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Tratamento odontolgico em pacientes HIV/aids

REVISO DE LITER
ATUR
A
ITERA
TURA

Corra EMC, Andrade ED

TRATAMENTO ODONTOLGICO EM PACIENTES HIV/AIDS


DENTAL MANAGEMENT OF HIV/AIDS PATIENTS
Corra, Elisabete Mriam de Carvalho*
Andrade, Eduardo Dias de**

RESUMO
Os portadores do vrus da imunodeficincia humana (HIV) ou que j apresentam a sndrome
da imunodeficincia adquirida (aids) precisam de cuidados multidisciplinares que envolvem o
cirurgio-dentista. O estado de imunossupresso causado pelo vrus HIV leva ao risco de aparecimento de infeces oportunistas ou neoplasias que podem se manifestar na cavidade bucal.
Desse modo, por meio da anamnese e do exame fsico, o profissional pode se deparar com
sinais e sintomas sugestivos da infeco pelo vrus HIV, contribuindo para o diagnstico precoce da doena. Naqueles pacientes em que a infeco pelo HIV j foi diagnosticada, o cirurgiodentista exerce um papel igualmente importante, que o de manuteno da sade bucal, contribuindo para melhoria da sua qualidade de vida. Este artigo faz uma reviso sobre o tratamento odontolgico de portadores de HIV/aids, enfocando as fases da doena, exames
laboratoriais, principais manifestaes bucais causadas pela infeco, medicaes utilizadas,
risco ocupacional e condutas frente a acidentes.
UNITERMOS: aids, vrus HIV, Odontologia.
SUMMARY
The people with human immunodefiency virus (HIV) or acquired immune deficiency
syndrome (aids) needs multidisciplinary care involving the dentists. The state immune
supression caused by HIV increasing the risks of developing opportunistic infections or
neoplasias into oral cavity. The dentist can find signs and symptoms of HIV infection, by
medical history and clinical examination, contributing to the early diagnosis of the disease.
In those patients whose HIV infection was already diagnosed the dentists play an important
role in maintaining their oral health and well-being. This paper makes a review about dental treatment of patients with HIV/aids, focusing the clinical stages of disease, laboratory
tests, oral lesions more commonly HIV-associated, drugs, occupational risk and treatment
after accidental exposure to virus.
UNITERMS: aids, HIV, dentistry.

INTRODUO
A sndrome da imunodeficincia adquirida
(aids) foi reconhecida oficialmente como entidade
patolgica em 1981, pelo Center for Disease
Control and Prevention rgo dos Estados Unidos que centraliza as normas e as aes relacio-

nadas s doenas (Souza et al., 2000; Malbergier


e Schffel, 2001).
Estima-se que no Brasil existam cerca de 600
mil portadores do vrus HIV (Ministrio da Sade,
2004).
A aids causada pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV) que se transmite por meio de rela-

* Doutora em Odontologia rea de Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica, pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba/
Unicamp.
** Professor Titular da rea de Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp.
Revista Odonto Cincia Fac. Odonto/PUCRS, v. 20, n. 49, jul./set. 2005

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es sexuais (vaginais, orais ou anais), sangue,


agulhas e seringas contaminadas e atravs da me
infectada para seu filho (gravidez, parto e
amamentao) (Belman, 2002). Aps a contaminao, o indivduo pode passar meses ou anos de
forma assintomtica. Desse modo nem todos os
portadores do vrus HIV tm aids. medida que o
vrus ataca o sistema imunolgico, comeam a aparecer os primeiros sinais e sintomas da doena.
Portanto, a aids a manifestao clnica avanada
da infeco pelos vrus HIV, que leva a uma
imunossupresso progressiva, resultando em uma
maior suscetibilidade a infeces oportunistas,
neoplasias e manifestaes neurolgicas (Cotran
et al., 2000).
Na rea odontolgica, o desconhecimento inicial da doena e de seus aspectos clnicos, alm
do preconceito gerado em torno da aids, causou
srias limitaes no tratamento desses pacientes.
A grande maioria dos cirurgies-dentistas ainda
no se sente suficientemente preparada para atender portadores do vrus HIV, principalmente quando estes j apresentam complicaes clnicas. A
insegurana sentida pelo profissional faz com que
ele prefira evitar o seu atendimento. Porm, o tratamento dos indivduos HIV/aids no mais complexo que o de outros pacientes com comprometimento clnico. Alm disso, os primeiros sinais clnicos da imunodeficincia associados ao HIV aparecem com freqncia, na cavidade oral (Brasil,
2000), o que d ao cirurgio-dentista um papel
importante no diagnstico precoce da infeco e
tratamento desse grupo de pacientes.

REVISO DA LITERATURA
O vrus HIV no organismo
O vrus HIV no tem capacidade de se reproduzir por si prprio, por isso, age como um parasita, invadindo as clulas do hospedeiro. Ele
infecta toda e qualquer clula do organismo que
expresse em sua superfcie o receptor CD4, tendo
porm, uma maior afinidade pelos linfcitos T, do
sistema imunolgico. Desse modo, medida que
o vrus HIV se replica, causa depleo das clulas
T, diminuindo a resistncia orgnica contra infeces.

Diagnstico laboratorial da infeco


pelo HIV
As tcnicas utilizadas para diagnstico da
infeco pelo HIV se baseiam na deteco de
anticorpos anti-HIV. Eles aparecem no sangue do
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indivduo infectado de 3 a 12 semanas aps a infeco. O perodo compreendido entre o momento


da infeco e o aparecimento de anticorpos antiHIV (em quantidade suficiente para ser detectado
pelos exames laboratoriais) denominado janela
imunolgica (Brasil, 2000). Os principais testes
utilizados para diagnosticar a infeco sero descritos a seguir:
ELISA (EnzymeLinked Immunosorbent
Assay): geralmente o primeiro teste a ser
realizado. Amplamente utilizado devido a
sua elevada sensibilidade, custo relativamente baixo e facilidade de execuo (Brasil,
2000).
Western Blot: considerado o padro de referncia internacional para confirmao de
resultados. Trata-se de um ensaio de execuo simples, mas de custo elevado (Brasil,
2000).
Testes rpidos: geralmente dispensam a utilizao de equipamentos para a sua realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual.
So executados em tempo inferior a 30 minutos. So teis em casos de acidentes
ocupacionais, quando necessria a obteno rpida da sorologia do paciente-fonte
(Brasil, 2000; Patton, 2003).

Curso da doena e monitoramento


laboratorial
Segundo Cotran et al. (2000) aps a infeco
pelo HIV, esta se manifesta em estgios:
Fase de infeco aguda inicial: desenvolvese 3 a 6 semanas aps a infeco, com a presena de febre, dor de garganta, mialgias,
exantema transitrio, fadiga, etc. Os sinais e
sintomas sofrem remisso de maneira espontnea, devido resposta imune do indivduo.
Fase assintomtica: neste perodo o vrus
permanece em replicao ativa, especialmente nos tecidos linfides. H depleo progressiva dos linfcitos T. Esta fase pode durar
at 10 anos.
Fase crnica: caracteriza-se pela desintegrao da defesa do hospedeiro, iniciando-se
com sinais e sintomas constitucionais (fadiga, perda de peso, diarria) seguidos de infeces oportunistas, alteraes neurolgicas, podendo ocorrer inclusive neoplasias.
Nessa fase diz-se que o indivduo desenvolveu aids.

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Com o diagnstico precoce da infeco e tratamento com os anti-retrovirais pode-se aumentar o


tempo e a qualidade de vida do paciente infectado.
Alguns exames so feitos no portador do vrus
HIV para monitoramento da evoluo da doena e
da resposta ao tratamento anti-retroviral. So eles:
Contagem de linfcitos T CD4+: a reduo
do nmero de linfcitos T CD4+ circulantes
um importante indicador de comprometimento imunolgico. O indivduo normal possui em torno de 600 a 1600 clulas/mm3 de
sangue. Quando a contagem se situa entre
500 e 200 clulas/mm3, aparecem os primeiros sinais e sintomas de supresso do sistema imune, como infeces oportunistas
orais e sistmicas. Uma contagem abaixo de
200 clulas/mm3 indica severa supresso
imunolgica e indicador de diagnstico
de aids, independentemente da presena de
quaisquer outros sinais e sintomas (Marcenes et al., 1998; Patton et al., 1999; Patton,
2003).
Carga viral (mensurao do RNA viral): a
deteco do nmero de cpias de RNA viral
circulante um importante auxiliar na
monitorao do paciente. Segundo Greewood
et al. (1998) em pacientes com carga viral
alta a doena evolui mais rapidamente.
considerada uma carga viral baixa nmeros situados entre 50 a 400 cpias/mL de
plasma.

Anti-retrovirais
O vrus HIV, pertencente classe dos retrovrus,
se replica rapidamente e est associado a um alto
grau de mutao, o que explica a dificuldade de se
desenvolver vacinas contra a infeco. Embora a
cura e as vacinas para preveno da aids ainda
no tenham sido descobertas, foram desenvolvidos os anti-retrovirais, drogas que inibem a
replicao do HIV no organismo humano, resultando em carga viral mais baixa e conseqente
melhora do sistema imunolgico. Estudos realizados na Europa e EUA demonstraram uma reduo significativa na morbidade e mortalidade secundrias aids, diminuindo as infeces oportunistas e o aparecimento de leses, como o sarcoma
de Kaposi (Brodt et al., 1997; Johnson, 2002;
Shirlaw et al., 2002).
O primeiro anti-retroviral desenvolvido foi a
zidovudina, frmaco conhecido como AZT. Posteriormente, foram desenvolvidos outras drogas,
com mecanismos de ao diferentes. Os chama-

dos coquetis so associaes de anti-retrovirais que inibem a replicao do vrus em diferentes etapas, tornando o tratamento mais eficaz.
(Greenwood et al., 1998).
O paciente infectado pelo vrus HIV precisa fazer um acompanhamento com um infectologista,
que avalia a necessidade ou no de prescrio de
anti-retrovirais e qual o regime posolgico a ser
seguido. O uso incorreto destes medicamentos est
diretamente relacionado falncia teraputica,
facilitando a emergncia de cepas do vrus resistentes aos medicamentos (Johnson, 2002; Lignani-Jr.
et al., 2001). O cirurgio-dentista deve ficar atento
a esta questo j que o tratamento odontolgico
de portadores do HIV somente seguro se este
ltimo estiver em acompanhamento mdico.
Apesar dos grandes avanos representados
pelos anti-retrovirais, eles podem causar efeitos
colaterais acentuados, o que dificulta a aderncia
dos pacientes terapia anti-retroviral. Alguns destes efeitos envolvem diretamente a cavidade oral
como aparecimento de lceras bucais, xerostomia,
hiperglicemia, alteraes hematolgicas (anemia,
neutropenia) e parestesias periorais (Birnbaum
et al., 2002; Patton, 2003).
Com relao s interaes medicamentosas,
segundo Greenwood et al. (1998) alguns antiretrovirais inibem enzimas do sistema citocromo
P450, responsvel pela metabolizao de diversas
drogas. Desse modo, os nveis sangneos de substncias usadas em Odontologia como lidocana,
dexametasona e metronidazol podem ficar aumentados. Assim, no momento da anestesia e ao prescrever medicamentos, o cirurgio-dentista deve
usar sempre a menor dose capaz de produzir o
efeito desejado.

Outros medicamentos comumente usados


pelos portadores do HIV/aids
Antidepressivos: a depresso ocorre com freqncia em portadores de HIV/aids, estando associada a fatores como: impacto psicolgico da descoberta da infeco, limitaes
impostas pela progresso da doena, invaso do sistema nervoso pelo vrus HIV ou por
infeces secundrias aids e efeito colateral de alguns anti-retrovirais (Malbergier e
Schffel, 2001). Dentre os medicamentos
utilizados para tratar esta patologia esto
os antidepressivos tricclicos (imipramina,
amitriptilina, clormipramina, nortriptilina)
que podem interagir com as solues anestsicas locais contendo vasoconstritores do

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tipo aminas simpatomimticas (adrenalina,


noradrenalina, levonordefrina e fenilefrina).
Devido aos efeitos cardiotxicos dos tricclicos e a potencializao das drogas
adrenrgicas, a injeo intravascular acidental ou o uso de altas doses de solues
anestsicas locais podem ocasionar aumento da presso arterial e arritmias cardacas.
Alm disso, a diminuio do fluxo salivar
causado por estas medicaes podem predispor ao aparecimento de candidase e aumentar o risco de crie (Felpel, 2000).
Ansiolticos: a ansiedade freqentemente se
manifesta no paciente HIV/aids devido s
questes psicossociais que envolvem a infeco, alm de ser um efeito colateral de
alguns anti-retrovirais. Desse modo, os benzodiazepnicos so muito utilizados por esse
grupo de pacientes. O cirurgio-dentista deve
ficar atento prescrio de medicamentos
que possam potencializar os efeitos sedativos dos benzodiazepnicos, gerando uma
depresso excessiva do sistema nervoso central. Como exemplo, pode-se citar o cetoconazol e o itraconazol que potencializam os efeitos sedativos do midazolam (Felpel, 2000).
Medicamentos para o tratamento de infeces como:
Tuberculose (rifampicina, izoniazida e pirazinamida)
Toxoplasmose (azitromicina, clindamicina)
Candidase (cetoconazol, fluconazol)
Pneumonia por Pneumocystis carinii (sulfametoxazol + trimetoprima)
Para que o tratamento odontolgico seja seguro para ambos, paciente e profissional, este ltimo deve estar ciente dos medicamentos utilizados
e patologias apresentadas pelo primeiro. Para isso,
a anamnese deve ser constantemente atualizada
(Brasil, 2000). No caso de doenas como tuberculose, cuja transmisso independe de acidentes
ocupacionais, o tratamento odontolgico eletivo
deve ser temporariamente suspenso at que o paciente saia da fase de contgio. Tratamentos
emergenciais devem ser realizados com mscara
especial para doenas infecto-contagiosas. imprescindvel fazer contato com o infectologista para
saber as reais condies do paciente.

Transmisso do vrus HIV e o risco


ocupacional
A transmisso do vrus HIV ocorre sob condies que facilitam a troca de sangue ou lquidos
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corporais contendo o vrus. A transmisso sexual


claramente o modo predominante de infeco no
mundo inteiro, respondendo por 75% dos casos.
A transmisso heterossexual, embora tivesse uma
importncia quantitativa menor nos primeiros
anos do aparecimento da doena, atualmente o
modo mais comum de propagao do vrus (Cotran
et al., 2000).
A transmisso parenteral do HIV pode ocorrer
em trs grupos de indivduos: usurios de drogas
intravenosas, hemoflicos e receptores aleatrios
de uma transfuso sangnea. A transmisso do
HIV por transfuso de sangue ou hemoderivados,
foi praticamente eliminada devido a medidas como triagem do sangue e plasma doados para
anticorpos anti-HIV e tratamento com calor dos
concentrados de fatores da coagulao. Porm, o
grupo dos usurios de drogas infectados pelo
compartilhamento de seringas e agulhas expressivo. Ao se infectar, transmitem o vrus para outros usurios e parceiros sexuais, o que contribui
para a progresso do nmero de pessoas infectadas (Brasil, 2000; Cotran et al., 2000).
Conforme j mencionado, a transmisso pode
ocorrer tambm da me infectada para o seu filho
(transmisso vertical). Nos pases em que os antiretrovirais esto disponveis para a populao as
taxas de transmisso vertical tm diminudo, j
que o uso de anti-retrovirais pelas gestantes diminui os riscos de infeco da criana (Belman,
2002).
Estudos extensos indicam que o HIV no
transmissvel por picada de inseto, nem por contato social no local de trabalho, na escola ou no
domiclio. Tambm no existem casos de transmisso do vrus HIV por aerossis, resultantes
da atividade clnica odontolgica (Brasil, 2000;
Cotran, 2000).
A despeito da presena do vrus da aids na cavidade oral, a saliva no um veculo eficaz para
sua transmisso, j que possui protenas que funcionam como uma barreira natural na transmisso do vrus. Dentre elas pode-se citar a enzima
inibidora de protease secretada pelos leuccitos.
Alm disso, a hipotonicidade da saliva, que provoca a lise celular, tambm representa mais um
obstculo na transmisso por esta via (Fox, 1992;
Brasil, 2000).
Com relao transmisso do vrus HIV na
Odontologia, por acidentes de trabalho, existe um
risco pequeno, porm concreto. Este vai depender
da gravidade do acidente (profundidade do corte,
volume de sangue presente no instrumental contaminado, entre outros) alm da carga viral do

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paciente. Estima-se que aps um acidente percutneo, o risco de soroconverso seja de 0,3%. Aps
uma exposio mucocutnea a sangue contaminado o risco de 0,09%. Com o advento dos antiretrovirais, aps um acidente de trabalho, um tratamento profiltico pode ser realizado, diminuindo ainda mais os riscos de contaminao. Para
comparao, cerca de 30% a 40% dos profissionais (no-vacinados) acidentalmente expostos a
sangue infectado pelo vrus da hepatite B, tornamse soropositivos. No caso da hepatite C, o risco
mdio varia de 1% a 10% (Brasil, 2000; Cotran,
2000).

Conduta frente a acidentes ocupacionais


A melhor forma de lidar com acidentes ocupacionais a preveno. O manuseio cuidadoso
de agulhas, lminas e demais instrumentos prfuro-cortantes fundamental. Segundo McCarthy
et al. (2002) 29% das injrias percutneas so causadas pelas agulhas das seringas e destes, 17%
ocorrem no momento de reencap-las.
O profissional de sade que sofre uma exposio ocupacional deve receber ateno mdica imediata, que inclui avaliao sorolgica, aconselhamento, quimioprofilaxia (se indicada) alm de
apoio psicolgico (Brasil, 2000). Os procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico incluem:
Cuidados locais: aps um acidente ocupacional que envolva contato com material
biolgico, cuidados locais devem ser imediatamente iniciados. Em caso de exposio
percutnea a rea deve ser rigorosamente
lavada com gua e sabo. Aps exposio em
mucosas, recomenda-se a lavagem abundante com gua ou soluo salina. Segundo
McCarthy et al. (2002), no existem evidncias de que o uso de substncias anti-spticas na rea exposta reduza os riscos de
transmisso do vrus HIV. A utilizao de
substncias irritantes como lcool, ter,
glutaraldedo e hipoclorito de sdio so
contra-indicados (Brasil, 2000).
Avaliao do risco de contgio: Aps a lavagem da rea, o cirurgio-dentista deve procurar imediatamente um infectologista para
avaliar a gravidade do acidente e o risco de
transmisso do vrus. Os critrios de gravidade para avaliao dos riscos de infeco
pelo vrus HIV se baseiam no volume de sangue e na quantidade de vrus presente. Portanto, os acidentes mais graves so aqueles

que envolvem maior volume de sangue, ou


seja, leses profundas, provocadas por instrumental prfuro-cortante, presena de sangue visvel no dispositivo invasivo, acidentes
com agulhas de grosso calibre e aqueles envolvendo pacientes com aids, em estgios
avanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV (Brasil, 2000).
Indicao do uso de anti-retrovirais: a indicao do uso profiltico de anti-retrovirais
se baseia na avaliao criteriosa do risco de
transmisso do HIV (como visto acima) e
tambm na toxicidade das medicaes. Na
maioria dos casos em que a quimioprofilaxia indicada, usada a combinao de
zidovudina com lamivudina (AZT + 3TC).
Nos casos em que se opta pela realizao da
quimioprofilaxia, esta deve ser iniciada o
mais rpido possvel, preferencialmente dentro de 1 a 2 horas aps o acidente, para sua
maior eficcia. O tempo de durao da
profilaxia deve ser de 4 semanas (Brasil,
2000; McCarthy et al., 2002).
Exames: deve ser feito um acompanhamento sorolgico do profissional. O teste ELISA
deve ser realizado logo aps o acidente e repetido nos perodos de 6 semanas, 12 semanas e 6 meses. A realizao do teste logo
aps o acidente importante para a caracterizao da infeco pelo HIV em decorrncia do acidente profissional (Brasil, 2000;
McCarthy et al., 2002).
Sorologia do paciente-fonte: aps um acidente ocupacional envolvendo um portador
do vrus HIV deve-se fazer uma anlise da
carga viral deste ltimo, j que uma carga
viral alta implica em maiores riscos de contgio. Se o acidente envolver um paciente de
sorologia desconhecida, deve-se solicitar a
realizao de exames anti-HIV, podendo-se
utilizar os testes rpidos (Brasil, 2000;
McCarthy et al., 2002).

Papel do cirurgio-dentista frente aids


As manifestaes bucais da infeco pelo HIV
so comuns e podem representar os primeiros sinais clnicos da doena (Coulter et al., 2000). Muitos indivduos infectados desconhecem sua condio, por isso, o cirurgio-dentista pode ser o primeiro a reconhecer os sinais e sintomas causados
pela presena do vrus no organismo. Sempre que
houver suspeita de infeco pelo HIV deve-se encaminhar o paciente a um infectologista para exames e tratamento adequado.

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importante ressaltar que no cabe ao cirurgio-dentista dizer ao paciente que ele est sob
suspeita de infeco pelo HIV e sim, explicar que
ele est com alteraes (bucais ou sistmicas) que
precisam ser examinadas por um infectologista.
Embora a aids no deva ser tratada como um
tabu, o seu diagnstico deve ser feito por profissionais treinados para este fim, j que uma doena incurvel.
Com relao aos pacientes j diagnosticados e
que procuram tratamento odontolgico, muitos
profissionais se sentem inseguros em atend-los e
os principais motivos so: medo do risco pessoal
de contgio, dvidas quanto eficcia das medidas de controle de infeco cruzada, receio de perder outros pacientes caso soubessem que eles tratam portadores do vrus HIV e medo de contaminao por parte do pessoal auxiliar (Nunes e Freire,
1999). Porm, considerando que muitos pacientes infectados so assintomticos e que desconhecem ou no revelam seu diagnstico ao cirurgiodentista, por receio de serem discriminados, fato
que muitos profissionais j atenderam portadores
do HIV sem o saberem. Alm disso, dados epidemiolgicos indicam que o nmero de pessoas
infectadas crescente no Brasil e no mundo, o que
significa que cada vez mais o cirurgio-dentista vai
se deparar com este grupo de pacientes (Brasil,
2000).
A conduta mais segura neste caso a preveno. Seguir as normas universais de biossegurana, com base no princpio de que todo indivduo pode ser potencialmente portador de doenas
infecto-contagiosas (Souza, 1997; Discacciati et al.,
1999) e adquirir conhecimentos bsicos sobre
estas doenas a melhor forma do profissional
trabalhar com segurana, respeitando as questes
ticas, legais e sociais.

Manifestaes bucais da infeco


pelo HIV
O espectro de manifestaes orais causadas
pela infeco pelo HIV muito amplo e sua ocorrncia depende de fatores como grau de comprometimento imunolgico, uso de anti-retrovirais,
higiene oral, entre outros (Marcenes & Pankhurst,
1998; Aguirre, 1999; Birnbaum et al., 2002;
Dobalian et al., 2003). Podem ser causadas por
infeces fngicas, bacterianas e virais, alm de
processos neoplsicos e leses de causa idioptica
(Souza et al., 2000; Brasil, 2000). A seguir sero
listadas algumas das manifestaes orais mais
comuns:
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Infeces fngicas:
Candidase: a manifestao clnica mais comum em portadores do vrus HIV. Segundo Shirlaw
et al. (2002) a candidase ocorre em 50% dos indivduos infectados pelo HIV e 90% daqueles com
aids. Em indivduos infectados pelo HIV assintomticos um sinal de descompensao imunolgica e com freqncia anuncia a transio para aids
(Cotran et al., 2000). comumente causada pelo
fungo Candida albicans e pode se apresentar sob
as formas pseudomembranosa, eritematosa ou
de queilite angular. Dependendo das condies
imunolgicas do paciente, a candidase pode afetar outras reas do corpo como a faringe, traquia
e o esfago (Patton, 2003).
Candidase pseudomembranosa: caracteriza-se pela presena de pseudomembranas
esbranquiadas ou amareladas, facilmente
removveis por raspagem, deixando uma superfcie eritematosa ou ligeiramente hemorrgica. Diagnstico diferencial: leucoplasia
ou lquen plano (Brasil, 2000).
Candidase eritematosa: observada como
pontos ou manchas avermelhadas, e encontrada com maior freqncia no palato, dorso da lngua e mucosa jugal. Diagnstico
diferencial: estomatite nicotnica, estomatite
traumtica, lpus eritematoso e outros (Brasil, 2000).
Queilite angular: apresenta-se como fissuras
partindo da comissura labial, com presena
de eritema e por vezes, placas esbranquiadas. So freqentemente acompanhadas
por candidase intra-oral (Brasil, 2000).
Infeces bacterianas:
Pacientes infectados pelo vrus HIV, especialmente os que apresentam contagem de clulas
T CD4+ abaixo de 300 clulas/mm3, tm formas especialmente severas de doena periodontal
(American Academy of Periodontology, 2000).
Eritema gengival linear: caracterizado por
uma banda eritematosa na gengiva marginal,
podendo se estender at a gengiva inserida.
Promove sangramento sondagem e notase que a intensidade do eritema desproporcional quantidade de placa bacteriana
(Brasil, 2000).
Gengivite ulcerativa necrosante (GUN):
caracteriza-se por severo edema, eritema,
sangramento espontneo, presena de pseudomembrana e reas de necrose. Alm disso, o paciente queixa-se de dor intensa, odor

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ftido e a evoluo do quadro rpida (Brasil, 2000).


Periodontite ulcerativa necrosante (PUN):
quando h exposio e perda ssea progressiva, levando perda de elementos dentrios. Dor intensa por toda a maxila ou
mandbula pode ser a queixa principal do
paciente. Reponde inadequadamente aos tratamentos preconizados para as periodontites
em geral.
Infeces virais:
Herpes simples: so vesculas que se rompem e coalescem, formando regies ulceradas, sintomticas e persistentes. A infeco
herptica em pacientes HIV/aids pode sofrer
reativaes mais freqentes, formando leses maiores e de maior durao. A persistncia da leso por mais de 4 semanas associada a soropositividade para o HIV
indicativa para diagnstico de aids (Brasil,
2000).
Leucoplasia pilosa: leso branca, no removvel raspagem, localizada principalmente
nas bordas laterais da lngua, uni ou bilateralmente, sendo associada presena do vrus Epstein-Barr. tambm considerada
como um indicativo de comprometimento
imunolgico, um sinal de progresso da
doena (Brasil, 2000).
Neoplasias:
Os pacientes com aids exibem uma alta incidncia de certas neoplasias, como o Sarcoma de
Kaposi e os linfomas. A origem do risco elevado
de leses malignas multifatorial, envolvendo defeitos profundos da imunidade das clulas T,
desequilbrio das funes das clulas B e dos
moncitos e ainda, infeces mltiplas por vrus
como papilomavrus humano, herpesvrus humano tipo 8, vrus Epstein-Barr e outros (Cotran et
al., 2000).
Sarcoma de Kaposi: o tumor mais comum
em pacientes com aids, predominando em
homens. um tumor vascular. Existem evidncias de que o herpesvrus humano tipo 8
seja o principal co-fator na manifestao dessa neoplasia. Na boca as leses podem apresentar-se como manchas isoladas ou mltiplas, planas ou elevadas, lisas ou ulceradas,
de cor vermelha, violcea ou acastanhada.
So assintomticos e os locais mais comuns
de manifestao so o palato e gengiva. O

diagnstico feito por bipsia. Segundo


Cotran et al. (2000) e Shirlaw et al. (2002)
no incio da epidemia de aids at 40% dos
indivduos infectados apresentavam sarcoma
de Kaposi, porm nos ltimos anos, a terapia com os anti-retrovirais ajudou a diminuir
sua incidncia.
Linfoma no-Hodking: representa a segunda neoplasia mais comum entre os pacientes infectados pelo HIV. Na boca, ocorre principalmente na gengiva, associado a dentes
em mal estado. Devido a sua localizao
pode ser confundido com um abcesso dentoalveolar ou problema periodontal. Os casos
suspeitos de abcesso, que no respondem
ao tratamento convencional, devem ser
acompanhados de perto, com retornos breves. Em caso de dvida, o paciente deve ser
encaminhado imediatamente a um especialista (Brasil, 2000).
Outras manifestaes bucais:
Leses ulceradas: ocorrem com freqncia
nos portadores do HIV ou pacientes com
aids. So sintomticas, persistentes e de aspecto semelhante a aftas. Possuem etiologias
variadas (virais, bacterianas, fngicas, distrbios hematolgicos, uso de drogas antiretrovirais ou idiopticas).
Xerostomia: o portador do vrus HIV pode
apresentar diminuio do fluxo salivar, resultando em aumento do ndice de crie,
de problemas periodontais, de mucosites e
infeces oportunistas. A xerostomia pode
ocorrer como efeito colateral dos anti-retrovirais ou devido prpria infeco pelo HIV
(Patton, 2003). Segundo Fox (1992), Schiodt
(1992) e Mulligan et al. (2000), os portadores do HIV podem apresentar leses nas glndulas salivares, cujos sinais incluem tumefao glandular e diminuio da salivao.

Manifestaes sistmicas
O paciente HIV/aids pode apresentar diversas
alteraes sistmicas como diarria, pneumonia,
tuberculose, toxoplasmose, citomegalovrus, condilomas, alteraes do sistema nervoso central,
entre outras (Brasil, 2000; Cotran et al., 2000).
Algumas alteraes podem ser resultantes do uso
de anti-retrovirais, como a queda do nmero de
plaquetas.
Segundo Brasil (2000) e Shirlaw et al. (2002),
nveis de plaquetas abaixo de 60.000 clulas/mm3

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Tratamento odontolgico em pacientes HIV/aids

(normal de 150.000 a 400.000) interferem no tempo de coagulao; se o nmero de plaquetas cair


para menos de 20.000 clulas/mm3, os procedimentos cirrgicos odontolgicos so contra-indicados.

Objetivos do tratamento odontolgico do


paciente HIV/AIDS
O objetivo principal do tratamento odontolgico neste grupo de pacientes melhorar a sua
qualidade de vida e para isso fundamental revisar sua histria mdica. Alm disso, importante
conversar com o paciente para avaliar sua expectativa com relao ao tratamento (remoo de dor,
melhoria da esttica), suas condies emocionais
e financeiras (Hastreiter e Jiang, 2002).
O estado emocional do paciente se reflete diretamente na sua capacidade de aderir ao tratamento, comparecendo s consultas e fazendo uma boa
higienizao oral. A condio financeira influencia
a capacidade do paciente de se alimentar corretamente (melhorando ou piorando seu estado
nutricional e portanto, sua condio geral) e a possibilidade de pagar uma prtese ou mesmo comprar um simples fio dental. Em resumo, o plano
de tratamento deve ser o mais simples possvel que
possa atender s necessidades e expectativas do
paciente.
Conversar com o paciente explicando que a m
higiene oral favorece o aparecimento de leses e
infeces que podem afetar o seu estado de sade
geral de fundamental importncia.

Profilaxia antibitica
Uma dvida freqente dos dentistas que atendem pacientes HIV/aids quanto necessidade de
se fazer profilaxia antibitica antes de procedimentos invasivos.
Diversos autores tm estudado o assunto e segundo Glick et al. (1994), Patton et al. (2002) e
Shirlaw et al. (2002), apesar da presena de comprometimento imunolgico nestes pacientes, parece no haver diminuio da capacidade de reparao tecidual e aumento da ocorrncia de alveolites.
Desse modo, a profilaxia antibitica somente dever ser indicada em casos particulares, que dependem do grau de comprometimento imunolgico
do portador e de sua histria mdica, assim como da extenso do procedimento a ser realizado (Robinson et al., 1992; Porter et al., 1993;
Pankhurst et al. 1994; Brasil, 2000). Alguns dos
seguintes critrios podem auxiliar o cirurgio-dentista a optar ou no pela profilaxia antibitica:
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Corra EMC, Andrade ED

Nveis de linfcitos T CD4+ abaixo de


200 clulas/mm3. Este fator, isoladamente,
no um determinante para profilaxia antibitica, mas sua presena requer uma anlise mais cuidadosa do plano de tratamento, j que indica um comprometimento mais
severo do sistema imunolgico (Shirlaw et
al., 2002).
Nveis de granulcitos (neutrfilos, eosinfilos e basfilos) abaixo de 1000 clulas/ mm3.
A queda do nmero de granulcitos diminui
a resistncia orgnica, representando um
fator de risco para infeces bacterianas, o
que exige profilaxia antibitica antes de procedimentos invasivos.
Quando indicado pela histria mdica, os antibiticos e regimes posolgicos devem ser os mesmos que os j recomendados pela American Heart
Association para a preveno de endocardite infecciosa (Dajani et al., 1997; Shirlaw et al., 2002).
Do mesmo modo que nos pacientes no infectados, a utilizao de bochechos com digluconato de clorexidina a 0,2%, antes dos procedimentos invasivos, uma prtica recomendvel
para reduzir a magnitude das bacteremias (Andrade, 1999; Pallasch e Slots, 2000).

CONCLUSES
As alteraes bucais causadas pelo HIV/aids
do ao cirurgio-dentista um importante papel no
diagnstico precoce da infeco e manuteno da
sade geral dos pacientes portadores.
O advento da aids veio reforar a necessidade
de atualizao constante do cirurgio-dentista no
sentido de promover sade bucal, sem expor o
paciente, a equipe de trabalho e a si prprio a riscos desnecessrios.
O nmero de pacientes HIV/aids elevado e
muitas vezes o paciente desconhece ou no informa sua condio. Desse modo ao invs de temer a
aids, o cirurgio-dentista deve adotar as normas
universais de biossegurana e considerar que todo paciente potencialmente portador de alguma
doena infecto-contagiosa.
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Recebido para publicao em: 10/12/2004; aceito em: 01/04/2005.
Endereo para correspondncia:
EDUARDO DIAS DE ANDRADE
Departamento de Cincias Fisiolgicas rea de Farmacologia,
Anestesiologia e Teraputica
Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp
Av. Limeira, 901 Bairro Areio Caixa Postal 52
CEP 13414-903, Piracicaba, SP, Brasil
Fones: (19) 3412-5312 / 3412-5308
E-mail: eandrade@fop.unicamp.br

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