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REPORTE DE INVESTIGACION

DATOS DEL LESIONADO


NOMBRE

CATEGORIA / JORNAL

SEXO

EDAD

OCUPACION

L.E. / D.N.I.

AOS DE EXPERIENCIA

CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO
TRABAJO HABITUAL :
DETALLAR :

SI

NO

HORAS CONTINUAS TRABAJ. POR LA VICTIMA HASTA EL MOMEN


SUPERV. DURANTE

TRAB ORDENADO POR :

LESION

DIRECTA

EL ACCIDENTE

(Ver reverso - cuadro I)

SIN SUPERVISION

OTRO TIPO DE DAOS

PARTE DEL CUERPO :

COD :

P C

' EQUIPOS Y/O HERRAMIENT

TIPO DE LESION :

COD :

T L

MAQUINARIAS :

FUENTE DE LA LESION :

COD :

F L

VEHICULOS :

DIAS PERDIDOS

' OTROS :

EVALUACION DE LA OCURRENCIA
POTENCIAL DE DAO :

GRAVE O FATAL

MODERADO

LEVE

POR QUE ? :

SOBRE EL ACCIDENTE
DESCRIPCION :

LUGAR ESPECIFICO DEL ACC :

CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE


ACTOS INSEGUROS :

(Ver reverso - cuadro III)


COD :

A I

MEDIDAS A ADOPTAR PARA EVITAR LA REPETICION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE :

HECHO POR :
FIRMA :

INSPECTOR DE SEGURIDAD

FECHA Y HORA:

CONDICION

VESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES

JEFE DIRECTO
EMPRESA o SUB C.
ING. RESPONSABLE

POR LA VICTIMA HASTA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE

POR QUIEN ?

INDIRECTA
SIN SUPERVISION

OTRO TIPO DE DAOS


' EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS :
MAQUINARIAS :
VEHICULOS :
' OTROS :

POR QUE ?

MACHU PICHU FOOD

RECURRENCIA :

ALTA

MEDIA

PORQUE ? :

(Ver reverso - cuadro II)

TIPO :

HORA DEL ACC :


(Ver reverso - cuadro III)
CONDICIONES INSEGURAS

COD :

CUANDO SE A

REVISADO POR : JEFE DE SEGURIDAD


FIRMA :

/ INCIDENTES

MACHU PICHU FOODS SAC

BAJA

(Ver reverso - cuadro II)

HORA DEL ACC :


(Ver reverso - cuadro III)

C I

CUANDO SE ADOPTARAN

FECHA Y HORA:

ANEXO

CUADROS DE CODIGOS PARA LA INVESTIGACION DE ACCID


I

LESION
P C PARTE LESIONADA
01
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II

TA
01
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08

III

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TIPO DE LESION
No hubo lesin
Amputacin.
Asfixia
Quemadura (calor).
Quemadura (qumica).
Concusin (TEC).
Contusin, aplastamiento (piel intacta).
Cortadura, laceracin, puntura (herida).
Dermatitis.
Dislocacin.
Fractura.
Shock elctrico.
Congelamiento.
Conjuntivitis actinica.
Agotamiento por calor.
Inflamacin articulaciones, tendones.
Envenenamiento.
Lesiones mltiples.
Otros :
No investigado.

TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE


No hubo lesin.
Atrapado contra / por
Golpeado contra / por
Cortado o punzado por
Cada al mismo nivel.
Cada a distinto nivel.
Contacto con corriente elctrica.
Contacto con temperaturas extremas.

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CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE


AI
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I
N
M
E
D

No hubo lesin
Crneo.
Cara.
Ojos.
Cuello.
Hombros.
Brazos.
Manos.
Tronco.
Abdomen.
Pierna.
Tobillo.
Pie.
Partes mltiples.
Otros :
No investigado.

TL

ACTOS INSEGUROS
No hubo acto inseguro
Manipul equipo en movimiento/ energizado/ presurizado
No us equipo protector disponible.
No cumpli procedimiento o mtodo establecido.

CI
01
02
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04

I
N
M
E
D
I
A
T
A
S

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FP

B
A
S
I
C
A
S

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Falta de atencin.
Jugando en el trabajo.
Actu bajo los efectos de alcohol o drogas.
Uso inapropiado de equipos o herramientas.
Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo
Caso omiso de avisos de prevencin
Puso inoperativos los dispositivos de seguridad.
Oper el equipo a velocidad insegura
Tom posiciones o posturas inseguras.
Errores de manejo u operacin.
Coloc, mezcl o combin en forma insegura.
Us equipo o herramientas en mal estado.
Realiz trabajo sin la capacitacin necesaria.
Otros :
No investigado.

FACTORES PERSONALES
No existieron factores personales.
Capacidad fsica inadecuada.
Capacidad mental inadecuada
Tensin mental o psicolgica.
Carencia de conocimientos.
Falta de habilidad.
Motivacin inapropiada.
Otros :
No investigado.

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FT
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A LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES.

FL

Contusin, aplastamiento (piel intacta).


Cortadura, laceracin, puntura (herida).

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FUENTE DE LA LESION
No hubo lesin.
Cajas, cilindros, contenedores.
Productos qumicos (slidos, liqui, gas)
Llama, humo, explosin, vapor.
Herramientas de mano.
Herramientas energizadas (aire, elect).
Maquinaria de elevacin e izamiento.
Escaleras, plataformas, andamios.
Maquinaria en movimiento.
Partculas volantes.
Materiales de construccin :
Vehculos motorizados
Sobresfuerzo.
Otros :
No investigado.

Inflamacin articulaciones, tendones.

Contacto con sustancias peligrosas o nocivas.


Inhalacin o ingestin de sustancias peligrosas.
Penetracin de cuerpo extrao en ojo.
Accidente vehicular.
Radiacin (luz / calor).
Picadura o mordedura de animal.
Otros :
No investigado.

CONDICIONES INSEGURAS
No hubo condicin insegura.
Falta de orden y limpieza.
Proteccin personal inadecuada.
Excavaciones sin proteccin.

Accesos inadecuados
Escaleras porttiles o rampas sub estndares.
Andamios y plataformas sub estndares.
Herramientas y equipos en mal estado / sin guardas de seguridad.
Perimetro de Losas / aberturas en pisos, sin proteccin.
Instalaciones elctricas en mal estado, sin proteccin necesaria.
Vehculos y maquinaria rodante sub estndares.
Equipos sub estndares o inadecuados.
Falta de sealizacin / sealizacin inadecuada.
Desgaste o ruptura
Riesgo ambiental.
Otros :
No investigado.

FACTORES DE TRABAJO
No hubo factores de trabajo.
Planeamiento inadecuado.
Supervisin inadecuada.
Normas y procedimientos de trabajo INEXISTENTES.
Normas y procedimientos de trabajo INADECUADAS.
Normas y procedimientos de trabajo NO DIFUNDIDAS.
Compra de equipos inadecuados / de mala calidad.
Mantenimiento o almacenamiento inadecuado.
Ausencia de prendas o equipos de proteccin.
Falta de capacitacin.
Otros :
No investigado.