INFECIILE NESPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR

DR. LIVIU TODOSI

DR. CTLIN CIUTA

Infeciile de tract urinar reprezint colonizarea cu microorganisme a

aparatului urinar.
Clasificarea nosologic a infeciilor urinare, patogenia lor i elementele
de terapie, respectiv prognostic, sunt determinate de relaia gazdagent
patogen.
Infeciile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infecii
bacteriene. Incidena acestora este mai mare n rndul femeilor datorit
anatomiei tractului urinar la acestea (uretra scurt faciliteaz ascensiunea
bacterian, perioadele fiziologice, cum ar fi sarcina sau menstra/menopauza,
reduc aprarea antimicrobian prin tulburarea echilibrului biologic local i prin
factorii hormonali sistemici). n cazul brbailor i copiilor, trebuiesc
identificate acele condiii ale tractului urinar ce pot determina sau favoriza
apariia infeciilor urinare.
CILE DE PTRUNDERE A MICROORGANISMELOR

Calea ascendent presupune ascensionarea microbilor de la nivelul

meatului uretral n amonte, spre vezic i ulterior, spre arborele urinar superior.
Sursa cea mai important de microorganisme infectante o reprezint flora
intestinal. Acest fapt determin ca igiena perineal deficitar i utilizarea
spermicidelor de ctre unele paciente (reduce capacitatea de aprare local),
cateterizarea uretral, s reprezinte premise ale episoadelor infecioase.
Ascensiunea retrograd este facilitat de elemente proprii agentului patogen:
existena pililor adezivi, secreia de endotoxine de ctre Gramnegativi prin
inhibarea peristalticii ureterale.
Calea hematogen este mult mai rar ntlnit n practica urologic i
presupune existena unui focar septic care trimite n circulaie emboli septici ce
pot ajunge la nivel renal. Agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii sunt:
Staphilococcus aureus, Candida albicans, Salmonella, Mycobacterium.
Calea limfatic de extensie a unei infecii urinare de la nivelul unui
proces infecios de vecintate (abces masiv retroperitoneal, infecie sever
intestinal) reprezint o modalitate rar implicat n patogenia infeciilor
urinare.

Calea direct fistulele urodigestive, vezico-vaginale, uretro-vaginale,

ureterocolice, vezico-sigmoidiene.
FACTORI FAVORIZANI AI INFECIEI URINARE:

- Obstrucia cilor urinare: joas (strictur uretral, tumor prostatic,

scleroz de col) ce favorizeaz multiplicarea germenilor i nalt (calcul
ureteral obstructiv etc.) ce determin hiperpresiune i ischemie la nivelul
papilei i medularei renale.
- Litiaza: prin iritaia cronic ce altereaz bariera urotelial, facilitnd
aderena germenilor, prin acumularea retrograd de urin n cazul calculului
obstructiv;
- Refluxul vezico-ureteral;
- Alterri ale mucoasei vezicale (datorate sondei uretro-vezicale, dup
cistoscopie, rezecii endoscopice);
- Vezic neurologic (n cazul pacienilor care se autocateterizeaz
intermitent).
- Diabetul zaharat; Hepatita cronic; Sindromul imunodeficitar.
PIELONEFRITA ACUT
Este o patologie inflamatorie infecioas ce implic att parenchimul ct
i pelvisul renal. Este ntlnit mai frecvent la femei, cu maximul de inciden
ntre 20-40 de ani.
Agentul bacterian cel mai frecvent incriminat n apariia
pielonefritei acute este o Enterobacteriaceae i anume E. coli. Ali membri ai
aceleiai clase
implicai
n pielonefrite sunt: Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Pseudomonas, Serratia i Citrobacter, iar dintre Grampozitivi:
E. faecalis, S. aureus i S. Epidermidis. Leziunile parenchimatoase
(microabcese) sunt difuze sau localizate.
ETIOPATOGENIE.

TABLOU CLINIC

- triada clasic: febr > 390C asociat cu frison, durere lombar uni
sau bilateral i piurie;
- debut brusc prin febr, frisoane, stare general influenat;
- febra semnific o leziune parenchimatoas, difereniind o
pielonefrit de o infecie de tract urinar inferior;

- apar manifestri digestive (greuri, vrsturi, inapeten) i

cardiovasculare, iar adesea sunt relatate simptome algice hipogastrice;
- durerea lombar se poate nsoi de fenomene de cistit (polakiurie,
usturimi micionale, imperiozitate micional, piurie);
- pielonefrita acut la copil este dominat de manifestrile digestive
(vrsturi, meteorism, ileus, dureri abdominale), febr peste 390C, semnele
urinare fiind mai estompate.
- n pielonefrita acut bilateral/pe rinichi unic pot apare manifestri
de insuficien renal acut.
EXPLORRI PARACLINICE:

- leucocitoz cu predominana neutrofiliei;

- sedimentul urinar prezint leucociturie i hematurie;
- urocultura recoltat nainte de iniierea tratamentului empiric
antibacterian va identifica agentul bacterian, fiind asociat de antibiogram;
- creterea VSH-ului, fibrinogenului, i proteinei C reactive;
- uneori are loc deteriorarea probelor de funcie renal n cazurile ce
evolueaz cu insuficien renal.
Echografia reprezint metoda de explorare imagistic cea mai utilizat,
putnd obiectiva prezena unui obstacol, existena dilataiei aparatului colector,
dezvoltarea unui abces intra sau perirenal. Alte explorri cu ar fi computertomografia , urografia intravenoas, pot fi luate n calcul atunci cnd pacienii
rmn febrili dup 72 de ore de tratament.
TRATAMENT

n cazurile uoare/moderate de pilonefrit necomplicat se recomand

terapie oral timp de 10-14 zile, cu o cefalosporin (Cefixime-200mg/12h), o
fluorochinolon
(Ciprofloxacina-500mg/12h,
Levofloxacina-500mg/24h,
Norfloxacina 400mg/12h) sau Trimetoprim-Sulfametoxazol 960mg/12h.
n cazul pacienilor care necesit terapie parenteral, se poate administra
o fluorochinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin), o cefalosporin
cu spectru larg (Ceftriaxon-1,5 g/12h), asociat sau nu, unui aminoglicozid
(Gentamicin-1,5mg/kg, Amikacin), asociaia fiind foarte eficient mpotriva
bacililor Gramnegativi. Pacienii cu pielonefrite complicate i hemoculturi
pozitive necesit 7 zile de terapie parenteral. Caracterul negativ al
hemoculturilor diminueaz intervalul de terapie parenteral la 23 zile. Ulterior
administrrii parenterale, terapia oral este continuat 14 zile.

n cazul persistenei peste 72 de ore a febrei, a strii generale alterate sub

antibioterapia instituit se impune o reevaluare imagistic i microbiologic
(repetarea examenului sumar de urin, a uroculturilor i hemoculturilor),
eventual instituirea unui drenaj (insertia de sonda JJ).
EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC

Evoluia favorabil este urmat de ameliorarea parametrilor cliniciparaclinici (dispariia febrei, a durerilor, a leucocitozei i negativarea
uroculturii).
Evolund nefavorabil, ctre forma cronic, pielonefrita este insoit de
subfebriliti, persistena leucocituriei, apariia sau reapariia reteniei azotate.
Se impune reluarea antibioterapiei i meninerea ei 4-6 sptmni. Tratamentul
incorect sau incomplet favorizeaza cronicizarea.
PIELONEFRITA CRONIC
Reprezint o nefrit interstiial cronic de origine bacterian,
caracterizat prin existena cicatricilor renale, aprute n urma unor episoade
infecioase cu debut n copilrie/sau vrsta adult, refluxul vezicoureteral fiind
decelat la o proporie important de bolnavi.
Modificrile imagistice care apar n pielonefrita cronic sunt: cicatrice
renale localizate mai ales la nivelul polilor renali, cu dilatare caliceal
subiacent; rinichi mici, cicatriceali, dac boala are afectare bilateral, i
rinichi contralateral hipertrofiat, n suferina unilateral.
Pielonefrita cronic nu prezint simptomatologie clinic zgomotoas de
multe ori, dar pacienii menioneaz n antecedente episoade frecvente de
infecie urinar. Dac afeciunea este bilateral, apariia n timp a fenomenelor
de insuficien renal cronic este regula.
Diagnosticul presupune retenie azotat, leucociturie, edeme i eventual
hipertensiune arterial (cu precdere diastolic), chiar cu urocultur negativ. E
necesar ca urologul s colaboreze cu nefrologul i microbiologul pentru
stabilirea tratamentului adecvat.
TRATAMENT

Msurile generale sunt aceleai ca n pielonefrita acut. Antibioterapia

trebuie iniiat conform cu antibiograma iar dozele trebuie ajustate conform cu
funcia renal, evitndu-se antibioticele nefrotoxice. Poate dura 3 luni (o lun

n schem continu i 2 luni n schem discontinu) fiind folosite doze mici de

Nitrofurantoin, quinolone, sulfametoxazol-trimetoprim. Tratamentul urologic
este recomandat pentru a nltura sindromul obstructiv (TUR-P, ureteroscopie,
ureterolitotomie, etc.).
PIONEFRITA (ABCESUL RENAL)
Reprezint o infecie supurativ, localizat a parenchimului renal. Putem
identifica dou categorii:
1. Abcese renale metastatice datorate diseminrii hematogene a
germenilor dintrun focar infecios, situat la distan, agentul etiologic cel mai
frecvent incriminat fiind stafilococul auriu. Sunt de obicei unice, polare sau
mediorenale.
2. Abcese renale secundare unei infecii urinare (pielonefrita acut
complicat), care sunt de dimensiuni mari i sunt cel mai frecvent cauzate de
bacili Gram-negativi.
Are ntotdeauna o perinefrit asociat, abcesul putndu-se deschide
perirenal sau/i n cile excretorii urinare.
TABLOUL CLINIC

- este cel al unei pielonefrite acute severe: febr, frisoane, dureri

abdominale i lombare i ocazional scdere n greutate i stare general
alterat;
- antecedente de infecii urinare recurente, litiaz renal sau intervenii
endourologice, focar infecios stafilococic (otic, cutanat, amigdalian, dentar);
- simptome ale unei infecii de tract urinar;
- piuria i bacteriuria pot fi absente (urin limpede);
- n general nu exist un tablou clinic specific.
EXPLORRI PARACLINICE

Analize de laborator:
- Hiperleucocitoz cu neutrofilie;
- Hemoculturile sunt de obicei pozitive;
- Piuria i bacteriuria n general lipsesc; Uroculturile sunt pozitive n
aprox 30% n cazurile cu Gram-negativi i negative n abcesele metastatice.
Examenele imagistice:
- Radiografia renal simpl: rinichi mrit de volum, difuz, contur
ters, umbra psoasului tears;

- Echografie: apare ca o imagine hipoechogen omogen sau

neomogen (zon central hipoechogen neregulat);
- Urografia intravenoas: proces nlocuitor de spaiu ce
dezorganizeaz calicele i eventual comunic cu atmosfera perirenal;
- Examenul computer-tomografic este de elecie n identificarea
abceselor renale: formaiuni bine delimitate, cu densitate mic, att nainte, ct
i dup administrarea substanei de contrast. Este foarte util n diagnosticul
diferenial cu tumorile renale forme febrile.
TRATAMENTUL

- Pentru abcesele mici, mai mici de 3 cm n diametru: administrarea de

ageni antibacterieni parenteral (Quinolone, cefalosporine, aminoglicozide) i
atent supraveghere.
- n cazul abceselor ntre 3-5 cm sau n cazul celor de mici dimensiuni
dar care nu au rspuns la tratamentul antimicrobian: drenaj percutanat sub
ghidaj echografic.
- Drenajul chirurgical, realizat prin lombotomie, rmne procedeul de
elecie n cazul majoritii abceselor renale cu diametrul mai mare de 5 cm.
PIONEFROZA
Reprezint distrucia supurativ a parenchimului i sistemului colector
renal cu perinefrita secundar i pierderea ireversibil a funciei renale. Se
datoreaz unei infecii bacteriene localizat la nivelul unui rinichi obstruat,
hidronefrotic. Un diagnostic rapid i un tratament adecvat al pionefrozei sunt
eseniale pentru a preveni instalarea sepsisului.
Cea mai frecvent cauz este obstrucia litiazic, alte etiologii fiind
reprezentate de anomaliile de tract urinar (sindromul de jonciune pieloureteral, tumorile uroteliale nalte obstructive, compresiunile extrinseci (vas
polar inferior, fibroza retroperitoneal, adenopatiile retroperitoneale, chist renal
polar inferior) i interveniile chirurgicale de la acest nivel.
DIAGNOSTIC

Tablou clinic
- Stare general alterat, febr nalt, frisoane, lombalgii i ocazional,
scdere ponderal;
- Antecedente de litiaz urinar;
- Manifestri digestive nespecifice;

- Examen clinic: rinichi mrit de volum, dureros spontan i la palpare,

de consisten crescut (nefromegalie unilateral), piurie (n obstrucia
incomplet).
Investigaii de laborator
- Hiperleucocitoz cu neutrofilie;
- Funcie renal alterat apare n context septic sau n cazul n care
rinichiul controlateral prezint modificri funcionale;
- Sumar de urin patologic si urocultur pozitiv n cazul n care
obstrucia nu este complet.
Examenele imagistice:
- Echografia reprezint cea mai rapid i mai ieftin explorare i
relev: sistem colector dilatat i cu transonicitate modificat, prezen de litiaz
reno-ureteral, atrofia parenchimului renal;
- RRVS relev: litiaz radioopac (multipl, coraliform), tergerea
umbrei muchiului psoas;
- Urografia arat eliminare ntrziat a substanei de contrast, sau
rinichi mut urografic, precizeaz locul i extinderea procesului obstructiv;
- Tomografia computerizat deceleaz dimensiunile renale, grosimea
parenchimului renal, litiaz renal radiotransparent, funcionalitatea ambilor
rinichi.
TRATAMENT

Managementul pionefozei include antibioterapie imediat i drenajul

sistemului pielo-caliceal infectat, n cazul cnd pacientul se prezint cu stare
biologic degradat, febril. Ulterior, dup remiterea fenomenelor septice, cu
mbuntirea strii generale (de obicei, la 2 sptmni de la montarea
nefrostomei), se practic nefrectomia.
PERINEFRITELE (FLEGMONUL PERINEFRETIC)
Supuratia esutului perirenal (perinefrita) poate aprea n urma oricrei
infecii renale (pielonefrite, pionefrite, pionefroze, hidronefroze infectate), dar
i prin nsmnarea microbian pe cale hematogen. Perinefritele mbrac
urmtoarele forme anatomopatologice, evolutive: forma edematoas, forma
sclerolipomatoas, forma supurativ.
punct de plecare de la o supuraie renal
(abces, pionefroz) prin ruptura direct a coleciei n atmosfera perirenal n
timp ce originea hematogen este considerat a fi sub 10% din cazuri.
MECANISM DE PROPAGARE:

DIAGNOSTIC CLINIC

- Simptomatologia clinic este n general similar celei ntlnit n

pielonefrite, totui o treime dintre acetia pot fi afebrili.
- Debutul poate fi acut prin febr, frisoane, alterarea strii generale
(semnele pot fi estompate de un tratament antimicrobian ineficace).
- Palparea unei mase abdominale n flanc se ntlnete n jumtate din
cazuri.
- n perioada de stare: sindrom febril, scdere n greutate, astenie,
tulburri de miciune, pio-hematurie, usturimi micionale.
- n funcie de localizarea procesului supurativ simptomatologia
prezint particulariti:
- Localizare anterioar: pacientul prezint semne de iritaie peritoneal
- confuzie cu abdomenul acut medical/chirurgical! - trebuie s avem n vedere
i fistulizarea spontan n peritoneu.
- Localizare posterioar: poate merge de la mpstarea regiunii
lombare pn la bombarea regiunii cu palparea unei tumori fluctuente.
- Localizarea superioar: reacie pleural, paralizia/ascensionarea
diafragmului.
- Localizare inferioar: manifestri de psoit cu poziie vicioas a
coapsei, rotat extern i n flexie.
INVESTIGAIILE DE LABORATOR

- relev leucocitoz, o cretere a creatininei serice i piurie n peste

75% din cazuri;
- cretere a VSH-ului i a proteinei C reactive;
- hemocultur pozitiv n peste 20% din cazuri;
- urocultura este negativ atta timp ct supuraia nu comunic cu
sistemul pielo-caliceal.
INVESTIGAII IMAGISTICE

- echografia poate identifica o mas anechogen perirenal sau chiar

o colecie hipoechoegen; este util de asemenea n ghidajul unei puncii a
coleciei;
- radiografia renal simpl: dispariia umbrei muchiului psoas,
scolioz cu concavitatea spre leziune, o posibil litiaz reno-ureteral;
- radiografia toracic: opacifierea sinusului costo-diafragmatic;

- urografia i.v. este modificat n aproximativ 80% din cazuri: rinichi

mut urografic, semne de pionefroz, abces renal sau hidronefroz;
- examenul CT este n particular valoros n identificarea abcesului
primar; este capabil de a da detalii cu exactitate despre ntinderea perinefritei la
nivelul esuturile din jur (informaie util pentru stabilirea conduitei terapeutice
ulterioare).
COMPLICAII

Dac nu este drenat flegmonul poate evolua spre:

- fistulizare spre tegumentele regiunii lombare;
- fistulizare spre peritoneu, colon, duoden, prin diafragm spre pleur;
- apariia unei osteite vertebrale, arahnoidite;
- instalarea n timp a unei stri de sepsis cronic ce evolueaz spre
caexie;
- se poate ajunge pn la un flegmon lemnos ce nglobeaz rinichiul,
pediculul renal i ureterele.
TRATAMENTUL

Dei agenii antimicrobieni sunt utili n a controla starea de sepsis i de a

preveni extinderea infeciei la esuturile vecine, drenajul abcesului perinefretic
rmne gestul terapeutic primordial n tratamentul acestuia. Dac este vorba de
o pionefroz i condiiile o permit, nefrectomia este o variant de tratament.
Antibioterapia va completa obligatoriu gestul chirurgical, instituindu-se
de asemenea i msuri de reechilibrare hidro-electrolitic i hemodinamic prei postoperator.
Tratamentul complicaiilor este chirurgical sub protecia de antibiotice:
drenaj lombar - localizare posterioar, colectomie segmentar - n caz de fistul
colic, drenajul pleural - n caz de fistul pleuro-bronic, drenaj peritoneal - n
caz de peritonit.
CISTITA ACUT
Reprezint inflamaia acut, de cauz infecioas a mucoasei vezicii
urinare, ce afecteaz n special femeile (raport femei/brbai 100:1)
FACTORI FAVORIZANI:

un contact sexual recent;

utilizarea recent a unei diafragme cu spermicide;
istoric de infecii de tract urinar inferior recurente;

- vrsta precoce a primului episod de cistit acut;

- istoricul infeciilor de tract urinar inferior la mam.
Cistita complicat este o form particular de infecie, n care se
identific prezena unor factori favorizani (litiaz vezical, strictur uretral,
adenom sau neoplasm de prostat, diverticul vezical, vezic neurologic,
diabet, stri de imunosupresie).
ETIOLOGIE.

Agentul bacterian responsabil de 7095% dintre cistitele

acute este E. Coli. Ali germeni bacterieni implicai sunt cei din familia
Enterobacteriaceae, cum ar fi Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus i
microorganisme gram-pozitive (Staphilococcus saprophyticus).
FORME ANATOMO-PATOLOGICE

- cistita cataral n care predomin edemul i descuamarea

epiteliului;
- cistita supurativ n care mucoasa prezint ulceraii ntinse,
acoperite de false membrane, iar coninutul vezical este purulent;
- cistita ulcerat situaie n care ntreaga suprafa a mucoasei este
ulcerat;
- cistita hemoragic n care mucoasa este erodat, cu sufuziuni
sanguine, iar coninutul vezical hemoragic.
Aspect microscopic: iniial se produce hiperemie i edem n lamina
propria, ulterior apar infiltrate inflamatorii difuze granulomatoase.
reprezentat de triada clasic: polakiurie, dureri micionale
i piurie, uneori asociindu-se i hematuria terminal, usturimi micionale,
imperiozitate micional.
TABLOU CLINIC

INVESTIGAIILE DE LABORATOR

pozitiv;
-

Examenul de urin evideniaz piurie, hematurie, bacteriurie, nitrii

Urocultura identific agentul patogen.

se impun n cazul infeciilor recidivante care pot

fi secundare unor alte afeciuni ale aparatului urinar (litiaz, tumori,
malformaii ale aparatului urinar).
EXAMENELE IMAGISTICE

TRATAMENT

Antibioterapia cu administrare oral este tratamentul de baz al cistitei,

putndu-se iniia fr a avea rezultatul unei uroculturi. Alegerea antibioticului

trebuie s in cont de sensibilitatea, respectiv rezistena germenului, costul

tratamentului, tolerana la antibiotic i eficiena optim n intervalul de timp cel
mai scurt.
Cuprinde msuri generale (repaus fizic, cur de diurez, etc.), antalgice,
antiinflamatorii i antibioterapie cu antibiotice ce au eliminare preponderent
urinar, timp de 3-7 zile: fluorochinolone (Ciprofloxacina-500 mg/12h,
Levofloxacina-500 mg/24h, Norfloxacina-400 mg/12h), cefalosporine
(Cefixime-200 mg/12h), Trimetoprim-100 mg/12h, Nitrofurantoin-100
mg/12h. Exist posibilitatea administrrii unei doze unice de 3 grame
fosfomicin (Monural).
Tratamentul formelor complicate trebuie s cuprind pe lng
antibioterapie i tratament specific al afeciunilor predispozante.
Dac iniierea tratamentului se face empiric, cistita acut fiind o boal
autolimitant, verificarea rezultatului tratamentului se face prin uroculturi, la
72 ore de la intreruperea tratamentului antimicrobian. Dac simptomele
persist sau reapar, se va efectua urocultur de control care poate releva
sterilizarea urinii, o recidiv (se deceleaz acelai germene) sau o reinfecie (cu
alt germene). Preparatele pe baza de extract de cranberry (Cistiflux) reduc
semnificativ recidiva prin blocarea aderrii fiimbrilor la mucoasa vezical.
CISTITELE CRONICE
Cistitele cronice se produc prin cronicizarea cistitelor acute incorect
tratate i recidivate. Leziunile sunt mai marcate, mai profunde, interesnd
peretele vezical.
Cistitele cronice de cauz infecioas sunt definite ca trei episoade de
cistita acut n ultimele 12 luni sau dou episoade de cistit acut n ultimele
ase luni.
Macroscopic: mucoasa este ulcerat, prezint vegetaii sau au aspect
granular (datorit esutului de granulaie); uneori prezint ncrustaii calcare
sau chisturi. Pereii vezicali sunt ngroai, cu elasticitate sczut, ceea ce
conduce la scderea capacitii de contracie.
Microscopic: aspectele difer de forma acut doar prin caracterul
infiltrativ inflamator, care este predominant mononuclear. Apare fibroza cu
scleroz, acestea se extind n musculatur, disociind fascicolele de fibre
musculare i determin atrofia acestora.

FORME PARTICULARE DE CISTIT CRONIC

1. Cistita interstiial (ulcer Hunner) este o entitate rar, posibil cu

etiologie autoimun, ce afecteaz mai ales femeile de vrst medie. La
examenul cistoscopic, dup distensie, apar singerari la nivelul mucoasei
vezicale.
2. Cistita ncrustat se ntlnete n cistite vechi, cu piurie marcat
i este caracterizat prin existena unor depozite calcare uor proeminente,
diseminate pe suprafaa mucoasei.
3. Cistita chistic se caracterizeaz prin apariia de chisturi multiple i
de dimensiuni mici, care proemin pe suprafaa mucoasei.
4. Cistita glandular localizat mai frecvent n trigon, se
caracterizeaz prin metaplazie epitelial glandular. n cadrul acestui proces,
uroteliul este nlocuit cu epiteliu de tip interstiial, care formeaz glande de tip
mucos. Cele mai multe cazuri raportate sunt asociate cu procese inflamatorii
cronice i cu formarea de calculi vezicali.
5. Cistita de iradiere apare dup iradiere n regiunea hipogastric.
Ea persist luni i ani de la iradiere. Mucoasa este congestiv, edematoas, cu
falduri ngroate, uneori cu ulceraii pe suprafa.
6. Cistita tuberculoas este secundar tuberculozei renale.
7. Schistosomiaza este o inflamaie granulomatoas parazitar a
vezicii urinare. Se ntlnete mai ales n Egipt i n Africa subsaharian i se
datoreaz infeciei cu Schistosoma Haematobium. Leziunea este considerat
unul din factorii etiopatogenici n apariia cancerului vezical n aceste regiuni.
antimicrobian a cistitelor cronice de cauz infecioas se
poate realiza prin administrarea unor doze de antibiotice cu efecte adverse
reduse disbioz intestinal, candidoz vaginal care se pot administra seara
la culcare ori dup un contact sexual. Aceast profilaxie se poate realiza pe o
perioad de 12 luni. Antibioticele standard recomandate pentru profilaxie sunt:
Nitrofurantoin 50 mg/zi; TrimetoprimSulfametoxazol 40/200 mg/zi sau de trei
ori/sptmn; Fosfomycin trometanol 3 g/10 zile.
PROFILAXIA

PROSTATITE NESPECIFICE
National Institutes of Health clasific patologia inflamatorie a prostatei n
4 categorii:
1. Prima categorie cuprinde prostatitele acute bacteriene;
2. Categoria a IIa cuprinde prostatitele cronice bacteriene;

3. Categoria a IIIa cuprinde sindromul dureros pelvin cronic (chronic

pelvic pain syndrome CPPS) cu dou subcategorii n funcie de mecanismul
etiopatogenetic:
o III A prin mecanism inflamator dovedit de prezena leucocitelor
n secreia prostatic;
o III B prin mecanism noninflamator absena leucocitelor n
secreia prostatic.
4. Categoria a IVa sau prostatita cronic noninflamatorie caracterizat
prin prezena leucocitar sau bacterian (sau ambele) n esutul prostatic.
PROSTATITA ACUT
Infecia prostatei se produce fie pe cale ascendent (de la nivelul uretrei),
fie pe cale descendent (de la nivelul tractului urinar superior sau a vezicii). De
asemenea, prostatita acut poate apare ca o complicaie a manevrelor
chirurgicale: cateterism uretral, dilataii de uretr, cistoscopie etc.
ETIOLOGIE I PATOGENIE

Cea mai comun cauz pentru prostatitele bacteriene sunt germenii

Gramnegativi din familia Enterobacteriaceae: E. Coli (identificat n 65% pn
la 80% din cazuri), Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Ali germeni implicai
n etiologia prostatitelor bacteriene sunt: Enterococii, Stafilococii, Streptococii,
Corynebacterium, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. ntrun
studiu efectuat in vitro sa observat c hemolizina produs de E. Coli este
principalul factor de virulen n producerea prostatitelor acute, iar asocierea
ntre hemolizin i biofilm reprezint principalul factor care permite persistena
germenului n esutul prostatic i rezistena la antibiotice.
Infecia prostatei se produce fie pe cale ascendent (de la nivelul uretrei),
fie pe cale descendent (de la nivelul tractului urinar superior sau a vezicii).
Ali factori de risc care favorizeaz colonizarea bacterian a prostatei sunt:
refluxul ductal intraprostatic de urin, fimoza, contactul sexual neprotejat,
infeciile de tract urinar inferior, epididimitele acute, sau prezervativele de
drenaj folosite n incontinea urinar.
Simptomatologia este caracteristic, dominat de
simptomele unei infecii de tract urinar inferior: durere, sindrom iritativ i
obstructiv urinar. Durerea se poate localiza perineal, suprapubian sau la nivelul
organelor sexuale externe. Pacientul poate acuza polachiurie, imperiozitate
DIAGNOSTIC CLINIC.

micional, disurie i chiar retenie acut de urin. Starea general este alterat
cu febr, frison, vrsturi i chiar manifestri de septicemie cu hipotensiune.
Tueul rectal este hotrtor pt diagnostic: prostata este mai cald dect
esuturile din jur, foarte sensibil, dureroas, consisten moale. Masajul
prostatei este contraindicat deoarece exist evident un pericol de bacteriemie.
relev un sindrom inflamator acut
(leucocitoz, creterea VSH-ului) iar examenul de urin semnaleaz prezena
leucocitelor n numr mare. Ex bacteriologic al unei eventuale secreii
spontane/urocultura poate fi de ajutor n identificarea rapid a germenului.
Valorile PSA seric sunt de asemenea crescute dar, nu ar trebui s fie folosit ca
i test screening pentru prostatita acut.
EXAMENELE

DE

LABORATOR

sunt numeroase i serioase: retenia acut de urin ce

impune o puncie suprapubian sub anestezie local, evitnd cateterismul
uretral; abcesul prostatic ce se poate deschide spontan n uretr, rect, perineu;
epididimita acut, cistita acut, ocul toxico-septic cu bacili Gram negativi
poate apare dup manevre instrumentale mai ales la pacieni tarai.
COMPLICAIILE

TRATAMENT

Antibioterapia. n prostatitele acute tratamentul const n

antiobioterapie masiv administrat parenteral: cefalosporine de generaia a
IIIa sau fluorochinolone, iar pentru tratamentul iniial se poate asocia un
aminoglicozid (gentamicin, kanamicin, amikacin). Dup remisia
simptomelor acute tratamentul se continu dou sptmni cu administrarea
oral (Ciprofloxacin-500mg/12h, Pefloxacin 400 mg/12h, Ofloxacin
200mg/12h, Tavanic (levofloxacin) 500mg/24h . Dup aceast perioad de
atac se poate institui un tratament de ntreinere cu Biseptol pn la o lun de
zile. n cazul pacienilor care evolueaz cu retenie complet de urin nu se va
practica sondajul vezical clasic ci puncie suprapubian!
Tratamentul prostatitelor acute cuprinde pe lng antibioterapie i msuri
cu caracter general (repaus la pat, hidratare corespunztoare, antalgice,
antiinflamatorii, vaccinare nespecific).
n cazul prostatitelor cu evoluie spre supuraie, drenajul abcesului
prostatic este obligatoriu (abord prin perineu, transrectal sau transuretral).

PROSTATITA CRONIC
Este cauza cea mai frecvent a infeciile de tract urinar inferior recurente
la brbatul de vrst medie, tabloul clinic persistnd mai mult de 3 luni.
Pacientul tipic este un brbat tnr sau de vrst medie cu
variat simptomatologie urinar joas cronic, iritativ i/sau obstructiv ce
este acompaniat de durere pelvin, sacrat, perineal, scrotal sau testicular,
dar i penian, suprapubian, micional sau accentuat de actul micional.
Ct despre semnele clinice, nu exist unul patognomonic. Examenul
clinic local nu relev modificri importante pentru diagnostic dar este valoros
pentru a exclude alte patologii cum ar fi cancerul de prostat, prostatita
granulomatoas, uretrita cronic. De menionat c boala are o evoluie
ondulant, exacerbrile fiind legate de expunerea prelungit la frig, consum de
alcool, etc.
n prostatitele cronice bacteriene de cele mai multe ori la tueul rectal
deceleaz zone de consisten mai ferm alternnd cu zone normale fapt ce
pledeaz pentru diagnosticul diferenial cu neoplasmul de prostat/litiaz
prostatic.
Urocultura dup tueul rectal, spermocultura i examenul secreiei
prostatice sunt cele mai importante investigaii bacteriologice n evaluarea
pacientului cu prostatit cronic.
DIAGNOSTIC.

TRATAMENT

Antibioterapia este tratamentul cel mai utilizat de urologi n prostatitele

cronice bacteriene i n sindromul dureros pelvin cronic, indiferent de
rezultatul uroculturii. Antibioticele de prim linie, dar n acelai timp i cele
mai utilizate, sunt fluorochinolonele cu administare oral timp de dou
sptmni, aceste antibiotice avnd o bun penetraie n esutul prostatic.
Tratamentul poate fi prelungit pn la 46 sptmni dac urocultura este
pozitiv sau dac pacientul prezint ameliorarea simptomatologiei sub
antibioterapie.
Msurile cu caracter general au la baz tratamentul antiinflamator
(Ketoprofen, Flamexin, etc), evitarea constipaiei, a consumului de alcool,
condimentelor i a expunerilor la frig. Efect benefic prezint i asocierea unui
alfa-blocant selectiv (tamsulosin, silodosin) pentru minim 3 luni.

ORHIEPIDIDIMITE NESPECIFICE
Orhiepididimita acut este infecia acut a testiculului i a epididimului,
ce persist sub 6 sptmni. Afeciunea cuprinde de obicei iniial epididimul,
extinzndu-se n timp relativ scurt spre tubii seminiferi.
Cei mai frecveni ageni etiologici sunt enterobacteriile
(E.coli, Proteus, Klebsiella) iar la tinerii activi sexual, cu vrsta sub 35 de ani,
epididimita este determinat de germenii cu transmitere sexual (Chlamydia
trachomatis, gonococul) prin calea canalicular ascendent (rezervorul l
reprezint uretra). Calea hematogen este utilizat de virusul parotidei (orhita
urlian). Anumite infecii sistemice pot nsmna secundar testiculul i
epididimul, dintre acestea se citeaz tuberculoza, luesul sau bruceloza.
Factori favorizani: Manevr instrumental n antecedente: cateterism
uretral, ureteroscopie retrograd; focar infecios urinar sau de vecintate.
ETIOPATOGENIE.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul orhiepididimitei acute este n principal clinic:

- epididimul apare sensibil, tumefiat, congestionat; cnd survine
orhita, testiculul este tumefiat, sensibil, iar scrotul este de asemenea congestiv,
sensibil i mrit n volum;
- funiculul spermatic ngroat este dureros;
- stare general uor alterat;
- febr 38-390C;
- durerea spontan la nivelul epididimului i a testiculului afectat care
este vie i se intensific la palpare i nu dispare dup ridicarea testiculului
(diagnostic diferenial fa de torsiunea de cordon spermatic).
Diagnostic paraclinic
- leucocitoz marcat;
- leucociturie, eventual bacteriurie i uroculturi pozitive;
- ecografie scrotal ce relev o ngroare a nveliurilor scrotale i a
epididimului, lichid peritesticular n vaginal, vascularizaie accentuat la acest
nivel (echografia Doppler este util i pentru diagnosticul diferenial cu o
torsiune de testicul).
TRATAMENTUL orhiepididimitei

acute include:
a. Msurile igienicodietetice: includ repausul la pat; aplicarea local
de ghea; meninerea elevat a scrotului; consum abundent de lichide pentru a
compensa pierderile survenite prin transpiraie sau stare febril.

b. Tratament medicamentos:
Durata tratamentului antibiotic trebuie s fie de 2- 3 sptmni, chiar n
cazul n care simptomatologia a cedat dup cteva zile, datorit riscului de
cronicizare a infeciei:
- pentru germenii Gram-negativi o fluorochinolon (Levofloxacin,
Ciprofloxacin, Ofloxacin);
- pentru Chlamydia: administrarea de macrolide (Doxiciclin
100mg/12h, Tetraciclin 500 mg/6 h);
- orhita urlian nu necesit antibioterapie;
- asocierea de analgetice, antipiretice, antiinflamatorii;
- n cazul n care evoluia este marcat de apariia unei colecii, se
impune o form de drenaj chirurgical, putndu-se ajunge chiar i la
orhiectomie.
INFECIILE URINARE N SARCIN
Infeciile tractului urinar (ITU) n sarcin au o inciden de 8%. Germenii
implicai n ITU la gravide sunt, n principiu, aceiai ca la nongravide
(Escherichia Coli, implicat n 8090% din infecii, Proteus Mirabilis,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus.)
n sarcin au loc modificri anatomice i fiziologice ale tractului urinar
datorate compresiunii uterului gravid i statusului hormonal modificat, ce
determin ca bacteriuria s fie des ntlnit. Bacteriuria asimptomatic este una
dintre cele mai comune complicaii infecioase asociate sarcinii. Se estimeaz
c prevalena acesteia este de 4-6 % care nu este semnificativ diferit de cea n
cazul femeilor nensrcinate.
Pielonefritele acute din sarcin sunt nsoite de manifestri sistemice care
pot progresa spre sepsis matern, travaliu i natere nainte de termen.
Tratamentul bacteriuriei scade incidena pielonefritelor cu aproximativ 3%.
cistitei acute la gravid trebuie iniiat, de obicei, nainte
de sosirea rezultatului uroculturii. Alegerea antibioticului, la fel ca la
bacteriuria asimptomatic, trebuie s acopere germenii patogeni comuni; acest
tratament se poate modifica dup sosirea rezultatului uroculturii. Durata
tratamentului este de cca 7 zile i se poate utiliza: cefalexin (250-500 mg/6h),
amoxicilin (250mg/6h) sau ceftibuten (400mg pe zi).
n cazul pielonefritei acute, este important instituirea unui tratament
agresiv pentru prevenirea complicaiilor acesteia. Spitalizarea, dei adesea
TRATAMENTUL

indicat, nu este ntotdeauna necesar. Totui spitalizarea este necesar la

pacientele cu semne de sepsis, vrsturi severe, deshidratare sau dac gravida
are contracii uterine.
Tratamentul cu antibiotice se ncepe dup recoltarea uroculturii; n caz de
stare grav, de sepsis, se recolteaz concomitent hemocultura. Tratamentul cu
antibiotice administrate parenteral (Ceftriaxon i.v. 1-2 g/6h, Cefazolin,
Ampicilin) se face pn la completa afebrilitate a pacientei. Ulterior se
administreaz ageni antibacterieni oral timp de cel puin 14 zile: Amoxicilin,
Ceftibuten, Cefalexin, Cefaclor. Dintre antibioticele care trebuiesc evitate n
sarcin se numr: Fluoroquinolone, Cloramfenicol, Trimetoprim,
Eritromicina.
La pacientele cu infecii urinare recidivate trebuie luat n considerare
administrarea unei doze zilnice unice de Cefalexin (250mg/6h).
UROSEPSISUL
Urosepsisul reprezint sepsisul cu punct de plecare urinar. Infecia
tractului urinar poate determina apariia bacteriuriei cu simptomatologie clinic
limitat, dar poate evolua i sistemic determinnd apariia sindromului de
rspuns inflamator sistemic (SIRS) cu potenial evoluie spre sepsisul sever i
ocul septic.
Din punct de vedere patogenic presupune:
- focar infecios primar urinar parenchimatos
- diseminare hematogen
- posibile localizri septice secundare (hepatice, pleurale, endocardice,
miocardice, meningocerebrale).
FAZE EVOLUTIVE:

- infecia este determinat de prezena microbilor n situsuri sterile;

- bacteriemia este determinat de prezena microbilor n snge;
- sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS): prezena a
minimum dou din urmtoarele condiii: temperatura peste 38 grade C sau sub
36 grade C; tahicardie peste 90/min; tahipnee > 20 resp/min sau PaCO2 < 32
mmHg; leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3;
- sepsis activarea procesului inflamator determinat de infecie,
hipotensiunea este scderea TA sistolice sub 90 mmHg sau scderea cu peste
40% a valorii TA n absena altor cauze de hipotensiune

- ocul septic este sepsisul cu hipotensiune i fenomene de

hipoperfuzie, n condiiile administrrii adecvate a terapiei cu fluide;
n urosepsis:
a. Generale: febr peste 38,3 grade C, hipotermie (temperatura
central sub 36 grade C), pulsul peste 90 bti/min, tahipneea (peste 20
respiraii/min), alterarea statusului mental, edeme semnificative sau balana
fluidelor pozitiv, hiperglicemia (glicemia peste 120 mg/dl) n absena
diabetului;
b. Reacia inflamatorie: leucocitoza (GA > 12.000/mm3) leucopenia
(GA < 4.000/mm3), proteina C reactiv i procalcitonina crescute;
c. Modificri hemodinamice: hipotensiune (TA sistolic < 90
mmHg, TA medie < 70) saturaia sngelui venos > 70%;
d. Disfuncii de organ: hipoxemie arterial, oligurie, creterea
creatininei serice, anomalii ale coagulrii, ileus (absena zgomotelor
intestinale), trombocitopenie, creterea bilirubinei totale.
CRITERIILE DIAGNOSTICUL

TRATAMENT

Abordarea terapeutic a urosepsisului presupune asocierea ntre

tratamentul urologic viznd cauza (obstrucia-drenaj prin sonda
JJ/nefrostomie), concomitent cu asigurarea suportului hemodinamic i
antibioterapia adecvat.

INFECII SPECIFICE URO-GENITALE

TUBERCULOZA URO-GENITAL (TUG)
DEFINIIE:

totalitatea leziunilor inflamatorii-infecioase specifice

realizate, n lungul componentelor (parenchimatoase sau/i tubulare) anatomice
ale aparatului urinar i genital, de bacilul Koch (BK).
CADRUL NOSOLOGIC:

1. Infecia TBC urogenital apare dup ce BK a fost recepionat n alte

focare viscerale din organism; focarul protopatic (primar) TBC e n imensa
majoritate a cazurilor un complex primar benign gangliopulmonar; dup
diseminare hematogen primar sau secundar, TBC urogenital se nscrie n
aceeai categorie cu toate celelalte localizri TBC, viscerale i somatice,
extrarespiratorii. Se consider c, dup diseminarea hematogen, are loc un

prim stagiu de maturizare parenchimatoas (renal, prostatic, epididimar,

vezicular, ovarian, uterin) dup care infecia difuzeaz i se amplific n
cile excretorii uro-genitale;
2. TUG e considerat actual, ca frecven i gravitate a II-a leziune
bacilar visceral (dup cea pulmonar) i a III-a leziune TBC extrarespiratorie
(dup TBC limfoganglionar periferic i osteoarticular). Ca putere evolutiv,
TBC urogenital e considerat cea mai somnolent, dezvoltnd formele
cronice i hipercronice dup ani sau decenii de laten.
3. Evoluia stadial, cronic, n trepte succesive, cu lungi perioade de
laten, obligativitatea unei faze inaparente, primare (parenchimatoase) i a
alteia secundar, potente (canaliculare), cu comunicare i agravare reciproc,
posibilitatea trecerii (propagrii) reciproce din aparatul urinar n cel urogenital,
fac diagnosticul dificil i incert;
4. Evoluia anatomic a leziunilor tuberculoase e dominat de dou
procese cu efect contrariu:
a. Distructiv - de necrozare, cazeificare i extindere lent;
b. Constructiv - de cicatrizare prin scleroz i fibroz lent (acum
predomin fenomenele de scleroz).
ca n orice boal infecioas, esenial e conflictul dintre
organism (macroorganism) i agentul etiologic (microorganism):
A. Factorul determinant este microorganismul care aparine clasei
Actinomycetelor, genului Micobacterium i speciei Micobacterium
tuberculosis hominis. Bacilul Koch este acido-alcoolo rezistent, colorat dup
procedeul Ziehl-Neelsen i cultivat pe medii speciale bogate n proteine
(Lwenstein-Jensen); BK se izoleaz uor din produse patologice cu populaie
microbian dens: cazeum, sput, exudate purulente, mai rar urin, snge,
LCR.
B. Factorii favorizani sunt cei care diminueaz rezistena natural a
organismului: surmenajul, malnutriia; boli infecto-contagioase acute
anergizante;
boli
metabolice
autoimune,
neoplazice;
tratamente
imunodepresive sau antitumorale; perioada puerperal; vrsta tnr (boala
afectnd adultul sub 40 de ani); condiii socio-economice i igienico-sanitare
precare.
ETIOPATOGENIE:

TBC uman evolueaz n 3 faze sau

etape consecutive: primar, secundar, teriar.
DIN PUNCT DE VEDERE PATOGENIC:

- etapa primar sau primoinfecia TBC a organismului se manifest

(natural sau artificial) n prima copilrie i corespunde fixrii BK n aparatul
respirator; apare complexul primar ganglio-pulmonar (alveolit + limfangit +
adenit) cu caracter asimptomatic i evoluie benign (scleroz + impregnare
calcar);
- etapa secundar evolueaz dup 3-6 luni de la primoinfecie i se
manifest odat cu semnele diseminrii bacilare din focarul primar; colonizarea
urogenital cu germeni se realizeaz preponderent pe cale hematogen iar
primul organ contaminat este rinichiul;
- etapa teriar sau ftizia presupune sindroame posttuberculoase
pulmonare sechelare.
n mod particular, au fost formulate urmtoarele principii patogenice n
TBC urogenital:
TBC urogenital e ntotdeauna secundar, fiind o localizare
deuteropatic a unui focar bacilar din organism. Calea de inoculare a
rinichiului e preponderent hematogen.
Leziunile renoparenchimatoase sunt bilaterale dar evoluia lor e
asimetric.
Progresiunea infeciei bacilare n lungul aparatului urogenital este
descendent; odat deschis n cile excretorii, tuberculoza intereseaz oricare
din segmentele anatomice urinare n aceeai msur;
ANATOMIE PATOLOGIC:

I: TBC reno-urinar are: leziuni iniiale; leziuni avansate; leziuni

tardive.
Macroscopic Din punct de vedere macroscopic, leziunile menionate
au urmtorul corespondent anatomopatologic:
- leziuni iniiale = TBC nchis reno-parenchimatoas,cu leziuni
granulare sau /i nodulare corticomedulare;
- leziuni avansate = TBC deschis reno-urinar, cu leziuni infiltrative
i excavate parenchimatoase, caliceale, bazinetale, ureterale, vezicale i
uretrale;
- leziuni tardive = TBC deschis ulcero-fibro-cazeoas, cu distrucii
parenchimatoase localizate (tuberculom sau pseudochist renal TBC) sau difuze
(pionefroz, rinichi mastic sau scleroatrofic) i leziuni ireversibile de ci
excretorii; (scleroza i fibroza reno-urinar las sechele organice definitive,
mutilante).

Leziuni de ci urinare excretorii:

- TBC pielo-caliceal presupune:
o leziuni caliceale minore (ulceraie sau roztur de molie) sau
majore (cavern caliceal, secundar necrozei papilare complete) cu aspecte
radiologice caracteristice;
o leziuni bazinetale de pielit sclerofibroas i peripielit
sclerolipomatoas;
- TBC ureteral presupune ureterit stenozant terminal
(juxtavezical) sau proximal (pielo-ureteral), izolat sau asociat (ureterit
stenozant bipolar); secundar, apare ureterohidronefroza sau hidronefroza
simpl;
- TBC vezical se manifest acut sau cronic (cistit cronic care
semnific indirect leziuni parenchimatoase), prin leziuni specifice (granulaia
tuberculoas, ulceraia TBC) i prin leziuni nespecifice (congestia, edemul
mucos, subfuziunile sanguine, polipii inflamatori, i ncrustaiile calcare).
- TBC uretral presupune uretrita posterioar TBC care apare n
contextul diseminrii canaliculare descendente a germenului i care presupune:
uretrit simpl pasager i stricturi uretrale anterioare.
II. TBC genital:
A. TBC genital masculin:
a. are leziuni glandulare (parenchimatoase) = TBC prostatic +
TBC testicular
b. are leziuni canaliculare (ci spermatice) = TBC veziculei
seminale, TBC canalului deferent, TBC epididimar;
Prostatita TBC: prezena de granulaii periacinare, noduli TBC care
evolueaz fie spre cazeificare i ulterior, eliminare uretral, caverne prostatice
fie spre sclerozare, tueul rectal perceptnd o alternan de zone dure cu zone
de consisten normal.
Epididimita TBC este forma genital cea mai frecvent de manifestare a
bolii, afectnd adesea coada organului i mai rar capul epididimar, fiind
posibile i leziunile bipolare cefalo-caudale sau globale, organul fiind global
mrit de volum;
B. TBC genital feminin: exist dou forme mai frecvente:
metroanexita nodular si metroanexita fibro-cazeoas.

MANIFESTRI CLINICE:

I. Ale leziunilor aparatului urinar:

a. Pentru forma nchis (renoparenchimatoas sau cu leziuni minore,
iniiale) distingem:
- antecedente de TBC gangliono-pleuro-pulmonar;
- sdr clinic de impregnaie bacilar: astenie, inapeten, scdere
ponderal, subfebrilitate, transpiraii nocturne;
- sdr nefrologic nespecific glomerular sau/i tubulointerstiial;
- sdr urologic minor: dureri lombare, tulburri de evacuare
vezical, hematurie unic tranzitorie (sau hemoptizie renal) n majoritatea
cazurilor urina fiind limpede;
b. Pentru forma deschis, distingem dou categorii de simptome:
- TBC reno-urinar cu leziuni avansate i
- TBC reno-urinar cu leziuni tardive caracterizate de sdr urologic
+ sdr nefrologic nespecific:
o pielit TBC (dureri lombare + febr + piurie) sau pielonefrit
cronic;
o ureterit segmentar
(terminal, juxtavezical) cu
ureterohidronefroza infectata (secundar stenozei sau
stenozelor ureterale etajate);
o cistita TBC, caracterizat de triada clasic: polachiurie
nocturn; piurie (urin tulbure, mat cu luciu pierdut, acid i
amicrobian); durere hipogastric pre i/sau postmicional i
usturimi postmicionale; hematurie macroscopic terminal,
postmicional, total;
o uretrit cronic (cu sdr uretral cronic) simpl, stricturi
uretrale anterioare sau periuretrit TBC (cu fistule urinare
cronice);
o pionefroz global (febr, frisoane, dureri lombare, tumor
lombar dureroas semne la care se adaug antecedente TBC
gangliono-pleuro-pulmonare);
II. Ale leziunilor aparatului genital:
1. Prostatita TBC nu determin o simptomatologie specific.
2. Deferentita TBC: e nodular, etajat, stenozant (mtnii
funiculare); e asociat cu tulburri de dinamic sexual; poate cauza
hemospermii recidivante.

3. Epididimita TBC e adesea cronic, caudal, fistulizeaz posterior

sau global mbrcnd aspectul n n coif de casc; exist i forma acut,
caracterizat de leziuni orhiepididimare zgomotoase, inflamatorii: febr, dureri
violente locale, tumefacie orhiepididimar i scrotal cu revrsat lichidian n
cavitatea vaginal.
ELEMENTE PARACLINICE:

I. Examenul radiologic este componenta minor paraclinic a

diagnosticului pozitiv, presupunnd:
- Radiografie toracic (analiznd complexul primar TBC calcificat
i/sau eventuale leziuni gangliono-pleuro-pulmonare TBC, asociate celor
urogenitale):
- Radiografie renovezical (RS) care obiectiveaz: calcificri
parenchimatoase situate, n zonele de necroz parenchimatoas sau cavitar
precum i calcificri intense ce deseneaz ntreaga siluet renoparenchimatoas
(rinichiul mastic).
- UIV standard este o prob important morfo-funcional de
explorare a aparatului urinar, evideniind leziuni funcionale i leziuni
morfologice.
a. UIV evalueaz funcia renal: rinichiul TBC poate prezenta
tulburri secretorii, tulburri excretorii sau tulburri mixte uni sau bilaterale:
o funcia secretorie renal e afectat precoce putndu-se obiectiva
rinichi mut urografic, indicnd leziuni distructive avansate
parenchimatoase (pionefroz TBC).
o funcia excretorie urinar e afectat secundar:

leziuni funcionale globale, cauzate de hipotonie pieloureteral bilateral, manifestat prin imagine trop belle =
vizualizarea concomitent n totalitate a cilor urinare
excretorii;

leziunile funcionale segmentare, apar datorit stenozelor

funcionale.
b. UIV evalueaz i morfologia reno-urinar (prob morfologic),
oferind imagini parenchimatoase i excretorii caracteristice TBC cu modificri
organice reno-urinare:

Leziuni reno-urinare:
o n TBC nchis, cu leziuni incipiente, apare ulceraia papilar,
cu imagine n roztur de molie, localizat la inseria calicelui secundar pe
papil.
o n TBC deschis gsim leziuni ulcerative care se asociaz cu
leziuni nodulare, cicatriciale i fibroase.
o stenoza calicelor secundare sau principale i a bazinetului poate
fi incomplet (genernd imagini de calice suflate sau floare de margaret)
sau complet (spinul sau spin caliceal);
o stenoza ureterului e localizat adesea pe segmentul su terminal
sau n zonele de strmtorare anatomic, conductul aprnd dilatat, alungit,
sinuos, monoliform (n final apare ureterohidronefroza);
o leziunile anatomice vezicale: n prima faz vezica este
hiperton, spastic, rotund, ulterior apar modificri organice morfologice =
vezic deformat, asimetric, retractat, cu capacitate mult sczut (vezic
mic tuberculoas).
- UPG retrograd, completeaz urografia cnd rinichiul e
nefuncional (mut urografic), evalund gradul de distensie a cilor urinare
excretorii i natura obstacolului;
- Echografia reno-vezical,
difereniaz leziunile cavitare
parenchimatoase de cele cavitare tumorale, evideniaz calcificrile
parenchimatoase i relev afeciunile asociate;
- Tomodensimetria computerizat: este recomandat atunci cnd
celelalte metode nu pot diferenia un proces bacilar parenchimatos renal de un
proces tumoral.
II. Examenul bacteriologic; prezena BK n urin semneaz
diagnosticul de TBC reno-urinar; explorarea bacteriologic urinar
presupune:
- examenul pH-ului urinar;
- examenul sedimentului urinar simplu (piurie amicrobian);
- examenul direct microscopic (coloraia May-Grumwald- Giemsa);
- examenul direct microscopic (coloraia Ziehl-Neelson);
- nsmnarea produsului patologic pe medii speciale de cultur
(Lowenstein-Jensen).
III. Examenul anatomo-patologic al fragmentelor biopsiate/al piesei de
exerez chirugical;

n condiiile prezumiei de TBC urogenital, biopsia vezical

endoscopic (se efectueaz randomizat) i biopsia prostatic (transrectal) sunt
recomandate.
IV. Examenul endoscopic vezical (cistoscopia) evideniaz:
- cistita TBC: granular sau folicular; ulcerat; pseudotumoral;
edematoas.
- stricturi uretrale etajate, multiple;
- modificri orificiale vezicale (stenoze sau orificii beante).
VI. Alte examene:
- Examenul sumar de urin relev: proteinurie + cilindrurie
(component inflamatorie glomerular); leucociturie + hematurie
(piohematurie);
- Examen citobacteriologic de urin relev: bacilurie pozitiv
(prezena de bacili acido-alcoolo-rezisteni n urin); piurie abacterian acid;
contaminare septic urinar cu flor nespecific;
- Hemoleucograma relev: anemie cronic inflamatorie i leucocitoz
cu limfomonocitoz;
- VSH crescut > 30mm/1h, proteinogram modificat (scderea
albuminelor i creterea constant a 2 globulinelor plasmatice);
- Explorarea funcional renal relev: retenie azotat de diferite
grade , facultativ;
- Teste imunologice care evalueaz eficiena terapeutic i eventual
reactivarea unei leziuni restante (R de hemaglutinare, R de precipitare, R de
caolinoaglutinare) precum i imunitatea postvaccinal (efectund IDR la PPD).
Piuria amicrobian + microhematuria persistent + baciluria pozitiv (la
care se altur un pH urinar acid) orienteaz diagnosticul paraclinic ctre TBC
urogenital.
n tuberculoza urogenital se bazeaz
exclusiv pe evidenierea bacilului Koch n urin, produse patologice recoltate,
material bioptic sau piese operatorii. n cazul leziunilor care nu determin
eliminarea de bacili se practic biopsie percutan sau intraoperatorie, urmat de
nsmnare pe medii de cultur specifice.
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE

CRITERII MINORE

- Criteriul anatomopatologic
granulomului TBC.

evidenierea

foliculului

sau

- Criteriul imagistic rinichi mastic, pionefroz, stenoze ureterale,

vezic mic trigonizat, reflux vezico-ureteral.
- Criteriul epidemiologic focar TBC n familie, colectivitate,
persoane tarate, etilici.
DIAGNOSTICUL de probabilitate presupune prezena a cel puin dou
criterii minore i a antecedentelor de TBC pulmonar. Diagnosticul prezumtiv
apare atunci cnd exist unul din criteriile minore, fr a se putea argumenta o
leziune TBC pulmonar.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

- cu malformaiile congenitale urogenitale (rinichi polichistic, rinichi

n potcoav, diverticuloz vezical, megaureterul congenital, etc);
- cu infeciile nespecifice urogenitale (pielonefrite, pionefroze,
prostatite, epididimite);
- cu urolitiaza (bazinetal, ureteral, vezical, prostatic);
- cu tumorile reno-urinare (rar asociate dar, adesea camuflnd TBC
urogenital);
- TBC nchis cu nefropatiile glomerulare; nefropatiile interstiiale;
nefropatiile tubulare;
- n forma genital eliminm: epididimitele nespecifice, prostatitele
cronice nespecifice, luesul genital, cancerul prostatic.
EVOLUIE, COMPLICAII

1. Evoluia e lent progresiv sau lent regresiv, leziunea

parenchimatoas avnd nevoie de o perioad lung de laten, pentru a se
deschide n cile urinare excretorii.
- Leziunile iniiale, parenchimatoase au tendin la vindecare
spontan (vindecare clinic sau stabilizare lezional anatomopatologic);
rinichiul mastic are oarecare tendin de delimitare lezional;
- Cavernele parenchimatoase: hidropionefrozele, uretrita i
periuretrita, cistita, TBC genital sunt considerate ca leziuni bacilare fr
tendin de vindecare spontan care evolueaz lent i progresiv ctre agravare;
2. Complicaiile sunt explicate de consecinele funcionale ale
leziunilor sclero-cicatriciale:
- leziunile intraparenchimatoase duc la compromiterea sa (parial
sau total) morfo-funcional i uneori la rensmnare TBC uro-genital
(tuberculoame reactivate tardiv); leziunile difuze conduc la atrofia
parenchimatoas prin scleroz i fibroz interstiial.

- leziunile cilor urinare excretorii sunt de dou categorii: apar

stenoze de ci urinare excretorii (pielice, subpielice, ureterale) unice sau
multiple, ce determin leziuni renale bilaterale; altele secundare (staza urinar
cronic i refluxul retrograd) care genereaz pierderea libertii secretorii
renale, etapa (consecina) final fiind insuficiena renal cronic.
Din principiile patogenice se pot deduc urmtoarele
principii terapeutice:
1. TBC uro-genital este ntotdeauna secundar celei ganglionaropleuro-pulmonare bolnavul cu TBC uro-genital, este un potenial
tuberculos, pre, intra i postoperator, necesitnd tratament medical prelungit:
- Preoperator = 10-30 zile; Intraoperator = administrare local i
general (iv) de tuberculostatice; Postoperator = 1-3 luni
2. Localizarea lezional iniial tuberculoas a aparatului uro-genital
este renal (trebuie depuse toate eforturile pentru depistarea precoce a
tuberculozei renale sau genitale, n stadiul parenchimatos, incipient, cnd
leziunile sunt curabile prin tratament medicamentos.
I. Tratament medical:
Indicaia major de tratament e diagnosticul sigur de TBC uro-genital.
Medicamentele tuberculostatice sunt, din punct de vedere analitic,
grupate n 4 clase, ns cele mai folosite sunt Izoniazida (HIN) 5mg/Kgc/zi,
Rifampicina (RPM) 10mg/Kgc/zi, Etambutolul (EMB) 20mg/Kgc/zi,
pirazinamida (PA) 15mg/Kgc/zi.
Controlul eficienei terapeutice se bazeaz pe urmtoarele criterii:
- clinic: caracterul urinii (corectarea piuriei); curba febril; curba
ponderal; starea general;
- biologic i biochimic: VSH, leucogram; retenie azotat; teste
funcionale renale; proteinogram.
- citobacteriologic urinar: bacilurie; leucociturie; hematurie;
urocultur nespecific.
Vindecarea bacteriologic presupune 3-4 nsmnri negative n
ultimele 3-4 luni de tratament, urocultura specific efectundu-se la 2 luni de la
stopul complet al tratamentului; ea trebuie s corespund (sau s fie
concordant) cu cea clinic, radiologic i anatomo-patologic;
II. Tratamentul chirurgical
Orice vindecare (sau stabilizare lezional) n tuberculoz este urmat
de stenoz, scleroz, fibroz i cicatrice atrofic.
TRATAMENT.

Tipurile de intervenii chirurgicale sunt: radicale (exerez);

conservatoare; restauratorii (de substituie, plastice sau/i funcionale).
- Operaii radicale:
o nefroureterectomie (total sau subtotal) indicat n
hidropionefroz bacilar (uropionefroz);
o nefrectomie
simpl,
impus
de
leziuni
distructive
parenchimatoase avansate (pionefroz, rinichi mastic calcificat) leziuni
asociate (litiazice bazinetale, tumorale) hematurie masiv TBC de cauz
parenchimatoas; nefrectomia trebuie s ridice i grsimea perirenal
(impregnat cu foliculi TBC sau expus infeciei secundare nespecifice).
- Operaii conservatorii:
o nefrectomia parial (heminefrectomie sau nefrectomie polar)
impus de leziuni polare (cavitare sau cazeomatoase, inclusiv pionefroza
polar).
Operaii restauratorii (plastice): reimplatare antireflux pentru o
stenoz ureteral terminal; inlocuirea ureterului stenozat cu un grefon
intestinal sau rezecia ureterului pelvin stenozat i reimplatarea lui n vezica ce
a fost mobilizat; enterocistoplastia, adic mrirea unei vezici scleroase printrun grefon intestinal.
- Tratament minim invaziv incipient: n pionefroz nefrectomia poate
fi anticpat de nefrostomie percutanat temporar; n stenozele ureterale se
poate folosi cateterismul ureteral cu stenturi autostatice de lung durat; n
stricturile uretrale se poate practica uretrotomie optic.
Transplantul renal poate fi luat n discuie la pacienii cu boal
cronic de rinichi stadiul III i leziuni TBC stabilizate.
DE REINUT
- Incidena infeciilor de tract urinar este crescut printre femei.
- Factorii favorizani ai infeciilor urinare sunt: obstrucia cilor
urinare: joas/nalt; litiaza; refluxul vezico-ureteral; alterri ale mucoasei
vezicale; vezic neurologic.
- Diagnosticul infeciilor de tract urinar se bazeaz pe analiza urinii i
uroculturii.
- Majoritatea pacienilor rspund rapid la cure scurte de antibioterapie.

- Un diagnostic rapid i un tratament adecvat al pionefrozei sunt

eseniale pentru a preveni instalarea sepsisului.
- n cazul pacienilor cu prostatit acut care evolueaz cu retenie
complet de urin nu se va practica sondajul vezical clasic ci puncie
suprapubian!
- Identificarea imediat i tratamentul infeciilor urinare complicate
este esenial pentru prevenirea complicaiilor majore i a urosepsisului.
- Principiile de tratament ale urosepsisului includ resuscitarea,
tratament suportiv, monitorizare, administrarea de antibiotice cu spectru larg,
drenaj i eliminarea infeciei.
- n mod particular, au fost formulate urmtoarele principii patogenice
n TBC urogenital: TBC urogenital e ntotdeauna secundar, fiind o
localizare deuteropatic a unui focar bacilar din organism. Calea de inoculare a
rinichiului e preponderent hematogen. Leziunile renoparenchimatoase sunt
bilaterale dar evoluia lor e asimetric. Progresiunea infeciei bacilare n lungul
aparatului urogenital este descendent; odat deschis n cile excretorii,
tuberculoza intereseaz oricare din segmentele anatomice urinare n aceeai
msur.
- Tuberculoza urogenital nu este foarte des ntlnit dar este
considerat o form sever de tuberculoz extra-pulmonar.
NTREBRI
1. Urmtoarele afirmaii legate de pielonefrita acut sunt adevrate:
a. nseamn distrucia supurativ a parenchimului renal;
b. nu poate conduce ctre sepsis;
c. se manifest prin triada clinic clasic: febr, durere, piurie;
d. paraclinic se nsotete de leucocitoz i creterea markerilor
inflamatori (CRP, VSH, fibrinogen);
e. cel mai frecvent agent etiologic este Stafilococul auriu.
2. Urmtoarele afirmaii legate de cistita acut sunt false:
a. cel mai frecvent agent etiologic este Escherichia coli;
b. clinic se manifest prin febr i frisoane;
c. este mai frecvent la brbat dect la femeie;
d. tratamentul nu poate fi nceput fr rezultatul uroculturii;
e. n formele simple tratamentul antibiotic este de scurt durat.