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Informaes da Transao
Nmero do CPF
Nmero do carto
Data da transao
_____/_____/_____
Nome do estabelecimento comercial:
Estou ciente e concordo que este documento ser disponibilizado credenciadora, bandeira e
ao estabelecimento comercial.
( ) Sim
( ) No
Telefone:
E-mail:
Protocolo de atendimento:
Nome de contato:
Nmero:______________
Complemento:
Cidade:
Bairro:_________________________________
Estado:
CEP:_____________________________
( ) Direito de Arrependimento
Compra realizada / Contrato assinado em ____/_____/_____.
Recebeu a Mercadoria/ servio. Em ____/_____/_____.
Devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o servio?
( ) sim, em ____/_____/_____. Canal de devoluo da mercadoria ou cancelamento do servio
(especificar):
IMPORTANTE: Esta solicitao somente ser avaliada se todos os campos estiverem devidamente preenchidos.
Declaro que as informaes acima contidas so verdadeiras.
Local: ........................................................................................... Data: ____/____/____.
Assinatura do cliente: .......................................................................................................