E 14-076

Sustitutos seos
D. Mainard
Las prdidas de sustancia sea son frecuentes en ortopedia y traumatologa y pueden
deberse a mltiples causas. El cirujano dispone de muchas posibilidades para rellenar
estas prdidas seas. Los sustitutos seos forman parte en la actualidad del arsenal del
cirujano para hacer frente a una prdida sea. Existen varias familias de ellos, la mayora
de origen sinttico y algunos de origen biolgico. La eleccin del modo de relleno se
realiza segn muchos criterios, como la etiologa, el estado local, el volumen que debe
rellenarse, la edad del paciente, etctera. Tambin depende de la eleccin personal del
cirujano en funcin de las ventajas e inconvenientes del sustituto seo. Las cermicas de
fosfato de calcio son la principal familia de sustitutos seos. Se presentan en distintas
formas y tama
nos (grnulos, formas geomtricas, etc.). Su principal propiedad es la
bioactividad, que permite intercambios con las clulas, tejidos y lquidos circundantes.
Poseen una macroporosidad que permite su colonizacin por las clulas y el tejido seo.
Los cementos fosfoclcicos tienen la ventaja de poder inyectarse en forma lquida, en
ocasiones por va percutnea. El fraguado y el endurecimiento se realizan in situ. Los
sustitutos basados en nanocristales de hidroxiapatita contienen nanocristales idnticos
a los del tejido seo y poseen una bioactividad especial. Se presentan en forma inyectable,
pero no se endurecen in situ. Los aloinjertos que se han sometido a procedimientos de
seguridad microbiolgica evitan cualquier riesgo infeccioso, a la vez que conservan las
propiedades esenciales del hueso esponjoso. En la actualidad, se utilizan ms que los
aloinjertos crioconservados. El cirujano debe conocer adecuadamente las propiedades,
ventajas e inconvenientes de cada una de las familias de sustitutos y analizar la prdida
de sustancia antes de decidir su modo de relleno.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cermicas de fosfato de calcio; Hidroxiapatita; Fosfato triclcico;

Cemento fosfoclcico; Nanocristales de hidroxiapatita; Sulfato de calcio;
Aloinjerto con seguridad microbiolgica

 Introduccin

Plan

Introduccin

Rese
na histrica

Sustitutos de origen seo

Aloinjertos tratados mediante procedimientos
de seguridad microbiolgica
Matrices seas desmineralizadas
Xenoinjertos

2
2
3
4

Sustitutos seos sintticos (y similares)

Cermicas de fosfato de calcio
Sulfatos de calcio
Sustitutos seos inyectables
Nanocristales de fosfatos de calcio

4
5
6
7
8

Otros sustitutos
Carbonato de calcio (coral)
Fosfato o sulfato de calcio asociado a otros biomateriales

9
9
9

Biovidrios

Conclusiones y perspectivas

EMC - Aparato locomotor

Volume 47 > n 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67558-4

9
10

El tratamiento de las prdidas de sustancia sea es

una situacin cada vez ms frecuente para el cirujano
ortopdico. Pueden tener un origen muy variado (congnito, traumtico, ortopdico, infeccioso o tumoral) y
cada causa presenta aspectos especcos que inuyen en
la eleccin del mtodo de relleno, cuyo objetivo es lograr
una regeneracin y una consolidacin seas de buena calidad y suprimir o limitar las consecuencias funcionales
del defecto seo. Aparte de algunas tcnicas quirrgicas
o biolgicas que tienen unas indicaciones especiales, el
cirujano puede recurrir a una amplia gama de sustitutos,
cuyas caractersticas y origen son muy variados: humano,
animal e incluso mineral o qumico y sinttico [1] . Este
campo est en pleno auge y estn apareciendo (o lo harn
en el futuro) nuevas generaciones de sustitutos seos, procedentes en especial de la terapia celular, de la ingeniera
tisular e incluso de la terapia gnica.
Desde un punto de vista semntico, el trmino de sustituto seo, consagrado por el uso, no es correcto, porque
no todos los sustitutos son de origen seo y se debera preferir la expresin sustituto del hueso. No existe ninguna

E 14-076  Sustitutos seos

denicin normativa de un sustituto seo. Por este

motivo, el Groupe pour lEtude des Substitut Tissulaires
et Osseux en Orthopdie (GESTO) francs ha propuesto
la denicin siguiente, que es el referente en la actualidad: se puede considerar como sustituto seo cualquier
biomaterial de origen humano, animal, vegetal o sinttico destinado a la implantacin en el ser humano, con la
perspectiva de una reconstitucin del capital seo, para
el refuerzo de una estructura sea o para el relleno de
una prdida de sustancia sea de origen traumtico u
ortopdico. Esta denicin se ha completado para incluir
en ella todos los productos procedentes de la ingeniera
tisular: se puede considerar como sustituto seo cualquier biomaterial o producto de ingeniera tisular, de
origen humano, animal, vegetal o sinttico destinado a
la implantacin en el ser humano, con la perspectiva de
una reconstitucin del capital seo, para el refuerzo de
una estructura sea o para el relleno de una prdida de
sustancia sea de origen traumtico u ortopdico [1] .
Los cirujanos disponen de mltiples posibilidades de
relleno que superan las posibilidades de validaciones clnicas rigurosas difciles de llevar a cabo y costosas, que
requieren estudios prospectivos y comparativos. Adems,
las combinaciones de tcnicas y modos de relleno seo se
multiplican a travs de experiencias personales dispares
que se escapan a una comprensin racional, mientras que
en algunos casos concretos o en series cortas se describen
resultados interesantes, incluso a veces sorprendentes. No
se debe perder de vista que la aparicin de los nuevos
modos de relleno seo no signica que se impongan
automticamente ni que sustituyan a los usados hasta
entonces [2] , hasta que no se hayan validado adecuadamente, por muy seductores, sosticados y prometedores
que sean.
Los sustitutos seos deben cumplir mltiples requisitos muy exigentes. El primer criterio obligatorio es que
tanto el sustituto como los posibles productos de degradacin deben presentar una biocompatibilidad y una
tolerancia adecuada en el organismo. Adems, si es posible, deben favorecer, e incluso inducir la neoosteognesis,
presentar una buena calidad mecnica, ser reabsorbibles
en un perodo variable dependiendo de la indicacin,
fcilmente disponibles, sencillos de trabajar y de manipular y, por ltimo, de un coste asequible. Dependiendo
de su familia, los sustitutos disponibles en la actualidad
cumplen ms o menos los criterios enumerados aqu brevemente.
En Francia, por ejemplo, existen cerca de 100 sustitutos
seos en el mercado, distribuidos en varias familias principales y que se han recogido en la monografa del GESTO,
que se ha convertido en la Socit Francaise de Recherche
Orthopdique (SOFROT) [1] . La eleccin de un sustituto
particular debe tener en cuenta sus propiedades especcas y la relacin ventajas/inconvenientes propias. Esto
hace posible dar prioridad a una posible bioactividad o a
una osteoinduccin, una cierta resistencia mecnica, una
biodegradacin ms o menos rpida, o a un origen conno y la forma se escogen segn la
creto. Por ltimo, el tama
indicacin o el sitio de implantacin. En cuanto a los productos ms novedosos derivados de la terapia celular o de
la ingeniera tisular, no estn destinados a rellenar todas
las prdidas seas y estn condicionados por las limitaciones socioeconmicas y el entorno biotecnolgico. La
eleccin de un sustituto seo no es siempre sistemtica,
sino que depende del volumen que debe rellenarse, de
la localizacin, las condiciones locales de implantacin
y, por ltimo, del objetivo buscado. Un sustituto seo
concreto no sirve para todas las indicaciones.
Los mltiples sustitutos seos disponibles pueden
usarse en muchas situaciones clnicas, aunque en la actualidad son poco adecuados para los medios spticos o
desvascularizados, o para las prdidas seas de gran volumen, en especial en zonas sometidas a gran tensin. Se
han publicado numerosos estudios experimentales sobre

sustitutos que presentan nuevas propiedades o caractersticas, pero deben superar muchas etapas normativas antes
de que se permita su aplicacin clnica.
En este artculo se describen, por una parte, los sustitutos derivados del hueso, de origen humano o animal, que
se han sometido a un tratamiento especco que permita
su aplicacin clnica (los autoinjertos y aloinjertos no se
incluyen en este cuadro) y, por otra parte, los sustitutos
de origen no seo. Slo se detallarn los productos disponibles en el mercado francs. Las protenas morfognicas
seas (BMP) no se describen aqu, porque son factores de
crecimiento cuya accin farmacolgica estimula y favorece la osteognesis.

 Rese
na histrica
La historia del injerto seo sera muy antigua. El primer ejemplo clnico tangible est documentado en 1668.
En el siglo XIX apareci el injerto seo como sustituto
de una prdida de sustancia. Esta tcnica se desarroll
ampliamente en el siguiente siglo. En la ltima monografa publicada en 2011 se enumeraron algo menos de
100 sustitutos seos.

 Sustitutos de origen seo

Aloinjertos tratados mediante
procedimientos de seguridad
microbiolgica
Introduccin
Un aloinjerto seo consiste en la utilizacin de un
hueso proveniente de un individuo de la misma especie.
La mejora de las tcnicas de conservacin, de tratamiento
y de los conocimientos inmunolgicos ha contribuido a
su auge. Los aloinjertos utilizados en forma de una pieza
sea masiva se reservan a las indicaciones tumorales o a
las reintervenciones de artroplastia, en la mayora de los
casos de la cadera. Suelen obtenerse durante extracciones
multiorgnicas. En la mayora de las ocasiones, los cirujanos ortopdicos utilizan cabezas femorales de banco. Se
pueden crioconservar o someterse a tratamientos especiales que les coneren una mayor seguridad microbiolgica.
Las cabezas femorales se obtienen en las artroplastias totales de cadera y tienen el estatus de residuos quirrgicos.
En Francia, en 2010, se extrajeron 18.651 cabezas femorales y 10.079 productos procedentes de estas cabezas se
entregaron a cirujanos. No siempre se distribuyen como
cabezas enteras, sino de mltiples formas: hemicabezas,
nas
virutas, grnulos y polvo o, en algunos casos, como cu
de osteotoma o bloques.
En este artculo, slo se describen los aloinjertos
comercializados despus de someterlos a tratamientos
de inactivacin viral [1] . Estos aloinjertos cumplen los
mismos criterios de seleccin y los mismos requisitos normativos que los que son crioconservados y no tratados [3] .

Etapas del tratamiento

Los aloinjertos se someten en primer lugar a un lavado
y una detersin mecnicos a presin, para eliminar los
restos tisulares, celulares y medulares. Este tratamiento
inicial permite limpiar las celdillas intertrabeculares, lo
que facilita su colonizacin por el blastema de regeneracin y la osteoconduccin. A continuacin, se les realizan
varios tratamiento qumicos, codicados conforme a las
normas europeas, que permiten una desproteinizacin
parcial y una deslipidacin, que tienen adems una accin
especca sobre los virus y los agentes infecciosos de
tipo prinico u agentes transmisibles no convencionales (ATNC). Todas y cada una de estas etapas diferentes
intervienen en la inactivacin del injerto al reducir la
carga viral potencial.
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Sustitutos seos  E 14-076

En Francia, se comercializan actualmente cuatro tipos

de aloinjertos que se han sometido a un procedimiento
de inactivacin [1] . Tres son producidos por bancos privados franceses y el cuarto por un centro pblico y despus
lo distribuye una rma comercial. Los procedimientos de
tratamiento de los cuatro productos obedecen a los mismos principios generales. Sin embargo, se pueden aplicar
tcnicas y procedimientos ms o menos especcos para
algunos de ellos, que son variables segn los fabricantes
y que permiten atribuirlos ciertas cualidades especiales.
El cirujano es el responsable de evaluar los argumentos
presentados y determinar si estn bien fundados. En la
monografa de la SOFROT se analizan ms en detalle estos
tratamientos a partir de las informaciones proporcionadas
por las rmas. Algunas peculiaridades de estos tratamientos se consideran condenciales y no son accesibles.
El tratamiento con perxido de hidrgeno es una etapa
comn a todos estos productos y acta en especial sobre
algunas protenas.
La etapa de deslipidacin, que es ms variable segn los
productos, es una de las ms importantes, porque interviene en la inactivacin viral y mejora la hidrolia del
injerto, que de este modo es ms accesible a la penetracin de los lquidos biolgicos y de las clulas. Esta etapa
prepara para las siguientes, al facilitar la penetracin de
los agentes antiinfecciosos, lo que mejora su ecacia. Los
disolventes ms utilizados son el etanol y el cloroformo o
las soluciones salinas hiperosmolares. Un procedimiento
original utiliza el dixido de carbono (CO2 ) en estado
supercrtico. En unas condiciones especiales de temperatura y de presin, el CO2 posee la viscosidad de un gas
y el poder disolvente de un lquido, lo que le conere
unas propiedades excelentes de disolucin de las grasas.
No es txico y no deteriora la trama mineral ni colgena
del hueso [4] . Los tratamientos deslipidemiantes habituales dejan una concentracin de grasa del orden del 1-3%.
Con el CO2 supercrtico, esta cifra es del orden del 0,1%.
La etapa siguiente consiste en la inactivacin viral y
el tratamiento contra los agentes infecciosos no convencionales mediante el uso de la urea molar, de hidrxido
sdico o de hipoclorito de sodio, en condiciones precisadas por las normas sanitarias.
A continuacin, los huesos pueden liolizarse, deshinos de etanol y secarse o recibir un
dratarse mediante ba
tratamiento trmico no desnaturalizante.
Al nal de estas distintas etapas, los disolventes se eliminan por completo y los aloinjertos se someten a una
esterilizacin nal mediante radiacin gamma o beta, con
una dosis media de 25-32 kGy.

Ventajas e inconvenientes de este

tratamiento
Hasta el momento, no existe ningn caso publicado de
contagio de una enfermedad viral despus de un procedimiento de seguridad microbiolgica. Por lo tanto, parece
proporcionar una autntica ventaja a este respecto y previene cualquier reaccin inmunolgica.
El riesgo terico de transmisin del virus de la hepatitis
C es de 1/200.000 y de menos de 1/106 para el virus de
la inmunodeciencia humana (VIH), para un aloinjerto
crioconservado sin tratamiento de seguridad microbiolgica proveniente de un donante seleccionado y sometido
a pruebas serolgicas. Este riesgo, que ya es bajo, disminuye tras 6 meses de cuarentena a menos de 1/109 para el
VIH y a 1/2.000.000 para el virus de la hepatitis C. Por lo
tanto, se vuelve virtual si el aloinjerto se ha sometido a un
tratamiento de seguridad microbiolgica [5] . Adems, los
aloinjertos que reciben este tratamiento tienen la ventaja
de poder conservarse y almacenarse con facilidad a temperatura ambiente y de poder utilizarse de inmediato sin una
preparacin especial ni demora. Se presentan en diversos
tama
nos y formas estandarizadas: cabezas femorales completas (slo para el tratamiento con CO2 ), hemicabezas,
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virutas, grnulos y polvo o, en algunos casos, en forma de

cu
na de osteotoma o de bloques. Los aloinjertos se trabajan y se modelan con ms facilidad que los aloinjertos
crioconservados. Algunos de ellos presentan una resistencia mecnica a la compresin comparable a la del tejido
esponjoso fresco. El remodelado se realiza segn los procesos habituales de sustitucin por reptacin descrita por
Phemister y Abott, donde una reabsorcin osteoclstica
inicial se sigue de una neoformacin sea osteoblstica.
Algunas etapas del tratamiento pueden alterar las caractersticas o propiedades de los aloinjertos. Por ejemplo,
Vastel y Mitton han demostrado que, aunque las propiedades mecnicas del aloinjerto no parecen modicarse
por el tratamiento con CO2 supercrtico, o se modican
nos hiperosmolares, en cambio el hipopoco por los ba
clorito de sodio tiene una accin ms signicativa [6, 7] .
Estos tratamientos tambin parecen alterar la viabilidad
celular, como ha mostrado Vastel en un estudio in vitro.
Por ltimo, Dumas ha demostrado el efecto perjudicial
del hidrxido sdico y del perxido de hidrgeno sobre
las bras de colgeno de la supercie, as como su efecto
citotxico sobre cultivos de lneas osteoblsticas, sin que
se hayan extrado conclusiones clnicas [8] .

Difusin de este tratamiento

Aunque la aplicacin de estos tratamientos no es
objeto de ninguna recomendacin ocial, la mayora
de las cabezas femorales extradas en Francia se tratan
segn un procedimiento de seguridad microbiolgica. Por
ejemplo, en 2005, segn las cifras de la Agence de la
Biomdecine, se trataron con un procedimiento de inactivacin 9.233 cabezas femorales de las 12.860 recogidas.
nadir las cabezas femorales recogidas
A esto hay que a
por centros pblicos (centros de transfusin de sangre y
unidades de terapia celular y tisular), que pueden recibir
un tratamiento secundario para garantizar la seguridad
microbiolgica. De los 13.409 aloinjertos tratados provenientes de cabezas de banco (incluidas todas las formas)
cedidos a los cirujanos, 9.151 estaban inactivados (68,2%).
nos y en muchas
Aunque se llevan utilizando muchos a
indicaciones, hay muy pocas publicaciones clnicas que
describan los resultados que permiten obtener, sobre todo
de forma prospectiva y comparativa respecto a los aloinjertos crioconservados.

Aplicaciones clnicas
Se ha publicado una serie prospectiva multicntrica,
en la que se usaron aloinjertos sometidos a procedimientos de seguridad microbiolgica y liolizados para
la reconstruccin acetabular durante una reintervencin
de prtesis total de cadera. Estos aloinjertos tambin se
utilizaron en casos de osteotoma de valguizacin de la
rodilla por adicin interna, estabilizados con una placa
atornillada. Los aloinjertos inactivados tambin se han
propuesto en ciruga traumatolgica.

Matrices seas desmineralizadas

Principios generales
Estos sustitutos provenientes de la matriz sea despus
de su desmineralizacin deben considerarse aloinjertos de
pleno derecho. El hueso de origen se somete a los mismos
criterios de seleccin que los aloinjertos convencionales.
Estos sustitutos se utilizan poco en Europa, pero se
emplean de forma ms amplia en Estados Unidos y se les
atribuye una propiedad de osteoinduccin que les conere un inters potencial elevado. Estn disponibles en
distintas formas no slidas: gel, masilla o pasta.
Pueden someterse o no (dependiendo del producto
comercial) a una preirradiacin seguida de un tratamiento
con disolvente y antibitico. En primer lugar, el hueso
se fragmenta (en ocasiones se transforma en polvo o en

E 14-076  Sustitutos seos

bras) y despus se lioliza. A continuacin, se desmineraliza con una solucin cida que respeta las protenas no
colgenas, en especial los factores de crecimiento, como
las BMP presentes en el seno del hueso, como describi Urist en 1952 [9] . Puede asociarse mezclado a diversos
biomateriales, como los fragmentos de hueso cortical desmineralizado, e incluso al sulfato de calcio, colgeno, hialuronato de sodio, carboximetilcelulosa o glicerol. Estas
adiciones pueden modicar la capacidad de osteoinduccin [10, 11] . Estos productos se someten a una esterilizacin
nal y se conservan a temperatura ambiente.

Estudios experimentales
La capacidad osteoinductora de estos productos se ha
establecido con claridad en animales y se ha sugerido
ampliamente en el ser humano. Muchos estudios han
demostrado su ecacia, usados solos o no en modelos
animales [1216] .
Morone ha realizado artrodesis lumbares posterolaterales en conejos utilizando autoinjertos asociados o no a
matriz sea desmineralizada (DBM por sus siglas en ingls)
en proporcin variable. La tasa de fusin sea es idntica con independencia del grupo experimental (incluso
con una proporcin DBM/autoinjerto de 3:1) [15] . Feighan
tambin ha demostrado la utilidad de este producto en
un modelo de reseccin diasaria femoral en ratas [13] . La
consolidacin sea se logr gracias al sustituto. Adems, la
consolidacin era mejor que la obtenida con una cermica
de hidroxiapatita, pero la asociacin de la DBM y de la
cermica no mejora la consolidacin. El estudio realizado
por Peterson [17] en un modelo de artrodesis vertebral en
ratas atmicas ha demostrado que el poder osteoinductor
de las matrices seas desmineralizadas era muy variable
segn su origen comercial. Wang ha conrmado esta diferencia de comportamiento en un modelo idntico [10, 11] .
Adems, los resultados obtenidos con la DBM son mejores
que los logrados mediante autoinjerto.
El poder osteoinductor de las DBM parece variar tambin de un donante a otro, lo que no permite garantizar
la misma ecacia de una muestra a otra. En cambio, no
se ha demostrado ninguna diferencia segn la edad o el
sexo de los donantes [17] . Becerra no ha observado una
inuencia de la edad sobre la calidad de los productos [18] .
Wildeman ha buscado ocho factores de crecimiento en
diez lotes distintos de tres DBM diferentes y ha constatado
una diferencia de la concentracin de las protenas totales
y de algunos factores de crecimiento segn los productos
y segn los lotes. El factor de crecimiento broblsticobeta (FGF-) y la BMP-4 son indetectables y la BMP-2
presenta la mxima concentracin en las tres DBM. Lo que
variaba entre los productos era la concentracin del factor de crecimiento transformante-beta (TGF-), del FGF-,
del factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) y del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) [19] . Bae
ha conrmado la variabilidad de las concentraciones de
BMP-2, BMP-7 y BMP-9 en las DBM disponibles, as como
en sus distintos lotes [20] . Los resultados de los estudios
experimentales son interesantes, pero bastante variables,
dependiendo del modelo animal, de la especie, del modo
de preparacin, del producto y de su soporte, lo que complica cualquier extrapolacin clnica [21] .

Aplicaciones clnicas
Las matrices seas desmineralizadas se han propuesto
en el ser humano en muchas indicaciones, pero sobre todo
en ciruga raqudea y en ciruga maxilofacial, solas o como
complemento de autoinjertos, de aloinjertos o de mdula
sea.

Xenoinjertos
Los xenoinjertos consisten en hueso proveniente de
un donante de una especie diferente a la del receptor.

Los xenoinjertos no tratados ya no se utilizan desde hace

mucho tiempo, porque provocan una reaccin inmunolgica intensa, lo que fue comprobado ya en 1867 por
Ollier. Sus ventajas eran su abundancia y la facilidad de
extraccin. Maatz propuso en la dcada de 1950 tratar el
hueso proveniente de cerdos u ovejas jvenes mediante
diversos procedimientos de desproteinizacin. Este hueso,
denominado hueso de Kiel, ha tenido un amplio xito
nos, antes de que los
de implantacin durante varios a
malos resultados clnicos lo hayan desacreditado, porque
este procedimiento dejaba una gran fraccin orgnica. La
mejora progresiva de las tcnicas de puricacin ha permitido proponer nuevas generaciones de sustitutos de origen
heterlogo [1, 22] . Los procedimientos de preparacin que
se utilizan en la actualidad se dirigen a eliminar cualquier
antigenicidad, a la vez que se conservan las cualidades
biolgicas del tejido seo [23] .
Algunos xenoinjertos se someten a un tratamiento
a muy alta temperatura, correspondiente a una ceramizacin, que los transforma en una cermica de
hidroxiapatita (HA) idntica a las hidroxiapatitas sintticas a las que se puede asemejar.
Los sustitutos seos de origen animal provienen por lo
general de bovinos, por lo que se ha sugerido la posibilidad
de transmisin al ser humano de la encefalopata espongiforme bovina (EEB), debida a priones. La infectividad
diere segn la naturaleza de los tejidos; el hueso forma
parte de la clase IV, en la que se considera que la infectividad no parece detectable, y varios tratamientos permiten
limitar este riesgo, que es ms terico que real. En primer
lugar, los animales se someten a un control veterinario
idntico al de los animales destinados a la alimentacin
humana.
Las distintas etapas de tratamiento limitan a continuacin de forma considerable, e incluso anulan, el riesgo
de contagio. En una primera fase, el hueso se corta y se
somete a un tratamiento mecnico que elimina la mayora de los restos celulares. A continuacin, se somete a
distintos tratamientos qumicos que permiten una desproteinizacin ms o menos completa, una deslipidacin
y, por ltimo, una inactivacin viral y contra los priones. Estas extracciones se realizan por la asociacin de
diclorometano, de betamercaptoetanol y de urea, segn
mtodos que varan en funcin de los fabricantes, pero
cuyos principios generales son idnticos. Por ltimo, este
tratamiento se termina con una esterilizacin mediante
irradiacin.
A pesar de todas estas precauciones, en algunos pases,
como Francia, los sustitutos seos procedentes de xenoinjertos han cado en desuso y en la actualidad se emplean
poco. Sin embargo, se siguen comercializando y se utilizan
sobre todo en pases que no poseen bancos de huesos.
Despus de los tratamientos, los xenoinjertos presentan una arquitectura sea idntica a la del hueso
esponjoso humano. La red trabecular est constituida
por la fase mineral y la red colgena. Los distintos
procedimientos de fabricacin no parecen alterar las propiedades mecnicas, que son comparables a las del hueso
humano esponjoso, con una resistencia a la compresin
del orden de 8 MPa. Estos sustitutos estn disponibles
nas, fragen distintas formas estandarizadas: bloques, cu
mentos, cilindros, etctera. Se conservan a temperatura
ambiente.

 Sustitutos seos sintticos

(y similares)
Por denicin, se obtienen a partir de una sntesis qumica, por lo que estn desprovistos de todos los riesgos
microbiolgicos indicados en el apartado de los sustitutos
de origen seo.
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Sustitutos seos  E 14-076

Cermicas de fosfato de calcio

Principios generales
Los sustitutos seos basados en el fosfato de calcio son
los ms utilizados en clnica y los mejor conocidos [1] . Se
han publicado numerosas series clnicas en la literatura,
pero an faltan estudios prospectivos y comparativos. El
inters biolgico de las cermicas de fosfato de calcio
se ha demostrado en muchos trabajos fundamentales y
experimentales, y su biocompatibilidad est totalmente
comprobada [24, 25] . No producen ninguna reaccin inmuno y
nolgica ni txica, ninguna reaccin a cuerpo extra
no conllevan ningn riesgo microbiolgico. Los fosfatos
de calcio han abierto nuevas perspectivas a los clnicos
frente a las prdidas de sustancia sea como complemento
o sustituto del tejido seo [26, 27] .
La familia de los fosfatos de calcio comprende muchos
miembros que dieren por su frmula clnica y su relacin calcio/fosfato (Ca/P). Algunos de ellos intervienen en
procesos biolgicos naturales como la mineralizacin. El
inters de estos productos radica en que su composicin
qumica es similar a la de la fase mineral de los tejidos
calcicados, en especial del hueso, que es una apatita carbonatada no estequiomtrica.
Se han propuesto dos sustitutos seos fosfoclcicos para
su aplicacin clnica: los sustitutos basados en fosfato triclcico alfa o beta (FTC- o -) y los basados en HA.
Tambin se dispone de sustitutos denominados bifsicos,
constituidos por una mezcla de HA y de FTC- en proporcin variable y en la actualidad son unos de los ms
utilizados.
Las cermicas de fosfato de calcio se presentan en muy
nos,
diversas formas: grnulos, bloques de distintos tama
nas, etc., que permiten adaptarse a
cilindros, discos, cu
muchas condiciones de implantacin.

Sntesis qumica
Las cermicas se obtienen a partir de polvos preparados
por sntesis qumica. Estos polvos presentan una estabilidad termodinmica y una pureza superior al 95%. El
moldeado se desarrolla en varias etapas sucesivas. Despus
de la sntesis, tiene lugar una primera etapa de calcinacin a una temperatura inferior a 900 C para eliminar
los residuos orgnicos. El polvo se compacta a alta presin y despus se calienta (a 1.100-1.500 C), operacin
denominada sinterizacin, durante la que las partculas
se fusionan y permanecen unidas tras el enfriamiento. En
este caso, no se produce ninguna reaccin qumica espena un papel
cial. La temperatura de sinterizacin desempe
destacado en las propiedades sicoqumicas del sustituto.
Algunos polvos de fosfatos de calcio pueden experimentar
una sinterizacin a una temperatura menor, del orden de
800 C. Suelen prepararse a partir de fases diferentes, que
reaccionan entre s bajo el efecto de la temperatura para
dar lugar al fosfato de calcio deseado.
Estos tratamientos a muy alta temperatura no permiten la incorporacin de molculas orgnicas que podran
aportar una propiedad biolgica interesante (antibiticos,
factores de crecimiento, etc.).
Los intersticios existentes entre las partculas y los
cristales constitutivos de la cermica determinan la microporosidad, que corresponde por denicin a un dimetro
de poro menor de 10 m. sta depende a su vez de la
presin y de la temperatura, cuyo control debe ser perfecto. Estas condiciones de elaboracin tambin inuyen
en gran medida en las propiedades tanto mecnicas como
fsicas, qumicas y biolgicas de los fosfatos de calcio. Los
macroporos tienen, por denicin, un dimetro superior
a 100 m, que suele ser de 100-600 m. Se obtienen por
la adicin previa a la sinterizacin de agentes porgenos
(p. ej., naftaleno, agua oxigenada o ciertos azcares) a los
polvos de fosfato de calcio. Estos agentes porgenos orgnicos se subliman durante la sinterizacin.
EMC - Aparato locomotor

no de
La porosidad total depende del nmero y del tama
los macro, meso y microporos. Es de un promedio del 3045% (20-70%) para los productos comercializados, salvo
las cermicas densas o destinadas a indicaciones especiales. La interconexin entre los macroporos tambin es
fundamental, en especial para la neoangiognesis, pero
tambin para la circulacin de los lquidos y los nutrientes
celulares, as como para la progresin sea [28] . La circulacin microudica podra tener un papel benecioso sobre
los osteoblastos [29] .
Las cermicas de origen biolgico provenientes del coral
o de huesos heterlogos se pueden asemejar a las cermicas sintticas. Cuando se somete a un calentamiento a
muy alta temperatura, el hueso experimenta una autntica ceramizacin. En estas condiciones, no existe ningn
riesgo microbiolgico. En cuanto al coral que est constituido por carbonato de calcio, puede transformarse en
HA bajo el efecto de un tratamiento hidrotermal especial,
que sustituye los iones carbonatados por iones fosfatos sin
destruir la estructura macroporosa.

Propiedades biolgicas
La micro y la macroporosidad desempe
nan un papel
biolgico muy distinto. La microporosidad sirve de localizacin para los fenmenos qumicos. Sin embargo,
tambin podra tener una funcin para las clulas, al favorecer su jacin [30] . En el espacio de los macroporos tienen
lugar fenmenos biolgicos y celulares. Dichos macroporos permiten la colonizacin celular, vascular y sea,
y sirven de soporte para la osteoconduccin. La colonizacin celular se produce en las horas posteriores a la
implantacin [31] . Las propiedades biolgicas de las cermicas de fosfato de calcio, en especial la bioactividad, se
relacionan directamente con sus caractersticas qumicas
y sicoqumicas y, por consiguiente, con sus condiciones
de elaboracin [32] .
La HA de frmula qumica Ca10 (PO4 )6 (OH)2 es el fosfato de calcio que tiene un mayor parecido qumico con
la fase cristalina del hueso, aunque la proporcin Ca/P de
1,67 es inferior a la del hueso. La HA es muy poco soluble en los medios biolgicos, su biodegradacin es muy
lenta, como lo reejan muchos estudios tanto clnicos
nos. Tamcomo experimentales, y suele requerir varios a
bin es dependiente de su volumen, de su presentacin
(granulados, formas masivas, etc.), de su porosidad y de
sus condiciones de elaboracin.
El -FTC, de frmula Ca3 (PO4 )2 tiene una proporcin
Ca/P de 1,5. Este material es mucho ms soluble y degradable in vivo que la HA. Sin embargo, su biodegradacin
nos, dependiendo de sus locarequiere varios meses o 2-3 a
lizaciones, as como de la forma y del volumen utilizados.
Cuando los fosfatos de calcio no son totalmente puros y
contienen otras fases minerales o inicas, sus propiedades
de bioactividad y de biointegracin pueden ser muy diferentes. Algunos elementos traza asociados a los fosfatos de
calcio permiten modular sus propiedades biolgicas. Por
ejemplo, Hing ha demostrado en animales que la sustitucin de tan slo un 0,8% de iones silicato en el seno de la
red cristalina de una cermica de HA mejora la neoosteognesis de forma signicativa [33] .
La degradacin de los fosfatos de calcio bifsicos vara
en funcin de la proporcin entre HA y FTC, lo que permite una cierta biodegradacin controlada. Dependiendo
de la aplicacin deseada, se puede preferir un sustituto
con una proporcin HA/FTC concreta, que d lugar a una
biodegradacin ms o menos rpida. Los productos disponibles en el mercado suelen estar compuestos por un
60-65% de HA y un 40-35% de FTC, pero algunos contienen un 80% de HA o de FTC [1] .
La propiedad fundamental de los fosfatos de calcio
que justica su inters clnico es la bioactividad, que
caracteriza las posibilidades de intercambios entre las
clulas, los tejidos, los lquidos biolgicos circundantes

E 14-076  Sustitutos seos

y la cermica. Aunque se haya podido demostrar una

formacin apattica in vitro e in vivo en estos materiales, hasta el momento, los fosfatos de calcio no se
consideran osteoinductores. En la actualidad, este concepto tiende a reconsiderarse, sobre todo por parte de
Le Nihouannen [34] . De hecho, esta propiedad de osteoinduccin podra estar presente en algunas cermicas
elaboradas en condiciones especiales de temperatura y
presin.
En cambio, las cermicas macroporosas son osteoconductoras, porque permiten una regeneracin sea
progresiva en contacto con el biomaterial, tanto en la
periferia como en el seno de los macroporos, de fuera
no ptimo de los poros para lograr
hacia dentro. El tama
una colonizacin celular ptima debe ser superior a
no, el porcentaje de los
100 m [31] . La distribucin, el tama
poros, as como las caractersticas sicoqumicas del acabado supercial de la cermica tambin tienen un papel
esencial en la diferenciacin osteognica in vivo. Ningn
tejido broso se interpone entre la cermica y el hueso.
Existe un enlace qumico directo que une el tejido seo
con el fosfato de calcio.
Desde un punto de vista prctico, es preferible que el
biomaterial se site en contacto con el hueso, en especial con el hueso esponjoso, para favorecer la colonizacin
celular. Algunos estudios experimentales han demostrado
de este modo la presencia de hueso en los macroporos dos
semanas despus de la implantacin. En animales, la colonizacin sea parece ms rpida que en el ser humano.
Por ejemplo, llega en 6 meses al centro de una cermica
de 6 mm de dimetro implantada en la epsis distal de
un conejo [31] .

Degradacin y osteointegracin
Varios mecanismos intervienen de forma simultnea
o sucesiva para permitir la biodegradacin y la osteointegracin de la cermica. En ella se produce a la vez
una disolucin extracelular y una degradacin de origen celular con consecuencias fsicas y sicoqumicas.
Estos fenmenos dependen de mltiples factores que son
la estructura qumica y sicoqumica de la cermica, su
no de los
forma, su porosidad, sus interconexiones, el tama
poros, las condiciones de elaboracin (presin, temperatura), la cristalinidad, la supercie especca y el entorno
del material [35] .
nan y atraviesan el
Los lquidos biolgicos que ba
implante se enriquecen de iones calcio y fosfato provenientes de la disolucin de los cristales en el interior de la
microporosidad. Debido a la saturacin local, se produce
una precipitacin entre los granos y en la supercie de la
cermica, lo que da lugar a la aparicin de cristales de apatita acicular biolgica, estrictamente idnticos a los de la
fase mineral del hueso. Estos cristales se unen a las protenas presentes y se depositan localmente, pero tambin al
colgeno del hueso. Se trata de un proceso de calcicacin
y no de osicacin, que da lugar a la osteocoalescencia y,
despus, a la osteointegracin [36] .
Los mecanismos celulares implican a las clulas gigantes y a los macrfagos, que efectan una autntica
limpieza de la supercie del implante antes de participar
en su biodegradacin. Las partculas de cermica liberadas
pueden fagocitarse por estas clulas o incorporarse en el
hueso neoformado. Por otra parte, el biomaterial experimenta una reabsorcin por los osteoclastos segn un
mecanismo idntico al que se produce en el hueso [37, 38] .
La actividad osteoclstica depende de la solubilidad del
fosfato de calcio y el mecanismo exacto de degradacin
celular puede variar dependiendo de las cermicas, segn
su composicin [38] .
La regeneracin sea responde a los mecanismos clsicos de reabsorcin-aposicin descritos por Phemister y
Abott y da lugar a la osteointegracin. El hueso neoformado, producido por los osteoblastos inicialmente de tipo

laminar, sustituye al biomaterial reabsorbido en el seno de

los poros y experimenta una remodelacin progresiva de
tipo haversiano.
Los mecanismos de biodegradacin dependen de
muchos factores (especie, edad, naturaleza qumica y sino del
coqumica del biomaterial, etc.). A igualdad de tama
poro y de la porosidad, la neoosteognesis es ms rpida
en el FTC que en la HA, como han demostrado Galois
y Mainard [39] . El espacio liberado por la reabsorcin favorece la penetracin del hueso. Adems, los iones liberados
ms rpidamente intervienen en la precipitacin fosfoclcica.
La diferencia de cintica entre la formacin sea y la
reabsorcin de la cermica puede dar lugar a una imagen
de ribete radiolgico temporal. Se produce en las primeras semanas y los primeros meses, tras lo que desaparece
por lo general secundariamente. Se trata de un aspecto
semiolgico radiolgico normal, que debe conocerse.

Propiedades mecnicas
Uno de los inconvenientes principales de las cermicas
de fosfato de calcio es su fragilidad y su escasa resistencia mecnica. Por ejemplo, la resistencia a la compresin
de las cermicas que suelen utilizarse es del orden de 10no de los poros.
15 MPa, segn la porosidad y el tama
Las cermicas densas son ms resistentes a la compresin
(hasta 100 MPa), pero son frgiles en el sentido mecnico
del trmino. Por este motivo no pueden utilizarse en zonas
de tensin sin una osteosntesis complementaria, cuando
el volumen de la prdida sea lo justica. La neoosteognesis en el seno de la cermica mejora la resistencia
mecnica en las semanas posteriores a la implantacin [40] .

Condiciones de empleo
La utilizacin de las cermicas de fosfatos de calcio responde a unos criterios que deben conocerse y respetarse.
Las indicaciones clnicas y las condiciones de utilizacin
se deben adaptar a sus propiedades. En primer lugar, la
localizacin quirrgica no debe presentar ningn proceso
infeccioso evolutivo, lo que no impide su uso tras una
limpieza adecuada de una zona sptica. Un entorno bien
vascularizado, un contacto seo ntimo y la ausencia de
micromovilidad que podra dar lugar a una encapsulacin
brosa son las condiciones de implantacin ms favorables.
Sus indicaciones son numerosas y corresponden a cualquier prdida de sustancia sea, con independencia de
su origen, siempre que el volumen no sea excesivo [39] .
ste es el motivo por el que tienen un desarrollo clnico
considerable en la actualidad y un inters indiscutible.
Sin embargo, el nmero de estudios prospectivos (en ocasiones comparativos), con series amplias que permitan
su evaluacin perfecta, an es insuciente. Las indicaciones respectivas de aloinjertos y de sustitutos no seos
se perfeccionarn con el tiempo y la experiencia. Estos
dos modos de relleno conservarn indicaciones comunes,
e incluso complementarias, as como indicaciones especcas segn las caractersticas de la prdida sea y del
contexto.

Aplicaciones clnicas
Las aplicaciones clnicas de las cermicas de fosfato de
calcio son cada vez ms numerosas en la literatura, lo que
explica su inters y el papel que ocupan en la actualidad
en el relleno y la reparacin de las prdidas de sustancia
sea. Aunque es imposible ser exhaustivo, hay varias indicaciones que reejan el xito de las cermicas de fosfato
de calcio.

Sulfatos de calcio
Este sustituto seo, ms conocido con el nombre de
yeso, es uno de los que se usan desde hace ms tiempo para
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Sustitutos seos  E 14-076

rellenar las prdidas de sustancia. Dressman [41] , en 1892,

public la primera serie clnica de 8 casos de relleno seo
con este material. Varios trabajos experimentales realizados en conejos y perros, conrmados por muchas series
clnicas, han demostrado despus el inters del sulfato de
calcio en el relleno de las prdidas de sustancia sea.

Preparacin
El yeso es un sustituto seo mineral, que consiste en
un sulfato de calcio dihidratado cuya frmula qumica es
CaSO4 2H2 O. Se obtiene por sntesis qumica o bien por
calcinacin de la piedra de yeso que requiere una etapa
de puricacin para lograr una calidad mdica conforme
a la farmacopea europea. Suele presentarse en forma de
pastillas de 2-5 mm de dimetro que se obtienen por compresin del polvo, por lo que no posee macroporosidad.
Tambin est disponible como polvo, que permite una
preparacin intraoperatoria. Despus de la adicin de una
solucin salina, se obtiene una pasta que se puede modelar
segn modelos preformados. El sulfato de calcio es uno de
los pocos sustitutos que se proponen en asociacin con un
antibitico. Algunos se mezclan con polvo de aloinjerto
seo, incluso con un aloinjerto seo desmineralizado.

Reabsorcin y osteognesis
El sulfato de calcio se reabsorbe progresivamente de
forma centrpeta, simultneamente a la regeneracin
sea. El perodo de reabsorcin es variable y oscila de
unas semanas a unos meses. El yeso no es osteoconductor,
pues no posee macroporosidad, ni osteoinductor, pero no
supone un obstculo para la regeneracin del hueso circundante. En un modelo experimental de defecto seo
metasario tibial y femoral en corderos, Peters ha demostrado, en comparacin con aloinjertos y autoinjertos,
que el sulfato de calcio proporciona unos resultados histolgicos similares a los observados con aloinjertos [42] .
La regeneracin sea se realiza progresivamente desde la
periferia hacia el centro, a medida que tiene lugar la reabsorcin, de un modo muy distinto al de los fosfatos de
calcio. Sidqui y Forest han demostrado claramente que
los osteoblastos eran capaces de adherirse y de jarse al
sulfato de calcio, al igual que los osteoclastos que reabsorben el sustituto formando lagunas de reabsorcin de
tama
no y de forma variables [43] . Este sustituto seo no
soporta tensiones mecnicas, pues su resistencia es muy
baja, en especial en un medio hmedo. Se tolera bien y no
no. El aporte
da lugar a ninguna reaccin de cuerpo extra
masivo de calcio a nivel local aumenta la calcemia y las
fosfatasas alcalinas en animales. Estos hallazgos analticos
son idnticos en el ser humano. Se ha descrito un caso
excepcional de coma con crisis comicial, relacionado con
la elevacin de la concentracin de calcio en el lquido
cefalorraqudeo tras el uso de sulfato de calcio en ciruga
raqudea [44] .

Asociacin con antibiticos

El sulfato de calcio es uno de los nicos sustitutos
asociados a un antibitico disponible en el mercado. El
inters de esta asociacin se ha estudiado en los mbitos experimental y clnico. Los antibiticos se liberan
progresivamente en concentraciones superiores a las concentraciones inhibidoras de los microorganismos que
suelen ser los causantes de infecciones seas. La cintica
de liberacin in vitro diere en funcin de los antibiticos. Su difusin persiste 4-6 semanas. In vivo, la liberacin
de antibiticos ha permitido la esterilizacin de focos
infecciosos en conejos y en perros sin causar toxicidad
secundaria [45, 46] . Se ha demostrado en un modelo experimental de ostetis por Staphylococcus aureus en tibia de
cabra que el sulfato de calcio impregnado con tobramicina permita esterilizar el foco infeccioso [47] . No todos
los antibiticos sirven para una impregnacin del yeso. In
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vitro, el sulfato de calcio constituye un buen soporte para

el cido fusdico, los aminoglucsidos y los glucopptidos.
En cambio, para otras familias, Mousset ha observado una
inestabilidad o una liberacin demasiado rpida [48] .

Aplicaciones clnicas
El sulfato de calcio, a semejanza de los fosfatos de calcio, se puede utilizar para rellenar las prdidas de sustancia
sea de cualquier tipo, pero se ha propuesto a menudo
para el relleno de cavidades despus del legrado de tumores seos benignos, aunque es menos popular entre los
cirujanos que los fosfatos de calcio.

Sustitutos seos inyectables

La aparicin de formas inyectables interviene en el desarrollo de la ciruga mnimamente invasiva, e incluso
percutnea. Esta forma galnica permite evitar en ciertas indicaciones una incisin convencional y minimiza
la agresin quirrgica [49] . Adems, permiten un relleno
ms completo de una cavidad sea que los fosfatos de
calcio en bloque, incluso granulados. En los que experimentan un endurecimiento y una reaccin de fraguado in
vivo, se puede asegurar su estabilidad y resistencia mecnica. En cierta medida, en caso de fractura constituyen un
medio de unin de los fragmentos seos como complemento de la osteosntesis. Tienen propiedades comunes
a las de los sustitutos seos slidos, aunque en algunos
casos dichas propiedades son radicalmente distintas. Estas
peculiaridades y propiedades deben conocerse para que su
uso se adapte al entorno local, los objetivos del relleno y,
de forma general, a la indicacin establecida.

Fosfatos de calcio inyectables

Esta forma de sustituto poco difundida es una asociacin de grnulos de fosfato de calcio bifsico (de un
tama
no del orden de 120 m) con una fase vectora. Los
grnulos no tienen macroporosidad, pero s una microporosidad del orden del 25%. Se mantienen en suspensin
en un hidrogel, lo que les conere su inyectabilidad. El
hidrogel es un polmero semisinttico de origen polisacrido, la hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), que acta
como mero vector cuya degradacin progresiva deja paso
a una macroporosidad que favorece la neoosteognesis
secundaria. Estos sustitutos seos inyectables no se endurecen in vivo. Los grnulos conservan las propiedades
generales de los fosfatos de calcio.

Cementos fosfoclcicos
Principios generales
Los cementos fosfoclcicos, an denominados
cementos apatticos, inicos o hidrulicos, fueron
introducidos por Brown y Chow [50] y constituyen una
clase de sustitutos seos que ofrecen la posibilidad de
inyectarlos en forma lquida o pastosa. Se distinguen con
claridad de las cermicas de fosfatos de calcio y se caracterizan por un fraguado y un endurecimiento secundarios
in situ en un medio hmedo. Suelen obtenerse a partir
de una reaccin de hidrlisis o de tipo cido-base, de la
que se produce una sal fosfoclcica que precipita [32] . El
cemento se obtiene por la mezcla de un componente
slido en forma de polvo y de un componente lquido.
El polvo est constituido por una combinacin de fosfatos de calcio con o sin otros constituyentes clcicos
y la fase lquida de cidos inorgnicos como el cido
fosfrico o sulfrico, de cidos orgnicos como el cido
lctico o incluso de una solucin de fosfato de sodio.
Los fosfatos de calcio implicados pueden ser el fosfato
diclcico dihidratado, el fosfato diclcico anhidro, el
fosfato monoclcico monohidratado, el fosfato triclcico
alfa y beta o el fosfato tetraclcico. Una vez mezclados,
los fosfatos de calcio presentes se disuelven y precipitan

E 14-076  Sustitutos seos

en un fosfato de calcio menos soluble. Durante la precino

pitacin, se forman cristales que aumentan de tama
y pueden fusionarse entre s, lo que conere solidez al
cemento. La porosidad residual est constituida slo
por microporos. La composicin qumica del material
tras el endurecimiento depende de la naturaleza de las
fases slidas y lquidas iniciales. Estas reacciones son
poco exotrmicas. El producto puede presentarse en
forma inyectable por jeringa o como una pasta que se
introduce con la mano [28] . El desarrollo de los cementos
fosfoclcicos se debe a los trabajos de Constantz [51] .
Distintas familias de cemento
Driessen ha demostrado que muchas formulaciones
permiten obtener sales fosfoclcicas a una temperatura
normal [52] . Sin embargo, slo hay 15 con un tiempo de
fraguado menor de una hora, con una resistencia a la compresin mayor de 2 MPa y que sean compatibles con una
aplicacin clnica.
Segn la naturaleza de los cementos, se pueden distinguir cuatro clases:
cementos de apatita no estequiomtrica;
cementos de fosfato octoclcico;
cementos de fosfato diclcico dihidratado (cemento de
brushita);
cementos de fosfato de calcio y de magnesio.
Sus caractersticas sicoqumicas son diferentes. De
forma muy esquemtica, los cementos de fosfato de calcio y de magnesio son bsicos (pH cercano a 10), los de
fosfato diclcico son cidos (pH cercano a 5) y los que pertenecen a las dos ltimas categoras estn muy cerca de la
neutralidad (pH de 7-8). En la prctica, slo se dispone de
cementos apatticos y de brushita.
Caractersticas de fraguado
La reaccin de fraguado de los cementos es de tipo
estequiomtrico, es decir, necesita un nmero preciso de
molculas de agua en funcin de las molculas de slido.
Cuando no se respeta la estequiometra, en un medio
lquido, por ejemplo, se produce un fenmeno de dilucin que diculta el fraguado y modica las caractersticas
mecnicas del material. Adems, la reaccin de fraguado
en la que interviene una reaccin de tipo cido-base modica las caractersticas sicoqumicas del medio en el que
tiene lugar, como sucede en el lquido extracelular.
Las caractersticas de los precipitados de fosfatos de calcio que se obtienen tras el fraguado del cemento son
diferentes a las de las cermicas de fosfato de calcio. No
experimentan ningn proceso trmico tras su fraguado.
Tienen una microporosidad y una supercie especca
muy elevadas respecto a las cermicas. Esto signica que,
aunque el fraguado sea perfecto y la composicin comparable, la degradacin de estos materiales es tericamente
mayor que la de las cermicas, la supercie es ms inestano de las partculas liberadas es menor. Los
ble y el tama
intercambios inicos entre la supercie de los cristales y
no
el medio extracelular son muy importantes. El tama
de los poros es del orden de la micra. La porosidad total
debida a la microporosidad es del orden del 40-50%. No
existe macroporosidad.
La resistencia a la compresin de los cementos es baja y
vara segn los productos de 10 a 60 MPa, pero las condiciones de realizacin de las pruebas no siempre se precisan
y es probable que varen entre los diversos productos. Adems, estos valores tambin dependen de la porosidad. Los
cementos deben asociarse a una osteosntesis en caso de
riesgo biomecnico.
Biodegradacin y osteognesis
En ausencia de macroporosidad, no existe osteoconduccin en el seno del cemento. La neoosteognesis se
produce en la periferia de fuera hacia dentro, a medida de
la biodegradacin del cemento. Tambin puede seguir las
suras existentes en el interior del cemento.

Los mecanismos de osteointegracin de los cementos

son diferentes a los de las cermicas. Este mecanismo
puede ser idntico en los materiales que tengan caractersticas parecidas a las de la fase mineral del tejido seo.
Los osteoblastos se diferencian en contacto con el material
y la osicacin progresa de forma centrpeta. Cuando el
material es ms inestable y ms reabsorbible, como sucede
con los cementos de brushita, no existe diferenciacin
osteoblstica en contacto con l. La progresin sea se
produce tambin a partir de la periferia. Los cementos de
brushita se reabsorben en teora ms deprisa que los de
apatita y hay muchos factores que pueden inuir (composicin, cristalinidad, porosidad, densidad, volumen).
Frayssinet, en un estudio en conejos, ha demostrado que
alrededor de un 25% del cemento de brushita que rellenaba un volumen de 4 5 mm en una epsis femoral
se reabsorbe en 18 semanas [53] . En el ser humano, parece
que el tiempo de reabsorcin de estos cementos es ms
largo y que se observa una interrupcin de la reabsorcin,
quiz por transformacin en hidroxiapatita. El frente de
reabsorcin se sigue inmediatamente por el frente de osicacin. Existe una disolucin extracelular de la matriz
de brushita con desintegracin del cemento y formacin
de partculas que pueden fagocitarse [54] . Un mecanismo
osteoclstico interviene en el caso de los cementos de apatita. Puede haber una discordancia entre la velocidad de
biodegradacin y de mineralizacin, lo que da lugar a una
imagen radiolgica de ribete que se reabsorbe progresivamente. Esta imagen no debe ser motivo de inquietud
y forma parte de la semiologa radiolgica que se debe
conocer cuando se usan estos cementos.
Condiciones de empleo
Las reacciones qumicas que dan lugar a los cementos
de brushita son muy sensibles a la temperatura ambiente,
que puede modicar en gran medida el tiempo de fraguado y de endurecimiento y, por lo tanto, el tiempo
de trabajo durante el que el cemento es inyectable. Por
consiguiente, conviene respetar los nomogramas donde
se precisa para cada cemento el tiempo de mezcla, el
tiempo de fraguado y el tiempo de manipulacin en funcin de la temperatura del quirfano. Si estos cementos se
inyectan demasiado pronto, su pH puede ser inadecuado
para el ambiente tisular y dar lugar a reacciones inamatorias locales. El tiempo de fraguado suele ser de unos
10 minutos. En estos cementos se incluyen aditivos para
controlar la velocidad de reaccin qumica, que es ms
lenta para los cementos apatticos y ms rpida para los
de brushita. Si la inyeccin es demasiado tarda, puede que
ya haya comenzado el fraguado, lo que impide continuar
la inyeccin. Por lo tanto, existe una autntica ventana
de inyectabilidad.
Los cementos fosfoclcicos son perfectamente biocompatibles [54] , pero se han descrito algunas reacciones
inamatorias en la literatura [55, 56] .
Aplicaciones clnicas
Los cementos fosfoclcicos pueden tener muchas aplicaciones, pero su popularidad se limita todava a la
ortopedia y la traumatologa.

Nanocristales de fosfatos de calcio

Estos productos de reciente aparicin constituyen una
nueva clase de sustitutos seos. Consisten en la asociacin de un hidrogel y de nanocristales de hidroxiapatita
de origen sinttico. Los nanocristales de forma acicular
no medio de 18 nm. La forma y el tama
no
tienen un tama
de los cristales corresponden a los de la apatita del hueso
humano. La proporcin Ca/P es de 1,67, con un pH de 6,7.
El hidrogel y la fase nanocristalina de HA forman una
pasta viscosa inyectable, que no se endurece in situ. Por
lo tanto, no proporcionan estrictamente ninguna resistencia mecnica. La proporcin de HA es del 25-35% para
los productos disponibles en la actualidad.
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Sustitutos seos  E 14-076

El tama
no de los nanocristales ofrece una gran supercie de contacto que se estima en ms de 100 m2 /g
(mientras que es del orden de 2 m2 /g para los sulfatos
o fosfatos de calcio). Esta gran supercie especca les
conere una biorreactividad especial que constituye todo
su inters. Son totalmente biodegradables. La reabsorcin del sustituto, en especial de los nanocristales, parece
implicar tres procesos complementarios: integracin de
los cristales en el hueso neoformado, eliminacin por los
macrfagos y los osteoclastos, disolucin por los lquidos
na
biolgicos. Parece que la fase de degradacin se acompa
de una neovascularizacin especial [57] . En paralelo a la
reabsorcin de la pasta, se produce una neoformacin
sea.
Huber et al [58] han demostrado que este tipo de sustituto permite una neoosteognesis rpida y homognea
en un modelo de lesin sea en conejos. Estos mismos
autores han comparado este sustituto basado en nanocristales con un cemento apattico en 38 ovejas en las que
se provoc una lesin sea de 10 15 mm a nivel episario femoral distal. La neoosteognesis es ms rpida con
el sustituto de nanocristales y comenzaba en el primer
mes [58] .
El mismo equipo [59, 60] ha publicado dos series clnicas.
Una era prospectiva y englobaba 22 fracturas conminutas
del extremo distal del radio estabilizadas mediante placa.
Este estudio conrm la buena tolerancia del sustituto, la
ausencia de efectos secundarios y mostr unos resultados
radioclnicos excelentes. La segunda, tambin prospectiva, utiliz nanocristales asociados a una cermica de
HA para rellenar la prdida de sustancia sea debida
a 24 fracturas de las mesetas tibiales tratadas mediante
osteosntesis. La consolidacin se obtuvo en todos los
casos. En tres de ellos se observ un retraso de la cicatrizacin. Estos productos son muy prometedores, pero
requieren una evaluacin clnica ms amplia [57, 60] .

de 80 MPa y el mdulo de Young es de 25 GPa. El coral es

muy resistente a la compresin, pero sigue siendo frgil
desde el punto de vista biomecnico.
Los trabajos fundamentales y experimentales dedicados al coral ya son antiguos y han demostrado su total
biocompatibilidad cuando se ha preparado de forma perfecta [61] .
La reabsorcin se realiza gracias a los osteoclastos, que
segregan la enzima anhidrasa carbnica. La reabsorcin
coralina y la neoformacin sea son bastante variables en
el tiempo y dependen del lugar de implantacin, del tipo
no y de la especie
de coral, de su porosidad, de su tama
animal. Adems del mecanismo celular, tambin existe
una disolucin de tipo sicoqumico.

 Otros sustitutos

El coral tiene numerosas aplicaciones clnicas para indicaciones muy variadas.

En el mercado existen muchos otros sustitutos, que no

pertenecen a las familias precedentes, como sucede sobre
todo en el caso del coral o los que asocian fosfatos de calcio
y otros biomateriales.

Fosfato o sulfato de calcio asociado a

otros biomateriales

Carbonato de calcio (coral)

Origen
El coral es un producto de origen animal procedente
del exoesqueleto de invertebrados marinos denominados plipos. Cada plipo interviene en la formacin
de cristales clcicos, que permiten la construccin de
macizos coralinos por la sucesin de ciclos de biomineralizacin. Existen muchas especies de corales. Algunas
de ellas poseen una estructura porosa parecida a la del
hueso esponjoso (Porites, Acropora), mientras que otras,
por el contrario, tienen una estructura densa que recuerda
al hueso cortical (Favites, Lobophyllia). Esta similitud es la
que justica su empleo como sustituto seo.

Caractersticas qumicas y propiedades

El coral es un carbonato de calcio en forma de cristales
de aragonito en ms del 98%. El coral natural se somete a
tratamientos mecnicos, fsicos y qumicos que permiten
una caracterizacin perfecta y su utilizacin quirrgica.
En especial, la tasa residual de aminocidos puede considerarse inapreciable.
Las caractersticas mecnicas dependen de la porosidad
no de los poros. A ttulo de ejemplo, para una
y del tama
porosidad regular, abierta e interconectada del orden del
50%, con una macroporosidad de 150 m de media, la
tensin de ruptura es de 25 MPa y el mdulo de Young es
de 8 GPa. Para una porosidad del 20-30% con una macroporosidad de 200 m de media, la tensin de ruptura es
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Condiciones de utilizacin
El coral es uno de los sustitutos seos para los que las
condiciones de utilizacin deben ser las ms estrictas. En
la medida de lo posible, se debe colocar en un entorno
bien vascularizado, en contacto estrecho con el hueso circundante. Es obligatorio que el sustituto seo est bien
estabilizado e inmovilizado, porque cualquier micromovilidad puede causar una encapsulacin brosa y, por
tanto, una ausencia de incorporacin y de colonizacin
sea. Algunos autores han descrito, con una frecuencia
variable, un fenmeno de enquistamiento y la ausencia
de incorporacin, que dieron lugar al nal a la retirada
del sustituto, sin comprometer por lo general el resultado
de la intervencin. Algunos han propuesto la hiptesis
de una reaccin a la friccin en ausencia de estabilidad,
debido a una supercie abrasiva, que provoca una reacno, e incluso inamacin. Por otra
cin de cuerpo extra
parte, parece que tambin se debe evitar el contacto con
los lquidos siolgicos, en especial sinoviales.

Aplicaciones clnicas

Los grnulos de fosfato de calcio pueden asociarse al

colgeno. Se presentan en forma de bloque de compresas
o de membranas. Suelen ser maleables y no presentan ninguna resistencia mecnica. El colgeno suele ser de origen
bovino. Algunos tienen un supuesto poder hemosttico
por un efecto mecnico. El fosfato triclcico tambin
puede asociarse a carboximetilcelulosa, que acta de aglutinante y permite obtener una pasta de grnulos. Por
ltimo, el sulfato de calcio se puede asociar a hidroxietilalmidn, que conere al producto una cierta maleabilidad.

 Biovidrios
Los vidrios bioactivos pertenecen a la familia de los
biomateriales cermicos y, ms precisamente, a las cermicas bioactivas como la HA y otros fosfatos de calcio [62] .
Los vidrios bioactivos se componen sobre todo de xidos de silicio (SiO2 ), de sodio (Na2 O), de calcio (CaO) y
de fsforo (P2 O5 ). L. L. Hench desarroll el primer vidrio
bioactivo 45S5 en 1971, el Bioglass (compuesto en porcentaje msico por un 45% de SiO2 , un 24,5% de Na2 O,
un 24,5% de CaO y un 6% de P2 O5 ). Con posterioridad,
se han desarrollado distintas variedades de vidrios bioactivos o de vitrocermicas (vidrios con cristales de HA y/o
de wollastonita) con propiedades diferentes [63] .
Estos vidrios bioactivos tienen en la actualidad indicaciones en los mbitos ortopdico, dental, craneal y en
la ciruga de la columna. En ortopedia, pueden rellenar prdidas seas o servir como revestimiento protsico.

E 14-076  Sustitutos seos

Poseen una biocompatibilidad excelente y pueden crear,

en contacto con los tejidos biolgicos circundantes, un
enlace qumico en la interfase implante/tejido del husped. Estos biomateriales no dan lugar a la formacin de
cpsulas brosas en la interfase implante/tejido, lo que
facilita la unin directa entre el implante y el tejido seo
la supercie de los vidrios bioactivos sirve de soporte
para la neoosteognesis. Las propiedades de bioactividad
de los vidrios dependen de su composicin qumica, en
especial de las proporciones de silicio (SiO2 ), de xido
de sodio (Na2 O), de pentxido de fsforo (P2 O5 ) y de
xido de calcio (CaO). El vidrio bioactivo 45S5 puede
considerarse perfectamente reabsorbible, pues se disuelve
por completo para formar hidroxiapatita carbonatada. Su
velocidad de degradacin depende de su composicin.

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 Conclusiones y perspectivas
Los cirujanos ortopdicos disponen de muchas soluciones para hacer frente a una prdida de sustancia sea,
porque existen mltiples posibilidades de relleno seo y
se siguen desarrollando ms [63] . La gama de productos
disponibles no cesa de aumentar y no siempre es fcil
orientarse [1] . Aparecen nuevos productos y nuevas tcnicas que no siempre aportan pruebas de su validacin
clnica. Algunos todava pertenecen al mbito de la investigacin y experimental, y su aplicacin clnica todava
nalar que todos estos nueno est establecida. Se debe se
vos mtodos sobrepasan las capacidades clnicas de una
evaluacin prospectiva. Los ms sosticados que se basan,
por ejemplo, en la terapia celular, requieren un entorno
biotecnolgico especializado, lo que limita su acceso a
centros concretos. Por otra parte, no se debe olvidar que
algunos productos de sustitucin son muy caros y, por
consiguiente, es probable que su difusin se vea limitada
por este factor econmico.
Las indicaciones respectivas de las distintas alternativas de sustitucin sea propuestas no estn claramente
denidas. En algunas indicaciones pueden usarse varias
posibilidades de relleno. El cirujano es el responsable de
evaluar las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.
Para una prdida de sustancia concreta segn el anlisis
clnico y el contexto patolgico y siolgico considerados
no siempre hay que optar por las soluciones de reemplazo
seo ms sosticadas.
Los trabajos experimentales permiten vislumbrar nuevas posibilidades muy prometedoras que completarn
un arsenal teraputico ya muy amplio. Es probable que
permitan hacer frente a situaciones en las que, por el
momento, los mtodos disponibles an son insucientes
y limitados en ocasiones. Su transposicin a la clnica debe
plantearse a travs de una evaluacin prospectiva rigurosa en un contexto econmico y medicolegal que sigue
siendo un factor especialmente limitante. Sin embargo,
esta evaluacin clnica es una etapa fundamental en el uso
de los sustitutos seos procedentes sobre todo de la terapia celular y gentica. Hay tres grandes vas, en ocasiones
complementarias, que permitirn desarrollar sustitutos
seos de nueva generacin: la terapia celular, el aporte
de factores de crecimiento y la terapia gnica. La posibilidad de reconstruir un sustituto seo parecido al hueso
natural que asocie una trama fosfoclcica funcional capaz
de atraer a las clulas osteoblsticas, que podran estar a
su vez modicadas genticamente para secretar factores
de crecimiento, no es una utopa y constituye un campo
apasionante para la investigacin en ingeniera tisular.

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[14]

[15]

[16]
[17]

[18]

[19]

[20]

[21]
[22]

[23]

[24]

 Bibliografa
[1]

10

Mainard D, Gouin F, Chauveaux D, Rosset P, Schwartz C. Les

substituts de los, du cartilage et du mnisque en 2011. Paris:
Romillat; 2011.

[25]

Mainard D. Les Greffes osseuses. En: Cahier denseignement

de la SOFCOT. Paris: Elsevier; 2009297322.
Vastel L, Anract P, Tomeno B, Courpied JP. Utilisation
des allogreffes de banque en orthopdie. Aspects rglementaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicalesOrthopdie-Traumatologie, 44-031, 1999: 4p.
Frayssinet P, Rouquet N, Mathon D, Autefage A, Fages J.
Histological integration of allogenic cancellous bone tissue
treated by supercritical CO2 implanted in sheep bones. Biomaterials 1998;19:224753.
Albert A, Leemrijse T, Druez V, Delloye C, Cornu O. Are bone
autografts still necessary in 2006? A three-year retrospective
study of bone grafting. Acta Othop Belg 2006;72:73440.
Mitton D, Rappaneau J, Bardonnet R. Effect of a supercritical CO2 based treatment on mechanical properties of human
cancelous bone. Eur J Orthop Surg Traumatol 2005;15:2649.
Vastel L, Masse C, Mesnil P, Crozier E, Padilla F, Laugier P,
et al. Comparative ultrasound evaluation of human trabecular
bone graft properties after treatment with different sterilisation
procedures. J Biomed Mater Res 2009;90:4307.
Dumas A, Gaudin-Audrain C, Mabilleau G, Massin P, Hubert
L, Basl MF, et al. The influence of processes for the purification of human bone allografts on the matrix surface and
cytocompatibility. Biomaterials 2006;27:420411.
Urist MR. Bone: formation by auto-induction. Science
1965;150:8939.
Wang JC, Alanay A, Marck D, Kanim LE, Campbell PA,
Dawson EG, et al. A comparison of commercially vailable
demineralized bone matrix for spinal fusion. Eur Spine J
2007;16:123340.
Wang J, Kanim L, Nagakawa I, Yamane B, Vinters H, Dawson E. Dose-dependent toxicity of a commercially available
demineralized bone matrix material. Spine 2001;26:142935.
Bolander M, Ballian G. The use of demineralised bone
matrix in the repair of segmental defects. J Bone Joint Surg
1986;68:126474.
Feighan JE, Davy D, Prewett AB, Stevenson S. Induction os
bone by a demineralised matrix gel. A study in a rat femoral
defect model. J Orthop Research 1995;13:88191.
Martin GJ, Boden SD, Titus L, Scarborough NL. New formulation of demeneralized bone matrix as a more effective
graft alternative in experimental posterolateral lumbar spine
arthrodesis. Spine 1999;24:63745.
Morone MA, Boden SD. Experimental posterolateral lumbar
spinal fusion with a demineralized bone matrix gel. Spine
1997;23:15967.
Nich C, Sedel L. Bone substitution in revision hip replacement.
Int Orthop 2006;30:52531.
Peterson B, Whang PG, Iglesias R, Wang JC, Lieberman
JR. Osteoinductivity of commercially available demineralized
bone matrix. J Bone Joint Surg Am 2004;86:224350.
Becerra J, Andrades JA, Erti DC, Sorgente N, Nimmi ME.
An evaluation of human demineralized bone matrices in a rat
femoral defect model. J Bone Miner Res 1996;11:170314.
Wildeman B, Kadow A, Haas NP, Schmidmaier G. Quantification of various growth factors in different demineralized bone
matrix preparation. J Biomed Mater Res A 2007;81:43742.
Bae HW, Kanim LE, Wong P, Delamarter RB, Dawson EG.
Intervariability and intravariability of bone morphogenetic
proteins in commercially available demineralised bone matrix.
Spine 2006;31:1299306.
Lee KJ, Roper JG, Wang JC. Demineralised bone matrix and
spinal arthodesis. Spine 2005;5:21723.
Mainard D, Zanardo D, Galois L. Principes gnraux et classification des substituts de los. Rev Chir Orthop 1998;84(Suppl.
1):3563.
Chappard D, Fressonnet C, Genty C, Basle MF, Rebel A. Fat
in bone xenograft. Importance of the purification procedures
on cleanliness, wettability and biocompatibility. Biomaterials
1993;14:50712.
Hoofendoorn HA, Renooij W, Addermans LM, Visser W, Wittibol P. Long term study of large ceramic implants in dog
femora. Clin Orthop 1984;187:2818.
Winter M, Griss P, De Groot K, Taga H, Heimke G, Von
Digh HJ, et al. Comparative histocompatibility testing of sven
calcium phosphate ceramics and ist preliminary clinical application. Biomaterials 1981;2:15961.
EMC - Aparato locomotor

Sustitutos seos  E 14-076

[26] Heymann D, Delecrin J, Deschamps C, Gouin F, Padrines

M, Passuti N. tude in vitro de lassociation de cellules
ostognes avec une cramique en phosphate de calcium
macroporeuse. Rev Chir Orthop 2001;87:817.
[27] LeGeros RZ. Properties of osteoconductive biomaterials: calcium phosphates. Clin Orthop 2002;395:8198.
[28] Mastrogiacomo M, scaglione S, Martnetti R, Dolcini L, Beltrame F, Cancedda R, et al. Role of scaffold internal structure
on in vivo bone formation in macroporous calcium phosphate
bioceramics. Biomaterials 2006;27:32307.
[29] Leclerc E, David B, Griscom L, Lepioufle B, Fujii T, Layrolle
P. Study of osteoblastic cells in a microfluidic environnement.
Biomaterials 2006;27:58695.
[30] Chouteau J, Bignon A, Chavassieux P, Chevalier J, Melin M,
Fantozzi G, et al. Culture cellulaire dostoblastes et de fibroblastes sur substituts osseux poreux en phosphate de calcium.
Rev Chir Orthop 2003;89:4452.
[31] Galois L, Mainard D. Bone ingrowth into 2 porous ceramics
with different pore sizes: an experimental study. Acta Orthop
Belgica 2004;70:598603.
[32] Bohner M. Calcium orthophosphates in medicine: from
ceramics to calcium phosphate cements. Injury 2000;31:
3747.
[33] Hing KA, Revelll PA, Smith N, Buckland T. Effect of silicone
level on rate quality and progression of bone healing within
silicate substitute porous hydroxyapatite scaffolds. Biomaterials 2006;27:501426.
[34] Le Nihouannen D, Daculsi G, Saffarzadeh A, Gauthier O,
Delplace S, Pilet P. Ectopic bone formation by microporous
calcium phosphate ceramic particles in sheep muscles. Bone
2005;36:108693.
[35] Kasten P, Beyen I, Niemeyer P, Luginbuhl R, Bohner M, Richter W. Porosity and pore size of beta tricalcium phosphate
scaffold can influence protein production and osteogenic differenciation of human mesenchymal stem cells. An in vitro
and in vivo study. Acta Biomater 2008;4:190415.
[36] Daculsi G, Legeros RZ, Heughebert M, Barbieux. Formation of carbonate-apatite crystals after implantation of calcium
phosphate ceramics. Calcif Tissue Int 1990;46:207.
[37] Basle MF, Chappard D, Grizon F, Filmon R, Delecrin J, Rebel
J. Osteoclastic resorption of Ca-P materials implanted in rabbit
bone. Calcif Tissue Int 1993;53:34856.
[38] Yamada S, Heyman D, Bouler JM, Daculsi G. Osteoclastic resorption of calcium phosphate ceramics with
different hydroxyapatite/tricalcium phosphate ratios. Biomaterials 1997;18:103741.
[39] Galois L, Mainard D, Delagoutte JP. Beta tricalcium phosphate
ceramic as a bone substitute in orthopaedic surgery. Int Orthop
2002;26:10915.
[40] Trcant M, Delecrin J, Royer J, Goyenvalle E, Daculsi
G. Mechanical changes in macroporous calcium phosphate
ceramics after implantation in bone. Clin Mat 1994;15:
23340.
[41] Dressman H. Veber Knochenplomberng. Betr Klin Chir
1892;9:80410.
[42] Peters CL, Hines JL, Bachus KN, Craiq MA, Bloebaum
RD. Biological effects of calcium sulfate as a bone graft
substitute in ovine metaphyseal defect. J Biomed Mater Res
2006;76:45662.
[43] Sidqui M, Collin P, Vitte C, Forest N. Osteoblast adherence and
resoption activity of isolated osteoclasts on calcium sulphate
hemihydrate. Biomaterials 1995;16:132732.

[44] Smith I. Convulsion and coma associated with iatrogenically elevated CSF calcium level post spinal surgery. Crit Car
Resusc 2005;7:1736.
[45] Varlet A, Dauchy C. Billes de pltre de Paris aux antibiotiques
dans le traitement de linfection osseuse. Nouvelles association pltre-antibiotiques. Rev Chir Orthop 1983;69:23944.
[46] Varlet A, Dauchy C, Hingrez M. Ostogense induite par
laddition de matrice osseuse dminralis des billes de
pltre aux antibiotiques. Rev Chir Orthop 1983;69:23944.
[47] Thomas DB, Brooks DE, Bice TG, Dejong ES, Lonergan
KT, Wenke JL. Tobramycin impregnated calcium sulphate
prevents infection in contaminated wounds. Clin Orthop
2005;441:36671.
[48] Mousset B, Benoit MA, Delloye C, Bouillet R, Gillard J. Biodegradable implants for potential use in bone infection. An
in vitro study of antibiotic loaded calcium sulfate. Int Orthop
1995;19:15761.
[49] Mainard D, Galois L. Treatment of a solitary calcaneal cyst
with endoscopic curettage and percutaneous injection of calcium phosphate cement. Am J Foot Surg 2006;45:43640.
[50] Brown W, Chow L. Dental restorative cement pastes. US
Patent no. 4518430, 1985.
[51] Constantz BR, Ison IC, Fulmer MT, Poser RD, Smith ST, Van
Wagoner R, et al. Skeletal repair by in situ formation of the
mineral phase of bone. Science 1995;267:17969.
[52] Driessen FC, Boltong MG, Bermudez O, Planell JA. Formulation and setting times of some calcium orthophosphate cement.
J Mater Sci Mater Med 1993;4:5038.
[53] Frayssinet P, Gineste L, Conte P, Fages J, Rouquet N. Short
term results of a DCPD based calcium phosphate cement.
Biomaterials 1998;11:9717.
[54] Theiss F, Apelt D, Brand B, Kutter A, Zlinsky K, Bohner M,
et al. Biocompatibility and resorption of a brushite calcium
phosphate cement. Biomaterials 2005;26:438394.
[55] Hardouin P, Delecourt C, Blary M, Van Landuyt P, Lemaitre J.
Volume effect on biological properties of a calcium phosphate
hydraulic cement. Bone 1999;25:359.
[56] Miyamoto Y, Ishikawa Y, Takechi M. Histological and compositional evaluation of three types of calcium phosphate
cements when implanted in subcutaneous tissue immediately
after mixing. J Biomed Mater Res 1999;48:3642.
[57] Laschke MW, Witt K, Pohlemann T, Menger MD. Injectable nanocrystalline hydroxyapatite paste for bone substitution.
In vivo analysis of biocompatibility and vascularization. J
Biomed Mater Res B Appl Biomater 2007;82:494505.
[58] Huber FX, MacArthur N, Hermann L, Dingeldein E, Cavey H,
Palazzi X, et al. Evaluation of a novel nanoctystalline hydroxyapaptite paste ostim in comparison with alpha BSM. BMC
Musculoskelet Disord 2009;10:164.
[59] Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, Mac Arthur N, Kock HJ,
Meeder PJ. Open reduction and palmar plate osteosynthesis
in combination with a nanocrystalline hydroxyapatite spacer
in the treatment of comminuted fracture of the distal radius. J
Hand Surg 2006;31:298303.
[60] Guillemin G. Les Matriaux madrporaires en chirurgie orthopdique. En: Cahier denseignement de la SOFCOT. Paris:
Expansion Scientifique Publication; 1986.
[61] Hench LL. Bioceramics. J Am Ceram Soc 1998;81:170528.
[62] Hench LL. The story of bioglasses. J Mat Sci Mater Med
2006;17:96778.
[63] Mainard D. Les Substituts de los. En: Confrence
denseignement de la SOFCOT. Paris: Elsevier; 2007297305.

D. Mainard, Professeur des Universits, praticien hospitalier (didier.mainard@medecine.uhp-nancy.fr).

Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et arthroscopique, Hpital Central, 29, avenue De-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Mainard D. Sustitutos seos. EMC - Aparato locomotor
2014;47(2):1-11 [Artculo E 14-076].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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Aspectos
legales

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Caso
clinico

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