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INDICE

I.

INTRODUCCIN-----------------------------------------------------

II.

MARCO
TEROICO---------------------------------------------------

III.

CONCLUSIONES-----------------------------------------------------

IV.

BIBLIOGRAFA--------------------------------------------------------

I.

INTRODUCCION

La historia clnica es uno de los elementos ms importantes de la relacin


entre mdico y paciente, pues acta como recordatorio para el manejo clnico
como desde el investigador y docente, permitiendo el anlisis retrospectivo
del quehacer profesional de los profesionales sanitarios. Esta relacin,
objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de
1981.
Es una de las formas de registro del acto mdico, cuyas cuatro caractersticas
principales se encuentran involucradas en su elaboracin y son:
profesionalidad, ejecucin tpica, objetivo y licitud.

II. MARCO TEORICO


La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En
nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser
necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares
directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a
otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al
final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu
circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
La funcin principal de la Historia Clnica es de orden asistencial. Es el medio
bsico que posibilita la correcta comunicacin y la actuacin eficaz de los
miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el
cuidado de cada uno de los pacientes.
Existen adems otras posibles actividades para las que es necesario el uso de
parte o de toda la informacin contenida en la Historia Clnica. Tal es el caso
de la investigacin clnica, la docencia, la gestin de los recursos sanitarios, la
evaluacin de la calidad de las prestaciones asistenciales, actuaciones
jurdicas, estadstica sanitaria o la constitucin de un fondo histrico
documental.

HISTORIA CLINICA EN LA ODONTOLOGIA:


Se define como el conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de los que
se vale el clnico para observar los signos y sntomas de un paciente para
elaborar un diagnstico.
En Odontologa, la semiologa clnica es el conjunto de conocimientos que se
ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas
(sntomas y signos) o datos, de cmo buscarlos (semiotecnia), cmo reunirlos
en sndromes y cmo interpretarlos (clnica semiolgica).

En ocasiones, es posible que necesitemos de otras tcnicas que complementen


la informacin recabada de los sntomas y signos. Las tcnicas
complementarias las podemos dividir en dos; unas que sern directas, como
son la palpacin, la percusin, el sondaje, la auscultacin, las pruebas de
vitalidad pulpar, etc; y otras que son indirectas como son las pruebas
radiolgicas, las fotografas, los modelos de estudio, los anlisis qumicos, las
biopsias, etc.
El examen clnico del paciente debe comenzar desde el momento que el
paciente entra, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la
conversacin que mantiene con el clnico nos puede dar una idea si nos
encontramos ante un paciente amable, agresivo o retrado; lo que nos puede
poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el
trato al paciente. En la conversacin con el paciente adems de guiarle en la
explicacin de sus sntomas, se le debe dejar que explique sus expectativas y
principales deseos que son los que le motivan su visita. Todo esto permite
comenzar a establecer la relacin entre paciente y odontlogo, es pues muy
importante atender a los pequeos detalles que cimenten una buena relacin.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA:


1. ANAMNESIS:
1.1. Datos de afiliacin:
Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
Profesin
Niez
Educacin
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (mdico-estomatolgica)
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad

1.2.

ANTECEDENTES

1.2.1. FAMILIARES:
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por
la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por
herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de
hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos,
antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto
tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares,
alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y
otras (gota, hemofilia, etc.).
1.2.2. ANTECEDENTES PERSONALES:
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente
que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y
comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra
llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su
previsin, de sus relaciones interpersonales.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente
como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su
enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral,
previsional y social del que dispone.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos
de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales
no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad
sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y
viajes efectuados en los meses anteriores.
1.2.3. HBITOS:
Entre los hbitos que se investigan destacan:
1. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos
cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando.
En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de aos
que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cunto
fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando el
concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1
cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao.

Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetesao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20
aos, o mltiplos equivalentes.
2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo
de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol
ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo:
En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL
(una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10
g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
etanol. No son recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de
etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de daar el
hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la
ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la
persona sobre esta ingesta.
3. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de
precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso,
pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias,
personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se
pondr dependiendo de cada caso.
4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
1.2.4. ALERGIAS:
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las
sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas,
hay varios que se deben investigar:
1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste
usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden
presentar son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio,
broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad
es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda,
conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a
algn medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras
grandes en la cartula de la carpeta).

2. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos,


pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y
aditivos.
3. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes,
pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos,
polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos,
etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a
estos estmulos.

4. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso


de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex
y otros.
5. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

1.3.

ENFERMEDAD ACTUAL:

-Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin


se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.
- Se investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal
como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la
persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre,
expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
-Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas
manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente
mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no estn.
1.4.

MOTIVO DE CONSULTA:
Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cul
es la naturaleza del problema.

2. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Se utiliza para explicar las quejas del paciente y que se deriva de un
anlisis del concepto inicial. Una vez formuladas las hiptesis iniciales,

el mdico insiste en reas del interrogatorio, en el examen fsico y las


investigaciones para confirmar una de las hiptesis y excluir las dems.
3. EXAMEN FSICO
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone
que los principales problemas ya fueron identificados en
la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen
sntomas que resultan ser importantes y que todava no
haban sido explorados, es posible que el conjunto de
estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a
la anamnesis.

Examen del Aparato Cardiovascular.


Examen del Abdomen.
Examen del Aparato Urogenital.
Semiologa Endocrina.
Examen de las Extremidades.
Examen del Sistema Nervioso.

4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Diagnstico por Imgenes
-Rx. Periapicales/Bitewing.
-Rx. Oclusal.
-Rx. Panormicas.
-Rx. Cefalomtrica.
-Rx.Frontal, Lateral,etc.
-TAC/TAC tridimensional.
-Resonancia magntica.
-Gammagrafa sea.
-Electromiograma (EMG).
-Ecografa.
5. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
El diagnstico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de
unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones
complementarias, qu enfermedad padece una persona.
6. PLAN DE TRATAMIENTO

-Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y


sistematizadas.
-El paciente tambin forma parte del plan.
-Fases del tratamiento:
.Fase higinica
.Fase restaurativa
.Fase quirrgica
.Fase ortodntica
.Fase de mantenimiento

7. EVOLUCIN
-Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin
clnica crnica.
-Tratamiento realizado en todas las citas.
-Documentacin de la medicacin administrada al paciente.
-Rechazo del paciente a alguna medicacin.
-Quejas del paciente.
-Interconsultas mdicas o estomatolgicas.
-Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista,
etc.

III. CONCLUSIONES
La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico
legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los
usuarios.
La elaboracin de una buena historia clnica es indispensable
para los mdicos de cualquier nivel jerrquico.
La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el
aspecto general, odontolgico o psicolgico ya que nos presenta
un perfil muy detallado del paciente para tener una orientacin al
tratar de obtener un diagnstico.

IV. BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
http://www.biocom.com/sistema/historias_clinicas/historia_clini
ca_informatica.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoria
Clinica.htm
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85gkhbas05/es/contenidos/informacion/hbas_ad_comision_normati
va/es_hbas/adjuntos/reglamento_uso_historia_clinica.pdf
http://www.cs.urjc.es/biblioteca/Archivos/introduccionodontolo
gia/Historiaclinica/Historiaclinica.pdf
http://www.medic.ula.ve/neumonologia/historiaclinica
http://multimedik.blogspot.com/2012/06/diagnosticopresuntivo.html
https://books.google.com.pe/books?
id=89OZXQM067MC&pg=PA36&lpg=PA36&dq=plan+de+trat
amiento+historia+clinica&source=bl&ots=H8DzaJbaC_&sig=6h
Wqa5iV4nHZIrGBWljcnrYfv6A&hl=es419&sa=X&ei=bDUvVaPDNaHsQTqloCQAg&ved=0CEgQ6AEwBw#v=onepage&q&f=fals
e
http://es.scribd.com/doc/29371945/historia-clinica-odontologica#scribd