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英 文
性別
姓 名 姓 名
(姓氏在前)
出 生 身分證 請粘貼最
日 期 統 號 近二寸半
外 國 護 照 身正面脫
國 籍 號 碼
帽光面照
戶籍地 片
緊 急 電話號碼 電話號碼
姓 名
通知人 (公) (宅)
學 歷
教育
修業年限 畢 結 肄
學 校 名 稱 院 系 科 別 程度 證件字號
業 業 業
起 訖 (學位)
-1-
考 試
錄取
年度 考 試 類 科 別 證 件 字 號
等第
訓 練 及 進 修
訓練
國 內國 外 名稱 費 用 種 類 期 起 迄 時數
1 2 3 4 訓練進修機構 (程 度) 種類 公 自 其 年 月 日 年 月 日 學
證件字號
訓 進 訓 進 別 分
練 修 練 修 費 費 他 數
-2-
檢 覈
生 效 日 期
年 度類 科 證 件 字 號
年 月 日
甄 審
資位 生 效 日 期
類 別 甄審名稱 年 月 日 甄審機關 證件字號
官稱
-3-
外 國 語 文
語 文 區 分
輔 貸 註 記
本人及配偶曾獲配公教貸款或配購公教住宅
家 屬
出 生 日 期
稱 謂 姓 名 身分證統號 職 業
年 月 日
-4-
兵 役
兵 役 兵 役 兵 役
役 別 軍 種 官(兵)科
退 伍 服 役
軍 階 期 間
教 師 資 格
區 分 年 月 日
1 2 3 檢 登 審
檢 登 審 資 格 或 類 科送 審 學 校 定 記 查 證 件 字 號
定 記 查
-5-
經 歷 及 現 職
職 職 職 職 主 異卸 不 人
任 職免 職
務 務 管 動職 必 員
服務機關
列 編 級 年 字 實 年
到 字 實 離 原 銓 區
務 等 號 系 別 職 職 因 審 分
月 際 月
日 際 日
日 號 日 號
-6-
經 歷 及 現 職
職 職 職 職 主 異卸 不 人
任 職免 職
務 務 管 動職 必 員
服務機關
列 編 級 年 字 實 年
到 字 實 離 原 銓 區
務 等 號 系 別 職 職 因 審 分
月 際 月
日 際 日
日 號 日 號
其 它 有 關 銓 敘 事 項
-7-
經 歷 及 現 職
銓 審 請 任(免)
職 職 年 字 審 生 年 字
職
(
職 務 務 官官官級 俸 俸 暫
(
服 務 機 關 系 月 號 查 等稱職或 薪 薪 支薪 效 月
務 列 編 日 結 職官等資 級 點 俸額 日 日
等 號 級 點
)
果 等階階位 點 期 號
-8- )
經 歷 及 現 職
銓 審 請 任(免)
職 職 年 字 審 生 年 字
職
(
職 務 務 官官官級 俸 俸 暫
(
服 務 機 關 系 月 號 查 等稱職或 薪 薪 支薪 效 月
務 列 編 日 結 職官等資 級 點 俸額 日 日
級 點
)
等 號 果 等階階位 點 期 號
)
其 它 有 關 銓 敘 事 項
-9-
獎 懲
事 由 核 定 結 果 核 定 機 關 年 月 日 字 號
-10-
考 績 (成) 或 成 績 考 核
年 區 總 等 核 定 結 果
俸點
(
官官官級 俸 俸薪 暫支
( )
別 分 分 次 等稱職或 薪 點 減俸 核
獎 懲 職官等資 級 薪 定 機 關年 月 日 字 號
)
級 點
)
等階階位 點
-11-
簡 要 自 述
二〇一〇二十二年二月九日
-12-