintes da progresso do consumo. Por sua vez, o uso de drogas em um estgio no
implica na progresso para os estgios seguintes, mas para chegar nos estgios finais da
progresso geralmente necessrio o envolvimento com as drogas do estgio anterior. Por
exemplo, pouco provvel que um adolescente experimente maconha sem antes ter feito
uso de lcool ou tabaco. Poucos so aqueles que iniciam o uso de drogas ilcitas, que no
maconha, sem o uso prvio desta. As diferenas encontradas, principalmente com relao
primeira droga consumida e a progresso para os estgios seguintes, refletem mais uma
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vez a influncia de fatores ambientais disponibilidade da droga, custos, influncias


culturais e dos meios de comunicao, mas principalmente a influncia do grupo de amigos. J na manuteno do uso e progresso para outras drogas, novamente os fatores internos do adolescente baixa auto-estima, sintomas depressivos, dificuldades de realizao
exercem maior influncia.
AS CONSEQNCIAS DO USO DE LCOOL E DROGAS NA ADOLESCNCIA
O uso de substncias psicoativas afeta, diretamente, a cognio, a capacidade de julgamento, o humor e as relaes interpessoais, reas que, freqentemente, j so problemticas mesmo na adolescncia normal. O prejuzo na capacidade de processar novas
informaes e as alteraes na capacidade de concentrao e memorizao, causadas pelo
uso dessas substncias, prejudicam o desempenho escolar e o rendimento final de muitos
adolescentes que fazem uso de lcool e/ou drogas, sendo um dos primeiros sinais de que o
jovem est enfrentando algum problema.
Como visto, a adolescncia a passagem da infncia para a vida adulta e um perodo
crtico na formao da identidade e desenvolvimento da personalidade. O uso regular e a
eventual dependncia de lcool e drogas nesta fase podem resultar em inconsistncias ou
deficincias na personalidade futura. Em muitos adolescentes e adultos dependentes de
drogas foi identificado um corte no desenvolvimento, onde a maturao interrompeu-se
quando se iniciou o uso regular de substncias psicoativas. Um dos principais pontos na
formao da identidade na adolescncia a individuao que, quando completada com
sucesso, caracterizada pelo autocontrole e auto-estima. Caso a maturao seja interrompida durante o processo de individuao, a personalidade resultante pode ser excessivamente dependente de fatores externos, ao invs dos internos, na determinao de
comportamentos e identidade. A baixa auto-estima encontrada em alguns adolescentes
faz com que eles se tornem mais influenciveis pelo grupo, no que diz respeito ao comportamento e estilo de vida, o que pode facilitar, em muitos casos, a progresso do consumo
de substncias psicoativas. Portanto, o uso de lcool e outras drogas nesta fase da vida
afasta o jovem de seu desenvolvimento normal.
O uso de drogas e lcool na adolescncia tambm afeta o desenvolvimento de funes
sociais e o estabelecimento de relaes interpessoais. Os adolescentes dependentes de
drogas e/ou lcool so freqentemente afastados dos outros jovens da mesma faixa etria,
assim como das normas existentes nas atividades rotineiras da adolescncia. Essas atividades, que so preparatrias para a vida adulta, incluem namorar, formar laos fortes de
amizade e a participao em grupos e atividades que requerem o desenvolvimento de
algumas habilidades sociais, como cooperao e interdependncia. Nesse contexto, o consumo de alguma substncia psicoativa pode alterar a capacidade de auto-avaliao e o
julgamento de seu desempenho e da resposta do meio. Por exemplo, um jovem inseguro
comea a ter suas atividades sociais e faz uso de cerveja para conversar com o grupo de
amigos ou at para convidar uma garota para sair. Se ele teve sucesso com esta receita, a
tendncia ser repetir exatamente o mesmo processo na prxima oportunidade. Em muitos casos, sente-se extremamente inseguro e prefere no sair a correr o risco de ter um mau
desempenho, caso no possa fazer uso da substncia por algum motivo. Cria-se, ento, um
outro tipo de dependncia, diferente da dependncia qumica vista em adultos: o adolescente passa a depender da substncia (pode at ser cerveja, e independe da quantidade
consumida) para desenvolver suas atividades sociais. Esse jovem, com freqncia, passa a
estabelecer novos relacionamentos e base-los no consumo de drogas e/ou lcool. Alguns
adolescentes utilizam o lcool e as drogas inicialmente para recreao e acabam por no
desenvolver outras formas de divertimento ou de descontrao. Uma parte deles ter dificuldades em manter relacionamentos afetivos sem o uso destas substncias, dificultando
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Captulo 33

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ainda mais o estabelecimento de laos mais fortes de relacionamento. Quanto mais cedo
se d o primeiro uso de qualquer substncia, maior ser o risco desse processo se desenvolver, pois o adolescente no ter tido oportunidade de estabelecer novos relacionamentos sem estar sob influncia de alguma droga. Conseqentemente, quanto mais precoce
ocorre a experimentao de lcool e/ou drogas, maior a chance desse jovem se tornar um
usurio regular e, posteriormente, um dependente.
Nesta fase da vida, o jovem comea tambm a se voltar para sua escolha profissional e
suas vocaes. A ansiedade e desconforto por no saber do que gosta so desejveis e
necessrias, pois so elas que impulsionaro o jovem a experimentar novas atividades,
buscando aquela em que mais se realiza. Entretanto, se o jovem utiliza o lcool ou a maconha para acalmar ou diminuir essa angstia, o processo de escolha vocacional pode ser
retardado ou at interrompido. Da a dificuldade que muitos adolescentes usurios espordicos de maconha encontram para fazer sua escolha vocacional.
Infelizmente, as alteraes causadas no processo de maturao dos jovens usurios
de drogas tendem a permanecer como lacunas na sua vida adulta. Os adolescentes que
tiveram suas capacidades cognitivas como, por exemplo, aquisio de conhecimentos e capacidade de julgamento e crtica e de relacionamento prejudicadas pelo consumo de lcool e/ou drogas possuem menos estratgias para lidar com fatores estressantes
que aparecem na vida diria. Com isso, o bom desempenho dos papis na vida adulta
fica comprometido, uma vez que os eventos estressantes esto relacionados com as responsabilidades de trabalho e das relaes sociais e interpessoais, dentre outras. Por exemplo, a tarefa de educar filhos tambm fica prejudicada, pois esses adolescentes, quando
adultos, no tero tido a oportunidade de desenvolver estratgias adequadas para lidar
com as demandas da paternidade, como promover a educao, sade e o fornecimento
de valores ticos e morais, dentre outros. Quanto mais cedo se desenvolve a dependncia de substncias psicoativas na adolescncia, maior a probabilidade de ocorrerem atrasos no desenvolvimento e prejuzos cognitivos, sendo maiores as lacunas na estrutura
de personalidade desse indivduo.
Os adolescentes no esto imunes s conseqncias fsicas causadas pelo uso de drogas. Entretanto, na maioria dos casos, os organismos desses jovens so mais resistentes a
essas agresses do que os organismos de muitos adultos. Dessa forma, o que acaba levando
o jovem e a sua famlia a buscar tratamento so as conseqncias sociocomportamentais,
muito mais do que as conseqncias fsicas. No atendimento de adolescentes dependentes de drogas, quando iniciavam o tratamento por volta dos 15 anos 85% j tinham
abandonado os estudos, 64% tinham praticado roubos e furtos e 47% apresentavam envolvimento com trfico de drogas, sendo que apresentavam, em mdia, apenas 2,5 anos de
tempo de uso de drogas. Com to pouco tempo de uso, era esperado que as alteraes
fsicas no fossem to evidentes ou marcantes quanto so para os adultos. importante
destacar que o envolvimento com furtos havia se iniciado ao redor dos 13 anos, quando
estavam comeando o uso regular de maconha e antes da experimentao da cocana. Aos
14,5 anos, quando comeavam o uso regular de cocana e experimentavam crack, ocorria
o abandono da escola e o incio do trfico de drogas. Quanto maior a quantidade de drogas
consumidas, ou quanto mais freqente era esse uso, maior era a alterao de comportamento (Scivoletto, 1997). Podemos dizer que as alteraes de comportamento so proporcionais intensidade do uso de drogas e j se iniciam mesmo nos primeiros estgios da
progresso de consumo, precedendo em muitos casos a evoluo para o consumo de outras drogas.
Portanto, alteraes no padro de comportamento do adolescente, agressividade, irritabilidade, juntamente com a queda do rendimento escolar so os primeiros sinais de uso
abusivo de drogas na adolescncia.
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Captulo 33

O DIAGNSTICO DE USO ABUSIVO E DEPENDNCIA


Alguns autores questionam se o diagnstico de dependncia pode ser feito em adolescentes. O quadro de abuso de substncias na adolescncia conhecido, porm alguns
nveis de consumo de lcool, e at mesmo de algumas drogas, so muitas vezes considerados normais durante a adolescncia. A distino entre abuso e dependncia fundamental para o planejamento e desenvolvimento de intervenes mdicas e psicolgicas
apropriadas.
O limite entre a experimentao normal e o uso patolgico de substncias psicoativas
no preciso e, para esta distino, a forma de uso deve ser avaliada multidimensionalmente. Os pontos a serem considerados so: (1) tipo de substncia utilizada (no existe,
por exemplo, o uso social de crack, tendo em vista as prprias caractersticas da droga e
seu potencial de causar dependncia); (2) o contexto em que se d o uso (consumir lcool
mesmo que em pouca quantidade antes de ir para a escola, por exemplo, considerado
abuso, pois sabidamente ir prejudicar o nvel de ateno e de aprendizado, funes que
deveriam estar preservadas neste perodo; por sua vez, fumar um cigarro de maconha em
ambiente protegido e sem responsabilidades a serem cumpridas posteriormente, sem expor a si mesmo ou outras pessoas a qualquer risco, pode ser considerado uso recreacional); (3) o indivduo (o uso de qualquer substncia psicoativa em crianas abusivo, uma
vez que seu corpo no apresenta maturidade, inclusive biolgica, para metabolizao da
maioria dos psicotrpicos, causando srias conseqncias para o desenvolvimento da criana; o uso regular de lcool e drogas na pr-adolescncia e incio da adolescncia pode
alterar o processo de amadurecimento e sociabilizao do jovem, produzindo adultos inseguros quanto a suas vocaes e seus desempenhos sociais sem o lcool e/ou as drogas);
(4) o efeito esperado (beber deliberadamente para ficar mentalmente alterado, para relaxar
ou se sociabilizar constitui abuso, quando comparado com o uso de lcool para saborear a
bebida); e, principalmente, (5) as conseqncias do uso (o uso que traz qualquer conseqncia negativa para o usurio ou o coloca em situaes de risco, ou aqueles que esto a
sua volta, considerado abusivo). Muitas vezes a avaliao multidimensional da forma de
uso dificultada pela tendncia do usurio de minimizar, e muitas vezes negar, as conseqncias e os riscos a que ele se expe, e, com freqncia, ocorre em maior intensidade entre os
adolescentes devido prpria onipotncia juvenil caracterstica desta fase da vida.
Existem tantas definies para o distrbio pelo consumo de substncias psicoativas
na adolescncia quantos nomes e rtulos existentes. O pouco consenso existente sobre a
definio deste distrbio na adolescncia no surpreende, tendo em vista as diferentes
opinies sobre a natureza do abuso de substncias. A Associao Psiquitrica Americana
(APA), atravs do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), estabelece critrios para o diagnstico desses distrbios, que so aceitos e empregados em todo
mundo nas pesquisas nesta rea, e que vm sendo modificados e revistos nas suas diferentes verses. Segundo a verso mais recente, a quarta edio, do DSM (DSM-IV, APA, 1994),
o diagnstico de distrbio por uso de substncias psicoativas, seja o quadro de dependncia ou abuso, implica em um padro de uso mal-adaptado da substncia, que leva a disfunes e prejuzos, caracterizados atravs de critrios que so definidos, separadamente,
para dependncia (Tabela 33.2) e abuso (Tabela 33.3). Portanto, o diagnstico de dependncia ou abuso de substncias na adolescncia implica que esses apresentem prejuzos e
disfunes causados pelo uso.
Os adolescentes comeam o consumo de substncias mais precocemente que os adultos, mas iniciam o tratamento com menor tempo de uso. Teoricamente, os jovens teriam
menos tempo para apresentar deteriorao de suas funes sociais, assim como para apresentar problemas fsicos e psicolgicos significativos conseqentes ao abuso de substncias. Apesar destas caractersticas, que poderiam limitar a manifestao dos problemas
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TABELA 33.2
Critrios Para o Diagnstico de Dependncia de Substncias Psicoativas, Segundo o DSM-IV
Um padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativos,
manifestado por trs (ou mais) dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo perodo de 12 meses:
1. Tolerncia caracterizada por um das seguintes situaes:
a) Necessidade de aumentar a quantidade da substncia usada para obter o mesmo efeito.
b) Diminuio do efeito com o uso contnuo da mesma quantidade da substncia.
2. Abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
a) Sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia.
b) Substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) utilizada para aliviar ou evitar sintomas de
abstinncia.
3. A substncia usada freqentemente em quantidades maiores ou por perodos maiores do que o indivduo
deseja.
4. Desejo persistente ou tentativas malsucedidas para diminuir ou controlar o uso.
5. O indivduo despende grande parte do tempo em atividades para obter a substncia, us-la ou recuperar-se
de seus efeitos.
6. Atividades sociais, profissionais ou recreativas anteriormente importantes so abandonadas ou reduzidas
devido ao uso de drogas.
7. O uso da substncia mantido apesar de problemas fsicos e psicolgicos recorrentes, sabidamente
causados ou exacerbados pela droga.
Especificar:
Com dependncia fsica: evidncia de tolerncia ou abstinncia (item 1 ou 2).
Sem dependncia fsica: sem evidncia de tolerncia ou abstinncia (ausncia do item 1 e 2)
Especificar a evoluo:
Remisso precoce parcial: por pelo menos um ms e menos de 12 meses, um ou mais critrios para o
diagnstico de dependncia ou abuso esteve presente.
Remisso precoce total: por pelo menos um e menos de 12 meses, nenhum critrio diagnstico de
dependncia ou abuso esteve presente.
Remisso parcial mantida: por um perodo de 12 meses ou mais, os critrios para diagnstico de
dependncia no foram totalmente preenchidos, porm um ou mais critrios diagnsticos de dependncia ou
abuso estiveram presentes.
Remisso total mantida: por um perodo de 12 meses ou mais, nenhum critrio para o diagnstico de
dependncia ou abuso esteve presente.
Em terapia com agonistas
Em ambiente protegido
Tabela baseada em American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Washington, DC, 1994.

relacionados ao abuso de lcool e/ou drogas, os adolescentes apresentam evoluo mais


rpida da experimentao at o abuso. O abuso de mltiplas substncias tambm mais
prevalente entre os jovens do que na populao adulta: entre 70% a 98% dos adolescentes
em tratamento fazem abuso de mltiplas substncias, comparados com a prevalncia que
varia de 0 a 55% entre os adultos. Por outro lado, os adolescentes dificilmente apresentam
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Captulo 33

TABELA 33.3
Critrios Para o Diagnstico de Abuso de Substncias Psicoativas, Segundo o DSM-IV
A. Preenchimento de pelo menos um dos critrios, ocorrendo em um perodo de 12 meses.
1. Uso recorrente da substncia resultando em problemas no trabalho, escola ou no lar (ex. ausncias ou baixa
performance no trabalho); ausncias, suspenses, indisciplina, ou expulso da escola; negligncia dos
deveres do lar como cuidar das crianas.
2. Uso recorrente de substncias em situaes em que h risco fsico (dirigir carro, operar mquinas).
3. Problemas legais pelo uso da substncia.
4. Uso persistente apesar de problemas interpessoais ou sociais causados ou exacerbados pelo uso da
substncia (brigas com cnjuge, lutas fsicas).
B. Nunca ter preenchido os critrios para o diagnstico de dependncia desta classe de substncia.
Tabela baseada em American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Washington, DC, 1994.

sintomas fsicos de dependncia, na forma de tolerncia e sintomas de abstinncia, o que se


reflete na baixa necessidade de tratamentos especficos de desintoxicao para esta faixa
etria. Uma vez que os adolescentes apresentam menos sintomas fsicos de dependncia e
tendem a minimizar os prejuzos causados pelo abuso de substncias, at alguns anos atrs
era questionvel se o diagnstico de dependncia poderia ser feito nesta faixa etria.
At 1987, os especialistas consideravam que os sintomas fsicos de tolerncia e abstinncia eram essenciais para o diagnstico de dependncia, o que restringia a aplicabilidade deste diagnstico na populao mais jovem. A partir de 1994, com o DSM-IV, os critrios
para o diagnstico de dependncia incluem, alm da constatao no obrigatria de sintomas de tolerncia e abstinncia, a perda de controle sobre o uso e a manuteno deste
apesar dos prejuzos em diferentes reas (psicolgicos, sociais e fsicos) causados pelo
consumo de substncias. No momento, h tendncia maior para aumentar a relevncia
das alteraes sociocomportamentais, em detrimento da importncia da presena de sintomas fsicos para o diagnstico de dependncia. Com essas modificaes nos critrios
diagnsticos, diminuindo a importncia da ocorrncia de sintomas fsicos e aumentando
a relevncia das alteraes comportamentais e sociais causadas pelo abuso de drogas, um
maior nmero de adolescentes em tratamento para abuso de substncias passaram a ser
diagnosticados como dependentes. importante lembrar que a maioria dos estudos que
procuram validar os critrios diagnsticos atuais realizada com pacientes adultos. So
necessrias, ainda, mais pesquisas sobre as caractersticas e padro de consumo de drogas
na adolescncia, assim como sobre a evoluo natural desses quadros, para que se possa
conhecer a relao entre os quadros de abuso e dependncia de drogas na adolescncia e
os mesmos quadros na idade adulta.
CO-MORBIDADE
A ocorrncia de outro diagnstico psiquitrico associado ao de abuso ou dependncia
de lcool e outras drogas to freqente na populao adolescente que considerado
como regra, e no exceo. Estima-se que 89% dos adolescentes com problemas com drogas tenham pelo menos outro diagnstico psiquitrico associado. Os diagnsticos associados mais freqentes so os transtornos do humor (especialmente depresso maior) e os
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transtornos de conduta. Outros diagnsticos podem incluir transtornos ansiosos, esquizofrenia, transtornos de ajustamento, bulimia nervosa, transtorno de dficit de ateno com
hiperatividade (Kaminer, 1994).
A elucidao da ocorrncia de co-morbidade tem importncia prognstica, uma vez
que o consumo de lcool e outras drogas pode ser secundrio a essas patologias e o adequado tratamento da patologia primria pode contribuir para o sucesso do tratamento do
abuso/dependncia de drogas. Alm disso, importante observar que adolescentes que
fazem abuso de drogas apresentam alto risco para comportamento suicida, evidenciando
provvel psicopatologia prvia.
Deve-se lembrar que os adolescentes raramente procuram ajuda mdica especfica
para problemas relacionados ao consumo de lcool/drogas. Freqentemente eles admitem
que apresentam problemas de relacionamento com os pais, desinteresse pela escola ou
outros problemas relacionados, mas, para estes adolescentes, esses problemas so causados pela incompreenso por parte dos pais e professores o uso de lcool e/ou drogas
muitas vezes citado como um detalhe frente a tantos problemas. Nestes casos, freqente
ouvir dos adolescentes que eles usam essas substncias por escolha prpria e que so
capazes de controlar o uso se quiserem, revelando mais uma vez a onipotncia caracterstica desta faixa etria. Apenas nos casos mais graves, como uso de crack ou drogas injetveis, mais comum o adolescente reconhecer a dificuldade de controlar o consumo destas
substncias e procurar auxlio mdico especfico para essa questo. De fato, 28% dos adolescentes que abusam de drogas procuram ajuda mdica para problemas emocionais ou
psiquitricos outros que no o uso de substncias psicoativas diretamente.
Portanto, os pediatras e clnicos gerais devem estar atentos a queixas, sinais e sintomas que possam sugerir o provvel uso de drogas. Alm de sintomas respiratrios (tosse,
rinite, falta de ar), digestivos (dor epigstrica, nuseas) e outros gerais (alteraes de sono
e apetite, emagrecimento), os mdicos devem investigar alteraes de comportamento,
irritabilidade, sintomas depressivos e problemas familiares, pois esses podem ser os primeiros sinais de que esse jovem necessita de avaliao especfica.
TRATAMENTO DE ABUSO E DEPENDNCIA
A Importncia da Preveno no Tratamento de Adolescentes e o Papel do Clnico/
Pediatra
Os adolescentes so indivduos saudveis, na grande maioria das vezes. Trabalhar
com adolescentes, tanto do ponto de vista psicolgico, quanto com relao aos aspectos
fsicos, implica em realizar preveno. Isso significa fornecer informaes e condies
propcias para a promoo da sade fsica e mental. Com relao ao abuso de substncias,
a importncia da preveno reside justamente em evitar e, quando isso no for possvel,
retardar o incio do uso de drogas. Quanto mais tarde se d o incio do uso de drogas,
menos chances o indivduo tem de se tornar um usurio regular.
A preveno vem tendo papel de destaque como meio de reduzir esse problema. Entretanto, ainda que com o crescente nmero de campanhas de esclarecimento e de projetos de preveno nas escolas, estes no so capazes de erradicar o consumo de substncias
nesta faixa etria e no so garantia de abstinncia de drogas na idade adulta. Portanto,
de fundamental importncia o investimento em diagnstico precoce e tratamento. O diagnstico precoce e a interveno nesta fase agiriam tentando impedir a progresso de um
estgio de consumo para outro.
Os adolescentes evoluem para o uso de mltiplas drogas mais rapidamente que os
adultos. Estudos mostram, tambm, maior incidncia de alteraes de comportamento e
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Captulo 33

problemas psicolgicos nesta faixa etria, sendo que o uso mais precoce est mais associado a estas alteraes. Quanto mais tardia for a interveno teraputica, mais difcil ser o
tratamento e menor a chance de sucesso. Freqentemente, quando o adolescente procura
auxlio nos centros de tratamento para abuso de substncias, ele(a) j apresenta comprometimento importante, principalmente de ordem sociocomportamental, conseqente ao
abuso de substncias. Nestes casos, o trabalho a ser desenvolvido o de reabilitao, ou
seja, evitar mais complicaes e retornar o adolescente ao seu desenvolvimento normal.
Para aumentar as aes preventivas, alguns autores comeam a propor avaliaes peridicas dos adolescentes, realizadas por pediatras ou clnicos gerais (U.S. Public Health
Service, 1994). A justificativa se baseia no fato de que os adultos fazem exames e avaliaes peridicas para prevenir as doenas de maior risco de acordo com a faixa etria
(ultra-sonografia de prstata para cncer de prstata nos homens; mamografia para cncer
de mama nas mulheres; avaliao cardiolgica para preveno de doenas cardacas, dentre outras). Crianas pequenas tambm freqentam os consultrios de pediatras para realizar a puericultura. Sabendo que a adolescncia um perodo de risco para o envolvimento
com drogas, os jovens tambm deveriam fazer consultas anuais para avaliar o desenvolvimento fsico e psquico, chegando at a se discutir a realizao de exames toxicolgicos
em alguns casos.
Ainda que o mdico no adote uma atitude to ativa de investigao e preveno do
abuso de drogas, cabe ao pediatra ou clnico geral orientar os jovens e tambm a seus pais
nas consultas habituais. Os pr-adolescentes devem ser informados sobre os efeitos das
drogas e precisam encontrar liberdade para esclarecer com seu mdico suas curiosidades
a respeito do tema. J para os adolescentes, o clnico deve perguntar sobre o consumo de
lcool e outras drogas no ambiente de convvio dos jovens (na escola, em casa, no clube).
Os pais devem ser orientados a reavaliar e discutir os seus prprios consumos de lcool,
medicamentos e outras drogas; precisam ser estimulados a conversar com seus filhos e
avaliar situaes de estresse familiar que possam estar agindo sobre a criana, alm de
conhecer eventuais antecedentes familiares de uso ou abuso de substncias. O clnico
deve se mostrar disponvel para tambm esclarecer as dvidas e curiosidades dos pais
acerca das drogas, o que pode auxili-los muito quando forem conversar com os filhos.
Na consulta com o adolescente, o clnico deve estabelecer uma relao de confidencialidade com esse, sendo que o jovem e seus pais devem ser claramente informados sobre
os limites dessa confidencialidade. Nas consultas, o mdico deve evitar julgar o uso de
lcool ou drogas, tentando coletar o mximo de informaes possveis. Atravs da conversa informal, deve avaliar o grau das conseqncias do uso de lcool e outras drogas, com
especial ateno a sinais e sintomas sugestivos de uso abusivo ou abstinncia. Quando
houver suspeita de uso abusivo ou at dependncia, o clnico dever encaminhar o adolescente para avaliao especfica e, para tanto, deve estar a par das opes de encaminhamento.
Os resultados dos trabalhos de preveno nessa rea podero ser mais abrangentes e
significativos se os esforos preventivos dos programas j existentes forem somados
participao mais ativa dos clnicos gerais e pediatras, juntamente com orientao e participao dos pais, ou seja, atravs da participao integral da comunidade, cada um dentro
de seu prprio papel.
Particularidades no Tratamento de Adolescentes
O adolescente um indivduo em desenvolvimento, o que implica no reconhecimento
de caractersticas nicas desta faixa etria que sero de grande importncia por ocasio da
seleo ou desenvolvimento de modalidades de tratamento para esta populao. Um dos
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Captulo 33

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problemas relacionados ao tratamento de adolescentes que a maioria dos tratamentos


disponvel na rea de dependncia de drogas foi desenvolvida para a populao adulta e
incluem, basicamente, desintoxicao, programas ambulatoriais de psicoterapia e interveno farmacolgica. Os adolescentes so, ento, forados a se adaptarem a estes programas preexistentes, enfrentando grandes dificuldades. Por exemplo, quando solicitado
aos adolescentes que fiquem abstinentes de lcool e drogas no incio do tratamento, eles
encontram dificuldades porque no conseguem, e muitas vezes no sabem, preencher seu
tempo com atividades no relacionadas s drogas. Eles no podem retomar as atividades
que desenvolviam quando crianas, fase anterior ao incio do consumo de lcool e drogas.
Diferentemente dos adultos, que j haviam desenvolvido seus papis na sociedade antes
da disfuno causada pelo uso indevido de drogas e/ou lcool, o adolescente e pr-adolescente sabe, instintivamente, que no pode retornar aos seus oito ou dez anos de idade
situao anterior experimentao destas substncias. Portanto, indiscutvel a necessidade de programas de tratamento especialmente desenvolvidos para faixas etrias mais
jovens, uma vez que as necessidades desta populao so diferentes das dos adultos. Eles
parecem estar mais preocupados com fatos presentes como vida familiar, na escola ou
com os amigos do que com possveis comprometimentos fsicos ou psquicos que as drogas possam vir acarretar.
Uma das principais tarefas no tratamento de adolescentes dependentes de drogas a
de ajud-los a atingir a abstinncia total de qualquer substncia que altere seu psiquismo.
Porm, a abstinncia no o objetivo final que a retomada do desenvolvimento normal do adolescente. A obteno da abstinncia pode ser vista como uma porta ou ponte
para a recuperao. Isso requer que o adolescente faa uma reformulao em sua identidade, de algum que precisa de alguma droga para se divertir, aliviar o desnimo ou superar
medos e problemas, para uma pessoa que consiga se divertir com a vida e superar suas
dificuldades sem precisar de drogas. A dificuldade que essa identidade completamente nova. Ela no pode ser relembrada, mas deve ser construda. No se trata de reabilitao, mas sim de habilitao.
O uso de substncias psicoativas na vida dos adolescentes assume um papel diferente
do que para os adultos. Em muitos casos, os adolescentes encontram nas drogas a identidade que buscam neste perodo da vida. O lcool ou as drogas acabam sendo os fatores
determinantes na identificao e unio desses adolescentes, que acabam por se dividir
entre aqueles que usam drogas e os que no usam. No possvel cobrar do adolescente a
abstinncia, que, para ele, significa abrir mo da nica identidade que possui no momento, sem oferecer outra forma de identificao, deixando-o sem identidade.
A anlise dos fatores de risco para o uso de drogas na adolescncia e seus desempenhos insatisfatrios nas reas de desenvolvimento psicolgico, habilidades sociais, funcionamento familiar, desempenho escolar/acadmico e a habilidade de encontrar e se engajar
em atividades sociais, aponta para a necessidade de se abordar essas deficincias como
parte de um tratamento mais abrangente. O resultado insatisfatrio de muitos adolescentes submetidos a tratamentos anteriores pode ser, na realidade, conseqncia de uma abordagem teraputica centralizada em apenas um aspecto desta questo. No passado, a maioria
dos programas de tratamento baseava-se em uma interpretao rgida do modelo de doena para a dependncia. Assim, o abuso de drogas e lcool era visto como o principal problema e causador de qualquer outra disfuno que o adolescente apresentasse. Atingindo
a abstinncia, todos os outros problemas estariam resolvidos, ainda que pouca ateno
direta e especfica tivesse sido dada a estas questes. Progressivamente, os objetivos no
tratamento de adolescentes usurios de drogas e/ou lcool esto se tornando mais amplos,
incluindo a mudana global no estilo de vida do adolescente. A mudana no estilo de vida
inclui a abstinncia completa de qualquer substncia psicoativa, o desenvolvimento de
atitudes, valores e comportamentos sociabilizantes, assim como o desenvolvimento de
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Captulo 33

aptides direcionadas a uma melhora das relaes interpessoais e do desempenho acadmico e vocacional.
As metas principais a serem atingidas com o tratamento so: (1) abstinncia inicial
(fase aguda, durante os primeiros meses); (2) manuteno da abstinncia; (3) avaliao e
tratamento de outros quadros psiquitricos associados; e, (4) abordagem dos fatores pessoais e familiares que possam estar relacionados com o quadro. Deve ser lembrada a necessidade de desenvolvimento de habilidades at o momento no desenvolvidas,
principalmente com relao ao engajamento em atividades sociais, que sero importantes
para o adolescente preencher suas horas de lazer e se realizar em outras atividades no
relacionadas ao consumo de lcool e/ou drogas. No infreqente encontrarmos adolescentes que conseguem se manter abstinentes por um perodo relativamente longo, mas
que no conseguem deixar os comportamentos delinqenciais relacionados ao consumo
de drogas, apresentando as chamadas recadas secas comportam-se e relacionam-se
com o grupo de amigos como se tivessem consumido drogas sem que o tenham feito.
Durante o tratamento, a abstinncia fundamental para a recuperao do paciente. A
dvida se, aps este perodo de recuperao e j tendo resgatado sua identidade, o adolescente no poderia fazer uso recreacional ou social de algum outro tipo de droga, por
exemplo, o uso de bebidas alcolicas. Mais estudos que acompanhem a evoluo dos adolescentes aps o tratamento so necessrios para que essa questo possa ser respondida
com embasamento cientfico e no apenas com base na experincia clnica de profissionais que trabalham na rea.
Apesar de ser um tratamento longo, as melhoras devero ser reconhecidas o mais
rpido possvel, pois, assim, serviro de estmulos para que o adolescente no abandone o
seu tratamento. Para tornar esse processo mais fcil, metas pequenas e de cumprimento a
curto prazo devem ser estabelecidas. Gradativamente, outras metas so acrescentadas e o
adolescente reinserido no meio social (ex.: voltar a estudar, praticar esportes, etc.).
As Modalidades de Tratamento Existentes
A identificao do abuso de lcool ou drogas requer uma interveno ou tratamento
para minimizar o nvel de disfunes causadas pelo seu uso, assim como prevenir conseqncias prejudiciais futuras. Entretanto, apesar do conhecimento de que qualquer modalidade de tratamento possa ajudar, muitos dos pacientes usurios ou dependentes de drogas
requerem tratamento diferenciado e individualizado. Indivduos diferentes necessitam de
tipos, intensidades e combinaes diferentes de recursos teraputicos. Alm disso, a manifestao e as conseqncias da dependncia variam de paciente para paciente, o que
requer abordagens teraputicas direcionadas especificamente para as necessidades de cada
caso. Especialmente quando se trata do uso de drogas entre adolescentes, a escolha dos
tipos de abordagens a serem empregadas e a determinao dos objetivos do tratamento so
primordiais.
De modo geral, os programas existentes incluem tipos diferentes de tratamento que
variam de acordo com a intensidade de auxlio que o paciente precisa. Os regimes de
tratamento so, basicamente: (1) tratamento hospitalar em regime de internao, seguido
de acompanhamento ambulatorial; (2) tratamento ambulatorial/hospital-dia; (3) tratamento
em comunidades teraputicas.
A determinao do tipo de tratamento mais apropriado deve ser feita mediante avaliao individualizada de cada adolescente, permitindo-lhe mobilidade nas etapas do tratamento de acordo com a sua evoluo e resposta ao tratamento inicialmente oferecido.
Considerando que as metas do tratamento so a retomada do desenvolvimento normal
do adolescente e sua capacitao para uma vida normal, o tratamento ambulatorial seria o
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mais indicado. Neste regime de tratamento, o jovem orientado a obter a abstinncia,


retomar suas atividades e solucionar seus conflitos sem precisar ser retirado de seu ambiente. Entretanto, com freqncia os jovens minimizam a gravidade de seu quadro, mostram-se pouco mobilizados para ficarem abstinentes (quando aceitam se tratar) e chegam
at a desafiar a equipe que o atende, com tentativas deliberadas de manipulao. Nesses
casos, ou naqueles em que o adolescente est claramente colocando em risco sua sade,
quer seja pelo uso descontrolado de drogas, quer seja pelo envolvimento grave com traficantes ou outras atividades ilegais, a internao torna-se um recurso importante e necessrio. Para os usurios de crack ou outras drogas cuja obteno da abstinncia
reconhecidamente difcil, a internao pode ser o primeiro recurso teraputico a ser empregado.
As indicaes de internao so: 1) risco de comportamentos auto ou hetero-agressivos ou comportamento suicida; 2) risco de desenvolver sndrome de abstinncia ou outras
complicaes clnicas; 3) necessidade de tratamento de outras co-morbidades psiquitricas; 4) falncia da tentativa de tratamento ambulatorial.
O programa do tratamento em regime de internao tem durao aproximada de quatro semanas, que envolvem desintoxicao, avaliao de outros quadros psiquitricos associados, orientao para manuteno de abstinncia e preveno de recada e, finalmente,
a preparao para a alta. Durante a internao, a obteno da abstinncia relativamente
fcil, ou seja, no exige que o jovem tome a iniciativa (postura ativa) de se afastar dos
amigos que usam drogas ou evitar situaes de risco. Entretanto, por ocasio da alta ele
deve estar preparado para enfrentar essas dificuldades. Alm disso, a alta acrescenta outra
dificuldade: como este jovem ir preencher seu tempo de forma produtiva, o que o auxiliar a manter a abstinncia? Para lidar com essas dificuldades, o hospital-dia torna-se um
recurso importante. O adolescente fica durante o dia numa clnica, desenvolvendo atividades de psicoterapia, terapia ocupacional e orientado neste processo de retomada de
suas atividades no ambiente fora do hospital. Dessa forma, a alta no lhe dada. Ao contrrio, o prprio adolescente vai conquistando sua alta conforme vai conseguindo desenvolver maior nmero de atividades fora da clnica. Para a famlia, esse processo de alta
tambm auxilia nesta fase em que o jovem retorna ao convvio familiar dirio aps o perodo de internao.
Idealmente, os programas devem ser multidisciplinares, lembrando da etiologia multifatorial, para que possam oferecer uma abordagem biopsicossocial e tambm envolver a
famlia no processo. A equipe deve incluir pediatra ou clnico geral, psiquiatra infantil,
psiclogo, enfermeira, terapeuta ocupacional e pedagoga. Alm disso, algumas vezes o
juizado de menores dever ser consultado, a fim de prestar auxlio com os problemas
legais, muitas vezes conseqncias do uso de drogas.
As diferentes abordagens que devem ser empregadas so a psicoterapia individual
(especialmente naqueles com outras patologias psiquitricas associadas) e/ou em grupo,
orientao e terapia familiar. O acompanhamento escolar e orientao vocacional tambm
so importantes, especialmente vislumbrando o retorno do jovem s atividades e o desenvolvimento de outras habilidades no desenvolvidas at o momento.
As comunidades teraputicas so recursos importantes para quadros de dependncia
de longa durao, com comportamentos anti-sociais, problemas familiares e sociais, nos
quais no existam quadros psiquitricos associados. Geralmente, o tratamento nas comunidades teraputicas conduzido por ex-dependentes e emprega uma rotina rigorosa de
atividades. Neste esquema de atividades, o adolescente obrigado a lidar com regras e
limites, aprendendo a conquistar, de forma construtiva, sua autonomia, ao mesmo tempo
em que aprende a assumir responsabilidades dentro da vida comunitria. A proposta de
tratamento desenvolvida atravs de programas com durao de trs meses at um ano,
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perodo no qual participam de terapia de grupo, grupos de reflexo e aconselhamento


individual. Por essta razo, implica que o paciente se afaste por um perodo longo de suas
atividades, no sendo, ento, muito apropriada para os casos em que o jovem ainda est
conseguindo manter seus estudos, por exemplo. As comunidades teraputicas so especialmente indicadas nos casos em que h alterao importante de comportamento, nos quais
o adolescente j no mantm mais atividades produtivas e est vivendo em funo do uso
da droga.
As diferentes abordagens teraputicas no so excludentes e, muitas vezes, necessria a associao de vrias delas. Alguns recursos comunitrios podem ser aproveitados
como as hot-lines, servios de aconselhamento, grupos de mtua ajuda (AA/NA), centros de informao, servios educacionais e vocacionais e centros comunitrios de sade
mental. Assim, como no existe um padro nico de usurios/dependentes de drogas, no
existe tambm um tratamento nico.
Independentemente do regime teraputico a ser empregado, a participao da famlia
essencial, especialmente no tratamento de adolescentes, como ser apresentado a seguir.
Fatores Relacionados com a Evoluo no Tratamento:
Em uma reviso sobre tratamento de adolescentes, foram identificados fatores associados com recada do uso de drogas, dentre eles o padro de consumo de lcool (CATALANO et al., 1990). Os trabalhos mostram que o incio de consumo em idades mais jovens,
uso mais freqente e em maior quantidade de lcool, o abuso de mltiplas drogas e o
envolvimento criminal esto associados ao abandono de tratamento. Dentre os fatores do
prprio tratamento, o tempo de acompanhamento em programas de hospital-dia est relacionado com a reduo do consumo de lcool e outras drogas. As caractersticas da equipe
assistencial incluindo suas atitudes e treinamento, a disponibilidade de servios especiais de atendimento e a participao da famlia tambm esto relacionados com boa
evoluo. Os fatores preditores de recada ps-tratamento incluem pensamentos repetitivos, desejos e fissura (compulso) pelo lcool, menor envolvimento nas atividades escolares ou de trabalho e atividades de lazer no satisfatrias.
O Papel da Famlia no Tratamento
Vrios trabalhos mostram que a disfuno familiar um fator de risco importante para
a ocorrncia no s de abuso e dependncia de lcool, mas tambm de outras patologias
psiquitricas entre adolescentes. Com freqncia, as famlias de dependentes apresentam
disfunes principalmente nas reas envolvidas com expresso de afeto e de estabelecimento de limites e papis na estrutura familiar. difcil para o adolescente aprender a
lidar com seus sentimentos quando vive em um ambiente no qual as emoes no so
expressas, discutidas ou so pouco toleradas. O jovem pode entender, com isso, que deve
lidar sozinho com suas angstias e problemas afetivos, to freqentes na adolescncia
mesmo sem o consumo de drogas e lcool. Da mesma forma, em famlias nas quais os
papis de cada membro no so claros e na ausncia de limites precisos, torna-se difcil
para o adolescente acreditar que a famlia lhe dar continncia e que suas necessidades
sero atendidas. Esta carncia de apoio familiar pode levar o adolescente usurio de substncias psicoativas a aumentar o consumo de lcool e drogas, uma vez que ele pode fazer uso
dessas como maneira alternativa para lidar com suas angstias.
Atravs da terapia familiar, os conflitos e dificuldades existentes podem ser trabalhados, melhorando as relaes familiares e criando condies para o desenvolvimento de
um ambiente familiar mais estvel. Assim, a famlia passa a ter mais condies para dar o
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apoio necessrio e suprir as demandas especficas que o desenvolvimento do adolescente


requer. A abordagem familiar importante no tratamento de farmacodependentes em geral,
mas, no tratamento de adolescentes usurios de drogas, a terapia familiar fundamental.
Em nmero significativo de casos, a abordagem familiar especialmente til para
diminuir a resistncia inicial do adolescente ao tratamento. Com freqncia, os jovens
negam ou minimizam os problemas trazidos pelo consumo de drogas, porm, quase em
todos os casos, eles admitem que tm muitos problemas em casa. No momento em que o
mdico explica que no s ele(a) ser tratado, mas tambm toda sua famlia, ele(a) se sente
ouvido e considerado dentro da estrutura do tratamento. O adolescente comea, ento, a
vislumbrar a possibilidade de tambm ser ouvido pela famlia e ter seu ponto de vista
compreendido, ou seja, admite fazer alguma coisa para tentar melhorar os relacionamentos familiares desde que a famlia tambm reveja sua postura. Da mesma forma, o adolescente no tolera ser colocado como responsvel por todos os problemas vividos pela famlia
no presente. Com a indicao de terapia familiar, como se houvesse o reconhecimento
de que ele(a) no o nico culpado(a). As responsabilidades (e a culpa) so divididas na
famlia e se diluem, surgindo espao para solucionar os conflitos. Dessa forma, abre-se
espao para o incio do tratamento.
Em resumo, h quatro pontos principais com relao ao tratamento de adolescentes
usurios de lcool/drogas: (1) alguma forma de tratamento melhor do que nenhuma (2)
poucas comparaes entre formas de tratamento mostram a superioridade de uma modalidade sobre as outras, (3) as atitudes do pblico em relao ao uso de drogas ou a uma
substncia especfica pode afetar a efetividade do tratamento, e (4) mais estudos sobre a
efetividade do tratamento de adolescentes usurios de drogas so necessrios.
CONCLUSES
A adolescncia um processo na vida do indivduo muitas vezes gerador de angstias
e incertezas que impulsionam o adolescente a buscar sua identidade prpria. Nessa busca,
o uso de lcool ou drogas pode surgir como possibilidade de identificao. Para alguns
adolescentes, o uso indevido dessas substncias ser apenas parte de seu processo de
desenvolvimento, podendo cessar com seu amadurecimento sem a necessidade de um
tratamento especfico. Entretanto, outros adolescentes mostram, j no incio de seu consumo de drogas e/ou lcool, caractersticas que indicam um uso problemtico e anormal,
interrompendo o processo normal da adolescncia e trazendo graves conseqncias que,
se no forem abordadas, permanecero na vida adulta. Vrios trabalhos mostram que,
frente a um adolescente usurio de drogas e/ou lcool, alguma forma de interveno teraputica melhor do que nenhuma, embora no se tenha constatado a superioridade de
alguma modalidade especfica de tratamento sobre outras.
O atendimento de adolescentes usurios de drogas e/ou lcool e os resultados encontrados at o momento reforam nossa idia inicial, quando da estruturao de um servio
para atendimento especialmente direcionado para adolescentes, que a dependncia de
drogas nesta faixa etria tem caractersticas, assim como fatores desencadeantes e associados, diferentes da existente para adultos. O adolescente deve ser visto como um indivduo em desenvolvimento, com necessidades diferentes daquelas encontradas em adultos
tambm usurios de drogas e/ou lcool, o que refletir na necessidade de um tratamento
especfico para pacientes desta faixa etria. Nesta proposta de tratamento de adolescentes
usurios de drogas destaca-se a importncia do atendimento da famlia, que exerce papel
importante tanto como fator desencadeante do uso, como nos problemas conseqentes a
este, sendo indispensvel na recuperao destes jovens. Vrios trabalhos salientam a importncia da participao ativa da famlia no processo teraputico como relacionada
evoluo favorvel na recuperao de adolescentes usurios de drogas e lcool. O trata Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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mento de adolescentes deve enfocar, alm da abstinncia de toda substncia psicoativa,


reas como atividades escolares e profissionalizantes, dvidas vocacionais, ambiente e
relacionamentos sociais, assim como atividades de lazer, todas fundamentais para o andamento normal do processo de adolescncia.
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