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INFORME DE GESTIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL segn el art 77 del RPLOPCYMAT

Instrucciones: Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos,
suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea recta en los espacios vacos.
A) DATOS GENERALES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Razn social:
Contratista: Si ( )
No ( )
Centro de Trabajo/Nombre comercial:
Direccin:
Estado:
Ciudad/Localidad:
Telfono:
Fax:
N Trabajadores:
Cdigo de Registro del Comit de SSL:
N Delegados (as) de Prevencin:
N Representantes del Empleador (a):
Informe: Ao
Mes
Fecha elaboracin:
Sello Empresa
Sello INPSASEL
B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los
espacios inutilizados)

NOMBRE Y APELLIDO

CDULA

FIRMA
CONDICIN (Marque una x)
DELEGADO
DE
PREVENCIN

C)

REPRESENTANT
E DEL
EMPLEADOR

FECHAS Y ASISTENCIAS A
LAS REUNIONES
(Coloquen las fechas a las reuniones en
que asisti cada miembro)

Ordinaria

Extraordinarias

ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1,3,4,5
del artculo 77 del RPLOPCYMAT)

SOLICITUDES
PRESENTADAS
/
MEDIDAS
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LOS
CONTROLES EXISTENTES / MEDIDAS DEMANDADAS
POR LOS DELEGADOS (AS) DE PREVENCIN/
DENUNCIAS
PRESENTADAS
POR
LOS
TRABAJADORES (AS)

Est en
el (los)
Anexo
(s) 12
del
mes?

Fecha de
reunin
donde
presentaro
n la
solicitud.

CONDICIN DEL
SOLICITANTE
(marque
con 1 x)
TRABAJ
ADOR

(marque
con 1 x)
DELEG
ADO de
P

DECISIONES ADOPTADAS/
MEDIDAS ACORDADAS

CUMPLIMIENTO
DECISIONES
FECH
S
N
A
I
O

D) OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)
Nm. 6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de
parte del patrono (a) en cuanto a los anlisis de riesgos de los
puestos de trabajo.

Nm. 7 Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin sobre los trabajadores (as)


contratados (as) por intermediarios y contratistas.

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la


Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________
Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________
Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica
de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de
todos los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008? (Marque con una x ) NO SI
En concordancia con lo establecido en los artculos 120 nm. 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales,
administrativas o disciplinarias, se sancionar al empleador o empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias
(U.T.) por cada trabajador expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o al Ministerio con
competencia en materia de trabajo, datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.

E) ACTIVIDADES DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Nm. 2 del art 77 del
RP LOPCYMAT y NT-01-2008
Instrucciones: Esta informacin debe ser la misma de los planes de trabajo del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa aprobado por los
trabajadores y trabajadoras, si hay una actividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal, inutilice con una lnea los campos vacos. En Si
o No marque con X
SE
PLANES DE TRABAJO
ACTIVIDAD (Llenado obligatorio)
Se planific
CUMPLI?
(Segn ttulo IV de la NT-01-2008)
(Segn ttulo IV de la NT-01-2008, Coloque el
para este mes
ttulo de la actividad en el tem que le
corresponde, despus de los dos puntos)

1.Induccin
a
nuevos
ingresos o cambios o
modificacin de tarea

4.Educacin peridica de los


trabajadores (as)
Coloque el ttulo de la formacin
en el tem que le corresponde
Meses del Trimestre de
Educacin
De:
a
Total trabajadores
asistentes
Total
horas
educacin
del
mes
Total horas de
educacin en el
trimestre
Total
horas
restantes
de
educacin en el
trimestre

esa
actividad?
S N
FEC
I
o
HA

RESPONSAB
LES

OBSERVACION
ES
SI

N
o

Recorridos al centro de trabajo:


Informacin verbal y escrita sobre
sustancias, materiales y desechos
peligrosos.
Informacin de principios de
prevencin:
Legislacin laboral:
Procesos Peligrosos:
Prevencin:
Primeros auxilios:
Equipos de Proteccin:
Seguridad vial:
Ergonoma:
Crecimiento personal:
Drogas:
Stress laboral
Otros:

5.Procesos de Inspeccin

6.Monitoreo
y
vigilancia
epidemiolgica de los
riesgos
y
procesos
peligrosos
7.Monitoreo
y
vigilancia
epidemiolgica de la
salud
de
las
trabajadoras (es)

8.Monitoreo y vigilancia de
la utilizacin del tiempo
libre de las trabajadoras
(es)
9.Reglas,
normas
y
procedimientos
de
trabajo
seguro
y
saludable
10. Dotacin de los equipos
de proteccin personal
y colectiva

11. Atencin preventiva en


salud
de
las
trabajadoras (es)
12. Planes de Contingencia
y
atencin
de
emergencia
13. Recursos Econmicos

Monitoreos ocupacionales:
Monitoreos ambientales:
Programas de control preventivo:
Programas de control correctivo:
Registro del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica:
Publicacin del Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica:
Evaluaciones individuales:
Evaluaciones colectivas::
Registro de incidentes:
Registro de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades O:
Sistema de Vigilancia de la Utilizacin
del Tiempo Libre:
Actividades Culturales:
Actividades Deportivas:
Actividades Recreativas:
Actividades Tursticas:
Publicacin:
Medios didcticos:
Actualizacin:
Control de fuentes de
riesgos/medios/administrativo:
Estudio de los EPP:
Dotacin:
Periodicidad:
Reemplazo:
Pruebas e inspecciones:
Evaluaciones mdicas
Entrega de resultados (24 horas)
Sistema de atencin de Primeros
auxilios
Transporte de lesionados
Atencin mdica de emergencia
Planes de contingencia
Definicin:

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la


Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________
Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________
Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica
de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

Ejecucin
14. Ingeniera y Ergonoma

Remodelaciones
Adaptaciones
Nuevos puestos.

15. Investigacin
de
Accidentes de Trabajo y
Enfermedades
Ocupacionales.
Instrucciones: Slo para informacin complementaria, trace una lnea recta en el espacio en
caso de no ser utilizado

Sello INPSASEL

OBSERVACIONES

Firmas Delegados (as) de Prevencin

Firmas Representantes del Empleador

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la


Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________
Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________
Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica
de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.