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Hemorragia obsttrica

Introduccin
La hemorragia obsttrica constituye en nuestro pas la segunda causa de
defunciones maternas. La prevencin, diagnstico temprano y manejo
oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la
atencin a la salud materna.
Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica son:
-Atonia uterina
-Placenta previa
-Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
-Acretismo placentario
-Trauma obsttrico
-Retencion de restos placentarios
-Inversion uterina
-Coagulopatias
* Por lo que la atencin prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo,
a travs de la deteccin temprana de sntomas y signos de embarazo de
riesgo, en equilibrio con acciones de intervencin incluyendo el diagnstico
oportuno de circunstancias patolgicas y su manejo adecuado.
Definicin
La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea en cantidad variable que
puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de
genitales internos o externos.
La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior
( a travs de los genitales externos).

Epidemiologia
Segn la OMS la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes
maternas que ocurren en todo el mundo.
Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por
causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,
trabajo de parto, puerperio, asi como por diagnsticos y tratamientos
errneos de enfermedades que se presentan durante la gestacin.

*Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la hemorragia posparto es


la complicacin ms frecuente, presentndose en un 75% de los casos del
puerperio patolgico.
La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%.
Clasificacin
A) Hemorragia en el estado grvido
-Sindrome de aborto
-Embarazo ectpico
-Enfermedad trofoblastica gestacional
-Placenta previa
-Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
-Ruptura uterina
B) Hemorragia puerperal
Causa uterina:
-Atonia uterina
-Inversion uterina
-Retencion Placentaria y de restos placentarios
-Acretismo placentario
Causa extrauterina:
-Desgarros o laceraciones del tracto genital
-Trastornos de la coagulacin

Hemorragia en el estado
grvido
Sndrome de aborto
Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 22
semanas de la gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos.
Clasificacion
-Amenaza de aborto
-Aborto inevitable
-Aborto en evolucin
-Aborto incompleto
-Aborto completo o consumado
-Aborto diferido o Huevo muerto y retenido
-Aborto habitual
-Aborto sptico
Diagnostico y tratamiento en el 2do y 3er nivel de atencin
- Amenaza de Aborto:
Se hospitalizarn a todas las pacientes que continen con hemorragia
transvaginal
Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina
corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales,
placentarias y cervicales
Se solicitarn exmenes prenatales (biometra hemtica, glicemia en
ayuno, examen general de orina, grupo y Rh, VDRL)
Hidratacin oral o parenteral
Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina 10 mg cada 8
horas

- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitable


y huevo muerto retenido:

Previa valoracin clnica se hospitalizar a la paciente


independientemente de las semanas de gestacin
Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido, para
corroborar el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica del a
paciente
Se realizar la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el legrado
uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opcin
respectivamente
En abortos completos confirmar que la cavidad uterina est vaca y
ante la duda manejarlo como aborto incompleto
En embarazos mayores de 12 semanas se realizar legrado uterino
instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. En
caso de hemorragia abundante y dilatacin cervical mnima, realizar la
extraccin del huevo por fragmentacin
Previa orientacin-consejera, sugerir el mejor mtodo anticonceptivo.
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos
administre 150 mcg IM dosis nica de gamaglobulina anti D

-Aborto sptico:
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional
Realizar estudios bsicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin,
hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para grmenes
anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este
recurso)
Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia de
abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos
spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y
perforacin de vscera hueca
Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina (PSC) de
3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice
clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV
cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas
Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado
uterino 4 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e
hidrocortisona

Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de


acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y
gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de
cada caso en particular
Est indicada la histerectoma total abdominal con
salpingooforectomia bilateral cuando exista choque sptico sin
respuesta a tratamiento mdico, perforacin uterina, insuficiencia
renal aguda y absceso tuboovrico
Previa orientacin-consejera sugerir el mejor mtodo anticonceptivo

Embarazo ectpico
Definicion
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad
uterina (endometrio).
El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestacin.
En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la trompa de
Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%)
Diagnostico en 1er nivel de atencin
La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo
intrauterino son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno.
Se debe sospechar la presencia de embarazo ectpico cuando se presenten
los signos y sntomas siguientes:

Cuando el embarazo ha producido ruptura del rgano, el cuadro clnico es de


choque hipovolmico.

Diagnostico en 2do y 3er nivel de atencin

Tratamiento

Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinmicas


Se valorar el tipo de tratamiento mdico o quirrgico en cada
paciente de acuerdo a la localizacin, evolucin y a su futuro
reproductivo

En embarazo abdominal: laparotoma y extraccin del feto, slo se


dejar la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar
con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso
En embarazos cervicales: realizar histerectoma total abdominal
En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar
salpingectoma con tcnica de Mayo y obstruccin tubaria contralateral
En embarazos cornuales: realizar histerectoma total abdominal
En embarazos stmicos no rotos y rotos: realizar reseccin
segmentaria del sitio de implantacin y anastomosis stmico-stmica,
termino-terminal mediante microciruga. En caso de no ser posible
realizar salpingectoma
En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostoma
lineal antimesentrica, evacuacin roma del saco gestacional y cierre
de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectoma

Enfermedad trofoblstica
gestacional
Definicion
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas
caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas
sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de
las vellosidades coriales y por la produccin de Hormona Gonadotropina
Corinica HGC acompaada o no de embrin o feto.
Se incluyen cuatro formas patolgicas:
-Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial)
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblstico del sitio placentario
Estas enfermedades son nicas debido a que:
- Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Corinica humana (HGC) en
cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral.
- Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblsticos a la
quimioterapia; la curacin con el tratamiento supera el 90%.
- Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.
Diagnostico
-Datos clnicos sugestivos:

Hemorragia en la primera mitad del embarazo


Dolor en hipogastrio
Toxemia antes de la semana 20 de la gestacin
Hiperemesis
tero mayor que la fecha de gestacin
Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales
Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)

En estos niveles de atencin se deber corroborar el diagnstico mediante


datos clnicos, determinaciones de la fraccin B de HGC y estudios de
gabinete.

Tratamiento
Si se corrobora el diagnstico de mola se debe proceder a su evacuacin por
medio de la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado Uterino
Instrumental (LUI) como los procedimientos de 1a. y 2a. opcin
respectivamente.

Placenta previa
Definicion
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin
placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,
cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto.
Diagnostico
La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica
de 95% y se debe realizar para clasificar la insercin anmala de la placenta,
valoracin del lquido amnitico y fetometra.

Tratamiento
El tratamiento de esta patologa depende de varios factores como son:

Curso y magnitud de la hemorragia


Edad y desarrollo alcanzado por el feto
Variedad de la insercin de la placenta
Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de sufrimiento fetal
Presencia o no de complicaciones maternas

Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo ytercer nivel de


atencin:

Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la


hemorragia sea grave, independiente de la edad
gestacional(18,19,28,32,37,40)
El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el
mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento
pretrmino
Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35
semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir
la madurez pulmonar
Toda paciente con diagnstico de placenta previa con hemorragia
mnima deber hospitalizarse. La interrupcin de la gestacin
depender de la intensidad de la hemorragia, as como de la
documentacin de la madurez pulmonar fetal.

Desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de
gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto.
Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en algunas series de un caso por
75 a 120 partos.
La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%.

Se asocia a preeclampsia.
Diagnostico
Los datos clnicos que se presentan son los siguientes:

Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento


Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero
Hipertona y polisistolia uterina
Datos de sufrimiento fetal agudo
Hipovolemia y choque hemorrgico
Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado

*El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona


uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal)

Manejo previo
Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los
medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento
con los siguientes requisitos:

Mantener vas areas permeables


Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3
litros por minuto mediante puntas nasales
Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando
carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con
la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apndices 1 y
2 ATLS)
Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo
Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis
Signos vitales cada 15 minutos

Tratamiento
-Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre
-La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata

-El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin de


la circulacin materno fetal.
-An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por el
riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).

Ruptura uterina
Definicion
Es la presencia de cualquier desgarro del tero, no se consideran como tales
la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la
prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea.
Clasificacion
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera
involucrada:

Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.


Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco
(oxitcicos, parto plvico, frceps o versin interna)

Completa: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo


visceral
Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral

Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino


Parcial: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero

Factores de riesgo

Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma,etc)


Trabajo de parto prolongado
Maniobra de Kristeller
Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas
Parto plvico
Multparas
Presentaciones anmalas
Infecciones uterinas
Enfermedad trofoblstica gestacional
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis

Diagnostico
La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que
frecuentemente no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito,
hemorragia, choque hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la
presencia de analgesia o anestesia.
Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes
circunstancias:

Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del


abdomen
Detencin en el trabajo de parto
Dolor suprapbico sbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia
de latido fetal)
Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura
Taquicardia e hipotensin arterial no explicables
Hematuria

Tratamiento

Establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el


choque hipovolmico.
*El tratamiento es siempre quirrgico
Se podr optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la
paciente, el tipo, extensin y localizacin de la ruptura lo permitan.
En los casos restantes, deber practicarse la histerectoma total o subtotal.

Hemorragia puerperal
Definicion
Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de 1
000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin,
taquicardia, palidez de piel y mucosas
Clasificacion

A)
B)
C)
D)

Causa uterina:
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario

Causa extrauterina:

A) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal


B) Trastornos de la coagulacin