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HISTOLOGA BASADA EN PROBLEMAS - SEMINARIO 1A .

- CASO
CLINICO N 1
Varn de 38 aos de edad alrgico a Penicilina, bebedor de 80 gramos de
alcohol/da obeso que acude al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital por
presentar un cuadro de edemas en las extremidades inferiores, distensin
abdominal y febrcula de
dos das de evolucin. Refiere adems astenia importante de varias semanas de
evolucin acompaada de nuseas, vmitos y diarrea en los ltimos 7 das. A la
exploracin fsica destaca la presencia de 37,5 C de temperatura, datos de ascitis
abdominal y edemas en ambas extremidades inferiores, principalmente en la
derecha, asociados en este miembro a eritema, petequias y equimosis. No se
aprecian otros datos patolgicos a la exploracin.
En la analtica de ingreso se obtuvieron los siguientes resultados: Hemoglobina 8,3
gr/dl ; Hematocrito:23,3%; Leucocitos 20.420 por l (neutrfilos 91,5%); Plaquetas
119.000 por l ; Dimero D 14.080 ng/dl; Urea: 178 mg/dl; Creatinina 9 mg/dl; Na
124 mEq/l; K 3,9 mEq/l; Protenas totales 5,6 gr/dl, LDH 559 UI/l; CPK 239 UI/l; GPT
35 UI/l; GOT 77 UI/l. Se realiz una radiografa de trax que era normal y una
Ecografa y TAC abdominales que reflejaban una ascitis masiva, datos de
hepatopata crnica y esplenomegalia. Con el juicio clnico de insuficiencia renal
aguda, en el contexto de un hepatpata crnico de origen alcohlico y celulitis en
extremidad inferior ingresa en el Servicio de Nefrologa. Se instaura un tratamiento
con diurticos (Furosemida) y antibioterapia emprica con Ciprofloxacino (1gr/ 24
horas) tras extraccin de hemocultivos. A las 24 horas del ingreso el paciente
presenta fiebre (38,4C) y empeoramiento de las lesiones en miembro inferior
derecho (MID), con aumento del dolor, extensin de la celulitis y presencia de
ampollas. En la analtica se objetiva un empeoramiento en la funcin renal con
valores de creatinina plasmtica de 10,60 mg/dl y urea 181 mg/dl, un aumento de
la leucocitosis (35.340 por l, neutrfilos 96,8 %) y alteraciones en la coagulacin
(tiempo de protrombina de 28,8 segundos y tiempo de tromboplastina parcial
activada de 61,4 segundos). En el hemocultivo realizado al ingreso se asla
Estreptococo Pyogenes, por lo que se inicia antibioterapia
intravenosa con Clindamicina y Gentamicina y es ingresado en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) por presentar inestabilidad hemodinmica y progresin
rpida de las lesiones en extremidad inferior visible en pocas horas, con anestesia
cutnea, grandes ampollas hasta el tercio medio de muslo y afectacin escrotal
(Fig. 1). Precisa ventilacin mecnica invasiva, aminas vasoactivas y hemofiltracin
veno-venosa continua y se indica intervencin quirrgica urgente en la que se
realiza desbridamiento escrotal, desbridamiento de fascia hasta raz de muslo y
amputacin abierta supracondlea. Presenta una evolucin desfavorable con
fracaso multiorgnico (fracaso renal agudo, coagulopatia y sndrome de distrs
respiratorio agudo) no respondiendo a medidas de soporte hemodinmico ni a
antibioterapia y fallece finalmente a las 24h de la ciruga.
CUESTIONARIO
1.

Identifique la terminologa mdica que desconoce y busque su significado.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Interprete los exmenes de laboratorio y sugiera otras pruebas que ayuden al


diagnstico.
Plantee un diagnostico definitivo explicando los cambios anatomopatolgicos de la
paciente con la histologa normal del tejido conectivo.
Explique la etiopatogenia de esta enfermedad.
Proponga un diagnostico diferencial algortmico.
Conclusiones.
Bibliografa.

METODOLOGA
1. La metodologa es el aprendizaje basado en la resolucin de problemas.
2. El trabajo es en equipo, es decir todos los alumnos de cada grupo deben participar
activamente en la discusin del caso. Esto amerita varias reuniones antes de la
presentacin y discusin del caso el da del seminario taller.
3. Los alumnos deben plantearse una serie de hiptesis y a travs de una lluvia de ideas
identificar los problemas clnicos.
4. Para el desarrollo del cuestionario y la discusin posterior, los alumnos debern utilizar
todas las fuentes de informacin necesarias.
5. El da del seminario taller los grupos debern presentar el trabajo por escrito,
conteniendo necesariamente el cuestionario y otros puntos que contribuyeron para
llegar al diagnostico. Luego se proceder a la discusin de las conclusiones en una
plenaria.
6. El docente acta como un facilitador y dirige el debate.
7. Finalmente se evaluar el trabajo y la presentacin tanto por el docente como por los
mismos alumnos (Autoevaluacin).

Fig 1.- Apariencia de las lesiones cutneas a las 24 horas del ingreso con

celulitis y anestesia cutnea hasta tercio medio de muslo derecho y afectacin


escrotal.