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ACTUALIZACIN

Cncer de esfago
R. Molina Villaverdea, A.M. Jimnez Gordob, A. Lamarca Letea y M. lvarez-Mon Sotoa
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. bUnidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
c
Servicio de Oncologa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Cncer de esfago

El carcinoma de esfago (CE) es un tumor poco frecuente que ocupa el cuarto lugar dentro de las
neoplasias digestivas. Se identifican dos grandes grupos histolgicos, el epidermoide y el adenocarcinoma que muestran distinta evolucin y tratamiento. La mayora de los pacientes presenta enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnstico, con una supervivencia global a 5 aos
del 15 al 25%. En la enfermedad localizada el tratamiento de eleccin es la reseccin radical, mientras que en la enfermedad localmente avanzada es difcil la realizacin de ciruga de entrada y se
suele recurrir a la quimioterapia o a la quimiorradioterapia como tratamientos neoadyuvantes. En la
enfermedad diseminada, la quimioterapia ms empleada es la basada en platino y 5-fluoracilo.

- Disfagia
- Carcinoma epidermoide

Keywords:
- Esophageal cancer
- Dysphagia
- Squamous cell carcinoma

Abstract
Esophageal cancer
Esophageal cancer (EC) is a relatively uncommon cancer and is the forth more frequent digestive
tumor. It embodies two distinct histopathologic types, squamous cell carcinoma and
adenocarcinoma. The majority of patients present locally advanced disease at diagnosis with a 1525% global survival at 5 years. In general, the treatment of localized disease is the surgical
resection. There is considerably controversy as to the ideal therapeutic approach for the treatment
of locally advanced disease and chemotherapy or chemoradiotherapy are neoadjuvant treatments.
The patients with unresectable or stage IV disease can treated with chemotherapy based in
cisplatin and 5-fluoracil.

Introduccin
El carcinoma de esfago (CE) es un tumor poco frecuente
que representa el 7% de todas las neoplasias digestivas. En
las ltimas dcadas, coincidiendo con el cambio en la frecuencia relativa de los distintos tipos histolgicos y en la localizacin del tumor primario, se ha producido un aumento
de su incidencia en los pases occidentales. As, actualmente
en Estados Unidos (EE. UU.) y en Europa Occidental el
adenocarcinoma de esfago (ACE) es ms frecuente que el
de clulas escamosas (CEE), y la mayora de los tumores apa-

recen en el tercio distal1. El enfoque teraputico de los dos


tipos histolgicos es diferente, y hay que considerarlos como
entidades anatomoclnicas distintas.
A pesar de su baja frecuencia, su morbimortalidad es elevada y ocupa el sexto lugar en cuanto a mortalidad se refiere2.
Este mal pronstico se explica por las caractersticas anatmicas de esta vscera, lo que suele explicar un diagnstico
habitualmente tardo cuando la enfermedad neoplsica se ha
podido ya diseminar por va sangunea o linftica o, lo que es
ms frecuente, comprometer estructuras contiguas como los
grandes vasos, el rbol respiratorio y la columna.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Etiopatogenia
Distintos factores se han asociado con este tumor (tabla 1).

Sociodemogrficos
El CE tiene una amplia variedad geogrfica en relacin con
el nivel socioeconmico con incidencias que van desde los
100 casos/100.000 habitantes/ao en pases del Sureste Asitico (el llamado cinturn asitico del cncer de esfago) a
menos de 5 casos en algunas poblaciones de EE. UU. En
Espaa, la incidencia anual es de 5/100.000 habitantes varones y 0,5 en mujeres3.

Enfermedades hereditarias
En regiones de alta incidencia de CEE como China, se ha
descrito la presencia de agregaciones familiares de este tumor, aunque los factores hereditarios que podran estar implicados todava son inciertos4.

Enfermedades esofgicas
Distintas lesiones se consideran premalignas del CE.
Acalasia
Se ha estimado que el riesgo de padecer CEE es 16 veces
mayor, habitualmente con un largo intervalo para su aparicin5.
Estenosis esofgica crnica
Aumenta el riesgo aos despus de su diagnstico y suele ser
ms frecuente en el tercio medio esofgico.
Esofagitis
Un importante porcentaje de los pacientes con CEE tiene
antecedentes de esofagitis.
Gastritis atrfica
Se ha asociado con un incremento del riesgo de incidencia de
CEE6.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Es el principal factor de riesgo de aparicin de ACE. El esfago de Barrett tiene un riesgo de ACE de hasta 40 veces superior que la poblacin normal. En ste se produce una metaplasia por el reflujo cido gstrico sobre el epitelio
TABLA 1

Etiopatogenia del carcinoma de esfago


Carcinoma escamoso
Hombre/mujer

3:1

Localizacin ms frecuente

Tercio medio

Principales factores de riesgo

Tabaco, alcohol

Enfermedades predisponentes

Acalasia, esofagitis, gastritis atrfica, tilosis palmoplantar,


sndrome de Plummer-Vinson

escamoso que recubre el tercio inferior del esfago y la unin


esofagogstrica. Se han establecido directrices para el diagnstico y seguimiento de esta patologa con la realizacin de
endoscopias peridicas7. Tambin los pacientes con un estado
hipersecretor gstrico, como el caso del sndrome de Zollinger-Ellison, pueden tener un aumento del riesgo de ACE.
Otros
El CEE se ha asociado tambin con la tilosis palmoplantar,
la ingesta de custicos, la gastrectoma parcial previa y el sndrome de Plummer-Vinson.

Factores ambientales
El consumo de tabaco y alcohol son los principales factores
etiolgicos asociados con el CEE8, y el reflujo gastroesofgico y la obesidad con el ACE9. Adems se ha estimado que el
tabaco y el alcohol combinados contribuyen a la etiopatogenia del 75% del CEE y el 40% de ACE.
En cuanto a los factores dietticos, se han estudiado varias asociaciones con distintos alimentos, sobre todo en los
pases asiticos. Los ms frecuentes han sido aqullos ricos
en nitrosaminas que pueden ejercer un potencial mutagnico10. Tambin el consumo de alimentos demasiado calientes
pueden ocasionar lesiones en la mucosa esofgica y constituir
a un factor de riesgo asociado11.

Clnica
Los sntomas ms frecuentes del CE suelen ser la disfagia
progresiva y la prdida de peso de varios meses de evolucin
(fig. 1). Esto ocurre en ms del 90% de los casos de CEE del
tercio superior y medio.
La disfagia se debe a la obstruccin mecnica que produce el tumor y que condiciona una dificultad para el paso de
alimentos. Suele ocurrir cuando el dimetro de la luz esofgica es menor de 13 mm, lo que indica enfermedad local
avanzada. Esta obstruccin mecnica contribuye de forma
importante a la desnutricin de los pacientes, que se suma a
la caquexia asociada a la enfermedad neoplsica.
El dolor es otro de los sntomas, y puede ser en forma de
odinofagia o dolor con la deglucin, o en forma de dolor
retroesternal o epigstrico que a veces puede simular incluso
un dolor tipo angor.
Debido a la habitual afectacin locorregional, pueden
aparecer problemas relacionados con la invasin de estructuras cercanas. As puede darse con relativa frecuencia un sndrome de vena cava superior, fstulas traqueoesofgicas, parlisis de cuerdas vocales por
afectacin del nervio recurrente
o la presencia de un sndrome de
Horner (ptosis, miosis y enoftalmos).
Adenocarcinoma
En el ACE, la prdida de peso
7:1
es
menos
frecuente como forma de
Tercio distal
presentacin,
y suele haber una
Reflujo gastroesofgico
historia
de
reflujo
gastroesofgico
Esfago de Barrett
de larga evolucin.

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CNCER DE ESFAGO

Intensidad

Gastroscopia
TAC toracoabdominal

Disfagia

Prdida
de peso

Dolor
abdominal

Evolucin temporal

Focalidad
tumoral
metastsica

Fig. 1. Historia natural del carcinoma de esfago. TAC: tomografa axial computadorizada.
Fig. 2. Imagen de carcinoma de esfago en endoscopia.

En los casos de enfermedad diseminada pueden aparecer


sntomas derivados de la localizacin metastsica como dolor
seo, disnea y disfuncin heptica. En cualquier caso, aunque
alguno de los sntomas (sobre todo el conjunto de ellos) son
sospechosos, ninguno es especfico y pueden darse en el contexto de otras patologas crnicas esofgicas.
Adems, hay que tener presente que puede haber neoplasias sincrnicas o metacrnicas hasta en un 5% de los pacientes, generalmente localizadas en la cabeza y el cuello o en el
pulmn (es lo que se ha denominado clsicamente cancerizacin de campo).

Diagnstico
Ante una sospecha de neoplasia esofgica se debe realizar
una cuidadosa historia clnica, con especial atencin a los distintos sntomas que puedan requerir un tratamiento de soporte y una exploracin fsica completa, con especial atencin al estado nutricional del paciente, a la existencia de
adenopatas supraclaviculares o cervicales, alteraciones respiratorias, visceromegalias, ascitis y signos neurolgicos patolgicos. El diagnstico y el estadio de la enfermedad se establecen con las pruebas complementarias.

Pruebas analticas
Son inespecficas y sus alteraciones suelen venir determinadas por el estado nutricional del paciente o por la afectacin
metastsica. Dentro de los marcadores tumorales, suele estar
elevado el antgeno carcinoembrionario (CEA) y, con frecuencia, el Ca 19.9, marcador que suele presentar cifras altas
en la mayora de los tumores digestivos. En cualquier caso,
su determinacin no sirve como prueba de cribado, y se utilizan en el seguimiento de estos pacientes y para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.

Pruebas de imagen
Radiografa de trax
Puede proporcionar una informacin de inters en cerca de la
mitad de los pacientes. Inicialmente, sirve para descartar otros
procesos ms frecuentes, como neoplasias de pulmn, al mismo tiempo que permite descartar metstasis en el parnquima
pulmonar en determinadas complicaciones como neumona
aspirativa o derrame pleural. Adems, aporta signos indirectos,
como un nivel hidroareo en el espacio prevertebral que sugiere la presencia de alguna alteracin esofgica o un ensanchamiento mediastnico por afectacin ganglionar. No obstante, en muchos casos no presenta alteraciones valorables.
Endoscopia digestiva alta
La exploracin endoscpica del esfago (fig. 2) permite conocer la localizacin y caractersticas macroscpicas del tumor, y es el procedimiento diagnstico esencial para obtener
el diagnstico definitivo a travs de la biopsia de la lesin.
Con frecuencia se observa un estrechamiento de la luz esofgica por la presencia de una masa oclusiva. A veces, se trata
de una zona friable que sangra al roce del endoscopio. Adems, permite, si es preciso, la colocacin de prtesis.
Tiene como principal problema su incapacidad para determinar la longitud exacta del tumor y el estado gstrico
cuando hay una estenosis que no deje pasar el endoscopio.
Por otro lado, si el tumor se extiende por la submucosa, la
superficie puede ser aparentemente normal, y si la biopsia no
es profunda se obtiene una muestra significativa.
Ecoendoscopia
Adems de la visualizacin tumoral, esta tcnica aade a la
endoscopia el poder evaluar la infiltracin transmural y la posible presencia de invasin vascular, ganglionar o de rganos
vecinos (fig. 3). Para ello, emplea ultrasonidos de alta frecuencia, con lo que logra una penetracin superficial, fundamental
para investigar la pared esofgica. Esto, unido a una ptica
especial que permite una imagen completa de toda la circunMedicine. 2013;11(25):1505-111507

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Estadificacin

Fig. 3. Imagen de carcinoma de esfago en ecoendoscopia.

ferencia, hace de esta tcnica un mtodo muy eficaz. La sensibilidad y especificidad para definir el tamao tumoral (T) es
del 70-100%; para la afectacin ganglionar son del 60-100%
y el 40-100% respectivamente12. Como limitaciones, presenta
la dificultad para diferenciar un tumor de un tejido inflamatorio o fibrtico, y no es til si existe una estenosis completa
que impide el paso del endoscopio. Adems, requiere experiencia del gastroenterlogo para evitar confusiones diagnsticas.
Tomografa computadorizada
Aporta informacin sobre la afectacin de estructuras adyacentes y de los ganglios regionales, as como permite la deteccin de enfermedad a distancia. En cuanto al tumor primario, la tomografa computadorizada (TC) tiende a
infraestimar el tamao real del tumor.
Resonancia magntica
Define mejor la extensin a estructuras vasculares y a la trquea. No es una tcnica de eleccin sistemtica en la estadificacin del CE.
Esofagografa baritada
Adems de detectar la presencia de tumor, aporta informacin sobre su localizacin, longitud y grado de estenosis.
Fibrobroncoscopia
Cuando el tumor se localiza en el tercio superior y, sobre
todo en el tercio medio, debe llevarse a cabo una fibrobroncoscopia para descartar infiltracin y fistulizacin de la va
respiratoria. Hasta un 25% de estas neoplasias infiltran el
rbol traqueobronquial.
Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) tiene una
tasa de sensibilidad del 90% y de especificidad del 75% en
los estadios diseminados. Es poco especfica para la valoracin de la afectacin ganglionar locorregional.
Otras pruebas
En los casos de sospecha de otras localizaciones metastsicas
ante determinados sntomas y signos clnicos, es necesario
completar el estudio de extensin con otras pruebas como la
TC cerebral y la gammagrafa sea.

De todos los factores implicados en el CE, el tamao tumoral y la posible afectacin de estructuras adyacentes o a distancia son los parmetros de mayor valor pronstico.
La clasificacin ms utilizada del CE es la TNM del
American Join Committe on Cancer (AJCC) donde la T representa el tamao tumoral de la lesin primaria, la N la afectacin ganglionar regional y la M la presencia de enfermedad
a distancia. La ltima versin es del ao 2010 (7 edicin)11
(tabla 2).
En la prctica clnica, el CE se clasifica en localizado, localmente avanzado y metastsico a la hora de la toma de decisiones de tratamiento.

Histopatologa y biologa molecular


El CEE y el ACE suponen el 95% de las neoplasias esofgicas. Otros tumores que se producen en este rgano son los
linfomas y sarcomas o incluso metstasis.
En cuanto a la localizacin, un 15% de los CE asientan
en el tercio superior, repartindose el resto prcticamente
por igual entre los otros dos tercios. En el trayecto superior
y medio, el CEE supone ms del 90% de los tumores, mientras que en el inferior predomina el ACE.
El CE suele seguir una progresin que se caracteriza por
una fase inicial de crecimiento local extenso, con una posterior afectacin de los ganglios locorregionales antes de diseminarse a distancia13. Se calcula que un tumor puede tardar
entre 3 y 4 aos en pasar de un estadio de carcinoma in situ
a un estadio avanzado. Dado que el esfago es un rgano sin
serosa, el tumor se puede extender con facilidad a estructuras
adyacentes.
Las mltiples alteraciones moleculares descritas en el CE
se han relacionado de una u otra forma con el comportamiento de esta neoplasia. Se han observado alteraciones genticas a todos los niveles de la maquinaria celular: desde
aneuploida que determina un aumento de inestabilidad gentica, hasta modificaciones en los mecanismos de sealizacin y transmisin de la seal situados en la membrana y en
el citoplasma celular, desajustes en el equilibrio del control
proliferativo nuclear entre genes supresores y activadores,
supresin de apoptosis, prdidas de los sistemas de adhesin
celular o activacin de los procesos de diseminacin y de metstasis14.
Se han encontrado alteraciones genticas tipo delecin
en los cromososmas 3p14, 11 y 12 y amplificacin en 11q13
hasta en un 20% de los CE15.

Tratamiento
A la hora de plantear un tratamiento, es necesario sobre todo
tener en cuenta estos factores: el estado general del paciente,
la histologa, la estadificacin tumoral y la localizacin del
tumor primario en los casos localizados.
Mediante endoscopia, las lesiones esofgicas se localizan
tomando la distancia desde los incisivos centrales. Por tanto,

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CNCER DE ESFAGO
TABLA 2

Clasificacin TNM del cncer epidermoide de esfago


Tumor primario (T)
T0

No evidencia de tumor primario

Tis

Displasia de alto grado

T1

Tumor invade lmina propia, muscular propia o submucosa

T1a

Tumor invade lmina propia o muscular propia

T1b

Tumor invade submucosa

T2

Tumor invade muscular propia

T3

Tumor invade adventicia

T4

Tumor invade estructuras adyacentes

T4a

Tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma

T4b

Tumor irresecable que invade otras estructuras como la aorta,


vrtebras, trquea

Ganglios linfticos regionales (N)


N0

No metstasis linfticas regionales

N1

Metstasis en 1-2 ganglios linfticos regionales

N2

Metstasis en 3-6 ganglios linfticos regionales

N3

Metstasis en 7 o ms ganglios linfticos regionales

Metstasis a distancia (M)


M0

No metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

Estadio

Tis

IA

T1

IB

T1
T2-3

IIA

T2-3
T2-3

IIB

T2-3
T1-2

IIIA

T1-2
T3
T4a

IIIB

T3

IIIC

T4a
T4b
Cualquiera

IV

Cualquiera

el esfago comienza a los 15-19 cm y termina a los 38-40 cm


(unin gastroesofgica). El espacio torcico comienza a los
20 cm (a nivel de D1). La AJCC realiza una divisin del esfago en cervical, torcico superior y medio y torcico inferior
(tabla 3). Sin embargo, en la prctica clnica se suele utilizar
una clasificacin ms simple, en tercio superior (por encima
del arco artico), tercio medio (de la vena pulmonar inferior
a la parte superior del arco artico) y tercio inferior (de la
vena pulmonar inferior a la unin gastroesofgica).

Cncer de esfago localizado


Estadio I
La ciruga es el tratamiento clave. La mortalidad operatoria
ha disminuido hasta un 6-8% en equipos entrenados, por
una mejora en las tcnicas y en los cuidados perioperatorios.
Existen diversas tcnicas de esofaguectoma, cada una
con sus ventajas e inconvenientes aunque, a grandes rasgos,

TABLA 3

Divisin del esfago segn el American Join Committe on Cancer (AJCC)


Esfago cervical

Desde cricofaringe al espacio torcico

Esfago torcico superior


y medio

Del espacio torcico (a 18 cm) a 10 cm por encima


de la unin esofagogstrica a nivel D8 (31 cm)

Esfago torcico inferior

10 cm distales del esfago

se pueden agrupar en dos tipos: la esofaguectoma por va


transtorcica o tcnica de Lewis, que requiere la realizacin
de una toracotoma y laparotoma, y la esofaguectoma transhiatal, que reseca el esfago entero traccionando a travs del
hiato esofgico, evitando la toracotoma y realizando la
anastomosis a nivel cervical. La decisin de elegir una u otra
no ha demostrado ventajas en la supervivencia, y depende de
la experiencia del equipo quirrgico16. Para hacer una correcta ciruga oncolgica, es necesaria una reseccin completa con mrgenes libres de infiltracin (ciruga R0)17,18.
En este estadio, el tratamiento complementario no ha
demostrado beneficio en la supervivencia, aunque se podra
completar con quimiorradioterapia en los casos con mrgenes quirrgicos afectos.
Estadio IIA
La ciruga reglada es tambin el tratamiento estndar. En el
caso de los tumores de la unin gastroesofgica, hay un estudio que engloba a los adenocarcinomas junto con pacientes con cncer gstrico, y en el que se demostr un beneficio
tanto en supervivencia global (SG) como en supervivencia
libre de enfermedad (SLE) con la administracin tras la ciruga de quimiorradioterapia basada en 5-fluoracilo. Inclua
a pacientes a partir del estadio IB hasta el estadio IVA y,
aunque ha recibido muchas crticas (la mayora de los pacientes no tenan una linfadenectoma adecuada, haba un
alto porcentaje de resecciones R1, tuvo una importante tasa
de abandonos y una elevada toxicidad), en algunos pases
como EE. UU. se ha establecido como estndar.
En pacientes no candidatos a ciruga por patologas concomitantes, rechazo o dificultad en la tcnica de reseccin o
CE de localizacin cervical se puede plantear un tratamiento
radical con quimiorradioterapia en los T3N0M0. En un estudio fase III, llevado a cabo por el grupo cooperativo de la
RTOG, se aleatorizaron pacientes con CE a recibir tratamiento radical con radioquimioterapia frente a radioterapia
sola. Se obtuvo un aumento de SG (14,1 meses frente a 9
meses). La SG a 5 aos fue del 27% en el grupo de tratamiento combinado, frente al 0% en el grupo con monoterapia. Adems, hubo un mejor control local y a distancia de la
enfermedad, aunque con una mayor tasa de efectos secundarios (44 frente a 25%)19.

Cncer de esfago localmente avanzado


(IIB, III y IVA)
En estos casos se han intentado varias modalidades teraputicas con el objetivo de realizar una reseccin del tumor en
un segundo tiempo. Hay estudios tanto con quimiorradioterapia como con quimioterapia neoadyuvante, aunque la neMedicine. 2013;11(25):1505-111509

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

cesidad de ciruga despus de un tratamiento de quimiorradioterapia es controvertida20,21. No hay estudios que


comparen directamente la quimioterapia con la quimiorradioterapia neoadyuvante.
En cuanto a los ACE de la unin gastroesofgica, el estudio MAGIC realizado con quimioterapia perioperatoria en
pacientes con adenocarcinoma gstrico tambin inclua a
este grupo de pacientes. Reciban 3 ciclos antes de la ciruga
y 3 ciclos despus con cisplatino, 5-fluoracilo y epirrubicina
a partir de estadio II frente a la ciruga sola. La SG y la SLE
fueron mayores en el primer brazo, con una reduccin del
riesgo de muerte del 25%22. Hay otro estudio similar pero
sin epirrubicina en el esquema de quimioterapia23.
En el ao 2007, se public un metaanlisis que inclua 8
estudios aleatorizados con un total de 1.274 pacientes con
CE de tercio medio e inferior de cualquier histologa y conclua que haba un beneficio en la supervivencia utilizando
quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, por subgrupos
este beneficio no resultaba significativo para los CEE24.

cada de forma percutnea sin necesidad de recurrir a la ciruga en muchas ocasiones) o nutricin parenteral en algn
caso seleccionado.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. Pohl H, Sirovich B, Welch HG. Esophageal adenocarcinoma incidence:

are we reaching the peak? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.


2010;19:1468-70.

Cncer de esfago metastsico


Las metstasis a distancia ms frecuentes se dan en el pulmn
(30-40%), hgado (10-20%) y hueso. El enfoque del tratamiento va dirigido fundamentalmente a mejorar la calidad del
paciente, incrementando, si es posible, la supervivencia.
Si el paciente tiene un buen estado general, la quimioterapia puede producir paliacin de sntomas, mejora en la calidad de vida y aumento de la supervivencia.
En el CEE la poliquimioterapia logra respuestas entre el
25 y el 45%, pero la SG no supera, en general, el ao. El
tratamiento de eleccin es la combinacin de cisplatino y
5-fluoracilo tras los resultados del estudio fase III que comparaba esta rama de tratamiento frente a cisplatino en monoterapia, aunque slo aumentaba la tasa de respuestas (35
frente a 19%)25. Se han estudiado otros esquemas en ensayos
fase I y II como combinaciones con taxanos, irinotecn o
vinorelbina. En cualquier caso, estos pacientes son candidatos para ensayos que exploren nuevos tratamientos.
La radioterapia se puede emplear para paliar el dolor del
tumor primario o de las metstasis, y tener un papel hemosttico en caso de lesiones sangrantes. La braquiterapia intraluminal puede aliviar los sntomas locales en un porcentaje
de casos. Adems, suele ser necesario un tratamiento para la
complicacin ms frecuente de este tipo de neoplasias, la disfagia. Dejando aparte la ciruga paliativa, que cada vez se
emplea menos, uno de los tratamientos ms tiles es la colocacin de una endoprtesis autoexpandible. Es un procedimiento que se puede realizar de una forma rpida y eficaz por va
endoscpica. Sus complicaciones principales son la migracin de la prtesis y, en casos aislados, hemorragia o perforacin esofgica. La fulguracin endoscpica con lser y la terapia fotodinmica son otros medios eficaces de control de
este sntoma, pero menos accesibles en la prctica habitual26.
Es tambin necesario hacer nfasis en el soporte nutricional bien con suplementos entricos si la disfagia es leve o
moderada, nutricin enteral por sonda nasogstrica si la obstruccin no es completa o por gastrostoma (puede ser colo-

2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer bur
den: Globocan 2000. Int J Cancer. 2001;94:153-6.
3. Vizcano AP, Moreno V, Lambert R, Parkin DM. Time trends incidence

of both major histologic types of esophageal carcinoma in selected countries, 1973-1995. Int J Cancer. 2002;99:860-8.

4. Chang-Claude J, Becher H, Blettner M, Qui S, Yang G, Wahrendorf J.

Familiar aggregation of oesophageal cancer in a high incidence area in


China. Int J Epidemiol. 1997;26:1159-65.

5. Sandler RS, Nyren O, Ekbom A, Eisen GM, Yuen J, Josefsson S. The risk

of esophageal cancer in patients with achalasia. A population based study.


JAMA. 1995;274:1359-62.

6. Islami F, Sheikhattari P, Ren JS, Kamangar F. Gastritis atrophy and risk of

oesophageal cancer and gastric cardia adenocarcinoma- a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2011;22:754-60.

7. Cameron AJ, Lomboy CT, Pera M, Carpenter HA. Adenocarcinoma of

the oesophagogastric junction and Barretts esophagus. Gastroenterology. 1995;109:1541-6.

8. Choi SY, Kahyo H. Effect of cigarette smoking and alcohol consumption

in the etiology of cancer of the digestive tract. Int J Cancer. 1991;49:3816.

9. Gammon MD, Schoenberg JB, Ahsan H, Risch HA, Vaughan TL, Chow

WH, et al. Tobacco, alcohol and socioeconomic status and adenocarcino-

mas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst.


1997;89(17):1277-84.
10. Islami F, Ren JS, Taylor PR, Kamangar F. Pickled vegetables and the risk
of oesophageal cancer: a meta-analysis. Br J Cancer. 2009;101:1641-7.
11. Islami F, Boffetta P, Ren JS, Pedoeim L, Khatib D, Kamangar F. Hightemperature beverages and foods and esophageal cancer risk-a systematic
review. Int J Cancer. 2009;125:491-524.
12. Nelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Roderick P, Culling-Worth J, et
al. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-esophageal carcinoma. Gut. 2001;49:534-9.
13. Lieberman MD, Shriver CD, Bleckner S, Burt M. Carcinoma of the
esophagus. Prognostic significance of histologic type. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109(1):130-8.
14. De Castro J, Belda C, Sereno M. Factores pronsticos en el cncer de esfago. En: Gonzlez Barn M, editor. Factores pronsticos
en Oncologa. 2 ed. Madrid: McGraw Hill- Interamericana; 2005. p.
65-76.
15. Kitagawa Y, Ueda M, Ando N. Significance of ins-2/hst 1 coamplification
as a pronostic factor in patients with esophageal squamous carcinoma.
Cancer Res. 1991;51:1504-8.
16. Kaiser LR. Is there a standard of care operation for esophageal
cancer. Ann Surg. 2001;234:588-90.
17. Sherman CA, Turrisis AT, Wallace MB, Reed CE. Locally advanced esophageal cancer. Curr Treat Options Oncol. 2002;3:475-85.
18. Chu KM, Law SY, Fork M, Wong J. A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal
carcinoma. Am J Surg. 1997;174:320-4.
19. Herskovic A, Martz K, Al-Sarraf M, Leichman L, Brindle J, Vaitkevicius V, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of esophus. N
Engl J Med. 1992;326(24):1593-98.
20. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK, Seeber S, et al:
Chemoradiation with or without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J ClinOncol.
2005;23(10):2310-7.

1510Medicine. 2013;11(25):1505-11

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CNCER DE ESFAGO
21. Bedenne L, Michel P, Bouche O, Milan C, Mariette C, Conroy T, et al.

Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alo-

24. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survi


val benefits from neoadjuvantchemoradiotherapy or chemotherapy in

25. Bleiberg H, Conroy T, Paillot B, Lacave AJ, Blijham G, Jacob JH, et al.

Randomised phase II study of cisplatin and 5-fluorouracil versus cisplatin

ne in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J ClinOncol.


2007;25(10):1160-8.
22. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde
CJ, Nicolson M, et al. MAGIC trial participants perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectablegastroesophageal cancer. N Engl
J Med. 2006;355(1):11-20.
23. Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B. Final results of a randomized trial
comparing preoperative 5-fluorouracil/cisplatin to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus: FNLCC ACCORD07FFCD 9703 trial. J ClinOncol. 2007;25:200s.

oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8(3):226-34.

alone in advanced squamous cell oesophageal cancer. Eur J Cancer.


1997;33(8):1216-20.
26. Lpez JL, Molina R. Tumores digestivos I: esfago, estmago,
pncreas e hgado. En: Gonzlez-Barn M, Ordez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E, editores. Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del enfermo con cncer. 2 ed. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2007;129-35.

Medicine. 2013;11(25):1505-111511

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ACTUALIZACIN

Cncer de estmago
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, F. Navarro Expsito y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cncer gstrico

El cncer gstrico (CG) es uno de los tumores ms frecuentes y representa la segunda causa de
muerte por cncer en todo el mundo. En este artculo vamos a destacar los puntos ms importantes de los tumores gstricos. La incidencia est en ligero descenso, sobre todo por el manejo de
algunos de los factores implicados en su etiopatogenia como la erradicacin de H. pylori. Existen
dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico: el enteroide o intestinal y el difuso, con diferencias clnicas y pronsticas. La localizacin ms frecuente del CG es el antro gstrico, y la mayora de los casos se diagnostican por sndrome constitucional y epigastralgia que conlleva la realizacin de una endoscopia. Tras la estadificacin del tumor con ecoendoscopia y tomografa computadorizada (TC) se clasifican los pacientes en tres grupos con diferente tratamiento y pronstico:
enfermedad localizada, localmente avanzada y metastsica.

- Adenocarcinoma
- Estmago
- Quimioterapia

Keywords:

Abstract

- Gastric cancer

Stomach cancer

- Adenocarcinoma
- Stomach
- Chemotherapy

Gastric cancer is one of the most frequent tumors and the second cause of oncologic death around
the world. In this article we will review the most important items of this disease. The incidence is
decreasing because of the treatment of risk factors such as H pylori. Two histologic subtypes of
gastric adenocarcinoma must be defined: intestinal and diffuse gastric cancer which natural
evolution and prognosis are different. The most frequent symptoms for the diagnosis are weight
loss and epigastric pain. The spread of the disease is studied by ecoendoscopy and tomography
with which three different groups of patients can be defined: localized disease, locally advanced
disease and metastatic disease.

Introduccin

Epidemiologa

El cncer gstrico (CG) es uno de los tumores ms frecuentes


y representa la segunda causa de muerte por cncer en todo el mundo. Es especialmente frecuente en pases del Sudeste Asitico,
Sudamrica y Europa del Este. La actuacin sobre algunas de
las causas de esta entidad como la gastritis por H. pylori ha
provocado una disminucin de su incidencia global. La alta
morbimortalidad de estos tumores condiciona su importancia.

Como ya se ha mencionado, el CG constituye la segunda


causa de muerte por cncer1,2. Aproximadamente 22.000 personas son diagnosticadas de un tumor gstrico al ao en Estados Unidos, y aproximadamente el 50% morirn por ello.
Sin embargo, la incidencia est en un ligero descenso que se
relaciona con el control de algunos de los factores implicados
en su etiopatogenia como la erradicacin de Helicobacter pylo-

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CNCER DE ESTMAGO

ri. La velocidad de este descenso ha sido ms marcada y precoz en pases con una baja prevalencia, como Estados Unidos, mientras que en los que la tienen elevada, como los
pases asiticos, se ha tardado ms en evidenciar.
En los ltimos aos, a pesar de la disminucin en su incidencia, se ha experimentado un ligero incremento del nmero de casos. Las razones para este fenmeno parecen ser
una mayor supervivencia de la poblacin, as como un incremento en el diagnstico a edades ms precoces.
En lo que a la distribucin geogrfica se refiere, donde
mayor nmero de casos existe en el mundo es en los pases
del este de Europa y Asia y en Sudfrica. Aqullos con menor
incidencia son frica y Amrica del Norte. La migracin internacional, con la modificacin en la exposicin a factores
de riesgo ambientales que ello implica, tambin modifica estos datos epidemiolgicos. Estudios en inmigrantes japoneses en Estados Unidos han confirmado que la exposicin a
factores ambientales tiene elevada influencia en la mortalidad e incidencia, al parecer mayor que los factores genticos.

Factores de riesgo
Hay muchos estudios acerca de los factores implicados en el
desarrollo del CG3,4 entre los que destacan los siguientes:

Lesiones premalignas
Sobre todo relacionadas con tumores de subtipo intestinal
como las gastritis crnicas (por H. pylori, anemia perniciosa,
gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal).

Factores medioambientales
El tabaco, la dieta rica en sal y grasas y baja en fibra, el consumo de compuestos nitrogenados, la obesidad y el nivel socioeconmico bajo. Uno de los factores que merecen una
mencin especial es la dieta. Se ha relacionado la mayor incidencia de CG en Japn en aparente asociacin con el consumo de pescado. Otros ejemplos de esta asociacin son Chile, Noruega y Espaa.

Otros factores
Presencia de lceras gstricas o cirugas previas que tambin
favorecen el desarrollo tumoral, esfago de Barrett y sndromes hereditarios (sndrome de Lynch, poliposis adenomatosa
familiar, cncer gstrico difuso hereditario, etc.) relacionados
con cncer gstrico familiar.

Cncer gstrico con entidad hereditaria


El cuadro hereditario ms frecuente en el que est implicado
el CG es el cncer gstrico difuso hereditario5. Es una entidad que asocia en la misma familia casos de tumores gstri-

cos de subtipo difuso con alta invasividad y mal pronstico.


Son tpicamente casos en los que el diagnstico se realiza de
un modo tardo (enfermedad avanzada) y en una edad temprana. Aproximadamente un 30-50% de los pacientes que
cumplen los criterios clnicos presentan mutaciones en el
gen CDH1, sin que hasta ahora se haya podido identificar un
hotspot (zona del gen en la que se concentran mutaciones:
zona caliente) en el que se acumulen dichas mutaciones. Se
hereda de una forma autosmica dominante e implica la prdida de funcin de la E-cadherina, molcula implicada en las
uniones intercelulares y la migracin celular. Los pacientes
portadores de esta mutacin tienen un riesgo acumulado de
presentar CG en algn momento de su vida entre un 4067% en varones y un 60-83% en mujeres. La mediana de
edad de desarrollo de tumor est en torno a los 38 aos.

Prevencin y cribado de tumores


gstricos
El cribado rutinario no est recomendado6,7. La erradicacin
de H. pylori tiene potencial para reducir la incidencia de CG.
Sin embargo, no est clara la poblacin en la que se deben
realizar pruebas diagnsticas para la deteccin de gastritis
por H. pylori. Por el momento, la indicacin de realizar pruebas diagnsticas como la gastroscopia debe individualizarse
segn los factores de riesgo individuales de cada paciente.

Caractersticas histolgicas
Segn la clasificacin de Lauren8 se identifican dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico que es importante diferenciar, pues su etiologa, historia natural y evolucin son
distintos.

Adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal


Es el subtipo ms frecuente (hasta en un 70% de los casos).
En su etiopatogenia se ha implicado la infeccin por H. pylori y algunos tipos de gastritis crnica autoinmune. En estas
situaciones, el epitelio normal del estmago sufre una transformacin con desarrollo de lesiones displsicas que ante la
persistencia de un estmulo lesivo puede malignizarse convirtindose en CG. Predomina en hombres y la mediana de
edad de presentacin es mayor que la del subtipo difuso. Es
el subtipo histolgico ms frecuente en reas de alta incidencia, y est muy influenciado por factores ambientales.

Adenocarcinoma de tipo difuso


Es el subtipo menos frecuente. En este caso, el tumor no
deriva de lesiones premalignas, sino que el carcinoma es la
primera expresin de la enfermedad. Se han relacionado con
mutaciones en el gen de la E-cadherina, y es la entidad de
CG en la que con ms frecuencia existe historia familiar. Son
tumores ms agresivos y de peor pronstico. La frecuencia es
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

similar en ambos sexos, siendo ms frecuente en grupos de


menor edad.
En general, la localizacin ms frecuente del CG es el
antro gstrico. Los tumores de la parte ms proximal (cardias), cuya incidencia se ha incrementado en los ltimos
tiempos, se relacionan con factores como el esfago de Barret.

Caractersticas clnicas
A continuacin se enumeran los principales sntomas de estos pacientes8-10. La historia natural de los sntomas que presentan estos pacientes se resumen en la figura 1.

Sntomas relacionados con el tumor primario


gstrico
Los principales sntomas que presentan estos pacientes son
bastante inespecficos, lo que conlleva muchas veces un retraso en el diagnstico. Los ms frecuentes son el sndrome
constitucional (astenia, anorexia y prdida de peso) y el dolor
abdominal, que aparece en ms de un 60% de los pacientes.
El dolor suele ser de localizacin epigstrica en los estadios
iniciales de la enfermedad, pasando a ser un dolor abdominal
difuso en los casos de enfermedad ms avanzada. Otros sntomas que se presentan con relativa frecuencia son nuseas,
disfagia, sensacin de saciedad con ingesta escasa de alimento y dolor de caractersticas ulcerosas.
En los casos de tumores ulcerados con sangrado activo,
la hematemesis y las melenas pueden estar presentes. Se estima que aproximadamente un 20% de los pacientes pueden
presentar signos de hemorragia digestiva alta.
La afectacin pilrica con obstruccin de la salida de
contenido gstrico puede provocar un estmago de retencin con vmitos ftidos, putrefactos y muy voluminosos. La
obstruccin en la unin gastroesofgica (tumores de cardias)
puede provocar la regurgitacin de alimento sin digerir por
acumulacin en el esfago.

Sntomas derivados de la enfermedad


metastsica
Las localizaciones ms frecuentes de afectacin metastsica
en el CG son: hgado, peritoneo, ganglios locorregionales y
a distancia, ovario, sistema nervioso central, hueso y pulmn.
En ocasiones la exploracin fsica puede ayudar en la deteccin de adenopatas patolgicas como por ejemplo: adenopata supraclavicular izquierda (ndulo de Virchow), ndulo periumbilical (ndulo de hermana Mara Jos) y ndulo
axilar izquierdo (ndulo de Irish). Los casos en los que existe
afectacin metastsica ovrica se conocen como tumores de
Krukemberg, y el estudio histolgico de la pieza tumoral del
ovario es el que da el diagnstico de origen gstrico.
Las zonas de afectacin metastsica pueden tambin tener una implicacin en los sntomas que tiene el paciente. De

Dolor
Focalidad tumoral Dolor abdominal difuso,
Sndrome
metastsica
estreimiento, caquexia
constitucional, abdominal
pirosis
Fig. 1. Historia natural del cncer gstrico. Inicio como sndrome constitucional, pirosis y dolor abdominal epigstrico. Con la progresin a distancia: dolor
abdominal difuso, estreimiento (carcinomatosis peritoneal) y caquexia.

este modo, la afectacin peritoneal (carcinomatosis peritoneal) puede provocar estreimiento, dolor abdominal difuso
y ascitis. La existencia de metstasis hepticas en gran nmero o tamao pueden provocar una hepatomegalia que en
ocasiones puede ser dolorosa. Las lesiones seas pueden condicionar dolor en la zona afectada, as como fracturas patolgicas en algunos casos. La afectacin pulmonar puede producir disnea o incluso derrame pleural.

Cuadros paraneoplsicos
Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad son ms
frecuentes en los estadios avanzados de la enfermedad. En
cualquier caso, su presencia es bastante infrecuente y ninguna aparece exclusivamente en pacientes con CG. Lo ms
prevalente es el estado de hipercoagulabilidad (sndrome de
Trousseau) que condiciona que se tenga que prestar especial
atencin al riesgo de enfermedad tromboemblica como la
trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar. Por otro lado, pueden aparecer lesiones cutneas como
queratosis seborreicas o acantosis ngricans y vasculitis sistmicas como la anemia hemoltica microangioptica y la poliarteritis nodosa.

Diagnstico y estadificacin
de la enfermedad
Diagnstico
El diagnstico del CG se fundamenta en su identificacin
histolgica en la pieza tisular entregada al anatomopatlogo11. Es importante disponer de una muestra suficiente para
el estudio, prefiriendo siempre la realizacin de una biopsia
que incluya tejido potencialmente tumoral a su obtencin
por una puncin.
En la mayora de los casos el diagnstico se establece con
una biopsia de una lesin sospechosa de malignidad en la

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CNCER DE ESTMAGO

pared gstrica, obtenida en una


A
B
gastroscopia (fig. 2). En ocasiones,
la sospecha clnica de una neoformacin gstrica puede apoyarse en
tcnicas baritadas con trnsito esofagogstrico12. Sin embargo, estas
tcnicas radiolgicas no permiten
conseguir muestra para estudio
histolgico, por lo que la tcnica
estndar de diagnstico es la endoscopia digestiva alta (gastroscoC
D
pia) en la mayora de los casos.
En pacientes en los que la gastroscopia sea normal, o se haya detectado en primer lugar la afectacin a distancia, la biopsia o PAAF
(puncin aspiracin con aguja fina)
de esas lesiones puede dar el diagnstico. Sin embargo, tambin en
estos casos, la tendencia suele ser
efectuar una gastroscopia que se
Fig. 2. Pruebas de imagen para el diagnstico de cncer gstrico. A. Gastroscopia que muestra lesin primaria.
realiza con varios objetivos:
B. Ecoendoscopia donde se observan adenopatas locorregionales. C. Tomografa pulmonar: ndulo pulmonar. D.
1. Valorar la existencia o no de
PET-TC que revela una afectacin heptica metastsica.
un tumor primario: confirmacin
del diagnstico.
2. Analizar el tumor primario:
TABLA 1
Estadificacin TNM del cncer gstrico (7 edicin 2009)
su tamao, su riesgo de sangrado o perforacin o los riesgos
de obstruccin del trnsito gstrico. Es una forma de anticiTNM
Hallazgo anatomopatolgico
parse a las complicaciones que el tumor primario pudiera
T1a
Lmina propia
ocasionar durante la evolucin de la enfermedad.
T1b
Submucosa

Estadificacin
Para la adecuada estadificacin de la enfermedad se utilizan
tanto pruebas de imagen como estudios quirrgicos directos.
El proceso de estadificacin consiste en analizar el tamao y
profundidad de afectacin del tumor primario (T), la existencia o no de afectacin ganglionar locorregional (N) y la
existencia de metstasis a distancia (M). Con ello se pretende
definir cmo de avanzada se encuentra la enfermedad, empleando los sistemas de estadificacin TNM (tabla 1)13.
Adems es importante en los tumores gstricos la diferencia entre la estadificacin clnica (o radiolgica) y la patolgica.
Estadificacin clnica (c)
Es la que se realiza mediante las pruebas de imagen y la exploracin fsica. Por ejemplo, el hallazgo de un ndulo de
Virchow nos indicar un estadio clnico metastsico (cM1);
el hallazgo de dos adenopatas mediastnicas mayores de 1
cm, un estadio con afectacin ganglionar (cN1); la afectacin
de la capa muscular en una ecoendoscopia constituir un estadio cT2.
Estadificacin patolgica (p)
Es la que se obtiene tras el estudio anatomopatolgico de la
pieza. Por ejemplo, se puede tener un tumor pT2 tras el estudio de una muestra de gastroscopia o tras una gastrectoma

T2

Muscularis propia

T3

Subserosa

T4a

Serosa

T4b

Estructuras adyacentes

N0

0 ganglios afectos

N1

1-2 ganglios afectos

N2

3-6 ganglios afectos

N3a

7-15 ganglios afectos

N3b

16 ganglios afectos

M0

No afectacin de rganos a distancia

M1

Afectacin de rganos a distancia


Estadio

TyN

IA

T1N0

M0

IB

T2N0; T1N1

M0

IIA

T3N0; T2N1; T1N2

M0

IIB

T4aN0; T3N1; T2N2; T1N3

M0

IIIA

T4aN1; T3N2; T2N3

M0

IIIB

T4bN0-1; T4aN2; T3N3

M0

IIIC

T4bN2-3; T4aN3

M0

IV

Cualquier T y N

M1

Adaptada de: Santiago JM, et al13.

en la que no se observa infiltracin ms all de la capa muscular; del mismo modo, el estudio microscpico de los ganglios linfticos determinar el nmero de ellos que estn infiltrados por tumor: as aquellas linfadenectomas en las que
exista infiltracin en 8 de los ganglios afectos ser un estadio
pN3a; finalmente una citologa positiva para clulas maligMedicine. 2013;11(25):1512-81515

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Diagnstico de ca gstrico:
Endoscopia

Estadiaje: ecoendoscopia, TC body, RMN,


PET-TC, laparoscopia exploradora

Enfermedad localizada (<T2)

Ciruga, plantear tratamiento endoscpico

Enfermedad localmente avanzada


(>T2, no M1)

2 opciones:
A. Ciruga adyuvancia (QtRt)
B. Qt perioperatoria
Qt neoadyuvante Ciruga Qt adyuvante

Enfermedad metastsica (M1)

Quimioterapia, manejo sintomtico

Fig. 3. Algoritmo de actuacin ante el diagnstico de neoplasia gstrica. PET: tomografa por emisin de
positrones; RNM: resonancia nuclear magntica; Qt: quimioterapia; QtRt: quimio-radioterapia concomitante;
TC: tomografa computadorizada.

nas de lquido asctico establece el diagnstico de un estadio


metastsico (pM1).
Para la estadificacin clnica de los tumores gstricos las
pruebas ms importantes son14 las que enumeramos a continuacin.
Ecoendoscopia
Aadir la ecografa a la gastroscopia permite una mejor valoracin de la profundidad de la afectacin de las capas de la
pared gstrica (T), as como la mayor sensibilidad para la
deteccin de adenopatas patolgicas (N).
Tomografa computadorizada
Para el estudio de la posible afectacin metastsica a distancia (M) se utilizan sobre todo tcnicas de imagen que valoren
el cuerpo completo, como la realizacin de una tomografa
computadorizada (TC) traco-abdmino-plvica. Esta tcnica permite, adems, el estudio de la afectacin ganglionar
(N), considerndose sospechosas de malignidad aquellas adenopatas con dimetro mayor de 1 cm.
Tomografa por emisin de positrones
Tambin con el mismo objetivo que la TC puede realizarse
la tomografa por emisin de positrones (PET)-TC en casos
seleccionados. Hay que conocer que esta prueba puede dar
tanto falsos positivos como falsos negativos, por lo que aunque su uso est siendo cada vez ms extendido, no es una
prueba imprescindible15.
Laparoscopia exploradora
En algunos casos, la existencia de carcinomatosis peritoneal
puede ser indetectable mediante pruebas diagnsticas de imagen rutinarias. Con intencin de disminuir estos errores en la
estadificacin de pacientes con implantes peritoneales de pequeo tamao, puede plantearse la realizacin de una laparoscopia exploradora16. Al igual que la PET-TC, no siempre se
realiza, pero empieza a tener cada vez ms importancia.
Pruebas analticas
Mediante la realizacin de otras pruebas complementarias
como una analtica completa con hemograma y bioqumica,

as como con la determinacin de


marcadores tumorales, podemos
obtener mucha informacin: conocer el estado funcional del organismo que muchas veces va a condicionar el tratamiento (insuficiencia
heptica, insuficiencia renal, anemia, etc.) y el estudio de los marcadores tumorales, sobre todo el antgeno carcinoembrionario (CEA)
y el antgeno carbohidratado (CA)
19,9 permite monitorizar la evolucin de la enfermedad y hacerse
una idea de la carga tumoral. Hay
que tener en cuenta que no en todos los casos existe elevacin de los
marcadores tumorales.

Bases del tratamiento del cncer gstrico


Una vez diagnosticado y realizadas las pruebas complementarias, utilizando la clasificacin TNM previamente mencionada (tabla 1), clasificaremos a los pacientes en tres grandes
grupos (fig. 3)11,14,17. Este proceso es de radical importancia,
ya que los diferentes grupos van a diferenciarse no slo en el
tratamiento, sino tambin en el pronstico del paciente. Los
estadios con menores supervivencias (menos de un ao desde
el diagnstico) son los IV, en los que existe enfermedad a
distancia. Sin embargo, la mayora de los pacientes diagnosticados en estadios localizados se curan con la ciruga sin
precisar otros tratamientos y, por lo tanto, su supervivencia
no se ve afectada por el cncer en la mayora de los casos. Por
otro lado, en lo que a la enfermedad localizada y la localmente avanzada se refiere, el clasificar bien el estadio al que pertenece el paciente va a permitir conocer aqullos con mayor
riesgo de recidiva y, por lo tanto, aqullos que pueden beneficiarse de un seguimiento ms estricto tras finalizar el tratamiento.

Enfermedad localizada y localmente avanzada


Pacientes hasta T2N0: enfermedad localizada
La ciruga o en casos seleccionados el tratamiento endoscpico es la base de la terapia. No precisan de tratamiento
adyuvante. Tras una ciruga correcta (reseccin completa con
bordes libres de afectacin tumoral) la supervivencia a largo
plazo de los pacientes con enfermedad en estadios iniciales es
del 70%, aproximadamente.
Tratamiento endoscpico. En casos seleccionados en los
que la lesin sea pequea (menos de 2 cm, con menos de 1
cm de profundidad sin afectacin ms all de la mucosa y la
submucosa) se puede resecar el tumor por va endoscpica,
evitando la agresividad de la ciruga18.
Ciruga. Consiste en realizar una gastrectoma parcial o total segn la extensin del tumor. Suele incluir adems una

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CNCER DE ESTMAGO

linfadenectoma regional. La ms ptima es aqulla que incluye los ganglios de la regin D2.
Tumores ms profundos que T2 o con afectacin ganglionar
pero que no tengan enfermedad a distancia (M0):
enfermedad localmente avanzada
Estos pacientes se tratan con intencin curativa, es decir, lo
que se quiere es resecar todo el tumor sin que quede enfermedad residual. Dado que son tumores ms grandes con ms
afectacin de la profundidad, y que en ocasiones presentan
tambin afectacin de los ganglios regionales, la probabilidad de que a pesar de la ciruga la enfermedad vuelva a aparecer ms adelante es mayor que en la enfermedad localizada.
Muchos de estos pacientes sufren recadas de la enfermedad
a nivel local, y un tercio de ellos presentarn enfermedad
metastsica en algn momento de su evolucin. Con el objetivo de reducir esa tasa de recadas y aumentar la supervivencia de los pacientes, tras la ciruga se plantea un tratamiento
complementario (quimioterapia o radioterapia, adyuvante o
perioperatoria). Por ello, aunque la ciruga sigue siendo la
base del tratamiento, tan importante como sta es complementarla con quimioterapia o radioterapia. Se han estudiado
diferentes maneras de administrar este tratamiento complementario sin que hoy en da se tenga claro cul es la mejor
opcin. Tras el estudio MAGIC, con una mejora en la supervivencia global en pacientes a partir del estadio II con quimioterapia perioperatoria, en Europa se ha incluido este esquema de tratamiento en estos estadios tumorales.
Tratamiento de los tumores localmente avanzados.
Como ya hemos comentado, la terapia base de estos pacientes es la ciruga (gastrectoma con linfadenectoma D2). Sin
embargo, cuando nicamente se realiza la reseccin, la tasa
de recidivas de la enfermedad es muy alta. Para evitarlo, se ha
establecido como norma administrar un tratamiento complementario que disminuya la posibilidad de que la enfermedad vuelva a aparecer tras la ciruga. En lo que a este tratamiento complementario se refiere, existen dos opciones
ampliamente utilizadas, sin que se haya establecido cul es
superior. Las decisiones teraputicas en esta situacin deberan realizarse en el seno de equipos multidisciplinares, donde onclogos y cirujanos diseen de manera conjunta el tratamiento, individualizando cada caso:
1. Ciruga seguida de tratamiento adyuvante con quimioradioterapia19. El frmaco utilizado es el 5FU en bolo, junto
con leucovorn antes, durante y tras finalizar la radioterapia.
2. Otra opcin es administrar quimioterapia (el esquema
ms ampliamente utilizado es el ECF20 [epirrubicina-cisplatino-5FU]) antes (neoadyuvancia) y despus (adyuvancia) de la
ciruga (quimioterapia perioperatoria). Lo que se pretende
con esto es que administrando tres ciclos antes de la ciruga
se reduzca el tumor lo mximo posible, siendo as ms fcil la
intervencin; y con los tres ciclos posteriores, disminuir al
mximo la tasa de recadas.

Enfermedad metastsica
Se considera enfermedad metastsica (M1) aquella afectacin ganglionar fuera de la zona regional gstrica y la afec-

tacin de otros rganos slidos como el hgado, los huesos


o el peritoneo. En este caso, la supervivencia es menor de
un ao y el objetivo no es curar sino paliar. En esta situacin, la ciruga no est indicada, excepto en casos seleccionados (ciruga paliativa en casos de sangrado digestivo por
el tumor u obstruccin intestinal). La base del tratamiento
es la quimioterapia, y lo que pretende es frenar el crecimiento del tumor (estabilizacin de la enfermedad) para
poder tener as menores sntomas relacionados con la enfermedad y una supervivencia mayor que si no se administrara la quimioterapia. Son muy escasos los casos en los que
el tumor desaparece con la quimioterapia: puede reducirse
(respuesta parcial) pero no suele desaparecer del todo. Estos pacientes van a tener una gran fragilidad, y en ellos va
a ser importante un buen control de las posibles complicaciones.
Quimioterapia paliativa
El esquema de quimioterapia histricamente ms activo es
cisplatino-5FU (esquema ms conocido como Al-Sarraf21).
Con los aos, se han ido realizando cambios en este esquema:
1. Por un lado se le ha aadido docetaxel22 para una mayor tasa de respuestas (esquema DCF: docetaxel, cisplatino,
5FU).
2. El aadir antraciclinas (epirrubicina) demostr tambin beneficio. En el ensayo REAL223 se combina con oxaliplatino y capecitabina (esquema EOX) con una mejor tolerancia y facilidad en la administracin que el DCF sin perder
la eficacia.
3. Finalmente merece la pena realizar un pequeo comentario sobre la terapia personalizada en el CG. El tratamiento de estos tumores ha tenido importantes cambios en
los ltimos aos. En aquellos tumores en cuyas clulas se
sobreexpresa el receptor de membrana HER2, son susceptibles de recibir trastuzumab24, junto con la quimioterapia. El
receptor HER2 est asociado a proliferacin y divisin celular, y ha sido ampliamente estudiado en el cncer de
mama. Esta combinacin ha demostrado beneficios en tasas
de respuesta y en supervivencia global. En la misma lnea de
investigacin se estn llevando a cabo estudios con pertuzumab y TDM1 que tambin tienen como diana el receptor
HER2.
Tratamiento sintomtico paliativo
Por otro lado, no hay que olvidar las mltiples complicaciones que estos pacientes pueden sufrir durante toda la enfermedad. Es importante mantener un contacto con el equipo
de cuidados paliativos, sobre todo en aquellos casos de mal
control del dolor o de cuadros pseudoobstructivos. Normalmente estos pacientes requieren mltiples ingresos durante
la enfermedad. Una de las complicaciones ms importantes
es la hematemesis, por su alto riesgo de muerte y escasas
posibilidades teraputicas.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics 2012. CA Cancer J

Clin. 2012;62(1):10-29.
2. Haenszel W, Kurihara M. Studies of Japanese migrants. I. Mortality from

cancer and other diseases among Japanese in the United States. J Natl
Cancer Inst. 1968;40(1):43-68.

3. Correa P. Precursors of gastric and esophageal cancer. Cancer. 1982;50(11)

Suppl:2554-65.
4. Correa P, Cuello C, Fajardo LF, Haenszel W, Bolanos O, de Ramirez B.

Diet and gastric cancer: nutrition survey in a high-risk area. J Natl Cancer Inst. 1983;70(4):673-8.

5. Carneiro P, Fernandes MS, Figueiredo J, Caldeira J, Carvalho J, Pinheiro

H, et al. E-cadherin dysfunction in gastric cancer - Cellular consequences,


clinical applications and open questions. FEBS Lett. 2012;586(18):2981-9.

13. Santiago JM, Sasako M, Osorio J. [TNM-7th edition 2009 (UICC/

AJCC) and Japanese Classification 2010 in Gastric Cancer. Towards sim-

plicity and standardisation in the management of gastric cancer]. Cir Esp.


2011;89(5):275-81.
14. Okines A, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A.
Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010;21Suppl5:v50-4.
15. Li B, Zheng P, Zhu Q, Lin J. Accurate preoperative staging of
gastric cancer with combined endoscopic ultrasonography and
PET-CT. Tohoku J Exp Med. 2012;228(1):9-16.
16. Burbidge S, Mahady K, Naik K. The role of CT and staging laparoscopy
in the staging of gastric cancer. Clin Radiol. En prensa 2012.
17. Lutz MP, Zalcberg JR, Ducreux M, Ajani JA, Allum W, Aust D, et al.
Highlights of the EORTC St. Gallen International Expert Consensus on
the primary therapy of gastric, gastroesophageal and oesophageal cancer
- Differential treatment strategies for subtypes of early gastroesophageal
cancer. Eur J Cancer. En prensa 2012.
18. Takeshita K, Tani M, Inoue H, Saeki I, Hayashi S, Honda T, et al.
Endoscopic treatment of early oesophageal or gastric cancer. Gut.
1997; 40(1):123-127.
19. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal
junction. N Engl J Med. 2001;345(10):725-30.
20. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde
CJ, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery
alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;
355(1):11-20.
21. Kish J, Drelichman A, Jacobs J, Hoschner J, Kinzie J, Loh J, et al. Clinical
trial of cisplatin and 5-FU infusion as initial treatment for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Treat Rep.
1982;66(3):471-4.
22. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, Majlis A, Constenla M,
Boni C, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil
compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol.
2006;24(31):4991-7.
23. Cunningham D, Starling N, Rao S, Iveson T, Nicolson M, Coxon F, et al.
Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N
Engl J Med. 2008;358(1):36-46.
24. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A,
et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastrooesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised
controlled trial. Lancet. 2010;376(9742):687-97.

6. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, Davila RE, Egan J, Leighton JA,

et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of pre-

malignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc.


2006;63(4):570-80.
7. Leung WK, Wu MS, Kakugawa Y, Kim JJ, Yeoh KG, Goh KL, et al.
Screening for gastric cancer in Asia: current evidence and practice. Lancet Oncol. 2008;9(3):279-87.
8. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G Jr., Winchester D, Osteen
R. Cancer of the stomach. A patient care study by the American College
of Surgeons. Ann Surg. 1993;218(5):583-92.
9. Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med. 1995;333(1):32-41.
10. Gallo A, Cha C. Updates on esophageal and gastric cancers.
World J Gastroenterol. 2006;12(20):3237-42.
11. Van Cutsem E, Dicato M, Geva R, Arber N, Bang Y, Benson A, et al. The
diagnosis and management of gastric cancer: expert discussion and recommendations from the 12th ESMO/World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2010. Ann Oncol. 2011;22 Suppl5:v1-9.
12. Dooley CP, Larson AW, Stace NH, Renner IG, Valenzuela JE,
Eliasoph J, et al. Double-contrast barium meal and upper gastrointestinal endoscopy. A comparative study. Ann Intern Med.
1984;101(4):538-45.

1518Medicine. 2013;11(25):1512-8

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ACTUALIZACIN

Cncer colorrectal
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, J.L. Lpez Gonzlez y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cncer de colon

El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del aparato digestivo y el tercer tumor
por incidencia a nivel mundial. Son varios los factores de riesgo y protectores de cncer colorrectal que se han descrito a lo largo de la historia. Tras el diagnstico histolgico de CCR hay que realizar pruebas complementarias que permitan conocer la extensin de la enfermedad (estadificacin), para poder as emplear el mejor esquema teraputico. En los estadios I y II, tumores localizados, el tratamiento es nicamente quirrgico y, en los casos de estadios II de alto riesgo se
complementa con quimioterapia adyuvante. Los estadios III, tumores localmente avanzados, son
operables, aunque el riesgo de recada es alto y los pacientes se benefician de tratamiento quimioterpico complementario. Para el manejo de la enfermedad metastsica (estadio IV) se utilizan
combinaciones de quimioterapia y frmacos biolgicos. Es importante tener en cuenta el beneficio
de la metastasectoma heptica en los casos de enfermedad metastsica de esa nica localizacin.

- Cncer de recto
- Cncer colorrectal
- Quimioterapia
- Colonoscopia

Keywords:
- Colon cancer
- Rectal cancer
- Colorectal cancer
- Chemotherapy
- Colonoscopy

Abstract
Colorectal cancer
Colorectal cancer is the third most frequent malignant tumor around the world. Different risk and
protective factors for colorectal cancer have been defined. After the initial diagnosis, some image
techniques for the study of the spread of the disease must be done so the best treatment option
can be offered. For stages I and II, localized disease, surgery is the treatment of choice. For stage
III, locally advanced disease, adyuvant chemotherapy after the surgery has reduced the relapse
rate. Selected stage II patients may have some benefit from adyuvant treatment. Metastatic
disease is treated with combination of different chemothery drugs and targeted therapies. There is
survival benefit of hepatic metastasectomy in selected patients.

Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del
aparato digestivo y el tercer tumor por incidencia a nivel
mundial, responsable, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de la muerte de ms de 600.000 pacientes en el ao 2008, por lo que representa un problema de
salud pblica.

Epidemiologa
El CCR es el segundo tumor ms frecuente en hombres y el
tercero en mujeres. Las reas mundiales con mayor incidencia de esta enfermedad son Australia, Nueva Zelanda, Amrica del Norte y Europa. Las reas con menor incidencia son
frica y Asia. Aparentemente, estas diferencias geogrficas se
relacionan con factores ambientales y dietticos que compleMedicine. 2013;11(25):1519-251519

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

mentan a factores genticos. El riesgo de padecer cncer de


colon se estima en torno a un 5% en poblaciones sin factores
de riesgo aadido1,2.
Se ha observado un incremento en el nmero de casos
de cncer de colon derecho o proximal, con predominio de
aqullos ubicados en el ciego. Parece que este fenmeno
puede estar relacionado con el mayor empleo de las rectosigmoidoscopias para el cribado, lo que implica una mayor reseccin de plipos del colon izquierdo.
La mortalidad del CCR ha ido disminuyendo de manera progresiva en los ltimos 30 aos. Esta mejora en las
cifras se debe a una deteccin ms precoz y a un mejor
tratamiento de esta enfermedad. Se estima que en el momento actual el 61% de los pacientes tratados en pases desarrollados estn vivos a los cinco aos del diagnstico. Por
otro lado, en pases con infraestructuras en salud ms limitadas (Amrica Central, Amrica del Sur, Europa del Este)
an se est viviendo un incremento en la mortalidad de esta
enfermedad.
Debe recordarse que el factor pronstico ms importante de CCR es el estadio al diagnstico. La precocidad del diagnstico es un objetivo clnico esencial en el manejo del CCR.

Factores de riesgo
Son varios los factores de riesgo y factores protectores de
CCR que se han descrito a lo largo de la historia. Aqu se
resumen los ms importantes3-5.

Factores intrnsecos al paciente


Edad
Es uno de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de CCR espordico. Es infrecuente su diagnstico
en poblacin por debajo de los 40 aos, mientras que a partir
de esta edad la incidencia se incrementa cada dcada.
Sexo masculino
El CCR es ms frecuente en la poblacin masculina que en
la femenina. Hoy en da no se tiene una clara explicacin
para este fenmeno.
Cuadros genticos
Sndromes de cncer hereditarios, que se describen ms adelante.
Enfermedades intestinales inflamatorias
Como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, etc.

Factores ambientales y del estilo de vida


Tales como: diabetes mellitus y resistencia a la insulina, uso
de terapia deprivadora de andrgenos, radioterapia abdominal previa, consumo de alcohol y tabaco, obesidad y dieta rica
en grasas y baja en fibra.

Factores protectores de cncer


colorrectal
Actividad fsica
La realizacin de ejercicio fsico parece relacionarse con una
menor incidencia de cncer de colon. A lo largo de la historia
se ha estudiado su relacin tambin con el cncer de mama.

Dieta
La dieta rica en fruta, fibra, vegetales, cido flico, vitamina
B6, calcio, vitamina D, magnesio, ajo y pescado es tambin
uno de los factores protectores de cncer de colon. Muchos
estudios epidemiolgicos han relacionado estos factores ambientales con una menor incidencia de esta enfermedad.

Frmacos
La toma de frmacos como cido acetilsaliclico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estatinas, antioxidantes
y bifosfonatos parecen ser un factor protector. En la actualidad no existe indicacin de quimioprofilaxis clara.

El cncer colorrectal en el seno de


sndromes hereditarios
Hasta un 30% de los pacientes tienen carga familiar, y el 5%
de los casos se debe a sndromes hereditarios6,7. El diagnstico de estos tumores suele realizarse a edades ms tempranas, y no es infrecuente la presencia de otros tumores.

Sndrome de Lynch
Cuadro autosmico dominante con alta penetrancia. Se
debe a mutaciones en genes encargados de la reparacin del
ADN. Los pacientes presentan CCR no polipsico, pudiendo adems presentar tumores de endometrio, estmago,
ovario, urter, pelvis renal, cerebro, intestino delgado, va
biliar o piel. Mediante los criterios de Amsterdan y Bethesda se puede seleccionar a aquellos individuos en los que
merece la pena realizar el estudio gentico por un elevado
riesgo de padecer el cuadro hereditario. En los casos por
tadores de mutacin, se recomienda iniciar el cribado con
colonoscopia a los 20-25 aos, con una frecuencia entre
anual y trianual.

Poliposis adenomatosa familiar


Estos pacientes heredan una mutacin en el gen APC de manera autosmica dominante. El cuadro se caracteriza por el
desarrollo de ms de 100 plipos en colon de variante ade-

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Cncer colorrectal

Clnica y forma de presentacin


La mayora de los pacientes son diagnosticados en estadios
localizados de la enfermedad8. En estos casos, los sntomas
ms frecuentes en el momento del diagnstico son aqullos
derivados del propio tumor: alteracin del ritmo intestinal,
anemia ferropnica por sangrado oculto y hematoquecia. Por
otra parte, hay sntomas ms especficos de las neoplasias
rectales como el tenesmo y la rectorragia.
Los sntomas sistmicos, como el sndrome constitucional, son tambin muy frecuentes. En ocasiones, los pacientes
pueden ser diagnosticados por cuadros de mayor gravedad
como una obstruccin intestinal o una perforacin. En la figura 1 se resume la evolucin natural de estos pacientes que
habitualmente comienzan con sntomas locales para luego
evolucionar a molestias sistmicas.
Sin embargo, en el momento del diagnstico entre el 2025% de los pacientes presentarn metstasis, y ms del 50%
de los pacientes diagnosticados en estadios iniciales acabar
desarrollndolas. Por ello, es importante conocer los sntomas derivados de la enfermedad metastsica, sobre todo para
seleccionar aquellos casos en los que podamos realizar pruebas de extensin ms precisas por una sospecha clnica de
enfermedad a distancia. La forma de diseminacin ms frecuente de los CCR son los ganglios linfticos, hgado, pulmones y peritoneo. Un apunte importante es que por la anatoma del drenaje venoso de la zona rectal, los tumores
rectales tienden a metastatizar en los pulmones antes que en
el hgado, mientras que los tumores colnicos presentan metstasis hepticas en primer lugar.
Los sntomas que presenten los pacientes con tumores
metastsicos van a depender de las localizaciones de los implantes: carcinomatosis peritoneal (estreimiento, dolor abdominal, obstruccin), hgado (ictericia, hepatomegalia dolorosa, coagulopata), pulmn (disnea, tos seca, hemoptisis),
etc.
En general, se considera que los pacientes asintomticos
tienen un mejor pronstico que aqullos que se presentan
con obstruccin o con perforacin intestinal. Sin embargo,
aqullos con tendencia al sangrado son diagnosticados antes
(y por lo tanto en estadios ms precoces), por lo que parecen
relacionarse con un mejor pronstico.

Diagnstico y localizacin del tumor


primario
El diagnstico del tumor primario suele realizarse por colonoscopia, que debe ser completa, visualizando todo el colon,

Intensidad

nomatosa. El riesgo de CCR en las personas portadoras de la


mutacin es de 100% a lo largo de la vida, aunque existen
variantes atenuadas con menor penetrancia. Por otro lado,
no slo presentan sntomas colnicos. En la poliposis adenomatosa familiar (PAF) existe indicacin de realizar una colectoma profilctica en aquellas personas portadoras de la mutacin.

Gastroscopia
TAC toracoabdominal

Dolor
abdominal

Prdida
Focalidad tumoral
de peso
metastsica
Evolucin temporal

Ictericia

Fig. 1. Historia natural del cncer de colon.

para descartar la presencia de tumores sincrnicos, que ocurre hasta en el 3-5% de los casos9. Esta prueba, adems de la
localizacin del tumor primario, permite la toma de biopsias
que dar el diagnstico de certeza. Consideramos tumores
rectales aqullos incluidos en los ltimos 15 cm de intestino
grueso. En los casos en los que por comorbilidad del paciente no sea posible la realizacin de una colonoscopia, la tomografa computadorizada (TC) con reconstruccin colnica
puede ayudar a localizar la lesin primaria y a descartar la
existencia de lesiones sincrnicas.
Los enemas baritados se han empleado ms para tumores
izquierdos o rectales, sin que sea una prueba de eleccin en
la actualidad, excepto en casos muy seleccionados.
El obtener la muestra para el estudio anatomopatolgico
de certeza es el objetivo de estas primeras pruebas. Ms del
95% de los CCR sern adenocarcinomas.

Pruebas complementarias para la


estadificacin de la enfermedad
Tras el diagnstico histolgico de CCR se realizarn pruebas
complementarias (fig. 2) que permitan conocer la extensin
de la enfermedad (estadificacin), para poder as emplear el
mejor esquema teraputico (fig. 2)10.
El sistema de estadificacin TNM se basa en el estudio
de T (tamao, profundidad del tumor primario), N (afectacin ganglionar locorregional) y M (existencia de enfermedad a distancia). Mediante la valoracin de estos tres parmetros clasificaremos a los pacientes en tres grandes grupos con
implicaciones pronsticas y teraputicas (tabla 1).

Estadios I y II: tumores localizados


Buen pronstico con tratamiento quirrgico nicamente. En
algunos casos de alto riesgo puede estar indicado un tratamiento quimioterpico adyuvante.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Clnica compatible con tumor


colorrectal: alteracin del ritmo
intestinal, anemia ferropnica,
rectorragia

resonancia magntica (RM) abdominal o tomografa por emisin de


positrones (PET). Para la filiacin
de la enfermedad heptica, la RM
es la prueba de eleccin, va a permitir detectar implantes metastsicos
mejor que la TC, y permite tambin una mejor valoracin de la posible resecabilidad de las mismas.

Colonoscopia:
masa sospechosa
de malignidad

AP: adenocarcinoma de
intestino grueso

Tumor en colon

Tumor en recto

Realizar TC

Realizar TC

Estadificacin del cncer


de recto

En este caso es importante conocer la extensin no slo a distancia


sino tambin local de la enfermeNo
S
No
dad, ya que el tratamiento entre los
estadios localizados y los localmente avanzados, a diferencia de
Valorar RMN
Ciruga
Realizar RMN plvica y
heptica, PET en
ecoendoscopia rectal
lo que ocurre en el colon, no son
caso de
iguales. Para conocer la T y la N,
enfermedad
la ecoendoscopia rectal tiene un
nicamente
Enfermedad
heptica
localizada
Ciruga
papel importante, sobre todo apoyada por la RM plvica. Para el
Enfermedad localmente
estudio de la enfermedad a distanavanzada Neoadyuvancia
cia (M), la TC completa es la prueba de eleccin.
En ambos casos, podemos
Fig. 2. Tratamiento de tumores colorrectales segn el estadio de la enfermedad. Qt: quimioterapia; QtRt:
tambin completar el estudio con
quimioterapia y radioterapia.
la determinacin de marcadores
tumorales como el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el Ca 19.9
Estadio III: tumores localmente avanzados
que en ocasiones permitirn una monitorizacin de la evolucin de la enfermedad. Es adems importante realizar una
Existe afectacin ganglionar. Son operables, aunque el riesgo
analtica completa con perfil frrico para valorar la necesidad
de recada es mayor; se benefician de tratamiento quimiotede suplementos en caso de existir anemia ferropnica.
rpico complementario.
M1?

M1?

Estadio IV: enfermedad metastsica


Son los de peor supervivencia, con medianas de 2 aos de
vida desde el diagnstico con las distintas modalidades teraputicas. Se benefician de un tratamiento sistmico como la
quimioterapia.
Por las diferencias anatmicas entre los tumores colnicos y los rectales, no son iguales las pruebas complementarias
a realizar para la estadificacin de estos tumores.

Estadificacin de cncer de colon


Se completa el estudio de extensin con una TC completa, ya
que todos aquellos casos en los que no existe enfermedad metastsica (localizados y localmente avanzados) van a ser operados directamente. En caso de duda en la TC sobre la existencia
de implantes metastsicos, puede completarse el estudio con

Bases del tratamiento


Como se resume en la figura 2, el tratamiento va a depender
del estadio en el que nos encontremos9,11. A continuacin se
explica detalladamente el manejo de cada uno de ellos.

Enfermedad localizada en recto y enfermedad


localizada y localmente avanzada en colon
El tratamiento inicial es la ciruga. sta consiste en una hemicolectoma (derecha o izquierda, segn la zona colnica
afectada) o en una reseccin anterior baja en caso de tratarse
de un tumor de recto. En casos seleccionados en los que el
riesgo de un segundo cncer de colon sea elevado, puede
plantearse una colectoma subtotal (sndromes hereditarios)
o cuando haya varios tumores sincrnicos. Junto con la reseccin del tumor se realizar una linfadenectoma regional

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CNCER COLORRECTAL
TABLA 1

Estadificacin TNM de los tumores colorrectales


Tumor primario (T)
T1

Tumor invade la submucosa

T2

Tumor invade la muscularis propria

T3

Tumor atraviesa la muscularis propria hasta tejidos


pericolorrectales

T4a

Tumor invade la superficie del peritoneo visceral

T4b

Tumor invade o se adhiere a otros rganos o estructuras

N0

No afectacin ganglionar regional

N1

Metstasis en 1-3 ganglios regionales

N1a

Metstasis en 1 ganglio regional

N1b

Metstasis en 2-3 ganglios regionales

N1c

Depsitos tumorales en subserosa, mesenterio tejidos


periclicos/perirrectales no peritonealizados sin afectacin
ganglionar regional

N2

Metstasis en cuatro o ms ganglios regionales

N2a

Metstasis en 4-6 ganglios regionales

N2b

Metstasis en 7 o ms ganglios regionales

M0

No metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

M1a

Metstasis en un nico rgano (pulmn, hgado, ganglios a


distancia, etc.)

Afectacin de ganglios loco-regionales (N)

Metstasis a distancia (M)

M1b

Metstasis en ms de un rgano o en peritoneo


Estadios

T1-2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

IIIA

T1-2

N1/N1c

M0

T1

N2a

M0

T3-T4a

N1/N1c

M0

T2-T3

N2a

M0

T1-T2

N2b

M0

T4a

N2a

M0

T3-T4a

N2b

M0

IIIB

IIIC

T4b

N1-N2

M0

IVA

Cualquier T

Cualquier N

M1

IVB

Cualquier T

Cualquier N

M1b

Adaptada de: www.cancerstaging.org.

para su posterior estudio anatomopatolgico. Lo recomendable es obtener en la ciruga al menos 12 ganglios linfticos.
Tras la ciruga, el estudio microscpico de la pieza quirrgica
permitir clasificar estos pacientes en tres grupos.
Cncer de colon y recto localizado, N0, estadios I-II
No hay indicacin de completar el tratamiento. La ciruga se
considera suficiente. Existen estudios que han demostrado beneficio en la administracin de quimioterapia adyuvante en
algunos cnceres de colon estadio II de alto riesgo: tumores
diagnosticados por obstruccin o perforacin, linfadenectoma
de menos de 12 ganglios, CEA prequirrgico elevado, invasin
linfovascular histolgica y los tumores indiferenciados.
Cncer de colon con afectacin ganglionar: estadio III
Existe indicacin de tratamiento adyuvante con quimioterapia12. Tras la ciruga, la supervivencia a 5 aos de los pacientes
vara mucho en funcin del estadio de la enfermedad, supe-

rando el 90% en los estadios ms iniciales y siendo menor del


30% en los pacientes con ms de 4 ganglios afectados (estadio
IIIc). Con la quimioterapia postoperatoria (adyuvante), se reduce el riesgo de recurrencia de la enfermedad y se aumenta
la supervivencia de los pacientes13. Los frmacos que han demostrado utilidad en el tratamiento adyuvante del cncer de
colon son fluoropirimidinas (5 FU, capecitabina, UFT) y oxaliplatino. Irinotecn, utilizado en CCR metasttico, no es til
en este escenario. En la actualidad, el estndar de tratamiento
adyuvante actualmente consiste en 6 meses de quimioterapia
basada en la combinacin de oxaliplatino con 5-FU/LV
(FOLFOX) o con capecitabina (CAPOX).
Cncer de recto localmente avanzado
Finalmente puede que, tras el estudio anatomopatolgico de
la pieza tumoral del cncer de recto, se determine que un
tumor de recto que se estimaba estadio localizado fuera en
realidad un estadio localmente avanzado. En estos casos, tras
la ciruga se debe completar el tratamiento con un esquema
complementario de quimio-radioterapia. Este esquema es el
empleado en la neoadyuvancia del cncer de recto como se
explicar a continuacin.
Seguimiento
Tras finalizar el tratamiento, el seguimiento se realiza mediante exploracin fsica y determinacin de CEA cada 3-6
meses durante 3 aos y posteriormente cada 6-12 meses hasta los 5 aos tras el diagnstico14. Se realiza una colonoscopia
al ao del diagnstico y posteriormente cada 3 aos. En pacientes de alto riesgo tambin se puede realizar una TC cada
6 meses los primeros 3 aos.

Cncer de recto localmente avanzado


Por la regin anatmica en la que se encuentran, los tumores
rectales de gran tamao o con afectacin ganglionar requieren cirugas muy agresivas. Esto implica un porcentaje muy
alto tanto de recadas (por no haberse retirado toda la zona
afectada) como de complicaciones (impotencia o incontinencia fecal o urinaria por la afectacin de los nervios de la
zona). Con intencin de disminuir todos estos problemas, en
los tumores con ganglios de la zona afectos o en aquellos que
afectan ms all de la capa muscular se realiza un tratamiento previo a la ciruga con quimioterapia y radioterapia concomitante. Esta terapia previa a la ciruga ha reducido las posibilidades de recada local de un 30% a tan solo un 8% en
unidades multidisciplinares experimentadas.
El frmaco que ms se usa junto con la radioterapia en este
caso es la capecitabina15. Este frmaco tiene funcin radiosensibilizante (aumenta la sensibilidad del tumor a la radiote
rapia).
Tras finalizar el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, se procede a la ciruga, que en este momento suele
resultar ms fcil y con menos efectos secundarios, ya que el
tumor se ha reducido. Finalmente se completa el tratamiento
con quimioterapia, hasta cumplir los seis meses de tratamiento con los esquemas habituales usados en el colon (capecitabina y oxaliplatino).
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Enfermedad diseminada
Como ya se ha comentado, hasta una cuarta parte de los pacientes con CCR presentan metstasis (las ms frecuentes
hepticas y pulmonares) en el momento del diagnstico.
El papel de la ciruga en los estadios metastsicos es escaso. En casos seleccionados, puede ser subsidiario de ciruga. Si el tumor primario causa problemas, como obstruccin
o sangrado, puede realizarse una reseccin del tumor primario para paliar estos sntomas.
El caso de la ciruga de las metstasis hepticas, merece una
mencin aparte. En casos en los que exista enfermedad metastsica nicamente heptica se ha demostrado un beneficio en
supervivencia con la metastasectoma16. Para que esto sea posible es necesario contar con un equipo multidisciplinar donde
onclogos y cirujanos experimentados diseen el mejor tratamiento posible para el paciente. Cuando existen metstasis hepticas, si stas estn en el mismo lbulo heptico o son pocas,
se puede realizar, en casos seleccionados, una extirpacin inmediata de las mismas17. En los casos en los que el nmero o tamao de las lesiones hepticas impida una ciruga desde el
inicio, se puede plantear el empleo de quimioterapia neoadyuvante (empleando los mismos esquemas que se comentarn
ms adelante) para intentar una ciruga de rescate tras la reduccin del tamao de la enfermedad con la quimioterapia.
Quimioterapia
Como ya se ha comentado, el tratamiento fundamental del
CCR metasttico es la quimioterapia14, que ha aumentado la
supervivencia de los pacientes, alcanzando cifras en torno a 2
aos (sin tratamiento los pacientes viven una media de unos
6 meses). Los frmacos activos en el CCR son fluoropirimidinas, oxaliplatino, irinotecn (CPT-11) y frmacos biolgicos (anticuerpos monoclonales) como bevacizumab y cetuximab.
Se ha observado que la supervivencia de los pacientes es
mayor cuantos ms frmacos reciban a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por ello, lo habitual es administrar
combinaciones de quimioterapia (fluoropirimidina combinada con oxaliplatino o irinotecn). Cuando la enfermedad
progresa con un tratamiento concreto se cambia de esquema
de quimioterapia, administrando frmacos que el paciente no
haya recibido. Se han diseado mltiples esquemas de tratamiento, de forma que los frmacos efectivos se combinan de
diversas maneras. La eleccin de una u otra combinacin
debe realizarse en funcin del perfil de toxicidad deseado:
1. Los esquemas basados en oxaliplatino (FOLFOX,
CAPOX) tienen como principal efecto adverso la neurotoxicidad y la mielotoxicidad.
2. Las combinaciones con irinotecn (FOLFIRI, IFL)
producen fundamentalmente toxicidad gastrointestinal (diarrea) y alopecia.
Terapias biolgicas
En la ltima dcada, el desarrollo de nuevos frmacos biolgicos (anticuerpos dirigidos contra molculas especficas) ha
aumentado el arsenal teraputico con el que contamos. Entre
estas terapias biolgicas destacan las siguientes18-21:

Bevacizumab. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal


anti VEGF (factor de crecimiento de derivado de endotelio
vascular). Este frmaco tiene un efecto antiangiognico sobre
el tumor. Combinado con quimioterapia basada en irinotecn
(FOLFIRI o IFL) u oxaliplatino (CAPOX o FOLFOX) ha
demostrado mejorar los resultados de la quimioterapia sola,
aumentando la supervivencia global de los pacientes y retrasando la progresin de la enfermedad. Aflibercept es otro frmaco anti VEGF que se est desarrollando en este momento.
Este tipo de frmacos pueden estar contraindicados en pacientes con comorbilidad cardiovascular importante.
Cetuximab. Para que este anticuerpo anti-EGFR (factor de
crecimiento epidrmico) sea til, el tumor no debe presentar
mutaciones (wild type) de la protena K-RAS. En caso de tenerlas, K-RAS se encuentra activada de manera constante e
independiente del EGFR, por lo que su bloqueo por cetuximab no resulta til. Al igual que bevacizumab, este frmaco
en combinacin con quimioterapia con irinotecn u oxaliplatino mejora los resultados de supervivencia con cifras similares al anterior en pacientes con K-RAS no mutado.
En conclusin, el estndar de tratamiento actual de los
pacientes con enfermedad metastsica consiste en combinaciones de quimioterapia con frmacos biolgicos. Se determinar el estado de K-RAS para valorar el tratamiento con
cetuximab. Estos esquemas son los mismos que pueden emplearse como neoadyuvancia para posteriormente plantear
un rescate quirrgico de enfermedad heptica, aunque hay
que tener en cuenta que la quimioterapia tipo irinotecn
produce una mayor morbilidad heptica, por lo que se suelen
utilizar esquemas con oxaliplatino. En los casos de utilizacin de bevacizumab, hay que esperar unas 5-6 semanas de
intervalo para la ciruga por el riesgo elevado de sangrado.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J

Clin. 2012;62(1):10-29.
2. Cunningham D, Atkin W, Lenz HJ, Lynch HT, Minsky B, Nor
dlinger B, et al. Colorectal cancer. Lancet. 2010;375(9719):1030-47.
3. Vargas AJ, Thompson PA. Diet and nutrient factors in colorectal cancer

risk. Nutr Clin Pract. 2012;27(5):613-23.


4. Dyson JK, Rutter MD. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease:

what is the real magnitude of the risk? World J Gastroenterol.


2012;18(29):3839-48.

5. Sandler RS. Epidemiology and risk factors for colorectal cancer. Gas
troenterol Clin North Am. 1996;25(4):717-35.
6. Balmana J, Castells A, Cervantes A. Familial colorectal cancer risk:

ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2010;21Suppl5:v78-v81.


7. Hindi MN, Lamarca LA, Feliu BJ. [Hereditary colorectal cancer].

Med Clin (Barc). 2012;138(5):220-3.

1524Medicine. 2013;11(25):1519-25

03 ACT 3 (1519-1525).indd 1524

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CNCER COLORRECTAL
8. Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B,

Riggs M. Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations. South Med J. 1991;84(5):575-8.

9. Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A, Valentini V, Glimelius B,

Haustermans K, et al. ESMO Consensus Guidelines for management

of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to


clinical decision making. Ann Oncol. 2012;23(10):2479-516.
10. http://www.cancerstaging.org.
11. Van Cutsem E, Oliveira J. Advanced colorectal cancer: ESMO clinical
recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.
2009;20Suppl4:61-3.
12. Saltz LB. Adjuvant therapy for colon cancer. Surg Oncol Clin N Am.
2010;19(4):819-27.
13. Vieitez JM, Garca-Carbonero R, Aparicio J, Feliu J, GonzlezFlores E, Grande E, et al. Recommendations and expert opinion on
the adjuvant treatment of colon cancer in Spain. Clin Transl Oncol.
2011;13(11):798-804.
14. Van Cutsem E, Nordlinger B, Cervantes A. Advanced colorectal cancer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for treatment. Ann Oncol.
2010;21Suppl5:v93-7.
15. Kim JC, Kim TW, Kim JH, Yu CS, Kim HC, Chang HM, et al. Preoperative concurrent radiotherapy with capecitabine before total mesorectal
excision in locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2005;63(2):346-53.

16. Nordlinger B, Van Cutsem E, Gruenberger T, Glimelius B, Pos


ton G, Rougier P, et al. Combination of surgery and chemotherapy

and the role of targeted agents in the treatment of patients with


colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel.
Ann Oncol. 2009;20(6):985-92.
17. Lpez-Gmez M, Cejas P, Merino M, Fernndez-Luengas D, Casado E,
Feliu J. Management of colorectal cancer patients after resection of liver
metastases: can we offer a tailored treatment? Clin Transl Oncol.
2012;14(9):641-58.
18. Tang PA, Cohen SJ, Kollmannsberger C, Bjarnason G, Virik K, Mackenzie MJ, et al. Phase II clinical and pharmacokinetic study of aflibercept in
patients with previously treated metastatic colorectal cancer. Clin Cancer
Res. En prensa 2012.
19. Sun W. Angiogenesis in metastatic colorectal cancer and the benefits of
targeted therapy. J Hematol Oncol. 2012;5(1):63.
20. Lyseng-Williamson KA. Cetuximab: a guide to its use in combination
with FOLFIRI in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer
in the USA. Mol Diagn Ther. En prensa 2012.
21. Andre T, Blons H, Mabro M, Chibaudel B, Bachet JB, Tournigand C, et
al. Panitumumab combined with irinotecan for patients with KRAS wildtype metastatic colorectal cancer refractory to standard chemotherapy: a
GERCOR efficacy, tolerance, and translational molecular study. Ann Oncol. En prensa 2012.

Medicine. 2013;11(25):1519-251525

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ACTUALIZACIN

Cncer de pncreas exocrino


R. Molina Villaverde, A. Lamarca Lete, A.M. Jimnez Gordo y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cncer de pncreas exocrino

El carcinoma de pncreas (CP) es la octava causa de muerte por cncer en hombres y la novena
en mujeres. Entre el 85 y el 90% de los pacientes presentan enfermedad avanzada al diagnstico,
con una supervivencia global a 5 aos menor del 5%. La reseccin radical slo es posible en el 1520% de todos los pacientes. Como tratamiento adyuvante se ha empleado tanto la quimioterapia
como la radioterapia mejorando los resultados de la ciruga aislada. En la enfermedad localmente
avanzada, el tratamiento de eleccin es la quimiorradioterapia. En la diseminada, la gemcitabina
en monoterapia o en combinacin con erlotinib o esquemas ms complejos con distintos frmacos
(FOLFIRINOX) han demostrado beneficio clnico y en supervivencia. Un creciente nmero de pacientes son candidatos a recibir una segunda lnea de tratamiento. Dentro de las nuevas lneas de
investigacin destacan los resultados obtenidos con frmacos dirigidos contra la matriz extracelular como nab-paclitaxel.

- Biologa molecular
- Gemcitabina
- Nab-paclitaxel

Keywords:

Abstract

- Exocrine pancreatic cancer

Exocrine pancreatic cancer

- Molecular biology
- Gemcitabine
- Nab-paclitaxel

Pancreatic cancer is the eighth leading cause of cancer deaths in men and the ninth in women.
About 85-95% of patients have advanced disease by the time the diagnosis is made and less 5% of
these will live 5 years. Radical resection is feasible in only 15-20% of patients. Radiotherapy and
chemotherapy have been used as adjuvant treatments. Chemoradiotherapy as an integrated
modality has been used in irresecable carcinoma. Standard treatment for disease illness is
Gemcitabine or in combination with erlotinib or FOLFIRINOX (fluouracil, irinotecan and oxaliplatin)
regime have reported clinical and survival improvements. There is a subgroup of patient
candidates for second-line therapy. Among the new lines of research are important drugs directed
against the extracellular matrix as nab-paclitaxel.

Introduccin
El carcinoma de pncreas (CP) es la octava causa de muerte
por cncer en hombres y la novena en mujeres a nivel mundial. Ms del 90% de los tumores originados en el pncreas
surgen de los elementos exocrinos de ste (conductos, acinos
o de sus clulas primitivas) y el 90% son adenocarcinomas.
Los tumores endocrinos tienen una incidencia menor a 1 por
100.000 habitantes/ao.

La tasa de supervivencia global del carcinoma exocrino es


del 5% a 5 aos, con una supervivencia media de 8 a 12 meses
para los pacientes con enfermedad irresecable y de 3 a 6 meses para los que tienen enfermedad metastsica en el momento del diagnstico. El 85-90% de los pacientes presentan enfermedad irresecable o a distancia cuando se diagnostica1.
La edad media de diagnstico es de 60 aos, y es ms
frecuente en varones con una relacin de 1,3:1con respecto
al sexo femenino.

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CNCER DE PNCREAS EXOCRINO

Etiopatogenia

Factores ambientales

Se han identificado diferentes factores de riesgo para el desarrollo del CP que incluyen (tabla 1):

El consumo de tabaco es el factor de riesgo no hereditario que


con mayor frecuencia se ha asociado a CP. De hecho, se estima
que el riesgo est aumentado 1,5 veces en fumadores y directamente relacionado con el nmero de cigarrillos consumidos7.
Los estudios que evalan el papel de la dieta no son del
todo concluyentes, aunque se ha relacionado con un elevado
consumo de grasas. S que hay un metaanlisis que seala el
ndice de masa corporal aumentado como un factor de riesgo
independiente para CP8.
Un metaanlisis concluy la relacin existente entre el CP
y la exposicin laboral a disolventes basados en hidrocarburos
clorados. Se cree que estas sustancias pueden desarrollar mutaciones en el oncogn k-ras (presente en muchos de los CP)9.

Sociodemogrficos
Se ha relacionado su aparicin con la edad avanzada, bajo
nivel socioeconmico y determinadas razas como la afroamericana2.

Enfermedades hereditarias
Se estima que en un 10 y un 20% existe predisposicin gentica. Distintos sndromes hereditarios como el de Peutz-Jeghers,
la pancreatitis hereditaria, el sndrome de Lynch II, la ataxiatelangiectasia y el cncer de mama-ovario hereditario se han
asociado a un mayor riesgo de padecer este tumor a lo largo de
la vida3. Adems, los familiares de primer grado de pacientes
con CP tienen un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad4.

Clnica y diagnstico
Los sntomas ms frecuentes del CP son (fig. 1):

Historia natural cncer de pncreas 1


Inicio como cuadro de dolor abdominal (anorexia)
Progresin hacia caquexia, ictericia y sntomas a distancia

Enfermedades pancreticas

TABLA 1

Intensidad

Distintos estudios establecen una relacin entre la diabetes


mellitus (DM) y el CP. As, un reciente metaanlisis mostr
que el riesgo relativo de CP en pacientes con DM fue de 1,94
comparado con los no diabticos5.
Otro factor de riesgo es la pancreatitis crnica no hereditaria con un riesgo estimado de 7,2 veces mayor que en los
pacientes sin antecedentes de pancreatitis6.
Hay estudios que demuestran un incremento de este tumor en los pacientes sometidos a una gastrectoma parcial, o
incluso a una colecistectoma.

ECO y TAC
abdominal

Dolor
abdominal

Prdida
de peso

Ictericia

Evolucin temporal

Focalidad
tumoral
metastsica

Factores etiopatognicos del carcinoma de pncreas


Sociodemogrficos
Edad
Nivel socioeconmico

Historia natural cncer de pncreas 2


Inicio como cuadro de ictericia obstructiva
Progresin hacia caquexia, dolor abdominal y sntomas a distancia

Determinadas razas
Hereditarios
Sndrome Peutz-Jeghers
Pancreatitis hereditaria
Sndrome de Lynch II
Ataxia-telangiectasia
Cncer de mama-ovario

Endoscopia digestiva
ECO y TAC abdominal

Enfermedades pancreticas
Diabetes mellitus
Pancreatitis crnica no hereditaria
Factores ambientales
Tabaco

Ictericia Prdida
de peso

Dolor
abdominal

Focalidad
tumoral
metastsica

ndice de masa corporal


Exposicin laboral

Fig. 1. Diagrama de la historia natural del cncer de pncreas.


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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

1. Dolor abdominal que suele ser sordo y de predominio


en hemiabdomen superior irradiado en cinturn. Puede ser
intermitente y aumentar con la ingesta o el decbito. Se presenta en cerca del 85% de los pacientes con CP localmente
avanzado o metastsico.
2. Prdida de peso asociada a anorexia, saciedad precoz,
diarrea y esteatorrea.
3. Ictericia obstructiva: relacionada con la obstruccin de
la va biliar, siendo ms frecuente en los tumores localizados
en la cabeza del pncreas. Se acompaa de coluria y acolia
por el aumento de bilirrubina sangunea.
4. Hiperglucemia y desarrollo de DM en el 70% de los
pacientes.
5. Sndromes paraneoplsicos como trombosis venosas
recurrentes en localizaciones atpicas (sndrome de Trousseau), sndrome de paniculitis-artritis-eosinofilia, sndrome
de Cushing y la dermatomiositis.
Desde el punto de vista del diagnstico, hay que realizar
una cuidadosa historia clnica, recogiendo antecedentes familiares y personales, teniendo en cuenta los factores de
riesgo y la presencia de fenmenos tromboemblicos o un
comienzo diabtico asociado y una exploracin fsica completa, aunque slo en un 20% de los casos se observa una
masa abdominal palpable o ascitis en el momento del diagnstico.
En las pruebas analticas se puede observar un aumento
de transaminasas y de bilirrubina en los casos de colestasis.
Los marcadores tumorales (antgeno carcinoembrionario y
Ca 19.9) no sirven como diagnstico precoz, y se suelen utilizar en el seguimiento de los pacientes intervenidos para la
deteccin precoz de recadas y en la determinacin de respuesta bioqumica al tratamiento quimioterpico en la enfermedad avanzada. El marcador tumoral Ca 19.9 es el de mayor inters, con una sensibilidad que se incrementa con el
tamao del tumor y en la enfermedad diseminada.
En cuanto al diagnstico por imagen, la ecografa suele
ser la tcnica que se efecta en primer lugar ante una ictericia, y tambin en cuadros abdominales dolorosos. Su sensibilidad y especificidad alcanza el 75-90% y el 90-99% respectivamente10.
Para identificar y delimitar la masa tumoral, as como la
presencia de metstasis hepticas, se indica la tomografa
computadorizada (TC) abdominal con contraste. Su sensibilidad es mayor que la ecografa (85-90%) con similar especificidad (fig. 2). Se pueden hacer cortes con reconstruccin
vascular para valorar la resecabilidad de las lesiones en los
casos localizados. La resonancia magntica no ha demostrado superioridad a la TC para la valoracin del tumor primario, invasin vascular ni enfermedad a distancia. Tanto por
ecografa como por TC se puede realizar la biopsia percutnea de las lesiones. La tomografa por emisin de positrones
(PET) no se suele utilizar como prueba diagnstica ni en la
estadificacin del CP.
En aquellos casos en los que existe ictericia obstructiva
sin masa pancretica por TC se realiza una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) que consiste en la
visin directa a travs de un endoscopio de la va bilio-pancretica a travs del tubo digestivo. As se puede detectar la
existencia de estenosis biliares y permite realizar cepillado y

Fig. 2. Imagen de carcinoma de pncreas en tomografa computadorizada.

Fig. 3. Imagen de carcinoma de pncreas en ecoendoscopia.

biopsia de las lesiones para obtener muestra anatomopatolgica.


La ecografa endoscpica permite valorar el tamao tumoral, la afectacin vascular portal y mesentrica y la afectacin ganglionar regional, as como la obtencin de muestras
histolgicas (fig. 3).
En muchos casos no se consigue una confirmacin histolgica del tumor por ninguna de las pruebas anteriores, y es
necesaria la realizacin de laparoscopia o laparotoma diagnstica que adems permiten evaluar las superficies viscerales y peritoneales en los tumores potencialmente resecables.

Estadificacin
La clasificacin utilizada es la TNM del American Join Committee on Cancer (AJCC) donde T representa el tamao tumoral de la lesin primaria, N la afectacin ganglionar regional y M la presencia de enfermedad a distancia. La ltima
versin es del ao 2010 (7 edicin)11 (tabla 2).
En la prctica clnica, el CP se clasifica en localizado (no
diseminado y sin englobar la vena porta o la mesentrica superior ni la raz de las arterias celaca ni mesentrica superior), localmente avanzado (invasin vascular local) y metastsico a la hora de la toma de decisiones de tratamiento.

Histopatologa y biologa molecular


El componente exocrino del pncreas constituye ms del
90% de la glndula y, como ya se ha mencionado, contiene

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CNCER DE PNCREAS EXOCRINO


TABLA 2

Tratamiento

Clasificacin TNM del cncer de pncreas


Tumor primario (T)
T0

No evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor limitado al pncreas de 2 cm o menos

T2

Tumor limitado al pncreas de ms de 2 cm

T3

Tumor que se extiende ms all del pncreas pero sin invadir


tronco celaco ni arteria mesentrica superior

T4

Tumor que infiltra tronco celaco o arteria mesentrica


superior

N0

No afectacin de ganglios linfticos regionales

N1

Afectacin de ganglios linfticos regionales

M0

No metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

Ganglios linfticos regionales (N)

Metstasis a distancia (M)

Estadios

En funcin de la estadificacin del CP, la actuacin teraputica vara desde la ciruga hasta el tratamiento paliativo en la
enfermedad avanzada. La nica opcin curativa es la intervencin quirrgica. Sin embargo, slo un 15-20% son potencialmente resecables en el momento del diagnstico. En
torno al 40% se presentan con enfermedad metastsica y en
otro 30-40% son tumores localmente avanzados irresecables.
stos ltimos tienen una supervivencia media de 8-12 meses,
mientras que en los metastsicos es de 3-6 meses.

Cncer de pncreas resecable

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

III

T4

Cualquier N

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

las clulas acinares que son las productoras de enzimas y las


clulas ductales que son las secretoras de bicarbonato. En
ms del 90% son tumores de tipo adenocarcinoma con morfologa acinar.
Desde el punto de vista de la localizacin, el 70% aparecen en la cabeza pancretica, el 5-10% en el cuerpo y el 10%
en la cola.
Al microscopio son tumores slidos formados por estructuras glandulares ductales revestidas por epitelio cilndrico
cuboide que pueden producir mucina.
Desde el punto de vista molecular destaca la mutacin
del oncogn k-ras que est presente en ms del 75% de los
casos. sta determina que la protena codificada por este gen
est siempre activa, llevando a la clula a una situacin de
proliferacin y divisin descontrolada. Al menos en el 5070% de los CP hay alteracin de la protena p53 que tiene
una funcin reparadora del ADN.
El gen supresor p16 codifica protenas que estn implicadas en el ciclo celular y en el 100% de los CP sufre mutaciones que tienen un papel importante en la progresin tumoral. En el 50% de los casos hay tambin mutaciones del gen
Smad4 que es un regulador transcripcional y que interviene
en la progresin tumoral12.
Recientemente, se han relacionado otros marcadores tumorales tisulares con un peor pronstico de los CP como son
los protooncogenes c-erbB1, c-erbB2 y p18513.
Se ha detectado actividad telomerasa en el 95-100% de
los CP y en ninguno de los tumores pancreticos benignos,
lo que sugiere que la enzima telomerasa puede participar en
el origen de estos tumores14.

La mayora de los tumores localizados suelen aparecer en la


cabeza del pncreas y se extirpan mediante pancreatoduodenectoma (tcnica de Whipple), que consiste en la reseccin
en bloque de la cabeza del pncreas, el conducto biliar distal
y la mayor parte del duodeno y yeyuno proximal con reconstruccin con anastomosis con el yeyuno restante.
A pesar de una reseccin completa (R0) tienen una supervivencia a 5 aos del 20%, aunque si no hay compromiso
ganglionar sta puede llegar al 30%, y disminuir al 10% si
hay ganglios afectos15.
Dados estos pobres resultados de la ciruga sola, se han
realizados diversos estudios con tratamientos complementarios. Todava sigue siendo controvertido el tipo de tratamiento, bien con quimioterapia sola o con quimiorradioterapia, y
el enfoque es diferente en EE. UU. que en Europa, donde se
prefiere la primera opcin. As se recomienda un tratamiento
adyuvante con gemcitabina16-18 (grado de recomendacin B)
o con radioterapia y 5-fluoracilo concomitante19,20 (grado de
recomendacin C), aunque si la reseccin ha sido R1 (mrgenes afectos) se recomienda este ltimo tratamiento con
grado de recomendacin A.

Cncer de pncreas localmente avanzado


El tratamiento ptimo para este subgrupo es controvertido.
Las opciones teraputicas incluyen la radioterapia sola, la
quimioterapia sola o ambas combinadas con valoracin de
posibilidad de rescate posterior. Una de las recomendaciones
ms seguidas es la de radioterapia combinada con quimioterapia basada en 5-fluoracilo en infusin continua utilizando
gemcitabina como induccin previa o como tratamiento
complementario al esquema anterior. Posteriormente, hay
que reestadificar y considerar la posibilidad de resecabilidad
de la lesin en ese momento, aunque sta suele ser baja21,22.

Cncer de pncreas metastsico


Como ya se ha mencionado, la mayora de los CP se diagnostican cuando la enfermedad se ha diseminado. Las locali
zaciones ms frecuentes de metstasis son el hgado y el
peritoneo, y la supervivencia media es de 3-6 meses sin
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)


TABLA 3

Principales esquemas de quimioterapia en el carcinoma de pncreas


avanzado
Gemcitabina

1 lnea: frmaco de referencia

Gemcitabina-erlotinib

1 lnea: discreta mejora en supervivencia


global con respecto a gemcitabina en
monoterapia

5-fluoracilo-oxaliplatino-irinotecn

1 lnea: pacientes seleccionados

Gemcitabina-nab-paclitaxel

1 lnea: no aprobado todava; resultados


prometedores

Gemcitabina-oxaliplatino

2 lnea

tratamiento. Adems, una gran cantidad de tumores localizados e intervenidos tendrn recada locorregional o a distancia23. El tratamiento de referencia en estos casos es la quimioterapia (tabla 3).
Tras los resultados del ensayo clnico fase III de Burris
publicados en 1997, en los que gemcitabina obtuvo un beneficio clnico, este quimioterpico pas a ser el estndar del
tratamiento en primera lnea del CP avanzado24. Posteriormente, se han intentado distintas combinaciones con este
frmaco con la idea de mejorar los resultados frente a la monoterapia. La gran mayora de los ensayos fase III no lo han
conseguido, incluyendo combinaciones con distintos agentes
biolgicos25,26.
En el ao 2007 se publicaron los datos de un ensayo clnico fase III en el que la combinacin de gemcitabina con un
inhibidor tirosinquinasa de HER1/EGFR oral (erlotinib)
consigui alcanzar diferencias significativas en supervivencia
frente a gemcitabina en monoterapia, aunque bastante modestas. En el anlisis por subgrupos se determin que el mayor beneficio se consegua en los pacientes con performance
status peor y en los metastsicos frente a los localmente avanzados27.
Recientemente, se han publicado los datos de la combinacin de varios quimioterpicos como tratamiento en primera lnea en CP avanzado (esquema FOLFIRINOX que
incluye 5-fluoracilo, irinotecn y oxaliplatino) obteniendo
una mayor eficacia frente a gemcitabina en monoterapia
pero con mayor toxicidad, por lo que se emplea en pacientes
seleccionados28.
Tras la progresin a una primera lnea no hay un esquema
claramente establecido, y la mayora de los frmacos empleados estn basados en estudios fase II. Sin embargo, se ha calculado que entre el 16 y el 58% de los pacientes reciben una
segunda lnea tras el fallo con gemcitabina. Una de las combinaciones ms empleadas es oxaliplatino con 5-fluoracilo29.
Actualmente disponemos de muchas lneas de investigacin en curso con nuevos agentes biolgicos, y estamos a la
espera de los resultados del ensayo clnico fase III con nabpaclitaxel en combinacin con gemcitabina con una mayor
eficacia en los pacientes con alta expresin SPARC (componente de la matriz extracelular)30.
Adems, como ya se ha comentado en la clnica del CP,
hay que tener en cuenta que una parte esencial del tratamiento de esta neoplasia es el manejo de los sntomas y las
complicaciones que vayan surgiendo como el dolor con distintos frmacos y las tcnicas analgsicas, la ictericia con la
colocacin de stents biliares cuando sea preciso y el soporte

nutricional que suelen requerir estos pacientes debido al alto


porcentaje de caquexia tumoral asociada. Todo ello contribuir a aumentar la calidad de vida en una enfermedad de
mal pronstico, incluso en estadios localizados.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Bermejo MJ, Garca C, Galeote M, Als I, Durn G, Benavides M.

Epidemiologa, historia natural y estadificacin del cncer de pncreas. Rev Cancer (Madrid). 2012;26(2):53-61.

2. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Epidemiology and risk factors for

pancreatic cncer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:197209.

3. Lynch HT, Brand RE, Lynch JF, Fusaro RM, Kern SE. Hereditary

factors in pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg.


2002;9(1):12-31.

4. Tersmette AC, Peterson GM, Offerhaus GJ, Falatko FC, Brune KA, Gog
gins M, et al. Increased rislk of incident pancreatic cancer among first-

degree relatives of patients with familiar pancreatic cancer. Clin Cancer


Res. 2001;7:738-44.
5. Ben Q, Xu M, Ning X, Liu J, Hong S, Huang W, et al. Diabetes mellitus
and risk of pancreatic cancer: A meta-analysis of cohort studies. Eur J
Cancer. 2011;47:1928-37.
6. Bracci PM, Wang F, Hassan MM, Grupta S, Li D, Holly EA. Pancreatitis
and pancreatic cancer in two large pooled case-control studies. Cancer
Causes Control. 2009;20:1723-31.
7. Fuchs CS, Colditz GA, Stampfer MJ, Giovannucci EL, Hunter DJ,
Rimms EB, et al. A prospective study of cigarette smoking and the risk of
pancreatic cancer. Arch Intern Med. 1996;156:2255-60.
8. Jiao L, Berrington A, Hartge P, Pfeiffer RM, Park Y, Freedman DM, et al.
Body mass index, effect modifiers and risk of pancreatic cancer: a pooled
study of seven prospective cohorts. Cancer Causes Control. 2010;21:130514.
9. Ojajarvi IA, Partanen TJ, Ahlbom A, Boffetta P, Hakulinen T, Jourenkova
N, et al. Occupational exposures and pancreatic cancer: a meta-analysis.
Occup Environ Med. 2000;57(5):316-24.
10. Karlson BM, Ekbon A, Lindaren PG, Kallskog V, Rastad J. Abdominal US
for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology.
1999;213:107-11.
11. AJCC (American Join Committee on Cancer) Cancer staging
manual. 7th ed. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Green
FL, Trotti A, editors. New York; Springer; 2010. p. 241.
12. Rafael S, Veganzones S, Vidaurreta M, de la Orden V, Espantalen M,
Maestro M. Marcadores tumorales tiles en el cncer de pncreas. Rev
Cancer (Madrid). 2012;26(2):62-8.
13. Hong SM, Park JY, Hruban RH, Goggins M. Molecular signatures of
pancreatic cancer. Arch Pathol Lab Med. 2011;135(6):716-27.
14. Hiyama E, Kodama T, Shinbara K, Iwao T, Itoh M, Hiyama K, et al. Telomerase activity is detected in pancreatic cncer but not in benign tumors. Cancer Res. 1997;57:326-31.
15. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatoduodenectomy:
118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg.
1990;211:447-58.
16. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey T, et
al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350:1200-10.
17. Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K, Lanrehr J, Ridwelski K,
et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus observation
in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;297:267-77.
18. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, Van Pel R, Couvreur ML, Veenhof
CH, et al. Adjuvant radiotherapy and 5-Fluorouracil after curative resection of cancer of pancreas and periampullary region: phase III trial of the
EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg.
1999;230:776-84.

1530Medicine. 2013;11(25):1526-31

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CNCER DE PNCREAS EXOCRINO


19. Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer: Adjuvant combined radia
tion and chemotherapy following curative resection. Arch Surg.
1985;120:899-904.
20. Gastrointestinal Tumor Study Group: Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection
of pancreatic cancer. Cancer. 1987;59:2006-10.
21. Tempero MA, Behrman S, Ben-Josef E, Benson AB, Cameron JL,
Casper ES, et al. Pancreatic adenocarcinoma: clinical practice guidelines in oncology. J Nat Comp Cancer Netw. 2005;3:598-626.
22. Calvo FA, Sol C, Ferrer C, Garca-Sabrido JL. Tratamiento de la enfermedad locorregional. Contribucin del componente radioterpico en
cncer de pncreas. Rev Cancer (Madrid). 2012;26(2):79-91.
23. Chua YJ, Zalcberg JR. Pancreatic cncer- is the wall crumbling? Ann Oncol. 2008;19(7):1224-30.
24. Burris HA, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML, Modiano MR, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: A
randomized trial. J Clin Oncol. 1997;15:2403-13.
25. Kindler HL, Niedzwiecki N, Hollis D, Sutherland S, Schrag D, Hurwitz
H, et al. Gemcitabine plus bevacizumab compares with gemcitabine plus
placebo in patients with advanced pancreatic cancer: phase III trial of the

cancer and leukemia group B (CALGB 80303). J Clin Oncol. 2010;


28:3617-22.
26. Philip PA, Benedetti J, Corless CL, Wong R, OReilly EM, Flynn PJ, et
al. Phase III study comparing gemcitabine plus cetuximab versus gemcitabine in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma: Southwest
Oncology Group- Directed Intergroup Trial S0205. J Clin Oncol.
2010;28:3605-10.
27. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A, Hecht JR, Gallinger S, et al.
Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients
with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National
Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 2007;
25:1960-6.
28. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouche O, Guimbaud R, Bcovarn Y,
et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer.
N Engl J Med. 2011;364:1817-25.
29. Boeck S, Heinemann V. Second line therapy in gemcitabine-pretreated
patients with advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2008;26:
1178-9.
30. Von Hoff DD, Ramanathan K, Borad MJ, Lahoru DA, Smith LS, Wood
TE, et al. Gemcitabine plus nab-placlitaxel is an active regimen in patients with advanced pancreatic cancer: a phase I/II trial. J Clin Oncol.
2011;29(34):4548-54.

Medicine. 2013;11(25):1526-311531

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ACTUALIZACIN

Cncer de hgado y va biliar


R. Molina Villaverde, B. Martnez- Amores Martnez, F. Navarro Expsito
y M. lvarez- Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye la cuarta causa de mortalidad por cncer en el mundo. El CHC puede presentarse sobre hgados sanos, pero en ms del 80% asienta sobre cirrosis
previa. Las hepatitis crnicas por virus B y C y la cirrosis alcohlica son los factores etiolgicos de
CHC ms frecuentes. La forma histolgica de mayor prevalencia es el HCC de origen epitelial tipo
adenocarcinoma. Actualmente estn desarrollados programas de deteccin precoz en pacientes
con factores de riesgo para CHC con el objetivo de detectar la enfermedad en fases precoces y
con posibilidades de reseccin. Las posibilidades de tratamiento del CHC son variadas (reseccin,
terapias locales ablativas, trasplante heptico, radioterapia, quimioterapia y nuevos agentes como
sorafenib) y vienen determinadas por el estadio y la situacin general del paciente.
Los carcinomas del tracto biliar comprenden aqullos originados en la vescula y en la va biliar
intra y extraheptica. Son tumores poco frecuentes y, en general, de mal pronstico. Su tratamiento es complejo y requieren un manejo multidisciplinar.

- Sorafenib
- Carcinomas de la va biliar

Keywords:

Abstract

- Hepatocellular carcinoma

Liber and biliary tract cancer

- Sorafenib
- Cancer of the biliary tract

Hepatocellular carcinoma (HCC) represents the fourth most common cause of death from cancer.
The etiologic agents responsible for the majority of HCC are the infections with hepatitis B and C
viruses and ethanol abuse. Adenocarcinoma is the most frequent hystologic type. Surveillance is
performed with provided evidence-base recommendations for identification of patients at risk. The
clinical management choices for HCC are complex because of the numerous options that exist for
treatment (excision, local ablation strategies, liver transplantation, radiation therapy, regional and
systemic chemotherapy and novel agents as sorafenib) and the underlying liver disease that
affects the majority of HCC patients.
The cancer of the biliary tract includes the gallbladder and intrahepatic and extrahepatic bile
ducts tumors. These cancers are, in general, rare and with overall poor prognosis. The
management of patients with biliary tract cancer is complex and a dedicated, multidisciplinary
team is necessary.

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CNCER DE HGADO Y VA BILIAR

Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye la cuarta causa de mortalidad por cncer1. En el ao 2000 se estima que
se diagnosticaron en Europa unos 50.000 casos nuevos de
CHC, lo que supone un 1,8% de todos los tumores malignos. Su incidencia vara segn la regin geogrfica, siendo
mxima en el Sudeste Asitico y el frica Subsahariana y la
menor en Estados Unidos y Europa del Norte2.

Etiopatogenia
El CHC puede presentarse sobre hgados sanos, pero en ms
del 80% de los casos asienta sobre cirrosis previa. Las hepatitis crnicas por virus B y C son bien conocidas como factores etiolgicos de CHC en el 75-80% de los casos3. Un metaanlisis realizado en el ao 1998 demostr que, en
comparacin con personas no infectadas, el riesgo de desarrollar CHC era de 22 para los portadores de virus B, de 17
para los infectados por el virus C y de 165 para los infectados
por ambos, lo que demuestra un sinergismo de los dos virus
para esta patologa4.
El alcohol como causa de cirrosis es otro de los factores
etiolgicos, y tambin presenta sinergismo con las infecciones por virus B y C5.
La esteatohepatitis no alcohlica es una enfermedad que
se desarrolla sobre todo en pacientes con sndrome metablico (obesos, hipertensos, diabticos, dislipidmicos). La progresin a cirrosis es ms lenta que la de otras causas, y el
desarrollo de CHC suele ser ms tardo6.
Otras causas de cirrosis como la hemocromatosis o la cirrosis biliar primaria tienen incidencias altas tambin de
CHC.
Hay datos contradictorios entre la asociacin de CHC y
el consumo de anticonceptivos orales. Un estudio multicntrico demostr una asociacin entre el CHC y el consumo
prolongado de anticonceptivos orales en un subgrupo de
CHC sin cirrosis y sin infeccin vrica subyacente7. Sin embargo, un metaanlisis ms reciente no concluy de la misma
forma8.
Por ltimo, la exposicin accidental a aflatoxina de alimentos contaminados se ha asociado tambin a este tipo tumoral9.

Anatoma patolgica
La forma ms frecuente de CHC es de origen epitelial tipo
adenocarcinoma que a su vez puede ser unifocal o multifocal
y, con frecuencia, presentan invasin vascular, factor que
confiere un mal pronstico. Con menor frecuencia puede
presentarse con patrn mixto hepatocelular-colangiocarcinoma o como la variante fibrolamelar en el seno de una funcin heptica normal y de aparicin a edades ms tempranas.
Otras estirpes menos frecuentes son el hepatoblastoma, el
angiosarcoma, el carcinoma epidermoide y el cistoadenocarcinoma.

Desde el punto de vista molecular, se ha identificado


sobreexpresin de oncogenes como el TGFa, N-ras y
c-myc e inactivacin de p53 y Rb. La alteracin de p53 se
ha relacionado con tumores ms agresivos y una peor supervivencia10.

Historia natural
Como ya se ha mencionado, la mayora de estos tumores
asienta sobre hgados cirrticos, y precisamente la existencia de esta enfermedad determina gran parte de la evolucin de la neoplasia. La mejora en las tcnicas de imagen, la
identificacin de factores de riesgo y los avances en los tratamientos han permitido detectar este tumor ms precozmente, y mejorar el pronstico alcanzando cifras de supervivencia entre el 40 y el 70% a los 5 aos en los estadios
iniciales.
En los ltimos aos, se ha establecido el trmino de
CHC muy precoz para aquellos tumores menores de 2 cm
sin invasin de ninguna estructura. Su pronstico es todava
ms favorable con tasas de supervivencia que alcanzan a los
5 aos entre el 71 y el 89%11.
En el caso del CHC avanzado sin tratamiento presenta
unas supervivencias muy heterogneas segn las caractersticas de los pacientes y del tumor, que pueden oscilar entre un
6 y un 50% a los dos aos.

Estadificacin
En el CHC es necesario tener en cuenta no slo la estadificacin per se tumoral, sino las caractersticas basales del parnquima heptico subyacente. As, los sistemas de clasificacin tienen en cuenta la funcin del hgado y el estadio
tumoral. Uno de los ms utilizados es el sistema de Okuda,
que est basado en cuatro parmetros: presencia de ascitis,
niveles de bilirrubina y albmina en sangre y porcentaje de
ocupacin heptica12 (tabla 1).
El sistema espaol es ms complejo e incluye las variables
de los estadios de Child-Pugh que valoran la funcin heptica (tabla 2) y de Okuda a la vez13 (tabla 3).

Diagnstico
Actualmente estn desarrollados programas de deteccin
precoz en pacientes con factores de riesgo para CHC con el
objetivo de detectar la enfermedad en fases precoces y con
posibilidades de reseccin.
TABLA 1

Clasificacin de Okuda
Puntuacin

Ocupacin heptica

Ascitis

Albmina

Bilirrubina

< 50%

No

> 3 mg/dl

< 3 mg/dl

> 50%

< 3 mg/dl

> 3 mg/dl

Estadio I: 0 puntos
Estadio II: 1-2 puntos
Estadio III: 3-4 puntos
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)


TABLA 2

TABLA 3

Clasificacin de Child-Pugh

Clasificacin BCLC (Barcelona clinic liver cancer)


Estadio

ECOG

1-1,9

1 punto

2-2,9

> 2,9

Protrombina

1-3

4-6

>6

*Albmina (g/dl)

> 3,5

2,8-3,4

< 2,8

1-2

*Ascitis

No

Moderada

Severa

3-4

*Encefalopata

No

Grado 1-2

Grado 3-4

*Bilirrubina (mg/dl)

2 puntos

3 puntos

Tumor
nico < 5 cm

Okuda

Child

I-II

A-B

Multinodular

I-II

A-B

Invasin vascular/M1

I-II

A-B

Cualquiera

III

3 ndulos de 3 cm

*Prolongacin tiempo

Grado A: 5-6 puntos.


Grado B: 7-9 puntos.

Grado C: 10-15 puntos.

Laboratorio
Las concentraciones sricas de alfetoprotena (AFP) superiores a 20 ng/ml en un paciente con una masa heptica son
sensibles pero poco especficas para CHC. Sin embargo, por
encima de 500 son diagnsticas de CHC y por encima de
2.000 constituyen un factor de mal pronstico14.
Deben realizarse pruebas serolgicas de hepatitis, as
como valorarse la funcin heptica a travs de la clasificacin
de Child-Pugh.
Pruebas de imagen
La ecografa abdominal tiene una sensibilidad en torno a
71%, ya que no permite caracterizar adecuadamente las
lesiones hepticas de los pacientes con cirrosis, en los que
los ndulos de regeneracin pueden confundirse con fibrosis.
La tomografa computadorizada (TC) abdominal dinmica permite detectar lesiones tumorales basndose en la
hipervascularizacin en las diferentes fases de administracin de contraste. Adems, evala la extensin local y a distancia.
La resonancia magntica (RM) heptica permite distinguir el CHC de lesiones benignas como hemangiomas y ndulos de regeneracin. Adems, identifica la extensin vascular, datos de multifocalidad y la presencia de metstasis a
distancia.
La confirmacin diagnstica requiere la obtencin de
histologa mediante citologa (puncin-aspiracin con aguja
fina) o biopsia guiada a travs de ecografa o TC.

Tratamiento
Estadio inicial
Incluye aquellos pacientes asintomticos con CHC nico
menor de 5 cm o con menos de tres tumores, todos ellos
menores de 3 cm de dimetro. Este grupo es el que se beneficia de tratamientos potencialmente curativos como la hepatectoma parcial en los que presentan un Child-Pugh A o la
hepatectoma total con trasplante heptico en los pacientes
con Child-Pugh B o C.
Estadio intermedio-avanzado
El 45% de los pacientes se diagnostican en este estadio. En
el estudio de Llovet se identificaron factores pronsticos de
supervivencia que dividen estos pacientes en un estadio in-

A: precoz.
B: intermedio.
C: avanzado.
D: terminal.

termedio sin ningn factor pronstico (estadio B) y estadio


avanzado (estadio C) si presenta alguno de estos factores:
sntomas relacionados con el tumor, invasin vascular tumoral y metstasis15.
Estos pacientes son tributarios de tratamiento paliativo:
Quimioembolizacin arterial. La quimioembolizacin obtiene un 30-50% de respuestas objetivas y con aumento en la
supervivencia de estos pacientes. El procedimiento se lleva a
cabo con el cateterismo de una arteria perifrica, localizando
las lesiones tumorales y constatando la permeabilidad portal.
Tras la seleccin de las arterias que nutren el tumor se inyecta el agente embolizante hasta obtener la obstruccin completa de la arteria16.
Otros tratamientos locorregionales. Incluyen la crioablacin que consiste en la introduccin en el tumor de sondas
enfriadas en nitrgeno lquido seguido de congelacin bajo
control ecogrfico; la ablacin por radiofrecuencia o por microondas y la inyeccin percutnea de etanol.
Quimioterapia sistmica. El CHC se ha considerado tradicionalmente como quimiorrefractario en relacin con la expresin en estos tumores del gen de resistencia a mltiples
frmacos (MDR-1). Hasta la aprobacin de las dianas moleculares, la adriamicina era la terapia sistmica ms empleada.
Sin embargo, se obtiene con ella una tasa de respuestas del
20% en estudios con pequeo tamao muestral17,18. El nico
ensayo que obtuvo beneficio en supervivencia fue realizado
en 14 pacientes frente al mejor tratamiento de soporte (10,6
semanas frente a 7,5 semanas)19.
Terapias moleculares. Sorafenib es un inhibidor oral multiquinasa que acta a nivel de las vas RAF, VEGFR y PDGFR.
En un estudio aleatorizado fase III demostr un aumento
significativo en el control de la enfermedad, supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia global (de 7,9 frente a
10,7 meses) lo que llev a la aprobacin de este frmaco en
el CHC avanzado20.
Otro inhibidor oral tirosinquinasa, sunitinib, ha obtenido
en estudios fase II un aumento de supervivencia libre de progresin y en tasa de respuestas21.
Estadio terminal (estadio D)
Son tributarios nicamente de tratamiento paliativo y presentan una supervivencia de menos de 3 meses.

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CNCER DE HGADO Y VA BILIAR

Tumores de la va biliar
El cncer de vescula es un tumor maligno poco frecuente en
nuestro medio. Representa menos de un 2% de los tumores
gastrointestinales en todo el mundo, aunque con una alta variabilidad geogrfica y con incidencias ms altas en pases de
Sudamrica y la India22. Los principales factores de riesgo
asociado son la formacin de clculos biliares, las infecciones
crnicas de la va biliar, la exposicin ambiental a determinadas sustancias qumicas como el dixido de torio, la edad
avanzada y la obesidad. En el 80% de los casos diagnosticados hay litiasis biliar coexistente23. Desde el punto de vista
anatomopatolgico, ms del 80% son adenocarcinomas de
distintos subtipos: papilar, nodular y tubular. Menos frecuentes son los carcinomas epidermoides y las lesiones anaplsicas como los carcinosarcomas, el carcinoma microctico, los
linfomas o los tumores de tipo carcinoide. Molecularmente,
puede tener distintas alteraciones genticas como mutaciones de p53, k-ras y CDKN224.
En cuanto al colangiocarcinoma, supone menos del 3% de
las neoplasias digestivas. Se han estudiado distintos factores
etiopatognicos, entre los que destacan la inflamacin crnica del epitelio biliar, como es el caso de la colangitis esclerosante o las infecciones por determinados parsitos como Clonorquis sinensis y Opistorchis viverrini. Sustancias txicas como
las nitrosaminas, el radn o el dixido de torio tambin son
factores predisponentes. Desde el punto de vista anatomopatolgico, ms del 95% son adenocarcinomas con varios subtipos: acinar, ductal, trabecular, alveolar y papilar. Segn la
localizacin tumoral se dividen en hiliares hepticos (tambin llamado tumor de Klastkin, que es el ms frecuente),
intrahepticos y distales.

Diagnstico
Los sntomas derivados de los tumores de va biliar suelen
ser inespecficos, predominando el dolor en hipocondrio
derecho que suele ser continuo y, en ocasiones, acompaado de nuseas y vmitos. Tambin pueden estar presentes
sntomas generales como astenia, anorexia y prdida de
peso, as como aumento del permetro tumoral en los casos
de ascitis. En un alto porcentaje de casos puede haber colestasis por obstruccin de la va biliar con ictericia, acolia
y coluria.
Estas alteraciones pueden verse reflejadas en los anlisis
de sangre con elevacin de las enzimas de colestasis e hiperbilirrubinemia. Los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9
pueden elevarse hasta en un 75% de los casos, aunque a veces
estn altos de forma inespecfica por la presencia de colestasis.
En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografa abdominal puede revelar una pared vesicular engrosada o, incluso,
una masa vesicular. En el caso de los colangiocarcinomas,
puede establecer el nivel de la obstruccin biliar. La sensibilidad y especificidad de la TC es cercana al 90% y puede
identificar la masa y la infiltracin heptica o ganglionar25.
La RM permite una valoracin completa de la afectacin
vesicular, biliar, vascular, heptica y ganglionar.

La colangiografa directa es una prueba invasiva que evala la extensin de la afectacin biliar, y permite la colocacin
de catter de drenajes internos o externos de forma paliativa.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
es eficaz para la visualizacin de colangiocarcinomas distales.
Para la obtencin de muestra para el diagnstico anatomopatolgico se puede realizar la ecoendoscopia, que adems puede ser ms especfica que las anteriores pruebas de
imagen. Con la colangiografa tambin se pueden obtener
muestras para citologa en los colangiocarcinomas. En algunos casos, es necesario llegar a una laparotoma diagnstica
que adems permite una completa estadificacin con la deteccin de metstasis intraabdominales irresecables.

Estadificacin
La clasificacin utilizada es la TNM del American Join Committee on Cancer (AJCC), donde T representa el tamao tumoral de la lesin primaria, N la afectacin ganglionar regional y M la presencia de enfermedad a distancia. La ltima
versin es del ao 2010 (7 edicin)26.
Los tumores de la va biliar perihiliares pueden ser clasificados segn la clasificacin de Bismuth-Corlette27 en:
1. Tipo I: por debajo de la confluencia de los conductos
hepticos derecho e izquierdo.
2. Tipo II: en la confluencia.
3. Tipo III: afecta al heptico comn.
4. Tipo IV: multicntrico.

Pronstico
La nica opcin curativa es la reseccin completa. Sin embargo, la mayora de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados en los que no es posible el rescate quirrgico, y tienen una supervivencia a 5 aos menor del 5%, con
una mediana de 6 meses. Los factores de mal pronstico son
el estadio, la afectacin vascular y linftica, el grado histolgico y el margen quirrgico28.

Fig. 1. Imagen de hepatocarcinoma multicntrico en tomografa axial computadorizada.


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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Tratamiento de los tumores de la va biliar


Debido a su presentacin avanzada y a las complicaciones
que presentan, su manejo es complejo y requieren un equipo
multidisciplinar que incluya gastroenterlogos, cirujanos, radilogos intervencionistas, patlogos, radioterapeutas y onclogos mdicos.
Ciruga
Como ya se ha mencionado, es la nica opcin considerada
como curativa.
Carcinoma vesicular. Se puede realizar una colecistectoma
simple en los tumores T1. A partir de T2 habra que realizar
una colecistectoma radical con extirpacin de margen heptico y reseccin ganglionar desde la bifurcacin de los conductos hepticos hasta el coldoco. En los casos ms avanzados se suele asociar reseccin de segmentos hepticos. A veces
es necesaria la extirpacin del coldoco con reconstruccin
posterior mediante hepatoyeyunostoma en Y de Roux.
En muchas ocasiones, el cncer vesicular es diagnosticado de forma casual tras la realizacin de una colecistectoma.
En estos casos, hay que realizar un examen de los mrgenes
quirrgicos, y si el tumor es T2 o mayor sin afectacin extraheptica, someterse a una ciruga ms radical.
Colangiocarcinoma hiliar. La reseccin quirrgica debe
comprender con frecuencia una reseccin heptica mayor
con un adecuado drenaje biliar. Tiene una tasa de resecabilidad del 20-40%, con una supervivencia a 5 aos del 25-40%.
Colangiocarcinoma intraheptico. El tratamiento estndar es la reseccin heptica.
Colangiocarcinoma distal. La reseccin suele ser en forma
de pancreatoduodenectoma (tcnica de Whipple) con una
supervivencia a 5 aos en torno al 40%.
Tratamiento adyuvante
Los resultados de los que se dispone sobre tratamiento complementario a la reseccin quirrgica son escasos y proceden
de series pequeas con muestras poco homogneas. En el
ao 2002 se public un estudio en el que se obtuvo un beneficio en supervivencia en pacientes intervenidos de carcinoma vesicular y tratados con quimioterapia tipo fluoracilomitomicina tras cirugas completas29.
Tambin cabe destacar un estudio de adyuvancia con quimiorradioterapia, en el que de forma retrospectiva se analizaron pacientes intervenidos de cncer de vescula que recibieron fluoracilo junto con radioterapia externa y en el que
se observ un beneficio en supervivencia30.
Quimioterapia. Clsicamente, los frmacos ms utilizados
han sido 5-fluoracilo (con unas tasas de respuesta del 10%) y
gemcitabina con una supervivencia global en torno a los 8
meses31.
Actualmente, el esquema estndar en primera lnea es la
asociacin de gemcitabina y cisplatino tras los resultados del

Fig. 2. Imagen de colangiocarcinoma en tomografa axial computadorizada.

ensayo aleatorizado fase III de Valle y colaboradores, en el


que se demostr un beneficio en supervivencia libre de progresin y supervivencia global (11,7 frente a 8,2 meses) con
este esquema frente a gemcitabina en monoterapia32.
Varios anticuerpos monoclonales e inhibidores de pequeo tamao molecular se estn desarrollando en este momento en distintos ensayos fase I y II.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer bur
den: Globocan 2000. Int J Cancer. 2001;94:153-6.
2. Bosch FX, Ribes J, Daz M, Cleries R. Primary liver cancer: worldwide

incidence and trends. Gastroenterology. 2004;127:s5-16.


3. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet.

2003;362:1907-17.
4. Donato F, Boffeta P, Puoti M. A meta-analysis of epidemiological studies

on the combined effect of hepatitis B and C virus infections in causing


hepatocellular carcinoma. Int J Cancer. 1998;75:347-54.

5. Donato F, Tagger A, Gelatti U, Parrinello G, Boffetta P, Albartini A, et al.

Alcohol and hepatocellular carcinoma: the effect of lifetime intake and

hepatitis virus infection in men and women. Am J Epidemiol.


2002;155:323-31.
6. Bugianesi E. Non-alcoholic steatohepatitis and cancer. Clin Liver Dis.
2007;11:191-207.
7. Oral contraceptives and liver cancer. Results of the Multicentre International Liver Tumor Study (MIKTS). Contraception. 1997;56:275-84.
8. Kew MC, Song E, Mohammed A, Hodkinson J. Contraceptive steroids as
a risk factor for hepatocellular carcinoma: A case-control study in South
African black women. Hepatology. 1990;11:298-302.
9. El-Serag HB, Rudolph KL. Hepatocellular carcinoma: Epidemiology
and molecular carcinogenesis. Gastroenterology. 2007;132:2357-76.
10. Feitelson MA, Sun B, Satiroglu Tufan NL, Liu J, Pan J, Lian Z. Genetic
mechanisms of hepatocarcinogenesis. Oncogene. 2002;21:2597-604.
11. Iarrairaegui M, Sangro M. Diagnstico de hepatocarcinoma de pequeo
tamao. Gastroenterol Hepatol. 2007;30:498-505.
12. Okuda K, Obata H, Nakajima Y, Ohtsuki T, Okazaki N, Ohnishi
K. Prognosis of primary hepatocellular carcinoma. Hepatology.
1984;4:3s-6.

1536Medicine. 2013;11(25):1532-7

05 ACT 5 (1532-1537).indd 1536

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CNCER DE HGADO Y VA BILIAR


13. Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma:

the BCLC staging clasificarion. Semin Liver Dis. 1999;19:

23. Lazcano-Ponce EG, Miquel JF, Muoz N, Herrero R, Ferrecio C, Wis


tuba II, et al. Epidemiology and molecular pathology of gallbladder can-

14. Billingsley KG, Jarnagin WR, Fong Y, Blumgart LH. Segment-oriented

hepatic resection in the management of malignant neoplasms of the liver.

24. Wistuba II, Sugio K, Hung J, Kishimoto Y, Virmani AK, Roa J, et al.

Allele-specific mutations involved in the pathogenersis of endemis gall-

15. Llovet JM, Bustamante J, Castells A, Vilana R, Ayuso M, Sala M, et

al. Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcino-

25. Ohtani T, Shitai Y, Tsukada K, Muto T, Hatakeyama K. Spread of gall


bladder carcinoma: CT evaluation with aptologic correlation. Adbom

329-38.

J Am Coll Surg. 1998;187:471-81.

ma: rationale for the design and evaluation of therapeutic trials.


Hepatology. 1999;29:62-7.
16. Castells L. Quimioembolizacin en el hepatocarcinoma. Rev Cancer.
2008;22(2):59-66.
17. Chlebowski RT, Brzechwa-Adjukiewicz A, Cowden A, Block JB, Tong M,
Chang KK. Doxorubicin for hepatocellulatr carcinoma: clinical and pharmacokinetic results. Cancer Treat Rep. 1984;68:487-91.
18. Scirriano E, Simonetti RG, Le Moli S, Pagliaro L. Adriamycin treatment
for hepatocellular carcinoma. Experience with 109 patients. Cancer.
1985;56:2751-5.
19. Lai CL, Wu PC, Chan GC, Lok AS, Lin HJ. Doxorubicin versus no antitumor therapy in inoperable hepatocellular carcinoma. A prospective
randomized trial. Cancer. 1988;62:479-83.
20. Llovet J, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med.
2008;359(4):378-90.
21. Ahn HK, Lee S, Sun JM, Lee J, Park SH, Park JO, et al. Sequential therapy with sunitinib and sorafenib in metastatic hepatocellular carcinoma.
Invest New Drugs. 2012;30(4):1768-72.
22. Rajagopalan V, Daines WP, Grosbard M. Gallbladder and biliary tract
carcinoma: a comprehensive uptodate. Oncology (Huntingt). 2004;18:
889-96.

cer. CA Cancer J Clin. 2001;51:349-54.

bladder carcinoma in Chile. Cancer Res. 1995;55:2511-5.


Imaging. 1996;21:195-201.

26. AJCC (American Join Committee on Cancer) Cancer Staging

Manual. 7 ed. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al, editors. New
th

York: Springer; 2010. p. 241.


de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, Gunderson LL, Nagorney
DM. Biliary tract cancers. N Engl J Med. 1999;341:1368-74.
Weber SM, DeMatteo RP, Fong Y, Lumgart LH. Gallblader cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those
presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg. 2000;232:557-69.
Takada T, Amano H, Yasuda H, Nimura Y, Matsushiro T, Kato H, et al. Is
postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A
phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients
with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer. 2002;95:1685-95.
Kresl JJ, Schild SE, Henning GT, Gunderson LL, Donohue J, Pitot H, et
al. Adjuvant external beam radiation therapy with concurrent chemotherapy in the management of gallbladder carcinoma. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2002;52:167-75.
Scheithauer W. Review of gemcitabine in biliary tract carcinoma. Semin
Oncol. 2002;29Suppl20:40-5.
Valle J, Wasan H, Palmer D, Cunningham D, Anthoney A, Maraieyas A.
Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N
England J Med. 2010;362:1273-81.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

Medicine. 2013;11(25):1532-71537

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


del estreimiento en el paciente oncolgico
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, F. Navarro Expsito y J. L. Lpez Gonzlez
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Estreimiento

El estreimiento es uno de los sntomas ms frecuentes en oncologa. Se define como la reduccin


en el mbito intestinal a menos de dos-tres deposiciones semanales. Los pacientes oncolgicos
suelen presentar un estreimiento crnico que se agudiza cuando se aaden factores ocasionales.
En general, se considera un cuadro de origen multifactorial. La mayora de las veces el tratamiento
consiste en la resolucin de las causas posibles y el empleo de laxantes.
La obstruccin intestinal es un cuadro de mayor gravedad, cuyo manejo requiere un mayor cuidado. Consiste en la detencin en la progresin del contenido intestinal. Hablaremos de obstruccin intestinal maligna cuando la causa de la misma est en relacin con una enfermedad tumoral
(cncer de colon, recto o la carcinomatosis peritoneal son las causas ms frecuentes). El tratamiento consiste en la ciruga, siempre que el paciente y la enfermedad sean subsidiarios de ella.
Sin embargo, la mayora de los casos deben manejarse con tratamiento mdico conservador, siendo el pronstico de estos pacientes muy grave.

- Obstruccin intestinal
- Oncologa
- Ritmo intestinal

Keywords:

Abstract

- Constipation

Diagnostic and therapeutic protocol of constipation in the cancer patient

- Intestinal obstruction
- Oncology
- Intestinal rhythm

Constipation is one of the most frequent symptoms in oncology. It is defined in the intestinal frame
as having fewer than two or three stools per week. Oncology patients generally have chronic constipation that worsens when occasional factors are added. In general, its picture is considered to
have a multifactorial origin. Most of the time, its treatment consists in resolving its possible causes
and using laxatives. The clinical picture of intestinal obstruction is more severe and its management requires greater care. It consists in stopping the adverse of the intestinal content. We will refer to malignant intestinal obstruction when its cause is related to a tumoral disease (colon, rectal
cancer or peritoneal carcinomatosis are the most frequent causes). Treatment consists in surgery
as long as the patient and the disease are candidates for it. However, most of the cases should be
managed with conservative medical treatment, the prognosis of these patients being very poor.

Estreimiento
Concepto y formas de presentacin
El estreimiento es uno de los sntomas ms frecuentes en
oncologa1. Se define como la reduccin en el mbito intestinal a menos de dos-tres deposiciones semanales. Habitual-

mente, esta disminucin en la frecuencia deposicional se


asocia con un aumento en la consistencia de las heces, pudiendo aparecer tambin tenesmo rectal (sensacin de tener
la necesidad de defecar) y dificultad o molestias en la deposicin.
Los sntomas que puede presentar el paciente con estreimiento son el dolor abdominal, nuseas, vmitos, ano-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL ESTREIMIENTO EN EL PACIENTE ONCOLGICO

rexia, distensin abdominal e incluso diarrea paradjica. La


diarrea paradjica se debe a la irritacin de las paredes rectales donde se encuentran impactadas las heces, por ejemplo
en el caso de que la causa del estreimiento sea un fecaloma
(impactacin fecal en recto, su aparicin es muy frecuente
en ancianos encamados, se debe realizar extraccin manual).

Etiologa
El estreimiento en la poblacin general puede dividirse en
dos grupos:
1. Estreimiento ocasional: debido a una causa en concreto como inmovilizacin, viajes, cambios dietticos etc.
Suele resolverse de manera espontnea.
2. Estreimiento crnico: en la poblacin general es ms
frecuente en mujeres y suele ser idioptico o debido a enfermedades benignas.
Los pacientes oncolgicos suelen presentar un estreimiento crnico que se agudiza cuando se aaden factores ocasionales. En general, se considera un cuadro multicausal, en el que mltiples
factores convergen; es decir, la mayora de las veces el estreimiento en oncologa no se debe a una nica razn, sino a
la acumulacin de varias causas. En la tabla 1 se resumen las
principales causas del estreimiento en el paciente oncol
gico.

Causas mecnicas
Una verdadera barrera fsica impide la progresin hacia el
ano del contenido intestinal. Las causas ms frecuentes suelen ser benignas: adherencias y hernias externas, bridas posquirrgicas, vlvulos digestivos, leo biliar Hablaremos de
obstruccin intestinal maligna cuando la causa de la misma est
en relacin con una enfermedad tumoral (cncer de colon,
recto o la carcinomatosis peritoneal son las causas ms frecuentes). Cuando la progresin del contenido intestinal no
se detiene de manera completa, nos encontraremos en una
situacin de pseudoobstruccin intestinal.

Defectos en la motilidad intestinal


En este caso, el concepto utilizado es el de leo adinmico o
paraltico. Las causas que lo producen son muy diversas:
postoperatorio, peritonitis, trastornos hidroelectrolticos, isquemia intestinal, dolor, etc. Incluso un leo mecnico prolongado puede ser causa de un leo adinmico.
En este protocolo vamos a centrarnos en aquellos pacientes con una obstruccin intestinal (causa mecnica) maligna
(la causa es la enfermedad tumoral de base del paciente).

Obstruccin intestinal maligna


Manejo
Ante el estreimiento, lo primero que se debe realizar es la
deteccin de causas que puedan ser reversibles para intentar
mejorar el cuadro eliminando el desencadenante. Por otro
lado, es de radical importancia realizar el diagnstico diferencial con la obstruccin intestinal, ya que la gravedad y el
manejo van a ser diferentes (ver siguiente apartado). En la
figura 1 se resumen las pruebas complementarias a realizar y
el tratamiento.

Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal consiste en la detencin en la progresin del contenido intestinal. Las causas de este proceso
pueden dividirse en:

Concepto
La obstruccin intestinal maligna afecta aproximadamente a
un 3-15% de los pacientes oncolgicos. Hay mayor incidencia en aquellos pacientes con tumores colorrectales y carcinomatosis peritoneal (sobre todo de origen ovrico, pancretico y gstrico). La mayora de las veces es una complicacin
tarda en la evolucin de la enfermedad, pero hasta en el 22%
de los casos es la manera de presentacin de la misma.
Hay que tener muy claro desde el principio que la obstruccin intestinal maligna (OIM) es una urgencia oncolgica, una situacin de gravedad que adems empeora mucho el
pronstico del paciente. En general, la supervivencia es escasa, del 50% a los seis meses en los pacientes que son subsidiarios de ciruga y del 8% en los que no lo son; presentando
en este ltimo grupo una tasa de resolucin espontnea del
cuadro en el 36% de los casos (sobre todo en los ocho primeros das de evolucin)2.

TABLA 1

Etiologa del estreimiento en oncologa: multicausalidad


Transgresiones dietticas

Comidas muy abundantes, escasa ingesta de liquido, deshidratacin

Frmacos

Opioides, diurticos, anticomiciales, anticolinrgicos (antidepresivos, antiespasmdicos, antipsicticos, anticidos), antihipertensivo, citostticos
(alcaloides de la vinca, talidomida), hierro

Trastornos estructurales

Compresin por el propio tumor (extrnseca o intrnseca), carcinomatosis peritoneal, fibrosis post-radioterapia, patologa anal (fisuras, hemorroides,
abscesos)

Trastornos metablicos

Hiponatremia, hipercalcemia, hipopotasemia, deshidratacin, uremia, diabetes mellitus, hipotiroidismo

Trastornos neurolgicos

Tumores de sistema nervioso central, compresin medular, trastornos del sistema nervioso autnomo

Inmovilidad prolongada

Fracturas patolgicas, mal control del dolor, insuficiencia respiratoria, dficit neurolgico, astenia, disminucin del ejercicio fsico

Otros

Viajes, ingreso, falta de privacidad, cambio costumbres y horarios habituales


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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Estreimiento: reduccin en el mbito intestinal a menos de dos-tres deposiciones semanales

Pruebas complementarias:
Anamnesis y exploracin fsica
Analtica (bioqumica y gasometra)
Radiografa simple abdomen

Exploracin fsica sin incidencias, con


ruidos hidroareos abdominales
conservados, radiografa de abdomen
con luminograma inespecfico

Exploracin fsica patolgica, con


disminucin o ausencia de ruidos
hidroareos abdominales, niveles
hidroareos en radiografa de abdomen

Estreimiento simple

Plantear el diagnstico
de obstruccin intestinal

Analtica con alteraciones que


pudieran justificar el cuadro?

Tratamiento del
factor causal:
potasio, calcio, etc.

No

Medidas generales: dieta equilibrada,


hidratacin abundante, ejercicio fsico
Terapia farmacolgica: LAXANTES
-laxantes incrementadores del bolo intestinal
(dieta rica en fibra, plantago, salvado)
-laxantes osmticos: retienen el agua en la luz
intestinal reblandeciendo as las heces
(lactulosa, lactilol)
-laxantes estimulantes : aumenta la motilidad
y secreciones colnicas (sen, picosulfato)
En casos pertinaces: ENEMAS LAXANTES

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Diagnstico y manejo del estreimiento simple en el paciente oncolgico. Deteccin de


causas que se puedan solucionar, diagnstico diferencial con la obstruccin intestinal.
Fig. 1.

Diagnstico
Hablaremos de OIM cuando se cumplan los siguientes criterios3,4 (fig. 2):
1. Evidencia clnica y radiolgica de obstruccin intestinal.
2. Obstruccin distal al ligamento de Treitz.
3. Enfermedad oncolgica con afectacin intestinal o peritoneal primaria o secundaria.

Tratamiento de la obstruccin intestinal maligna


Una vez diagnosticada la OIM, tenemos que decidir qu tipo
de abordaje vamos a ofrecer al paciente. En la figura 3 se
describen los pasos ms importantes a dar.
Tratamiento quirrgico. Se considera subsidiario de tratamiento quirrgico2,5 aquel paciente en etapas iniciales
de la enfermedad que mantiene un adecuado estado nutri-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL ESTREIMIENTO EN EL PACIENTE ONCOLGICO


Sintomatologa y semiologa: nuseas,
vmitos, dolor abdominal tipo clico,
distensin abdominal, ausencia de deposicin
o de ventoseo en las ltimas 72 horas, diarrea
por rebosamiento, peristaltismo de lucha,
borborigmos, ruidos metlicos o ausencia de
ruidos hidroareos, ascitis, masas tumorales
palpables, caquexia

Analtica: anemia, hipoalbuminemia,


alteracin del perfil heptico,
insuficiencia renal prerrenal
secundaria a deshidratacin,
aumento de reactantes de fase
aguda (leucocitosis, LDH, PCR)

Trnsito intestinal: puede ser de


utilidad, cuidado peligro de
impactacin por el contraste

TC abdominal se considera la prueba de


imagen de eleccin. Se estima que el
resultado de la TC modifica el plan teraputico
en un 21% de los casos. Se utiliza para poder
conocer la causa de la obstruccin y para un
primer enfoque teraputico (valorar indicacin
de aproximacin quirrgica). Permite
asimismo el estadiaje de la enfermedad de
base

Rx abdomen. Distensin de asas,


niveles hidroareos. Base del
diagnstico radiolgico

Endoscopia: en caso de tratarse de


una obstruccin en trayecto de
salida gstrica, duodeno o colon
puede plantearse realizar una
endoscopia para valorar la causa
exacta de la obstruccin o incluso
una aproximacin teraputica (stent)

Obstruccin distal al
ligamento de Treitz

Resonancia nuclear magntica abdominal.


Para el diagnstico de la carcinomatosis
peritoneal la TC puede llegar a tener hasta un
valor predictivo inferior al 20%. Ante sospecha
de carcinomatosis sin hallazgos en TC, puede
planatearse realizar RNM para mejor
valoracin

Evidencia clnica y radiolgica


de obstruccin intestinal

Enfermedad oncolgica con


afectacin intestinal o peritoneal
primaria o secundaria

Diagnstico de obstruccin intestinal maligna

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Diagnstico de la obstruccin intestinal maligna.

LDH: lactatodeshidrogenasa; RNM: resonancia nuclear magntica; TC: tomografa computadorizada; PCR: protena C reactiva.

cional, con buen estado general y presenta un nico nivel


obstructivo. Aquellos pacientes que presenten algn factor
de mal pronstico (edad avanzada, desnutricin, deterioro
del estado general, hipoalbuminemia, ascitis mayor de 3
litros, masas tumorales palpables, primario de origen no
ovrico, radioterapia plvica o abdominal previa, carcinomatosis peritoneal, mltiples niveles oclusivos, enfermedad metastsica extraabdominal sintomtica, insuficiencia
renal o heptica y ausencia de posibilidades de tratamiento oncolgico especfico) no deberan ser intervenidos por
los malos resultados obtenidos con estas cirugas de alto
riesgo.

Tratamiento endoscpico. Gastrostoma percutnea endoscpica. La gastrostoma percutnea endoscpica (PEG)


como tcnica descompresiva es un procedimiento seguro,
con tasas bajas de complicaciones, y bastante eficaz en el
control sintomtico (nuseas y vmitos persistentes). til en
aquellos pacientes en los que es necesario mantener una aspiracin digestiva para el adecuado control de sus sntomas6.
Stent autoexpandible. Indicado en pacientes con pronstico
vital limitado, para conseguir una resolucin inmediata de la
sintomatologa. Es preferible que se trate de una obstruccin
alta (duodenal), aunque tambin puede utilizarse en sigma7.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Ante paciente diagnosticado de obstruccin intestinal maligna


Es subsidiario de ciruga?

Ciruga

No

Es subsidiario de tratamiento endoscpico?

No

Endoscopia

Tratamiento mdico

Revaloracin tras una semana


Se ha solucionado el cuadro?

No

Subsidiario de NPT?

No

NPT+
Tratamiento sintomtico

Tratamiento sintomtico

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 3.

Manejo de la obstruccin intestinal maligna.

NPT: nutricin parenteral total.


Tratamiento mdico. Se consigue un control sintomtico
en el 80% de los casos8.

situacin de vmitos se prolongue deben considerarse otras


alternativas (PEG).

Dieta absoluta, cuidados de boca seca

Analgesia. El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes en


los pacientes con obstruccin intestinal maligna. Se debe
ajustar la analgesia adaptndola a las necesidades del paciente, utilizando analgsicos de tercer escaln si es preciso.

Sonda nasogstrica. Este dispositivo resulta til para el control de las nuseas y vmitos. No se recomienda prolongar
ms all de siete das el uso de la aspiracin nasogstrica,
debido al desarrollo de complicaciones (infecciones, broncoaspiraciones, etc.), por lo que en pacientes en los que la

Antiemesis. Haloperidol es el frmaco de eleccin. Hay que


intentar evitar metoclopramida por su efecto procintico
que puede aumentar de manera paradjica el dolor y las
nuseas. Otras opciones: antagonistas de 5HT3 (ondasetrn, granisetrn) y dexametasona.

Hidratacin intravenosa

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL ESTREIMIENTO EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Corticoterapia. Tiene accin antiemtica y antiinflamatoria


(disminucin del edema peritumoral a nivel intestinal, por lo
que la tasa de resolucin espontnea del cuadro oclusivo aumenta con el uso de corticoides). El frmaco de eleccin es
dexametasona.
Frmacos antisecretores. El objetivo al usar este tipo de frmacos es disminuir la hipersecrecin desencadenada por el
sufrimiento de asas intestinales con intencin de mejorar las
nuseas y los vmitos que presentan estos pacientes. Octretide es un anlogo de la somatostatina con efecto antisecretor.
Nutricin parenteral total. Las indicaciones para el uso de
nutricin parenteral9 en la obstruccin intestinal maligna
son escasas debido a sus frecuentes y graves complicaciones
(infecciones, necesidad de va central en domicilio, difcil
manejo). Son subsidiarios aquellos pacientes que por tener
un estado general excelente se espera que tengan una supervivencia mayor de dos meses o vayan a recibir tratamiento
con quimioterapia.

Conflicto de intereses

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Manual del tratamiento de soporte en el paciente oncolgico. Manual

STOP. 1 versin internacional.


2. Tuca A, Martnez E, Guell E, Gmez B. Malignant bowel obs
truction. Med Clin (Barc). 2010;135(8):375-81.
3. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant

bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008;44(8):1105-15.


4. de Bree E, Koops W, Kroger R, van Ruth S, Witkamp AJ, Zoetmulder FA.

Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin: correla-

tion of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of


interobserver agreement. J Surg Oncol. 2004;86(2):64-73.
5. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel
obstruction. Eur J Cancer. 2008;44(8):1105-15.
6. Meyer L, Pothuri B. Decompressive percutaneous gastrostomy tube use
in gynecologic malignancies. Curr Treat Options Oncol. 2006;7(2):
111-20.
7. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, van Eijck CH, Schwartz MP,
Vleggaar FP, et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc.
2010;71(3):490-9.
8. Tuca A, Martnez E, Guell E, Gmez B. Malignant bowel obstruction.
Med Clin (Barc). 2010;135(8):375-81.
9. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26Suppl1:1SA-138.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Medicine. 2013;11(25):1538-431543

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


del sndrome de anorexia y caquexia tumoral
B. Martnez-Amores Martneza, M. Durn Povedab,c, D. Alas Jimnezb y R. Molina Villaverded,e
Servicios de aOncologa Mdica y bCiruga General y del Aparato Digestivo Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles. Madrid. Espaa. crea de Ciruga. Departamento de
Medicina y Ciruga. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcn. Madrid. Espaa. dServicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. eDepartamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Anorexia

El sndrome de anorexia y caquexia tumoral consiste en la prdida de apetito y una serie de alteraciones metablicas como prdida de protenas del compartimento muscular y de la grasa corporal
que llevan al paciente a una situacin de desnutricin extrema. La prdida de la musculatura esqueltica limita su movilidad y funcionalidad bsicas, as como los tratamientos activos contra la
enfermedad, y es causa de muerte por complicaciones derivadas.
El tratamiento de este sndrome pasa por realizar un adecuado tratamiento de soporte de las posibles situaciones asociadas a la falta de alimentacin y asimilacin de los nutrientes producidas
por los efectos secundarios de los tratamientos del cncer (quimioterapia, radioterapia y ciruga)
como las nuseas, vmitos, diarrea o mucositis. Existen tratamientos estimuladores del apetito y
del peso con eficacia demostrada. Megestrol es el frmaco de primera eleccin en estos pacientes. Los corticoides tienen una eficacia similar pero ms a corto plazo.

- Caquexia
- Megestrol
- Dexametasona

Keywords:
- Anorexia
- Cachexia
- Megestrol
- Dexamethasone

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of cancer anorexia-cachexia
syndrome
The cancer anorexia-cachexia syndrome consists of appetite loss and a series of metabolic alterations such as loss of proteins from the muscle compartment and body fat that leads the patients to
a situation of extreme malnutrition. Loss of skeletal musculature limits basic mobility and functionality and limits active treatments against the disease. It is a cause of death due to the derived complications.
Treatment of this syndrome is based on adequate support treatment of the possible situations associated to lack of sufficient food and assimilation of the nutrients produced by the side effects of
the cancer treatments (chemotherapy, radiotherapy and surgery) such as nauseas, vomits, diarrhea or mucositis. There are appetite stimulating and weight gain treatments with demonstrated
efficacy. Megestrol is the drug of first choice in these patients. Corticosteroids have a similar efficacy but more in the short term.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SNDROME DE ANOREXIA Y CAQUEXIA TUMORAL

Introduccin
La caquexia se define como el conjunto de defectos nutricionales
que el tumor produce sobre su husped, distintos a los que produciran por interferencia mecnica pura sobre las estructuras
del aparato digestivo. Bioqumicamente se caracteriza por1:
1. Prdida de protenas del tejido msculo-esqueltico.
2. Disminucin de triacilglicridos del compartimento
adiposo.
3. No existe una alteracin del gasto energtico basal de
forma constante.
4. Mantenimiento del compartimento muscular visceral.
Este ltimo dato diferencia la caquexia producida por
cncer o caquexia tumoral de la producida por otras enfermedades.
La anorexia es la falta de apetito y percepcin de saciedad
precoz que se asocia a muchos estados patolgicos, entre
ellos el cncer.
En los pacientes oncolgicos, existen factores predisponentes a este estado, dependientes del paciente, del tumor o
del tratamiento recibido:
1. Enfermedades concomitantes al cncer pueden contribuir a la prdida de apetito.
2. El estatus psicolgico del paciente: en casos de reacciones adaptativas negativas a la enfermedad y al proceso
teraputico, la anorexia puede verse incentivada ante la negativa del paciente a alimentarse o ser alimentado.
3. Los tratamientos oncolgicos activos como la quimioterapia y radioterapia tienen habitualmente una elevada toxicidad
digestiva en forma de nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento,
dolor abdominal y mucositis que condicionan la adecuada alimentacin del paciente. Los enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas del aparato digestivo pueden desarrollar complicaciones como la tolerancia a la ingesta o la absorcin de
nutrientes, por ejemplo gastrectomas en casos de cncer gstrico o resecciones intestinales en los tumores colorrectales.
4. Las alteraciones mecnicas o funcionales del aparato
digestivo ocasionadas por la localizacin de la enfermedad
determinan la disminucin del aporte de nutrientes; por
ejemplo, en caso de tumores del tracto aerodigestivo superior que produzcan disfagia severa.
Aunque se ha definido como predecesora de la caquexia, la
secuencia no es siempre as, el intenso grado de desnutricin que
presentan muchos pacientes no es proporcional a la prdida de
apetito, y no existe respuesta al incremento del aporte calrico.
La consecuencia catastrfica de este sndrome radica en
que la prdida de la musculatura esqueltica de los pacientes
sobre la que se fundamenta la actividad diaria de cada individuo acaba limitando gravemente su movilidad, deteriorando
su estado general y creando una situacin no apta para recibir tratamientos especficos contra su enfermedad.

Bases moleculares de la caquexia:


etiopatogenia
Las alteraciones metablicas de la caquexia van ms all de
una disminucin de la ingesta y del aumento del gasto ener-

gtico basal. Estudios moleculares en modelos animales y


humanos sugieren que la causa podra estar relacionada con
un aumento de proteolisis en el msculo esqueltico, y con
una liberacin descontrolada de citocinas.

Proteolisis
El proteasoma es un orgnulo citoplasmtico encargado de
la destruccin proteica celular programada. Su funcin destructora est mediada por una molcula llamada ubiquitina,
que marca las protenas que deben ser eliminadas para su
reconocimiento por el proteasoma. En el cncer existe un
aumento de la expresin de ubiquitina y de las subunidades que
conforman los ribosomas2.
Adems, en 1996 se consigue caracterizar una protena
que estimula la actividad del proteasoma y genera un aumento de proteolisis mediada por el sistema ubiquitina-proteasoma. Esta protena bautizada como factor inductor de proteolisis
puede ser detectada en la orina de enfermos oncolgicos
caqucticos, pero no en patologas no neoplsicas, por lo que
se sugiere que est especficamente asociado a la caquexia
por cncer y que sera producida por las clulas tumorales3.

Citocinas
Diversos factores solubles podran provocar la caquexia tumoral. El hecho de que tumores pequeos puedan producir
alteraciones nutricionales graves sin interferir mecnicamente con el paciente apoya esta hiptesis. Estos mediadores solubles producidos por el tumor actan a travs de mecanismos centrales y perifricos, condicionando la anorexia y la
alteracin del metabolismo de los principios inmediatos. Entre ellas destacan: factor de necrosis tumoral (TNF)4, NF-,
interleucina 6 (IL-6) e interfern gamma (IFN-gamma).

Diagnstico
Debe reflejarse en la historia clnica si existe anorexia y las
posibles causas condicionantes de la misma.
En la exploracin fsica se recoger la evolucin del
peso del paciente y su talla para evaluar el ndice de masa
corporal.
Deben realizarse analticas peridicas con perfil nutricional determinando niveles de protenas plasmticas del compartimento visceral como albmina, transferrina, prealbmina y protena transportadora del retinol para determinar la
gravedad de la desnutricin, ya que marca el grado de progresin tumoral y el pronstico del paciente.

Tratamiento
El objetivo es que el paciente tenga un estado nutricional adecuado para mantener un estado general y calidad de
vida adecuados, que le permita someterse a los tratamientos
especficos contra su enfermedad (fig. 1).
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)


Soporte de sntomas asociados
Nuseas, vmitos, mucositis, diarrea,
estreimiento, dolor abdominal

Soporte nutricional especfico


Recomendaciones generales
Nutriciones artificiales

Anorexia-caquexia tumoral

Soporte psicolgico
Miedo-ansiedad-depresin

Tratamiento farmacolgico:
Megestrol 400-800 mg/da (1a eleccin)
Dexametasona (expectativa vida < 1 mes)

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento de la anorexia-caquexia tumoral.

Tratamiento de soporte

TABLA 1

De forma concomitante, debe optimizarse el tratamiento de


soporte frente a los efectos adversos que la quimioterapia y
la radioterapia tienen sobre el sistema digestivo de los pacientes: antiemticos para el control de nuseas y vmitos,
soluciones bucales para minimizar la mucositis, loperamida
en caso de diarreas intensas o laxantes para el estreimiento
pertinaz y analgsicos, procinticos y protectores gstricos
para episodios de dolor abdominal. En aquellos pacientes en
los que sea previsible una especial toxicidad digestiva, debe
realizarse una profilaxis primaria antes de cada ciclo o sesin
de tratamiento.
Debe realizarse un tratamiento psicolgico de refuerzo
cuando los sntomas de depresin, tristeza o ansiedad pueden
influir en la anorexia del paciente.

Estimuladores del apetito (orexgenos)

Tratamiento farmacolgico del sndrome de anorexia y caquexia tumoral

Progestgenos
Acetato de megestrol
Medroxiprogesterona
Corticosteroides
Dexametasona
Prednisolona
Cannabinoides
Dronabinol
Antiserotoninrgicos
Ciproheptadina
Antidepresivos
Mirtazapina
Antipsictico atpico
Olanzapina
Anticitocinas

Recomendaciones nutricionales
Se recomienda realizar varias ingestas diarias, al menos 5, de
pequeas cantidades de alimento con elevado valor nutritivo,
respetando en lo posible los gustos o apetencias del paciente.
Se aadirn pautas especficas en casos de sntomas concretos del paciente, por ejemplo dieta astringente en casos de
diarrea intensa por quimioterapia.
El soporte nutricional artificial debe considerarse en funcin de la gravedad de la desnutricin y el pronstico del
enfermo: nutricin enteral bebida o por sonda nasogstrica y
nutricin parenteral.

Tratamiento especfico
Ver tabla 1.

Melatonina
EPA
Pentoxifilina
Talidomida
Anabolizantes
Fluoximesterona
Nandrolona
Oxandrolona
Inhibidores metablicos
Sulfato de hidrazina
Tomada de: Mattox TW9.

Progestgenos
Es el grupo de primera lnea por su accin orexgena (estimuladora del apetito) induciendo secundariamente una ganancia ponderal. Su mecanismo de accin no queda claro,
aunque podran estimular citocinas que inhiban la accin del

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SNDROME DE ANOREXIA Y CAQUEXIA TUMORAL

TNF. El acetato de megestrol es el frmaco con ms evidencia


de este grupo, recomendndose en dosis de 400-800 mg/da.
Su principal efecto secundario es el aumento de eventos
tromboemblicos5.
Medroxiprogesterona es otra opcin en dosis de 300-1.200
mg/da. Cuando se administra en dosis altas mejora el aumento de apetito y peso, comparada con placebo.
Glucocorticoides
La duracin de la accin sobre el apetito tiene un lmite
mximo de 4 semanas, por lo que su uso no es la primera
opcin en pacientes con una esperanza mayor de vida. Adems, presenta un efecto euforizante que mejora el nimo de
los pacientes. Su mecanismo de accin es similar al grupo
anterior, aunque presenta mayor espectro de toxicidades
como osteoporosis, debilidad muscular, delirio, insomnio e
inmunosupresin, por lo que no son, en general, la primera
opcin.
El ms empleado es dexametasona, de accin larga, en una
dosis nica por la maana de 3-6 mg por va oral. Prednisolona, corticoide de accin intermedia, se administra en dosis de
5-8 mg por va oral en las mismas condiciones.
En un ensayo aleatorizado que compar la efectividad de
los corticoides con megestrol no se observaron diferencias
significativas entre ellos6, por lo que su uso viene condicionado por el pronstico del paciente y su espectro de efectos
secundarios.
Otros frmacos
Cannabinoides. Estimulan el apetito y la ganancia de peso
en personas sanas, aunque este efecto beneficioso no es tan
claro en el cncer. Dronabinol en dosis de 2,5 mg/8 horas
estimula el apetito en enfermos con cncer avanzado, aunque
este efecto no es mejor que el inducido por megestrol7.
Esteroides anabolizantes. Fluoximesterona, nandrolona y
oxandrolona estimulan la masa muscular, aunque no modifican el apetito.
Frmacos antiserotoninrgicos. Ciproheptadina en dosis de
8 mg/8 horas mejora el apetito pero no induce ganancia ponderal.

cidos grasos omega 3. Eicosapentaenoico (EPA) slo ha demostrado un leve aumento del peso corporal.
Frmacos en investigacin
La insulina en dosis bajas (0,11 UI/kg da) aumenta la grasa
corporal total y la ingesta de carbohidratos, aumentando incluso la supervivencia frente a placebo, por lo que podra
incorporarse al arsenal teraputico de este sndrome8

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

1. Tisdale MJ. Protein loss in cancer cachexia. Science.

2000;289:2293-4.
2. Williams A, Sun X, Fischer JE, Hasselgren PO. Expression of genes of

ubiquitin-proteasom proteolytic pathway is increased in skeletal muscle


from patients with cancer. Surgery. 1999;126:744-50.

3. Cabal-Manzano R, Bhargava P, Torres-Duarte A, Marshall J, Bhargava P,

Wainer IW. Proteolysis-inducting factor is expressed in tumours of pa4.

tients with gastrointestinal caners and correlatos with weight loss. Br J


Cancer. 2001;84:1599-601.
Balkwill F, Osborne R, Burke F, Naylor S, Talbot D, Durbin H. Evidence
for tumour necrosis factor/cachectin production in cancer. Lancet.
1987;2:1229-32.
Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of
anorexia-caquexia sndrome. Cochrane Database Syst Rev.
2005;2:CD004310.
Loprinzi ZL, Kugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, Krook JE, Wilwerding MB, et al. Randomized comparison of megestrol acetate
versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of
cancer anorexia-cachexia. J Clin Oncol. 1999;17:3299-306.
Nelson K, Walsh D, Deeter P, Sheehan F. A phase II study of delta-9-tetrahydrocannabinol for appetite stimulation in cancer associated anorexia. J Palliat Care. 1994;10:14-8.
Lundholm K, Krner U, Gunnebo L, Sixt-Ammilon P, Fouladiun M, Daneryd P, et al. Insulin treatment in cancer cachexia: effects on survival,
metabolism and physical functioning. Clin Cancer Res. 2007;13(9):2699706.
Mattox TW. Treatment of unintentional weight loss in patients with cancer. Nutr Clin Pract. 2005;20(4):400-10.

5.

6.

7.

8.

9.

Medicine. 2013;11(25):1544-71547

07 PROTOC 2 (1544-1547).indd 1547

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de las


nuseas y vmitos en el paciente oncolgico
A.M. Jimnez Gordo y R. Molina Villaverde
Servicio de Oncologa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa. bServicio de Oncologa. Hospital Universitario de Alcal de Henares. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Nuseas

Las nuseas y vmitos en el paciente oncolgico pueden deberse a diferentes causas, aunque frecuentemente se presentan en relacin con los tratamientos de quimio y radioterapia. Sus tipos
son: emesis aguda, que se presenta en las primeras 24 horas del tratamiento; retardada, que aparece posteriormente y puede durar varios das y anticipatoria, que sucede antes de administrarse
la quimioterapia. Para su tratamiento se utilizan: inhibidores de receptores serotoninrgicos (ondansetrn, granisetrn y palonosetrn) que se utilizan frecuentemente combinados con esteroides
(dexametasona); inhibidores del receptor de la neuroquinina (aprepitant y fosaprepitant); otros frmacos (fenotiacinas, haloperidol, metoclopramida, domperidona, benzodiacepinas, anticidos, anticolinrgicos, cannabinoides). Los citostticos se clasifican como altamente emetgenos (se
tratan con inhibidores de neuroquinina, antiserotoninrgicos y dexametasona), moderadamente
emetgenos (se recomiendan antiserotoninrgicos, dexametasona y ocasionalmente inhibidores
de la neuroquinina), de bajo riesgo (tratamiento con dexametasona) y mnimo riesgo (no requieren
antiemticos profilcticos). Su eficacia debe reevaluarse en cada ciclo para adaptar el tratamiento
a cada necesidad individual.

- Vmitos
- Emesis
- Quimioterapia

Keywords:
- Nausea
- Vomitings
- Emesis
- Chemotherapy

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol of nausea and vomiting in the cancer
patient
Nausea and vomiting in the cancer patient may have different causes. However, these frequently
occur in relation to chemo- and radiotherapy treatments. Their types are: acute emesis, which occurs
in the first 24 hours of treatment; delayed, which appears after and may last for several days; and
anticipatory, which occurs prior to chemotherapy treatment. The following are used for their
treatment: serotonin receptor inhibitors (ondansetron, granisetron and palonosetron), which are
frequently used in combination with steroids (dexamethasone); neurokinin receptor inhibitors
(aprepitant and fosaprepitant); other drugs (phenothiazines, haloperidol, metoclopramide,
domperidone, benzodiazepines, antacids, anticholinergic, cannabinoids, etc.). Cytostatics are
classified as highly emetogenic (they are treated with neurokinin inhibitors, antiserotoninergics and
dexamethasone), moderately emetogenic (antiserotoninergics, dexamethasone and occasional
neurokinin inhibitors are recommended), low risk (treatment with dexamethasone) and minimum risk
(they do not require prophylactic antiemetics). Their efficacy should be reevaluated in each cycle to
adapt the treatment to each individual need.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS NUSEAS Y VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Nuseas/vmitos

Perifrico

Sistema nervioso

Txico
Quimioterapia/
radioterapia

Perifrico

Central

Perifrico

Cortical

Trastornos
de motilidad

Embarazo

Ostruccin

Cetoacidosis

Sistema
cardiovascular
(IAM)

Infeccin

Uremia

Otros

Inflamacin

Patologa tiroidea/
suprarrenal

Tumor

Central
Vestibular/
laberntico

Cortical

Otros frmacos

Tumores

Psiquitrico

Hemorragia

Vmitos
anticipatorios

Toxinas

Infecciones
Otros

Otros

Otros

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de nuseas y vmitos en el paciente oncolgico.

IAM: infarto agudo de miocardio.

Introduccin
En los ltimos aos han surgido nuevos frmacos que han
mejorado sustancialmente el control de las nuseas y los vmitos. A continuacin vamos a repasar brevemente los mecanismos implicados y los frmacos disponibles para su control,
basados en las ltimas recomendaciones realizadas por la
Sociedad Americana de Oncologa (ASCO)1, la Sociedad Europea de Oncologa Mdica (ESMO)2 y el Instituto Nacional
del Cncer Norteamericano (NCCN)3

Fisiopatologa
Los estmulos que inducen al vmito proceden de rganos
perifricos, del sistema vestibular o del sistema nervioso central. Actan sobre la zona gatillo quimiorreceptora (situada
en el cuarto ventrculo). Los estmulos percibidos aqu y los
de otras reas llegan hasta el centro del vmito, ubicado en
el tronco del encfalo, que integra las aferencias y enva las
rdenes necesarias para inducir el vmito. Todo el mecanismo est coordinado por diferentes neurotransmisores muscarnicos, histamnicos, dopaminrgicos (DP), serotoninrgicos (5-HT3) y mediados por la sustancia P, que se une a los
receptores de neuroquinina-1 (NK-1)4.

En la figura 1 se especifican los diversos motivos de


nuseas y vmitos en los pacientes oncolgicos. Una de las
causas ms frecuentes es la administracin de quimioterapia o radioterapia, en la que nos vamos a centrar en adelante.

Tipos de vmitos inducidos


por la quimioterapia y factores
predisponentes
Vmitos agudos
Se producen en las primeras 24 horas tras la administracin
de la quimioterapia. Suelen ser intensos. Estn producidos
directamente por los frmacos o por alguno de sus metabolitos. Para su tratamiento se utilizan inhibidores de la NK-1,
anti-5HT3 y corticoides.

Vmitos retardados
Aparecen pasadas las primeras 24 horas. Su fisiopatologa es
mucho ms compleja, y participan otros factores que la administracin del frmaco. Guarda relacin con la aparicin
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)


TABLA 1

Citostticos y radioterapia segn riesgo de emesis (guas NCCN, ASCO, ESMO) y tratamiento propuesto
Riesgo emtico
Riesgo alto (> 90%)

Aprepitant vo: 120 mg d 1, 80 md d 2-3

Carmustina

o fosaprepitant iv: 150 mg

Ciclofosfamida 1.500 mg/m2

Cisplatino

Granisetron 2 mg vo d 1; 1 mg iv d 1

Dacarbacina

u ondansetron 8 mg vo/12 h; 8 mg iv d 1

Epirrubicina 90 mg/m2

o dolasetron/palonosetron

Estreptozotocina

Ifosfamida 10 g/m2

Dexametasona 12 mg vo/iv d 1; 8 mg vo/12 h


d 2-d 3

Mecloretamina

Emesis anticipatoria

Irradiacin corporal total


Irradiacin nodal total
Riesgo moderado (30-90%)

Azacitidina

Palonosetron 0,25 mg iv/ 0,5 mg vo d1

Moderado

Bendamustina

o granisetron 2 mg vo d 1; 1 mg iv d 1

(30-90%)

Carboplatino

u ondansetron 8 mg vo/12 h; 8 mg iv d 1

Cisplatino < 50 mg/m2

o dolasetron/tropisetron

Cytarabina (> 200 mg/m2/ 1 g/m2)

Dactinomicina

Dexametasona 8 mg vo/iv d 1

Daunorrubicina

8 mg vo d 2-3

Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Ifosfamida
Irinotecan
Melfaln

Metotrexate 250 mg/m2

Oxaliplatino

Comienza antes de la administracin de la quimioterapia. Es ms


frecuente en pacientes con episodios
previos de emesis no controlada.
Puede comenzar desde el da anterior a la administracin del citosttico, y frecuentemente se desencadena con estmulos relacionados con el
tratamiento. Cuando se controla la
emesis aguda desde el primer ciclo,
es poco frecuente. Una vez que aparece pueden ser muy tiles las benzodiacepinas y en ocasiones terapias
psicolgicas conductuales.

Temozolomida

Vinorelbina oral

Irradiacin abdomen superior


Riesgo bajo (10-30%)

Bortezomib

Irradiacin craneal

Cabazitaxel

Irradiacin cabeza y cuello

Cytarabina ( 1 g/m2; 100-200 mg/m2)

Dexametasona 8 mg iv/vo d 1

d
d
b

S, et al.
my. The
977-81.
ncer by
ns. Ann

Docetaxel

Factores relacionados con


la aparicin de nuseas
y vmitos inducidos por
quimioterapia

Doxorrubicina liposomal
Eribulina

Etopsido
Fluoruracilo

S, et al.
my. The
977-81.
ncer by
ns. Ann

Gemcitabina
Ixabepilona
Metotrexate
Mitomicina
Mitoxantrone

S, et al.
my. The
977-81.
ncer by
ns. Ann

vention
l Polyp

Tratamiento

Adriamicina > 60 mg/m2

S, et al.
my. The
977-81.
y flexins. Ann

Citostticos/radioterapia
a

de vmitos agudos. Suelen ser menos intensos que los de la fase aguda, pero de ms difcil control. Su
pico de aparicin se presenta a las
48-72 horas, aunque pueden prolongarse durante varios das. Para
su tratamiento se utilizan inhibidores de NK-1, anti-5HT3, esteroides y, en ocasiones, otros frmacos
que se describen ms adelante.

Paclitaxel
Panitumumab

Pentostatina

Pemetrexed
Temsirolimus

Thio-Tepa

Topotecan
Trastuzumab

Riesgo mnimo (< 10%)

Bevacizumab

Mnimo

Bleomicina

(< 10%)

Busulfn
Capecitabina

sigmoid. 1995;

Claribidina
Clorambucil
Cetuximab
(Contina en pg. siguiente)

El ms importante es la quimioterapia utilizada. En la tabla 1 se han


clasificado los citostticos de
acuerdo con su capacidad emetgena, y se especifica el tratamiento
adecuado para su control. En los
protocolos de quimioterapia con
varios frmacos, se recomienda la
medicacin necesaria para el mayor riesgo de emesis, excepto en la
combinacin de adriamicina-ciclofosfamida, que se considera esquema de alto riesgo. Si requiere
varios das de administracin, se
utilizan los antiemticos necesarios cada da y despus 48 horas
ms1.
Los factores dependientes del
paciente que aumentan la incidencia de emesis son la administracin
previa de quimioterapia, sexo femenino, edad joven, algunos polimorfismos genticos y emesis gravdica

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS NUSEAS Y VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO


TABLA 1

Citostticos y radioterapia segn riesgo de emesis (guas NCCN, ASCO, ESMO) y tratamiento propuesto
(continuacin)
Riesgo emtico

Citostticos/radioterapia

Tratamiento

Erlotinib
Fludarabina
Gefitinib
Imatinib
Ipilimumab
Lapatinib
Rituximab
Sorafenib
Sunitinib
Topotecan oral
Vinblastina
Vincristina

la serotonina, y una vida media


de 40 horas, que ha mostrado su
eficacia en emesis retardada con
una sola dosis6, especialmente
asociado con dexametasona. Se
recomienda su utilizacin (oral o
intravenosa) en quimioterapia
moderada y altamente emetgena.
Recientemente se ha publicado un
estudio en el que no resulta superior a la proclorperacina cuando
se utiliza con dexametasona, pero
s demuestra superioridad frente a
los anti-HT3 de primera generacin7.

Vinorelbina intravenosa
Irradiacin mamaria/partes blandas
Irradiacin extremidades
ASCO: Sociedad Americana de Oncologa; ESMO: Sociedad Europea de Oncologa Mdica; iv: intravenoso; NCCN: Instituto
Nacional del Cncer Norteamericano; vo: va oral.
a
Slo segn NCCN; bdiferentes dosis segn las guas; criesgo alto de emesis segn la gua de ASCO; driesgo de emesis un grado
ms bajo segn la gua de NCCN.
Adaptada de: Basch E1, Roila F2, NCCN3.

previa. El consumo etlico previo habitual se considera factor


protector4.

Frmacos
En la figura 2 y en la tabla 1 se describe la pauta recomendada en cada caso. Su eficacia se debe reevaluar en cada ciclo
para adaptar el tratamiento a las necesidades individuales de
cada paciente. Existen varios frmacos disponibles que a veces hay que combinar para aumentar su eficacia y que exponemos a continuacin.

Antagonistas del receptor


de neuroquinina-1

Aprepitant bloquea selectivamente


la unin de la sustancia P al receptor NK-1 a nivel del sistema nervioso central. Su mecanismo de
accin es complementario al de
otros antiemticos. Ha demostrado su eficacia especialmente
en el control de la emesis retardada, utilizado con anti-HT3
y corticoides1-3. Su formulacin oral se administra en 3 das,
mientras que la intravenosa (fosaprepitant) slo requiere una
dosis.
Se recomienda en quimioterapia altamente emetgena,
combinado con anti-5HT3 y corticoides. En quimioterapia
moderadamente emetgena no es necesaria la administracin de dexametasona los das despus de la quimiote
rapia8.

Glucocorticoides
Antagonistas del receptor de la serotonina
(5-HT3)
Varios ensayos clnicos aleatorizados fase III han demostrado
que son ms eficaces que la metoclopramida en altas dosis, y
presentan menos efectos secundarios5.
Existen varios frmacos de primera generacin (ondansetrn, granisetrn, tropisetrn y dolasetrn). Se ha descrito
riesgo de arritmias graves con dolasetrn intravenoso. Varios
metaanlisis5 sitan en igualdad a granisetrn y ondansetrn,
oral, intravenoso, la forma dispersable oral de ondansetrn y
el parche transdrmico de granisetrn. Asociados a corticoides su eficacia antiemtica aumenta. Sin embargo, no han
demostrado ser superiores a proclorperazina en la emesis
retardada3. Se recomienda su utilizacin con corticoides en
quimioterapia moderadamente emetgena y en la altamente
emetgena asociados a inhibidores de NK-1 (tabla 1 y protocolo teraputico).
Palonosetrn es un agente de segunda generacin
que tiene una afinidad 100 veces mayor por el receptor de

El ms estudiado es dexametasona. Tiene eficacia por s solo,


y potencia la accin de la metoclopramida, anti-5HT3 y antiNK-1 en la emesis aguda y retardada1-3. Se utiliza el primer da
de la quimioterapia y frecuentemente los 2 das posteriores.

Otros
Existen otros frmacos con diferentes mecanismos de accin
que pueden ser tiles y combinarse con los previamente descritos para el control de emesis resistente al tratamiento convencional4.
Benzodiacepina. Loracepam
Especialmente til en el control de la emesis anticipatoria y
cuando se asocia con ansiedad.
Antisecretores gstricos
Anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones. Eficaces
cuando hay adems dispepsia.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Alto riesgo (> 90%)

-NKI: aprepitant/
fosaprepitant
-5-HT3: ondansetrn/
granisetron
-Corticoides: dexametasona

Controlados

No controlados

Considerar:
- Protector gstrico

No controlados
Riesgo moderado
(30-90%)

-5-HT3: ondansetrn/
granisetron
-Corticoides: dexametasona

- Otros antiemticos:
Controlados

Emesis
posquimioterapia

- Otras terapias

Benzodiacepinas
Metoclopramida

No controlados
Bajo riesgo
(10-30%)

-Corticoides: dexametasona

Fenotiazinas
Haloperidol

Controlados

Cannabinoides
Antihistamnicos

No controlados
Mnimo riesgo
(< 10%)

Nada
Controlados

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico de la emesis inducida por quimioterapia/radioterapia.

Antihistamnicos H1
Especialmente tiles en los trastornos de la motilidad del
intestino. Producen sedacin.
Antidopaminrgicos
1. Fenotiacinas, como clorpromacina y clorperacina. Pueden
producir sedacin e hipotensin.
2. Butirofenonas: haloperidol. Eficacia similar a las fenotiacinas.
3. Benzamidas: metoclopramida. Ocasionalmente produce extrapiramidalismo, menos frecuentes con domperidona.
Anticolinrgicos
Escopolamina. Suele ser mal tolerada.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somer
field MR, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Onco-

logy Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2011;29(31):


4189-98.
2. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Einhorn LH, Ballatori
E, et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention
of chemotherapy- and radiotherapy- induced nausea and vomiting:
results of the Perugia consensus conference. Clinical Practice Guideliness. Ann Oncol. 2010;21Suppl5:v232-43.
3. NCCN Clinical Practice Guideliness in Oncology. Antiemesis.
2012;(v1).

Cannabinoides: dronabinol y nabilona


Potencia similar a las fenotiacinas. Su utilizacin est limitada por sus efectos secundarios.

Otros
Jengibre, acupuntura, etc.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS NUSEAS Y VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO


4. Chacn JI, Quintanar T, Martnez Barbeito MD, Pangua C. Emesis

postquimioterapia. En: Gonzlez Barn M, coordinador. Oncologa cl


nica. vol 1. 3 ed. Madrid. Momento Mdico Iberamericana; 2010.
p. 705-18.
5. Bilio A, Morello E, Clarke MJ. Serotonin receptor antagonists for highly
emetogenic chemotherapy in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2010;CD006272.
6. Botrel TE, Clark OA, Clark L, Paladini L, Faleiros E, Pegoretti B. Efficacy of palonosetron compared to other serotonin inhibitors in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving

moderately or highly emetogenic treatment: systematic review and metaanalysis. Support Care Cancer. 2011;19:823-32.
7. Roscoe JA, Heckler ChE, Morrow GR, Mohile SG, Dakhil SR, Wade JL,
et al. Prevention of delayed nausea: A University of Rochester Cancer
Center Community Clinical Oncology Program Study of patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol. 2012;30(27):3389-95.
8. Rapoport BL, Jordan K, Boice JA, Taylor A, Brown C, Hardwick JS, et al.
Aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with a broad range of moderately emetogenic chemotherapies and tumor types: a randomized, double-blind study. Support
Care Cancer. 2010;18-423.

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico


de la diarrea en el paciente oncolgico
R. Molina Villaverde, A. M Jimnez Gordo, B. Martnez-Amores Martnez y J. L. Lpez Gonzlez
Servicio de Oncologa. Hospital Universitario de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diarrea

La diarrea es una de las complicaciones digestivas ms frecuentes en el enfermo oncolgico, y es


un efecto secundario de muchos tratamientos antineoplsicos. En los casos graves puede provocar deshidratacin, insuficiencia renal aguda y desequilibrio electroltico, motivo de ingreso y deterioro de su calidad de vida. Sus causas pueden ser mltiples, y puede estar asociada a entidades
graves como la enterocolitis necrotizante. Es necesario hacer un correcto diagnstico e inicio precoz de la rehidratacin que es el tratamiento fundamental junto con aqullos especficos para determinadas etiologas.

- Enterocolitis necrotizante
- Rehidratacin
- Loperamida

Keywords:

Abstract

- Diarrhea

Diagnostic and therapeutic protocol of diarrhea in the cancer patient

- Neutropenic colitis
- Rehydratation
- Loperamide

The diarrhea is a common and significant problem among patients with cancer. It is seen as a
treatment complication particularly among patients receiving some agents. Treatment-induced
diarrhea can be severe and be associated with dehydration, acute renal insufficiency, debilitation
and life-threatening. Neutropenic colitis is an acute life-threatening complication of chemotherapy.
It is necessary a familiarization with the common causes of diarrhea among patients with cancer
and the strategies to evaluate and manage these common symptoms.

Concepto
La diarrea se define como la expulsin de ms de 200 g/da,
as como el aumento del ritmo deposicional con evacuacin
de heces de consistencia disminuida.
Segn su mecanismo patolgico general se puede dividir
en1:
1. Osmtica: se produce por solutos no absorbidos que
aumentan la presin osmtica intraluminal ocasionando la
entrada de agua.
2. Secretora: en la que la secrecin activa de iones produce prdidas de agua.
3. Exudativa: se produce por inflamacin, necrosis y desprendimiento de la mucosa del colon.
4. Por trastornos de la motilidad intestinal.
5. Por disminucin de la superficie de absorcin.

Las distintas causas de diarrea en el paciente oncolgico


pueden encuadrarse en estos mecanismos patognicos comunes, y es una complicacin frecuente que, en los casos graves,
puede provocar deshidratacin, insuficiencia renal aguda y
desequilibrio electroltico, motivo de ingreso y deterioro de
su calidad de vida. En los enfermos con cncer avanzado,
aparece aproximadamente en un 10% de los casos.
Segn su duracin, se puede dividir en diarrea aguda, si
dura 14 das o menos; subaguda o persistente si se prolonga
entre 14 y 30 das y crnica cuando dura ms de 30 das.

Etiopatogenia
Entre los distintos factores implicados en su aparicin, en el
enfermo oncolgico se encuentran:

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DIARREA EN EL PACIENTE ONCOLGICO

1. La propia neoplasia, como es el caso del cncer de pncreas o los tumores carcinoides.
2. El tratamiento antitumoral citosttico por un dao directo sobre la mucosa intestinal y por efecto exudativo. Los
quimioterpicos como irinotecn, 5-fluoracilo y derivados y
metotrexate, as como determinados tratamientos biolgicos
como los anti-EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico) como erlotinib o gefitinib y antitirosinquinasas
como sunitinib o sorafenib la producen con frecuencia como
efecto secundario y es necesario desde el inicio del tratamiento dar recomendaciones especficas sobre su posible
aparicin. El riesgo de diarrea aumenta en los esquemas de
poliquimioterapia.
3. La radioterapia abdominal por irritacin de la mucosa
intestinal.
4. De origen infeccioso.
5. Asociada a frmacos no antineoplsicos como los antibiticos que conllevan un deterioro de la flora intestinal y
sobrecrecimiento bacteriano. Adems, hay que incluir como
entidad especfica la colitis pseudomembranosa por infeccin por Clostridium difficile, ya que son pacientes que reciben con mucha frecuencia antibiticos de amplio espectro.
Tambin un desajuste en la ingesta de laxantes puede dar
lugar a diarrea, o los suplementos nutricionales que pueden
requerir. Otros frmacos que la producen con frecuencia
son los anticidos que contengan magnesio, aquellos que
contienen lactosa/sorbitol y los antiinflamatorios no esteroideos.
6. La impactacin fecal con sobreflujo que tiene un origen multifactorial puede dar lugar a una pseudodiarrea.
7. En pacientes neutropnicos puede estar asociada a un
cuadro de enterocolitis necrotizante (tambin llamada colitis
neutropnica). Generalmente se produce en pacientes con
leucemia y linfoma sometidos a quimioterapia, aunque tambin se puede dar en tumores slidos, sobre todo tras el tratamiento con taxanos. Con el dao de la mucosa intestinal
por el frmaco citosttico se produce un sobrecrecimiento
bacteriano con edema, hemorragia y necrosis. Los principales factores etiolgicos son E. coli, Klebsiella, Pseudomona, Staphilococcus, Enterobacter y Clostridium2.

Clnica y diagnstico
La diarrea por quimioterapia suele aparecer al tercer o cuarto da tras el inicio del tratamiento, aunque depende del frmaco empleado entre otros factores. Suele ser una diarrea
acuosa sin productos patolgicos, sin fiebre pero acompaada de dolor abdominal tipo retortijn y, en ocasiones, de
nuseas y vmitos, lo que aumenta el riesgo de deshidratacin3.
La enterocolitis necrotizante constituye un sndrome clnico caracterizado por la presencia de fiebre, dolor, resistencia
abdominal, diarrea y sntomas de sepsis. Por lo general, los
sntomas aparecen entre 10 y 14 das despus del inicio del
tratamiento con quimioterapia en el contexto de una neutropenia, y con frecuencia trombocitopenia. La diarrea suele ser
acuosa, a menudo sanguinolenta. En la exploracin fsica
destaca una hipersensibilidad en la palpacin abdominal, so-

TABLA 1

Gravedad de la diarrea segn los criterios del Instituto Nacional


del Cncer Norteamericano (NCCN)
Grado 1

Aumento del nmero de deposiciones sin ms de 4 episodios al da

Grado 2

Aumento del nmero de deposiciones entre 4-6 episodios al da;


presentacin nocturna

Grado 3

Ms de 7 deposiciones al da; incontinencia fecal; signos de


deshidratacin; necesidad de hidratacin endovenosa

Grado 4

Signos de deshidratacin severa con repercusin


hemodinmica

*En general, los grados 1 y 2 sin otros sntomas ni signos se consideran como diarrea no
complicada y el 3 y el 4 como diarrea complicada.
Adaptada de: National Cancer Institute4.

bre todo en hemiabdomen inferior derecho. Si progresa puede conducir a peritonitis por perforacin y shock sptico. Su
diagnstico es fundamentalmente clnico, y la radiografa
puede revelar distensin de asas que se confirman en la tomografa computadorizada (TC), junto con plastrn inflamatorio y/o lquido libre periclico2.
En el caso de la colitis pseudomembranosa, los sntomas suelen aparecer a los 5-10 das de iniciarse el tratamiento antibitico, con una diarrea abundante que en algunas ocasiones
presenta sangre, junto con dolor y distensin abdominal,
fiebre y malestar general. El coprocultivo del C. difficile es
positivo, y la toxina en heces tambin en un 70-90% de los
casos. Se asocia a una mortalidad del 3%, y pueden aparecer
complicaciones importantes como perforacin, hemorragia,
megacolon txico y sepsis.
En la evaluacin general de un paciente oncolgico con
diarrea, hay que realizar una anamnesis completa, haciendo
especial nfasis en los antecedentes que puedan causarla con
una exploracin clnica minuciosa. Suele realizarse copro
cultivo y, en los casos de riesgo, determinacin de toxina de
C. difficile en heces. Se debe solicitar hemograma que puede
mostrar anemia, leucocitosis en la diarrea inflamatoria y neutropenia y bioqumica en la que hay que valorar la creatinina
y los electrolitos. La radiografa de abdomen descarta cuadros de oclusin intestinal o de impactacin fecal. Ante la
sospecha de cuadros etiolgicos ms graves puede ser necesario solicitar pruebas de imagen como la TC.
Los distintos grados de intensidad de la diarrea inducida
por los tratamientos antineoplsicos se suelen evaluar usando
los criterios de toxicidad del National Cancer Institute (NCI)
americano (tabla 1)4.

Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica
El principal objetivo del tratamiento consiste en restaurar la
prdida de fluidos y prevenir la deshidratacin. La mucosa
daada conserva la capacidad de absorber glucosa, que arrastra consigo agua y electrolitos. Es recomendable ingerir 2-3
litros al da de la frmula estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Sueroral) (tabla 2). En el caso de
vmitos incoercibles o deshidratacin severa se debe usar la
va endovenosa. Se suele recomendar adems una dieta astringente fraccionada.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Diarrea tras tratamiento antitumoral

No complicada

Complicada

Reposicin hidroelectroltica,
antidiarreicos

Estabilizacin

Reevaluacin clnica;
cambiar antidiarrico;
antibitico oral

Mejora

Empeoramiento

Ingreso hospitalario; tratamiento endovenoso

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico de la diarrea secundaria al tratamiento antitumoral.

TABLA 2

Composicin de la solucin de la Organizacin Mundial de la Salud


(OMS)
1 litro de agua
20 gramos de glucosa
3,5 gramos de cloruro sdico
2,5 gramos de bicarbonato
1,5 gramos de cloruro potsico

Antidiarreicos
Loperamida
Disminuye la funcin motora del intestino y enlentece el
paso de fluidos a travs del intestino delgado sin alterar la
tasa de absorcin de las clulas intestinales. Se suele utilizar
una dosis inicial de 4 mg seguidos de 2 mg tras cada deposicin diarreica o 2 mg cada 4 horas5.
Racecadotrilo
Acta disminuyendo la hipersecrecin intestinal sin efectos
sobre la motilidad, evitando el estreimiento secundario y la
proliferacin bacteriana. La dosis habitual es de 100 mg cada
8 horas.

Octretrido
Se trata de un anlogo sinttico de la somatostatina, y su
mecanismo de accin consiste en una disminucin de la secrecin intestinal y una prolongacin del trnsito. La dosis
inicial es 100-150 g cada 8 horas subcutneo o 25-50 g/
hora por va intravenosa, haciendo escalado de dosis hasta el
control de los sntomas. En los casos en que ha habido episodios previos de diarrea grave, y en los que no se recomienda reducir la dosis de quimioterapia se podran utilizar formulaciones de accin prolongada como profilaxis en cada
ciclo6.
Opioides dbiles. Codena
Es uno de los tratamientos ms empleados en la diarrea por
intestino corto.
Opioides potentes
Empleados en el caso de dolor intenso asociado.

Tratamiento antibitico
Est indicado slo en los casos de neutropenia, fiebre asociada o sospecha fundada de diarrea de causa infecciosa. Tambin en algunos casos se recomienda si no ha habido control

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DIARREA EN EL PACIENTE ONCOLGICO

de la diarrea tras 7 das de tratamiento sintomtico. Se suele


comenzar con una quinolona o cotrimoxazol por va oral o
endovenosa segn la gravedad del cuadro y la presencia o no
de vmitos. Si se sospecha infeccin por C. difficile debe retirarse el tratamiento antibitico preexistente (si es posible) y
aadir metronidazol o vancomicina2. En los casos en los que
tengamos una etiologa en el coprocultivo debe iniciarse el
tratamiento antibitico preciso si hay resistencias al usado de
forma emprica.

Diarrea crnica
Adems de las medidas iniciales anteriores, hay que dirigir el
tratamiento a la causa especfica que la ha originado, pudiendo requerirse antidiarreicos especficos como las enzimas
pancreticas en el caso de esteatorrea o resinas que ligan los
cidos biliares en el colon como la colestiramina en el caso
de diarrea biliar.

Entidades especficas

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Tumor carcinoide
Se emplea el octetrido en las dosis anteriormente descritas.

Bibliografa

Radioterapia
Se suele emplear, adems de las medidas anteriores, naproxeno, que al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos
inhibe las prostaglandinas que aumentan la secrecin intestinal7.
Enterocolitis necrotizante
Ante esta sospecha, inicialmente se recomienda el tratamiento mdico conservador en espera de la recuperacin de la
cifra de neutrfilos, utilizando dieta absoluta, factores estimulantes de colonias de granulocitos, transfusin de hemoderivados si se precisa y nutricin parenteral. Suele ser necesario el uso de antibiticos de amplio espectro que deben
incluir cobertura para anaerobios (Clostridium spp.) y gramnegativos (P. aeruginosa). Los esquemas ms empleados son
las combinaciones de un carbapenmico o una cefalosporina
de cuarta generacin ms metronidazol. Se puede emplear
tambin un betalactmico con actividad antipseudomona
junto a un aminoglucsido. Si se producen complicaciones
como perforacin o hemorragias puede requerirse tratamiento quirrgico, que en la mayora de los casos conlleva
una hemicolectoma derecha.

Conflicto de intereses

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

1. Bernardos E, Marn JC, Monsalvo R. Diarrea. En: Blanco-Eche


varra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, et al editores. Manual de

diagnstico y teraputica mdica. 5th ed. Madrid: MSD; 2003. p.


541-51.
2. Ruiz MI. Urgencias digestivas. En: Rodrguez CA, Cruz JJ, editores. Manual de Urgencias en Oncologa. Madrid: Luzn ediciones; 2007. p. 12548.
3. Arnold RJ, Gabrail N, Raut M, Kim R, Sung JC, Zhou Y. Clinical
implications of chemotherapy-induced diarrhea in patients with
cancer. J Support Oncol. 2005;3(3):227-32.
4. National Cancer Institute: Cancer Therapy Evaluation Program Common Toxicity Criteria, version 2.0. 1999.
5. Hanauer SB. The role of loperamide in gastrointestinal disorders. Rev
Gastroenterol Disord. 2008;8(1):15-20.
6. Zidan J, Haim N, Beny A, Stein M, Gez E, Kuten A. Octeotride in the
treatment of severe chemotherapy-induced diarrhea. Ann Oncol.
2001;12(2):227-9.
7. Gmez- Sancho M, Ojeda M. Control de sntomas digestivos. En: Gmez- Sancho M, Ojeda M, editores. Cuidados paliativos: control de sntomas. Gran Canaria: ASTA Mdica; 1999. p. 68-80.

Medicine. 2013;11(25):1554-71557

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cin
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CASOS CLNICOS

Pirosis en un varn de 47 aos


A. Lamarca Lete y R. Molina Villaverde, J.L. Lpez Gonzlez y F. Navarro Expsito
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.

Caso clnico

n septiembre de 2009 se atendi en el servicio de Atencin Primaria a un


varn de 47 aos. Entre los antecedentes personales, destacaba una orquiectoma a los 20 aos testculo en ascensor. El paciente haba nacido en
Espaa y se dedicaba a la venta de ropa. Negaba consumo de txicos y era
fumador de 10-11 cigarrillos al da desde la adolescencia.
Consult a su mdico de Atencin Primaria por un cuadro de pirosis de meses
de evolucin que se intensificaba levemente tras la ingesta. Refera tambin
prdida de peso, aproximadamente 4-5 kg en los ltimos 6 meses. No refera
otra sintomatologa y la exploracin fsica era totalmente normal.
En un principio se comenz con un tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) sin xito, por lo
que se decidi finalmente solicitar
una gastroscopia que se realiz en diciembre de 2009 observndose en
antro gstrico una masa mamelonada
y ulcerada que ocupaba toda la curvatura mayor, con estenosis parcial de
la luz e infiltracin del ploro (fig.
1A). Se tomaron biopsias que fueron
compatibles con un adenocarcinoma
de tipo difuso.
El paciente es remitido a la consulta
Fig. 1. Diagnstico mediante gastroscopia: masa
de oncologa mdica para su valora- gstrica.
cin.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

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PIROSIS EN UN VARN DE 47 AOS

A partir de la exposicin clnica,


cul sera el diagnstico
sindrmico inicial?
El paciente presenta un sndrome constitucional. La prdida
de peso, la astenia y la anorexia son los tres sntomas ms
tpicos de este cuadro. El sndrome constitucional puede tener diversas etiologas, entre las que se incluyen las neopl
sicas, infecciones, enfermedades inmunolgicas, endocrinolgicas y neurosiquitricas. Constituye siempre un problema
clnico que requiere un estudio diagnstico que establezca su
etiologa. Por otro lado, la epigastralgia y la pirosis son sntomas frecuentes que indican la posible existencia de patologa gastroduodenal y/o esofgica, como primera opcin. Entre las causas de estos sntomas se incluyen diversos procesos
de naturaleza inflamatoria, infecciosa, estructural, funcional,
etc. que no suponen transformacin neoplsica. Sin embargo, tumores del tracto digestivo esfago-gastro-duodenal
tambin pueden ser la causa de estas manifestaciones, incluyendo los tumores gstricos1. De ah la importancia de estar
siempre alerta ante estas manifestaciones que, aunque generalmente banales, pueden enmascarar importantes cuadros
clnicos. Cuando a una epigastralgia se le asocien sntomas de
un cuadro constitucional, el riesgo de que sea causado por
una neoplasia es mayor.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas? Cmo se
realizara el estudio de extensin?
En nuestro paciente, ante la relativa agudeza de aparicin de
la sintomatologa, ausencia de mejora con los IBP y la presencia del sndrome constitucional se realiz una endoscopia.
Esta prueba dio con el diagnstico: un cncer gstrico.
Los siguientes pasos consisten en definir con la mayor
exactitud posible la situacin de nuestro paciente, ya que de
ello va a depender nuestra posterior actitud. Debemos definir cmo de avanzada se encuentra la enfermedad, empleando los sistemas de estadificacin TNM (tabla 1)2. Para ello se
emplean tcnicas de imagen que permiten definir el tamao
y la afectacin en profundidad del rgano (T), la afectacin
ganglionar (N) y la existencia de enfermedad a distancia (M).
Para la estadificacin clnica de los tumores gstricos las
pruebas ms importantes son3 las siguientes:
1. Ecoendoscopia: la asociacin de la ecografa a la gastroscopia permite la valoracin de la profundidad de la afectacin de las capas de la pared gstrica (T), as como la mayor
sensibilidad para la deteccin de afectacin ganglionar (N).
2. Tomografa computadorizada (TC): se realiza sobre
todo para estudiar la posible afectacin metastsica a distancia (M). Permite adems el estudio de la afectacin ganglionar (N), considerndose sospechosas de malignidad aquellas
adenopatas con dimetro mayor de 1 cm.
En el estudio clnico del paciente tambin se incluye la
realizacin de una analtica completa con hemograma y bioqumica, as como la determinacin de marcadores tumora-

TABLA 1

Estadificacin TNM de los tumores gstricos (7 edicin 2009)


TNM

Hallazgo anatomopatolgico

T1a

Lmina propia

T1b

Submucosa

T2

Muscularis propia

T3

Subserosa

T4a

Serosa

T4b

Estructuras adyacentes

N0

0 ganglios afectos

N1

1-2 ganglios afectos

N2

3-6 ganglios afectos

N3a

7-15 ganglios afectos

N3b

16 o ms ganglios afectos

M0

No afectacin de rganos a distancia

M1

Afectacin de rganos a distancia


Estadio

TyN

IA

T1N0

M0

IB

T2N0; T1N1

M0

IIA

T3N0; T2N1; T1N2

M0

IIB

T4aN0; T3N1; T2N2; T1N3

M0

IIIA

T4aN1; T3N2; T2N3

M0

IIIB

T4bN0-1; T4aN2; T3N3

M0

IIIC

T4bN2-3; T4aN3

M0

IV

Cualquier T y N

M1

Fuente: Santiago JM, et al2.

les, ya que aporta mucha informacin. Por un lado para conocer el estadio funcional del organismo que muchas veces
va a condicionar el tratamiento (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, anemia) y el estudio de los marcadores tumorales, el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el Ca 19,9
permiten monitorizar la evolucin de la enfermedad y hacerse una idea de la carga tumoral. De todas formas, hay que
tener en cuenta que no en todos los casos existe elevacin de
los marcadores tumorales.
La tomografa por emisin de positrones (PET)-TC est
indicada en casos seleccionados para el estudio de la afectacin metastsica. Hay que conocer las limitaciones de estas
pruebas: son frecuentes tanto los falsos negativos, sobre todo
en las lesiones menores de 1 cm como los falsos positivos en
el contexto de infecciones o cirugas recientes.
La laparoscopia exploradora se realiza con intencin de
detectar la existencia de carcinomatosis peritoneal (puede en
algunos casos ser indetectable mediante pruebas diagnsticas
de imagen) empieza a tener cada vez un papel ms importante. Al igual que la PET-TC, no siempre se realiza.
Debe sealarse que las pruebas complementarias se deben adaptar a las manifestaciones clnicas del paciente. Si
presenta sntomas y signos de un determinado rgano o sistema se realizan las tcnicas y procedimientos diagnsticos
que permiten esclarecer su origen y posible relacin con el
tumor por diseminacin o de carcter paraneoplsico.
En nuestro paciente, la ecoendoscopia revel la afectacin en profundidad de toda la pared gstrica, infiltrando
desde la mucosa y rompiendo la serosa (T3), as como la existencia de mltiples adenopatas perilesionales hipoecognicas, redondeadas y bien definidas (N1) (fig. 2A). Por otro
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)


A

rizada t-

Fig. 2. Estudio de extensin. A. Ecoendoscopia: adenopatas perilesionales. B.


Tomografa computadorizada traco-abdmino-plvica: masa gstrica con estenosis de la luz.

lado, la realizacin de la TC descart la diseminacin a distancia (M0) y permiti hacer adems una valoracin de la
gran masa gstrica que presentaba el paciente (fig. 2B). Los
marcadores tumorales estaban dentro de los lmites normales
(CEA 1.2 ng/ml; Ca 19,9 3 U/ml).
Tras la estadificacin clnica, nos encontrbamos ante un
adenocarcinoma gstrico (subtipo difuso) localmente avanzado (cT3N1M0: estadio IIb).

Cul sera el plan teraputico?


Los tumores gstricos se consideran localmente avanzados
cuando presentan afectacin ganglionar locorregional (N13) o infiltran la pared ms all de la capa muscular (T2) siempre que no exista enfermedad metastsica (M0). En estos
casos, el objetivo final es la terapia curativa mediante una
ciruga con reseccin completa de la enfermedad. Lo que no
est tan consensuado es el modo en el que esto se consigue.
Existen dos opciones ampliamente utilizadas, sin que hasta el
momento se haya establecido cul es superior:
1. La primera opcin consiste en realizar una ciruga
(gastrectoma parcial o total en funcin de la extensin de la
enfermedad con linfadenectoma) seguida de un tratamiento

adyuvante con quimio-radioterapia. Para ello, el esquema


MacDonald con 5FU en bolo es el ms aceptado4.
2. Otra opcin es administrar quimioterapia (el esquema
ms utilizado es el ECF (epirrubicina-cisplatino-5FU) perioperatoria (antes y despus de la ciruga)5. La intencin de
esta quimioterapia administrada antes de la ciruga (neoadyuvancia) es reducir el tumor para facilitar as la ciruga, a la vez
que se maximizan las opciones de realizar una reseccin
completa. Con la quimioterapia adyuvante administrada tras
la ciruga el objetivo es diferente: disminuir al mximo la tasa
de recadas.
Las decisiones teraputicas en esta situacin deberan
realizarse en el seno de equipos multidisciplinares, donde
onclogos y cirujanos diseen de manera conjunta el tratamiento, individualizando cada caso.
En nuestro caso, se opt por un esquema con quimioterapia perioperatoria: se administraron tres ciclos de ECX
que se iniciaron en enero 2010. Durante el tratamiento el
paciente requiri retraso en la administracin de uno de los
ciclos por un cuadro febril sin precisar ningn ajuste de
dosis. Tras los tres ciclos, se realiz una nueva prueba de
imagen (TC), en la que se observ una reduccin en el tamao de la masa tumoral. En abril de 2010 se procedi a la
intervencin quirrgica: se realiz una gastrectoma total
con linfadenectoma D2 (diseccin completa de los grupos
de los niveles 1 y 2). El estudio anatomopatolgico de la
pieza quirrgica revel una reseccin completa de la enfermedad, con importantes signos de respuesta a la quimioterapia: el estadio patolgico fue pT2N0M0 (recordar que la
estadificacin clnica previa a la quimioterapia era cT3N1M0).
Tras la ciruga se procedi a completar la quimioterapia
con tres ciclos ms del mismo esquema que el recibido en la
neoadyuvancia. Este tratamiento se administr desde mayo a
agosto del ao 2010, requiriendo retraso en la administracin de uno de los ciclos por un cuadro de neutropenia febril
que se resolvi sin incidencias.
Es importante entender la diferencia entre la estadificacin clnica (c) o radiolgica y patolgica (p). La primera es
la que se estima mediante las pruebas de imagen o la exploracin, y la otra la que se realiza mediante el estudio anatomopatolgico de la muestra.

Qu seguimiento realizara en este


paciente?
El seguimiento en los tumores gstricos consiste bsicamente en la realizacin de una exploracin fsica, anamnesis y
analticas completas con marcadores tumorales. Se completa
con la realizacin de gastroscopia y TC traco-abdminoplvica cada 3 meses durante los primeros 2 aos y cada 6
meses durante el tercer y cuarto ao. A partir de los cinco
aos, el seguimiento puede pasar a ser anual1,3.
Nuestro paciente lleva en seguimiento en nuestras consultas desde el final de tratamiento. Hasta el momento lleva
dos aos y medio desde el diagnstico sin signos de reci
diva.

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PIROSIS EN UN VARN DE 47 AOS

Conflicto de intereses

2. Santiago JM, Sasako M, Osorio J. TNM-7th edition 2009 (UICC/AJCC)

and Japanese Classification 2010 in Gastric Cancer. Towards simplicity

and standardisation in the management of gastric cancer. Cir Esp.


2011;89(5):275-81.
3. Okines A, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A. Gastric
cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol. 2010;21Suppl5:v50-4.
4. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal
junction. N Engl J Med. 2001;345(10):725-30.
5. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde
CJ, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone
for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355(1):11-20.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

1. Rivera F, Gravalos C, Garca-Carbonero R. SEOM clinical guide


lines for the diagnosis and treatment of gastric adenocarcinoma.

Clin Transl Oncol. 2012;14(7):528-35.

Medicine. 2013;11(25):1558e1-e4e4

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