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INTRODUCCIN:

Como sucede con la mayora de los cnceres, se les da el nombre por la parte
del cuerpo en donde empiezan. Los cnceres de crvix o cuello del tero
tambin se llaman de acuerdo al tipo de clulas en donde empezaron. La
mayora de los cnceres del cuello del tero son carcinomas de clulas
escamosas. Las clulas escamosas son delgadas, planas, y forman la
superficie del cuello uterino.
El cncer de crvix o cuello uterino es diferente del cncer que empieza en
otras partes del tero y requiere un tratamiento diferente.
Nuestro organismo est constituido por rganos y stos a su vez por un
conjunto de clulas, que se dividen de forma regular con el fin de reemplazar a
las ya envejecidas o muertas y mantener as la integridad y el correcto
funcionamiento de los distintos rganos. Este proceso est regulado por una
serie de mecanismos que indican a la clula cundo comenzar a dividirse y
cundo permanecer estable.
Cuando estos mecanismos se alteran en una clula, sta y sus descendientes
inician una divisin incontrolada que con el tiempo dar lugar a un tumor o
ndulo.
Si estas clulas adems de crecer sin control adquieren la facultad de invadir
tejidos y rganos de alrededor (infiltracin) y de trasladarse y proliferar en otras
partes del organismo (metstasis) se denomina tumor maligno, que es a lo que
llamamos cncer.
Cuando las clulas tumorales, con capacidad de invadir los tejidos sanos de
alrededor y de alcanzar rganos alejados e implantarse en ellos, estn
ubicadas en el cuello de tero hablamos de cncer de crvix o cuello de tero.
Antes del desarrollo definitivo de un cncer de crvix, aparecen cambios
premalignos en las clulas, incluso aos antes. Estos cambios premalignos
pueden denominarse de varias formas: displasia o neoplasia intraepitelial
cervical (CIN).
Este tumor maligno puede crecer de varias maneras:
Crecimiento local: se puede producir por extensin directa hacia la vagina,
con menos frecuencia hacia el cuerpo del tero. Asimismo, puede crecer hacia
los lados invadiendo los ligamentos que unen el tero a las paredes de la
pelvis. Si crece hacia delante o hacia la parte posterior puede invadir la vejiga o
el recto (aunque esto es un proceso tardo).

Diseminacin linftica: el tero posee una rica red de vasos linfticos que
permiten el drenaje de la linfa a mltiples regiones ganglionares. Esta
diseminacin linftica se realiza de forma ordenada y se relaciona con el
crecimiento del tumor, es decir cuanto mayor es el crecimiento local del tumor
mayor es el riesgo de invasin linftica.
Diseminacin hematgena: esta diseminacin es muy poco frecuente.
Cuando aparece se produce a travs de los vasos sanguneos,
preferentemente hacia el hgado, los pulmones y los huesos.

Factores de riesgo:

Infeccin cervical por VPH


Infeccin cervical por virus herpes II
Primer coito antes de los 17 aos
Primer embarazo antes de 20 aos
Multiparidad
Pareja sexual de riesgo
Nunca realizado un examen citolgico
Grupo socioeconmico bajo
Tabaquismo
Deficiencia de folatos y vitaminas A,C y E.
Inmunodepresin.

EPIDEMIOLOGA:

450 Mil casos nuevos cada ao


80% se detectan en pases pobres
2/3 partes dx en etapa avanzada
Mayor incidencia en pases latinoamericanos y el caribe
Mortalidad en Estados Unidos y Europa es menor.
Es una ETS
Elevada en trabajadoras sexuales
Su factor iniciador es el HPV

Se estima que casi todos los cnceres de crvix son ocasionados por el VPH y
que los subtipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los
casos de cncer de crvix. La infeccin por el VPH es muy frecuente y se
estima que el 80% de la poblacin adulta sexualmente activa se infecta
subclnicamente por algn subtipo de este virus en su vida. La infeccin
persistente por los subtipos oncognicos es la causa principal de cncer de
crvix, siendo los de ms alto riesgo los subtipos 16, 18, 31, 33 as como 35,
39 y 45 (Que a su vez se asocian a displasia moderada, severa y cncer de
crvix); mientras que los de menor riesgo (subtipos no oncognicos) son los 6,

11, 40, 42, 43, 54, etc. Recientemente se ha implementado en nuestro pas la
vacunacin contra el VPH, utilizando la vacuna tetravalente (que incluye los
subtipos 16, 18, 6 y 11), de all que es importante conocer la situacin de la
infeccin por el VPH en mujeres. Actualmente, no se cuenta con estudios de
prevalencia de infeccin por el VPH en mujeres a nivel nacional. Las
estimaciones disponibles de la OMS/Institut Catal d Oncologia publicadas en
el Summary report on HPV and cervical cancer statistics in Peru 2010 asignan
una prevalencia de infeccin por VPH del 7.5% en mujeres de la poblacin
general peruana con citologa normal y una prevalencia de los subtipos 16 y 18
del 3.8%. Asimismo, la prevalencia estimada de los subtipos 16 y 18 de VPH en
mujeres con cncer de crvix fue de 68.3%. Se tienen estudios disponibles en
algunas poblaciones de mujeres. Una investigacin realizada en la primera
mitad de la dcada de 1990 por el Centro de Investigacin Maes Heller en
mujeres en edad frtil de un rea urbanomarginal de Lima encontr una
prevalencia de infeccin por el VPH de 20.2%. Otro estudio realizado el ao
2001 en estudiantes de educacin superior de 18 a 26 aos de dos
universidades y de un instituto superior de Lima, encontr una prevalencia de
infeccin de 8.4%. Un estudio reciente en un establecimiento de la amazona
peruana (2011), en una muestra de 5435 mujeres entre los 25 y 49 aos, que
acudieron a tamizaje de cncer de crvix, encontr una prevalencia de
infeccin VPH de alto riesgo de 12.6%. Sin embargo, la interpretacin de estos
datos debe ser cuidadosa debido a las diferentes metodologas de deteccin
del VPH empleadas.

METODOS DIAGNOSTICOS Y ESTADIFICACIN:


Una vez que se realizan el interrogatorio y el examen fsico completo, y ante la
sospecha, es necesario evaluar a las pacientes mediante colposcopia para
nueva toma de citologa (PAP) y la toma de biopsia dirigida. En caso de
colposcopia insatisfactoria, hay que realizar un cepillado dentro del cuello para
descartar el origen endocervical de la lesin. Si una lesin es visible, se realiza
citologa cervicovaginal y biopsia representativa de la lesin; el curetaje
endocervical fraccionado se debe practicar cuando la citologa es positiva a
malignidad pero la lesin no es visible. Si durante la exploracin fsica se
documentan adenopatas sospechosas, se corrobora su presencia mediante
biopsia por aspiracin con aguja fina.
Ante un tumor local avanzado (EC Ib2 a IVa), se agregan pruebas de
funcionamiento heptico y TC a los estudios rutinarios y, en caso del EC IIIb o
IVa, se prefiere la IRM para evitar la nefrotoxicidad potencial del estudio
tomogrfico con contraste, ante la posibilidad de una uropata obstructiva. Se
puede obviar la urografa excretora ya que la TC o la IRM permiten evaluar el
estado ganglionar y la extensin tumoral local, as como las caractersticas del
sistema urinario. La cistoscopia y la rectosigmoidoscopia se solicitan cuando
existe sospecha clnica o por TC o IRM de afeccin vesical o rectal. Cuando se
identifican adenopatas retroperitoneales extraplvicas por TC o IRM, se lleva a
cabo la biopsia guiada para confirmacin histolgica y mejor planeacin del
tratamiento.
El sistema propuesto por la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO; 2000) es de carcter clnico, ya que la etapa se establece

mediante los datos que resultan de la exploracin fsica y los estudios


paraclnicos.

Puesto que la asignacin de la etapa se basa en datos clnicos, se requiere


experiencia para que sea reproducible y confiable. Las herramientas para la
estadificacin son inspeccin, palpacin, colposcopia, legrado endocervical,
cistoscopia, rectosigmoidoscopia, urografa excretora y radiografa del trax.
Pero con fines de evaluar mejor la extensin de la enfermedad, si esto se
traduce en informacin que signifique un cambio en el tratamiento, se practica
la TAC o IRM en los carcinomas avanzados (III y IV), aunque en forma
selectiva. La sospecha de invasin a vejiga, recto, o ambos, debe confirmarse
por biopsia. El edema buloso supone slo en ocasiones presencia de invasin
de la vejiga.
TRATAMIENTOS:
Estado I A1:

Histerectoma extrafacial ampliada a vagina. Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A


Histerectoma Radical Modificada ms diseccin de ndulos linfoides
plvicos, si hay invasin linfovascular. Nivel de Evidencia Ib Grado de
Recomendacin A
En pacientes con contraindicacin quirrgica se puede usar radioterapia
intracavitaria a dosis de hasta 75Gy (de baja tasa de dosis, hospitalaria
por 72 horas) o 7 Gy en 7 sesiones (de alta tasa de dosis,
ambulatoriamente). Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B
Estadio I A2:
Histerectoma Radical Modificada con diseccin de ndulos linfoides
plvicos (histerectoma tipo II). Nivel de Evidencia Ia- Grado de
Recomendacin A
Pacientes con contraindicacin quirrgica recibirn radioterapia externa
a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de
85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis).
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B
Estado I B1:
Histerectoma Radical Modificada con diseccin de ndulos linfoides
plvicos (histerectoma tipo III). Nivel de Evidencia Ia- Grado de
Recomendacin A
Pacientes con contraindicacin quirrgica recibir radioterapia externa a
pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de
85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis).
Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B
Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de
platino. Nivel de Evidencia Ic Grado de Recomendacin B
Estado I B2:
Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de
platino. Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B
Pacientes no tributarios de tratamiento con sales de platino, recibirn
radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia
intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones

Estados I B2 Bulky, IIA (>4cm), IIB, IIIA, IIIB y IVA:


a) Radioquimioterapia: Quimioterapia basada en sales de platino (CISPLATINO
40 mg/m2 infusin de 1 hora semanal por 6 aplicaciones), con radioterapia
externa a dosis de 50.4-60 Gy; complementando con Braquiterapia 85 Gy (baja
tasa de dosis). Si la paciente no es candidata a tratamiento complementario
con braquiterapia:

b) En Estado IIB, se puede adicionar 10Gy 20Gy al lado parametrial afectado


(tratamiento pendular o en arcos). Nivel de Evidencia Ib Grado de
Recomendacin A
c) EC III, el tratamiento de eleccin es radioterapia externa dosis 55 Gy y dosis
adicional al lado afectado hasta 65 Gy. Si responden a quimioradioterapia,
recibirn braquiterapia intracavitaria dosis 90 Gy (baja tasa), si no braquiterapia
intracavitaria y recibir radioterapia parametrial 10 Gy 20Gy. Nivel de
Evidencia Ib Grado de Recomendacin A
Estadio IVB:
a) No existe tratamiento quimioteraputico estndar que proporcione paliacin
sustancial. Estas pacientes son candidatas para estudios clnicos.
b) La radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad primaria o las
metstasis distantes.
c) La quimioterapia puede incluir: cisplatino, ifosfamida, paclitaxel,
combinaciones como ifosfamida mas cisplatino, gemcitabina mas cisplatino,
paclitaxel mas cisplatino o irinotecan. Nivel de Evidencia Ib Grado de
Recomendacin A

COSTO DE TRATAMIENTO EN EL PER:


La Estructura de Costos de los actos mdicos que requiere el tratamiento del
cncer de cuello uterino ha sido confeccionada sobre la base del tratamiento
standard de la enfermedad en sus diferentes estados clnicos. El sistema de
tarifas SEGUS que le pone valor a cada acto mdico ha sido aplicado a esta
plantilla para obtener el costo del tratamiento por paciente de cada estado de
la enfermedad. Como se sabe en el SEGUS consideran 3 niveles de precios,
siendo el nivel C el menor; los establecimientos privados de salud han
convenido en usar adems una tarifa social que es la C Menos 30, es decir el
valor ms bajo que se le puede asignar a una prestacin. Este sistema de
tarifas ha sido aplicado en este trabajo debido a que se desconocen los costos
por acto mdico en el sistema de prestacin de salud estatal.

Los resultados de la aplicacin de estos factores segn la modalidad de


tratamiento para cada estado de CCU, han sido consolidados en las tablas. De
acuerdo a estos clculos con tarifas muy conservadoras, el costo del
tratamiento quirrgico de un caso CCU estado IA sera S/. 5,638.81; el
tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia para los casos de CCU IB,
II y III tendra un costo de 10,490.29 soles por paciente, y la radioterapia
paliativa de los casos de CCU estado IV, S/. 5,882.00. (SIN IGV)

COSTO DEL ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL CANCER DE CERVIX:

Precios de diversos medicamentos:

BIBLIOGRAFA:
Gmez H, Garca MG. MANUAL DE ONCOLOGIA. McGraw Hill; 2013.
1336 p.
Ramos WC, Venegas DR. ANALISIS DE LA SITUACION DEL CANCER
EN EL PER 2013. Lima Ministerio de Salud, Direccin General de
Epidemiologa; 2013. 106 p.
Ortega FR. GUA DE PRCTICA CLNICA CNCER DE CUELLO
UTERINO. Seguro Social de Salud Essalud. Lima Per. 2011. 44 p.
Guitirrez SP. Costos de Tratamiento en Per. Oficina de Coordinacin
Amrica Latina y el Caribe. Lima Per; 2009. 23 p.
LINKOGRAFA:
https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/Cancerdece
rvix/Paginas/incidencia.aspx
http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2004/ene-feb04/2933.html