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Solicitud de afiliacin Seguro de Desgravamen

Pliza N 42378 (Cdigo SBS N VI2007410078 / VI2007410077)


1. Datos del asegurado
Tipo de documento
Apellido paterno:
Sexo: F

DNI

Nacionalidad: Peruana

Estado civil:

C.E.
Pasaporte
Apellido Materno:

Soltero

Casado

Telfono 1

Nombres:

Otra
Viudo

Divorciado

Conviviente

Telfono 2

Ocupacin

Centro de trabajo

Domicilio contractual: El domicilio contractual ser, indistintamente, la direccin fsica y la direccin


electrnica (correo), que se sealan a continuacin:
a) Direccin electrnica (Correo electrnico):
b) Direccin fsica: Jr.

Av.

Calle

Otros

Nombre de la va:
Distrito:

Provincia:

Departamento:

Referencia:
Relacin con el contratante: cliente titular de un crdito.
Nro. de Solicitud de Crdito (en adelante el CRDITO):
Donde se mencione La Compaa se entender que se refiere a El Pacfico Vida Compaa de
Seguros y Reaseguros.
Completar solo en caso de CRDITO mancomunado
Nombres y apellidos completos del cnyuge Asegurado:
Sexo: F
Telfono 1
Ocupacin

Nacionalidad: Peruana

Otra
Telfono 2
Centro de trabajo

Se considerar como domicilio del cnyuge asegurado el mismo domicilio contractual del
asegurado titular.
Cobertura del saldo deudor por cada Asegurado: al 100%

2. Coberturas y sumas aseguradas:

Coberturas
Vida (muerte
natural y muerte
accidental)

Condiciones
Cobertura bsica. Cubre el
fallecimiento del Asegurado
por causas naturales o
accidentales.

Invalidez total y
permanente por
accidente

Cobertura adicional. Para los


efectos de esta cobertura,
nicamente se considera
invalidez:
a) Paraplejia o Cuadriplejia por
fractura de la columna
vertebral; b) descerebramiento
que impida realizar trabajo
alguno por el resto de su vida,
c) prdida total o funcional
absoluta de: (i) la visin de
ambos ojos, (ii) ambos brazos
o ambas manos; (iii) ambas
piernas o ambos pies; (iv) una
mano y un pie.

Invalidez total y
permanente por
enfermedad

Cobertura adicional.
Disminucin fsica o
intelectual, continua e
ininterrumpida durante ms
de 6 meses (periodo de
observacin), igual o
superior a los 2/3 de su
capacidad de trabajo,
reconocida por la Compaa
utilizando los criterios
establecidos para el
Sistema Privado de
Pensiones, regulado por la
Resolucin N
232-98-EF/SAFP y sus
normas modificatorias y
complementarias.

Exclusiones
a) Enfermedades o dolencias
preexistentes a la fecha de afiliacin al
seguro; o enfermedades congnitas.
b) Suicidio o por lesiones inferidas al
Asegurado por s mismo o por terceros
con su consentimiento, salvo que la
afiliacin al seguro haya estado en
vigencia ininterrumpidamente durante
dos (2) aos.
c) Accidentes areos, excepto como
pasajero de vuelo comercial sobre ruta
sujeta a itinerario regular.
d) Participacin activa en acto delictuoso,
e) Guerra declarada o no, actividad y/o
servicio militar o policial de cualquier
ndole; actos de guerrilla, rebelin, motn,
conmocin contra el orden pblico,
terrorismo, huelga o tumulto popular.
f) Prctica o participacin en los
siguientes deportes: inmersin
submarina; montaismo; ala delta;
paracaidismo; carreras de caballo,
automviles, motocicletas y lanchas,
como piloto o acompaante.
g) SIDA/VIH.
h) Estado etlico, con presencia de alcohol
en la sangre en proporcin mayor de 0.5
gramos litro, o uso de alucingenos,
drogas y/o estupefacientes; salvo cuando
el Asegurado hubiere sido sujeto pasivo.
i) La participacin del Asegurado en actos
temerarios, entendidos como aquellos
actos o actividades que pongan en grave
peligro su vida e integridad fsica.
j) Adicionalmente, se excluye la invalidez
total y permanente por accidente a
consecuencia de los denominados
Accidentes Mdicos, como los infartos
del miocardio, edemas agudos, trombosis,
ataques epilpticos, apoplejas,
congestiones, sncopes y vrtigos.

Suma asegurada: Saldo deudor del CRDITO concedido al Asegurado, existente al momento del
fallecimiento o configuracin de la Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad,
hasta el lmite mximo de cobertura, siempre que se encuentre al da en sus pagos de
conformidad con lo dispuesto en el acpite 3 de la presente Solicitud. El pago de cualquiera de
estas coberturas determina la terminacin de este seguro, respecto del Asegurado. El
beneficiario de las coberturas otorgadas es el Contratante.
Edades lmite y sumas aseguradas mximas:
Podrn asegurarse bajo el presente programa personas naturales hasta el da calendario
inmediatamente anterior a la fecha en que el asegurado cumple los 61 aos por una suma
asegurada mxima de US$ 500,000 pudiendo permanecer en cobertura hasta el da calendario
inmediatamente anterior a la fecha en cumpla los 76 aos. Sin embargo, a partir del momento de
cumplir los 71 aos la cobertura mxima ser de US$ 75,000.
Asimismo, podrn asegurarse personas naturales hasta el da calendario inmediatamente anterior
a la fecha en que el asegurado cumple los 66 aos por una suma asegurada mxima de US$
250,000 y permanecer en cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha en
que cumpla los 76 aos. De igual manera, para las personas aseguradas bajo el supuesto
mencionado, a partir del momento de cumplir los 71 aos, la suma asegurada mxima ser de
US$ 75,000.
Para los casos antes mencionados, la suma asegurada mxima para la cobertura de Invalidez Total
y Permanente por Enfermedad a partir de los 66 aos ser de US$ 75,000.
Por ltimo, podrn asegurarse personas naturales hasta el da calendario inmediatamente
anterior a la fecha en que el asegurado cumple los 71 aos por una suma asegurada mxima de
US$ 75,000 y permanecer en cobertura hasta el da calendario inmediatamente anterior a la fecha
en que cumpla los 76 aos. Estas personas debern completar una Declaracin de Salud, la
misma que deber ser aprobada expresamente por la compaa a efecto de contar con cobertura
efectiva del seguro. Si por error u omisin el asegurado contina pagando las primas del seguro
estando por encima de los lmites de edad y suma asegurada establecidos anteriormente, Pacfico
Vida queda obligada nicamente a reintegrar el importe de la prima o primas pagadas luego de
dichos lmites.
La suma asegurada mxima por persona aplica a todos los crditos hipotecarios asegurados que
tenga una misma persona.
Se solicitar Declaracin de Salud y/o exmenes mdicos en caso el(los) crdito(s) en vigencia
supere(n) los US$ 150,000 y en otros casos en que se considere necesario. Para dichos casos la
cobertura estar supeditada a la aprobacin expresa de la Compaa.
Definiciones:
Accidente: Evento imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y
de modo violento que afecte el organismo del Asegurado, ocasionndole una o ms lesiones que
se manifiestan por contusiones o heridas visibles y tambin los casos de lesiones internas o
inmersin reveladas por los exmenes correspondientes. No se consideran accidentes los
hechos que sean consecuencia de ataques cardacos, epilpticos, trastornos mentales,
enfermedades vasculares, accidente cerebro vascular, dolores de espalda crnicos,
desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado.
Descerebramiento: Ausencia de funcin cerebral y/o inactividad total del cerebro.
Enfermedad o dolencia preexistente: Se entiende por enfermedad o dolencia preexistente,
cualquier condicin de alteracin del estado de salud diagnosticada por un profesional mdico
colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la
presentacin de la solicitud de seguro.

3. Prima comercial
Crdito Hipotecario - Seguro Individual
0.027% aplicable al saldo deudor
Crdito Hipotecario - Seguro Mancomunado
0.051% aplicable al saldo deudor
Crdito Mivivienda - Seguro Individual
0.039% aplicable al saldo deudor
Crdito Mivivienda - Seguro Mancomunado
0.070% aplicable al saldo deudor
Las primas incluyen las comisiones por comercializacin del seguro. Las primas no incluyen IGV. En
la actualidad, las plizas de vida estn inafectas de IGV cuando el comprobante de pago es emitido
a nombre de una persona natural residente en el Per. La prima se cobrar en forma mensual
dentro de la cuota del CRDITO, segn el cronograma del mismo. Los pagos efectuados por el
Asegurado a la Entidad Financiera se consideran abonados a la Compaa. La Compaa podr
suspender la cobertura y posteriormente resolver el contrato de seguros por falta de pago de
primas, de acuerdo a lo establecido en el artculo 21 de la Ley N 29946, Ley del Contrato del
Seguro. En todo caso, transcurridos noventa (90) das calendario desde el vencimiento del plazo
establecido para el pago de la prima, se entiende que el contrato de seguro queda extinguido.
El presente seguro no contempla deducibles, franquicias, periodos de carencia, ni conceptos
similares.
4. Renovacin y modificaciones a la pliza
La pliza en virtud de la cual se emite el presente Certificado tiene una vigencia anual renovable
automticamente en las mismas condiciones, salvo que la Compaa y/o el Contratante comuniquen
las modificaciones con una anticipacin no menor a 45 das calendario previos al vencimiento del
periodo de vigencia anual correspondiente. El Asegurado tendr un plazo de 30 das calendario
previos al vencimiento de la vigencia anual de la pliza para manifestar su rechazo a la
propuesta; en caso contrario, se entendern aceptadas las nuevas condiciones propuestas por
la Compaa.
Durante cada periodo de vigencia anual de la pliza, la Compaa no puede modificar los trminos
contractuales pactados sin la aprobacin previa y por escrito del Contratante, quien tiene derecho a
analizar la propuesta y tomar una decisin en el plazo de treinta (30) das calendario desde que la
misma le fue comunicada. La falta de aceptacin de los nuevos trminos no genera la resolucin del
contrato, en cuyo caso se debern respetar los trminos en los que el contrato fue acordado
5. Declaraciones y autorizaciones del Asegurado
1. Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud estn hechas bajo declaracin jurada, son
verdicas y completas, y es de mi conocimiento que cualquier omisin, simulacin, falsedad de
circunstancias relevantes o declaracin inexacta, dolosa o mediando culpa inexcusable, determina la
nulidad del contrato de seguro, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 8 de la Ley del Contrato
de Seguros. De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaracin inexacta que no obedece a dolo
o culpa inexcusable, la Compaa podr informarme la revisin del seguro; mi rechazo o silencio ante
las nuevas condiciones, dar derecho a la Compaa a resolver el seguro
2. Declaro haber sido debidamente informado, de manera previa a mi afiliacin, sobre las condiciones
del seguro y conocer que el modelo de la pliza emitido por la Compaa est disponible en el
Registro de Plizas de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS) bajo el Cdigo N
VI2007410077 (Nuevos Soles) VI2007410078 (Dlares Americanos), el cual es de acceso pblico a
travs del Portal del Usuario de la pgina web de dicha institucin:(www.sbs.gob.pe). En particular
declaro conocer que el seguro se renovar anual y automticamente, en las mismas condiciones,
salvo que la Compaa y/o el Contratante informe las modificaciones con por lo menos 45 das
calendario de anticipacin. Como Asegurado convengo en que dispondr de 30 das calendario
para manifestar mi rechazo, en caso contrario se entendern aceptadas las nuevas condiciones.
No proceder la renovacin automtica de la cobertura en caso rechace las modificaciones

propuestas dentro del plazo antes indicado. Asimismo, declaro conocer que los derechos de
reduccin, prstamo y rescate no son aplicables al presente seguro, por tratarse de un seguro de
vida temporal.
3. Por la presente, me comprometo a realizar las pruebas o exmenes mdicos requeridos y/o
adicionales que solicite la Compaa, incluyendo las del VIH/SIDA de ser el caso y autorizo a
cualquier mdico, hospital, clnica, compaa de seguros u otra institucin o persona que tenga
conocimiento o registros de mi persona o salud, para que pueda brindar cualquier informacin
solicitada por la Compaa.
4. Ley 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales: Declaro conocer que la informacin del
presente documento se incluir en los sistemas y base de datos de la Compaa, quien podr
registrarlos y utilizarlos para la ejecucin del contrato de seguro. Asimismo, dejo constancia de mi
consentimiento previo, informado, expreso e inequvoco para que los comparta con sus empresas
vinculadas (Grupo Credicorp), quienes podrn ofrecerme productos y/o servicios que pudieran
ser de mi inters. La Compaa asegura la confidencialidad de los datos y garantiza que no los
compartir con empresas ajenas a sus vinculadas, salvo autorizacin expresa del cliente o cuando
la ley as lo requiera. Mediante la firma de la presente solicitud, autorizo expresamente a la
Compaia y a sus empresas vinculadas a ofrecer sus productos y servicios a travs de: a) llamadas
telefnicas, b) mensajes de texto y c) correos electrnicos, a los nmeros telefnicos (fijo/celular)
y direcciones de correo electrnico indicados en la presente solicitud.
5. Solicito y autorizo a La Compaa podr notificarme cualquier comunicacin relacionada
con el presente seguro a travs de la direccin electrnica proporcionada al Contratante, la
misma que constituir mi domicilio contractual. Me comprometo a informar por escrito
cualquier variacin con por lo menos 15 das calendario de anticipacin; en caso contrario,
se considerarn vlidas para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas al ltimo correo
electrnico informado. Asimismo, las comunicaciones podrn ser realizadas personalmente
y/o a travs de una llamada telefnica o cualquier otro medio, siendo vlidas en tanto la
Compaa mantenga una constancia del envo de las mismas (cargo, grabacin telefnica u
otro medio que acredite la comunicacin).
Mediante la firma del presente documento, acepto afiliarme a la Pliza Grupal Seguro de
Desgravamen N 42378 emitida por la Compaa y contratada por el Banco de Crdito del Per
(en adelante la Entidad Financiera), por lo que declaro conocer que me encuentro protegido
dentro de los lmites de las coberturas y exclusiones indicadas lneas arriba. La Compaa debe de
entregar los certificados de seguro, dentro del plazo de quince (15) das calendario de haber
presentado la respectiva solicitud de seguro, si no media rechazo previo de la misma. La
suscripcin del presente documento manifiesta mi voluntad de someter a un arbitraje de derecho
cualquier controversia relacionada con el seguro que se solicita y que supere el lmite econmico
que establezca la SBS. Actualmente, el lmite establecido por la SBS es de 20 UIT. Los reclamos y
las acciones fundadas en la pliza prescriben al vencimiento del plazo legal establecido.
El Asegurado podr solicitar una copia de la pliza de seguro a la Entidad Financiera o a la
Compaa, la que le ser proporcionada en un plazo mximo de 15 das calendario desde la
recepcin de la solicitud presentada por el Asegurado, sin perjuicio del pago que corresponda
efectuar por dicho servicio.
La Compaa es responsable frente al Asegurado por la cobertura contratada, as como por todos
los errores u omisiones en que incurra el Contratante con motivo de la comercializacin del
presente seguro. Las comunicaciones y pagos efectuados por el Asegurado o sus beneficiarios al
Contratante con motivo del presente seguro se entienden efectuados a la Compaa y tienen los
mismos efectos.

Fecha de emisin

Oficina

Firma del Asegurado

Matrcula vendedor

Firma del Cnyuge Asegurado

Cesar Rivera Wilson


Funcionario
PACFICO SEGUROS DE VIDA

Angel Armijo Hidalgo


Funcionario
PACFICO SEGUROS DE VIDA

COMPAA DE SEGUROS:
EL PACFICO VIDA COMPAA DE SEGUROS
Y REASEGUROS S.A.
RUC 20332970411 / Telfono 518-4500
Fax 518-4569
Av. Juan de Arona N 830 Piso 5, San Isidro

CONTRATANTE:
BANCO DE CRDITO DEL PER
RUC 20100047218 / Telfono: 625-2000
Calle Centenario 156, La Molina

Declaracin de salud
(Llenar si saldo deudor en Crdito Hipotecario y/o Garanta Hipotecaria BCP + crdito
solicitado es mayor a US$ 150,000)
Tipo de seguro:

Individual:

Mancomunado:

1. Titular 1
Tipo de documento
Apellido paterno:
Sexo: F

DNI

C.E.
Pasaporte
Apellido Materno:

N
Nombres:

Fecha de nacimiento:

Estatura(m):

Peso (Kg):
Estado civil:

Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Conviviente

Correo electrnico
Telfono mvil:

Telfono fijo:

Profesin:
Actividad que desempea:
Ingreso anual US$:
2. Titular 2
Tipo de documento DNI
Nombres y apellidos completos:
Sexo: F

C.E.

Pasaporte

Fecha de nacimiento:

Estatura(m):

Peso (Kg):
Estado civil:

Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Correo electrnico
Telfono mvil:
Profesin:
Actividad que desempea:
Ingreso anual US$:

Telfono fijo:

Conviviente

3. Datos generales
Direccin del solicitante:

Jr.

Av.

Calle

Otros

Nombre de la va:
Distrito:

Provincia:

Departamento:
Referencia:
Telfono(*):
Moneda: S/.
Plazo:

US$

Correo electrnico*:
Monto del prstamo:

(*) Favor colocar los datos en donde se le sea ms fcil ubicarlo, esto ayudar a agilizar el proceso de evaluacin de
su solicitud.

4. Declaracin de salud de la persona por asegurar


Titular 1
S

No

Titular 2
S

1. Padece actualmente de alguna enfermedad fsica o mental?


2. Es usted portador y/o ha sido diagnosticado y/o padecido de
VIH/SIDA, aneurisma, arritmia cardiaca, bocio txico (hipertiroidismo),
cncer, cardiomiopatas, diabetes mellitus, dolencia cerebro-vascular,
dolencia hipertensiva, dolencia isqumica y/o reumtica crnica del
corazn, dolencia mental de todas las especies, encefalitis, esclerosis
mltiple, hepatitis virtica, insuficiencia cardiaca, inflamacin renal,
neoplasa (tumor), sfilis, tuberculosis, cirrosis, insuficiencia renal; o se
encuentra a la espera del resultado de algn examen mdico?
3. Tiene algn impedimento o afectacin fsica?
4. Usted ha recibido tratamiento mdico o intervencin quirrgica?
5 Ha aumentado o disminuido su peso en 5 kilos o ms en el ltimo
ao?
6. Le han detectado algn tumor o se ha sometido a alguna prueba para
descartar cncer?
7. Participa o practica alguna actividad, deporte o hobby peligroso,
entendiendo por estos a los deportes o hobbies en los cuales el Asegurado
est continuamente expuesto a cadas, quemaduras, golpes, cortes y/o
amputaciones?
8. Es consumidor de cigarros?
En caso afirmativo mencione la cantidad diaria aproximada: T1
T2

En caso de marcar s en las preguntas de la 1-7, adjuntar documentos especificando razn y/o resultado mdico,
asimismo completar el siguiente cuadro:

No

Observaciones
Enfermedad / Dolencia / Actividad / Deporte / Hobby

Fecha de
Ocurrencia / Inicio

Estado Actual

5. Datos a ser llenados por el banco


Saldo deudor hipotecario y/o garanta hipotecaria pendiente a la fecha:
S/._________________US$__________________
(Sin incluir el presente prstamo)
Posicin deudora en crdito hipotecario y/o garanta hipotecaria pendiente a la fecha:
S/.________________US$___________________
(Incluyendo el prstamo solicitado)
El solicitante declara que las informaciones suministradas en la presente declaracin son verdaderas reconociendo
que las mismas constituyen la base del contrato de seguro y que una declaracin falsa implica la nulidad de la
cobertura de acuerdo al Artculo 376 del Cdigo de Comercio, autorizando expresamente a cualquier mdico tratante
a proporcionar a El Pacfico Vida Compaa de Seguros y Reaseguros, informacin documentada del tratamiento el
que haya sido sometido sin limitacin alguna, incluida informacin sobre HIV/SIDA.

Fecha: ____________

Firma Titular 1: ______________________________________ Firma Titular 2: _____________________________________


Nombre Titular 1: ____________________________________ Nombre Titular 2: ____________________________________
DNI _______________________________________
DNI: ____________________________________

Nombre funcionario: ____________________________________________________________________________


Correo electrnico: ___________________________________ Matrcula_______________________
Telfono: ________________

Firma Funcionario BCP: ________________________________