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REVISTA BRASILEIRA

DE HEMATOLOGIA
E HEMOTERAPIA

Artigo Especial / Special Article

O hemograma: importncia para a interpretao da bipsia


Blood cell analysis: the importance for biopsy interpretation

Helena Z. W. Grotto

Os dados fornecidos pelo hemograma so essenciais dentro da investigao das doenas


hematolgicas. Os contadores automatizados constantemente tm incorporado novas
tecnologias que permitem uma anlise mais detalhada das clulas. Informaes
referentes tanto a aspectos quantitativos como morfolgicos das clulas sanguneas
podem ser teis na anlise da medula ssea. Nessa minirreviso alguns desses novos
parmetros so apresentados, como o RDW (distribuio da populao de hemcias
de acordo com o volume) e ndices relacionados ao tamanho, grau de maturidade e
contedo de hemoglobina dos reticulcitos. A interpretao dos histogramas de hemcias,
leuccitos e plaquetas podem fornecer informaes adicionais aos resultados numricos.
Outros parmetros e ndices plaquetrios, como o volume plaquetrio mdio (VPM) e
a frao de imaturidade das plaquetas (IPF) so introduzidos, embora no estejam
ainda padronizados e devam ser usados com cautela. So ainda discutidas a quantificao
das vrias populaes de leuccitos presentes na circulao sangunea obtidas pelos
sistemas automatizados, suas vantagens e limitaes. Embora o desenvolvimento de
sofisticados analisadores hematolgicos tenha reduzido o nmero de revises de lminas
de esfregao sanguneo, essa prtica deve ser encorajada, uma vez que a observao
microscpica das clulas uma ferramenta importante na identificao de diversas
patologias. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009;31(3):178-182.
Palavras-chave: Analisadores hematolgicos; hemograma; ndices reticulocitrios;
ndices plaquetrios; automao.

Introduo

morfolgico das clulas microscopia ptica. Assim, a


somatria da anlise de: aspectos quantitativos + aspectos
morfolgicos + conhecimento fisiopatolgico dos distrbios
da hematopoiese ser de grande auxlio diagnstico em
diversas condies clnicas, servindo de importante subsdio
para a observao da medula ssea, podendo ser indicativas
de diversos distrbios medulares.
Durante as ltimas dcadas observou-se uma grande
evoluo tecnolgica na realizao do hemograma, e as
tcnicas manuais tm sido substitudas por sistemas automatizados que apresentam maior preciso nos resultados e
em um menor intervalo de tempo. No final dos anos 50 e
incio dos anos 60 surgiram no mercado os primeiros contadores de clulas semiautomticos e a partir de ento os

A diversidade de informaes que o hemograma pode


fornecer, embora em geral bastante inespecficas, torna esse
exame subsidirio um dos mais solicitados nas prticas clnica
e cirrgica. As informaes fornecidas pela anlise do sangue
perifrico pretendem responder a duas questes bsicas: a
medula ssea est produzindo um nmero suficiente de
clulas maduras de diferentes linhagens? os processos de
proliferao, diferenciao e aquisio de funes de cada
tipo celular esto se desenvolvendo de maneira adequada
em todas as linhagens celulares? Essa perguntas podem ser
respondidas pelos parmetros numricos fornecidos pelos
sistemas hematolgicos automatizados e pelo exame

Professora Associada. Docente do Departamento de Patologia Clnica da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp Campinas-SP.
Correspondncia: Helena Zerlotti Wolf Grotto
Departamento de Patologia Clnica da Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp Campinas-SP.
Caixa Postal 6111.
13083-970 Campinas-SP Brasil
E-mail: grotto@fcm.unicamp.br
Doi:10.1590/S1516-84842009005000045

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locais, inclusive no Brasil, se tal pesquisa fosse aplicada.


De um lado temos as empresas investindo em tecnologia
e lanando continuamente no mercado uma srie de novos
parmetros e ndices no hemograma; e de outro lado o
despreparo do requisitante do exame no reconhecimento
desses novos indicadores, aliado falta de viso crtica sobre
as reais vantagens ou limitaes dos mesmos. Uma divulgao prvia por parte dos realizadores dos exames sobre o
significado de cada um dos novos parmetros lanados ou a
adequao na maneira de reportar os resultados poderiam
minimizar as falhas ou ausncia de interpretao de vrios
dados fornecidos pelo hemograma.
Pretendemos apresentar, de forma resumida, algumas
consideraes a respeito de aspectos relacionados a essas
inovaes no hemograma que tm sido propostas como
auxiliares no diagnstico de algumas condies clnicas.

avanos na engenharia eletrnica permitiram uma crescente


automatizao do processo. As contagens de plaquetas foram
incorporadas aos sistemas automatizados na dcada de 70,
fornecendo resultados mais confiveis do que as contagens
manuais em cmara. E, finalmente, a contagem diferencial dos
leuccitos teve sua grande evoluo a partir dos anos 80,
quando novas tecnologias, como a citometria de fluxo e a
citoqumica, foram agregadas aos sistemas de identificao
das clulas sanguneas. Essas inovaes mudaram a rotina
dos laboratrios, tornando-os mais eficientes e geis, alm
de apresentarem uma melhor qualidade nos resultados.
Adicionalmente, novos parmetros laboratoriais continuamente so implementados com o objetivo de ampliar as
informaes fornecidas pelo hemograma e, assim, auxiliar no
diagnstico de uma gama considervel de patologias.1
Um estudo realizado em 20022 com o objetivo de
identificar os componentes do hemograma considerados teis
na prtica clnica revelou resultados interessantes. Somente
4 dos 11 parmetros rotineiramente fornecidos foram selecionados como teis e frequentemente utilizados por mais de
90% dos profissionais inquiridos: dosagem de hemoglobina
(Hb), determinao do hematcrito (Ht), contagens de plaquetas e de leuccitos. Alguns tens mais recentemente
propostos foram reconhecidos pelos profissionais com
menos de 10 anos de atividade clnica, diferentemente do
observado quando mdicos com mais tempo de vida profissional foram questionados. Embora 50% dos mdicos
entrevistados desempenhassem suas funes em tempo
integral dentro de instituies acadmicas e outros 34% em
tempo parcial nas universidades, alguns desvios de interpretao, como a preferncia da anlise da contagem diferencial de leuccitos em nmeros percentuais e no absolutos,
ou o desuso das informaes referentes s alteraes morfolgicas das clulas foram muito comuns. Esses dados provenientes da pesquisa no Hospital Universitrio de Cleveland
(Estados Unidos) so preocupantes e, provavelmente,
coincidentes que os que seriam obtidos em diversos outros

Na srie vermelha
Dentre os ndices hematimtricos, o VCM (volume
corpuscular mdio) ainda o mais largamento utilizado na
avaliao das anemias, associado anlise das alteraes
morfolgicas das hemcias, que tambm pode fornecer
subsdios interessantes no reconhecimento de diversos tipos
de anemia. Adicionalmente, uma medida quantitativa da
anisocitose, conhecida como RDW (red cell distribution
width), tem algumas aplicaes interessantes. O RDW
obtido a partir do histograma de distribuio das hemcias
de acordo com o volume das clulas e reportado em
porcentagem, com valores de normalidade entre 11% e 16%,
dependendo do equipamento utilizado.3,4 Valores aumentados
de RDW falam a favor de uma populao eritrocitria
heterognea, formada por clulas de diversos tamanhos. Sua
principal utilidade seria numa primeira diferenciao entre a
anemia ferropriva e a beta talassemia heterozigtica. A acurcia
desse parmetro na distino desses dois tipos de anemia
microctica varia entre diversos autores.5,6 O que se preconiza
que o valor de RDW seja analisado junto com outros

Figura 1. Curva de distribuio das hemcias de acordo com o volume, em condies normal ( esquerda) e patolgica ( direita).
Microscopia de sangue perifrico mostrando dupla populao eritrocitria

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resposta teraputica com eritropoetina recombinante.10,11,12


Dependendo do equipamento utilizado, o contedo de
hemoglobina do reticulcito denominado CHr (contedo
de hemoglobina do reticulcito), MRV (volume reticulocitrio
mdio) ou RetHe (equivalente de hemoglobina dos reticulcitos). Vale ressaltar que, em outras condies que cursam
com dficit de hemoglobinizaco, como a talassemia beta
heterozigtica, o contedo de hemoglobina dos reticulcitos
estar igualmente reduzido.1

parmetros do hemograma. De maneira geral, anemias


microcticas com nmero de hemcias abaixo de 5 x 109/l e
RDW elevado so mais favorveis ao diagnstico de anemia
ferropriva, enquanto anemias microcticas com nmero de
hemcias acima de 5 x 109/l e RDW normal ou pouco elevado
deveriam ser encaminhadas para a investigao da presena
de trao talassmico. A anlise da curva de distribuio de
hemcias de acordo com o seu volume, que a base de clculo
do RDW, tambm pode indicar, por exemplo, a presena de
dupla populao eritrocitria, como pode ocorrer na anemia
sideroblstica e em pacientes transfundidos. O mesmo ocorre
durante o tratamento de reposio de ferro, quando circulam
hemcias de diferentes idades e formadas em diversas
condies de suprimento de ferro (Figura 1).
A introduo da contagem automatizada dos reticulcitos e o uso de marcadores fluorescentes restabeleceram o
valor desse importante indicador da atividade eritropotica
medular. A associao da classificao morfolgica das
anemias a partir dos ndices hematimtricos com a caracterizao da anemia de acordo com a resposta medular
(Quadro 1) auxilia substancialmente no diagnstico diferencial e na provvel etiologia da anemia. Alm da contagem
dos reticulcitos, novos parmetros relacionados ao grau
de maturidade dessas clulas tm sido investigados em
diversas condies clnicas onde se pretende estimar a
capacidade regenerativa da medula aps procedimentos
teraputicos como quimioterapia ou transplante de clulas
precursoras,7 ou mesmo como auxiliar diagnstico entre
diversos tipos de anemia.8 A nomenclatura para esse ndice
varia de acordo com o equipamento hematolgico utilizado,
que pode ser reportado como: RMI (reticulocyte maturity
index), IRF (immature reticulocyte fraction) e MFI (mean
fluorescent index).1
Mais recentemente, o contedo de hemoglobina dos
reticulcitos tem sido proposto como uma ferramenta interessante no diagnstico precoce da deficincia de ferro,
principalmente em pacientes renais, onde a avaliao do
estado de ferro particularmente importante para monitorar a

Na srie leucocitria
O grande avano tecnolgico na anlise da srie branca
foi a possibilidade da contagem diferencial dos leuccitos
ser automatizada, fornecendo resultado rpido e preciso. As
clulas so identificadas e quantificadas por diferentes
metodologias, incluindo impedncia, radiofrequncia e
citoqumica. Alm das clulas maduras morfologicamente
normais, linfcitos atpicos, granulcitos imaturos e clulas
blsticas podem ser detectados e mesmo quantificados por
determinados sistemas automatizados. A sensibilidade e a
preciso nessa deteco dependem da metodologia utilizada
e devem ser avaliadas cuidadosamente. Por isso, cada
laboratrio deve estabelecer os seus critrios de reviso das
lminas de acordo com as caractersticas do sistema utilizado.
A identificao dos granulcitos imaturos de especial
interesse na rotina clnica porque poderia indicar a presena
de um quadro infeccioso agudo. Os equipamentos existentes
no mercado atualmente ainda so limitados no que se refere
contagem de bastonetes, mas so bastante sensveis
quando da presena de clulas da linhagem granuloctica
anteriores aos bastonetes, o que caracteriza o "desvio
esquerda" comumente observado nas infeces por bactrias
gram-positivas.1 A quantificao de linfcitos atpicos e
clulas blsticas no apresenta resultados to precisos como
os obtidos na deteco das clulas maduras normais, mas a
emisso de alarmes sugestivos das mesmas deve servir de
orientao para que o material seja revisado microscopia.
Alm da contagem diferencial de leuccitos possvel
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a preciso foi menor nas amostras com menos do que 50 x


109/L e naquelas provenientes de neonatos.15 Alm da
quantificao das plaquetas, parmetros relacionados ao
tamanho (VPM volume plaquetrio mdio) e o PDW
anlogo ao RDW para os eritrcitos, podem fornecer
informaes interessantes sobre a atividade trombopotica,16 ou como tem sido avaliado aps procedimentos
de transplante.17 sugerido que as trombocitopenias de
origem medular cursam com VPM reduzido, enquanto as
resultantes de destruio perifrica apresentam valores mais
elevados de VPM, refletindo a liberao precoce na
circulao de plaquetas mais jovens e de maior volume.18 O
grau de imaturidade das plaquetas, reportado como IPF
(immature platelet fraction) tambm pode ser avaliado.
Corresponde frao de plaquetas reticuladas que contm
RNA citoplasmtico e que permanecem na circulao por 24
a 36 horas, quando, ento, o RNA degradado, o volume
reduzido e a plaqueta atinge a sua maturidade. Tem sido
investigada como auxiliar na deteco precoce de recuperao medular aps transplante de medula ssea, quimio
ou radioterapia, alm de indicativa da atividade megacarioctica, como o VPM.19 Recentemente foi publicado um
estudo com 51 pacientes com sndrome mielodisplsica
(SMD), que mostrou que uma parte desses indivduos apresentava uma discrepncia entre altos valores de IPF e o
grau de trombocitopenia. Em geral, quanto mais grave a
plaquetopenia maiores os valores de IPF. Doze pacientes
com SMD mostraram contagens de plaquetas superiores a
50 x 109/L com IPF superior a 10%. Todos esses pacientes
apresentaram alteraes cromossmicas incluindo anormalidades no cromossoma 7, acompanhadas de sinais de
dismegacariocitopoiese. Naqueles com valores de IPF
superiores a 20%, a sobrevida foi menor quando comparada
aos demais pacientes. Os 39 pacientes restantes no
mostraram anormalidade no cromossoma 7, o que levou os
autores a sugerirem que contagens aberrantes de IPF
poderiam ser indicadoras de distrombopoiese e de mal
prognstico na SMD.20
Concluindo, o hemograma, embora tenha um poder
diagnstico limitado, nas mos de um clnico que conhea as
funes celulares e as bases fisiopatolgicas das doenas
pode ser uma ferramenta importante para a avaliao de
diversas situaes, como no diagnstico e evoluo de
doenas hematolgicas, deteco de quadros infecciosos e
no monitoramento teraputico. Novos parmetros laboratoriais obtidos de sistemas automatizados podem ser auxiliares na anlise do sangue e da medula ssea, mas devem
ser utilizados com cautela. Vale lembrar que a microscopia
ainda fundamental para a identificao de vrias anormalidades na hematopoiese. A associao dos dados referentes a aspectos quantitativos, aspectos morfolgicos e
conhecimento fisiopatolgico dos distrbios da hematopoiese importante para um diagnstico preciso das alteraes que acometem o sangue e a medula ssea.

determinar o nmero de eritroblastos nucleados, importantes


na sinalizao de um possvel quadro hemoltico,
hematopoiese extramedular ou stress hematopotico, como
observado em infeces graves, hipxia ou hemorragia
aguda.13 Os mtodos automatizados fornecem resultados
muito mais precisos do que as contagens manuais, uma vez
que o nmero de eventos contados muito superior aos
observados microscopia, o que reduz significativamente o
erro estatstico. Alm disso, alguns equipamentos j fazem a
correo pelo nmero total de leuccitos, j que eritrcitos
nucleados so contados inicialmente como leuccitos.
Uma outra possibilidade em termos de identificao
morfolgica das clulas foi recentemente lanada no mercado
e constituda por um sistema automatizado de anlise de
clulas, composto por um microscpio com trs objetivas de
diferentes aumentos, uma cmera e um sistema computacional
com um software que capta e classifica as clulas a partir de
um banco de dados preexistente, que pode ser modificado
ou acrescido pelo usurio. Em 2007 foi publicado um estudo
em que amostras de sangue de 84 pacientes com doenas
hematolgicas malignas foram analisadas por um sistema
conforme descrito acima, tendo como referncia a anlise
microscpica usual. Segundo os autores, a eficincia do
mtodo foi de 95%. Todas as amostras que apresentavam
clulas blsticas foram identificadas, embora o nmero de
clulas fosse subestimado em alguns casos, em especial na
leucemia linfide aguda.14 A principal vantagem da utilizao
dessa tecnologia que possibilita uma maior agilizao da
rotina laboratorial, triando as amostras normais e fornecendo
dados importantes para o examinador, j que auxilia na
identificao das alteraes morfolgicas das clulas. Uma
outra vantagem a possibilidade de comunicao entre
especialistas, uma vez que as imagens podem ser transmitidas
eletronicamente, o que permite a troca de informaes entre
os observadores. A desvantagem principal o preo do
sistema, ainda invivel para a maioria dos laboratrios.
Na srie plaquetria
Impedncia eltrica, sistema ptico, radiofrequncia e
uso de marcadores imunolgicos especficos para plaquetas
so metodologias empregadas nos diversos sistemas automatizados, visando melhorar a acurcia e diminuir a
ocorrncia de interferentes nas contagens de plaquetas. A
deteco precisa dos valores das plaquetas, especialmente
no diagnstico das plaquetopenias, de suma importncia
na prtica clnica e cirrgica, no monitoramento das quimioterapias e procedimentos de transplante, entre diversas
outras situaes. De maneira geral, os resultados tm sido
bastante promissores. Um estudo avaliando a contagem de
plaquetas em amostras peditricas, tendo como referncia
o mtodo imunolgico usando CD61 como marcador das
plaquetas, mostrou uma boa acurcia para a contagem por
impedncia e valores mdios ligeiramente menores para as
contagens feitas pelos mtodos tico e manual. Em geral,
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Grotto HZW

10. Brugnara C, Schiller B, Moran J. Reticulocyte hemoglobin


equivalent (Ret He) and assessment of iron-deficient states. Clin
Lab Haematol. 2006;28(5):303-8.

Abstract
Examination of blood cells is an essential part of the hematological
investigation. The introduction of new physical principles for cell
analysis incorporated into automated cell counters has provided
new information about blood cells. Data related to both
quantification and cell morphology features observed in peripheral
blood examinations may be helpful during bone marrow analysis.
In this brief review some of these new parameters are presented,
such as the red blood cell distribution width (RDW) and indices
related to volume, immaturity and hemoglobin content of
reticulocytes. The interpretation of graphic displays (histograms
of red cells, white cells and platelets) can provide further
information that is not available from the assessment of numeric
data. Other parameters and platelet indices, such as the mean
platelet volume (MPV) and immature platelet fraction (IPF) are
introduced, although they are still not standardized and must be
used with caution. The quantification of various white blood cell
populations present in peripheral blood and the advantages and
limitations of automated counts are considered. Although the
development of sophisticated automated blood cell analyzers has
reduced the number of blood smear examinations, this type of
procedure should be encouraged as the smear is an important
tool in the diagnosis of several pathologic conditions. Rev. Bras.
Hematol. Hemoter. 2009;31(3):178-182.

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Avaliao: Editor e dois revisores externos


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Recebido: 13/10/2008
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