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MBITO FARMACUTICO

Oftalmologa

Glaucoma
Patogenia, diagnstico y tratamiento

El glaucoma es una enfermedad crnica, evolutiva y muy grave, ya que su curso natural
es la ceguera. De hecho, es la principal causa de ceguera irreversible en el mundo,
pues se estima que 66,8 millones de personas tienen glaucoma de los que 6,7 millones
presentan ceguera bilateral por esta causa. En el presente trabajo, los autores abordan
la patogenia, diagnstico y tratamiento de los diferentes tipos de glaucoma.

l glaucoma es un conjunto de procesos que

tiene en comn una neuropata ptica adquirida, caracterizada por una excavacin de
la papila ptica y un adelgazamiento del borde neurorretiniano. Esta excavacin est producida por
la prdida de axones de las clulas ganglionares de la
retina que forman las fibras del nervio ptico. Cuando
la prdida de tejido del nervio ptico es significativa, se
desarrolla una disminucin del campo visual que puede
dar lugar a una ceguera total si la prdida de fibras es
completa.

La presin intraocular elevada es un factor de riesgo

para el glaucoma, pero no es necesaria para que exista
la enfermedad. La presin intraocular normal vara entre 11 y 21 mmHg; no obstante, algunas personas pueden desarrollar lesin del nervio ptico con una presin intraocular normal (glaucoma de tensin normal o
baja) y, por otro lado, hay muchos pacientes con presiones mayores de 21 mmHg sin lesiones en el nervio
ptico y se dice que tienen hipertensin ocular.
La mayora de los casos de glaucoma son asintomticos hasta que la lesin del nervio ptico avanza y se
desarrolla la prdida del campo visual.

RAMN T. PIERO, MIGUEL LORA y MARA ISABEL ANDRS

FARMACUTICOS.

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Patogenia
El glaucoma puede clasificarse segn la existencia de
obstruccin en el sistema de drenaje del humor acuoso,
como glaucoma de ngulo abierto o de ngulo cerrado. Adems, puede subdividirse segn su etiologa en
primario o secundario.
El principal sistema de drenaje del ojo (sistema convencional) se localiza en el ngulo de la cmara anterior y se encarga del 83-96% de este drenaje en condiciones normales. Consiste en el flujo de humor
acuoso a travs de la malla trabecular, el canal de Schlemm, los canales intraesclerales y las venas epiesclerales y conjuntivales. En el glaucoma de ngulo abierto
con aumento de la presin intraocular, la elevacin de
la tensin se debe a que el drenaje es inadecuado, a
pesar de que el ngulo iridocorneal se mantiene
abierto y parece relativamente normal en la exploracin gonioscpica. En el glaucoma de ngulo cerrado, el aumento de la presin intraocular se produce
cuando el drenaje normal del humor acuoso disminuye en grado suficiente por una obstruccin fsica del
iris perifrico.
Las vas secundarias (alternativas) de drenaje del humor acuoso, tambin conocidas como sistema de drenaje uveoscleral, eliminan el 5-15% del humor acuoso
formado. Consiste en la salida de humor acuoso a travs de la cara anterior del cuerpo ciliar y los msculos
ciliares hasta alcanzar el espacio supracoroideo (p. ej.,
entre la coroides y la esclera), en el que abandona finalmente el ojo a travs de canales esclerales.
Cuando el drenaje del humor acuoso no es el correcto, en la cmara anterior del ojo se produce un aumento de presin, que se transmite a la cmara posterior (humor vtreo) produciendo una disminucin del
flujo sanguneo retiniano. Esto, a su vez, provoca una
mala irrigacin arterial de la papila ptica que se traduce en una degeneracin progresiva de las fibras del nervio ptico y, por tanto, en una ceguera progresiva.

Diagnstico
Es esencial realizar una exploracin oftalmolgica exhaustiva para efectuar tempranamente el diagnstico y
el tratamiento. El diagnstico debe incluir la visualizacin del ngulo iridocorneal mediante un prisma o
lente de contacto especial (gonioscopia), la medida de
la presin intraocular (tonometra), la exploracin del
campo visual (campimetra) y, sobre todo, el examen
del nervio ptico. Una prueba de deteccin selectiva
de glaucoma basada slo en la toma de la presin intraocular tiene poca sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo.
La visualizacin del ngulo de la cmara anterior
permite diferenciar entre el glaucoma de ngulo abierto y de ngulo cerrado. No obstante, al ser opacos el

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limbo y la esclera situados por encima, el ngulo slo puede verse mediante gonioscopia.
Si la decisin de tratar el glaucoma se basa slo en
el aumento de la presin intraocular, algunos pacientes con glaucoma de tensin normal se vern privados del tratamiento que precisan, mientras que otros
con hipertensin ocular recibirn un tratamiento innecesario de por vida que les puede causar efectos
secundarios. Alrededor del 90% de los pacientes con
hipertensin ocular (>21 mmHg) nunca desarrollarn glaucoma. Aunque muchas personas con hipertensin ocular pueden tolerar valores tensionales elevados, si la presin intraocular excede de 27-30
mmHg conviene iniciar el tratamiento, sobre todo
en personas con factores de riesgo asociados.

Tipos
El glaucoma de mayor prevalencia en el
mundo occidental se asocia a un ngulo
iridocorneal abierto, por lo que la resistencia al drenaje del humor acuoso se
localiza en el interior de la trabcula. Si
un paciente presenta glaucoma asociado
a un aumento de la presin intraocular
sin una causa identificada, la enfermedad se llama glaucoma primario o crnico de ngulo abierto.
Los pacientes con neuropata ptica
de origen glaucomatoso y prdida del
campo visual, pero sin antecedentes de
aumento de la presin intraocular, tienen un glaucoma normotensivo.
Como ya se ha dicho anteriormente,
los pacientes con aumento de la presin
intraocular sin lesin glaucomatosa tienen hipertensin ocular.
Cuando el glaucoma de ngulo abierto se asocia a una causa identificable como el uso de corticoides, se denomina
glaucoma secundario de ngulo abierto.
Por otra parte, cuando hay una obstruccin de la salida del humor acuoso
a travs del retculo trabecular, estamos
hablando de un glaucoma de ngulo
cerrado.
En la tabla 1 se muestran los tipos de
glaucoma segn su etiologa.

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Tabla 1. Clasificacin del glaucoma segn su etiologa

GLAUCOMA CRNICO DE NGULO ABIERTO (IDIOPTICO)

Glaucoma primario de ngulo abierto

(GPAA)

Glaucomas asociados a trastornos del endotelio corneal

(sndrome endotelial iridocorneal, distrofia polimorfa posterior,
distrofia endotelial de Fucks)

Es con diferencia el tipo de glaucoma con mayor prevalencia en occidente. En el GPAA se han encontrado
alteraciones en los haces trabeculares, en el endotelio,
en el tejido yuxtracanicular y en el canal de Schlemm.
Algunos estudios han demostrado cambios similares a
los observados en el proceso de envejecimiento. Los
haces de la trabcula pueden estar engrosados, provocando disminucin del espacio intratrabecular.
Es una enfermedad asintomtica hasta las fases tardas
de su evolucin, y cuando el paciente se da cuenta de la
prdida de campo visual, el grado de atrofia del nervio
ptico suele ser muy acusado. La visin central es habitualmente la ltima en afectarse, perdindose primero la
visin perifrica. No obstante, algunos pacientes pueden referir sntomas, como problemas al bajar escaleras
si se afecta el campo visual inferior, dificultad para conducir o prdida de algunas palabras cuando leen.
El signo principal es la atrofia glaucomatosa del nervio ptico con prdida asociada del campo visual. Por
definicin, los pacientes con GPAA tienen presiones
intraoculares mayores de 21 mmHg y un ngulo iridocorneal abierto con una trabcula de apariencia normal. El GPAA es bilateral, pero puede ser asimtrico.

Glaucomas asociados a trastornos del iris y del cuerpo ciliar

(glaucoma pigmentario, iridosquisis, iris en meseta)

Factores de riesgo principales

Glaucomas de presin elevada

Glaucomas de presin normal
GLAUCOMAS POR BLOQUEO PUPILAR
Glaucoma por cierre angular agudo
Glaucoma por cierre angular subagudo
Glaucoma por cierre angular crnico
Glaucoma de mecanismo combinado
GLAUCOMAS DEL DESARROLLO
Glaucoma congnito (infantil)
Glaucoma juvenil
Sndrome de Axenfeld-Rieger
Anomala de Peters
Aniridia
Otras alteraciones del desarrollo
GLAUCOMAS ASOCIADOS A OTROS TRASTORNOS OCULARES

Glaucomas asociados a trastornos del cristalino (sndrome de

exfoliacin, glaucomas de ngulo abierto inducidos por el
cristalino, glaucomas asociados a inturnescencia y dislocacin
del cristalino)
Glaucomas asociados con trastornos de la retina, la coroides y el
vtreo (glaucomas asociados a desprendimiento de retina y
alteraciones vitreorretinianas, glaucoma neovascular)
Glaucomas asociados con tumores intraoculares
GLAUCOMAS ASOCIADOS CON UN AUMENTO DE LA PRESIN VENOSA EPISCLERAL
Enfermedades sistmicas asociadas con presin intraocular
elevada y glaucoma
Glaucoma corticoide
GLAUCOMAS ASOCIADOS CON INFLAMACIN Y TRAUMATISMOS
Glaucomas asociados a queratitis, episcleritis y escleritis
Glaucomas asociados a uveitis

Edad. En algunos estudios la edad es un factor de

riesgo incluso ms importante que el aumento de
presin intraocular. El GPAA es infrecuente en individuos menores de 40 aos.
Raza negra. Tiene una prevalencia 4-16 veces mayor
para presentar glaucoma en relacin con la raza blanca. La tasa de ceguera es hasta ocho veces mayor.
Antecedentes familiares positivos. El 20-25% de pacientes
con GPAA tienen antecedentes familiares de glaucoma.
Presin intraocular elevada. El riesgo de presentar glaucoma aumenta de forma paralela al aumento de la
presin intraocular, aun cuando este aumento se encuentra dentro del rango de la normalidad. Cuando
la presin intraocular supera los 21 mmHg, el riesgo
de GPAA aumenta entre 6-10 veces en comparacin
con una presin inferior a 15 mmHg.

Glaucomas asociados a traumatismos oculares

Glaucomas asociados a hemorragias

Factores de riesgo menores

GLAUCOMAS SECUNDARIOS A CIRUGA INTRAOCULAR

Miopa. Existe mayor prevalencia de GPAA en miopes. En los pacientes con hipertensin ocular, los que
presentan miopa tienen mayor probabilidad de desarrollar lesin glaucomatosa en relacin con aquellos
con visin emtrope.
Diabetes mellitus. La diabetes aumenta la sensibilidad
del nervio ptico por la lesin que produce sobre los
vasos de pequeo calibre.

Glaucoma por bloqueo ciliar (maligno)

Glaucomas en la afaquia y seudoafaquia
Proliferacin epitelial, fibrosa y endotelial
Glaucomas asociados con la ciruga corneal
Glaucomas asociados a la ciruga vitreorretiniana

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Diagnstico temprano

Es preciso hacer un diagnstico temprano en todo individuo mayor de 40 aos o que presente factores de
riesgo.
En atencin primaria, lo podemos sospechar al encontrar una presin intraocular elevada o una alteracin de las papilas en un sujeto asintomtico, tras lo
que deberemos remitir al paciente a la consulta de oftalmologa. Los instrumentos disponibles en una consulta de atencin primaria son:
Exploracin de la agudeza visual.
Visualizacin de fondo de ojo mediante oftalmoscopio directo. Este es el mtodo ms valioso, debido a los
cambios en la apariencia del nervio ptico, antes de
que exista prdida de campo visual. El acopamiento
de la papila es la caracterstica unificadora de todas las
formas de glaucoma. Otras enfermedades que provocan la muerte axonal del nervio ptico conducen a
palidez, pero el glaucoma es casi la nica en que esta
muerte produce adems excavacin de la papila.
Tonometra. La presin intraocular aumentada es el
nico factor de riesgo para el glaucoma que puede
tratarse. La tonometra se usa en atencin primaria
mediante dos mtodos de cuantificacin: la indentacin con el tonmetro de Schiotz y la tonometra
de aplanacin (tonmetro de Perkins y tonometra
de no contacto).
Tratamiento

La mayora de los pacientes con GPAA diagnosticados

tempranamente en su curso evolutivo y que reciben
un tratamiento adecuado tienen una buena evolucin. El tratamiento principal es farmacolgico y debe ir dirigido fundamentalmente a mejorar la irrigacin arterial de la papila ptica mediante la disminucin de la presin intraocular y aumento del flujo
sanguneo.
Los pacientes que se administran hipotensores tpicos deben aprender a realizar el cierre pasivo de los
prpados con oclusin del punto lagrimal para reducir la absorcin sistmica y los efectos secundarios
asociados.
Los efectos colaterales de los bloqueadores beta tpicos (timolol, carteolol, levobunolol, etc.) comprenden broncospasmo y falta de aliento (que los pacientes atribuyen con frecuencia a sobreesfuerzos), depresin y fatiga (que muchos pacientes achacan a su
edad), confusin, impotencia, cada de cabello, hipoacusia y bradicardia.
Los agonistas adrenrgicos no selectivos tpicos
(dipivefrina) presentan una alta incidencia de reacciones txicas o alrgicas y en muchos pacientes no
consiguen reducir la presin intraocular aunque, no

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obstante, pueden ser beneficiosos en ciertos pacientes. Los agonistas adrenrgicos a-2 selectivos
(apraclonidina y brimonidina) bajan eficazmente la
presin intraocular, aunque, debido a la alta frecuencia de reacciones alrgicas y de taquifilaxia, la
apraclonidina parece ms til en la prevencin de
las elevaciones de presin intraocular poslser y
posquirrgicas y al control tensional a corto plazo,
ms que para tratamientos prolongados. Las reacciones alrgicas y la taquifilaxia parecen menos
frecuentes con la brimonidina, aunque algunos pacientes pueden presentar sequedad de boca.
Los agonistas colinrgicos tpicos (acetilcolina,
pilocarpina) siguen siendo una opcin excelente
en ciertos pacientes, como los seudoafquicos, en
los que ni la miosis ni la catarata son ya un problema. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica orales (acetazolamida) son muy eficaces en la reduccin de la presin intraocular, pero sus frecuentes
efectos secundarios (como fatiga, anorexia, depresin, parestesias, alteraciones electrolticas en plasma, litiasis renal o discrasias sanguneas) limitan su
empleo. Algunos pacientes que reciben inhibidores
tpicos de la anhidrasa carbnica se quejan de sabor amargo tras la instilacin de las gotas.
Los anlogos de prostaglandinas tpicos (latanoprost, travoprost, bimatoprost) reducen eficazmente la presin intraocular durante 24 h con una nica aplicacin diaria. Parecen ser bien tolerados y
presentan pocos efectos sistmicos. El principal
efecto secundario ocular es el aumento de la pigmentacin del iris, especialmente en los iris de color verdoso y un enrojecimiento ocular.
Si a pesar de combinar varios tipos de colirios
no se consigue controlar la presin intraocular, se
intenta abrir una va de drenaje artificial, primero
mediante una trabeculoplastia con lser y, si sta
no fuera eficaz, con trabeculectoma quirrgica
que es mucho ms eficaz.

Glaucoma por cierre angular

El glaucoma por cierre angular es el asociado a un
ngulo iridocorneal cerrado. Puede ser primario,
por bloqueo pupilar, o secundario, debido a traccin del iris hacia el ngulo o a lesiones que empujan el iris hacia delante. Las dos situaciones ms
frecuentes en las que el iris es arrastrado hacia el
ngulo son el glaucoma neovascular en pacientes
con diabetes u oclusin de la vena central de la retina y los precipitados inflamatorios que provocan
sinequias anteriores del iris en el ngulo. Hay muchas etiologas posibles que pueden empujar el iris
hacia delante y producir cierre angular, siendo la
ms frecuente el bloqueo pupilar primario, sobre
el que se centrar el resto de este apartado.

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Tabla 2. Frmacos hipotensores oculares comercializados en Espaa

GRUPO TERAPUTICO

ACCION FARMACOLGICA

FARMACO (ESPECIALIDAD)

Simpaticomimticos o agonistas
adrenrgicos

Disminuyen la produccin de humor acuoso

y aumentan su drenaje

Producen midriasis dipivefrina (Diopine,

Glaudrops), clonidina (Isoglaucon),
apraclonidina (Iopimax), brimonidina
(Alphagan)

Parasimpaticomimticos o agonistas
colinrgicos

Aumentan el drenaje del humor acuoso.

Producen miosis y acomodacin

Acetilcolina (Acetilcolina 1% Cus),

pilocarpina (Colircusi Pilocarpina, Isopto
Carpina)

Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Disminuyen la produccin de humor acuoso

Acetazolamida (Edemox), diclofenamida

(Glauconide), dorzolamida (Trusopt),
brinzolamida (Azopt)

Bloqueadores beta

Disminuyen la produccin de humor acuoso

Levobunolol (Betagan), timolol (Cusimolol,

Nyolol, Timabak, Timoftol, Timogel, Timolol
Gminis), carteolol (Elebloc, Mikelan),
betaxolol (Betaxolol Alcon, Betoptic), timolol
con dorzolamida (Cosopt), timolol con
latanoprost (Xalacom)

Anlogos tpicos de prostaglandinas

Aumentan el drenaje del humor acuoso

va uveoescleral

Travoprost (Travatan), bimatoprost

(Lumigan), latanoprost (Xalatan)

La prevalencia de glaucoma primario por cierre angular difiere segn el grupo tnico o racial. Es muy
frecuente entre los esquimales y los asiticos. El cierre
angular primario es ms comn en las mujeres, los hipermtropes y los ancianos, as como en pacientes
con historia familiar de glaucoma de ngulo cerrado.
Durante el envejecimiento normal, el cristalino se
vuelve ms grueso, produciendo una mayor aposicin
con el borde pupilar. En los ojos anatmicamente predispuestos, este fenmeno puede impedir el flujo del
humor acuoso desde la cmara posterior hacia la anterior, lo que origina un aumento de presin en la cmara posterior. Esta diferencia de presin provoca que
el iris perifrico se abombe hacia delante, obstruyendo
el ngulo y causando cierre angular. El ngulo se puede ocluir parcial o intermitentemente, lo que puede
provocar glaucoma por cierre angular intermitente,
subagudo o crnico. Adems, el ngulo puede quedar
bloqueado completamente de forma brusca, lo que
desencadena un glaucoma agudo. La raza y ciertas caractersticas anatmicas del ojo determinarn quin
desarrollar glaucoma por cierre angular agudo o crnico.
La mayora de las personas predispuestas al glaucoma
por cierre angular agudo, crnico, subagudo o intermitente no tienen signos ni sntomas. No obstante, algunos pueden presentar signos sutiles, como enrojecimiento ocular, dolor, visin borrosa o cefalea. En ocasiones, estas molestias oculares mejoran al dormir,
quiz debido a la miosis inducida por el sueo, que
puede resolver un ataque intermitente o subagudo de
glaucoma.
Los sntomas de glaucoma agudo por cierre angular
son por lo general evidentes: dolor ocular intenso, hi-

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peremia, descenso de visin, visin de halos coloreados, cefalea, nuseas y vmitos. Los pacientes que acuden a urgencias con un ataque de glaucoma agudo a
veces son diagnosticados errneamente, atribuyndose
sus sntomas a problemas neurolgicos o gastrointestinales. La exploracin de un paciente con glaucoma
agudo revela la presencia de lagrimeo, edema palpebral,
inyeccin conjuntival, velamiento corneal, pupila fija
en semimidriasis y con frecuencia una inflamacin leve
en cmara anterior. Puede ser complicado realizar la
gonioscopia a causa de la opacificacin corneal aunque, no obstante, la exploracin del otro ojo mostrar
un ngulo estrecho susceptible de ocluirse. Si el ojo
contralateral presenta un ngulo completamente abierto, deben considerarse otros diagnsticos en vez de
glaucoma por cierre angular.
Tratamiento

El tratamiento de un ataque agudo de glaucoma se debe iniciar inmediatamente, porque puede instaurarse
con rapidez una prdida de visin definitiva. El tratamiento inicial es farmacolgico con bloqueadores beta
tpicos, hiperosmticos, inhibidores de la anhidrasa
carbnica tpicos y agonistas a-2 adrenrgicos selectivos. A continuacin se aade pilocarpina al 1-2% dos
veces, con 15 min de intervalo. Los miticos no suelen
ser efectivos si la presin intraocular es mayor de 40-50
mmHg, debido a anoxia del esfnter pupilar.
La iridotoma perifrica con lser es el tratamiento
definitivo del glaucoma agudo y como el otro ojo tiene un riesgo del 80% de desarrollar un ataque de glaucoma agudo, debe realizarse una iridotoma profilctica
en ese ojo.

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El tratamiento definitivo en pacientes con

glaucoma por cierre angular intermitente, subagudo o crnico tambin es la iridotoma
perifrica con lser. Adems, debe realizarse
una iridotoma perifrica en pacientes en los
que se detecte un ngulo potencialmente
ocluible mediante gonioscopia, incluso en ausencia de sntomas, para prevenir el glaucoma
por cierre angular. El riesgo de complicaciones de la iridotoma perifrica con lser es extremadamente bajo en comparacin con sus
efectos beneficiosos. Es posible que se presente diplopa, que puede ser molesta si la iridotoma no se hace suficientemente perifrica
como para que la cubra el prpado superior.

Conclusiones
Los medicamentos de eleccin para el tratamiento de todos los tipos de glaucoma son
los bloqueadores beta usados en combinacin con otros hipotensores oculares por su
excelente eficacia para el control de la presin intraocular.
El objetivo de la terapia farmacolgica es el
tratamiento hipotensor preventivo y paliativo
de una enfermedad que se prolongar durante
toda la vida. Una de las mayores dificultades
consiste en conseguir mantener el cumplimiento de la terapia por parte de los pacientes, debido a la falta de sntomas de la enfermedad y a la presencia de importantes efectos
secundarios oculares y sistmicos de la mayora de los hipotensores.
Como profesionales sanitarios, los farmacuticos pueden conseguir que los pacientes
presenten una buena adherencia al tratamiento mediante una adecuada exposicin
de las caractersticas de la enfermedad al paciente (que debe comprender que se trata de
una enfermedad crnica e irreversible) y un
adecuado y riguroso seguimiento farmacoteraputico.
Bibliografa general
Berkow R. The Merck Manual. 11th ed. London: 2000.
Fauci AS, et al. Harrison; Principios de Medicina Interna.
15 ed. Madrid: Interamericana, 2002.
Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacologa humana.
3 ed. Barcelona: Masson, 1997.
Pineda A, Quesada E. Glaucoma. Guas clnicas 2002.
Fisterra.com
Catlogo General de Especialidades Farmacuticas del Consejo
General de COF, 2003.
Mtodo DDER. Gua de seguimiento
farmacoteraputico. Grupo de investigacin en Atencin
Farmacutica. Universidad de Granada, 2003.

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1. DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO. VARILRIX, 103,3 UFP/0,5 ml, polvo y disolvente para solucin inyectable. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.
1 dosis (0,5 ml) de vacuna reconstituida contiene: Virus varicela-zster* vivos atenuados (cepa Oka): no menos de 103,3 Unidades Formadoras de Placa (UFP). *obtenidos
por propagacin en clulas diploides humanas MRC5. Lista de excipientes en seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. Polvo y disolvente para solucin inyectable. Solucin
de roscea a roja. 4. DATOS CLNICOS. 4.1. Indicaciones teraputicas: VARILRIX est indicado para: a) La inmunizacin activa frente a la varicela en adultos y adolescentes
sanos ( 13 aos) seronegativos para el virus de la varicela-zster y que, por lo tanto, tienen riesgo de desarrollar varicela. En el caso de la profilaxis postexposicin o de
una emergencia mdica la vacuna podr administrarse a sujetos con historia negativa de varicela, siempre bajo estricto control mdico. b) La inmunizacin activa frente a
la varicela de pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos prximos sanos. Se recomienda la vacunacin entre otros, en los siguientes casos: - Pacientes con leucemia
aguda. Los pacientes leucmicos tienen especial riesgo de padecer una varicela grave y deben vacunarse si son seronegativos. Cuando se vacunan pacientes durante la
fase aguda de la leucemia, debe interrumpirse la quimioterapia de mantenimiento una semana antes y una semana despus de la vacunacin. Los pacientes sometidos a
radioterapia no deberan vacunarse durante la fase de tratamiento. - Pacientes en tratamiento inmunosupresor. Los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor
(incluida la terapia con corticoesteroides) para tumores slidos malignos o enfermedades crnicas graves (tales como insuficiencia renal crnica, enfermedades autoinmunes,
colagenosis, asma bronquial grave) estn predispuestos a desarrollar una varicela grave. En general debe vacunarse a los pacientes cuando estn en remisin hematolgica
completa de la enfermedad. Es aconsejable que el recuento total de linfocitos no sea inferior a 1.200 por mm3, o no exista otra evidencia de deficiencia inmunitaria celular.
- Pacientes con trasplante programado de rgano. En el caso de que se est considerando un trasplante de rgano (p.e. trasplante renal), la vacuna debe administrarse
algunas semanas antes de la instauracin del tratamiento inmunosupresor. - Pacientes con enfermedades crnicas. Otras enfermedades crnicas que puedan predisponer
a una varicela grave, tales, como enfermedades pulmonares crnicas y cardiovasculares, enfermedad cutnea diseminada y mucoviscidosis. Los nios en tratamiento
crnico con salicilatos constituyen tambin un grupo de riesgo en el que el beneficio de la vacunacin es superior al riesgo. - Contactos prximos sanos. Los contactos
prximos sanos seronegativos de los pacientes que tienen riesgo de padecer una varicela grave deben vacunarse, para reducir el riesgo de transmisin del virus a los
pacientes de alto riesgo. Estos incluyen el personal sanitario en contacto con pacientes de alto riesgo. VARILRIX no est indicada para su uso sistemtico en nios.
Sin embargo, puede ser administrada a nios sanos seronegativos de 1-12 aos de edad que sean contactos prximos de pacientes con riesgo elevado de varicela grave.
Aunque se dispone de datos de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna a partir de los 9 meses de edad, se recomienda su administracin a partir de los 12 meses.
Debe considerarse que la mayora de los adultos con una historia incierta de varicela tienen anticuerpos frente al virus varicela-zster. En principio, la administracin de
VARILRIX a personas ya inmunes no ofrece beneficio adicional. 4.2. Posologa y forma de administracin: Posologa: Adolescentes ( 13 aos) y adultos: Deben
administrarse dos dosis (de 0,5 ml de vacuna reconstituida cada una de ellas), con un intervalo entre las dosis de aproximadamente ocho semanas (intervalo mnimo de
seis semanas). No hay datos suficientes para determinar la eficacia protectora de la vacuna a largo plazo. Sin embargo, en la actualidad, no hay evidencias de que se
requieran de forma sistemtica dosis adicionales tras completar una pauta de dos dosis en adolescentes y adultos sanos. Nios de 1-12 aos: VARILRIX no est indicado
para su uso sistemtico en nios. Sin embargo, bajo las circunstancias descritas en la seccin 4.1, se debe administrar una dosis reconstituida de 0,5 ml. En pacientes
de alto riesgo pueden ser necesarias dosis adicionales de vacuna. Ancianos: No se dispone de datos sobre la respuesta inmune de VARILRIX en ancianos. Pacientes
inmunodeprimidos: Si es necesaria la administracin de VARILRIX a sujetos seronegativos antes de un perodo de inmunosupresin programada o posible en el futuro (como
sucede con los pacientes en espera para un trasplante de rgano o pacientes con una enfermedad maligna en remisin), el momento de la vacunacin debe tener en cuenta
el tiempo que debe transcurrir desde la administracin de la segunda dosis hasta el momento en que se espera alcanzar la mxima proteccin (ver tambin secciones 4.3,
4.4 y 5.1). Forma de administracin: VARILRIX debe ser administrada exclusivamente por va subcutnea. El lugar preferible para la inyeccin es la parte superior del
brazo (regin deltoidea). VARILRIX no debe administrarse por va intradrmica. VARILRIX no debe administrarse por va intravascular bajo ninguna circunstancia. No se
dispone de datos de inmunogenicidad cuando se emplean diferentes preparados comerciales de vacuna de varicela-zster en la primera y segunda dosis. Por lo tanto, se
recomienda emplear el mismo preparado comercial para ambas dosis. VARILRIX no debe mezclarse con otros medicamentos en la misma jeringa (ver tambin secciones
4.5 y 6.2). 4.3. Contraindicaciones: VARILRIX est contraindicada en sujetos con historia de hipersensibilidad a la neomicina, o a cualquiera de los componentes de la
vacuna o a cualquier otra vacuna antivaricela. No obstante, una historia de dermatitis de contacto a la neomicina no constituye una contraindicacin. VARILRIX est
contraindicada durante el embarazo o la lactancia (ver tambin secciones 4.4 y 4.6). Como sucede con otras vacunas, se debe posponer la administracin de VARILRIX en
personas que padezcan una enfermedad febril aguda y grave. VARILRIX no debe administrarse a sujetos con inmunodeficiencia primaria o adquirida, tales como leucemias,
linfomas, discrasias sanguneas, evidencia clnica de infeccin por el VIH, o pacientes que estn recibiendo tratamiento inmunosupresor (incluyendo la administracin de
corticoesteroides a dosis elevadas) salvo en las circunstancias descritas en la seccin 4.1. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con
todas las vacunas inyectables, debe existir una vigilancia mdica y estar disponible un tratamiento en caso de cualquier reaccin anafilctica infrecuente tras la administracin
de la vacuna. VARILRIX contiene virus varicela-zster vivos atenuados y su administracin est contraindicada durante el embarazo (ver secciones 4.3 y 4.6). Debido a que
se desconoce el riesgo que supone la administracin de la vacuna para la madre y el feto no debe administrarse durante el embarazo y debe recomendarse a las mujeres
candidatas a la vacunacin que tomen las precauciones necesarias para evitar un embarazo en el perodo entre la primera y la segunda dosis de vacuna y en los tres meses
siguientes a la administracin de la segunda dosis. Si accidentalmente una mujer gestante recibe la vacuna o queda embarazada en los tres meses siguientes a la administracin
de la ltima dosis de vacuna o entre la primera y la segunda dosis deber ponerlo en conocimiento de su mdico. Se recomienda la realizacin de una prueba de embarazo
a todas las mujeres potencialmente frtiles antes de la vacunacin. Los estudios de eficacia y la experiencia postcomercializacin indican que la vacuna no protege
completamente a todos los individuos frente a la varicela natural y que no cabe esperar que se obtenga una proteccin mxima frente al virus varicela-zster hasta
aproximadamente unas seis semanas despus de completar el esquema de vacunacin (ver seccin 5.1). La administracin de VARILRIX a sujetos durante el perodo de
incubacin de la infeccin no garantiza la proteccin frente a las manifestaciones clnicas de la varicela, ni la modificacin del curso de la enfermedad. El exantema causado
por la infeccin primaria debida al virus varicela- zster salvaje puede ser ms grave en individuos con lesiones graves de la piel, incluidos los eczemas. Se desconoce si
existe un incremento del riesgo de lesiones cutneas asociado a la vacunacin en estas personas, pero esta posibilidad debe ser tenida en cuenta antes de la vacunacin.
Transmisin de la cepa vacunal: Se ha observado la transmisin de la cepa vacunal desde sujetos sanos vacunados a sus contactos, bien fuesen estos individuos sanos,
mujeres embarazadas o pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, la transmisin a cualquiera de estos grupos es muy infrecuente y no se ha confirmado en ausencia de
exantema postvacunal (ver seccin 4.8). En los contactos sanos de los vacunados, en ocasiones se ha producido una seroconversin en ausencia de cualquier manifestacin
clnica de la infeccin. Las infecciones sintomticas debidas a la transmisin de la cepa vacunal, se asocian con un pequeo nmero de lesiones en la piel y mnimas
manifestaciones sistmicas. Sin embargo, si el sujeto vacunado desarrolla un exantema cutneo que se cree relacionado con la vacunacin (especialmente vesicular o
papulovesicular) dentro de las cuatro o seis semanas tras la administracin de la primera o segunda dosis, debe evitarse el contacto con los siguientes grupos, hasta que
el exantema haya desaparecido completamente (ver tambin las secciones 4.6 y 5.1). - Mujeres embarazadas susceptibles e - Individuos con riesgo de varicela grave, tales
como los pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Estos incluyen individuos con leucemias, linfomas, discrasias sanguneas, manifestaciones clnicas de
infeccin por el VIH y pacientes que estn recibiendo terapia inmunosupresora, incluyendo dosis altas de corticoesteroides. En ausencia de exantema en el vacunado, el
riesgo de transmisin de la cepa vacunal a los grupos antes mencionados es extremadamente bajo. Sin embargo, los vacunados (p.e. personal sanitario) que tengan una
elevada probabilidad de entrar en contacto con los grupos arriba mencionados, deben evitar preferiblemente cualquier contacto durante el perodo entre la administracin
de las dos dosis de vacuna y durante 4-6 semanas despus de la segunda dosis. Si ello no fuera posible, los vacunados deben estar atentos para informar de cualquier
exantema cutneo durante este perodo, y deben tomarse las medidas antes citadas si ste apareciese. Est indicada la vacunacin de nios sanos si son contactos prximos
de sujetos con riesgo de padecer una varicela grave (ver seccion 4.1 apartado b). En estas circunstancias, es posible que no pueda evitarse el contacto continuo entre el
vacunado y el individuo de riesgo. Por lo tanto, debe sopesarse el riesgo de transmisin de la cepa vacunal atenuada frente a la potencial infeccin por el virus varicelazster salvaje en el individuo de riesgo. Recientemente se ha demostrado que la cepa vacunal Oka es sensible al aciclovir. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y
otras formas de interaccin. En personas que han recibido inmunoglobulinas o una transfusin sangunea, debe retrasarse la vacunacin durante al menos tres meses,
debido a la probabilidad de fracaso vacunal por la presencia de anticuerpos varicela-zster adquiridos pasivamente. Debe evitarse el uso de salicilatos en el perodo entre
las dos dosis de vacuna y durante seis semanas tras la ltima dosis ya que se ha comunicado la aparicin del sndrome de Reye tras el uso de salicilatos durante la infeccin
natural por varicela. En un estudio en el que se administr VARILRIX a nios simultneamente con vacunas combinadas de parotiditis, sarampin y rubola, aunque en
diferente lugar de inyeccin, no hubo evidencia de interferencia inmune significativa entre los antgenos virales vivos. Si se considera necesario administrar otra vacuna de
virus vivos al mismo tiempo que VARILRIX, las vacunas deben administrarse como inyecciones separadas y en diferentes lugares del cuerpo. Sujetos sanos. Las vacunas
inactivadas pueden administrarse con cualquier relacin temporal a VARILRIX. Si no se administra la vacuna contra el sarampin al mismo tiempo que VARILRIX, se
recomienda se mantenga un intervalo de al menos un mes, ya que se reconoce que la vacunacin frente al sarampin puede conducir a una supresin de corta duracin
de la respuesta inmunitaria mediada por clulas. Debe esperarse que la reactogenicidad de la administracin conjunta de VARILRIX y otras vacunas ms reactognicas,
se determine por las reacciones de estas ltimas. Pacientes de alto riesgo. VARILRIX no debe administrarse al mismo tiempo que otras vacunas vivas atenuadas. Las
vacunas inactivadas pueden administrarse con cualquier relacin temporal a VARILRIX, dado que no se ha establecido una contraindicacin especfica. Diferentes vacunas
inyectables deben administrarse siempre en lugares de inyeccin distintos. 4.6. Embarazo y lactancia: 4.6.1. Embarazo: El virus varicela-zster puede causar enfermedad
clnica grave en la mujer embarazada, pudiendo daar al feto y/o causar una varicela perinatal, dependiendo del momento de la gestacin en que ocurra la infeccin. Debido
a que se desconocen los posibles efectos de la infeccin por la cepa vacunal en la madre y en el feto, VARILRIX no debe administrarse a mujeres embarazadas. Por ello,
debe recomendarse a las mujeres candidatas a la vacunacin que tomen precauciones para evitar el embarazo entre las dos dosis de vacuna y durante los tres meses
siguientes a la administracin de la segunda dosis. 4.6.2. Lactancia: Los recin nacidos de mujeres seronegativas no han adquirido anticuerpos frente al virus varicelazster por va transplacentaria. Por lo tanto, debido al riesgo terico de transmisin de la cepa vacunal de madre a hijo, las mujeres no deben vacunarse durante la lactancia.
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: Es poco probable que la vacuna tenga algn efecto sobre la capacidad de conducir vehculos y utilizar
maquinaria. 4.8. Reacciones adversas: Estudios Clnicos: Las reacciones adversas que sucedieron durante las 4-6 semanas despus de la vacunacin se registraron
mediante el empleo de listados de sntomas. Los acontecimientos adversos que se citan a continuacin fueron notificados en relacin temporal con la vacunacin. La
frecuencia, basada en un total de 1.141 dosis administradas a adolescentes y adultos es la siguiente: Muy frecuentes: ( 10%). Frecuentes: ( 1% y < 10%). Poco frecuentes:
( 0,1% y < 1%). Tanto en adolescentes como en adultos, la incidencia de reacciones adversas no fue mayor tras la administracin de la segunda dosis que tras la primera.
Las reacciones adversas listadas a continuacin se registraron con una frecuencia similar tras la vacunacin de 2.624 nios. Reacciones en el lugar de la inyeccin: Muy
frecuentes: dolor, enrojecimiento, inflamacin. Poco frecuentes: tumefaccin, induracin. Sistmicas: Frecuentes: astenia, fiebre. Poco frecuentes: dolor torcico, malestar,
dolor. Sistema nervioso central y perifrico. Frecuentes: dolor de cabeza. Poco frecuentes: mareo, migraa. Gastrointestinales: Poco frecuentes: gastroenteritis, naseas.
Musculoesquelticas: Poco frecuentes: artralgia, dolor de espalda, mialgia. Psiquitricas: Poco frecuentes: somnolencia. Sistema respiratorio: Poco frecuentes: tos, faringitis,
rinitis. Piel y anejos: Frecuentes: exantema papulovesicular. Poco frecuentes: prurito. Clulas blancas y sistema retculo endotelial. Poco frecuentes: linfadenopata. Vigilancia
postcomercializacin. Se ha observado muy infrecuentemente la transmisin del virus vacunal desde sujetos sanos vacunados a contactos sanos. Se han notificado los
siguientes acontecimientos adversos tras la vacunacin de nios, adolescentes y adultos, con una frecuencia menor del 0,01%. Reacciones en el lugar de la inyeccin:
Dolor, enrojecimiento, hinchazn. Sistmicas: Fiebre, urticaria, reaccin anafilactoide. Piel y anejos: Exantema papulovesicular. Se han notificado casos aislados de ataxia,
mielitis y trombocitopenia en asociacin temporal con la administracin de VARILRIX, sin que se haya establecido una relacin de causalidad. 4.9. Sobredosificacin: No
hay experiencia de administracin de una sobredosis de VARILRIX. La administracin accidental de una dosis excesiva es muy poco probable, teniendo en cuenta que la
vacuna se presenta en viales monodosis. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS. 5.1. Propiedades farmacodinmicas: Cdigo ATC J07B K01. La cepa Oka contenida
en la vacuna VARILRIX se obtuvo inicialmente a partir de un nio con varicela natural, atenundose el virus mediante pases secuenciales consecutivos en cultivos celulares.
La infeccin natural induce una respuesta inmune humoral y celular frente al virus varicela-zster, que puede ser rpidamente detectada tras la infeccin. Normalmente las
IgG, IgM e IgA frente a las protenas virales, aparecen al mismo tiempo en que puede demostrarse la respuesta inmune celular, siendo difcil establecer la relativa contribucin
de la inmunidad humoral y celular en la progresin de la enfermedad. La vacunacin ha mostrado induccin tanto de la inmunidad humoral como de la inmunidad mediada
por clulas. La eficacia de la vacuna fue establecida en dos ensayos clnicos controlados con placebo en los que se incluyeron 513 nios y 1.002 adultos. En el estudio en
nios se utilizaron lotes de vacuna con 104 y 104,2 UFP (la potencia mnima asegurada en el momento de la puesta en el mercado del producto es > 104 UFP, y de 103,3
UFP al final del perodo de validez), la eficacia de VARILRIX frente a cualquier forma de varicela (1 o ms
vesculas) fue del 88% a los 29 meses, y del 77% a los 4 aos de
seguimiento. Cuando se administraron lotes de vacuna envejecidos artificialmente conteniendo 103,1 y 102,8 UFP, con potencia inferior a la mnima asegurada al final del
perodo de validez de la vacuna (103,3 UFP), se obtuvo una eficacia del 55% a los 29 meses y del 46% a los 4 aos de seguimiento. No se notific ningn caso de varicela
con ms de 30 vesculas en los pacientes que seroconvirtieron tras la vacunacin. Los casos de varicela en sujetos que respondieron a la vacunacin fueron leves, con
menos de 3 vesculas como promedio. En el segundo de los estudios, realizado con adultos, la eficacia de la vacunacin con dos dosis frente a cualquier forma de varicela
en adultos se estim en un 76% tras un perodo de seguimiento de 22 meses. El valor protector de la vacuna se ha confirmado en un estudio de efectividad, con un
seguimiento a 2 aos, realizado en 159 profesionales sanitarios adultos, 2 de los 72 (3%) vacunados que notificaron contactos con casos de varicela natural tras la vacunacin,
experimentaron una varicela leve. Aproximadamente un tercio de los vacunados mostr un incremento en el ttulo de anticuerpos durante el perodo de seguimiento, indicativo
de contacto con el virus, sin evidencia clnica de infeccin por varicela. El porcentaje de vacunados que desarrollar herpes-zster en el futuro debido a la reactivacin de
la cepa Oka es actualmente desconocido. Sin embargo, en la actualidad se sabe que el riesgo de zster despus de la vacunacin es muy inferior al que pudiera esperarse
tras la infeccin por el virus salvaje, debido a la atenuacin de la cepa vacunal. No hay datos suficientes para valorar el nivel de proteccin frente a complicaciones de la
varicela como encefalitis, hepatitis o neumona. 5.2. Propiedades farmacocinticas: No se requiere evaluacin de las propiedades farmacocinticas para las vacunas.
5.3. Datos preclnicos sobre seguridad: No hay otra informacin relevante que no haya sido ya expuesta con anterioridad. 5.4 Informacin concerniente a vacunas:
En personas susceptibles, VARILRIX produce una infeccin atenuada, clnicamente asintomtica. Los estudios clnicos han demostrado la seguridad e inmunogenicidad
de VARILRIX en personas sanas y de alto riesgo. En pacientes de alto riesgo, est indicada la determinacin peridica de anticuerpos frente a varicela despus de la
vacunacin, para identificar aquellos que puedan beneficiarse de la revacunacin. En pacientes gravemente inmunocomprometidos, se produjo varicela clnicamente evidente
despus de la vacunacin, y se han aislado de las vesculas virus vacunales. En un estudio la incidencia de herpes zster en pacientes leucmicos vacunados fue menor
que la observada en pacientes leucmicos no vacunados infectados por el virus salvaje. Se ha demostrado la transmisin de la cepa Oka, mediante aislamiento e identificacin,
en cuatro casos de hermanos de vacunados inmunocomprometidos que presentaron una erupcin vesicular. En todos los casos desarrollaron una erupcin post-exposicin
muy leve. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1. Relacin de excipientes: Sulfato de neomicina (mx. 25 g/dosis), albmina humana, lactosa; aminocidos para inyeccin,
sorbitol; manitol. Disolvente: agua para inyeccin (c.s.p. 0,5 ml). 6.2. Incompatibilidades: VARILRIX no debe mezclarse en la misma jeringa con otras vacunas. 6.3. Perodo
de validez: Cuando se almacena en las condiciones establecidas, el perodo de validez es de 24 meses. La vacuna debe ser empleada inmediatamente despus de su
reconstitucin. Si no se emplea inmediatamente, los tiempos y las condiciones de almacenamiento antes de su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deben
superar una hora a +2C/+8C (en nevera). No se debe congelar la vacuna una vez reconstituida. 6.4. Precauciones especiales de conservacin: VARILRIX debe conservarse
entre +2C y +8C. (en nevera). La vacuna liofilizada no se afecta por la congelacin. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: VARILRIX se presenta como una pastilla
de color rosa claro en un vial de vidrio de 3 ml (vidrio tipo I) con tapn (goma de bromobutilo) y una cpsula desechable (aluminio). El disolvente para la reconstitucin es
agua para inyeccin y se presenta en jeringa precargada. Las jeringas son de vidrio neutro tipo I, conforme con los requisitos de la Farmacopea Europea. 6.6. Instrucciones
de uso y manipulacin: Debido a pequeas variaciones del pH, el color de la vacuna reconstituida puede variar del rosa al rojo. El disolvente y la vacuna reconstituida,
antes de la administracin, deben inspeccionarse visualmente para detectar la presencia de cualquier partcula extraa y/o cambio en el aspecto fsico. En ese caso, el
disolvente o la vacuna deben desecharse. VARILRIX debe reconstituirse por adicin del contenido total del disolvente suministrado, al vial de la vacuna. Despus de la
adicin del disolvente a la pastilla, la mezcla debe ser bien agitada hasta que la pastilla se haya disuelto totalmente. Debe dejarse evaporar de la piel el alcohol o cualquier
otro desinfectante empleado antes de la inyeccin de la vacuna ya que podran inactivar el virus. Cualquier producto no utilizado o de desecho debe ser eliminado de acuerdo
con los requerimientos locales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. GlaxoSmithKline, S.A. C/ Severo Ochoa 2, 28760 - TRES CANTOS. Madrid.
Telfono: 91 807 03 01. Fax: 91 807 03 10. 8. CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica. Diagnstico Hospitalario. Reembolsable por
el Sistema Nacional de Salud. P.V.P. 47,50 . - P.V.P. IVA 49,40 .