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PROPEDUTICA NEUROLGICA

Anamnese: comum aparecer queixas como cefalia, confuso mental, tontura, vertigem, alterao de coordenao,
dor lombar, sensibilidade e motricidade (HPMA).
Quanto HPMA deve-se perguntar sobre:

Quando e como a doena se instalou;


Quadros sbitos? sugerem processos infecciosos como meningites e encefalites;
Quadros de evoluo lenta? sugerem degeneraes (esclerose mltipla, ataxia de Freidreich);
Hemiplegia sbita? sugere doena cerebrovascular;
Hemiplegia progressiva + sinais de hipertenso intracraniana? sugere processos expansivos;
Cefalia sbita? pode significar desde uma enxaqueca at um sangramento aneurismtico;

Fratura de Base de Crnio: Sinal de Guaxinim + Rinorria (sada de lquido cerebroespinal pelo nariz) + equimose na
regio mastidea.

OLHOS DE GUAXINIM

RINORRIA

Localizao da Leso: localizar a leso um fundamento na Propedutica Neurolgica.


1. Leso do Crtex Cerebral: alterao motora apresenta paresia
contralateral do neurnio motor lado lesado, alterao sensitiva
apresenta parestesia e anestesia contralateral ao lado lesado, reflexos
tendinosos profundos esto aumentados. EX: AVC cortical.
2. Leso de Tronco: alterao motora apresenta paresia
contralateral e dficits dos pares cranianos, alterao sensitiva
apresenta-se varivel, reflexos esto aumentados. Ex: tumor.
3. Leso de Medula: alterao motora apresenta paresia
freqentemente contralateral, alterao sensitiva apresenta dficit
sensitivo seguindo o dermtomo, reflexos esto aumentados. Ex:
traumas, tumor (faz compresso medular).
4. Leso de Substncia Cinzenta/Gnglios da Base: alterao
motora apresenta lentificao dos movimentos, rigidez e tremor, no
h alterao na sensibilidade, reflexos esto normais ou diminudos.
Ex: Doena de Parkinson.
5. Leso de Cerebelo: alterao motora apresenta hipotonia,
ataxia, nistagmo e disdiadococinesia, no h alterao sensitiva e os
reflexos esto normais ou diminudos. Ex: tumor, AVC cerebelar.

1. Leso de Corno Anterior: alterao motora apresenta


paresia e atrofia, alterao sensitiva apresenta-se intacta,
reflexos esto diminudos. Ex: poliomelite, esclerose lateral
amiotrfica.
2. Leso de razes e Nervos espinais: alterao motora
apresenta paresia, atrofia e fasciculao, h dficits sensitivos
graduais e corresponde ao dermtomo. Ex: hrnias de disco,
lombar.
3. Mononeuropatia: alterao motora apresenta paresia e
atrofia, a perda sensitiva anloga ao nervo, reflexos esto diminudos. Ex: traumas.
4. Polineuropatias: a alterao motora apresenta paresia e atrofia (mais distais do que proximais), h dficits
sensitivos do tipo luva/bota, reflexos esto diminudos. Ex: diabetes, alcoolismo.
5. Leso na juno neuromuscular: alterao motora apresenta mais fatigabilidade do que paresia, a
sensibilidade preservada, reflexos esto normais. Ex: Miastemia grave.
6. Leso nos msculos: alterao motora apresenta paresia mais proximal do que distal, a sensibilidade est
preservada, reflexos esto normais ou diminudos. Ex: distrofia muscular.
EXAME FSICO NEUROLGICO:
A. Exame neuropsicolgico: Mini-mental
organizado em orientao, registro de dados, ateno e
clculo, memria, linguagem, nomeao, repetio,
compreenso, leitura e escrita. Tambm leva em conta o
nvel scio-econmico.
NVEL DE CONSCINCIA NA ESCALA DE GLASGOW: dado
pontos para respostas verbais, motoras e abertura ocular.
Mnimo de 3 pontos: morte enceflica.
Mximo de 15 pontos: totalmente consciente.
Glasgow < 8: o nvel de conscincia baixo o suficiente a
ponto de comprometer o gatilho respiratrio. DEVE-SE
INTUBAR O PACIENTE!
ATITUDES CLSSICAS NO LEITO:

Hemiplegia: o membro plgico apresenta rotao


externa (fica cado, jogado).
Rigidez de Decorticao: ocorre em caso de AVCs
isqumicos grandes. Rotao interna e extenso dos
membros inferiores, flexo dos braos, dos punhos e dedos com aduo do membro superior.
Rigidez de Descerebrao: ocorre, por exemplo, na meningite. Os dentes apresentam-se cerrados, os braos
estendidos, rgidos e hiperpronados e os membros inferiores estendidos.

B. Exame da Motricidade: Avalia fora e tnus muscular.


A fora muscular avaliada em graus:
Grau V: fora normal
Grau IV: movimentao normal, mas com fora muscular diminuda
Grau III: consegue vencer a fora da gravidade
PARESIA
Grau II: no vence a gravidade, movimentos de lateralizao
Grau I: esboo de contrao muscular
Grau 0: paralisia total O PARAPLGICO
O exame realizado para verificar a fora muscular dividida em 2 etapas:

Primeiro pede-se para o paciente realizar um movimento (de forma espontnea) levante os
braos!/dobre as pernas!.
Depois se faz a prova de fora. Pede-se para que o paciente realize um movimento e o mdico faz uma fora
contrria. Nessa etapa deve-se fazer a comparao com o membro homlogo e descrever a fora dos dois
lados.

MANOBRA DE MINGAZZINI - O paciente posto em decbito dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90, ento
solicita que o mesmo mantenha a posio. Ser positivo se a posio for mantida por pouco tempo, caindo ou
oscilando, na perna o dficit do quadrceps e na coxa o dficit do psoas. A manobra de Mingazzini para membros
superiores verifica dficit motor da musculatura dos membros superiores. O paciente na posio sentada ou de p,
estende os membros superiores, afasta os dedos, com a mo pronada lhe solicitado que mantenha a posio. Ser
positivo se houver um membro partico, que oscilar e abaixar lenta e progressivamente.

MANOBRA DE BARR - O paciente deita em decbito ventral, flete as pernas sobre as coxas, num ngulo de 90, e lhe
solicitado que mantenha a posio. Ser positivo quando a perna comear a oscilar ou cair (imediata ou
progressivamente), evidenciando o dficit.

Essas manobras quantificam discretas paresias.


PARESIA = fraqueza
PLEGIA = incapacidade total de realizar um movimento

Monoparesia/monoplegia 1 membro
Diparesia/diplegia = 2 membros ou face
Paraparesia/paraplegia = 2 membros inferiores
Hemiparesia/hemiplegia = 1 lado do corpo completa/incompleta proporcionada/desproporcionada:
predomnio braquial/predomnio crural
Tetraparesia/tetraplegia = 4 membros

TNUS MUSCULAR: hipertonia/normotonia/hipotonia

Movimentao passiva, avaliando a resistncia


SINAL DA RODA DENTEADA uma hipertonia plstica.
SINAL DO CANIVETE uma hipertonia espstica.
SNDROME PIRAMIDAL uma hipertonia espstica.
SNDROME CEREBELAR hipotonia.
Leses musculares ou motoneurnios inferiores uma hipotonia.

C. REFLEXOS: podem ser divididos em superficiais e profundos.


# SUPERFICIAS:

Reflexo cutneo-plantar: Sinal de Babinski patgeno no adulto - leso do


trato corticoespinal ou at 1 ano de idade (o que normal).
Reflexos cutneo-abdominais: superior, mdio, inferior - abolido na Sd.
piramidal. A movimentao da cicatriz umbilical normal. A sua ausncia
patolgica.
Reflexo cremastrico
Reflexo de Hoffmann: aperta a unha e o patolgico abrir e estender os dedos.
Reflexo de Oppenheim: igual ao Sinal de Babinski.
Reflexo de Gordon: igual ao Sinal de Babinski.
Reflexo de Chaddock.

Todos os reflexos citados so para verificar Sndrome Piramidal em caso de AVCs.


# PROFUNDOS:

Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2


Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4
Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4
Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1
Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6
Reflexo bicipital - n. msculocutneo - C5 a C6
Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8
Sinal do clnus - sd piramidal

GRADUAO DE REFLEXOS:

SNDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR:

SNDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR:

D. SENSIBILIDADE:
# SUPERFICIAL:
Ttil: algodo seco, gaze ou pincel
Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)
Trmica: tubo com gua quente (<45C) e fria (>15C)
# PROFUNDA:
Palestesia: sensao vibratria com diapaso nas eminncias sseas
Sensibilidade cintico-postural (posio da articulao, coordenao e marcha)
Pressrica: tendes/estruturas steo-articulares
Dor profunda: NO SE FAZ NO PACIENTE CONSCIENTE.

Esterognosia: capacidade de identificar um objeto pelo tato.


E. EQUILBRIO:
# ESTTICO:
ROMBERG:
Parado, com os ps juntos e paralelos
Leves empurres, braos esticados
Fechamento dos olhos
# DINMICO:
Marcha com olhos abertos e fechados
Caminhar encostando o hlux no calcanhar a cada passo
MARCHAS PATOLGICAS:
Marcha em bloco Parkinson
Marcha ebriosa - ataxia cerebelar
Marcha talonante - ataxia sensitiva
Marcha "em estrela" - ataxia vestibular
Marcha a pequenos passos - ataxia frontal
Marcha escarvante - dficit de flexo dorsal do p - leso de nervo fibular ou citico ou raiz de L5
Marcha ceifante - sd piramidal
F. COORDENAO - Manobras:
Prova ndex-nariz
Prova ndex-ndex
Prova calcanhar-joelho
Diadocosinesia

SINAL DE IRRITAO MENNGEA E RADICULAR:


Sinal de Brudzinski - flexo passiva do pescoo pelo examinador com leve flexo das coxas e joelhos pelo
paciente. SINAL PARA IRRITAO MENNGEA.

Sinal de Kernig - paciente em DDH com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente
sente dor. SINAL PARA IRRITAO MENNGEA E COMPRESSO RADICULAR EM ADULTOS.

Sinal de Lasgue - dor lombar irradiada para regio posterior do MI, quando este elevado passivamente pelo
examinador, que com a outra mo impede a flexo do joelho. SINAL DE COMPRESSO RADICULAR.

PARES DE NERVOS CRANIANOS:


1. Nervo Olfatrio Para verificao de sua funo oferece ao paciente substancias com os odores
conhecidos, caf, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos fechados. Paciente com distrbio do
comportamento sugere leso do 1 nervo, lobo frontal. Paciente pode apresentar cacosmia, anosmia,
hiposmia.

2. Nervo ptico examinado atravs de:


Acuidade Visual - Snell
Campo Visual
Fundoscopia
Uma leso pode levar o paciente a se queixar de ambliopia, amaurose, hemianopsia.
3. Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI So examinados em conjunto, pois tem
como funo a motilidade dos globos oculares, inerva tambm os msculos elevadores plpebra,
investigao semiolgica pode ser sistematizada:
a. Motilidade Extrnseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente manobra da boneca.
b. Motilidade Intrnseca: A pupila normalmente circular e seu dimetro o resultado do funcionamento
equilibrado entre os dois sistemas autonmicos, simptico eparassimptico. Irregularidade do contorno
pupilar, Discoria; aumentado midrse; diminudo miose; igualdade do dimetro isocoria, desigualdade
anisocoria. Seu exame realizado por feixe luminoso e convergncia ocular. analisado o reflexo
fotomotor direto, consensual e de acomodao, este ultimo na aproximao de um objeto.
4. Nervo Trigmeo V um nervo misto constitudo por varias razes, sua examinao avalia-se a Raiz
motora, msculos da mastigao, observando deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da
lateralizao mandibular. As Razes sensitivas as quais compreende o nervo oftlmico, maxilar e
mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo crneo-palpebral tambm pode ser utilizado e o
masseteriano, Reflexo na mandbula leso do nervo, abre a boca, a mandbula desvia para o lado lesado.
5. Nervo Facial VII examinado utilizando os msculos da mmica da face, solicitando ao paciente franzir a
testa, fechar a plpebra, mostrar os dentes. E gustao 2/3 anterior da lngua. Importante diferenciar as
paralisias do Facial, sendo ela perifrica ou central apresentando as seguintes diferenas: mover o rosto e
movimentao ou no concomitante do olho.
Reto medial - aduo - III
Reto superior - elevao - III
Reto inferior abaixamento -III
Oblquo inferior - III
Oblquo superior - IV
Reto lateral - abduo VI
LESO DO OCULOMOTOR:
Estrabismo divergente
Elevao e abaixamento oculares impossibilitados
Ptose palpebral
Midrase fixa (anisocoria)

Paralisia Central metade contra lateral da face inferior afetada.


Paralisia Perifrica Toda heme face homo lateral atingida. (sinal de Bell)
6. Nervo Vestbulococlear VIII formado por duas razes uma para a audio e a vestibular para
o equilbrio.
Raiz Coclear Avaliada voz cochichada. Prova de rine a qual utiliza o diapaso. Teste de Rinne positivo,
conduo ssea maior rea, no mastide. Hipocusia de algum lado.
Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais como nuseas, vmitos, desequilbrio,
e estado vertiginoso. Em sua investigao verifica- se nistagmo horizontal, desvio lateral durante a marcha, desvio
postural e prova de Romberg, paciente caminhando um pe atrs do outro, desequilbrio para o lado lesado.
7. Nervo Glossofarngeo IX e Vago X Observa o posicionamento da vula e do vu palatino, leso isolada o
Vago e que envolve apenas o ramo larngeo superior determina razovel disfonia. Reflexo do vomito ao
colocar no palato o abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade).
8. Nervo Acessrio XI - Essencialmente motor observa-se elevao dos ombros, e apoiando a testa do
paciente pede se para fazer fora, lado lesado esternocleidomastideo hipotnico.
9. Nervo Hipoglosso XII Exclusivamente motor, sua inspeo feita pela analise da protruso da lngua.
Quando a lngua est para fora da boca, ela desvia para o lado comprometido. Dentro da boca, ela desvia
para o lado so.