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Pediatra Integral

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rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

VOLUMEN XV
NMERO 3
ABRIL 2011
CURSO V

Programa de Formacin Continuada


en Pediatra Extrahospitalaria

Sumario

En portada
El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece a la
familia Flaviviridae. De pequeo tamao (50 nm),
se replica principalmente en los hepatocitos del
hgado causando la hepatitis C. La ilustracin
muestra el momento en que estalla su envoltura
y se libera la cadena de ARN(+).

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Revistas Sanitarias Espaolas n 320110

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Se estima que, al menos, 700-800.000


menores de nuestro pas estn expuestos
a la violencia de gnero en el mbito
familiar. Estos nios tienen quince veces
ms de posibilidades de padecer maltrato
fsico, abusos sexuales y negligencias que
aquellos que viven en hogares exentos
de violencia

Juan Carlos Silva Rico


Pediatra. Centro de Salud Laguna de Duero.Valladolid.
Subdirector de Pediatra Integral

Editorial
LOS NIOS EN SITUACIN DE VIOLENCIA DE GNERO
ace unos das acudi a la consulta Carmen, de 39 aos,
madre de lvaro y Juan, de 4 y 2 aos, respectivamente. Han sido vctimas de violencia de gnero hasta que el padre les ha abandonado a los pocos meses de nacer
el segundo hijo. Nada ms verla me impresion su aspecto
triste y de abandono personal. Carmen est en tratamiento
psiquitrico y antidepresivo. Su hijo lvaro, que no se separaba de su lado, tambin va al psiclogo por problemas de
comportamiento, escolares y de sueo. Habl con ella para
conocer su situacin y ofrecerle mi apoyo para todo lo que
necesitara. Al acabar la consulta me qued una sensacin de
frustracin y tristeza y una pregunta: qu podemos hacer
los pediatras para analizar, prevenir y abordar la exposicin
a la violencia de gnero en los nios y las nias?

El problema de la violencia de gnero, de triste actualidad en nuestro pas, ha alcanzado unas proporciones tan
importantes que excede nuestra capacidad individual. Es un
tema que implica a todas las estructuras sociales, pero no por
ello, y refugindonos en esa universalidad, podemos obviarlo y dejar que otros asuman la responsabilidad. Nos implica
personalmente, y no solo en el mbito ciudadano. Como
pediatras, nuestro compromiso con la infancia y los nios y
nias que acuden a nuestra consulta nos hace responsables
de su salud en todas sus vertientes fsica, psicolgica y social.
Diversos investigadores, como Kitzman, MacLeod o Holt, han
incorporado, en los ltimos aos, la exposicin a la violencia de gnero familiar como un tipo de maltrato infantil. Si
como dijo el escritor y bioqumico Isaac Asimov: la violencia es el ltimo recurso del incompetente, no es extrao
pensar que quien la utiliza con su pareja la practique tambin con sus hijos.

Los menores expuestos a la violencia de gnero en su


mbito familiar son todos aquellos que viven en un hogar
donde su padre o el compaero de su madre son violentos
contra la mujer. Estos nios presencian actos violentos (gritos, insultos, agresiones, perciben el miedo y el estrs de la
madre) y tienen quince veces ms probabilidades de padecer maltrato fsico, abusos sexuales y negligencia que en los
hogares no violentos.
En el captulo sobre la repercusin de la violencia en los
nios del Tratado de Pediatra de Nelson, M. Augustyn y B. Zuckermen afirman:

La violencia domstica suele ser la fuente de la primera exposicin de los nios a la violencia.

La exposicin a la violencia interrumpe el desarrollo


sano de una gran cantidad de nios y los pediatras deben
estar al tanto de esta amenaza.

Los estudios indican que unos altos niveles de exposicin a la violencia colocan a los nios en riesgo de padecer problemas psicolgicos, sociales , acadmicos y fsicos, as como de participar en actos violentos.

La prevalencia de menores expuestos a violencia de gnero en el mbito familiar en Espaa se obtiene de los expedientes tramitados en los servicios sociales o de competencia judicial, y solo recogen la parte ms visible del iceberg;
por lo que, el sesgo producido hace que la mayora de los
casos, que no traspasan el mbito familiar, permanezcan invisibles. Se estima que, al menos, 700-800.000 menores de
PEDIATRA INTEGRAL

203

EDITORIAL

nuestro pas estn expuestos a violencia de gnero en el mbito familiar. Los pediatras tenemos un papel fundamental en
la deteccin del problema y para ello debemos incorporar
entre nuestras actividades preventivas sistemticas relacionadas con el maltrato infantil, preguntar a todas las madres
sobre las relaciones de pareja y recoger en la historia factores
de riesgo relacionados con la violencia de gnero.
Las alteraciones detectadas en los nios expuestos a violencia de gnero afectan a diferentes reas dependiendo de la
edad y del nivel de desarrollo. La violencia fsica directa sobre
el nio no es la forma de expresin ms frecuente. Aunque,
desgraciadamente, hemos conocido casos de lesiones importantes e, incluso, mortales, los problemas de negligencia, abuso sexual y, sobre todo, emocional son los ms prevalentes.
Los nios menores de 5 aos son el grupo de edad ms
expuesto y vulnerable por su especial vinculacin materna.
Pueden presentar retraso en el crecimiento, trastornos del sueo, ansiedad, problemas de control de esfnteres y tristeza.
Entre los 6-12 aos, ms ansiedad o depresin, miedos, aislamiento, problemas acadmicos, conductas agresivas y disminucin de la autoestima. En los adolescentes, son respuestas frecuentes los comportamientos violentos y delictivos, la
adiccin a drogas, las fugas del hogar y las conductas suicidas.
Los nios son vctimas directas e indirectas de la violencia de gnero, pero el sistema de proteccin de la mujer no
siempre los contempla como vctimas y son escasos los recursos teraputicos o educativos especficos para atenderlos. En
el ao 2002, se aprueba en la Asamblea General de la Naciones Unidas un documento: Un mundo apropiado para los
nios y las nias, que analiza, entre otros problemas, la violencia sufrida por los menores, entre los que destacan la violencia de gnero en el mbito familiar. Entre los pases miembros que se comprometieron oficialmente con el documento, Canad ha sido un ejemplo a travs de un programa conjunto de los Ministerios de Sanidad y Desarrollo Social para
analizar, prevenir y abordar la exposicin a la violencia de
gnero en los nios y nias de forma multidisciplinar, que
incluye las reas educativa, sanitaria, judicial y de servicios
sociales.
La primera actuacin con el menor es realizar una evaluacin exhaustiva de las repercusiones y sntomas derivados de

204

PEDIATRA INTEGRAL

su exposicin a la violencia, investigando sobre las caractersticas de la exposicin, repercusiones fsicas, psicolgicas,
conductuales, cognitivas y sociales, as como los factores
mediadores y de proteccin que puedan atenuar los efectos
de la violencia.
No todos los menores expuestos a violencia de gnero
requieren tratamiento. Algunos nios, con caractersticas resilientes internas o provenientes de su entorno, no resultaran
beneficiados por una intervencin teraputica. El tipo de intervencin debe basarse en las secuelas detectadas, el nivel de
desarrollo del nio y su contexto familiar. Pueden hacerse de
forma individual, en programas psicoeducativos a nivel grupal o de intervencin conjunta sobre los nios y sus madres.
Los recursos educativos, sociales y sanitarios (pediatra y psiclogo-psiquiatra) deben coordinarse en funcin de las necesidades detectadas. El tratamiento de las secuelas fsicas, emocionales y sociales, que padece el nio expuesto a violencia
de gnero, debera implicar de forma sistemtica la valoracin, por parte de los organismos jurisdiccionales, de la ruptura legal en la relacin con el agresor, tal como ocurre con
la mujer. Se ha detectado que, en la violencia de gnero, el
mayor nmero de feminicidios e infanticidios se producen
en el contexto de la separacin de la pareja, y hasta el 60% de
los padres separados violentos mantienen un alto nivel de
conflicto y abuso hacia la mujer durante el contacto que suponen las visitas con los hijos.
Espero que este editorial sirva como concienciacin entre
el colectivo de pediatras del importante papel que tenemos
en la prevencin, la deteccin precoz, el tratamiento y el apoyo a las vctimas de la violencia de gnero. Nuestro papel
no debe limitarse solo a los nios y a las madres que atendemos en consulta. Es deseable que, de forma colectiva, a travs de Asociaciones como SEPEAP o la AEP, los pediatras se
impliquen con la sociedad y los gobiernos central y autonmicos en la bsqueda de una actuacin coherente y coordinada que destine los medios humanos y materiales necesarios para evitar que los menores vctimas, muchas veces invisibles, de la violencia de gnero, alcancen la proteccin que
necesitan.
Deseo y confio en que Carmen, lvaro y Juan sean capaces, algn da, de superar los daos causados por un padre
incompetente y violento.

Sndrome colesttico.
Actitud diagnstico-teraputica

. de la Vega, E. Frauca Remacha


Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.
Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid

Resumen

Abstract

Se revisa una de las formas habituales de presentacin


de la enfermedad heptica en pediatra, con especial
atencin al diagnstico diferencial segn la edad del
nio. Se describen los aspectos clnicos, diagnsticos y
teraputicos de las etiologas ms frecuentemente
implicadas en la ictericia colesttica en el nio. El
espectro de posibles enfermedades responsables de su
aparicin es muy variado, y muy diferente segn la
edad del nio. La gravedad de una colestasis la
determina la severidad de la lesin heptica y de sus
consecuencias (insuficiencia o fallo heptico,
hipertensin portal, encefalopata, etc.).

Review of a classic form of clinical presentation of


hepatic disease in children, with special attention in
differential diagnosis based upon children's age. The
clinical, diagnostic, and therapeutic aspects of more
frequently implied aethiologies in cholestatic jaundice
in children are reviewed. There is a wide spectrum of
diseases that can cause cholestasis, and this variety
differs according the child's age. Conjugated jaundice
importance depends on liver histological damage
severity and its consequences (liver failure or
insufficiency, portal hypertension, encephalopathy,
etc.).

Palabras clave: Ictericia; Colestasis.


Key words: Jaundice; Cholestasis.
Pediatr Integral 2011; XV(3): 207-218

Introduccin
La colestasis es una de las formas
habituales de presentacin de la enfermedad heptica en nios. No tiene ninguna
especificidad desde el punto de vista diagnstico.

a ictericia colesttica, como nico


hallazgo inicial, es una de las formas
habituales de presentacin de las
hepatopatas infantiles e incluso hay que
tenerla en cuenta como primera manifestacin de enfermedades no primariamente hepticas. No tiene, en s misma,
ninguna especificidad diagnstica.

Es muy importante tener en cuenta


que el espectro de causas de enfermedad heptica y su habitual forma de
debut es muy diferente segn sea la
edad del nio (Fig. 1). En el recin nacido o lactante, las causas de hepatopata
predominantes son la inflamacin idioptica (atresia biliar) y trastornos genticos (colestasis intraheptica, dficit
alfa-1-AT, metabolopatas, etc.) y la presentacin habitual es la de un cuadro
de ictericia colesttica, que en un porcentaje pequeo de casos, asocia una
situacin de fallo heptico. En el lactante (mayor de 6 meses) o nio mayor,

las posibles causas de hepatopata son


ms variadas (congnitas o adquiridas)
y se detectan frecuentemente de forma
casual o ante sntomas inespecficos
(astenia, anorexia, dolor abdominal,
etc.). Es en este grupo de nios donde
con frecuencia es la deteccin de una
elevacin de transaminasas y, con menor
frecuencia, de una ictericia colesttica,
lo que constituye el punto de partida
para el diagnstico de su enfermedad
heptica.
Por otra parte, las enfermedades
hepticas en la infancia pueden presentarse de formas diferentes (p. ej.: la
PEDIATRA INTEGRAL

207

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

Orientado segn edad/sntomas


HVB

Colestasis
Fallo heptico
Alt. neurolgica
Visceromegalia
Inespecfica

ABE
HVC

Hospital La Paz

HVA

Alagille/
CIFP
Def.alfa1AT

HAI EW
Alfa
1 AT Otras Metab

NiP, F.viral
FQ metablico Hiperamoniemia

Neonatal

Nio

Figura 1. Enfermedades hepticas en la infancia


Tabla I. Tratamiento del sndrome colesttico

Tratamiento, si lo hubiera, de la enfermedad hepatobiliar subyacente


Tratamiento del sndrome colesttico:
1. Favorecedores del flujo biliar
Fenobarbital 5 mg/kg/da oral repartido en 3 dosis
Ursodeoxiclico 10-20 mg/kg/da oral repartido en 3 dosis
Resincolestiramina (si hay prurito intenso) 0,25-0,5 g/kg/da en 2 dosis
2. Soporte nutricional:
2.1. Vitaminas liposolubles (control mediante niveles sricos):
- Vitamina K: 5-10 mg oral o i.v. 2-3 veces por semana
- Vitamina E: 75-100 mg/da oral o 0,2-0,5 mg/kg/da parenteral
- Tocofersolan 17 mg/kg/da oral
- Vitamina D3: 1.200-5.000 UI/da
- Vitamina A: 5.000-10.000 UI/da oral
2.2 Vitaminas hidrosolubles 1-2 veces las recomendaciones para la edad
3. Dieta hipercalrica (120-150% del aporte calrico normal), normo o
hipoproteica (segn severidad hepatopata) e hipograsa. En el lactante la
frmula lctea ideal son los hidrolizados de casena (por su tipo de aporte
de grasa basado en triglicridos de cadena media) al 15-17%
suplementada con aceite MCT y dextrinomaltosa (lactante pequeo) o
cereales dextrinados al 10% (lactantes mayores de 3-6 meses)

enfermedad de Wilson puede debutar


como un fallo heptico agudo con ictericia o diagnosticarse en el estudio de
un paciente tras el hallazgo de transaminasas elevadas) o bien debutar con
una constante presentacin clnica (p.
ej.: la atresia biliar, como ictericia colesttica en las primeras semanas de vida).
A lo largo de este tema, se irn describiendo las distintas entidades que
pueden debutar como una ictericia
colesttica, pero teniendo en cuenta que,
en muchas ocasiones, pudiera ser otra
la forma de presentacin (aumento de
transaminasas, fallo heptico, etc.).
208

PEDIATRA INTEGRAL

Concepto y recuerdo
fisiopatolgico
El trmino colestasis define aquella
situacin en la que existe una alteracin
del flujo biliar con la consiguiente retencin y paso a la sangre de componentes de
la bilis (bilirrubina directa, sales biliares,
colesterol, etc.) y que condiciona un cuadro clnico caracterstico, con: ictericia (tinte amarillento de piel y escleras), aparicin
de bilirrubina en orina (coluria), decoloracin parcial o completa de las deposiciones (hipo o acolia) y prurito, y bioqumico,
con: aumento de bilirrubina directa, GGT,
fosfatasa alcalina y colesterol.

Se debe a la alteracin de la secrecin de bilirrubina ya conjugada, desde el hepatocito al canalculo biliar, por
enfermedad hepatocelular y/o a una
alteracin del flujo biliar, por afectacin
del propio canalculo biliar o de la va
biliar extraheptica. En cualquiera de la
dos situaciones, el acmulo intrahepatocitario de bilirrubina conjugada resultante permite el paso de esta a sangre
y la consiguiente hiperbilirrubinemia
conjugada, la cual se define por una cifra
de bilirrubina directa por encima de 2
mg/dl o su incremento por encima del
20% de la cifra total de bilirrubina en
sangre. Es esencial, a la hora de encarar el diagnstico diferencial de una ictericia, la diferenciacin entre hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada;
ya que, estas dos situaciones estn ocasionadas por grupos de entidades muy
diferentes. La ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada (ictericia colesttica) siempre es consecuencia de una
enfermedad hepatobiliar y su gravedad
la determina la severidad de la lesin
heptica y de sus posibles consecuencias (insuficiencia o fallo heptico, hipertensin portal, encefalopata, etc.). El
tratamiento se basa en el tratamiento de
la hepatopata subyacente y en el tratamiento comn del sndrome colesttico (Tabla I).

Diagnstico diferencial del


nio con colestasis
Las posibles causas de ictericia por
hipebilirrubinemia conjugada son muy
diferentes segn nos encontremos ante
un recin nacido o un lactante pequeo (menor de 6 meses) o ante un nio
por encima de esa edad.
Ictericia en el lactante (colestasis del
lactante)
La ictericia suele ser la forma clnica
de debut de la hepatopata en los lactantes. Debe ser descartada una colestasis,
mediante la determinacin de la cifra de
bilirrubina directa, en todo recin nacido
con ictericia prolongada (ms de 15 das).
Es prioritario el diagnstico precoz de aquellas entidades con posibilidad de tratamiento especfico (atresia biliar, galactosemia, tirosinemia).

Los recin nacidos y lactantes sanos


presentan una alteracin fisiolgica

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

Tabla II. Diagnstico de colestasis del lactante (< 6 meses)


1) Anamnesis:
Antecedentes familiares: consanguinidad (CIFP, metabolopatas), padres o
hermanos con cardiopata o facies peculiar (S. Alagille), hermanos fallecidos
en el perodo neonatal (galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis)
Embarazo: seroconversin (infeccin connatal)
Parto: prematuridad (colestasis por inmadurez), sufrimiento fetal
Perodo neonatal: peso bajo al nacimiento (dficit alfa-1-AT, infeccin
connatal), dieta con lactosa (galactosemia), fructosa (fructosemia), txicos
(nutricin parenteral), infeccin (sepsis, ITU), hipoxia-shock, alteraciones
en el screening neonatal (hipotiroidismo, tirosinemia)
2) Examen fsico:
Afectacin del estado general (infeccin connatal, galactosemia,
tirosinemia, fructosemia, hepatitis viral grave, infeccin bacteriana).
Habitual buen estado general en el resto de causas
Deposiciones aclicas (obligado descartar atresia biliar, puede darse
dficit alfa-1-AT, Alagille, FQ)
Hepatomegalia firme (atresia biliar)
Esplenomegalia (atresia biliar, enfermedades de depsito, dficit alfa-1AT, infeccin connatal)
Fenotipo peculiar (Alagille, panhipopituitarismo, alteraciones
cromosmicas)
Soplo cardaco (Alagille)
3) Analtica:
Pruebas de valoracin clnica: funcin heptica (bilirrubina total y directa,
FA,GGT, transaminasas, glucemia, colinesterasa, colesterol, albmina);
hemograma, coagulacin, plaquetas e iones
Pruebas de valoracin etiolgica (seleccionar segn sospecha
diagnstica): serologa-cultivo-amplificacin de virus, cultivos bacterianos,
cuantificacin alfa-1-AT, hormonas tiroideas, aminocidos en sangre y
orina, cuerpos reductores en orina, cuantificacin galactosa 1-P-uridiltransferasa en hemates, ionotest
4) Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal (quiste de coldoco, barro biliar, malformaciones
asociadas a atresia biliar)
Gammagrafa hepatobiliar (HIDA) tras varios das de induccin con
fenobarbital: la excrecin de trazador a intestino descarta atresia biliar
5) Biopsia heptica

del flujo biliar hasta completar la maduracin anatmica y funcional del hgado en la vida post-natal. Esta inmadurez
justifica que las enfermedades hepticas
que inciden en esta edad desencadenen
una ictericia como principal manifestacin clnica y de que patologas extrahepticas (shock, sepsis) de suficiente gravedad puedan ir acompaadas de una
colestasis en el recin nacido o lactante.
De cara al diagnstico de un sndrome colesttico en un recin nacido o lactante, es fundamental tener en cuenta
que en ocasiones la ictericia colesttica
puede solaparse en el tiempo con una
ictericia fisiolgica del recin nacido;
por lo que, debe ser descartada una colestasis,
mediante la determinacin de la cifra de bilirru-

bina directa,en todo recin nacido con ictericia prolongada (ms de 15 das).
La incidencia de colestasis neonatal
se estima entre 1/2.500 y 1/5.000
recin nacidos. De forma general, la causa ms frecuente en nios con patologa neonatal importante (prematuridad,
etc.) sera la inmadurez heptica asociada a diferentes causas, como: cardiopata, infeccin, ciruga, nutricin
parenteral, etc. En el recin nacido o lactante sin patologa neonatal, las causas
ms frecuentes son, en primer lugar, la
atresia biliar extraheptica, en segundo
lugar, el dficit de alfa-1-antitripsina,
seguida del sndrome de Alagille, y la
colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP)(1-3).

El diagnstico diferencial (vanse el


algoritmo 1 y tabla II) de las distintas
entidades puede ser complicado; ya que,
a menudo, se solapan los rasgos clnicos, bioqumicos e histolgicos. Se aconseja ingreso hospitalario para observacin y diagnstico ms rpido; ya que,
es prioritario el diagnstico precoz de
aquellas entidades con posibilidad de
tratamiento especfico (atresia biliar,
galactosemia, tirosinemia, panhipopituitarismo, etc.). Asimismo, ser importante iniciar medidas para prevenir y tratar las consecuencias mdicas y nutricionales del cuadro colesttico (Tabla I).
En general, aunque alguna de las
causas de colestasis del lactante sean susceptibles de tratamiento eficaz, debe
considerarse que no son procesos benignos, ya que la mayora causan disfuncin heptica crnica con alteracin de
la calidad de vida y/o necesidad de trasplante heptico.
Ictericia por inmadurez heptica
asociada a patologa neonatal grave

Es la causa ms frecuente en nios


con patologa neonatal importante, por
lo que, se da fundamentalmente en un
mbito hospitalario. Entre las causas
desencadenantes, destacan: inmadurez
heptica (prematuridad), situaciones de
hipoxia grave (cardiopata, shock), infecciones (sepsis, infeccin urinaria), fracaso intestinal con necesidad de nutricin parenteral y escasos o nulos aportes enterales, infeccin connatal
(TORCH) o infeccin neonatal (herpes
simple, citomegalovirus, adenovirus)
y virus de la hepatitis B.
Habitualmente, existe relacin entre
la gravedad de la patologa asociada y el
grado de disfuncin heptica y, en general, sta tiene buen pronstico. La buena evolucin del cuadro colesttico, en
paralelo a la resolucin de sus factores
precipitantes, confirma el diagnstico.
La base del tratamiento de este tipo de
colestasis es el de la causa desencadenante.
Dentro de este grupo de colestasis
secundarias, merecen ser comentadas
las secundarias a un panhipopituitarismo congnito, puesto que presentan
algunas caractersticas particulares dentro de las colestasis neonatales. La ms
tpica es la presencia de hipoglucemia
severa y de difcil control, acompaaPEDIATRA INTEGRAL

209

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

da de escaso desarrollo de caracteres


sexuales (micropene) y muchas veces
alteraciones de lnea media. Los hallazgos histolgicos ms frecuentes son de
hepatitis neonatal por clulas gigantes
con hipoplasia ductal. Las pruebas funcionales hormonales junto con las de
neuroimagen confirman generalmente
el diagnstico. El tratamiento hormonal
sustitutivo normaliza la funcin heptica(4,5).
Hepatopatas por trastorno
hepato-biliar intrnseco
(idioptico o gentico)

Son las hepatopatas colestticas ms


frecuentes en la edad infantil. Este grupo incluye:
Atresia biliar extraheptica

Proceso inflamatorio progresivo que


conduce a la obliteracin de la via biliar
extraheptica, as como a la lesin del
parnquima heptico (inflamacin y
fibrosis) y de la va biliar intraheptica.
Incidencia media de 1/10.000 RN
vivos(6). Es la causa ms frecuente de
colestasis crnica y de trasplante heptico en la infancia. Etiologa desconocida. Se reconocen dos formas clnicas, la
embrionaria o sindrmica (10% de los
casos), que asocia otras malformaciones (poliesplenia, situs inverso, etc.) y
la forma perinatal o adquirida (90% de
los casos)(7), ambas con mecanismos
patognicos probablemente diferentes
(defecto en la morfognesis en la primera y una posible agresin viral o txica postnatal con respuesta inmune en la
segunda)(8). El cuadro clnico es muy
caracterstico, con un recin nacido a
trmino, de peso y aspecto normal, que
inicia ictericia con hipocolia entre las 2
y las 6 semanas de vida, con buen estado general, hepatomegalia firme y posterior esplenomegalia. Analtica con signos de colestasis (aumento de bilirrubina total y directa, GGT mayor de 300
U/L), elevacin moderada de transaminasas y coagulacin normal.
El diagnstico de atresia biliar debe
ser considerado siempre ante un recin
nacido con ictericia, hepatomegalia y
acolia. Lo apoyan la ausencia de excrecin intestinal de contraste en la gammagrafa heptica (HIDA) previa administracin de fenobarbital y hallazgos
compatibles en la biopsia heptica (coles210

PEDIATRA INTEGRAL

tasis, proliferacin ductal, fibrosis portal), y lo confirma la laparotoma o laparoscopia exploradora. De hecho, sta
debe ser realizada en todo RN con cuadro compatible o acolia mantenida y en
el que no sea demostrada claramente otra
etiologa. El tratamiento es quirrgico,
con realizacin de una porto-enteroanastomosis (Kasai 1). De cara al restablecimiento del flujo biliar y consiguiente mejora del pronstico, son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoces (antes de los dos meses de vida). El
empleo de antibiticos tras la intervencin es variable segn los diferentes equipos; sin embargo, la mayora de los grupos mantienen tratamiento inicial intravenoso y, posteriormente, profilaxis oral,
durante al menos un ao, alternando
diferentes antibiticos, como: amoxicilina, cefalexina y amoxicilina-clavulnico, para reducir el riesgo de colangitis.
Sin tratamiento, la mortalidad es del
100% antes de los 3 aos de vida, por
desarrollo de cirrosis biliar e insuficiencia heptica.Tras la ciruga, un 30% no
restablecern flujo biliar y otro 20% lo
harn de forma parcial, precisando todos
ellos un trasplante heptico en los meses
siguientes. Del 50% restante que restablece el flujo biliar tras la ciruga, un
70% de ellos precisarn a largo plazo
trasplante heptico por evolucin cirrgena; ya que, la lesin del parnquima
persiste a pesar del buen resultado quirrgico. La supervivencia actual, a los
dos, cuatro y diez aos de vida, sin necesidad de trasplante, se sita alrededor del
55%, 45% y 35%, respectivamente(9,10).
Se han referido como factores predictivos de mala evolucin post-Kasai la
forma embrionaria de la enfermedad,
la existencia de fibrosis severa, la edad
superior a los dos meses en el momento de la ciruga o la falta de experiencia
quirrgica en el centro.
El tratamiento mdico post-ciruga
se basa en un correcto soporte nutricional y en el tratamiento general de toda
colestasis (Tabla I). El tratamiento con
corticoides no ha demostrado un efecto beneficioso en cuanto al descenso de
la cifra de bilirrubina o la reduccin de
la necesidad de trasplante(11).
Sndrome de Alagille

Caracterizado por la asociacin de


un cuadro de colestasis con escasez de

conductos biliares intrahepticos, alteraciones cardacas (la ms frecuente, una


estenosis pulmonar perifrica), alteraciones vertebrales (vrtebras en mariposa), oculares (embriotoxon posterior) y facies peculiar con hipertelorismo, abombamiento frontal y mentn
prominente. La incidencia estimada es
de 1/70.000-100.000 recin nacidos
vivos, aunque podra ser mayor debido
a que slo aquellos casos con afectacin
ms severa son los reconocidos clnicamente. La enfermedad es debida a una
mutacin en el gen JAG1 del cromosoma 20 (90% de los casos) o en el gen
NOTCH 2 en el cromosoma 1 (1% de los
casos). Herencia autosmica dominante con penetrancia completa (96%),
pero con gran variabilidad en su expresin clnica (slo el 50-55% de los casos
cumplen los criterios clnicos diagnsticos). En un 50-70%, son mutaciones
de novo, no presentes en los progenitores.
Frecuente afeccin de hermanos, pero
con la posibilidad de expresin clnica
muy variable(12).
La colestasis es de inicio neonatal o
en el lactante pequeo, con: ictericia
en el 80% de los casos, coluria, hipocolia, hepatomegalia y retraso en el
desarrollo, con posterior aparicin de
prurito intenso y xantomas. Analtica
con: hiperbilirrubinemia, elevacin de
cidos biliares sricos, hipercolesterolemia y aumento de GGT y moderado
de transaminasas. El diagnstico lo da
el cuadro clnico, con asociacin de, al
menos, tres de los rasgos que definen
el sndrome. En aquellos casos que no
cumplen criterios clnicos, el estudio
gentico con secuenciacin de los
genes implicados e identificacin de la
mutacin causal permite el diagnstico. La biopsia heptica con escasez de
conductos biliares intrahepticos puede no ser evidente aun en el lactante
pequeo(13).
No tiene tratamiento especfico,
basndose el manejo mdico en el adecuado soporte nutricional y en el tratamiento comn del sndrome colesttico. En aquellos nios con colestasis precoz, predomina una evolucin marcada
por la mala calidad de vida, y hasta un
50% desarrollan una colestasis grave con
cirrosis biliar o fibrosis portal severa que
precisar de un trasplante heptico antes
de la edad adulta(14,15).

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

Colestasis intraheptica familiar


progresiva (CIFP)

Grupo heterogneo de enfermedades con base gentica (herencia autosmica recesiva) y especial incidencia en
determinados grupos tnicos. En el 50%
de los casos, existe antecedente familiar
o consanguinidad. Son trastornos diferentes que tienen en comn la alteracin de los sistemas de transporte involucrados en la secrecin de bilis. Se han
identificado varios subtipos segn la
localizacin del defecto y la mutacin
causante(16):
CIFP 1: defecto de FIC1. Mutacin
en el gen ATP8B1 (cromosoma
18q21).
El FIC1 no es un transportador de
cidos biliares, sino una protena de
membrana (ATPasa tipo P) que parece funcionar transfiriendo aminofosfolpidos de la capa externa a la
interna de la membrana del canalculo biliar. Otros tejidos, como el
hgado, pncreas, estmago, intestino delgado y rin tambin lo
expresan. Las mutaciones del gen
ATP8B1 condicionan dos enfermedades con diferente evolucin: una
forma severa, grave (CIFP 1), y otra
con episodios colestticos intermitentes con intervalos asintomticos,
sin dao histolgico permanente
(CIBR o colestasis intraheptica
benigna recurrente). Los casos de
CIFP1 desarrollan una hepatopata
colesttica severa con desarrollo de
fibrosis intensa o cirrosis. Es frecuente la asociacin de una diarrea crnica con esteatorrea.Todos los casos
presentan un acusado retraso de talla
y un prurito constante que condiciona una mala calidad de vida.
Desde el punto de vista bioqumico
es caracterstica la normalidad en los
valores de GGT. El diagnstico generalmente es clnico, aunque es posible el estudio gentico con deteccin de la mutacin.
CIFP 2: defecto de BSEP (transportador de sales biliares conjugadas
con taurina o glicina a la bilis).
Mutacin en el gen ABCB11 (cromosoma 2q24.). Expresin clnica con:
ictericia temprana, prurito, esteatorrea y retraso de talla. Bioqumicamente, presentan cifras normales de
GGT y colesterol.Todo ello es simi-

lar a los casos con defecto de FIC1,


pero existen diferencias entre ellos
que pueden orientar hacia uno u
otro grupo. Mientras los pacientes
con FIC1 suelen presentar manifestaciones extrahepticas, los nios con
CIFP2 debutan con transaminasas
ms altas, alfa-fetoprotena alta,
lesin histolgica con clulas gigantes multinucleadas y una evolucin
ms rpida a cirrosis e insuficiencia
heptica. Adems, desarrollan frecuentemente colelitiasis (32%) y
pueden desarrollar hepatocarcinoma temprano. La respuesta al tratamiento con cido ursodeoxiclico
es mejor en este grupo de pacientes.
El diagnstico se basa en la deteccin de la ausencia de BSEP mediante tcnicas de inmuno-histoqumica en el hgado(17).
Dentro de este grupo, recientemente, se han descrito 2 variantes fenotpicas segn presenten o no la mutacin gentica D 482G. En los pacientes que no presentan esta mutacin,
la severidad clnica, analtica y las
complicaciones son mayores y ms
tempranas, as como la ms frecuente necesidad de trasplante(18).
CIFP 3: defecto de MDR3 (transporte de fosfolpidos). Mutacin gen
ABCB4 (cromosoma 7q21). La enfermedad es variable segn la mutacin
condicione una protena truncada o
con actividad residual. El espectro
clnico es ms variable que el de los
nios con CIFP 1 y 2. La mayora de
los casos debutan con hepatoesplenomegalia y complicaciones de
cirrosis a lo largo de la infancia
(incluso adolescencia) y slo un tercio de los casos en el primer ao de
vida. Es infrecuente la presentacin
con colestasis neonatal y, generalmente, se inicia en el lactante. Presentan prurito y piel seca e hiperqueratsica. Bioqumicamente, cursan con aumento de GGT, transaminasas, bilirrubina y colesterol normal. Es frecuente la presencia de
colelitiasis y los hallazgos histolgicos tpicos son la proliferacin ductal e infiltrado inflamatorio con
fibrosis y/o cirrosis. Dependiendo
del grado de dficit de MDR 3, pueden desarrollar una cirrosis en el curso de la primera dcada, con des-

compensacin brusca y necesidad


de trasplante heptico.
El diagnstico se realiza con tcnicas inmuno-histoqumicas, mediante la demostracin de una ausencia
de expresin de MDR3 en la biopsia heptica. En aquellos casos con
dficit parcial y expresin inmunohistoqumica prcticamente normal,
el estudio gentico con deteccin de
la mutacin corrobora el diagnstico, aunque no siempre hay coincidencia con las mutaciones actualmente conocidas.
El tratamiento de los defectos de
transportadores biliares se basa,
adems del comn al resto de las
colestasis (Tabla II), en la induccin del flujo biliar con cido ursodeoxiclico a altas dosis (20-30
mg/kg/da). La respuesta es variable segn el tipo de colestasis y, en
aquellos casos en que resulte ineficaz, la nica alternativa es el trasplante heptico.
Colestasis por defectos en el
metabolismo de los cidos biliares

Una causa infrecuente de colestasis


neonatal es el defecto de sntesis de cidos biliares por dficit de 3`hidroxi65-C27esteroide-oxidorreductasa (mutaciones en gen HSD3B7). Presentan ictericia colesttica precoz y hepatopata
severa que puede evolucionar a cirrosis.
No presentan elevacin de cidos biliares en sangre y, por tanto, no existe prurito. El pronstico mejora con tratamiento sustitutivo precoz con cidos biliares
primarios (clico y quenodeoxiclico)
y pueden llegar a normalizar la funcin
heptica.
Dficit de alfa-1-antitripsina

Afecta a 1/2.000 RN vivos, de los


cuales, un 10-20% desarrollarn una
hepatopata de grado variable durante
la infancia. Una mutacin en el cromosoma 14 condiciona la produccin de
una alfa-1-antitripsina anmala con acmulo intrahepatocitario como posible
mecanismo patognico. De los diferentes fenotipos, el PiZZ es el que con ms
frecuencia asocia dficit marcado y
enfermedad.
En un 50% de los casos, la enfermedad heptica debuta como una colestasis en los primeros meses de vida con
PEDIATRA INTEGRAL

211

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

hipocolia y sin coagulopata. La sospecha diagnstica la establece el hallazgo


de una alfa-1-antitripsina baja en sangre (menos de 100 mg/dl), y la confirmacin, la determinacin de un fenotipo compatible (PiZZ) por electroforesis y demostracin en la biopsia heptica de los acmulos de alfa-1-AT.
No existe tratamiento especfico y
evoluciona con desaparicin de la ictericia en la mayora de los casos con debut
colesttico, manteniendo una elevacin
de transaminasas y observndose, posteriormente, aparicin lenta de signos
de hipertensin portal con fibrosis portal progresiva hasta llegar a una situacin
de insuficiencia heptica a diferentes edades (adolescencia o preadolescencia). En
estos, la reaparicin de la ictericia en la
evolucin se considera un hecho de mal
pronstico. Otro grupo mantiene la ictericia con evolucin rpida a cirrosis e
insuficiencia heptica en el primer ao
de vida y, en otro pequeo grupo de
nios, la enfermedad debuta tardamente con hepatomegalia o hallazgo casual
de alteracin de la funcin heptica y sin
antecedente de colestasis neonatal. Se
considera que un 60-70% de los que
debutan con colestasis neonatal precisarn trasplante heptico antes de los 15
aos. El trasplante heptico est indicado ante la aparicin de complicaciones
por hipertensin portal o de signos de
insuficiencia hepatocelular(19).
Hemocromatosis neonatal

Entidad muy poco frecuente y de


patogenia desconocida que debuta con
un cuadro de colestasis y fallo heptico de rpida instauracin en las primeras semanas de vida. La hiptesis ms
aceptada es la de un trastorno aloinmune gestacional. El diagnstico de sospecha se basa en la presentacin clnica
descrita junto con el hallazgo de cifras
elevadas de ferritina y alto porcentaje de
saturacin de la transferrina en sangre.
Se confirma mediante demostracin de
los depsitos de hierro en hgado u otras
posibles localizaciones; pero, en la prctica, la biopsia es impracticable, lo que
obliga a biopsiar otros tejidos de menos
riesgo, como las glndulas de la submucosa oral. El diagnstico puede realizarse tambin de forma indirecta, mediante RM en pncreas, suprarrenales, corazn, etc. Es imprescindible el tratamien212

PEDIATRA INTEGRAL

to mdico precoz con: las habituales


medidas de soporte de fallo heptico;
tratamiento anti-oxidante (N-acetilcistena 200 mg/kg/da); alfa-TPGS 25
u/kg/da; desferoxamina 30 mg/kg/da
en 8 h hasta conseguir una ferritina <
500 ng/ml; selenio 3 g/kg/da en perfusin continua; y prostaglandina E1
(0,4-0,6 g/kg/h). La supervivencia
estimada con este tratamiento alcanza
slo el 20%, lo que significa que, en la
mayora de los casos, est indicado un
trasplante heptico. Actualmente, el tratamiento en el recin nacido con ex-sanguinotransfusin y gammaglobulina
hiperinmune ha mejorado la supervivencia sin necesidad de trasplante heptico(20).
Enfermedades metablicas

Diferentes metabolopatas pueden


producir una ictericia-colestasis de inicio precoz; si bien, sta no suele ser el
sntoma predominante, sino otros hallazgos como:
a. Fallo o insuficiencia heptica con
dficit de la actividad de protrombina que no se corrige tras administracin de vitamina K, hipoglucemia
y colinesterasa bajas. Es el caso de la
galactosemia, tirosinemia o fructosemia.
Tirosinemia: el error innato del
metabolismo de la tirosina por
dficit de fumarilacetoacetasa
ocasiona una enfermedad grave
con: hepatopata, disfuncin
tubular renal, con raquitismo
hipofosfatmico, y un sndrome
similar a la porfiria. Herencia
autosmica recesiva. Incidencia
de 1/100.000 R.N. En el 77%
de los afectos, la enfermedad se
manifiesta en los primeros 6
meses de vida como una hepatopata grave o insuficiencia
heptica (forma aguda). En un
14%, los sntomas aparecen despus del 6 mes de vida, con:
retraso ponderal, raquitismo,
hepatomegalia y coagulopata
(forma subaguda). Un 9% de los
casos consultan pasado el primer ao de vida por hepatomegalia, raquitismo y retraso en el
crecimiento (forma crnica).
Todos ellos presentan un riesgo
elevado de desarrollar cncer de

hgado con una incidencia de


hepatocarcinoma del 40% a los
3 aos de edad.
El diagnstico se realiza tras el
hallazgo patognomnico de succinil-acetona en orina o en sangre o mediante comprobacin
del dficit de fumarilacetoacetasa en fibroblastos de piel. La elevacin srica de tirosina o fenilalanina no es especfica de la
enfermedad.
Se ha relacionado el pronstico
con la edad de debut de la enfermedad.As, la supervivencia a los
dos aos del debut fue del 29%
en aquellos sintomticos antes
de los 2 meses de edad, frente
a un 96% que debutaron por
encima de los 6 meses de edad.
El nico tratamiento definitivo
hasta hace unos aos era el trasplante heptico, ya que la restriccin diettica de tirosina y fenilalanina, aunque mejora la situacin clnica y la tubulopata, no
modifica la evolucin a cirrosis
y hepatocarcinoma. Actualmente, se encuentra en evaluacin el
uso de una sustancia (NTBC)
que, mediante bloqueo enzimtico, reducira la produccin de
los metabolitos txicos patognicos.
Otras: Fructosemia: intolerancia hereditaria a la fructosa por
dficit de fructosa-1-P-aldolasa.
Se manifiesta como hepatopata grave, con signos de insuficiencia heptica, y tubulopata
renal al poco tiempo de ser iniciada la ingesta de fructosa por
el nio. Caracterstico el rechazo de alimentos que contengan
fructosa. La confirmacin diagnstica se realiza mediante cuantificacin de la actividad enzimtica en tejido heptico o mucosa intestinal. El tratamiento consiste en la exclusin completa de
la dieta de fructosa, sacarosa y
sorbitol. Galactosemia: trastorno autosmico recesivo que produce una intolerancia a la galactosa por dficit de galactosa 1fosfato-uridiltransferasa. La presentacin clnica puede variar
desde la instauracin de un fallo

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

heptico siguiendo las primeras


tomas de leche, hasta formas
menos agudas (vmitos, diarrea,
ictericia) de inicio en los primeros das de vida. La sospecha
se sustenta en la deteccin de
cuerpos reductores en orina y la
confirmacin se establece tras la
determinacin de la actividad
enzimtica en eritrocitos. El tratamiento consiste en la exclusin
de la lactosa de la dieta.
b. Hepatomegalia. Glucogenosis I y III,
lipidosis (Nieman-Pick A y C), enfermedad de Wolman (dficit de lipasa cida).
El tratamiento mdico de sostn y el
apoyo nutricional es comn a todas las
entidades que cursan con colestasis crnica. Se basa en el uso de frmacos favorecedores del flujo biliar (fenobarbital, cido ursodeoxiclico), vitaminas
liposolubles, extractos pancreticos, as
como en la prevencin y tratamiento de
las infecciones intercurrentes y las complicaciones derivadas de la afectacin de
la funcin heptica (Tabla I).
Colestasis en el lactante y nios
mayores

En este grupo de edad, el espectro


de causas de un sndrome colesttico
vara significativamente respecto al lactante menor de 3-6 meses, lo que modifica el proceso diagnstico diferencial
(Algoritmo 2).
Colestasis secundaria a lesin
hepatocelular

Caractersticamente, predominan los


signos de lesin hepatocitaria, como elevacin de transaminasas o, si la lesin
heptica es de suficiente severidad, los
signos y sntomas de insuficiencia hepatocelular, como hipoalbuminemia o coagulopata que no responde a vitamina
K sobre otros signos ms especficos de
afectacin biliar, como elevacin de GGT
o de fosfatasa alcalina.Teniendo en cuenta que las posibles causas de hepatopata en el nio son mltiples y todas ellas
pueden producir ictericia en un
momento dado de su evolucin, nos
referiremos a aquellas entidades que con
mayor frecuencia la presentan. Aunque
en la mayora de estas enfermedades (p.
ej.: enfermedad de Wilson, hepatitis
autoinmune, etc.) no es la ictericia la

forma ms comn de presentacin,


siempre hay que tenerlas en cuenta en
el diagnstico diferencial de una ictericia colesttica.
Hepatitis viral aguda

Vanse captulos correspondientes


en este mismo nmero de la Revista.
Hepatitis por frmacos

Numerosos frmacos pueden producir una hepatitis ictrica mediada,


bien por un mecanismo de toxicidad
directa o una reaccin de idiosincrasia. Entre los descritos con mayor frecuencia, se encuentran:
Paracetamol o acetaminofn: su
toxicidad heptica con aparicin de
ictericia o desarrollo de un fallo
heptico fulminante puede aparecer,
bien tras la ingesta de una nica
dosis o tras 2-3 das de continuada
ingesta de dosis altas (20-30
mg/kg). La dosis letal estimada en
adultos es de 140 mg/kg de peso.
Se ha descrito la menor incidencia
de hepatotoxicidad tras intoxicacin
por paracetamol en nios menores
de 5 aos (menos del 5,5%) frente
a adolescentes (29%) o adultos con
similares niveles txicos en sangre.
El tratamiento puede implicar la utilizacin de la n-acetil-cistena como
antdoto, hemodilisis precoz en
casos seleccionados, medidas de
soporte de fallo heptico e incluso
trasplante heptico en los casos
refractarios a estas medidas.
Otros: isoniacida, valproato sdico,
etc.
Hepatitis autoinmune

Enfermedad caracterizada por una


hepatopata, generalmente grave, asociada con una serie de autoanticuerpos
circulantes. El dao heptico viene
mediado por una respuesta inflamatoria dirigida frente a componentes de los
hepatocitos. No se ha podido delimitar con exactitud el papel de los autoanticuerpos detectados en dicha respuesta inflamatoria. La etiologa es desconocida, aceptndose la idea de que, sobre
una determinada predisposicin gentica, determinados factores exgenos
(virales, frmacos) podran disparar la
enfermedad. Se clasifica segn el tipo de
autoanticuerpos circulantes presentes

en:Tipo 1: antinucleares (ANA) y antimsculo liso (SMA) anti-actina positivos; Tipo 2A: anti LKM; Tipo 2B: antiLKM asociado a infeccin crnica por el
virus de la hepatitis C; y Tipo 3: antiantgeno soluble heptico (SLA).
El debut de la enfermedad puede ser
muy heterogneo: desde una forma
similar a una hepatitis aguda con ictericia precedida de anorexia, dolor abdominal o malestar general (ms del 50%
de los casos); a un fallo heptico fulminante (10-15% de los casos, ms frecuente en tipo anti-LKM); o un debut
ms insidioso, con sntomas inespecficos (anorexia), hepatomegalia firme u
otros estigmas de hepatopata crnica.
En un 20%, asocian otros trastornos
autoinmunes (tiroiditis, enfermedad
inflamatoria intestinal, diabetes mellitus, anemia hemoltica, etc.). El diagnstico exige el cumplimiento de los
siguientes criterios: 1) biopsia heptica
con signos de hepatopata crnica con
necrosis en sacabocados, hepatitis lobular o necrosis en puentes y sin otros
hallazgos que sugieran otra etiologa; 2)
hipergammaglobulinemia; 3) seropositividad (ttulos por encima de 1:30) para
autoanticuerpos ANA, anti-LKM o SMA;
4) despistaje negativo para otras causas de hepatopata. En la analtica siempre existe una elevacin de transaminasas de diferente rango con caracterstica escasa elevacin de fosfatasa alcalina
y GGT. Predominan las nias (80%) y
la edad media al diagnstico oscila entre
los 7-10 aos, aunque tambin se han
diagnosticado por debajo del ao de
vida.
El tratamiento debe intentarse en
todos los casos y consta de corticoides
(prednisolona a 2 mg/kg/da con un
mximo de 60 mg/da) y azatioprina
(2 mg/kg/da). Como alternativa teraputica, se ha introducido el empleo de
ciclosporina. Debe considerarse el trasplante heptico en casos de fallo heptico fulminante, cirrosis descompensada, tratamiento mdico fallido o con
efectos secundarios intolerables(21).
Colangitis esclerosante primaria

Trastorno inflamatorio crnico de la


va biliar intra y extraheptica, que condiciona el desarrollo de una colestasis y
fibrosis heptica progresiva con hipertensin portal. Etiologa probablemenPEDIATRA INTEGRAL

213

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

te autoinmune, sugerida por la presencia, en muchos de los casos, de marcadores de autoinmunidad (dos tercios de
los casos presentan positividad para anticuerpos anti-nucleares, anti-msculo liso
o hipergammaglobulinemia) y, en ocasiones, hallazgos histolgicos caractersticos de hepatitis autoinmune (considerndose como sndromes de superposicin entre ambas entidades). Es habitual
la asociacin con enfermedades extrahepticas, la ms frecuente de las cuales, la enfermedad inflamatoria intestinal (en particular la colitis ulcerosa). La
edad de comienzo es muy variable,
incluso puede ser neonatal, y su naturaleza insidiosa puede retrasar el diagnstico. Muy diversas formas de debut clnico: ictericia, dolor abdominal, prdida de peso, colangitis con prurito, complicaciones derivadas del desarrollo de
cirrosis o deteccin accidental de hepatomegalia o disfuncin heptica. El diagnstico se basa en la visualizacin
mediante colangiografa o colangio-resonancia de la imagen caracterstica de una
va biliar intraheptica arrosariada con
dilataciones saculares, estenosis mltiples y una porcin extraheptica muy
irregular. La lesin histolgica tpica consiste en una colangitis con fibrosis obliterativa de los ductos biliares. El tratamiento mdico incluye cido ursodeoxiclico (15 mg/kg/da), que puede
mejorar el prurito y la funcin heptica, y el tratamiento precoz de las colangitis con antibiticos, adems del tratamiento comn al resto de cuadros
colestticos. Los inmunosupresores no
son tan efectivos como en la hepatitis
autoinmune, salvo que se trate de un
cuadro de superposicin con sta. Debe
ser evitada siempre que sea posible la
ciruga biliar, por su, generalmente, poca
influencia positiva en la progresin de
la enfermedad y su potencial aumento
de la dificultad de un eventual trasplante heptico, nico tratamiento posible
en aquellos casos con mala evolucin(21).
Hepatopatas de base metablica

A diferencia del recin nacido, en


etapas posteriores, la ictericia no es una
forma habitual de presentacin de las
enfermedades metablicas, siendo ms
frecuentes otras, como: hepatomegalia,
esplenomegalia, alteraciones neurolgicas o del crecimiento, etc.
214

PEDIATRA INTEGRAL

Disfuncin heptica asociada a


fracaso intestinal y nutricin
parenteral

Los pacientes con fracaso intestinal


y nutricin parenteral prolongada pueden desarrollar una hepatopata de variable intensidad, desde una esteatosis
heptica hasta una cirrosis terminal. Se
han implicado varios factores en su desarrollo (toxicidad de elementos de las
frmulas, bacteriemias de origen en el
catter central, ausencia de trnsito intestinal, etc.), aceptndose en este momento una etiologa multifactorial como la
ms probable. El momento de la aparicin del cuadro colesttico es muy variable de unos pacientes a otros y pueden
asociar signos-sntomas de hipertensin
portal (esplenomegalia, hiperesplenismo, ascitis, etc.). El diagnstico exige
descartar otras posibles causas de colestasis en este tipo de pacientes.
La hepatopata es reversible si se suspende la nutricin parenteral antes del
desarrollo de fibrosis severa o cirrosis.
Si esta suspensin no es posible, el tratamiento va enfocado a la prevencin de
factores precipitantes: la infeccin (cuidados del catter central, descontaminacin oral), stasis intestinal (introduccin de aportes enterales si es posible),
stasis biliar (cido ursodeoxiclico oral
a dosis de 10-20 mg/kg/da) y la adecuacin constante de la composicin de
la parenteral a la situacin del paciente
(frmula lipdica basada en aceite de
pescado omega 3, aporte adecuado de
protenas, oligoelementos, adiccin de
glutamina, etc.). Como todo cuadro
colesttico, precisan un correcto aporte
de vitaminas hidro y liposolubles(22).
Fibrosis qustica

La prevalencia de la hepatopata, definida sta como un espectro de manifestaciones desde hepatomegalia, alteracin
funcional asintomtica o alteraciones
ecogrficas compatibles hasta una cirrosis terminal asociada a esta enfermedad,
se estima entre un 17-38%. En los casos
de desarrollo de hepatopata grave-cirrosis multilobular (15-29%), predominan
los signos-sntomas derivados de hipertensin portal frente a la ictericia colesttica. Otras posibles causas de ictericia
son los casos con colestasis neonatal
(menos del 2%), colelitiasis (1-27%),
colangitis esclerosante (menos del 1%)

o estenosis del coldoco (menos del


2%). Se ha asociado el desarrollo de
hepatopata severa con el antecedente de
leo meconial neonatal o los casos con
insuficiencia pancretica. Habitualmente, la hepatopata comienza en la infancia con un pico de incidencia en la adolescencia y cada posterior. El objetivo
del tratamiento se basa en minimizar el
dao heptico y la progresin a cirrosis, en el tratamiento habitual de la colestasis y en el manejo de posibles complicaciones de la hipertensin portal. El cido ursodeoxiclico (15-20 mg/kg/da)
mejora los parmetros bioqumicos de
disfuncin heptica pero no se ha
demostrado que evite la evolucin a
cirrosis. El trasplante heptico est indicado en los casos con hipertensin portal severa o desarrollo de insuficiencia
heptica sin contraindicacin pulmonar(23).
Enfermedad de Wilson

La enfermedad de Wilson puede justificar disfuncin heptica tan pronto


como los 2 aos de edad. Es un trastorno hereditario del metabolismo del
cobre que se transmite a travs de un
gen recesivo localizado en el cromosoma 13. Se desconoce el defecto bsico,
pero se acepta el acmulo de cobre en
hgado y otros tejidos como el mecanismo responsable de las consecuencias clnico-patolgicas de la enfermedad. En
nios, predomina la afectacin heptica (95%) frente a otras posibles manifestaciones (SNC, etc.). En la mayora de
los casos peditricos, los pacientes se
encuentran asintomticos o con sntomas inespecficos en el momento del
diagnstico. Poco frecuente es la presentacin con sntomas como ictericia,
hepatoesplenomegalia o ascitis. Para el
diagnstico, se utilizan como screening la
determinacin de la cifra de ceruloplasmina en sangre (reducida en un 88% de
los casos) y de la excrecin urinaria de
cobre (incrementada en un 81%), pero
el diagnstico definitivo lo da el hallazgo de exceso de cobre en tejido heptico (por encima de 250 g/g tejido seco)
y el estudio gentico (mutaciones del
gen ATP7B). El tratamiento se realiza con
quelantes del cobre (penicilamina, trientina o cinc), que son eficaces en impedir la progresin de las lesiones. El trasplante heptico est indicado en aque-

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

llos casos que debutan como un fallo


heptico fulminante o en los refractarios al tratamiento mdico.
Lo ideal es su diagnstico antes de
que exista sintomatologa heptica, pues
la capacidad de respuesta al tratamiento con penicilamina o sulfato de cinc
depende de ello. Los nios diagnosticados al detectarse elevacin de AST/ALT,
sin hiperbilirrubinemia ni descompensacin asctica, resuelven en un plazo
inferior a 2 aos la alteracin funcional
bajo tratamiento y se impide la evolucin natural a cirrosis o dao neurolgico(24).
Ictericia secundaria a afectacin de la
va biliar

Quiste de coldoco

Anomala ms frecuente de la va
biliar extraheptica despus de la atresia biliar. Incidencia estimada en pases
occidentales de 1/100.000 recin nacidos vivos. Etiologa incierta con varias
hiptesis (recanalizacin desigual de
los conductos biliares durante la
embriognesis, regurgitacin de enzimas pancreticas al conducto biliar
comn por una unin anmala pancretico-biliar, etc.). Se distinguen tres formas: dilatacin qustica del coldoco,
divertculo congnito del coldoco y
coledocele congnito. El comienzo de
los sntomas aparece a cualquier edad.
En perodo de lactante, recuerdan una
atresia biliar con ictericia prolongada,
acolia y coluria. En nios mayores, no
siempre hay ictericia y son frecuentes
el dolor clico epigstrico, nuseas y
vmitos. La evolucin sin tratamiento
es hacia una cirrosis biliar. El diagnstico se hace mediante ecografa, TAC o
RM abdominal. El tratamiento es quirrgico, con escisin completa del quiste y coldoco-yeyunostoma. En los
casos de debut precoz, con un cuadro
de colestasis, el tratamiento quirrgico
debe ser precoz debido al rpido desarrollo de fibrosis heptica. En los casos
de diagnstico tardo y consiguiente
evolucin a cirrosis biliar, la nica alternativa de tratamiento es el trasplante
heptico.
Colecistitis calculosa o acalculosa

Vase captulo correspondiente incluido en este mismo nmero.

Tumores de la va biliar

Bibliografa

El ms caracterstico es el rabdomiosarcoma que, aunque extremadamente


raro, aparece casi exclusivamente durante la infancia (con frecuencia, menores
de 5 aos). Debut clnico con ictericia,
hepatomegalia, coluria e hipocolia.
Pobre supervivencia a pesar de reseccin, quimioterapia y radioterapia. Otros
tumores pueden producir una compresin extrnseca de la va biliar (linfomas,
etc.) con aparicin de un cuadro de ictericia obstructiva.

Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.


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Funcin del pediatra de


Atencin Primaria
La funcin del pediatra de Atencin
Primaria en referencia al sndrome
colesttico se concreta en dos aspectos.
El primero de ellos es el de la deteccindiagnstico de una colestasis. En una
gran mayora de ocasiones, ser la consulta de Atencin Primaria donde acuda el nio con colestasis para una primera valoracin. Identificar la ictericia
y otros signos caractersticos de una
colestasis, como son: la coluria, la hipoacolia o el prurito, es el paso decisivo
para el diagnstico. Mayor trascendencia adquiere dicha deteccin en el caso
del recin nacido o lactante menor de
dos meses con ictericia, ya que, en ocasiones, el diagnstico precoz de entidades susceptibles de tratamiento, como
es el caso de la atresia biliar extraheptica, influye significativamente en el
pronstico. As, es obligatoria la realizacin de una determinacin de la cifra
en sangre de bilirrubina conjugada en
todo aquel lactante con una ictericia de
ms de dos semanas de evolucin. Una
vez detectada la colestasis, el gran
nmero de posibles etiologas y la complejidad diagnstica de algunas de ellas
requiere la consulta en un centro especializado.
El segundo aspecto alude al seguimiento post-diagnstico. Muchas de las
colestasis infantiles son procesos crnicos que, adems de un seguimiento en
un centro especializado ms focalizado en la enfermedad heptica, requerirn un control cercano por parte del
pediatra en aquellos aspectos no directamente relacionados con la hepatopata (vacunaciones, desarrollo ponderoestatural, enfermedades intercurrentes,
etc.).

PEDIATRA INTEGRAL

215

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

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Artculo clave para el conocimiento de la incidencia e historia natural de esta enfermedad en la
infancia, tras el seguimiento durante aos de una
amplia cohorte de nios diagnosticados al nacimiento mediante despistaje de la enfermedad en
todos los recin nacidos.

Caso clnico
Nia de 27 das que presenta ictericia y acolia. Padres
sanos no consanguneos. Embarazo gemelar (bicorial, biamnitico) por FIV (fecundacin in vitro) que cursa sin complicaciones. Cesrea programada a la semana 39. PRN 2.120
g. Apgar 9/10. Infeccin urinaria en periodo neonatal en tratamiento con ampicilina y gentamicina.
A la exploracin, destaca fenotipo peculiar (frente abombada, ojos hundidos) ictericia intensa. AC: soplo sistlico de
intensidad II-III/VI. Abdomen con hepatomegalia a 2-3 cm y
sin esplenomegalia, neurolgico normal. Deposiciones aclicas.

216

PEDIATRA INTEGRAL

Analtica con AST/ALT: 74/45. GGT: 415. BT/D: 6,5/3,5.


Colesterol: 175. Glucosa: 65.
Ecografa abdominal con hepatomegalia homognea y
vescula escleroatrfica. Flujos normales. Riones normales.
Gammagrafa heptica (HIDA): captacin normal, no eliminacin del trazador al intestino. Urocultivo: + de 100.000
colonias de Klebsiella pneumonie.
Estudio cardiolgico: hipertrofia del ventrculo derecho
con estenosis de ramas pulmonares.

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

Algoritmo 1. Ictericia en el RN o lactante

ICTERICIA (Bili directa > 2 mg/dl o > 20% de BiliT)

RN o lactante < 2 m

Ingreso para estudio

Anamnesis, expl.
Analtica inicial

Insuficiencia
APP < 60% tras vit. K

Galactosemia
Tirosinemia
Hepatitis grave
TORCH, VHB

No insuficiencia

Acolia

No acolia

Descartar AVBEH

Fenotipo peculiar?

No

Sndrome
de Alagille?

Alfa-1-AT,
TORCH, T4
ClNa sudor,
biopsia

PEDIATRA INTEGRAL

217

SNDROME COLESTTICO. ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

Algoritmo 2. Ictericia en el nio mayor

Hiperbilirrubinemia conjugada
(bili directa mayor de 2 mg/dl o mayor del 20% de bili total)

Funcin heptica
(GOT, GPT, GGT, F. alcalina, coagulacin)

Normal

S. Dubin-Johnson
S. Rotor

Anormal

Lesin hepatocelular
(predomina elevacin GOT, GPT,
alt. coagulacin no vit. K dependiente
sobre aumento de bili, GGT, FA)

Afectacin va biliar
(predomina elevacin
de BiliT y D, FA, GGT)

Historia clnica
personal y familiar

Ecografa hepatobiliar
TAC, CPRE

Enfermedad heptica crnica


(conocida o desconocida)

Colecistitis calculosa
o acalculosa
Quiste de coldoco
Colelitiasis
Pancreatitis
Neoplasia (linfoma,
rabdomiosarcoma)

Enfermedad heptica aguda

Historia clnica (contactos


personales, transfusin,
frmacos, shock, sepsis,
inmunosupresin, cardiopata)
Serologa VHA, VHB, VHC, VHD,
MV, VEB
Proteinograma
Autoanticuerpos (LKM, ANA, ML)
Biopsia heptica (si no
coagulopata)

Historia clnica personal y familiar


Metabolismo del cobre
(ceruloplasmina, Cu orina y sangre)
Alfa-1-antitripsina srica
Serologa viral (VHC, VHB, VHD)
Perfil metablico (pH, glucemia,
amonio)
Despistaje de tubulopata renal
Biopsia heptica (si no
coagulopata)

Hepatitis viral aguda


Hepatitis txica o por frmacos
Hepatitis autoinmune
Enfermedad veno-oclusiva
(antec. quimioterapia)
Enfermedad injerto frente a
husped (trasplante MO)
Infiltracin tumoral heptica

218

PEDIATRA INTEGRAL

Enfermedad de Wilson
Deficit alfa-1-antitripsina
Colangitis esclerosante
Fibrosis qustica
Metabolopatias (tirosinemia,
fructosemia)
Hepatopata por N. parenteral
prolongada
Hepatitis viral crnica (VHC, VHB, VHD)
Colestasis intraheptica benigna
recurrente

Hepatomegalia

G. Muoz Bartolo
Servicio de Hepatologa Infantil. Hospital La Paz. Madrid

Resumen

Abstract

La hepatomegalia es un signo clnico relativamente


frecuente en la exploracin del paciente peditrico y
puede ser debida a una enfermedad heptica o a una
enfermedad generalizada. Los mecanismos
etiopatognicos implicados son: la inflamacin, el
depsito, la infiltracin, la congestin vascular y la
obstruccin. La evaluacin del paciente peditrico con
hepatomegalia debera hacerse de forma escalonada y
lgica. La anamnesis y la exploracin fsica, junto con
las pruebas complementarias bsicas de laboratorio y
ecografa-Doppler permiten orientar al paciente
peditrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de
pruebas complementarias a realizar. En esta
aproximacin inicial, debemos valorar la gravedad del
cuadro clnico y la cronicidad del mismo. Es de gran
utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo gua
que predomina en el cuadro o un signo acompaante.
El planteamiento diagnstico es diferente en dos
grandes grupos de edad, desde el perodo neonatal
hasta el ao y por encima de esa edad. El diagnstico
temprano es importante porque pueden existir
tratamientos especficos que prevengan la progresin
de la enfermedad.

Hepatomegaly is a relatively frequent clinical sign in


the examination of the pediatric patient and may be
due to a hepatic or generalized disease. The
etiopathogenic mechanisms involved are inflammation,
deposit, infiltration, vascular congestion and
obstruction. Evaluation of the pediatric patient with
hepatomegaly should be done step by step and with
logic. The anamnesis and physical examination
together with the basic complementary laboratory tests
and the Doppler ultrasound make it possible to orient
the pediatric patient with hepatomegaly and select the
remaining complementary tests to be done. In this
initial approach, we should evaluate the seriousness of
the clinical picture and its chronicity. It is very useful
to consider if the hepatomegaly is the guiding sign that
predominates in the picture or an accompanying sign.
The diagnostic approach is different in two large age
groups, from the neonatal period until one year and
above this age. Early diagnosis is important because
there may be specific treatments than prevent the
disease progression.

Palabras clave: Hepatomegalia; Tumores hepticos; Enfermedades metablicas; Depsito; Sndrome de Budd-Chiari.
Key words: Hepatomegaly; Liver tumors; Metabolic diseases; Deposit; Budd-Chiari syndrome.
Pediatr Integral 2011; XV(3): 221-237

Introduccin
La presencia de un hgado palpable
no siempre indica hepatomegalia. La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada.

a hepatomegalia es un signo fsico


detectado con relativa frecuencia
en la consulta del pediatra que no
debe menospreciarse, puesto que puede ser la manifestacin de una hepatopata o de un trastorno sistmico con
expresin heptica.

El trmino hepatomegalia se emplea


para definir un aumento del tamao del
hgado por encima del valor aceptado
como normal para la edad. En general,
en recin nacidos y lactantes es considerada patolgica la palpacin del borde inferior heptico ms de 2 cm por
PEDIATRA INTEGRAL

221

HEPATOMEGALIA

debajo del reborde costal en lnea


medioclavicular derecha; en nios mayores el borde inferior heptico no debe
sobrepasar el reborde costal derecho.
Algunas situaciones clnicas que pueden condicionar la palpacin de una
falsa hepatomegalia son las anomalas morfolgicas de la caja torcica (el
pectus excavatum o el trax estrecho por
constitucin astnica) o los procesos respiratorios que cursan con descenso del
diafragma, como el broncoespasmo o el
neumotrax. Una variante normal del
lbulo heptico derecho, llamado lbulo de Riedel, puede extenderse por debajo del reborde costal e interpretarse
como hepatomegalia; las personas con
esta variante estn asintomticas y no
presentan signos clnicos ni analticos
de hepatopata. Otra consideracin
importante es que la presencia de algunas masas abdominales (quiste de coldoco, masa retroperitoneal, abscesos
perihepticos, vescula biliar distendida) puede ser confundida con hepatomegalia en la palpacin.

Tabla I. Mecanismos de la hepatomegalia

Mecanismo

Enfermedades

Inflamacin

Infecciones (virus, bacterias, hongos, parsitos)


Txicos, radiaciones
Enfermedades autoinmunes (hepatitis autoinmune,
lupus eritematoso diseminado, sarcoidosis, artritis
reumatoide)
Hiperplasia clulas de Kupffer

Depsito

Glucgeno (glucogenosis, diabetes mellitus, nutricin


parenteral, sndrome de Beckwith)
Lpidos (enfermedad de Wolman, enfermedad por
depsito de steres de colesterol, Niemann-Pick,
Gaucher)
Grasa (defectos oxidacin c. grasos, obesidad,
diabetes, nutricin parenteral, mucopolisacaridosis I-IV)
Metales (Enf. Wilson-Cu-; hemocromatosis-Fe-)
Protenas anormales (defecto alfa-1-antitripsina,
defecto de la glicosilacin de protenas)

Infiltracin

Hematopoyesis extramedular
Sndrome hemofagoctico
Tumores primarios hepticos
Malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma
Benignos: hemangioendotelioma, hemangioma,
teratoma, hiperplasia nodular focal
Metstasis de tumores extrahepticos: leucemias,
linfomas, neuroblastoma, Wilms, histiocitosis
Quistes (enfermedad poliqustica)

Congestin vascular
Obstruccin al drenaje
venoso entre hgado y
aurcula derecha

Supraheptica: insuficiencia cardiaca congestiva,


trastornos restrictivos del pericardio, membranas
vasculares, trombosis de venas suprahepticas
(sndrome de Budd-Chiari)
Intraheptico: cirrosis, enfermedad venooclusiva

Obstruccin biliar

Atresia biliar, quiste coldoco, colelitiasis


Tumores (hepticos, biliares, pancreticos, duodenales)

Etiopatogenia
La hepatomegalia puede ser originada por cinco mecanismos diferentes: inflamacin, depsito excesivo, infiltracin,
congestin y obstruccin.

1. Inflamacin. Las infecciones, los


txicos, las radiaciones, enfermedades autoinmunes y la hiperplasia de
clulas de Kupffer inducen hepatomegalia mediada por mecanismo
inflamatorio.
2. Depsito. Las sustancias que pueden
depositarse en exceso en el hgado
originando hepatomegalia son: el
glucgeno, los lpidos, la grasa,
metales y protenas anormales.
3. Infiltracin. La infiltracin es el
mecanismo de la hepatomegalia en
el caso de tumores, quistes parasitarios y hematopoyesis extramedular.
Las clulas tumorales pueden tener
su origen en tumores primarios
hepticos benignos o malignos o en
tumores extrahepticos (metstasis).
Las clulas que infiltran el hgado en
el caso de hematopoyesis extramedular y en los sndromes hemofagocticos son clulas sanguneas.
4. Congestin vascular. La obstruccin
al drenaje venoso entre el hgado y
222

PEDIATRA INTEGRAL

la aurcula derecha origina hepatomegalia. La obstruccin puede localizarse a nivel intraheptico o a nivel
extraheptico.
5. Obstruccin biliar. La obstruccin al
flujo biliar es el mecanismo de la
hepatomegalia en la atresia biliar, quistes de coldoco, colelitiasis y tumores de localizacin heptica, biliar, pancretica y duodenal (vase tabla I).

Actitud ante un paciente


peditrico con hepatomegalia
La anamnesis y la exploracin fsica,
junto con las pruebas complementarias
bsicas (hemograma, coagulacin, funcin heptica, gasometra, sedimento urinario y ecografa), permiten orientar al
paciente peditrico con hepatomegalia y
seleccionar el resto de pruebas complementarias a realizar.

El proceso diagnstico ante una


hepatomegalia detectada en un paciente peditrico incluye una minuciosa
anamnesis, exploracin fsica completa y pruebas complementarias de primer nivel. Esta orientacin inicial nos
debe permitir distinguir si nos enfrentamos a un proceso agudo o crnico y
si el proceso se puede manejar ambulatoriamente o requiere atencin hospitalaria urgente. Asimismo, nos debe
ayudar a discernir si el paciente presenta una hepatopata o una enfermedad
sistmica que cursa con hepatomegalia, con el fin de completar el estudio
etiolgico e iniciar el tratamiento adecuado de la forma ms precoz posible(1,2).
Anamnesis

Vase tabla II.

HEPATOMEGALIA

Tabla II. Datos clnicos de utilidad en el diagnstico de hepatomegalia

Signos y sntomas

Diagnstico posible

Fiebre

Enfermedad sistmica (tumores, colagenosis)


Infecciones virales
Absceso heptico
Sndrome hemofagoctico

Exploracin abdominal
Esplenomegalia

Hipertensin portal
Enfermedades de depsito
Infiltracin
Hematopoyesis extramedular

Ascitis

Hipertensin portal
Sndrome Budd-Chiari

Masa

Tumores
Enfermedad poliqustica renal

Vmitos/diarrea

Reye y Reye-like
Defectos de la oxidacin de cidos grasos
Acidemias orgnicas
Defectos del ciclo de la urea
Glucogenosis I y III
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Fallo heptico fulminante
Wolman

Fallo para medrar/


retraso desarrollo

Glucogenosis
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Acidemias orgnicas
Wolman
Fibrosis qustica

Olor especial

Acidemias orgnicas
Fallo heptico

Rasgos dismrficos

Trastornos metablicos y enfermedades de depsito


Alagille

Deterioro neurolgico

Trastornos peroxisomales (Zellweger)


Trastornos lisosomales (Niemann-Pick, Gaucher,
Gangliosidosis GM1)
Mucopolisacaridosis
Wilson

Antecedentes familiares

Piel
Hemangiomas cutneos
Prpura

Hemangiomatosis
Infecciones TORCH

Ojos
Cataratas, anillo Kayer-Fleischer
Embriotoxon posterior
Coriorretinitis
Mancha rojo cereza

Wilson
Alagille
Infecciones TORCH
Lipidosis

Antecedentes personales

ABO o Rh (hematopoyesis extramedular por hemlisis), nutricin


parenteral prolongada, retraso en la
eliminacin del meconio (fibrosis
qustica). Resultado de pruebas
metablicas.
Desarrollo psicomotor (importante
en metabolopatas). Antecedente de
convulsiones.
Curva ponderoestatural. Introduccin y tolerancia de alimentacin
complementaria, aversin a la fruta o dulce (en fructosemia). Caractersticas de deposiciones, vmitos.
Prurito (en colestasis). Sangrado
(epistaxis, sangrado digestivo, hematomas sin traumatismo) como dato
de insuficiencia hepatocelular o pancitopenia por proceso maligno.
Calendario vacunal. Antecedente
transfusional, de tatuajes o piercing,
uso de drogas por va parenteral.
Contacto con animales.Viajes (investigacin de transmisin de infecciones).
Infecciones de repeticin. Broncoespasmos (fibrosis qustica).
Antecedente de inmunodeficiencia,
enfermedad inflamatoria intestinal
(asociacin de ambas patologas con
colangitis esclerosante). Artralgias,
exantemas (colagenosis).Antecedente de cardiopata.
Frmacos relacionados con hepatomegalia: antiinflamatorios no esteroideos, isoniacida, propiltiouracilo y sulfonamidas.

Embarazo: datos compatibles con


infeccin connatal, adiccin materna
a drogas, crecimiento intrauterino
retrasado (en infeccin connatal, en
algunas enfermedades metablicas).

Perodo neonatal: peso de recin


nacido (bajo peso en sndrome de
Alagille), canalizacin de vena umbilical (posible hipertensin portal por
cavernomatosis portal), ictericia neonatal, historia de incompatibilidad

Consanguinidad, historia de abortos de repeticin o mortinatos,


enfermedades neurodegenerativas
(apoyara enfermedad metablica).
Hepatitis vricas (B, C), anemia
hemoltica, enfermedades autoinmunes, hepatopata crnica, hipercolesterolemia, enfermedad renal.

Enfermedad actual

La primera cuestin a plantearse es


si se trata de una hepatomegalia asintomtica o existen sntomas acompaantes. La anamnesis se debe orientar segn
la edad del paciente.
Interrogar sobre datos de infeccin:
fiebre, exantemas, aparicin de adenopatas, astenia, odinofagia. Contacto con
animales, vivienda en zona endmica de
PEDIATRA INTEGRAL

223

HEPATOMEGALIA

leishmaniasis. Convivencia con personas con hepatitis.


Investigar sntomas de enfermedad heptica: de colestasis (coluria, acolia, ictericia, prurito), de insuficiencia heptica
(ditesis hemorrgica, hipoglucemia,
encefalopata: recordar que la clnica de
encefalopata en lactantes puede ser inespecfica, los padres lo encuentran raro,
irritable). Valorar clnica de hepatitis
aguda: anorexia, astenia, vmitos, febrcula, coluria, dolor abdominal en hipocondrio derecho.
Interrogar sobre sntomas tumorales:
malestar, astenia, palidez, distensin
abdominal, fiebre prolongada, prdida
de peso, cambio de ritmo intestinal.
Investigacin de errores congnitos del
metabolismo, importante sobre todo en
recin nacidos y lactantes. En el recin
nacido, la presentacin clnica suele ser
grave y puede ir precedida por un periodo de normalidad de horas o das de
duracin. La enfermedad puede presentarse como un cuadro inespecfico de:
vmitos, letargia, rechazo de las tomas,
mala succin, hipotona, apneas, dificultad respiratoria o aspecto sptico.
En lactantes, algunas metabolopatas se
presentan con manifestaciones hepticas y extrahepticas de carcter grave,
precipitadas por infecciones intercurrentes, vmitos y ayunos prolongados. En
el caso de la fructosemia, la clnica aparece tras la introduccin de la fruta. En
nios mayores, es importante preguntar por clnica de hipoglucemia (palidez, sudoracin) ante ayunos prolongados (en glucogenosis).

Exploracin fsica (vase tabla II)

La exploracin fsica minuciosa es


de gran utilidad en el paciente con hepatomegalia. No debe centrarse slo en la
exploracin abdominal; ya que, en
muchas ocasiones, la valoracin global
y del resto de rganos es lo que nos permite orientar el diagnstico.
Peso, talla, permetro ceflico, percentiles. Estado de nutricin, hbito malabsortivo. El retraso ponderoestatural sugiere enfermedad crnica. Fenotipo (cromosomopatas,
enfermedades metablicas, sndrome de Alagille).Acropaquias, edemas perifricos. Fetor heptico por
hiperamoniemia. Olor especial de la
orina: olor a jarabe de arce (enfer224

PEDIATRA INTEGRAL

medad de la orina de jarabe de arce),


olor a pies sudados (acidemias orgnicas), olor a repollo cocido (tirosinemia), olor a ratn (fenilcetonuria).
Piel y mucosas: exantemas (infeccin viral, colagenosis), palidez
(anemia, tumores), hematomas o
petequias (coagulopata o pancitopenia), ictericia (conjuntival y/o
cutnea en situaciones de hemlisis o alteracin heptica), xantomas
(en colestasis y otras causas de
hipercolesterolemia), lesiones de
rascado (en colestasis), angiomas
(hemangioma).
Adenopatas (mononucleosis infecciosa, otras infecciones, tumores).
Dificultad respiratoria (falsa hepatomegalia, insuficiencia cardiaca).
Auscultacin cardiopulmonar (cardiopata, pericarditis, taponamiento, soplo por anemia).
Abdomen: ascitis (sndrome de
Budd-Chiari y otras hepatopatas),
circulacin colateral (en hipertensin portal), palpacin de masas
abdominales, esplenomegalia (ms
llamativa en infecciones como Kalaazar, enfermedades de depsito e
infiltracin por clulas malignas que
en hipertensin portal).
En la valoracin de la hepatomegalia, se debe incluir el tamao del
hgado, expresado en centmetros,
la homogeneidad, las caractersticas
regulares o irregulares del borde
heptico, palpacin o no del lbulo
izquierdo, y la consistencia heptica (en general, consistencia blanda
orienta a enfermedades de depsito
o hgado de estasis; consistencia
aumentada a cirrosis, fibrosis heptica congnita). El dolor a la palpacin heptica aparece slo en las
hepatomegalias de instauracin
brusca y se produce por distensin
de la cpsula de Glisson.
Datos de hepatopata crnica: spiders,
lesiones de rascado, eritema palmar,
ictericia, ascitis, circulacin colateral abdominal, acropaquias

Pruebas complementarias de primer


nivel

Las pruebas complementarias que se


deben realizar a todos los pacientes en
los que se detecta hepatomegalia son:

anlisis de sangre y orina y ecografa


Doppler abdominal.
Analtica de sangre:
1. Hemograma con recuento diferencial y frotis de sangre perifrica (buscando blastos, linfocitos estimulados). Reticulocitos
(hemlisis). Velocidad de sedimentacin.
2. Coagulacin: actividad de protrombina, tiempo de cefalina,
fibringeno. Plaquetas.
3. Bioqumica: funcin renal (creatinina, urea, iones), gasometra, glucemia, colesterol, LDH
(hemlisis), bilirrubina indirecta (hemlisis), funcin heptica (datos de necrosis: ALT, AST;
datos de colestasis: GGT, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina; datos de sntesis:
actividad de protrombina, glucemia, colesterol, colinesterasa,
protenas totales y albmina),
triglicridos y enzimas musculares (CPK, aldolasa).
Anlisis de orina: sedimento y urocultivo (en recin nacido y lactante).
Ecografa Doppler abdominal: es la tcnica de imagen de eleccin en la valoracin inicial de la hepatomegalia.
Determina el tamao del hgado, la
homogeneidad del parnquima,
identifica masas o quistes de tamao igual o superior a 1 cm, clculos
y barro biliar. La tcnica Doppler permite valorar la permeabilidad de los
vasos, el calibre y flujo portal, la existencia de circulacin colateral. No
es una buena prueba para descartar
trombosis de las suprahepticas.
Consideraciones importantes iniciales
ante una hepatomegalia

Si el paciente presenta un proceso


agudo infeccioso que cursa con
broncoespasmo y hepatomegalia, sin
otros datos de enfermedad grave, es
conveniente repetir la exploracin
unos das despus para confirmar la
hepatomegalia y realizar slo pruebas complementarias si son necesarias.
Los pacientes que presenten signos
clnicos de gravedad o compatibles
con proceso tumoral y los recin
nacidos en los que la hepatomegalia se acompae de colestasis deben

HEPATOMEGALIA

Tabla III. Pruebas complementarias en hepatomegalia

Estudio

Primer nivel

Segundo nivel

Laboratorio

Hemograma. VSG. Reticulocitos


Coagulacin.
Funcin renal (iones, creatinina,
urea, rico)
Funcin heptica (AST, ALT,
GGT, F. alcalina, Bili total,
Bili directa, LDH), triglicridos,
colesterol
Enz. musculares (CPK, aldolasa)
Gasometra
Sedimiento orina
Urocultivo

Sospecha tumoral
Encefalopata
Sospecha metablica

Sospecha infeccin

Sospecha hepatopata

Imagen

Eco-Doppler abdominal

TAC/RMN abdominal
HIDA, colangiografa
Cavografa
Ecocardiograma

Histologa

Biopsia heptica, piel


Biopsia mdula sea

Otras pruebas

Fondo ojo, expl. oftalm.

remitirse a un centro hospitalario


con el fin de agilizar el diagnstico
y el tratamiento. Los pacientes con
hepatomegalia y analtica o sospecha clnica de fallo heptico deben
ser remitidos de forma inmediata a
un centro hospitalario con equipo
de trasplante heptico.
En todos los casos de hepatomegalia,
se deben realizar los estudios de primer nivel de la forma ms rpida
posible, con objeto de orientar al
paciente y seleccionar los estudios
posteriores.As, la ecografa identificar tumores abdominales, el hemograma sugerir procesos infecciosos
o tumorales, la coagulacin discriminar situaciones de fallo heptico, la
bioqumica heptica orientar a cuadros con predominio de colestasis
o con predominio de necrosis, la
gasometra, cuerpos cetnicos en orina, glucemia, amonio, permitir iniciar estudio de metabolopatas, etc.

Alfa-fetoprotena, otros marcadores


Amonio
Aminocidos plasma y orina
cidos orgnicos en orina
Acilcarnitinas, carnitina
Lctico y pirvico
G-1-P-uridiltransferasa
Succinilacetona orina y alfa-fetoprotena
Isoformas transferrina
Serologa infeccin connatal
Serologa VHB, VHC, VHA, VIH, CMV,
E-Barr, leishmania. Otras
Hemocultivo. Mantoux. Parsitos heces
Serologa virus hepatotropos
Alfa-1-antitripsina, fenotipo
Proteinograma. Test cloro en sudor
Autoinmunidad (ANA, SMA, Anti-LKM). C3,
C4. Antitransglutaminasa
Metabolismo cobre, metabolismo hierro

El planteamiento es diferente segn


la edad del paciente. Simplificando,
abordaremos el diagnstico en dos
grupos de edad: recin nacidos y lactantes hasta el ao y en los nios
mayores de un ao.

Otras pruebas complementarias

En funcin de la orientacin diagnstica inicial, estarn indicadas otras


pruebas complementarias ms especficas (vase tabla III).
Analtica

Vase tabla III.


Pruebas de imagen

La prueba de imagen de eleccin en


la valoracin inicial de la hepatomegalia es la ecografa Doppler (vanse pruebas
complementarias de primer nivel). Sin
embargo, la tomografa axial computarizada
(TAC) y la resonancia magntica nuclear pueden ser superiores a la ecografa para

detectar o definir lesiones focales pequeas, como tumores, quistes y abscesos.


En patologa tumoral, es necesario realizar TAC traco-abdominal para valorar
la extensin. La angioRMN y el angioTAC
permiten definir mejor que la ecografa la morfologa y la permeabilidad vascular (ms til en la sospecha de sndrome de Budd-Chiari). En sospecha de
patologa biliar, la colangioRMN es de gran
ayuda. La gammagrafa hepatobiliar (HIDA)
est indicada en sospecha de atresia
biliar, debe realizarse tras varios das de
administracin de fenobarbital. Los avances en radiologa intervencionista han permitido el diagnstico y el tratamiento de
algunas patologas biliares (mediante
colangiografa transparietoheptica, que
valora el rbol biliar intra y extraheptico) y vasculares (cavografa).
Anatoma patolgica

La biopsia heptica por puncin nos


permite estudiar la histologa del parnPEDIATRA INTEGRAL

225

HEPATOMEGALIA

quima heptico, informndonos del grado de lesin heptica y de la etiologa


del proceso responsable de la hepatomegalia. La aplicacin de tinciones especiales permite detectar depsitos anmalos. El estudio enzimtico en tejido heptico puede requerir biopsia en cua. La
biopsia de mdula sea y puncin-aspiracin
estn indicadas en sospecha de proceso
hematolgico maligno, de leishmaniasis, de sndrome hemofagoctico y puede orientar al diagnstico de algunas
enfermedades de depsito (Gaucher,
Niemann-Pick). La biopsia muscular en sospecha de enfermedad mitocondrial. La
biopsia de piel en la enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, enfermedad de
Wolman, depsito de steres de colesterol, Zellweger, trastornos de la glicosilacin. La biopsia de glndula salival en sospecha de hemocromatosis neonatal.
Exploracin oftalmolgica

La exploracin oftalmolgica puede ser de ayuda en el diagnstico de


enfermedad de Wilson (anillo de Kayser-Fleischer, cataratas), de galactosemia
(cataratas), de algunas enfermedades por
depsito de lpidos (mancha rojo cereza), de infeccin connatal (coriorretinitis), de sndrome de Alagille (embriotoxon posterior).

Enfoque diagnstico de la
hepatomegalia en recin
nacidos y lactantes (vase
algoritmo diagnstico)
En los recin nacidos, la anamnesis,
exploracin fsica y pruebas complementarias deben ir dirigidas a detectar
enfermedades graves que sean susceptibles de recibir tratamiento precoz que
modifique favorablemente su pronstico. En la valoracin de la hepatomegalia neonatal, se deben considerar los signos acompaantes. Si la hepatomegalia es
el dato dominante en la exploracin,
orienta a tumores de origen heptico
y extraheptico (los hepticos ms frecuentes a esta edad son los hemangiomas y los hepatoblastomas) y a enfermedades metablicas de depsito (glucogenosis tipo I, III cursan sin esplenomegalia; CDG, Gaucher, enfermedades
peroxisomales). En muchas ocasiones,
la hepatomegalia se acompaa de colestasis(3), predominando esta ltima en la
enfermedad. El hgado neonatal y del
226

PEDIATRA INTEGRAL

lactante es inmaduro; de forma que,


desarrolla colestasis como expresin de
enfermedades hepticas y sistmicas graves. Entre los cuadros de colestasis neonatal con hepatomegalia, es necesario
discernir dos grandes grupos de patologas, las que cursan con fallo heptico y las que no lo hacen. Las que cursan
con fallo heptico (convirtindose en la
manifestacin gua) son: galactosemia,
fructosemia, tirosinemia, hemocromatosis, enfermedad de Wolman, TORCH
y VHB vertical (> 45 das). Entre las que
no cursan con fallo heptico, lo ms importante es descartar la atresia biliar extraheptica, ya que su pronstico depende
de la correccin quirrgica temprana
(antes de los 2 meses de edad); se sospecha por ictericia persistente con acolia (mejor ver las deposiciones). Otras
causas de colestasis neonatal y del lactante sin fallo (vase captulo correspondiente) son: dficit de alfa-1-antitripsina, sndrome de Alagille, colestasis intrahepticas familiares progresivas, fibrosis qustica, enfermedad Niemann-Pick
A y C, enfermedad de Zellweger, panhipopituitarismo, quiste de coldoco, perforacin espontnea de la va biliar, sepsis, infeccin urinaria, txicos, nutricin parenteral y multifactorial. La presencia de hiperbilirrubinemia indirecta con
anemia y hepatoesplenomegalia sugiere hematopoyesis extramedular como
causa de la hepatomegalia.

Enfoque diagnstico de la
hepatomegalia en nios
mayores de un ao (vase
algoritmo diagnstico)
La hepatomegalia en este grupo de
edad puede ser manifestacin de una
enfermedad heptica crnica o aguda,
de una situacin de hematopoyesis
extramedular, de tumores de origen
heptico o extraheptico, enfermedades
de depsito de origen metablico o
infecciones. Las situaciones de hematopoyesis extramedular cursan con anemia y
datos de hemlisis y se acompaan de
esplenomegalia. Los tumores ms frecuentes son: leucemias, linfomas, hepatoblastoma y hepatocarcinoma. Las enfermedades de depsito a esta edad son: glucogenosis (I, III,VI, IX), enfermedad de
Gaucher y enfermedad por depsito de
steres de colesterol. La bioqumica
heptica ayuda a la orientacin del

paciente con hepatomegalia y sospecha


de hepatopata aguda y crnica, es imprescindible realizar coagulacin para discriminar las situaciones que se acompaan
de fallo heptico. En la bioqumica heptica, pueden predominar los datos de
necrosis heptica sobre los de colestasis
(elevacin de AST y ALT, poca elevacin
de bilirrubina directa, GGT y fosfatasa
alcalina), esto orienta a: hepatitis virales, enfermedad de Wilson, hepatitis
autoinmunes y txicas. Si existe predominio de datos de colestasis sobre la
necrosis, la ecografa es de gran utilidad, puesto que permite identificar problemas obstructivos (quistes, malformaciones de la va biliar, clculos). Las
hepatopatas, como la fibrosis heptica
congnita o la poliquistosis hepatorrenal pueden presentar hepatomegalia con
poca alteracin funcional. Igualmente,
el sndrome de Budd-Chiari cursa con
poca alteracin analtica.

Caractersticas clnicas,
diagnstico y tratamiento de
algunas enfermedades que
cursan con hepatomegalia
A continuacin, destacaremos algunas de las enfermedades que pueden
cursar con hepatomegalia y sealaremos
los datos en la anamnesis, exploracin
y analtica que orientan a su diagnstico, as como las pruebas complementarias de segundo nivel que se deben
indicar y el tratamiento adecuado. No
abordamos en este captulo las hepatopatas en las que la hepatomegalia no es
el signo gua, puesto que son expuestas
en los captulos restantes de esta monografa.
Enfermedades infecciosas
Infecciones virales

Virus Epstein-Barr: cuadro clnico de


mononucleosis infecciosa con: fiebre
elevada de varios das de duracin, astenia, anorexia, cefalea, linfadenopatas
(sobre todo, cervicales), faringoamigdalitis (la mayora de las veces con exudado blanquecino), edema periorbitario y exantema tras iniciar amoxicilina.
En la exploracin, es ms frecuente la
esplenomegalia que la hepatomegalia.
Analtica con linfocitosis y linfocitos estimulados, trombopenia y elevacin de
transaminasas. La serologa y, ms recien-

HEPATOMEGALIA

temente, las tcnicas de amplificacin


viral son los mtodos diagnsticos de
eleccin. El tratamiento en personas no
inmunosuprimidas con formas leves es
sintomtico.
CMV: la infeccin por CMV es menos
frecuente que por E. Barr en la edad
peditrica, excepto en el perodo neonatal. Origina un cuadro clnico similar
pero de curso ms insidioso, siendo
menos habitual la faringoamigdalitis y
las adenopatas. La analtica es parecida,
con presencia de linfocitos estimulados.
El diagnstico puede hacerse por serologa, pero, generalmente, se realiza
mediante deteccin de antigenemia de
CMV en leucocitos de sangre perifrica
o tcnicas de amplificacin viral.
Hepatitis por virus de la hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis E: vase captulo
de hepatitis agudas.

bopenia y anemia, con hipertransaminasemia. El diagnstico consiste en la


deteccin del germen en el hemocultivo o en el coprocultivo y deteccin rpida de antgenos en suero. El tratamiento antibitico de eleccin es ceftriaxona o cefotaxima por va endovenosa.
Brucelosis (Brucella melitensis): la transmisin es por va digestiva (lcteos no
pasteurizados). El sntoma dominante
es la fiebre ondulante con sudoracin
nocturna.
Rickettsias

Fiebre botonosa mediterrnea (Rickettsia conorii).


Otras infecciones

Fiebre Q (Coxiella burnetti), tuberculosis,


parsitos, candidiasis sistmica, toxoplasma, histoplasmosis. Sepsis, endocarditis. Infeccin urinaria
en el lactante y recin nacido.

Protozoos

Leishmaniasis visceral o Kala-azar: edad: 6


meses a 4 aos. Endmico en la cuenca
mediterrnea. El agente en nuestro
medio es L. infantum, el reservorio principal es el perro y el vector el mosquito. El cuadro suele comenzar de forma
insidiosa con: febrcula, astenia, anorexia y prdida de peso; posteriormente, aparece: fiebre, palidez intensa griscea, hepatomegalia y, sobre todo, una
gran esplenomegalia, que condicionan
distensin abdominal. La analtica muestra: pancitopenia (aunque, en ocasiones,
puede producirse una reaccin leucemoide), aumento de velocidad de sedimentacin, elevacin de transaminasas,
hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia con aumento de IgG policlonal.
Los hallazgos analticos y clnicos se
superponen con cuadros malignos y con
otras infecciones. El diagnstico se basa
en la serologa y en la visualizacin del
parsito en mdula sea (90% de sensibilidad). El tratamiento de eleccin es
la anfotericina B liposomal intravenosa.
Bacterias

Fiebre tifoidea: el germen implicado es


Salmonella typhi, la transmisin es fecaloral. La clnica consiste en: fiebre elevada, astenia, anorexia, dolor abdominal
y clnica neurolgica. Puede aparecer un
exantema maculoso en tronco y es muy
frecuente la hepatoesplenomegalia. En
la analtica, destacan: leucopenia, trom-

Enfermedades metablicas

A continuacin, describimos las


enfermedades metablicas que cursan
con hepatomegalia como dato clnico
fundamental(4).
Glucogenosis

Son trastornos del metabolismo del


glucgeno, de herencia autosmica recesiva, excepto la tipo IXa (ligada al cromosoma X). El glucgeno es la forma
principal de almacenaje de hidratos de
carbono, se localiza mayoritariamente
en el hgado y msculo; durante los
perodos de ayuno y de estrs, el glucagn y la adrenalina estimulan la degradacin de glucgeno. Las glucogenosis
son trastornos debidos a defectos en las
enzimas de degradacin o sntesis de
glucgeno, lo que condiciona un depsito anormal de glucgeno y/o una deficiente movilizacin del mismo. La afectacin heptica ocurre fundamentalmente en las tipos I, III y IV; las glucogenosis I, III, VI y IX son las que cursan
con hepatomegalia ms llamativa.
La glucogenosis tipo Ia (von Gierke) es
debida al defecto de glucosa-6-fosfatasa (cromosoma 17q21). La presentacin
clnica tpica, con hipoglucemia, hepatomegalia de consistencia blanda y acidosis metablica, ocurre en el perodo
neonatal o del lactante. Los nios presentan hipoglucemias intensas tras breves perodos de ayuno, en general bien

toleradas, la tolerancia aumenta con la


edad. Adems de hepatomegalia, cursan
con nefromegalia y con un fenotipo
peculiar (cara de mueca con abdomen
prominente, talla baja, obesidad faciotroncular y xantomas), no tienen ni
esplenomegalia ni afectacin cardaca.
Los datos analticos son: hipoglucemia,
acidosis lctica, hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia, hiperuricemia, ligera elevacin de transaminasas sin aumento de bilirrubina ni alteracin de parmetros de sntesis heptica, datos de
tubulopata renal y alteracin en la adhesin y agregacin plaquetaria. Es frecuente en la evolucin el desarrollo de
disfuncin renal con glomeruloesclerosis focal segmentaria e hipertensin arterial. El diagnstico se basa en la demostracin del defecto enzimtico en la
biopsia heptica (precaucin por riesgo de sangrado); actualmente, tambin
est disponible el estudio gentico. La
histologa muestra hepatocitos distendidos con aspecto vegetal. El tratamiento consiste en mantener cifras de
glucemia normal, evitando perodos
prolongados de ayuno; para ello, puede
ser necesaria la alimentacin por sonda
nasogstrica a dbito continuo o nocturna. Como aporte de hidratos de carbono, se recomienda dextrinomaltosa y
almidn, evitando la sacarosa y fructosa. Se debe hacer restriccin de grasas y
purinas. Estn indicados los suplementos de vitamina D y calcio. En el seguimiento de estos pacientes, hay que vigilar la aparicin de adenomas hepticos
con posibilidad de degeneracin maligna, mediante controles ecogrficos y
determinaciones de alfa-fetoprotena.
Pueden precisar tratamiento con alopurinol y con hipolipemiantes. La indicacin de trasplante heptico es controvertida, porque, aunque corrige el defecto metablico, mejora la calidad de vida,
evita el desarrollo de hepatocarcinoma
y permite catch-up de crecimiento, no
parece prevenir o revertir el trastorno
renal, que incluso puede agravarse despus del trasplante por el efecto nefrotxico de la medicacin inmunosupresora. Las indicaciones de trasplante(5)
seran la presencia de adenomas mltiples o hepatocarcinoma.
En la glucogenosis tipo I b (deficiencia de
translocasa de glucosa-6-fosfatasa), la produccin de enzima glucosa-6-fosfatasa es
PEDIATRA INTEGRAL

227

HEPATOMEGALIA

normal pero no puede transportar su


sustrato glucosa-6-fosfato, el gen se localiza en el cromosoma 11q23. La presentacin clnica, los datos analticos y las
complicaciones son similares a Ia pero,
adems, presentan neutropenia y alteracin en la funcin de neutrfilos. Est
indicado el factor estimulante de colonias. Evolutivamente, pueden presentar
un trastorno inflamatorio intestinal
semejante a la enfermedad de Crohn.
La glucogenosis tipo III (enfermedad de
Cori o Forbe) se debe al defecto de la
enzima derramificante amilo-1,6-glucosidasa (cromosoma 1p21), lo que
provoca acmulo de dextrina lmite. El
tipo III a tiene defecto a nivel heptico,
muscular, cardaco, de fibroblastos y eritrocitos; el tipo III b slo tiene defecto
en el hgado. La presentacin es similar a la tipo I, pero puede asociar miocardiopata hipertrfica obstructiva y
afectacin muscular, no cursa con nefromegalia; las manifestaciones son variables dependiendo de la localizacin y
extensin del defecto enzimtico. Los
datos analticos diferentes con la tipo
I son los valores normales de lctico,
triglicridos y rico. El diagnstico se
hace mediante confirmacin del defecto enzimtico en leucocitos, fibroblastos, eritrocitos, hgado o msculo; en
pocos laboratorios est disponible el
estudio gentico. El tratamiento es similar al tipo I.
La glucogenosis tipo IV (enfermedad de
Andersen), por defecto de la enzima
ramificante (cromosoma 3p12), se presenta inicialmente como disfuncin
heptica en el lactante y hepatomegalia
pero progresa rpidamente a cirrosis con
hipertensin portal y fallecimiento antes
de los cinco aos. El acmulo de glucgeno es generalizado y afecta a hgado, corazn, msculo, piel, intestino,
cerebro y sistema nervioso perifrico.
Diagnstico mediante determinacin
enzimtica en hgado, msculo, leucocitos o fibroblastos. El trasplante heptico es el tratamiento indicado. En las
series publicadas en la literatura, no se
describe desarrollo de complicaciones
neurolgicas o cardacas en el seguimiento.
La glucogenosis tipo VI (enfermedad de
Hers), por defecto de la fosforilasa heptica (cromosoma 14q 21-22), se presenta en la infancia como hepatomega228

PEDIATRA INTEGRAL

lia masiva y retraso del crecimiento.


Generalmente, estn asintomticos y no
presentan hipoglucemia ni acidosis. No
tienen afectacin cardiolgica ni muscular y el pronstico es bueno, con
reduccin progresiva de la hepatomegalia con la edad.
La glucogenosis tipo IX,por defecto de la
kinasa de la fosforilasa heptica, es ms
frecuente que la VI. Clnica y genticamente es ms heterognea. La mayora
de los casos son tipo IXa, con herencia
ligada al X; debutan entre el ao y los 5
aos con: hepatomegalia, retraso del crecimiento, hipoglucemia leve y mnima elevacin de transaminasas, colesterol y triglicridos. La hepatomegalia
tiende a disminuir con la edad (hepatomegalia benigna). Las formas IXb y c
son autosmicas recesivas; en ellas, la
afectacin heptica es ms severa con
progresin a cirrosis y pueden tener participacin muscular y cardaca. El diagnstico de los tipos VI y IX se hace
mediante determinacin enzimtica en
tejidos afectados, hgado o msculo; es
posible la determinacin en leucocitos
y hemates, pero la presencia de diferentes isoenzimas puede hacer difcil la
interpretacin.
Trastornos lisosomales

Los lisosomas son organelas intracelulares que contienen gran nmero


de enzimas. Su principal funcin consiste en la degradacin de macromolculas.
Los trastornos de depsito lisosomales son debidos a defectos enzimticos que ocasionan un almacenaje anormal de macromolculas parcialmente
degradadas en los lisosomas. El espectro clnico es amplio, los signos que
orientan al diagnstico son: hepatoesplenomegalia (generalmente con predominio de esplenomegalia), retraso
en el desarrollo neurolgico y rasgos
faciales toscos; es frecuente que presenten displasia esqueltica. Entre las enfermedades lisosomales que pueden asociar hepatoesplenomegalia destacan los
trastornos por acmulo de esfingolpidos y lpidos (gangliosidosis GM1, las
enfermedades de Gaucher, NiemannPick,Wolman y por depsito de steres
de colesterol, enfermedad de Farber),
las mucolipidosis y las mucopolisacaridosis.

La enfermedad de Gaucher es el trastorno lisosomal ms frecuente, causado


por dficit de -glucosidasa ( -glucocerebrosidasa) con acmulo de glucosilceramida en los macrfagos (clulas
de Gaucher); herencia autosmica recesiva, el gen se localiza en el cromosoma
1q21. Las mutaciones en el alelo N370S
se asocian con trastorno no neuroptico; mientras que, las del alelo L444P
se asocian a neuropata. Las clulas de
Gaucher se localizan en el hgado, bazo
y mdula sea, aunque tambin en sistema nervioso central, ganglios linfticos, pulmones y glomrulos, los sntomas derivan del desplazamiento de las
clulas normales por las de Gaucher. La
enfermedad se clasifica en tres tipos, de
acuerdo con la presencia y severidad de
las manifestaciones neurolgicas; es
comn a los tres la hepatoesplenomegalia (la esplenomegalia es un dato constante, la hepatomegalia aparece en el
50% de los casos) y la infiltracin sea
y pulmonar. La forma sin afectacin neurolgica es la ms frecuente (tipo 1), la
tipo 2 (neuroptica aguda) tiene manifestaciones neurolgicas de presentacin en el perodo de lactante y en la
tipo 3 (neuroptica crnica) las manifestaciones neurolgicas son variables y
de presentacin ms tarda. Las alteraciones analticas ms destacadas son:
pancitopenia, elevacin de transaminasas, alteracin de la coagulacin e hipergammaglobulinemia policlonal. El diagnstico se basa en la determinacin de
la actividad enzimtica de glucocerebrosidasa en leucocitos o fibroblastos y en
el anlisis gentico. La presencia de clulas de Gaucher en aspirado de mdula
sea y en tejido heptico sugiere esta
enfermedad, pero no son especficas. La
elevacin de fosfatasa cida tartrato resistente, de la enzima convertidora de
angiotensina y de quitotriosidasa ayuda al diagnstico.
Gaucher tipo 1 se presenta a cualquier
edad entre la infancia y la edad adulta.
Las caractersticas son: retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia (gran
bazo que condiciona hiperesplenismo
y riesgo de rotura), afectacin sea que
origina gran morbilidad (dolor por
infarto, osteoporosis, fracturas patolgicas, necrosis avascular), manifestaciones hepticas (muy raro el desarrollo de
cirrosis o hipertensin portal, alteracin

HEPATOMEGALIA

funcional e infartos hepticos) y dolor


abdominal por infartos esplnicos y
hepticos. Otros problemas son el fallo
de la mdula sea, hipertensin pulmonar y un riesgo aumentado de trastornos linfoproliferativos. Supervivencia
prolongada. La respuesta de la hepatoesplenomegalia y de la afectacin medular al tratamiento enzimtico sustitutivo intravenoso con imiglucerasa(6) es
rpida, no as la respuesta del trastorno seo. No est indicada la esplenectoma, porque empeora los depsitos y
acelera el curso. Algunas formas excepcionales con cirrosis pueden requerir
trasplante heptico, no cura la enfermedad y es preciso continuar el tratamiento enzimtico sustitutivo postrasplante.
La enfermedad de Gaucher tipo 2, de
presentacin ms temprana, puede
debutar con hydrops fetal. Los datos
principales son hepatoesplenomegalia
y afectacin neurolgica severa que condiciona una mortalidad precoz (2 aos
de edad).
Gaucher tipo 3, de severidad intermedia. Visceromegalia con hipertensin
portal, alteracin neurolgica con parlisis de la mirada horizontal. El tratamiento enzimtico sustitutivo con imiglucerasa no es eficaz en revertir o prevenir el dao neurolgico en los tipos
2 y 3, porque no atraviesa la barrera
hematoenceflica. El trasplante heptico no es til y podra estar contraindicado por la afectacin neurolgica. El
trasplante de mdula sea podra plantearse. Un nuevo tratamiento en investigacin es el miglustat oral. Su mecanismo de accin consiste en la reduccin del sustrato excesivo (glucosilceramida) mediante inhibicin de su sntesis.
La enfermedad de Niemann-Pick(7) se
produce por depsito de esfingomielina en monocitos-macrfagos (histiocitos espumosos); la herencia es autosmica recesiva.
La enfermedades de Niemman-Pick
A y B son debidas al defecto de la enzima
esfingomielinasa (cromosoma 11p15.4).
El depsito ocurre en: bazo, hgado, ganglios linfticos, mdula sea, riones y
pulmones; en el caso de Niemann-Pick
tipo A, se produce tambin depsito en
el sistema nervioso. La enfermedad de Niemann-Pick tipo A debuta en los primeros tres
meses de vida con hepatoesplenomega-

lia masiva y alteraciones neurolgicas precoces (hipotona, dificultad para alimentarse). Otros datos clnicos son linfadenopata, ictericia neonatal prolongada con
transformacin gigantocelular, afectacin
pulmonar con infecciones de repeticin
y neumonas por aspiracin (Rx con
patrn reticular o nodular), mancha rojo
cereza en el estudio oftalmolgico y fallo
para medrar. El retraso psicomotor es evidente a partir de los 6 meses, con rigidez
y espasticidad. Fallecen a los 2 aos por
complicaciones respiratorias.
La enfermedad de Niemann-Pick tipo B
tiene una forma de presentacin clnica ms variable y algunos pacientes son
diagnosticados en la edad adulta. Los
datos ms frecuentes son: hepatoesplenomegalia (esplenomegalia ms llamativa que hepatomegalia) que va disminuyendo con la edad y afectacin pulmonar con patrn clnico y radiolgico
similar a la del tipo A, que puede evolucionar a cor pulmonale. Existen datos
analticos de hiperesplenismo. El diagnstico de confirmacin es la demostracin del dficit enzimtico de esfingomielinasa en fibroblastos (biopsia de
piel) o en leucocitos. La presencia de
clulas espumosas en biopsia de mdula sea o heptica sugiere el diagnstico, pero no son especficas. No existe
tratamiento para el Niemann-Pick A y B
excepto el de soporte; en la actualidad,
se est desarrollando terapia sustitutiva
enzimtica para el tipo B.
La enfermedad de Niemann-Pick tipo C(8) es
ms frecuente que las anteriores y clnica, bioqumica y genticamente diferente a ellas. Es debida, en el 95% de los
casos, a mutaciones en el gen NPC1 (cromosoma 18q11-12) y, menos frecuentemente, a mutaciones en el gen NPC2
(14 q 24.3). La actividad de la esfingomielinasa es normal, pero existe un
defecto en el transporte intracelular del
colesterol endocitado, lo que condiciona acmulo de colesterol no esterificado en los lisosomas. Las manifestaciones clnicas son muy heterogneas,
pudiendo presentarse desde la vida
intrauterina (ascitis fetal) hasta la edad
adulta. La forma ms comn se manifiesta en el perodo neonatal, con colestasis prolongada autolimitada, progresivo desarrollo de hepatoesplenomegalia (predomina la esplenomegalia) y
trastorno neurolgico progresivo de ini-

cio no neonatal con parlisis de la mirada vertical y evolucin a oftalmoplejia


supranuclear. Puede haber afectacin
pulmonar (ms frecuente en mutaciones gen NPC2). El diagnstico se basa en
la biopsia de piel, demostrando disminucin del nivel de steres de colesterol
en fibroblastos y/o acmulo de colesterol no esterificado (test de Filipina)
en fibroblastos. La presencia de clulas
espumosas e histiocitos azul marino
en hgado o mdula sea sugiere el diagnstico. No existe tratamiento especfico. En la actualidad, est en estudio la
administracin de miglustat oral. El fallecimiento suele producirse a partir de la
primera dcada del inicio de la degeneracin neurolgica.
Enfermedad de Wolman y trastorno
por depsito de steres de colesterol

Estas dos enfermedades de herencia


autosmica recesiva (gen LIPA en el cromosoma 10q 22,2-22,3) son debidas a
deficiencia de lipasa cida lisosomal, originando acmulo de steres de colesterol y triglicridos en la mayora de los
tejidos. Se produce un incremento de la
sntesis de colesterol, de la produccin de
lipoprotenas y una regulacin positiva
de la expresin del gen del receptor LDL.
Los cambios son ms acusados en la
enfermedad de Wolman, porque la deficiencia enzimtica es ms severa; en el
trastorno por depsito de steres de colesterol, existe actividad residual enzimtica. La enfermedad de Wolman debuta en
el perodo neonatal con diarrea, vmitos,
fallo para medrar y hepatoesplenomegalia; puede cursar con insuficiencia heptica y el pronstico es muy malo, con
fallecimiento en los primeros meses. En
la Rx de abdomen, es frecuente la deteccin de calcificaciones suprarrenales.
En la enfermedad por depsito de steres de colesterol, las manifestaciones son
variables. La forma de presentacin habitual es la deteccin casual de hepatomegalia a cualquier edad entre la infancia
y la edad adulta. Se acompaa de disfuncin heptica, puede haber esplenomegalia, son raras la malabsorcin, malnutricin y las calcificaciones adrenales.
En la evolucin, puede progresar a fibrosis e insuficiencia. Los hallazgos analticos incluyen: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y linfocitos vacuolados.
La biopsia heptica puede aportar datos
PEDIATRA INTEGRAL

229

HEPATOMEGALIA

del grado de fibrosis y es frecuente la


presencia de histiocitos espumosos. El
diagnstico especfico de estas dos entidades es la demostracin del defecto
enzimtico de lipasa cida en fibroblastos (biopsia de piel) o leucocitos. No
existe tratamiento especfico. En la enfermedad por steres de colesterol, estn
indicados los inhibidores de la enzima
HMG CoA reductasa (Simvastatina) y la
dieta baja en colesterol; el tratamiento
parece disminuir el nivel de colesterol,
colesterol LDL y triglicridos, pero no
est claro si ejerce efecto beneficioso
sobre la disfuncin heptica y la hepatoesplenomegalia. Est en desarrollo la
terapia enzimtica sustitutiva y la terapia gnica. El trasplante heptico estara
indicado en casos de afectacin severa
de la funcin heptica.
Mucopolisacaridosis

Enfermedades con transmisin autosmica recesiva, excepto la mucopolisacaridosis tipo II (Hunter), de transmisin recesiva ligada al cromosoma X. Son
debidas a la deficiencia de enzimas necesarias para la degradacin de glicosaminoglicanos o mucopolisacridos, lo que
condiciona acmulo de glicosaminoglicanos dentro de los lisosomas celulares
y eliminacin de grandes cantidades por
la orina; se diferencian distintos subtipos segn el defecto enzimtico.
Las manifestaciones suelen ser multisistmicas, con: hepatoesplenomegalia y afectacin neurolgica, esqueltica, cardiovascular, ocular, drmica y rasgos faciales toscos. La hepatomegalia se
observa, fundamentalmente, en la MPS
IH (Hurler), MPS IV (Morquio), MPS VI
(Maroteaux-Lamy) y MPS VII. El diagnstico definitivo se hace mediante el
anlisis enzimtico en cultivo de fibroblastos. El tratamiento es paliativo y de
las complicaciones; en la actualidad, est
en desarrollo el tratamiento enzimtico
sustitutivo. En algunos casos de MPS tipo
I, est indicado el trasplante de mdula sea o de clulas pluripotenciales, no
existen datos sobre la mejora de la funcin intelectual ni de las anomalas
esquelticas u oftalmolgicas.
Defectos congnitos de glicosilacin
de protenas (CDG)

La correcta glicosilacin (adicin de


cadenas de azcares, tambin denomi230

PEDIATRA INTEGRAL

nados glicanos u oligosacridos) a protenas o lpidos es esencial para el


desempeo adecuado de la funcin biolgica de las glicoprotenas y de los glicolpidos. Las glicoprotenas son esenciales para funciones estructurales, de
transporte, inmunolgicas, hormonales, seal clula-clula y enzimticas(9).
Han sido identificados cerca de 40
tipos de CDG, que son distribuidos en
cuatro grandes grupos: 1) defectos de
la N-glicosilacin; 2) defectos de la Oglicosilacin; 3) defectos de la glicosilacin de los esfingolpidos y de la fijacin del glicosilfosfatidilinositol; y 4)
defectos en la glicosilacin mltiple y
otras vas metablicas.
La herencia es autosmica recesiva,
excepto en el sndrome de las exstosis
mltiples cartilaginosas, de herencia
autosmica dominante.
Las manifestaciones clnicas son multisistmicas y heterogneas. La gran
variabilidad de las manifestaciones clnicas y de su severidad, incluso dentro
del mismo tipo de CDG y de la misma
familia, debe ser considerada en el
momento del consejo gentico.
Se asocian a gran morbimortalidad,
especialmente en la primera infancia.
La forma ms frecuente, 80% de los
casos de defecto de la N-glicosilacin,
es CDG Ia, por defecto de la enzima fosfomanomutasa 2 (PMM2), debido a mutaciones
en el gen PMM2 (cromosoma 16 p13).
Presenta gran variabilidad en la expresin clnica. Inicialmente, durante los
primeros meses de vida, domina el cuadro general, con fallo para medrar y dificultades para la alimentacin. Posteriormente, predominan las manifestaciones
neurolgicas, como: movimientos lentos y errticos de los ojos, movimientos
lentos de la cabeza, estrabismo convergente, hipotona axial, hiporreflexia,
hipoplasia de cerebelo, temblor, desequilibrio y retraso psicomotor, ms evidente desde los 4 meses de edad. Es frecuente la asociacin de un fenotipo peculiar, con: mejillas prominentes, orejas
grandes y displsicas, distribucin anmala de la grasa, pezones invertidos y
alteraciones esquelticas. Entre las manifestaciones multisistmicas, destacan:
derrame pericrdico, episodios stroke-like
por aumento de la agregacin plaquetaria, la tubulopata proximal, el hipogonadismo, la retinopata pigmentaria, la

osteopenia y la hepatopata. La hepatopata puede manifestarse con: hepatomegalia, elevacin de transaminasas,


hipoalbuminemia, coagulopata, esteatosis, fibrosis y cirrosis. La mortalidad es
elevada antes de los 2 aos. Las alteraciones bioqumicas ms frecuentes son:
hipoalbuminemia, elevacin de transaminasas, hipocolesterolemia e hipotrigliceridemia y la disminucin de antitrombina III, protenas C y S, factor VIII
y XI; aumento de FSH, LH, prolactina y
TSH con disminucin de T4 libre.
El tipo CDG Ib se debe a la deficiencia
de fosfomanosa isomerasa (MPI). Cursa sin
afectacin neurolgica y con predominio de afectacin heptica e intestinal,
vmitos recurrentes y diarrea, enteropata exudativa, hepatomegalia, disfuncin heptica e incluso insuficiencia
heptica. Hipoglucemia hiperinsulinmica. Dispone de tratamiento eficaz.
Las CDG plantean diagnstico diferencial con las enfermedades mitocondriales. Ante la sospecha de CDG, se
cuantifica la transferrina deficiente en
carbohidratos (CDT) en suero o, ms
actualmente, se utiliza la FIE de la sialotransferrina o tcnicas de electroforesis capilar. El diagnstico se confirma
mediante la determinacin de actividad
enzimtica en cultivo de fibroblastos. En
los casos de defecto de PMM2 y de MPI
es posible tambin la medicin en leucocitos. La identificacin del defecto
gentico es importante para el consejo
gentico y el diagnstico prenatal.
La mayora de CDG no dispone de
tratamiento eficaz. El tratamiento con
manosa oral mejora la sintomatologa
de CDG Ib, la coagulopata, la enteropata pierde protenas y la hipoglucemia;
se desconoce su efecto sobre la hepatopata. En la CDG IIc por defecto de transportador de la GDP-fucosa, est indicada la fucosa, mejora las infecciones recurrentes pero no las manifestaciones neurolgicas.
En la PMM2-CDG (CDG Ia) el nico tratamiento disponible es el sintomtico; est indicado el soporte nutricional (con sonda nasogstrica o gastrostoma percutnea), el tratamiento antirreflujo gastroesofgico, el tratamiento
hormonal del hipogonadismo, el
empleo de bifosfonatos en casos de fracturas recurrentes, el empleo de cido
acetilsaliclico para la prevencin de

HEPATOMEGALIA

fenmenos stroke-like debe ser cuidadosamente evaluado ponderando el riesgo trombtico frente al hemorrgico,
ya que estos pacientes tienen riesgo
aumentado de ambos fenmenos.
Enfermedades peroxisomales

Los peroxisomas son organelas intracelulares que contienen diferentes enzimas catablicas y anablicas(10). Los trastornos peroxisomales son de herencia
autosmica recesiva, excepto la adrenoleucodistrofia ligada al X. Se clasifican
en dos grandes grupos: A) grupo de
desrdenes de la biognesis peroxisomal, la organela fracasa en su formacin, existe una
alteracin severa del nmero o morfologa de los peroxisomas y una deficiencia de mltiples funciones. Se debe a
mutaciones en los genes PEX y alteracin de sus productos, peroxinas. Comprenden la condrodisplasia rizomilica punctata y el espectro Zellweger, que incluye el
sndrome de Zellweger, la adrenoleucodistrofia neonatal y la enfermedad de
Refsum infantil; B) grupo de desrdenes
por defectos enzimticos aislados (dficit de
una nica enzima peroxisomal con la
estructura peroxisomal intacta o poco
modificada). Incluye la adrenoleucodistrofia ligada al X, que es la enfermedad
peroxisomal ms frecuente, con afectacin neurolgica y suprarrenal.
El sndrome de Zellweger debuta en el
perodo neonatal con rasgos dismrficos, anomalas neurolgicas severas, retinopata y trastorno heptico (hepatomegalia, progresin a cirrosis) que queda
enmascarado por el predominio de las
alteraciones neurolgicas; pueden presentar quistes renales y calcificaciones
puntiformes epifisarias. Fallecen en el
primer ao de vida. Los datos bioqumicos que orientan al diagnstico son la
elevacin de cidos grasos de cadena muy
larga, de cido fitnico y pristnico y de
cido pipeclico, con disminucin de
plasmalgenos. El diagnstico se confirma por estudio enzimtico en fibroblastos. El estudio de microscopa electrnica de los tejidos muestra ausencia de
peroxisomas. Es posible el diagnstico
prenatal. El tratamiento es de soporte.
Tumores hepticos

Abordaremos los tumores hepticos


ms frecuentes: hepatoblastoma, hepatocarcinoma y hemangiomas.

Hepatoblastoma

Es el tumor heptico ms frecuente


en la infancia, supone el 80% de todos
los tumores malignos hepticos(11,12).
Afecta preferentemente a varones, entre
los 6 meses y 3 aos, es rara la presentacin neonatal. Se ha descrito asociacin con el sndrome de BeckwithWideman (cromosoma 11) y la poliposis adenomatosa familiar y el sndrome de Gardner (cromosoma 5). La forma habitual de presentacin es la deteccin de hepatomegalia o masa abdominal asintomtica; es muy poco frecuente que presenten alteracin de la funcin heptica. En el 70% de los casos,
existe elevacin de alfa-feto protena; su
determinacin es de gran ayuda en el
diagnstico, en la monitorizacin de
la respuesta al tratamiento y en la deteccin precoz de la recurrencia tumoral.
La ecografa permite el diagnstico en
la mayora de los casos, siendo necesario completar el estudio con TAC traco-abdominal para valorar la extensin.
Est indicada la biopsia del tumor; histolgicamente se diferencian dos tipos,
epitelial y mixto. En el tipo epitelial, se
distinguen varios patrones, siendo el
fetal el de evolucin ms favorable.
Actualmente, el sistema de estadiaje ms
empleado es el PRETEXT (PRE-treatment
EXT-ension), basndose en las pruebas de
imagen realizadas en el momento del
diagnstico. Distingue cuatro estadios
tumorales (PRETEXT I-IV) dependiendo del nmero de segmentos hepticos
afectados y expresa mediante una letra
criterios adicionales(12), como: afectacin del lbulo caudado (C), extensin
extraheptica abdominal (E), focalidad
del tumor (F), ruptura tumoral o hemorragia intraperitoneal (H), metstasis a
distancia (M), afectacin de ganglios
linfticos (N), afectacin vascular de
vena cava o supraheptica (V) y de vena
porta (P). Las metstasis pulmonares son
las ms frecuentes. Son considerados
pacientes de alto riesgo(13) los que presentan alguno de los siguientes datos:
alfafetoprotena < 100 ng/ml, PRETEXT
IV, extensin intraabdominal extraheptica, metstasis, hemorragia intraperitoneal o afectacin vascular. El tratamiento consiste en la administracin de quimioterapia seguida de la reseccin quirrgica del tumor y quimioterapia postquirrgica. El trasplante heptico(13) est

indicado en los casos considerados irresecables tras administracin de quimioterapia y que no tienen afectacin extraheptica. La tasa de curacin aproximada actualmente es del 75%.
Hepatocarcinoma

Es un tumor de alta malignidad, que


afecta a nios mayores de 10 aos, con
predominio en varones(11,12). Slo un
33% de los nios occidentales con
hepatocarcinoma presentan una enfermedad de base que se asocie al desarrollo del tumor (atresia biliar, tirosinemia, glucogenosis, hepatitis B y C). La
forma de presentacin habitual es la palpacin de masa abdominal; si asienta
sobre una enfermedad que cursa con
cirrosis, los sntomas predominantes
sern los de la hepatopata crnica. El
diagnstico se realiza de forma similar
al del hepatoblastoma, con la determinacin de alfa-fetoprotena (elevada slo
en el 50-70% de los pacientes), ecografa,TAC y biopsia. Existen dos patrones
histolgicos, el anaplsico o epitelial y
el fibrolamelar. El 25% de los nios con
hepatocarcinoma tienen metstasis en
el momento del diagnstico, la mayora
en ganglios abdominales y mediastnicos y en los pulmones. El estadiaje es
realizado mediante el sistema PRETEXT.
El tratamiento se basa en la quimioterapia antes y despus de la reseccin quirrgica; en estudio, la talidomida y el
sorafenib. El trasplante est indicado en
los irresecables sin extensin extraheptica. El pronstico es malo, con supervivencia del 20-30% a los 5 aos del
diagnstico.
Hemangiomas hepticos infantiles

Tumores hepticos histolgicamente benignos pero que pueden asociar


morbimortalidad significativa.
Tres subtipos(14,15): hemangioma
focal o heptico solitario, multifocal (el
ms frecuente) y difuso.
El hemangioma heptico solitario
es un RICH (rapidly involuting congenital
hemangioma), con involucin rpida antes
del ao; la deteccin es prenatal o al
nacimiento. Suelen ser asintomticos,
pero pueden existir fstulas intraparenquimatosas y desarrollar insuficiencia
cardaca. Pueden provocar trombocitopenia y anemia. No expresan el marcador inmunohistoqumico GLUT-1.
PEDIATRA INTEGRAL

231

HEPATOMEGALIA

El hemangioma heptico multifocal presenta una fase de crecimiento


rpida tras el nacimiento (duracin: 1
ao, prolifera sobre todo en los primeros 4 meses), seguida de una fase involutiva; es GLUT-1 positivo. A menudo,
son asintomticos, pero puede existir
insuficiencia cardaca e hipotiroidismo.
Puede aparecer en el contexto de una
hemangiomatosis neonatal difusa (mltiples hemangiomas eruptivos en piel y
mucosas, pueden asociar hemangiomas
hepticos, pulmonares, gastrointestinales o intracraneales).
El hemangioma heptico difuso tiene caractersticas similares al multifocal,
es GLUT-1 positivo. Se asocia a un curso ms agresivo, con hepatomegalia
masiva (afecta a la totalidad del parnquima heptico), y puede provocar un
sndrome compartimental abdominal a
los 3-4 meses con compromiso respiratorio, compromiso del retorno venoso
y compresin de la vena renal. Es posible el desarrollo de insuficiencia heptica. Otra complicacin es el hipotiroidismo, debido a sobreproduccin de
iodotironina deiodinasa tipo 3, que
degrada la hormona tiroidea.
El diagnstico se basa en la clnica
y en las pruebas de imagen (ecografa
Doppler, angioRMN); no est indicada
la biopsia por el riesgo de sangrado, salvo en caso de patrn radiolgico anmalo. Es necesario realizar ecografas
seriadas a lo largo del primer ao.
Tratamiento. El hemangioma focal no responde a propanolol ni a corticoides. La
mayora desaparecen en el primer ao
por lo que se recomienda tratamiento
conservador; pueden requerir embolizacin o hepatectoma parcial en caso de
shunts con insuficiencia cardaca. En los
hemangiomas multifocales y en los difusos, est
indicado el tratamiento de las complicaciones asociadas, como insuficiencia cardaca e hipotiroidismo. El manejo ha cambiado en los ltimos aos tras describirse la eficacia y buena tolerancia al propanolol en ambos tipos de hemangiomas.
Los hemangiomas difusos tienen un comportamiento ms agresivo, es recomendable el ingreso en Cuidados Intensivos.
En algunos casos refractarios difusos, puede estar indicado el trasplante heptico o
la embolizacin. Anteriormente, se han
utilizado otros tratamientos, como: interfern, quimioterapia y corticoides.
232

PEDIATRA INTEGRAL

Sndrome de Budd-Chiari(16)

El sndrome de Budd-Chiari es debido a una obstruccin al flujo venoso


heptico de origen no cardiognico, que
condiciona la aparicin de ascitis y hepatomegalia. La oclusin de las venas
suprahepticas o de la cava supraheptica se puede producir en el contexto de
diversas situaciones que predisponen a
la trombosis, como: trastornos linfoproliferativos, invasin tumoral, traumatismo abdominal, defectos de protenas C,
S y antitrombina III, mutacin del factor V Leyden, policitemia vera, enfermedad de Behet, embarazo, anticonceptivos orales, colagenosis, sndrome antifosfolpido, hemoglobinuria paroxstica nocturna y anemia de clulas falciformes. Otro mecanismo que causa obstruccin al flujo venoso es la presencia
de lesiones congnitas, como la estenosis
o hipoplasia de venas suprahepticas o la
obstruccin membranosa de la cava supraheptica (puede asociarse a infecciones
o a estados de hipercoagulabilidad). La
insuficiencia cardaca derecha y la pericarditis constrictiva pueden desencadenar un cuadro parecido al sndrome de
Budd-Chiari. La clnica del sndrome de
Budd-Chiari depende de la rapidez de
instauracin de la oclusin y de su
extensin. La instauracin brusca desencadena una forma de presentacin fulminante, con insuficiencia heptica aguda; mientras que, la instauracin lenta
desencadena el desarrollo de una hepatopata crnica. En la forma aguda, la
presentacin clnica consiste en dolor
abdominal, vmitos, hepatomegalia y
ascitis, con evolucin a fallo heptico.
En la forma crnica, el dolor abdominal, hepatomegalia y ascitis se desarrollan en 1-6 meses; puede aparecer esplenomegalia. Desde el punto de vista analtico, es caracterstica una mnima elevacin de transaminasas y de bilirrubina, con hipoalbuminemia marcada;
en las formas agudas, existe coagulopata con elevacin importante de transaminasas y en las formas crnicas, hiperesplenismo. La ecografa Doppler puede revelar flujo monofsico de las suprahepticas o alteraciones en la cava pero,
en la mayora de las ocasiones, se requieren pruebas de imagen ms finas, como
el angioTAC o angioRMN. La cavografa
permite detectar el nivel y extensin de
la obstruccin y, en ocasiones, su tra-

tamiento mediante angioplastia. Est


indicado realizar ecocardiograma para
descartar un problema cardaco. La
biopsia heptica, slo posible en situaciones sin insuficiencia, revela intensa
congestin centrolobulillar con necrosis y dilatacin de los sinusoides. El tratamiento consiste en el manejo de la
ascitis; es necesario descartar obstruccin o estenosis susceptible de correccin mediante angioplastia o ciruga.
En los casos que se presentan ya con
cirrosis o con fallo heptico agudo, el
tratamiento de eleccin es el trasplante heptico, siempre que no existan contraindicaciones.

Funcin del pediatra de


Atencin Primaria
La hepatomegalia es un signo fsico
detectado con relativa frecuencia en la
consulta del pediatra que no debe ser
menospreciado.
El proceso diagnstico ante una
hepatomegalia incluye: 1) una minuciosa anamnesis; 2) exploracin fsica
completa (no slo abdominal); 3) percentiles de peso y talla; y 4) pruebas
complementarias de primer nivel (analtica completa con coagulacin y funcin heptica y ecografa Doppler abdominal).
Esta orientacin inicial nos permite
discernir en la mayora de las ocasiones
si nos enfrentamos a un proceso agudo o crnico, si el paciente presenta una
hepatopata o una enfermedad sistmica que cursa con hepatomegalia y, si es
posible, el manejo ambulatorio o precisa asistencia hospitalaria (urgente o
programada).
Los pacientes que presenten signos
clnicos de gravedad o compatibles con
proceso tumoral y los recin nacidos
con hepatomegalia y colestasis deben
ser remitidos a un centro hospitalario
con el fin de agilizar el diagnstico y el
tratamiento. Si hay sospecha clnica y/o
analtica de fallo heptico deben ser
remitidos de manera inmediata a un
hospital con equipo de trasplante heptico.
En casos que no sugieran gravedad,
se puede iniciar el estudio en Atencin
Primaria, realizando los estudios de primer nivel lo ms rpidamente posible y
considerando posteriormente su derivacin a consultas hospitalarias.

HEPATOMEGALIA

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
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PEDIATRA INTEGRAL

233

HEPATOMEGALIA

Caso clnico

Motivo de consulta
Varn de 3 aos remitido desde el Servicio de Urgencias
del hospital a la Consulta de Hepatologa por deteccin de
hepatomegalia.

tomegalia de consistencia blanda de 6 cm. NRL: normal. Testes en escroto, fimosis. Cicatriz de herniorrafia bilateral.
El paciente es reexplorado a la semana, sin cuadro respiratorio, persistiendo la misma hepatomegalia.

Antecedentes familiares
Padres no consanguneos. Padre con hipercolesterolemia
leve. Madre GAV 3 0 3.
Dos hermanos varones de 1 y 5 aos de edad sanos. El
hermano de 5 aos tiene hipercolesterolemia controlada por
su pediatra (colesterol 300-350 mg/dl).
Abuelo paterno: hipercolesterolemia severa, infarto agudo de miocardio.
Hermano de la madre: hipertrigliceridemia, hgado graso.

Pruebas complementarias
Hemograma: Hb: 12, 6 g/dl, Hcto.: 37,5%, Leu.: 8.450
(N: 35,7, L: 41,8, M: 7,5, Eo: 8,1%), Pq: 301.000, VSG:
31.
Coagulacin: APP: 99%, tiempo de cefalina: 36,2, fibringeno: 394.
Bioqumica: AST: 72 UI/L, ALT: 44 UI/L, GGT: 18 UI/L,
fosfatasa alcalina: 293 UI/L, bilirrubina: 0,5 mg/dl, colesterol: 262 mg/dl, colesterol HDL: 23 mg/dl, triglicridos: 217
mg/dl, colinesterasa: 6.629 UI/L, urato: 4,5 mg/dl, creatinina: 0,3 mg/dl, glu.: 71 mg/dl, protenas totales: 7,1 g/dl,
albmina: 4,2 g/dl, calcio: 10 mg/dl, fsforo: 5,3 mg/dl, LDH:
492 UI/L.
Serologa virus: Anti-VHC (-), HbsAg (-), anti-core (-), AntiHBs (+), VIH(-), IgM VHA (-), IgM e IgGCMV (-), IgGVCA (), IgM VCA (-), IgG AntiEBNA (-), IgM toxoplasmosis (-), Ig
G toxoplasmosis (+).
Test del sudor: normal (29 mEq/L).
Ecografa abdominal: importante hepatomegalia con contorno lobulado y prominencia del lbulo caudado, con descenso homogneo de su ecogenicidad y presencia de atenuacin del sonido, todo ello sugestivo de fibrosis y/o infiltracin
del parnquima heptico. No dilatacin de va biliar intraheptica. Porta permeable con dimetro de 6 mm y flujo hepatpeto de 18 cm/seg. Arteria heptica permeable con ndice
de resistencia elevado: 0,76. Resto de la exploracin: sin
hallazgos significativos.

Antecedentes personales
Alergia al huevo, protenas de leche de vaca (ya resuelta) y pescado. No alergias medicamentosas conocidas.
Vacunacin correcta.
Embarazo controlado, curso normal. Parto eutcico. PRN:
3,1 kg, talla: 50 cm. No reanimacin. Diuresis y meconio en
primeras 24 horas. Ictericia leve neonatal, no precis fototerapia. Pruebas metablicas normales.
Lactancia materna exclusiva de 6 meses; se detect alergia a protenas de leche de vaca al 4 m. No introdujeron pescado ni huevo por pruebas alrgicas positivas. Gluten al 8
mes. Come poca fruta pero no la rechaza.
Una deposicin normal al da. No vomitador, no dolor
abdominal.
No sntomas de hipoglucemia.
No transfusiones. Intervenido quirrgicamente de hidrocele y hernia inguinal.
Broncoespasmos de repeticin durante el ltimo ao coincidiendo con cuadros catarrales; ha precisado broncodilatadores y corticoides inhalados. Ingreso a los 18 meses, precis oxigenoterapia y corticoterapia oral.
Enfermedad actual
Acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dificultad respiratoria compatible con laringotraqueobronquitis;
haba recibido los das anteriores tratamiento con dos dosis
de dexametasona oral y aerosoles de corticoide inhalado. En
la exploracin se detecta hepatomegalia por lo que se remite a nuestra consulta para completar el estudio.
Exploracin fsica
Peso: 13,9 kg (P 10-25), talla: 97,5 cm (P 25-50).
BEG. Tiraje subcostal leve. Trax campaniforme. No estigmas de hepatopata crnica. Auscultacin cardiaca: normal.
Auscultacin pulmonar: buena ventilacin bilateral, roncus
en hemitrax derecho, no otros ruidos sobreaadidos. Abdomen: blando, depresible, no ascitis, no esplenomegalia, hepa-

234

PEDIATRA INTEGRAL

Evolucin
El paciente es evaluado a los 4 meses de la primera consulta, persistiendo la hepatomegalia blanda, la elevacin discreta de transaminasas, la hipercolesterolemia con colesterol HDL disminuido y las alteraciones ecogrficas de atenuacin del sonido (hgado graso).
Durante este tiempo los hermanos de 3 y 5 aos son tambin evaluados. Los hallazgos ms destacados en esta evaluacin son los siguientes:
Hermano varn de 5 aos: peso: 20 kg (P50), talla: 117,5
cm (P75). Hepatomegalia de 8 cm de consistencia blanda. Analtica: AST: 62, ALT: 47, colesterol: 201, colesterol HDL: 21, triglicridos: 139. Ecografa abdominal:
hepatomegalia, disminucin homognea de la ecogenicidad, atenuacin del sonido.
Hermano varn de 1 ao: peso: 10,650 kg (P50), talla:
80,5 cm (P50-75). Hepatomegalia: 3 cm. Analtica: AST:
126, ALT: 83, colesterol: 133, colesterol HDL: 25, triglicridos: 125. Ecografa abdominal: mnima hepatomegalia, ecogenicidad normal.

HEPATOMEGALIA

Caso clnico (continuacin)

Considerando los datos encontrados en el paciente gua


y en sus hermanos, as como los antecedentes familiares
de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia y con la sospecha clnica de enfermedad por depsito de steres de colesterol, se decide realizar biopsia heptica con procesado para
grasas (muestra no parafinada) y biopsia de piel para cuantificacin de actividad enzimtica de lipasa cida en los nios
de 3 y 5 aos.
Biopsia heptica: tejido heptico con arquitectura conservada, ligera ampliacin fibrosa portal estrellada, leves
infiltrados de linfocitos y macrfagos a nivel de los espacios porta; estos ltimos presentan un citoplasma granular
ligeramente parduzco. El lobulillo muestra conservacin de
la arquitectura, con una ligera hiperplasia de clulas de
Kpffer, mostrando los hepatocitos un citoplasma discretamente globuloso, claro, microvacuolado. Con tcnica de
amilasa PAS, se observa la presencia de material positivo
en los macrfagos portales y en clulas de Kppfer de forma salpicada en esta ltima localizacin. Con tcnica para
grasas (Oil-Red-O), se observa una muy intensa positividad
globulosa en hepatocitos y macrfagos portales, aprecindose birrefringencia cristalina con luz polarizada de forma dispersa en el lobulillo. La tcnica de Shultz es positiva. La tcnica de Azul Nilo es intensamente positiva, observndose su negatividad tras la extraccin previa con acetona; sigue siendo positiva su presencia en los macrfagos

portales. Conclusin: tesaurosis lipdica. El comportamiento lipdico es muy sugestivo de enfermedad por steres de
colesterol.
Determinacin de actividad enzimtica de lipasa cida
en fibroblastos sobre dos sustratos diferentes (palmitato-lipasa y oleato-lipasa) realizada en el Instituto de Bioqumica Clnica de Barcelona:
Actividad sobre palmitato-lipasa expresada en nmoles/h
xmg prot: control: 184. Paciente de 3 aos: 17,75
(9,64%). Paciente de 5 aos: 13,93 (7,5%).
Actividad sobre oleato-lipasa expresada en nmoles/h x
mg prot: control 1.882. Paciente de 3 aos: 151,50
(8%). Paciente de 5 aos: 173,70 (9,2%).
Tratamiento
Con la sospecha de enfermedad por depsito de steres
de colesterol y a la espera de la confirmacin del defecto
enzimtico en cultivo de fibroblastos, se inicia tratamiento
en los dos pacientes de mayor edad con Simvastatina 5 mg
y 10 mg (inhibidor de HMG-CoA reductasa), respectivamente y dieta baja en colesterol y triglicridos. El hermano pequeo inicia tratamiento a los 3 aos y 6 meses de edad.
Evolucin: mantienen disfuncin heptica leve, hepatomegalia y alteraciones de la ecogenicidad a los 4 aos de iniciado el tratamiento en los mayores y a los 18 meses de
iniciado en el pequeo.

PEDIATRA INTEGRAL

235

HEPATOMEGALIA

Algoritmo diagnstico 1. Hepatomegalia en nios mayores de 1 ao

Hepatomegalia en nios mayores de 1 ao

Anamnesis
Exploracin fsica

Hemograma. VSG
Coagulacin
Funcin heptica
Funcin renal
Glucosa, colesterol
Gasometra
DRAS orina

Ecografa-Doppler

Inflamacin

Infecciones: virus,
bacterias, hongos,
parsitos
Txicos
Radiaciones
Autoinmunes:
hepatitis
autoinmune,
sarcoidosis, LES
Hiperplasia cel.
Kupffer

236

PEDIATRA INTEGRAL

Depsito

Glucgeno:
glucogenosis,
diabetes mellitus
Lpidos: NiemannPick, Gaucher,
depsito de steres
de colesterol
Grasas: defectos
oxidacin c.
grasos, obesidad,
diabetes mellitus,
mucopolisacaridosis
Metales: Wilson (Cu)
Protenas: dficit
alfa-1-antitripsina

Infiltracin

Tumores hepticos:
hepatoblastoma/
hepatocarcinoma,
teratoma,
hemangioma,
hiperplasia nodular
focal
Metstasis o
diseminados:
leucemia, linfoma,
neuroblastoma,
histiocitosis, tumor
de Wilms
Snd.
hemofagocticos
Hematopoyesis
extramedular
Quistes: parsitos,
enfermedad
poliqustica

Congestin
vascular

Intraheptico:
venooclusiva,
cirrosis
Supraheptico:
insuf. cardiaca
congestiva, snd.
Budd-Chiari,
trast. pericrdico
restrictivo

Obstruccin
biliar

Tumores:
biliares,
pancreticos,
duodenales,
hepticos
Colelitiasis

HEPATOMEGALIA

Algoritmo diagnstico 2. Hepatomegalia en los menores de 1 ao y recin nacidos

Hepatomegalia en RN-1 ao de edad

Anamnesis
Exploracin fsica

Hemograma. VSG
Coagulacin
Funcin renal
Funcin heptica
Glucosa, colesterol
Gasometra
Urocultivo. DRAS

Ecografa-Doppler

Insuficiencia
cardiaca
congestiva

Tumores hepticos:
Hepatoblastoma
Hemangioendotelioma
Tumores extrahepticos
Hemofagoctico

Glucogenosis I, III, IV
Niemann-Pick A, C
Zellweger
Wolman
CDG
Gaucher

Hepatomegalia
+ colestasis

Hemopoyesis
extramedular

Sin fallo heptico

Acolia

Descartar atresia
biliar extraheptica

Atresia

No atresia

B Bili indirecta
+ B bazo

Con fallo heptico

No acolia

Alagille
CIFP 1, 2, 3
Df. alfa-1antitripsina
Fibrosis qustica
Panhipopituitarismo
Niemann-Pick A, C
Zellweger
Quiste coldoco
Perforacin va
biliar

Sepsis
Infecc. orina
RNPT
N. parenteral
Hipoxia

Galactosemia
Tirosinemia
Fructosemia
Wolman
Hemocromatosis
RN
TORCH
Hepatitis B
Adenovirus
Coxsackie

PEDIATRA INTEGRAL

237

Hepatitis agudas

J.M. Marugn de Miguelsanz, C. Calvo Romero


Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Infantil.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid

Resumen

Abstract

La hepatopata aguda, dao o inflamacin aguda del


hgado, suele ser debida a causas vricas o txicas. Los
virus hepatotropos (A, B, C, D, E y G) son los
principales responsables de hepatitis aguda difusa,
aunque han sufrido una drstica disminucin en
nuestro entorno. Slo algunos (B, C y D) pueden
progresar a hepatitis crnica, y potencialmente
favorecer el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma.
Todas las hepatitis vricas producen una clnica similar,
que puede ir desde una hepatitis aguda asintomtica o
con clnica inespecfica, lo ms frecuente en nios, a
una forma fulminante, con fallo heptico agudo. No
existe un tratamiento etiolgico para ellas, y
nicamente en la hepatitis C se aconseja un
tratamiento con interfern para prevenir el paso a
hepatitis crnica, excepto en la de transmisin vertical.

Acute hepatopathy or acute liver inflammation is


usually due to viral or toxic causes. The primarily
hepatotropic viruses (A, B, C, D, E y G) are the
principal responsibles of difuse acute hepatitis,
although they have suffered a drastic decline in our
environment. Only some of them (B, C y D) may
progress to chronic hepatitis, and potentially promote
cirrhosis and hepatocellular carcinoma development.
All viral hepatitis produce similar symptoms, ranging
from an asymptomatic acute hepatitis or nonspecific
clinical, until a fulminant form with acute liver failure,
although children are often asymptomatic. There is no
etiologic treatment for them, and only in hepatitis C a
treatment with interferon is recommended to prevent
passage into chronic hepatitis, except for vertical
transmission.

Palabras clave: Hepatitis aguda; Virus.


Key words: Acute hepatitis; Viruses.
Pediatr Integral 2011; XV(3): 238-245

Hepatitis agudas
Introduccin
Definimos hepatitis aguda como toda
inflamacin aguda del hgado, generalmente debida a la infeccin por los llamados
virus hepatotropos. Una definicin ms
amplia de hepatopata aguda y que incluira dicho concepto se refiere al dao o inflamacin heptica por cualquier causa patolgica(1-4).

238

PEDIATRA INTEGRAL

os virus hepatotropos, principales responsables de enfermedad


especfica y difusa heptica, son
los virus de la hepatitis (VH) A, B (con
o sin virus D), C, E y G, con distintos
modos de transmisin y caractersticas epidemiolgicas, y que han sufrido una drstica disminucin en nuestro entorno como causa de hepatopata aguda. Slo algunos (VHB, VHC,
VHD) pueden progresar a hepatitis
crnica, y potencialmente favorecer el

desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma(1,4).


Al margen de ellos, otros muchos
virus causantes de enfermedad sistmica pueden afectar, entre otros rganos,
al hgado, produciendo una hepatitis
aguda de intensidad en general menor
que la observada con los virus hepatotropos.As, el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, rubola, sarampin, varicela, herpes simple, parvovirus B19,
echovirus y adenovirus, entre otros, pue-

HEPATITIS AGUDAS

den producir afectacin heptica, que


suele resolverse en varias semanas, sin
evolucin a la cronicidad.
En un porcentaje pequeo de hepatitis (5-7%), presumiblemente virales,
no se puede demostrar ninguna de las
causas mencionadas. Podran corresponder a otros virus todava no identificados, proponindose para estos casos el
trmino de hepatitis no A-G(4).
Finalmente, podemos asistir a una
hepatopata aguda medicamentosa o
txica, por sustancias hepatotxicas que
producen muerte o lisis del hepatocito,
o un cuadro colostsico, entre otros efectos, en funcin del tipo y dosis del txico, y de una cierta susceptibilidad individual. Puede existir un periodo de
latencia incluso de hasta varias semanas
desde la ingesta del frmaco a la aparicin de los sntomas(2). La intoxicacin,
en algunos casos, puede ser motivo de
fallo heptico agudo (hasta el 20% de
los mismos pueden ser debidos a txicos, siendo el ms frecuente el paracetamol)(5). La lista de las principales sustancias potencialmente hepatotxicas es
larga (Tabla I).
Anatoma patolgica

No est indicada, en general, la biopsia heptica en el curso de las hepatitis


agudas virales.
En todas ellas, las alteraciones anatomo-patolgicas son similares. Se observa
un cuadro necroinflamatorio difuso del hgado, con infiltracin de clulas mononucleares, y un grado mayor o menor de necrosis, segn la gravedad, que en principio
afectan slo al parnquima lobulillar(1,4).

Clnica

Todas las hepatitis vricas producen


una clnica similar, que puede ir desde
una hepatitis aguda asintomtica o con
clnica inespecfica, a una forma fulminante, con fallo heptico agudo(4).
Tras un periodo de incubacin asintomtico, se distinguen tres fases o perodos
clnicos: preictrico, ictrico y postictrico o de convalecencia.

Perodo inicial o preictrico. Inespecfico y de duracin variable, donde puede manifestarse un cuadro
infeccioso general (fiebre, astenia,
mialgias, cefalea, exantema morbi-

Tabla I. Principales frmacos y sustancias potencialmente hepatotxicos


Analgsicos

Paracetamol, salicilatos, AINE, halotano

Antituberculosos

Isoniacida, rifampicina, pirazinamida

Antibiticos

Amoxicilina-clavulnico, tetraciclinas,
eritromicina, sulfamidas, minociclina

Antifngicos

Ketoconazol, fluconazol

Antiepilpticos y frmacos
neurolgicos

cido valproico, carbamazepina, imipramina,


haloperidol, permoline

Antineoplsicos e
inmunosupresores

Azatioprina, ciclosporina, metrotexato,


6-mercaptopurina, L-asparraginasa, nitroureas,
arabinsido citosina, otras

Otras sustancias de empleo


frecuente en adolescentes

Anfetaminas (consumo de xtasis), contraceptivos


orales, c. retinoico (tratamiento acn)

Toxinas naturales y venenos

Amanita phalloides, otras setas, fsforo, hierbas


medicinales, disolventes, etc.

Tomado de: Infante Pina D, et al. 2010(3). Modificado.

liforme sobre todo por VHB, etc.),


con sntomas digestivos diversos
(anorexia intensa, nuseas, vmitos,
estreimiento o diarrea, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho,
con hepatomegalia dolorosa), y puede comenzar la coluria.
Perodo de estado o ictrico. La aparicin de ictericia (a veces muy leve
y casi imperceptible, y sobre todo a
expensas de la fraccin conjugada),
coincide con la disminucin progresiva de los sntomas previos, aunque
la anorexia suele permanecer ms
tiempo. La persistencia o empeoramiento de los sntomas previos debe
hacernos pensar en una progresin
a insuficiencia heptica. En este
periodo, se incrementa la coluria y
puede aparecer hipocolia o acolia,
artralgias y, sobre todo, en la infeccin por VHB, acrodermatitis papulosa.
Perodo postictrico o de convalecencia. Duracin de 2-4 semanas,
con desaparicin progresiva de todos
los sntomas.
La complicacin ms temida de la
hepatitis aguda viral es la hepatitis fulminante, con necrosis hepatocelular
masiva y disfuncin heptica severa, que
aparece en una enfermedad heptica de
menos de 8 semanas de evolucin, y en
un hgado previamente sano. Se produce una enfermedad multisistmica, con
una mortalidad superior al 80%. En esos
casos, puede estar indicado el trasplan-

te heptico, aunque los pacientes que


sobreviven pueden tener una recuperacin completa.
Sugiere una mala evolucin la presencia de encefalopata, tiempo de protrombina alargado, hipoglucemia, hipoalbuminemia y cifras de BR muy elevadas.

Puede haber anemia aplsica en las


semanas sucesivas. Los virus son la causa ms frecuente de fallo heptico agudo de etiologa conocida, variando el
agente segn la edad (los herpesvirus
son ms frecuentes en neonatos y lactantes), pero en un 40-50% de los casos
no se consigue establecer la etiologa(5).
Diagnstico

En la fase preictrica, debe diferenciarse la hepatitis de otras infecciones


vricas. Se confirmar con la determinacin de transaminasas sricas que, en el
caso de infeccin por virus hepatotropos, suelen estar muy elevadas (muy por
encima de 10 veces el lmite superior
de la normalidad). Este incremento es
brusco, incluso anterior a las manifestaciones clnicas, con descenso progresivo posterior. Generalmente, hay una
inversin del cociente GOT/GPT, con
predominio de esta ltima.
En general no existe una correlacin
entre sus niveles y la gravedad del cuadro, aunque cifras muy elevadas, muchas
veces con predominio GOT/GPT, por la
mayor abundancia de GOT intramitocondrial, pueden asociarse a necrosis
PEDIATRA INTEGRAL

239

HEPATITIS AGUDAS

masiva y hepatitis fulminante. La fosfatasa alcalina no suele estar elevada, salvo en las formas colostsicas. De forma transitoria, se observan neutropenia, linfopenia y, posteriormente, linfocitosis relativa. No es infrecuente la
hipergammaglobulinemia, y en formas
graves puede haber prolongacin del
tiempo de protrombina, e incluso hipoglucemia(1,4,5).
Tratamiento de las hepatitis agudas
virales

No existe un tratamiento etiolgico.


El nio puede recuperar su actividad
habitual en el transcurso de unas semanas.
No es necesario un reposo absoluto y
prolongado, salvo que exista astenia intensa, ni tampoco una dieta especial, aunque
en la fase ictrica pueden restringirse las
grasas para evitar la sensacin de plenitud.

El uso de medicacin analgsica o


antiemtica deber ser valorado en cada
caso, pero deben evitarse en lo posible
frmacos hepatotxicos o metabolizados por el hgado. Tampoco es necesaria la hospitalizacin, salvo para vigilancia de lactantes pequeos, o en sospecha de evolucin a hepatitis fulminante(1,6).
Describimos ahora las hepatitis A, B
y C, slo en sus rasgos ms caractersticos.

Hepatitis A

Su distribucin es mundial, pero


vara la prevalencia dependiendo del
nivel de desarrollo sanitario, cultural y
tecnolgico.
La transmisin es entrica, de persona
a persona, en la que la va fecal-oral es fundamental. Su diseminacin est favorecida por la mala higiene y con frecuencia se
relaciona con bajo nivel socio-econmico.

La infeccin leve anictrica, forma


ms habitual en nios, que pasa muchas
veces desapercibida, puede favorecer la
transmisin y ser responsable de brotes
epidmicos en colectivos. La tasa de transmisin entre miembros de la familia son
del 45% en nios y hasta del 20% en
adultos. La prevalencia en nuestro pas es
aproximadamente de un 5% en la infancia, llegando hasta un 15% en la adolescencia, lo que viene resultando una cifra
de unos 25 casos por cada 100.000 habitantes. En un estudio realizado en nuestra Comunidad Autnoma, Castilla y
Len, la prevalencia de anticuerpos antiVHA (AcVHA) fue del 52%, siendo del
3,8% en menores de 20 aos(8).
Clnica y evolucin

El periodo de incubacin oscila entre


15-50 das, momento en que el riesgo
de diseminacin es mayor(1,4,7).
Se estima que slo el 10-30% de los
casos cursan con sntomas y, en algn
caso, la presentacin clnica es de curso
bifsico, apareciendo un aumento de transaminasas tras un periodo de entre 4 y 8
meses tras estar el paciente asintomtico.

Epidemiologa
La hepatitis A es la hepatitis ms frecuente en la infancia, casi siempre benigna y autolimitada, aunque ha disminuido
espectacularmente debido a las mejoras
sanitarias generales, pero se estima en 1,4
millones el nmero de casos anuales de
infeccin por el VHA en el mundo, a todas
las edades(7-9).

El virus hepatitis A (VHA) es un


pequeo virus de 27 nm, de la familia
de los picornavirus, existiendo slo una
variante estable, muy resistente a las condiciones ambientales. Este virus est formado por una cpsula con cuatro protenas denominadas V1-V4 y un genoma tipo RNA de 7.400 nucletidos. Solamente se conoce la existencia de un
serotipo.
240

PEDIATRA INTEGRAL

Muy pocos pacientes (entre 0,015


a 0,5%) presentarn una hepatitis fulminante con fallo heptico agudo, siendo responsable de aproximadamente el
10% de los trasplantes en la infancia(5).
No se ha descrito la hepatitis crnica por
VHA.
Y, por ltimo, comentar el riesgo,
de carcter leve, que presenta el feto en
caso de infeccin por VHA de la madre.
En estos casos, la enfermedad es autolimitada, y no parece aumentar el riesgo de malformaciones congnitas,
muertes prenatales, restriccin del crecimiento intrauterino o abortos espontneos, no existiendo, tampoco, estado
de portador crnico. Asimismo, el riesgo de transmisin perinatal es muy
pequeo(10).

Diagnstico

Se realiza en base a la sospecha clnica y la determinacin de marcadores


especficos que permiten asegurar el
diagnstico. Aunque el VHA se excreta
en heces desde el final del periodo de
incubacin, el diagnstico especfico se
realiza mediante el estudio en sangre de
anticuerpos IgM especfica contra el
VHA, que solamente los podremos
detectar tras la infeccin aguda, entre 12 semanas del inicio de la enfermedad,
persistiendo hasta pasadas unas 14 semanas(1,4). Anticuerpos IgG-VHA tambin
se encuentran en la sangre despus de
la vacunacin, y las pruebas de inmunidad al virus se basan en la deteccin de
este anticuerpo(11). Durante la fase aguda de la infeccin, la alanina transferasa (ALT) est en niveles mucho ms altos
de lo normal.
En la figura 1, tomada de Stapleton,
se muestra la secuencia de este proceso y los marcadores presentes en cada
momento.
Prevencin
Los humanos son el nico reservorio
conocido de VHA. Por lo tanto, el virus
podra tericamente ser erradicado si las
estrategias de inmunizacin generalizada
fueron empleadas con xito.

En la actualidad, la erradicacin de
la hepatitis A est ligada a las medidas
de profilaxis pasiva y activa generalizada. Las dosis que se recomiendan son:
para el VHA tanto preexposicin como
postexposicin, durante 14 das tras la
sospecha de contacto, 0,02 ml/kg de
gammaglobulina polivalente va intramuscular(11).
Las recomendaciones sanitarias
actuales solamente van dirigidas a grupos de riesgo, pero, teniendo en cuenta la prevalencia y la incidencia de la
enfermedad en el adulto, quien la padece de forma ms agresiva, es ms lgico recomendar la vacunacin universal
en la infancia que, aunque supone un
problema econmico, sin duda se compensa en el futuro al evitar esta enfermedad en el adulto. La pauta de vacunacin son dos dosis de 0,5 cc, o 720
unidades, con un intervalo entre ambas
de 6 a 12 meses. Es innocua, bien tolerada y confiere inmunidad duradera en
casi el 100% de los casos.

HEPATITIS AGUDAS

Enfermedad clnica
VHA en heces
ALT

IgG

Viremia
IgM

8
Semanas

10

12

14

16

Infeccin
Tomada de: Stapleton JT. Host immune response to hepatitis A virus. J Infect Dis. 1995;
171(Suppl 1): S9-14.

Figura 1. Respuesta inmune a la infeccin por virus de la hepatitis A.

Pronstico

El Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) inform en


1991 de una baja tasa de mortalidad, unas
4 muertes por cada 1.000 casos, pero
solamente en la edad adulta y la mayora
de las veces con enfermedad heptica previa. En la infancia, el curso de la enfermedad suele ser ms leve y la mortalidad
es prcticamente inexistente(9).

Hepatitis B
La hepatitis B es un problema de salud
mundial, no slo por la infeccin aguda,
sino tambin por la frecuencia de cronificacin.

La tasa de paso de la enfermedad


aguda a la cronicidad vara con la edad;
de tal forma que, en los nios que la
adquieren en periodo neonatal llega hasta el 90%, mientras que en nios que la
adquieren entre 1 y 5 aos no sobrepasa el 20-50% y para los adultos esta frecuencia baja al 5%. Podemos pues afirmar que el principal factor de riesgo de
cronicidad es presentar una infeccin
por debajo de los 5 aos de edad. De los
portadores crnicos, al menos un 15%
van a presentar a lo largo de su vida
complicaciones, como cirrosis y/o hepatocarcinoma(1,4).

En Espaa, la tasa de portadores del


VBH se sita entre el 0,25 y 1,8%. En
un estudio realizado en nuestra Comunidad Autnoma, Castilla y Len, la prevalencia de portadores de HBcAc fue del
8,2%, aumentando con la edad; de forma que, en menores de 20 aos la cifra
era cercana a 0% y aumentaba hasta el
16% en mayores de 55 aos(8).
En la infancia las situaciones de especial riesgo de infeccin por el virus B
son:
Recin nacidos de madres portadoras.
Nios inmigrantes o adoptados de
reas de elevada prevalencia.
Adolescentes drogadictos o con prcticas de riesgo (tatuaje, piercing, etc.).
Nios recluidos en instituciones.
Epidemiologa y patogenia

El VHB pertenece a la familia de los


hepadnaviridiae y est constituido por las
siguientes partes:
Un genoma DNA de doble cadena
circular.
Una enzima que es precisa para su
replicacin: DNA-polimerasa.
Una cubierta formada por partculas de AgHBc: core.
Una envoltura exterior formada por
partculas de HBsAg (Ag Australia)

y otras dos protenas ms grandes:


la mayor, llamada protena L o
gp42 o antgeno Pre-S1, y la mediana, llamada protena M o gp36 o
antgeno Pre-S2.
Se han identificado hasta 8 genotipos distintos de VHB: genotipos A-H y,
dentro de estos genotipos, unos genosubtipos: genotipo A (subgenotipo A1, A2 y
A3), B (B1-3), C (C1-4), D(D1-4) y F
(F1-2). Cada genotipo es ms frecuente en determinadas regiones del mundo. En Espaa, los grupos A2, D2 y D3
son los ms prevalentes. Hay evidencias
de que la variabilidad gentica podra
estar asociada con las diferentes vas de
transmisin, con una posible resistencia al interfern o con mayor predisposicin para la progresin hacia el desarrollo de carcinoma hepatocelular.Tambin, se ha puesto de manifiesto una
mayor transmisin vertical con las cepas
B y C; mientras que, la transmisin horizontal temprana se presenta con mayor
frecuencia en el genotipo E(1,4).
La transmisin se puede llevar a cabo
por 4 vas: vertical (madre-hijo), horizontal por contacto, por hemoderivados o punciones venosas, y sexual.

1. Transmisin vertical: por transferencia materno-fetal en el tero, por


contacto con la sangre materna en el
canal del parto o bien tras el nacimiento. El riesgo de transmisin est
relacionado con el estado de replicacin del VHB de la madre. Por otra
parte, la lactancia materna no parece aumentar el riesgo de transmisin,
y existen datos controvertidos en relacin con la utilidad de la cesrea.
2. Transmisin horizontal: por contacto con otra persona infectada, fundamentalmente a travs de pequeos cortes o erosiones en piel y
mucosas.Tambin, es posible el contagio a travs de utensilios contaminados (cepillos de dientes, juguetes,
etc.); ya que, el VHB puede sobrevivir prolongadamente fuera del cuerpo humano. Es frecuente a edades
entre 5 y 7 aos, coincidiendo con
etapas de escolarizacin.
3. Transmisin por transfusiones de
sangre no segura, uso de agujas u
otros utensilios mdicos contaminados. En nuestro medio, es excepcional.
PEDIATRA INTEGRAL

241

HEPATITIS AGUDAS

Tabla II. Marcadores serolgicos de la hepatitis B en diferentes fases de la infeccin

Fase de infeccin

HBsAg

Anti-HBs

Anti-HBc
IgG

Anti-HBe

Periodo de incubacin

+/

Hepatitis aguda

Hepatitis aguda HBsAg-negativa

Portador HbsAg sano

+++

Hepatitis B crnica replicativa

+++

+/

Hepatitis crnica mnimamente replicativa

+++

Infeccin HBV pasada reciente

++

++

+/

Infeccin VHB pasada distante

+/

+/

Vacunacin reciente

++

4. Transmisin sexual, que en Pediatra


carece de inters, salvo en adolescentes.
Clnica y evolucin

El VHB, una vez que entra en el organismo, se replica en el hgado, pero no


tiene un mecanismo citoptico, sino que
el dao histolgico depende de la puesta en marcha del sistema inmune del
husped, que ocasiona destruccin de
las clulas hepticas. Las manifestaciones clnicas van a depender de la intensidad y duracin de dicha respuesta
inmunitaria(4).
Cuando existe una identificacin del
VHB y una respuesta adecuada, tenemos como resultado una enfermedad
aguda. Estos casos de hepatitis sintomtica son poco frecuentes y excepcionalmente son seguidos de infeccin crnica. Cuando la respuesta es excesiva,
se puede desarrollar un grave proceso
de hepatitis fulminante, con fallo heptico agudo, en el que la vida del nio
corre un grave riesgo. Este proceso se
puede observar en el 4% de los casos,
con una mortalidad que oscila entre el
70-90%(5).
En los casos en que la respuesta es
ineficaz, la infeccin se va a cronificar,
pudiendo ser asintomtica durante muchos
aos, aunque los datos bioqumicos e histolgicos la evidencien.

Los recin nacidos infectados por


VHB rara vez muestran sintomatologa
clnica, siendo la manifestacin habitual
la presencia de una antigenemia leve. La
elevacin de las enzimas hepticas suele ocurrir entre los 2 y los 6 meses de
edad(10).
242

HBeAg

IgM

PEDIATRA INTEGRAL

Diagnstico

El diagnstico se realiza mediante


tcnicas serolgicas, y se basa en la
deteccin de HBsAg en suero, que puede ocurrir ya a los 3-6 das tras la
exposicin, aunque habitualmente no
se hace de forma tan inmediata. Los
marcadores quedan reflejados en la
tabla II.
Adems de las determinaciones serolgicas, es preciso determinar la alteracin funcional, mediante la constatacin del grado de elevacin de transaminasas, el nivel de ADN-VHB y las
lesiones histolgicas. Todo ello va a
depender de la relacin individual del
virus con el sistema inmunolgico de
cada nio y se puede ir modificando con
el paso del tiempo. La presencia del ADN
viral en suero es un marcador de replicacin viral y se asocia con enfermedad
activa y alta infectividad(4).
Prevencin
La mejor manera de controlar la infeccin por VHB es la inmunoprofilaxis. En
nuestro pas, la vacunacin universal a
todos los nios se implant a principio de
1990 y, tras la administracin de 3 dosis,
la produccin de anti-HBs alcanza cifras
superiores a 10 mUI/ml en el 94-98%.

En los recin nacidos de madre portadora, es preciso administrar la 1 dosis


de la vacuna en las primeras 24 horas,
siempre asocindola a 0,5 ml de inmunoglobulina especfica antiHBs y las
siguientes dosis al mes y a los 6 meses.
Con ello evitamos la infeccin en los
recin nacidos, salvo en el caso de los
hijos de madre portadora HBeAg(+) con
alta replicacin viral (DNA VHB>105

copias/ml) en que se van a infectar hasta un 8-30% de ellos.


Por ltimo, para la prevencin de
esta enfermedad, es obligado que, en
cada caso que se diagnostique, se investigue a todos los miembros de la familia y se vacune a aquellos que sean
HBsAg(-) y antiHBs(-)(11).

Hepatitis C
Virus VHC
Identificado en 1989, el VHC es la
causa principal de la hasta entonces conocida como hepatitis no A no B.

Se trata de un virus RNA de la familia de los flaviviridae y del gnero hepacivirus, con una enorme diversidad
gentica y capacidad para mutar constantemente, lo que favorece la persistencia de la infeccin. Se han descrito hasta 6 genotipos y numerosos subtipos,
producindose, adems, quasiespecies
(variantes con pequeas diferencias en
la secuencia genmica). Existe una distribucin geogrfica de los diferentes
subtipos, siendo el genotipo 1 el ms
comn en Europa (64%)(4).
El VHC no se integra en el genoma
del husped, y la infeccin no produce inmunidad permanente frente a la
reinfeccin por el mismo u otro genotipo. Hay diferencias en la respuesta al
tratamiento entre los distintos genotipos, aunque no en su patogenicidad.
Epidemiologa
El virus C tiene poca importancia como
expresin de hepatitis aguda, puesto que
sta pasa frecuentemente desapercibida,

HEPATITIS AGUDAS

pero en la actualidad el VHC es el responsable de prcticamente todas las hepatitis crnicas de origen vrico en la infancia
en nuestro medio, desde la vacunacin universal frente al VHB.

La infeccin por VHC se calcula que


afecta a unos 170 millones de personas
en todo el mundo. El 1,8% de la poblacin general de los pases desarrollados
tiene anticuerpos anti VHC+, y en la
poblacin infantil en Espaa estos se
detectan en un 0,1-0,4%(8,9).
El VHC se transmite por va parenteral. El contagio por medio de transfusiones de hemoderivados ha disminuido hasta hacerse casi inexistente en pases desarrollados, gracias a las medidas
preventivas adoptadas desde 1989 en los
bancos de sangre. El riesgo en la actualidad queda casi limitado a la transmisin vertical por madres infectadas, por
exposicin ocupacional a sangre contaminada y en unidades de hemodilisis, o al uso de drogas por va parenteral(4,12). La transmisin por puncin accidental por agujas en la comunidad es
prcticamente inexistente, no habindose detectado ningn caso de seroconversin (tampoco de VHB ni VIH) en
una larga serie de 274 casos en nios
recientemente publicada, aunque s est
descrita esa posibilidad, aunque remota, en la puncin accidental en el trabajador sanitario(13).
La posibilidad de contagio por otras
vas es posible a nivel terico, aunque
no hay evidencia demostrada de ello,
as, a travs de insectos vectores, o por
va sexual y contacto personal con
enfermos (el virus tambin se ha aislado en saliva). Finalmente, existen
casos espordicos sin fuente identificada.
Por lo tanto, en la infancia, casi la nica va de transmisin observada en la
actualidad es la vertical madre-hijo durante el embarazo o parto en mujeres infectadas, con probabilidad de contagio en el
5% de embarazos (en madres HIV negativas), y se eleva el riesgo hasta casi el 20%
si la madre tiene coinfeccin por HIV.

La tasa de transmisin vertical no


muestra diferencias entre los distintos
genotipos, y slo se da en madres virmicas con VHC-RNA detectable en suero(12). El 75-80% de los infectados por

esta va desarrollarn hepatitis crnica,


y el 10-15% de estos ltimos pueden
padecer cirrosis en el curso de varias
dcadas. Los factores asociados con una
mayor tasa de transmisin vertical incluyen niveles sricos virales maternos por
encima de 106 copias/ml, coinfeccin
con HIV, parto distcico y rotura prematura de membranas, y el uso de
monitorizacin fetal interna durante el
parto. No hay evidencia de que existan
diferencias entre el parto vaginal o
mediante cesrea; por lo que, no estara
indicada esta ltima en casos de madre
infectada por VHC(14).
Estadsticamente, la lactancia natural
no aumenta el riesgo de transmisin al
nio, a pesar de que el RNA del VHC se
ha detectado en la leche materna. Puede
lactarse seguramente de manera natural,
siempre que los pezones no estn daados (grietas).

Por tanto, aunque no se debe contraindicar la lactancia materna, debemos


informar a la madre de que el riesgo no
es totalmente inexistente(11).
Clnica

La mayora de nios con infeccin


VHC son asintomticos o tienen slo
sntomas inespecficos leves, y es excepcional la evolucin a fallo heptico. Slo
un 20% de nios en los primeros 4 aos
de vida presentan sntomas o signos clnicos, siendo la hepatomegalia el ms
frecuente. La hepatitis C vertical suele
cursar de forma asintomtica y no se
han comunicado casos de hepatitis ictrica(1,4).
Diagnstico

En fases iniciales de la infeccin, se


producen anticuerpos de tipo IgM, que
no tienen capacidad neutralizante y
cuyo poder de aclaramiento del virus
es mnimo. Los anticuerpos aparecen
en un plazo de 20 a 150 das despus
de adquirir la infeccin (con una media
de 50 das), por lo que inicialmente
pueden ser negativos, aunque las tcnicas serolgicas de ltima generacin
detectan la infeccin ms precozmente
(EIA, RIBA). La positividad serolgica
no diferenciar entre infeccin activa o
pasada(4).
En el caso de no haberse producido la transmisin vertical, el nio pue-

de tener anticuerpos anti-HCV detectables en suero ms all del ao, o incluso en algn caso hasta los 18 meses de
edad, por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos. A partir de esa edad,
su presencia indica que el nio ha sido
infectado.
Sin embargo, el mtodo diagnstico
definitivo es la deteccin del RNA del VHC
por PCR, tcnica ms sensible y con un
elevado valor predictivo positivo (especificidad del 98%).

El RNA puede positivizarse incluso


antes de la aparicin de anticuerpos antiVHC y la elevacin de transaminasas. Un
nio se considera infectado si el suero
es positivo para RNA-HCV en 2 o ms
ocasiones, y consideramos infeccin crnica cuando el RNA persiste durante ms
de 6 meses. En transmisin vertical, en
la mayora de las ocasiones, el RNA tiene niveles detectables entre el 3 da y
varias semanas de vida, y en el resto de
casos puede ser positivo a partir de los
7-14 das del contagio(1,4).
La determinacin del genotipo del
virus es recomendada antes de valorar
el tratamiento; ya que, en funcin del
mismo, pueden variar la respuesta terapetica y el pronstico(15).Tambin, puede ser til el anlisis cuantitativo (carga
viral) del RNA-VHC que, aunque no es
un marcador fiable ni de gravedad ni
pronstico, s puede ser tambin predictor de respuesta al tratamiento en las
formas crnicas.
Prevencin

La mejor forma de prevenir la hepatitis ocasionada por virus C es conocer


la epidemiologa de este virus, ya que
no se dispone de una vacuna que pueda evitar su transmisin, por su gran
heterogeneidad. Tampoco hay disponible una gammaglobulina hiperinmune
frente al mismo(11).
Las precauciones con respecto al
manejo de la sangre y derivados son las
mismas que para el VHB. Para evitar la
adquisicin de hepatitis de transmisin
parenteral, deben utilizarse medidas de
barrera frente a la infeccin (guantes,
mascarillas, etc.), y considerar todo
fluido corporal como potencialmente
infeccioso. No est indicada, de entrada, la retirada de la lactancia materna(11).
PEDIATRA INTEGRAL

243

HEPATITIS AGUDAS

Tratamiento
En los casos de hepatitis aguda por
virus C, donde la evolucin a la cronicidad
es casi la regla, se ha demostrado que la
administracin de interfern durante la
fase aguda puede disminuir el riesgo de
cronificacin de la infeccin.

Debera iniciarse el tratamiento si no


se observa resolucin espontnea del
cuadro tras un periodo de seguimiento
de 8-12 semanas, con interfern pegilado en monoterapia durante 12 semanas en los genotipos 2 y 3, y 24 semanas en el resto, aunque individualizando el tratamiento en cada paciente. La
respuesta publicada est en torno al
90%, y debera valorarse esta terapia en
el nio mayor con transmisin parenteral(6).
No se plantea esta posibilidad en los
casos de transmisin vertical, donde el
20% de los casos curan antes de los 3
aos. Por este motivo y para minimizar
los efectos adversos, cualquier terapia
de la hepatitis crnica por VHC no debe
iniciarse antes de esa edad. Aunque la
hepatitis crnica no es el propsito de
esta revisin, hay que recordar que el
tratamiento de esta ltima recientemente aprobado por las Agencias del Medicamento, tanto europea (EMEA) como
norteamericana (FDA), es una asociacin de interfern-alfa-2b pegilado
(PEG-IFN-alfa-2b) (60 mcg/m2/en
dosis semanal) y ribavirina (15
mg/kg/da, en dos dosis), que se ha
mostrado superior al uso de interfern
solo. Estudios publicados muestran tasas
de respuesta virolgica sostenida del
50% en el genotipo 1, y superiores al
90% en los genotipos 2 y 3, y hay que
recordar que el estado virolgico (RNAVHC) en la semana 12 de tratamiento
predijo la respuesta(16).

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
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PEDIATRA INTEGRAL

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2008. p. 281-96.
Amplia revisin y actualizacin de las hepatitis
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medios diagnsticos, pronstico, tratamiento y
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En: Argelles Martn F, et al., eds. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica.Tratado de
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin peditrica aplicada de la SEGHNP.
Madrid: Ergon; 2011. p. 515-24.
Captulo completo dedicado a una amplia actualizacin de las hepatitis agudas virales, includo
en el primer Tratado de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditricos en lengua espaola, de reciente aparicin.
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Zurita Molina A. Hepatitis medicamentosa y txica. En: Sociedad Espaola de


Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica, ed. Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica. 2 edicin. Madrid: Ergon;
2008. p. 339-52.
En este captulo se revisan en profundidad las
hepatopatas txicas y medicamentosas, sus distintos mecanismos de produccin, posibles causas y consecuencias de las mismas.
**

Infante Pina D, Segarra Cantn O. Hepatopata aguda. En: Asociacin Espaola


de Pediatra AEP, ed. Protocolos diagnsticos y terapeticos en Pediatra: Protocolos de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin. 2 edicin. Madrid: Ergon;

HEPATITIS AGUDAS

2010. p. 259-65. http://www.aeped.es/


documentos/protocolos-gastroenterologia
-hepatologia-y-nutricion
Reciente actualizacin de los procesos inflamatorios agudos del hgado, incluyendo las causas vricas, especialmente las hepatitis agudas por virus
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Jimnez Gmez JM, Polo Miguel B,


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Asociacin Espaola de Pediatra AEP, ed.

Protocolos diagnsticos y terapeticos


en Pediatra: Protocolos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2010. p. 197-204.
http://www.aeped.es/documentos/
protocolos-gastroenterologia-hepatologia
-y-nutricion
Protocolo de estudio y actuacin diagnstica y
terapetica ante el fallo heptico agudo y la hepatitis aguda fulminante.
**

Codoer Franch P. Profilaxis de las hepatitis virales. En: Asociacin Espaola de

Pediatra AEP, ed. Protocolos diagnsticos y terapeticos en Pediatra: Protocolos de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin. 2 edicin. Madrid: Ergon;
2010. p. 253-7. http://www.aeped.es/
documentos/protocolos-gastroenterologia
-hepatologia-y-nutricion
Reciente revisin y discusin de las medidas profilcticas aceptadas para la prevencin de las
hepatitis agudas producidas por virus hepatotropos.

Caso clnico
Se trata de un varn nacido a trmino tras parto vaginal
en su domicilio, con amniorrexis intraparto, atendido por el
Servicio de Emergencias. La madre es trasladada a la maternidad con el recin nacido, que presenta una exploracin fsica normal, con un peso de 3.430 g, y una longitud de 50,5
cm. La madre est diagnosticada de hepatitis crnica por
virus B, de origen no aclarado. Embarazo apenas controlado,
no existiendo serologa de hepatitis ni durante el mismo, ni
en los meses previos a la gestacin.
Tras extraccin de analtica completa que incluye serologa de hepatitis B, C y HIV, el nio recibe una dosis de 0,5
ml de gammaglobulina especfica anti-B, y la primera dosis
de vacuna del VHB, y es dado de alta a los 2 das por pre-

sentar un periodo perinatal normal, con lactancia materna.


La serologa en el nio tras el parto muestra los siguientes datos: HBcAc IgG positivos, HBcAc IgM negativos, HBsAc
positivo, HBsAg negativo. DNA del VHB negativo. Anticuerpos del VHC y HIV negativos.
Se repite la analtica al mes de edad con los siguientes
hallazgos: HBcAc IgG positivos, HBcAc IgM negativa, HBsAc
positivos, HBsAg negativo. HBeAc positivos. Su pediatra pauta posteriormente otras dos dosis de vacuna frente al VHB.
A los 15 meses de edad, estando el nio asintomtico,
los hallazgos serolgicos son: HBcAc y HBeAc negativos,
HBsAc positivos, HBsAg negativo.

PEDIATRA INTEGRAL

245

Hepatitis crnica

L. Hierro Llanillo, M.Vzquez Vzquez


Servicio de Hepatologa. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

Resumen

Abstract

La hepatitis crnica viral es rara en nios espaoles,


por las medidas de vacunacin universal frente a VHB,
y el cribado de VHB y VHC en los donantes de sangre.
Los nios con riesgo de hepatitis crnica B son los
nacidos en reas endmicas (Asia, frica, Europa del
Este) y los hijos de madre HBsAg+ en fase HBeAg+. La
hepatitis C infantil sucede en un 3-10% de los hijos de
madres con hepatitis C, por transmisin perinatal.
Durante la infancia, la hepatitis crnica (B o C) no
ocasiona sntomas, y es raro (2%) observar
complicaciones. Sin embargo, a lo largo de la vida
conducen a cirrosis en un 20% de los casos.
En la hepatitis B, el tratamiento disponible tiene el
objetivo, en pacientes con HBeAg+, de acelerar la
transicin al estado de portador (eficacia en el 20-30%
de los casos). En el caso de hepatitis crnica HBeAgnegativa, el objetivo teraputico es impedir la
inflamacin y progresin a cirrosis. En el momento
actual, resulta difcil indicar tratamiento a los nios
con hepatitis crnica B, por el rpido desarrollo de
diversos frmacos antivirales, que precisan ser
investigados especficamente en nios. Los ya probados
(lamivudina, adefovir) no son satisfactorios al haber
otros (entecavir, tenofovir) que ofrecen menores tasas
de resistencia y mayor eficacia. Los casos graves de
hepatitis B infantil son susceptibles de tratamiento
eficaz con tenofovir o entecavir.
En la hepatitis C, el objetivo del tratamiento es curar la
infeccin de forma definitiva, lo que se logra en el 50%
de los casos. El tratamiento con peginterfern
combinado con ribavirina est autorizado por las
agencias sanitarias.

Chronic viral hepatitis is a rare condition in Spanish


children, protected by universal HBV vaccination and
blood donor screening. Children at risk for chronic
hepatitis B are those born in endemic areas (Asia,
Africa, East Europe), and children born to HBeAg+
mothers.Hepatitis C occurs in 3-10% of children born
to infected mothers; infection occurs by perinatal
transmission only.
Chronic hepatitis is asymptomatic during childhood;
serious complications are infrequently observed (2%).
However, HBV or HCV chronic infections determine
cirrhosis in a 20% of patients along the life span.
In patients with hepatitis B, available therapy is aimed
to shorten the HBeAg+ phase and accelerate transition
to the asymptomatic carrier phase (20-30%
efficacy). In patients with HBeAg-negative chronic
hepatitis, the aim of therapy is to decrease viral load
and inflammation, thus impeding progression to
cirrhosis. Decision of therapy in children with chronic
hepatitis B is difficult at the present time, several
drugs have been launched in the last decade, but those
tested in children (lamivudine, adefovir) are not
satisfactory, and better drugs (tenofovir, entecavir) are
under investigation in children. Severe cases of HBV
paediatric infections can be effectively treated.
In patients with chronic hepatitis C, the aim of therapy
is the eradication of the infection. It is achieved in
50% of the cases. Combined peginterferon and
ribavirin treatment of children has the approval of
sanitary authorities.

Palabras clave: Hepatitis crnica B; Hepatitis crnica C; Nios.


Key words: Chronic hepatitis B; Chronic hepatitis C; Children.
Pediatr Integral 2011; XV(3): 246-258

246

PEDIATRA INTEGRAL

HEPATITIS CRNICA

Hepatitis crnica B
a infeccin crnica por VHB es un
estado de replicacin viral continuada en el hgado. Se define cronicidad cuando tras 6 meses no ha habido eliminacin de HBsAg del suero.

Mecanismo de lesin y cronicidad

El VHB no es directamente citoptico. Los antgenos virales expresados en


la membrana hepatocitaria son reconocidos por los linfocitos del hospedador
y la respuesta inmunolgica es el mecanismo de la lesin en el hgado. En la
infeccin crnica, hay respuesta celular
y humoral del sujeto frente al virus, pero
resulta insuficiente para erradicar la
infeccin.
Los motivos de la evolucin a cronicidad de la infeccin y el motivo de
los cambios en la enfermedad a lo largo del tiempo son desconocidos. Modificaciones en la respuesta inmunolgica especfica frente al virus son, probablemente, las que gobiernan los cambios, y de ella resulta una modificacin
en la carga viral.
El riesgo de evolucin a cronicidad
es mximo en los recin nacidos infectados por va perinatal (90% tienen evolucin a cronicidad). En la infeccin
sucedida a edades entre 1 y 3 aos, el
riesgo es del 30-50%. En los nios
mayores y adultos, la tasa de cronificacin se estima en el 5%. El riesgo de cronificacin es superior en los varones.

gestantes HBeAg+ es alta (30-40%) e


investigan medidas adicionales para frenar la transmisin a los nios. Hay estudios que demuestran un descenso a la
mitad de la tasa de infeccin vertical
mediante la administracin de gammaglobulina antiHBs o lamivudina en el
ltimo trimestre a las gestantes HBeAg+
con carga viral elevada. Segn las recomendaciones actuales de la FDA, en el
embarazo no puede aplicarse lamivudina, pero pueden ser empleados los antivirales telvibudina o tenofovir (ambos
en la categora B).
La hepatitis B tiene una frecuencia
alta en nios provenientes de pases con
alta endemia (8-20% de poblacin general portadora). Es aconsejable el cribado en nios que viven en Espaa por
emigracin de la familia o por adopcin.
La deteccin de cada caso indica la vacunacin a los convivientes adultos.
Clnica de inicio

El antecedente de hepatitis aguda


ictrica es excepcional en los pacientes
que tienen cronificacin de la infeccin.
El comienzo de la infeccin crnica B
es, generalmente, asintomtico. La deteccin tiene lugar en un cribado dirigido
en individuos de riesgo (como los hijos
de madres portadoras de VHB) o tras
la deteccin de transaminasas elevadas
en chequeos para investigar sntomas
inespecficos intercurrentes.
Pruebas para el diagnstico

Estado del problema en nios


espaoles

La prevalencia de infeccin infantil


es baja en Espaa, debido a la vacunacin universal en nios desde comienzos de la dcada de los 90, y el cribado de hepatitis B en embarazadas para
suplementar la profilaxis de sus hijos
con globulina especfica (HBIG) adems
de la vacuna.
Los nios con riesgo de padecer
hepatitis B son los nacidos de madre
HBeAg+, asociado a un nivel elevado de
DNA-VHB (>108 copias/ml). En esos
casos, existe transmisin madre-hijo en
un 8-30%, a pesar de la profilaxis con
HBIG y vacuna. En Espaa, solamente
un 6% de gestantes HBsAg+ tienen carga viral alta, por lo que las medidas preventivas son globalmente muy eficaces.
En pases con alta endemia, la tasa de

En el diagnstico y seguimiento se
emplean:
1. Parmetros bioqumicos (AST, ALT)
y funcionales (coagulacin).
2. Marcadores serolgicos: antgenos
virales presentes en suero (HBsAg y
HBeAg) y anticuerpos especficos
frente a protenas virales (antiHBc,
antiHBe, antiHBs).
3. Tcnicas de amplificacin genmica (PCR) para medir el nivel de
DNA-VHB en suero.
4. Biopsia heptica, en la que se gradan las lesiones inflamatorias y el
estadio de fibrosis por diversos sistemas (Knodell, Ishak, METAVIR,
Sheuer).
5. Mtodos de imagen para la deteccin precoz de hepatocarcinoma
(ecografa) y evaluacin no invasiva de fibrosis heptica (elastografa).

La persistencia de HBsAg+ en suero


durante ms de 6 meses define la infeccin
crnica HB. En Espaa, es excepcional el
fracaso de prevencin de la transmisin
perinatal. Nios procedentes de pases con
alta endemia deben ser investigados.

Curso en el tiempo de la infeccin


crnica por VHB

La infeccin crnica VHB es cambiante en el tiempo, y la secuencia de


cambio vara considerablemente entre
individuos.
De una manera esquemtica, en la
infeccin crnica por VHB, se identifica: una fase inicial de alta replicacin
viral, una fase transicional de eliminacin y despus una fase de baja
replicacin viral (Fig. 1).
Fase de alta replicacin

Se define por la positividad de HBeAg junto con valores de DNA-VHB altos


(mayores de 105 copias/ml o > 20.000
UI/ml). La cifra de transaminasas puede ser normal cuando la infeccin fue
adquirida por transmisin vertical; este
hecho se atribuye a inmunotolerancia.
Tras un tiempo variable en inmunotolerantes, o desde la primera observacin
en otros pacientes, la cifra de aminotransferasas es elevada y se mantiene elevada hasta que termina la fase.
La duracin de la fase HBeAg+ es
muy variable entre individuos, dura
meses, aos o dcadas. Los nios infectados en el periodo perinatal pueden
mantener esta fase hasta ms de 30 aos.
Fase de eliminacin

Es un periodo de transicin de duracin variable (meses, aos) que resulta


identificable en algunos individuos en
el curso de su enfermedad por presentar una elevacin de transaminasas superior a la de pocas precedentes. En esta
fase, algunos individuos desarrollan un
dao heptico grave histolgico. En
muchos otros casos, no se identifica claramente un aumento de ALT en este
periodo de eliminacin, ni un descenso
progresivo del valor de DNA-VHB en
suero en comparacin con la fase previa.
En la fase final de este periodo, ocurre la eliminacin de HBeAg y aparece
el anticuerpo antiHBe (seroconversin
antiHBe).
PEDIATRA INTEGRAL

247

HEPATITIS CRNICA

Seroconversin
HBeAg antiHBe
ALT
x5
x4
x3
x2

Valor normal
Fases

Tolerancia

Hepatitis crnica
HBeAg +

Portador
inactivo

Hepatitis
crnica
HBeAg (-)

HBsAg

HBeAg

Anti-HBe

VHB-DNA
Copias/ml

>108

>108-105

Indetectable104

*105

Figura 1. Esquema de fases de la infeccin crnica por VHB.

Fase de baja replicacin

La cifra de aminotransferasas es normal de forma persistente, hay HBsAg+


HBeAg(-), antiHBe+, y los niveles de
DNA-VHB son )104 copias/ml. En determinaciones secuenciales, DNA-VHB puede ser indetectable mediante PCR (<2030 copias/ml), alternar indetectable con
valores )104 copias/ml (<2.000 UI/ml)
o mostrar ocasionalmente cifras de hasta 105 copias/ml (20.000 UI/ml).
Las lesiones inflamatorias regresan
respecto a las que se observan en las fases
anteriores. En fase de portador, la biopsia en nios muestra hepatitis mnima
o leve en el 80% de los casos. En los que
desarrollaron cirrosis en la fase anterior,
tambin regresa la inflamacin, y hay
casos de regresin de la fibrosis a lo largo de los aos, aunque suele persistir el
dao de la arquitectura heptica si ocurri una lesin grave anterior.
La infeccin crnica por VHB modifica sus caractersticas a lo largo del tiempo, con fases sucesivas de alta replicacin, eliminacin y baja replicacin.
En la fase final, la bioqumica se normaliza y las lesiones histolgicas inflamatorias
regresan.

Evolucin tras la seroconversin anti-HBe

Es frecuente que en la fase de baja


replicacin haya cierto grado (leve) de
inflamacin portal, y es posible que en
248

PEDIATRA INTEGRAL

el seguimiento aparezcan problemas. Por


eso, el empleo del trmino portador
sano de VHB es actualmente poco utilizado.
Una vez alcanzada la fase de baja
replicacin (HBsAg+, antiHBe+, aminotransferasas normales) las posibilidades evolutivas son diversas:
1) Desaparicin de HBsAg (0,5% por
ao) con o sin aparicin de antiHBs.
Significa que ha habido eliminacin
de la infeccin crnica, pero el tejido heptico puede seguir afectado
por fibrosis debida a la inflamacin
precedente. No equivale por tanto a
la eliminacin de la infeccin en una
hepatitis autolimitada.
2) Perpetuacin por toda la vida del
individuo de la misma fase, sin
lesin progresiva heptica, con buen
pronstico, sin alterar la supervivencia. Esta forma de evolucin es la
habitual.
3) Lesiones subyacentes graves: es infrecuente (3% en nios, 15% adultos).
Presentan bioqumica normal,
HBsAg+ y bajo nivel de DNA-VHB,
o incluso con negativizacin de
ambos marcadores de infeccin, pero
hay lesin heptica residual (cirrosis) a consecuencia del dao durante la fase de alta replicacin y eliminacin en la historia de su infeccin.
4) Hepatocarcinoma. El HCC puede
aparecer en cualquier momento de

la vida de un individuo con infeccin crnica B, pues parte del genoma del virus (incluyendo la porcin
que codifica para HBsAg) queda
integrado en el genoma del hepatocito. La integracin comienza cerca
del momento de la seroconversin
antiHBe. A pesar de ello, el HCC es
observado mayoritariamente en sujetos que, a consecuencia de la infeccin, han desarrollado cirrosis.
5) Reactivacin (reaparicin de HBeAg+ y alta replicacin, o de alto nivel
de replicacin sin reaparicin de
HBeAg) debido a la incidencia de
una condicin o un tratamiento
inmunosupresor.
6) Hepatitis crnica HBeAg negativa:
se define por la reaparicin de alto
nivel de DNA-VHB asociado a elevacin de aminotransferasas de forma crnica. El problema es infrecuente en nios (6%), pero sucede
hasta en un 25% en estudios prospectivos en adultos seguidos 5 aos
desde que ocurre la seroconversin
a antiHBe. Las cifras altas de DNAVHB pueden ser mantenidas u oscilantes con cifras bajas. Las aminotransferasas pueden ser altas continuadamente o en brotes. El dao
heptico histolgico es progresivo,
con riesgo de cirrosis (23% tras 8
aos). Esta situacin tiene muy baja
posibilidad de remitir espontneamente y es el motivo de cirrosis
principal en las series de adultos con
hepatitis crnica B. Se considera un
problema tardo en la historia natural de la hepatitis crnica B; de
manera que, una infeccin que en
edad infantil curse sin problema no
excluye que a lo largo de la vida
adulta pueda ser observada una
hepatitis HBeAg negativa. La reaparicin de alta replicacin se atribuye a mutacin en la regin precore del virus (A1896G) o a cambios en el gen promotor de la regin
core, mutaciones que permiten al
virus una mayor replicacin a pesar
de que el paciente tenga antiHBe.
El principal riesgo tras la seroconversin antiHBe es la reaparicin de disfuncin con alta replicacin viral (hepatitis
crnica HBeAg negativa), por progresin
a cirrosis.

HEPATITIS CRNICA

Tabla I. Complicaciones de la hepatitis crnica B

Nios

Adultos
(2)

Acumulado hasta
edad adulto joven

Hepatitis HBeAg+

Portador inactivo

Hepatitis HBeAg (-)

Cirrosis

4%

8-17%
en seguimiento de 5 aos

0,1%
Por ao

13-38% en
seguimiento de 5 aos

Hepatocarcinoma

2%

En seguimiento de 5 aos
Sobre hepatitis crnica: 1-3%
Sobre cirrosis: 10-17%

En seguimiento
de 5 aos
0,1-1%

En seguimiento de 5 aos:
Sobre hepatitis crnica: 1-3%
Sobre cirrosis: 10-17%

Factores asociados
a complicaciones
de HB

Desconocidos

Seroconversin antiHBe tarda (a edad > 40 aos)


DNA-VHB > 20.000 UI/ml (>105 copias/ml)
Genotipo C o F
Antecedente familiar de HCC
Sexo varn

El proceso de seroconversin en los


nios

La mayora (80%) de los nios son


detectados en la fase HBeAg+ de la
infeccin crnica. De forma estadstica,
pero no siempre evidente en un paciente individual, en la fase HBeAg+ hay una
correlacin inversa entre la cifra de ALT
y el nivel de DNA-VHB, as como una
correlacin directa entre la cifra de ALT
y la puntuacin de la inflamacin histolgica.
La histologa en nios durante la fase
HBeAg+ con elevacin de aminotransferasas muestra mnimas lesiones o hepatitis leve en un 40%, hepatitis moderada en un 45% y severa en un 10%.
En la evolucin natural de la infeccin crnica, en nios HBeAg+ la tasa
anual de cambio a la fase de baja replicacin es del 10%. En pases mediterrneos, el 85% de los nios alcanzan la
fase de baja replicacin antes de llegar
a la edad adulta. En nios con adquisicin vertical de la infeccin, la fase HBeAg+ es estadsticamente ms duradera, la tasa espontnea de seroconversin
es 2-3% anual, y al menos un 50% de
casos siguen en fase HBeAg+ al final de
la edad peditrica.
En nios HBeAg+, no es posible predecir fiablemente cundo ocurrir la
seroconversin antiHBe, pero es ms
probable si muestran cifras de ALT elevada. La tasa de seroconversin espontnea en el plazo de los 12 meses
siguientes es del 7%, 12% o 24% segn
la cifra de ALT sea 1-2, 2-5 o >5 veces
el valor superior de normalidad.

Pronstico

Es difcil estimar el pronstico de la


hepatitis crnica B, debido a que a lo largo de la vida del individuo puede cambiar la relacin entre el virus y el hospedador. En la edad infantil, es excepcional observar problemas clnicos, aunque al menos un 3% tienen cirrosis histolgica en la fase HBeAg+. Sin embargo, se estima que un 15-25% de los sujetos con infeccin crnica vern influida
su supervivencia por cirrosis o HCC.
Los datos en la hepatitis B crnica(1)
en adultos sirven para estimar el posible pronstico a largo plazo de la infeccin crnica de inicio infantil (Tabla I).
En estudios realizados en adultos chinos, la seroconversin antes de la edad
de 30 aos obtiene mejor pronstico,
con menos posibilidades de reactivacin
y hepatitis HBeAg(-) en comparacin
con los pacientes que seroconvierten a
edades mayores de 40 aos.
La hepatitis crnica B puede ser compatible con una supervivencia normal, pero
en el curso natural al menos en un 15%
habr complicaciones (cirrosis o hepatocarcinoma) a lo largo de toda la vida.

Tratamiento
Objetivos e indicacin

Actualmente, no hay tratamiento eficaz para curar la infeccin crnica B.


El tratamiento disponible tiene el objetivo de disminuir el riesgo de cirrosis,
o mejorar a los pacientes con hepatopata grave.

Los comits de expertos consideran


en adultos una serie de indicaciones
urgentes de tratamiento. Es razonable
extender esa indicacin a los nios. Son:
a) la cirrosis descompensada (independientemente de cifra de ALT, con DNAVHB detectable en cualquier valor); b)
la cirrosis compensada (con cualquier
valor de ALT si DNA-VHB >2.000
UI/ml, o con ALT elevada si DNA-VHB
<2.000 UI/ml); c) la hepatitis B aguda
grave en insuficiencia heptica, y d) las
reactivaciones graves (ALT>10 veces lo
normal, con DNA-VHB detectable).
Los pacientes susceptibles de tratamiento son de forma general los que
presentan elevacin de transaminasas
asociada a alta carga viral (>105
copias/ml) en fase HBeAg+ o en hepatitis crnica HBeAg negativa. Para
comenzar el tratamiento es necesario
evaluar al paciente un tiempo mnimo
de 6 meses, preferiblemente con varias
determinaciones de funcin heptica,
carga viral y una biopsia heptica.
En los adultos, la indicacin de tratar es la presencia de disfuncin crnica (ALT>2 veces la normalidad) con
lesiones inflamatorias significativas (grado 2 y estadio 2 en la escala METAVIR)
asociadas a una carga viral > 2.000
UI/ml o >104 copias/ml. El objetivo del
tratamiento ser mantener indefinidamente un nivel de viremia bajo (preferiblemente, indetectable). Este planteamiento teraputico es posible tras el
desarrollo de frmacos antivirales de
administracin oral. Diferentes sociedades de hepatologa de adultos (ameriPEDIATRA INTEGRAL

249

HEPATITIS CRNICA

cana, europea, asitica) han editado


recomendaciones dirigidas a ordenar la
prctica clnica(7-9). Estn basadas en
datos de historia natural de la hepatitis
crnica en adultos, y en experiencias de
los frmacos en adultos, y por ello no
pueden ser aplicadas a nios de la misma forma.
En el momento actual, resulta difcil indicar tratamiento a nios con hepatitis crnica. La mayora son hepatitis
crnica en fase HBeAg+. Los frmacos
investigados y disponibles en nios
(interfern alfa, lamivudina y adefovir)
son insatisfactorios y su aplicacin a
nios con hepatitis B estndar puede
tener efectos adversos (interfern) o facilitar la resistencia a frmacos mejores
an no aprobados en edad peditrica
(tenofovir,entecavir). En determinadas
situaciones de alto riesgo (cirrosis, cirrosis descompensada, riesgo de reactivacin por inmunosupresin, trasplantados por hepatitis B), el tratamiento debe
aplicarse a nios, utilizando entecavir o
tenofovir con autorizacin particular de
las autoridades sanitarias.
Frmacos

Interfern-alfa

El IFN alfa tiene un efecto principal inmunomodulador, tambin es antiviral y antiproliferativo. El sujeto respondedor presenta elevacin de aminotransferasas en el curso de la terapia, seguido por la eliminacin de HBeAg, con
descenso de la carga viral y desarrollo
de antiHBe.
El interfern alfa tiene el objetivo de
acelerar la seroconversin en pacientes
HBeAg+. Obtiene seroconversin en un
30% de casos en los siguientes 12 meses
(frente a 10% en no tratados), y hay
aclaramiento de HBsAg en el 3-10%.
La dosificacin es, en administracin(3) subcutnea: 1) interfern-alfa 5
MU/m2 dosis x 3 veces por semana; o 2)
interfern pegilado alfa2b 1,5 g/kg 1
vez por semana; o 3) interfern pegilado alfa2a 100 g/m2 1 vez por semana.
Sus ventajas son la administracin
durante un tiempo prefijado (6 meses
en nios) y la ausencia de induccin de
resistencias virales. La desventaja son los
efectos adversos en la mayora de individuos (fiebre, prdida de peso, leucopenia), y el riesgo (bajo) de favorecer
250

PEDIATRA INTEGRAL

100
1
2
3
4
5

90
80
71

70

65

60
49

50
40
30

ao
aos
aos
aos
aos

38
29
24

22
18

20

11

10
0

5
0
Lamivudina

Telbivudina

0 0

Adefovir

Entecavir

0 0
Tenofovir

Ref: Ghany MG, et al. Hepatology. 2009; 49: S174-S184.

Figura 2. Porcentaje de pacientes adultos (previamente no tratados con otro frmaco)


con desarrollo de resistencia al frmaco antiviral a lo largo de aos sucesivos de terapia

enfermedades autoinmunes y depresin.


Est contraindicado en nios menores
de 2 aos y en hepatopatas avanzadas.
El empleo de interferon pegilado, mejor
tolerado y con la misma eficacia que
interferon alfa en los adultos, no est
autorizado en nios con hepatitis B, por
ausencia de estudios.
Los nios HBeAg+ con ALT elevada
(preferible >2 veces el valor normal) son
susceptibles de tratamiento con interfern alfa. Acelera la seroconversin en un
tercio de los pacientes; sin embargo, el
seguimiento indica que pasados 3 aos la
proporcin de nios en fase de baja replicacin es igual en los tratados que en
pacientes no tratados. Su empleo tiene
que ser balanceado con los efectos adversos que causa.

Antivirales: anlogos de nucletidos o


nuclesidos

Hay 5 frmacos antivirales orales


autorizados en hepatitis B de adultos.
Son anlogos de nuclesidos (lamivudina, telvibudina, entecavir) o anlogos
de nucletidos (adefovir, tenofovir). El
mecanismo de accin principal es su
incorporacin en la cadena de DNAVHB en crecimiento y, por tanto, inhiben la sntesis de DNA-VHB. Su admi-

nistracin es oral, una vez al da, y no


causan efectos adversos reseables.Todos
deben ser modificados si existe insuficiencia renal, disminuyendo o espaciando la dosis.
Los frmacos son diferentes en su
potencia antiviral, medida por el porcentaje de pacientes tratados que obtienen negativizacin de DNA-VHB. La tasa
de negativizacin de DNA-VHB y normalizacin bioqumica en pacientes con
hepatitis crnica HBeAg (-) es superior
a la de los pacientes HBeAg+.
Durante el tratamiento, los frmacos
difieren entre s en su barrera gentica, estimada por la frecuencia de aparicin de mutaciones en el gen P (codificante de DNA polimerasa) del virus
B que lo hacen resistente al frmaco, reapareciendo niveles elevados de DNAVHB y actividad de la hepatitis (Fig. 2).
Las mutaciones desarrolladas ante un
frmaco predisponen para el desarrollo
de resistencia a otro frmaco antiviral,
especialmente si es de la misma familia
(anlogo de nuclesido o de nucletido).
El tratamiento con antivirales tiene,
en pacientes HBeAg+, el objetivo principal de conseguir seroconversin antiHBe. Una vez conseguida la seroconversin, pasados 6-12 meses de consolida-

HEPATITIS CRNICA

cin, el antiviral es suspendido. Los diferentes frmacos tienen similar tasa de


seroconversin, alrededor del 20% tras
12 meses de tratamiento. Por tanto, en
la mayora (80%) de pacientes HBeAg+,
el frmaco ser utilizado para mantener
continuamente niveles bajos de DNAVHB, con lo que el paciente muestra
mejora funcional (normalizacin de la
cifra de aminotransferasas) e histolgica; ello requiere el mantenimiento del
frmaco durante tiempo indefinido, y
es imprescindible que el frmaco asocie una tasa baja de aparicin de resistencias (alta barrera gentica).
Considerando los aspectos de potencia antiviral y barrera gentica, los frmacos de eleccin son actualmente entecavir o tenofovir. Son los ms potentes
en su accin antiviral, con una tasa de
DNA-VHB indetectable mediante PCR
del 81 y 76%, respectivamente, tras 1
ao en pacientes HBeAg+. La seroconversin tras 1 ao de tratamiento es de
21% para ambos frmacos. En pacientes
que no han recibido otros antivirales
previamente, la frecuencia de aparicin
de mutaciones virales que confieren
resistencia es mnima (<1%). La dosis
para adultos es de 0,5 mg/da (entecavir) y 300 mg/da (tenofovir). En los
nios que requieren su aplicacin, la
dosis se adapta a la superficie corporal.
La problemtica en la indicacin de
tratamiento antiviral en la hepatitis crnica B deriva de la posible induccin de
resistencias, de la necesidad de buen
cumplimiento en tiempos de administracin prolongados durante aos en la
mayora de pacientes, y de la reactivacin de la enfermedad si se interrumpe
el tratamiento, con posibilidad de una
hepatitis grave.
La respuesta virolgica a lamivudina
en nios HBeAg+ es semejante a la conseguida con interfern (seroconversin en
23-31%), sin efectos adversos y con administracin oral, pero induce la aparicin
de mutantes resistentes que facilitarn
resistencia a otros antivirales (especialmente telvibudina y entecavir). No es un
tratamiento aconsejado en la actualidad(4,5).
En el futuro, el tratamiento en nios
con hepatitis crnica B ser entecavir o
tenofovir, actualmente en estudio. Hasta
entonces la actitud es expectante en
pacientes de caractersticas habituales(6).

Entecavir o tenofovir son recomendados


para los nios con hepatopata grave o
situaciones de riesgo especial.

Hepatitis crnica C
Generalidades de la infeccin por
VHC

La infeccin por VHC sucede por


transmisin perinatal como va principal (casi nica) en los nios de pases
desarrollados. Ocurre transmisin vertical en un 3-10% de los hijos de madre
antiVHC+. Los adultos y nios mayores
tienen como principal va la transfusin
de hemoderivados en la poca anterior
a 1992 (fecha de inicio del cribado de
donantes de sangre por tcnicas muy
sensibles). Otras vas de infeccin son
la exposicin parenteral a travs de material no desechable (agujas), adiccin a
drogas por va intravenosa o intranasal,
contaminacin de viales de medicacin
para uso en mltiples pacientes, tatuajes, piercing, endoscopia-biopsia con utillaje mal esterilizado, cirugas menores,
etc. La transmisin por va sexual es
infrecuente (<5% de las parejas tras larga convivencia). La convivencia en la
familia, escuela o trabajo no se asocia
con transmisin del VHC.
El VHC no es citoptico directo y la
inflamacin en el hgado es debida a
la respuesta inmunolgica frente al virus.
La hepatitis aparece tras un tiempo
de incubacin en el que hay replicacin
viral pero no disfuncin heptica. Desde el comienzo de la disfuncin heptica (elevacin de transaminasas) la
mayora de los pacientes (>70%) tienen anticuerpos antiVHC, el resto los
desarrolla en el siguiente mes. La curacin se define por la normalizacin de
la funcin heptica y la determinacin
negativa de RNA-VHC en suero en varias
ocasiones; el antiVHC permanece detectable de forma indefinida.
Cronificacin de la infeccin por VHC

El VHC ocasiona una infeccin crnica al 70-80% de los infectados, sin


diferencias segn la edad, infantil o adulta. El comienzo de la infeccin pasa clnicamente desapercibido, o se asocia a
sntomas inespecficos. La clnica inicial
ictrica no ha sido descrita en nios, y
aparece rara vez en adultos.

La definicin de infeccin VHC crnica en el caso de pacientes adultos es


la persistencia de disfuncin y RNA-VHC
+ en suero durante ms de 6 meses desde la primera determinacin. En los
nios se ha comprobado en estudios
prospectivos tras la infeccin VHC por
va perinatal que en los pacientes que
curan la negativizacin de RNA-VHC
ocurre tras 1-3 aos y por ello es preferible definir cronicidad cuando persiste RNA-VHC+ ms de 3 aos despus
del inculo de riesgo. De forma excepcional, algunos nios han eliminado la
infeccin en intervalos de tiempo mayores, de 5 a 7 aos.
La hepatitis crnica C es una enfermedad necroinflamatoria persistente en el
tiempo, que ocasiona lesin progresiva del
hgado, con riesgo de cirrosis a largo plazo. Se caracteriza por la presencia de replicacin viral continuada en el hgado, con
una permanente deteccin de viremia VHC.
La infeccin VHC en nios sucede por
transmisin perinatal, tiene una evolucin
a cronicidad en el 80% de los casos. La
cronicidad en nios se define por persistencia de RNA-VHC en suero ms de 3
aos desde el inicio de la deteccin o desde el momento presumible de la infeccin,
que es el parto en el caso de los hijos de
madre VHC positiva.

Prevalencia en nios

Antes del cribado en donantes de


sangre la infeccin VHC afectaba a nios
pertenecientes a grupos de riesgo por
haber recibido una o mltiples transfusiones. Eran nios con cardiopatas operadas, supervivientes de procesos oncolgicos, afectos de talasemia, hemofilia,
hemodializados, trasplantados, etc. En la
poca actual, en pases desarrollados que
han implantado sistemas de cribado de
los donantes de sangre, la infeccin VHC
solamente afecta a nios nacidos de una
madre con infeccin VHC activa (RNAVHC+) en el momento del parto.
Solamente un 0,2-0,4% de los nios
de la poblacin general tienen antiVHC.
Sin embargo, en los hijos nacidos de
madre VHC el riesgo es de 3-10%. En
Espaa se estima que el 0,8% de las
mujeres jvenes son antiVHC+, el 70%
de ellas con viremia (RNA-VHC+). No
hay mtodos eficaces para impedir la
transmisin perinatal.
PEDIATRA INTEGRAL

251

HEPATITIS CRNICA

Aunque no hay mtodo de prevencin y solamente podr realizarse observacin en los primeros aos, es recomendable que los nios nacidos de madre
antiVHC+ tengan dos chequeos, uno al
3er mes de edad (RNA-VHC) y otro al
18 mes (antiVHC). La infeccin es muy
improbable si al 3er mes el RNA-VHC es
negativo (el antiVHC es positivo a esa
edad por transferencia del materno), y
se descarta definitivamente si al 18 mes
el antiVHC es negativo. El antiVHC de
origen materno puede seguir detectndose en el nio hasta los 15 meses.
Los nios nacidos de madre con hepatitis C deben seguir controles: al 3er mes de
vida y a los 18 meses, para descartar transmisin perinatal. El riesgo de infeccin es
3-10%.

Inflamacin

Estadio
Cirrosis
2%
No fibrosis
F3-F4 (puentes)
14%
4%

Severa
3%

Mnima
43%

Moderada
37%

Leve
17%

F1-F2
(portal/periportal)
80%

Ref.: Goodman ZD. Hepatology. 2008; 47: 836-43.

Figura 3. Lesiones histolgicas en nios con hepatitis crnica C.


Serie de 121 pacientes, 78% infeccin vertical, biopsiados a edad (media) de 10 aos

Hepatitis crnica C en nios

La mayora de nios con infeccin


VHC se detectan actualmente en dos
contextos: en el seguimiento tras nacer
de madre antiVHC+, o en cualquier
edad al ser estudiados tras descubrir en
sus padres la infeccin VHC.
El curso de la enfermedad observado desde el comienzo indica que la cifra
de ALT es ms elevada en el primer ao
y va disminuyendo a lo largo del tiempo. Es frecuente que muestren cifras
poco alteradas, alternando con otras
determinaciones normales. La normalidad continuada es rara.
La medicin de RNA-VHC(10) es
siempre positiva, con variaciones en la
carga viral (de 104 a 106 UI/ml). La
variacin de carga viral no guarda relacin con la disfuncin ni con la lesin
heptica. No existen sntomas ni alteraciones en la exploracin fsica.
En la biopsia heptica, existe una
inflamacin portal y citolisis lobulillar
de bajo grado en la mayora de los nios.
La fibrosis es leve pero, a partir de 10
aos de infeccin, ya pueden ser observados casos con lesin histolgica ms
pronunciada. En conjunto, en series
amplias de nios infectados va parenteral o vertical, sin padecer otra enfermedad aadida, la lesin es leve en el
76%, de hepatitis con moderada inflamacin en el 22%, hay fibrosis severa
en un 4,5% y cirrosis en el 1%. Las lesiones de inflamacin y fibrosis(11) en una
serie de nios reciente, en su mayora
252

PEDIATRA INTEGRAL

de transmisin vertical se describen en


la figura 3. En un sistema de puntuacin
de lesiones, en el que cirrosis es puntuada como 4 (sistema METAVIR), los
nios tienen una progresin de fibrosis
de 0,22 puntos/ao como media.
Un 7% de los nios con hepatitis C
tienen anticuerpos antiLKM1. En ellos,
es necesario considerar la posibilidad de
que haya una coexistencia de rasgos de
hepatitis autoinmune y precisan estudios adicionales (cuantificacin de IgG,
biopsia). En la mayora de los casos, los
rasgos no son compatibles con la superposicin de una hepatitis autoinmune.
Hay 6 genotipos diferentes de VHC
(1 a 6), con subtipos (a, b) de diferente distribucin segn reas geogrficas en el mundo. La infeccin por
genotipo 2 y 3 puede tener menos evolucin a cronicidad en nios con infeccin vertical (curan el 27% frente al 5%
en los infectados por genotipo 1). La
posibilidad de curar con tratamiento
depende fundamentalmente del genotipo viral (el 2 y 3 son ms sensibles).
La mayora de nios en Europa y EE.UU.
(>80%) tienen infeccin por genotipo 1 a o 1 b; al igual que los adultos.
En nios con hepatitis crnica C la
alteracin de ALT es poco llamativa, fluctuante, y en el 76% hay lesiones histolgicas leves. La fibrosis progresa lentamente, y puede ser significativa en mayores de
10 aos.

Pronstico

Desde un punto de vista terico, una


infeccin infantil podra evolucionar a
un estadio de cirrosis en un tiempo
medio de 28 aos. Existen diferencias
entre individuos en la progresin de
fibrosis, lo que impide predecir la evolucin a un paciente individual. Para
conocer el estadio es necesario realizar
biopsias a lo largo del seguimiento del
paciente, o evaluar la fibrosis por tcnicas menos invasivas como elastografa.
En estudios de adultos el riesgo de
cirrosis es variable. Estudios prospectivos en mujeres infectadas a edad joven
indican 0-2% de cirrosis tras 17 aos de
infeccin; sin embargo, otros datos
sugieren que, tras 20 aos, un 20% de
pacientes tienen cirrosis. La edad mayor
(dentro de la edad adulta) se asocia a
una progresin ms rpida a cirrosis.
Tambin, se estima que la progresin de
la fibrosis es ms lenta en las dos primeras dcadas de infeccin y, posteriormente, avanza de forma ms rpida.
En conjunto, la hepatitis crnica C
es una enfermedad lentamente progresiva a cirrosis. Una infeccin desde la
infancia tiene oportunidad de determinar lesiones hepticas severas a lo largo
de la vida. En la hepatitis C no ocurre
hepatocarcinoma salvo que el paciente
padezca cirrosis.
El pronstico de la hepatitis crnica
C en nios es bueno a lo largo de la edad
peditrica. No obstante, ha habido

HEPATITIS CRNICA

recientes descripciones de casos severos


en nios. En Italia, de 332 nios de una
cohorte, un 1,8% mostraron signos de
hepatopata avanzada sintomtica. Dos
de los 6 nios afectos tenan menos de
5 aos de edad. Otros autores han descrito cirrosis complicada con hepatocarcinoma en edad peditrica. Una revisin
de nios americanos trasplantados por
hepatitis C indica que los casos graves
mayoritariamente tienen ms de 10 aos
de edad. Por motivos ignorados, la lesin
severa puede desarrollarse en tiempos
muy cortos de infeccin.
Un 1% de los nios tienen cirrosis,
pero el riesgo a lo largo de toda la vida es,
probablemente, alto. En adultos se estima
en 2-20% tras 20 aos de infeccin.

Tratamiento
Indicacin

En adultos, est indicado el tratamiento de la infeccin aguda VHC si el


paciente es reconocido en esa fase, para
disminuir la alta tasa natural de evolucin a cronicidad. En los nios, no es
posible tratar la infeccin perinatal en
su comienzo debido a contraindicacin
de los frmacos empleados (el interfern puede ocasionar dao neurolgico en nios pequeos).
El tratamiento de la hepatitis crnica C est siempre indicado en adultos
salvo que exista una contraindicacin.
En los nios, el tratamiento es debatido
por ser la enfermedad asintomtica y
asociar lesiones histolgicas poco evolucionadas en la mayora de casos; sin
embargo, el tratamiento ofrece la posibilidad de curacin completa y ello evita riesgos en la edad adulta.
Valoracin de contraindicacin y
previsin de respuesta al tratamiento

La evaluacin del paciente antes de


tratar debe estimar la previsible tolerabilidad de los frmacos, mediante anamnesis de: crisis desencadenadas por fiebre, psiquismo depresivo, conflicto familiar o escolar, y la realizacin de pruebas evaluando funcin tiroidea, marcadores de autoinmunidad, funcin renal
y recuento de leucocitos y plaquetas.
El tratamiento est contraindicado
en pacientes con alteraciones significativas neurolgicas, cardacas, renales

o psiquitricas. En caso de que la hepatitis crnica C se acompae de antiLKM,


es necesaria una evaluacin detallada
para excluir la coexistencia de hepatitis autoinmune. No est autorizado tratar a nios menores de 3 aos.
Otra parte de la evaluacin est dirigida a estimar la probabilidad de respuesta al tratamiento. El genotipo viral
es el indicador ms importante, con una
tasa de respuesta muy elevada en los
genotipos 2 y 3, superior al 90%; mientras que, el genotipo 1 responder en
cerca de la mitad de los casos. El nivel
de aminotransferasas y la edad del
paciente no influyen en la respuesta. La
presencia de cirrosis histolgica hace
previsible una menor tasa de respuesta,
sin embargo, constituye una indicacin
de tratamiento prioritaria. La carga viral
basal elevada influye negativamente en
los resultados en los pacientes de genotipo 1. Los casos de adquisicin de la
infeccin VHC por va parenteral obtienen buenos resultados de tratamiento
en mayor proporcin que los pacientes
con hepatitis C vertical.
En conjunto, la valoracin previa al
tratamiento, con excepcin del genotipo, tiene poca capacidad de prediccin
de respuesta a los frmacos. Recientemente, a travs de GWAS (genome-wide association Studies) se ha identificado un factor
de alta influencia en la respuesta, que en
el futuro prximo ser incorporado a
la prctica clnica habitual. En una regin
prxima al gen de interleukina IL28B, en
el cromosoma 19, determinados polimorfismos de un nico nucletido condicionan significativas diferencias en la
respuesta al tratamiento. El gen IL28B
codifica interfern lambda 3, se especula que las regiones inmediatamente precedentes sean reguladoras de la expresin de IL28B. El polimorfismo CC en
rs12979860 confiere una probabilidad
aumentada de respuesta al tratamiento.
En una serie de ms de 1.000 individuos,
un 80% de adultos CC en rs12979860
respondi a tratamiento, comparado con
30% si el genotipo era TT. Otros autores relacionaron otro polimorfismo cercano a IL28 B, rs8099917, con respuesta aumentada en los pacientes con genotipo TT, frente a los TG o GG. En el estudio de nios espaoles con hepatitis crnica C, hay rs12979860 CC en el 26%
de casos, y rs8099917 TT en el 45%.

Pauta y resultado del tratamiento

El tratamiento aceptado en nios y


adultos es la combinacin de interfern
alfa pegilado (alfa2a o alfa2b) con ribavirina, aplicado durante 48 semanas en
caso de genotipos de VHC menos sensibles (1 y 4) o de 24 semanas en
pacientes que tienen infeccin por genotipos ms sensibles (genotipo 2 y 3).
La definicin de eficacia es la respuesta virolgica sostenida y consiste en
la obtencin de RNA-VHC negativo que se
mantiene 6 meses despus de finalizar
el tratamiento. La funcin heptica se normaliza en esos pacientes, y las lesiones
inflamatorias previas desaparecen.

En nios con genotipos 1 4,el tratamiento es aplicado 12 semanas y evaluada la respuesta precoz; si ocurre un
descenso franco de la carga viral (ms
de 2 log respecto a la basal) o consigue
RNA-VHC indetectable, el tratamiento
contina el tiempo previsto (48 semanas). De esta manera, se evita prolongar
el tratamiento y sus efectos adversos a
los pacientes que no respondern al tratamiento.
La experiencia en nios con interfern
pegilado alfa2b (1-1,5 g/kg/semana o 60
g/m2 semanal) asociado a ribavirina (15
mg/kg/da) indica que un 45-60% de los
afectos de infeccin por genotipo 1 y ms
del 90% de los infectados por genotipo
2 3 curan definitivamente. Similares
tasas de respuesta se obtienen en el tratamiento combinado de peginterfern
alfa2a (100 g/m2 semanal) con ribavirina (Tabla II).

Efectos adversos

Los efectos adversos consisten en los


causados por peginterfern (leucopenia, fiebre, prdida de peso, menor crecimiento, irritabilidad) y los de ribavirina (hemlisis con descenso de hemoglobina). Un 90% de los nios toleran
los frmacos. Los efectos adversos severos son infrecuentes, pero han sido descritos casos aislados de: diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hepatitis
autoinmune, anemia significativa y
depresin grave. La vigilancia durante
el tratamiento es esencial, clnica y analtica, con controles peridicos de marcadores de autoinmunidad y de funcin
tiroidea.
PEDIATRA INTEGRAL

253

HEPATITIS CRNICA

Tabla II. Resultados de respuesta sostenida (RVS) en nios tratados con peginterfern combinado con ribavirina

Dosis

Nmero de nios

Wirth S
Jara P
Wirth S
Hepatology. 2005; Pediatr Infect Dis J. J Hepatol.
41: 1013-8
2008; 27: 142-8
2010; 52: 501-7

Sokal EM
Schwarz KB
J Hepatol.
Gastroenterology.
2010; 52: 827-31 2011; 140: 450-8

Peginterfern alfa 2b con ribavirina

Peginterfern alfa2a con ribavirina

PegIFN alfa2b
1,5 g/kg/sem +
RBV 15 mg/kg/da

PegIFNalfa2b
1 g/kg/sem +
RBV 15 mg/kg/da

PegIFNalfa2b
60 g/m2/ sem +
RBV 15 mg/kg/da

PegIFN-alfa2a
PegIFN alfa-2a
100 g/m2/sem + 180 g/1,73m2/sem +
RBV 15 mg/kg/da RBV 15 mg/kg/da

61

30

107

65

55

59%

50%

64%

68%

53%

RVS Genotipo 1

47,8%

46%

53%

57%

47%

RVS Genotipo 2/3

100%

100%

93%

89%

No-1: 80%

RVS Parenteral (G1)

62%

78%

80%

RVS Vertical (G1)

35%

38%

50%

edad < 12 aos

45%

G1: 51%

edad > 12 aos

60%

G1: 56%

RVS global

RVS

El efecto del interfern en inhibir el


crecimiento es llamativo, como media,
en un ao, la velocidad de crecimiento
fue de 2,4 cm. La recuperacin de una
velocidad de crecimiento(12) a normalidad despus de finalizar la terapia es
habitual pero no existe un catch-up evidente a corto plazo. Este hecho debe ser
considerado y, si es posible, debera programarse el tratamiento en nios en
momentos diferentes al del estirn
puberal.
Retratamiento de los
no-respondedores

No hay otros tratamientos disponibles para los pacientes peditricos que


no tienen respuesta a peginterfern +
ribavirina. Los retratamientos (con el
mismo u el otro tipo de peginterfern)
no son eficaces en adultos. Solamente
est justificado el retratamiento si el
paciente recibi en el pasado una terapia de menor eficacia a la actualmente
disponible. En el prximo futuro, se iniciarn en nios ensayos con frmacos
antivirales.
Actualmente, estn en evaluacin en
pacientes adultos con infeccin VHC
genotipo 1 varios frmacos de accin
antiviral (en combinacin con peginterfern y ribavirina). Los frmacos hasta ahora evaluados son telaprevir y boceprevir. Su aplicacin como terapia aislada induce rpidamente mutantes vira254

PEDIATRA INTEGRAL

les resistentes. En combinacin con


peginterfern y ribavirina, cada uno de
ellos ha mostrado incremento de la respuesta (a 60%) y permiten acortar el
tratamiento a 24 semanas en pacientes
de genotipo 1.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
1.

Yeung L, Roberts EA. Current issues in


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Chronic Hepatitis B in children after e
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Historia natural de la hepatitis crnica en nios.
Seguimiento de 99 pacientes con infeccin HB
infantil, hasta la edad adulta. Indica que el pronstico es bueno, pero hubo algunos pacientes
complicados por HCC (n=2) o hepatitis HBeAg
negativa (n=5). El HCC fue desarrollado en 2 de
los 4 pacientes que tenan cirrosis histolgica en
la primera fase de la enfermedad.
3.*

Sokal EM, Conjeevaram HS, Roberts EA,


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controlled trial. Gastroenterology. 1998;
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Estudio de interfern alfa en nios con hepatitis
crnica B. Compara 70 pacientes HBeAg+ tratados con IFNalfa2b 6 MU/m2 3 veces por semana durante 24 semanas y 74 nios controles. A la

semana 24 desde el final del tratamiento (y a la


48 semana de seguimiento en controles), hubo
HBeAg negativo y DNA-VHB negativo (por hibridacin, equivalente a menor de 105 por tcnicas
actuales) en el 26% de los tratados comparados
con el 11% de controles (p<0,05). Hubo eliminacin de HBsAg en 10% de los tratados y el
1% de los controles. Todos los tratados experimentaron algn efecto adverso, los frecuentes
fueron sndrome gripal, citopenias y cambios de
carcter (irritabilidad).
4.*

5.*

Jonas MM, Kelley DA, Mizerski J, Bada


IB, Areias JA, Schwarz KB, et al., for the
International Pediatric Lamivudine Investigator Group. Clinical trial of lamivudine in children with chronic hepatitis
B. N Engl J Med. 2002; 346: 1706-13.

Sokal EM, Kelly DA, Mizerski J, Badia IB,


Areias JA, Schwarz KB, et al. Long-term
Lamivudine therapy for children with
HBeAg-positive chronic hepatitis B. Hepatology. 2006; 43: 225-32.
Estudio en nios dirigido a evaluar lamivudina
como tratamiento de la hepatitis crnica B. Hubo
191 nios que recibieron lamivudina y 97 a los
que se administr placebo. A la semana 52, la respuesta, definida por DNA-VHB bajo y HBeAg
negativos, fue mayor en los que recibieron lamivudina (23% frente a 13%, p=0,04). La respuesta fue mayor con ALT y puntuacin Knodell ms
elevados. En nios con ALT>2 veces lo normal
hubo respuesta en 31% (vs 12% en controles).
Lamivudina fue bien tolerado, sin diferencias
comparado con placebo.
El tratamiento prolongado, 24 meses con lamivudina en nios con hepatitis B HBeAg+, permiti un 21% de seroconversin antie en los que
no respondieron con los primeros 12 meses. Sin
embargo, apareci mutacin viral resistente a
lamivudina en el 66%.

HEPATITIS CRNICA

6.**

Jonas MM, Block JM, Haber BA, Karpen


SJ, London WT, Murray KF, et al. Treatment of children with chronic hepatitis
B virus infection in the United States:
patient selection and therapeutic options.
Hepatology. 2010; 52: 2192-205.
Conclusiones actuales de un panel de expertos en
hepatitis B infantil, recomendando la actitud conservadora en el manejo del problema en nios.
7.**

8.**

9.**

Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of
chronic hepatitis B virus infection in the
United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1315-41.
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Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:
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Documentos gua de prctica clnica actuales en


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10.*** Resti M, Jara P, Hierro L, Azzari C, Giacchino R, Zuin G, Zancan L, Pedditzi S,
Bortolotti F. Clinical features and progression of perinatally acquired hepatitis C
virus infection. J Med Virol. 2003; 70:
373-7.
Serie de nios con hepatitis C vertical. La hepatitis C adquirida por va madre-hijo cursa de forma asintomtica, con baja frecuencia de hepatomegalia. Hay elevacin de transaminasas en la
mayora, pero no hubo casos de hepatitis ictrica. En el seguimiento postnatal, el 20% de los
nios infectados aclararon el virus; con mayor
probabilidad en nios infectados por genotipo 3
y en los que presentan mayor elevacin de ALT
(>x5 valor normal).
11.*** Jara P, Resti M, Hierro L, Giacchino R,
Barbera C, Zancan L, et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: cli-

nical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis. 2003; 36:
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Descripcin de caractersticas de 224 nios con
hepatitis crnica C transfusional o vertical; de
ellos, 200 seguidos una media de 6 aos. Ningn nio tuvo signos de insuficiencia heptica.
La biopsia en 92 casos (1 a 17 aos tras el diagnstico) encontr un 1% de hepatitis severa y 1%
de cirrosis.
12.*** Wirth S, Ribes-Koninckx C, Calzado MA,
Bortolotti F, Zancan L, Jara P, et al. High
sustained virologic response rates in children with chronic hepatitis C receiving
peginterferon alfa-2b plus ribavirin. J
Hepatol. 2010; 52: 501-7.
Estudio principal y ms reciente de tratamiento
combinado peginterfern y ribavirina en el que
la eficacia (curacin) fue genotipo 1: 53%; genotipo 2/3: 93%. En nios con genotipo 1, la carga viral basal elevada influy en asociar menor
respuesta. La velocidad de crecimiento estuvo disminuida durante el tratamiento, un 3% de nios
tuvieron hipotiroidismo.

PEDIATRA INTEGRAL

255

HEPATITIS CRNICA

Caso clnico

Gemelos de 3 meses, acuden a control porque su madre


tuvo antiVHC+ en un chequeo rutinario al 5 mes de gestacin. La cifra de aminotransferasas materna era normal. La
madre desconoca la existencia de VHC antes de esta gestacin, no refiere antecedentes de uso de drogas intravenosas,
ni transfusiones. El parto fue vaginal. Ambos nios reciben
lactancia mixta, no han presentado signos de enfermedad.
En la analtica practicada al 1er gemelo, la cifra de AST: 60
U/L, ALT: 35 U/L, antiVHC: positivo y RNA-VHC: indetectable.
Fue programado el siguiente chequeo a la edad de 18 meses.
El 2 gemelo muestra AST: 40 U/L, ALT: 38 U/L, antiVHC:
positivo, RNA-VHC: 104 UI/ml.
La informacin a los padres consisti en comunicar que
el riesgo de transmisin en cada gestacin a partir de madre
RNA-VHC positiva es del 10% que, en caso de infeccin vertical, el nio tiene la posibilidad de curar espontneamente
en un 20% de casos, y que la madre debe ser evaluada adecuadamente para decidir tratamiento de su hepatitis C, pues
el riesgo a lo largo de la vida es significativo y puede desarrollar cirrosis.
Los siguientes controles analticos mostraron en el gemelo 1, a la edad 18 meses: antiVHC: negativo, AST: 40 y ALT:
40. No precisaba ms controles.

256

PEDIATRA INTEGRAL

En el gemelo 2, a los 9 meses de edad presenta, de forma asintomtica, AST: 310 U/L, ALT: 720 U/L, GGT: 21, coagulacin: normal, hemograma con linfocitosis, antiVHC+ y
RNA-VHC: 105 UI/ml. El virus es genotipo 3.
La madre efectu estudio en el especialista de adultos.
Tena ahora AST: 40, ALT: 60, GGT: 25, hemograma y coagulacin: normales, ecografa con hgado homogneo y elastografa con valor propio de fibrosis <2 en escala METAVIR.
La carga viral era 106 UI/ml y el genotipo 3. El tratamiento propuesto a la madre, siguiendo las recomendaciones
vigentes, fue peginterfern alfa 1 vez a la semana + ribavirina 2 dosis diarias, durante 24 semanas (genotipo favorable), con previsin de curacin del 80-90%. El tratamiento qued pospuesto al momento en que la paciente eligiera, ya que es previsible cansancio durante el tratamiento,
contraindica lactancia y hay necesidad de anticoncepcin
eficaz durante el tratamiento y 6 meses despus de finalizarlo.
El gemelo 2 continu el seguimiento, al ao de edad la
cifra de ALT era 120 UI/ml, antiVHC+, RNA-VHC: 105 UI/ml,
a los 18 meses ALT: 100 UI/ml, antiVHC+, RNA-VHC: <30
UI/ml, a los 24 meses ALT: 40, antiVHC+, RNA-VHC: <30
UI/ml.

HEPATITIS CRNICA

Algoritmo 1. Hepatitis B

Infeccin infantil

Estudio familiar y vacuna a susceptibles

Curso autolimitado

Crnica (HBsAg+ > 6 meses)

Curacin

Fase HBeAg+
Con disfuncin

Fase antiHBe+

Portador
asintomtico

Hepatitis crnica
HBeAg(-)

Expectante o considerar
IFN 6 meses
En edad > 2 aos
Con ALT > 2x vn
Acelera seroconversin
a 20-30% pacientes

Infrecuente en nios
Tratamiento antiviral
indicado
Tenofovir o entecavir

Pronstico 15% cirrosis/HCC a lo largo de la vida

PEDIATRA INTEGRAL

257

HEPATITIS CRNICA

Algoritmo 2. Hepatitis C

Riesgo: madre antiVHC+

Vigilar RN a 3 y 18 mes

Infeccin infantil

RNA-VHC+

Autolimitada 20% de los casos

Curacin RNA-VHC (-)


antiVHC+ persiste

258

PEDIATRA INTEGRAL

Crnica (80% de los casos)


RNA-VHC+ > 3 aos post-inculo

Riesgo 1% cirrosis
infantil
2-20% cirrosis en
edad adulta

Genotipo 2 3

Genotipo 1 4

pegIFN + ribavirina
24 semanas
Curacin >90%

pegIFN + ribavirina
48 semanas:
curacin en 50%

Colelitiasis

C. Daz Fernndez
Jefe de Seccin. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico Peditrico.
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Resumen

Abstract

La litiasis biliar en el nio no es una enfermedad


frecuente (0,13%), aunque cursa de forma
asintomtica en un elevado porcentaje de nios; de ah
que, en ocasiones, pueda no diagnosticarse hasta la
edad adulta. Aproximadamente, un 40% de casos en la
infancia son de causa idioptica. El aumento de su
prevalencia, en la actualidad, se justifica por: 1) la
amplia y frecuente utilizacin de la ecografa como
mtodo diagnstico; 2) la mayor supervivencia y
seguimiento de nios con patologas graves en edades
tempranas de la vida que obligan a situaciones de
ayuno o nutricin parenteral prolongada; y 3) la
realizacin ms frecuente de tratamientos alternativos,
como el trasplante heptico. A diferencia del adulto, en
el nio predominan los clculos de tipo pigmentario,
con carbonato clcico en su composicin.
La litiasis biliar asintomtica, descubierta por hallazgo
casual, si no existen factores de riesgo, no requiere en
principio tratamiento, realizando nicamente revisiones
peridicas. En pacientes con sntomas o factores de
riesgo, el tratamiento de eleccin es la colecistectoma
programada, con el fin de evitar complicaciones.

Cholelithiasis in children is not a frequent illness


(0,13%) although deals without symptoms in an
elevated number of cases; That's why, sometimes, may
not be diagnostic till adulthood. Approximately 40% of
the cases in childhood is idiopathic. Actually there is
increment of its prevalence because of: 1) the use of
ultrasonogram as a diagnosis method; 2) a higher
survival and monitoring of children with serious
pathologies in the earlier years of life which force to
fast or parenteral nutrition; 3) the more frequent use of
alternative treatments like liver transplantation. A
difference with adult is that in children is more
common pigmented gallstone.
Asymptomatic cholelithiasis, discovered by casual
discovery, if we don't have risk factors, they don't
required treatment, just periodic reviews. In patients
with symptoms or risk factors, treatment of election is
programmed cholecystectomy, to avoid complications.

Palabras clave: Clculo biliar; cido ursodeoxiclico; cido quenodexiclico; Colecistectoma.


Key words: Gallstone; Ursodeoxycholic acid; Quenodexicolic acid; Cholecystectomy.
Pediatr Integral 2011; XV(3): 259-266

Introduccin
La litiasis biliar podra definirse como
la formacin y/ o presencia de clculos en
la luz de la va biliar intraheptica o extraheptica, que puede originar problemas

de obstruccin al flujo biliar, infeccin de


la va biliar, pancreatitis (impactacin del
clculo en esfnter de Oddi), etc. Excepcionalmente, puede existir perforacin con
la consiguiente peritonitis biliar.

e acompaa de colecistitis aguda en


menos de un 10% de casos; un 70%
pueden presentar algn signo de
colecistitis crnica y en un 20% aproximado de pacientes, la vescula es normal.

PEDIATRA INTEGRAL

259

COLELITIASIS

Asientan preferentemente en la vescula o en el coldoco. Slo excepcionalmente obstruyen el cstico o la va biliar


principal. En ocasiones, pacientes con
el diagnstico clnico de apendicitis que
no se confirma intraoperatoriamente,
presentan colecistitis y litiasis; por ello,
el cirujano debe explorar siempre la vescula si el apndice es normal.

Incidencia y prevalencia
Una evidente mejora en los mtodos
de diagnstico (ecografa) condiciona
actualmente un aumento de la prevalencia, relacionada, adems, con una mayor
supervivencia de patologas graves, diagnosticadas y tratadas en los primeros
meses de vida. La incidencia varia considerablemente segn la zona geogrfica(1,2).
En nuestra rea, en poblacin infantil sana
y asintomtica, se considera alrededor del
0,13%.

Entre los factores de riesgo, se incluyen patologas graves, como: ciruga cardiaca o abdominal importante (enterocolitis necrotizante), sndrome de intestino corto, grandes prematuros, colestasis crnicas, trasplante de rganos, etc.;
patologas de riesgo que obligan a ayuno y alimentacin parenteral prolongada, ambos factores de riesgo preferentes para la formacin de clculos. Las
cefalosporinas de tercera generacin y
la furosemida se asocian tambin a la
formacin de barro biliar(3).
En la tabla I, podemos ver la incidencia, por grupos de edad, de una serie
de 693 pacientes en porcentajes y segn
patologas(2).
Predominan en la infancia los clculos pigmentarios (80%), correspondiendo a clculos mixtos un 19% aproximadamente y siendo excepcional la presencia de clculos de colesterol puros
(< 1%). Son, por tanto, la mayora, clculos radioopacos de bilirrubinato clcico, oxalato y/o carbonato clcico. Los
clculos pigmentarios pueden ser negros
y duros (enf. hemoltica) o marrones
y ms blandos y que se forman en situaciones de estasis biliar o infeccin dentro de la va biliar; este tipo de clculos puede no ser radioopaco. Los clculos radiolcidos (colesterol) se producen en situaciones de hipersaturacin
biliar de colesterol (hipercolesterolemias), disminucin de la sntesis de ci260

PEDIATRA INTEGRAL

Tabla I. Colelitiasis: incidencia (693 pacientes ). Porcentajes

Etiologa

0-12 meses

1-5 aos

6-11 aos

Idioptica
NPT
Ciruga abdominal
Enf. hepatobiliar
Malabsorcin
Obesidad
Enfermedad hemoltica
Sepsis
Disp. broncop.
Valvuloplastia

36,4
29,1
29,1
3,6
5,5

7,1

3,4
2,7
5,1
2,7
2,8
8,1
22,5

21,4
28,6
7,1

5,5
14,8
12,7
14,3

Tabla II. Colelitiasis: factores predisponentes

Clculos pigmento

Clculos colesterol

Hemlisis
NPT
Colestasis crnica y/o cirrosis
Miscelnea
Antibiticos
Bacterias
Parsitos

Obesidad
Reseccin ileal
Enfermedad de Crohn
Fibrosis qustica
Embarazo

dos biliares o aumento de prdidas a


nivel intestinal (hepatopata crnica,
reseccin intestinal) (Tabla II).

Etiopatogenia
Diferentes factores tnicos, genticos
y ambientales (infeccin, alimentacin,
etc.), pueden favorecer la formacin de
bilis litgena.

Grmenes de diferentes tipos, como:


E. coli, Salmonella, Klebsiella y algunos hongos pueden originar infeccin y estasis dentro del rbol biliar, modificando las condiciones fsico-qumicas de la
bilis que darn lugar a la formacin de
clculos.
Otras causas

a. Idioptica: en un 40% de casos no


se encuentra en la infancia factor
etiolgico que justifique la litiasis.
Friesen(2), en una serie de 693 nios,
objetiva que, en menores de un ao,
los clculos eran idiopticos en un
37% de casos, mientras que slo lo
eran en un 4% en pacientes entre 6
y 11 aos.
b. Secundaria:
Enfermedades hematolgicas:
Esferocitosis hereditaria.
Hemoglobinopatas.

Enzimopatas.
Protoporfiria eritropoytica.
Hemlisis por isoinmunizacin.
Enfermedades hepticas:
Cualquier alteracin del hgado
o de la va biliar que produzca
colestasis.
Asociada con cavernoma portal(4) y/o cirrosis heptica(5).
Enfermedades intestinales:
Enfermedad de Crohn con afectacin ileal.
Reseccin ileal.
Gastroenteritis a E. coli (produce betaglucuronidasa, que desconjuga la bilirrubina y la hace
precipitar).
Pancreatitis.
Sndrome de Burnett o de
sobrecarga alcalina, por precipitacin de sales de calcio.
Fibrosis qustica de pncreas por
disfuncin ileal.
Obesidad; la ingesta calrica
excesiva aumenta la HMG-CoA
reductasa.
Diabetes.
Hiperparatiroidismo, aumento
en bilis del contenido de calcio
que se combina con bilirrubina y sales insolubles.

COLELITIASIS

Tabla III. Colelitiasis: clnica

Tabla IV. Colelitiasis: diagnstico

Asintomtica

Radiografa abdomen
Ultrasonografa: sensible y
especfica
Colangiografa RMN
Colangiografa
transparietoheptica

Sintomtica

Dispepsia
Malestar
Intolerancia grasas
Dolor hipocondrio derecho o
perumbilical
Clico biliar

Colecistitis aguda-colangitis
Fiebre
Complicaciones
- Necrosis
- Perforacin
- Empiema
- Obstruccin va biliar
- Pancreatitis

Alimentacin parenteral (interrupcin de la circulacin enteroheptica).


Dficit de IgA secretora(6).
Sepsis (5%).

Clnica
La litiasis biliar puede ser (Tabla III):
1. Asintomtica, en un gran porcentaje de casos; suele ser un hallazgo
casual al realizar radiografa, ecografa o intervencin quirrgica por
otro motivo.
2. Sintomtica (7-9). Los signos clnicos
pueden ser vagos o imprecisos
(abdominalgia, sensacin nauseosa, vmitos, etc.) o, por el contrario, presentar dolor intenso de tipo
clico en hemiabdomen superior
derecho, que se irradia al hipocondrio derecho y que puede o no puede acompaarse de fiebre o signos
de ictericia colesttica; no suelen
existir signos de irritacin peritoneal, salvo que exista alguna complicacin grave, en cuyo caso podra
plantear el diagnstico diferencial
con otras causas de abdomen agudo.
Las complicaciones de la litiasis biliar
incluyen, adems de la infeccin (colecistitis o colangitis)(9,10): la emigracin
del clculo al coldoco con obstruccin
total o parcial al flujo biliar y la impactacin del clculo en el cstico o en el
esfnter de Oddi, produciendo pancreatitis.

En pacientes trasplantados (con Y de


Roux de va biliar o anastomosis coldoco-coldoco y colecistectomizados)
la litiasis puede aparecer en la va biliar
intraheptica, precisando entonces tratamiento mediante colangiografia transparietoheptica (fragmentacin y arrastre del clculo).

Figura 1. Clculo en vescula

Diagnstico (Tabla IV)


El mtodo diagnstico ms sensible y
especfico es la ultrasonografa. Con una
ecografa, se puede detectar la presencia
de barro biliar o clculos que se visualizan como una imagen hiperecognica que
deja sombra acstica (Fig. 1).

Con la ecografa, se puede determinar la localizacin y tamao de los


clculos (Fig. 2); si la va biliar est o
no est dilatada (Fig. 3), as como la
morfologa de la vescula, (engrosamiento de la pared sugestivo de colecistitis, etc.) (Fig. 4). El paciente debe
estar en ayunas. Es una tcnica no invasiva ni costosa, que debe realizarse rutinariamente si se sospecha patologa o
factores de riesgo asociados a litiasis
biliar.
El funcionalismo de la vescula se
puede valorar con un control ecogrfico en ayunas y otro tras ingesta de comida grasa (vaciamiento).
La radiografa simple de abdomen
permite identificar los clculos de alto
contenido en calcio; en el nio, puede
ser til, ya que un elevado porcentaje de
clculos son radioopacos.
La colangiorresonancia es til para
situaciones en que la ecografa no es
concluyente o no permite la exploracin de toda la va biliar (Fig. 5).
Las pruebas bioqumicas, al no ser
especficas, son de poca ayuda para el
diagnstico. Puede observarse una elevacin de la fosfatasa alcalina y signos
de colestasis bioqumica si hay obstruccin al flujo biliar, lo mismo que cier-

Figura 2. Coledocolitiasis

Figura 3. Coldoco dilatado con litiasis

Figura 4. Colecistitis

ta elevacin de transaminasas y leucocitosis si coexisten signos de infeccin.

Prevencin
Es importante aconsejar al nio,
como hbito de vida, una alimentacin
PEDIATRA INTEGRAL

261

COLELITIASIS

Tabla V. Colelitiasis: tratamiento

Tabla VI. Colelitiasis: tratamiento


quirrgico

Mdico

Quirrgico

Colesterol

Nios mayores

Clculos

- Grandes
- Mltiples
- Duros
Factores de riesgo asociados
Sintomticos

Lactantes y preescolares

Clculos
- Blandos
- nicos y escasos
Escasa sintomatologa
Ac. ursodeoxiclico

Colecistectoma
- Laparoscopia
- Ciruga convencional
Radiologa Invasiva
- Colangiografa
transparietoheptica
Litotricia

Ac. quenodioxiclico

equilibrada evitando el exceso calrico,


adecuando el aporte de grasas a expensas, sobre todo, de cidos grasos insaturados y rica en fibra no absorbible.

Tratamiento (Tabla V)
Tratar o no tratar y el tipo de tratamiento ser una decisin a valorar segn: a) la
edad del paciente; b) exista o no exista
sintomatologa; c) la etiologa; d) la existencia de factores de riesgo asociados; y
e) la composicin, tamao y localizacin
de los clculos.
El tratamiento puede ser: 1) mdico;
2) quirrgico; 3) litotricia; y 4) radiologa intervencionista.

En el primer ao de vida(5,6), si la
litiasis biliar es asintomtica y no existe una enfermedad de base que propicie el desarrollo de la misma, la actitud debe ser expectante; ya que, pueden
resolverse espontneamente, bien porque se disuelven, al modificarse tras el
nacimiento las condiciones fisiopatolgicas de la bilis, o bien porque los clculos son eliminados hasta el intestino
a travs de la va biliar. En estos casos, la
actitud ser expectante, con controles
clnicos y ecogrficos cada 6 meses.
Desde un punto de vista prctico, la
litiasis biliar asintomtica, de hallazgo
casual, sin enfermedad de base ni factores de riesgo asociados, no precisa, en
principio, tratamiento; se realizarn revisiones peridicas valorando cambio de
actitud si se hace sintomtica.
Tratamiento mdico(1,11,12)

Estara reservado para las situaciones de barro biliar y la litiasis de clculos de colesterol (radiolcidos), que
seran susceptibles de disolverse con la
administracin de cidos biliares. Pue262

PEDIATRA INTEGRAL

den utilizarse: 1) el cido ursodesoxiclico (AUDC), en dosis de 15-20


mg/kg/da; y 2) el cido quenodesoxiclico, en dosis de 10 mg/kg/da.
El AUDC se usa de forma preferente por su mayor rapidez y eficacia. Se
tolera aceptablemente bien y no presenta graves efectos secundarios, slo
diarrea en un pequeo porcentaje de
casos.
La duracin del tratamiento depende de la evolucin. Si en 6 meses no hay
respuesta, debe suspenderse, lo mismo
que si despus de dos aos no han desaparecido totalmente los clculos.
Con una adecuada seleccin del
paciente, la terapia de disolucin con
cidos biliares puede llegar a un 60% de
eficacia en clculos pequeos. Sin
embargo, el riesgo de recurrencia al suspender el tratamiento es del 10% al ao
y la mayora recidivarn a los 3 aos,
sobre todo si persisten los factores de
riesgo.
Tratamiento quirrgico (Tabla VI)
El tratamiento definitivo de la litiasis,
salvo determinadas situaciones, consiste
en la colecistectoma(12).

Actualmente, en manos expertas, se


puede realizar por laparoscopia, ya que
presenta varias ventajas(13-15):
Es una ciruga mnimamente invasiva sin los inconvenientes y con
menores complicaciones que la ciruga tradicional.
Es una intervencin fcil para cirujanos entrenados.
El postoperatorio es corto y en 24
horas el nio puede volver a su
entorno familiar.
El ndice de complicaciones es muy
bajo.

Permite solucionar a la vez otras


patologas que pudiesen coexistir
(hernia, esplenectoma, etc.).
La colecistectoma electiva(16) estara reservada para los casos de litiasis
sintomtica que no presentan complicaciones; ya que, en adultos, se ha
demostrado que son las que tienen
mayor riesgo de desarrollar complicaciones, y nada hace pensar que el paciente peditrico sea diferente. El problema est en que en los nios, especialmente en los ms pequeos, los sntomas pueden ser confusos, mal relacionados o deberse a otras causas.
La existencia de complicaciones puede obligar a una ciruga de urgencia que
supone mayor morbilidad y ocasional
mortalidad.
Otras indicaciones de colecistectoma seran(17,18):
1. Pacientes de cualquier edad con sintomatologa clara de colecistitis por
litiasis (ictericia, fiebre, dolor en
hipocondrio derecho); la intervencin se realizar, una vez resuelta
la fase aguda con antibioterapia, sin
esperar un nuevo episodio que complicara innecesariamente la ciruga,
dificultando o impidiendo la ciruga laparoscpica.
2. Nios mayores de 4-5 aos con sntomas ms larvados que presentan
clculos radioopacos o en los que
existan factores de riesgo asociados
(hemlisis, etc.), ya que el riesgo de
litiasis y complicaciones aumenta
con la edad.
3. No es recomendable la ciruga en
nios menores de 4 aos si los sntomas son inespecficos o poco evidentes.
Litotricia(19)

Utiliza ondas de choque que desintegran los clculos; es imprescindible

COLELITIASIS

Figura 5. Colangio RMN: gran clculo en


vescula

que exista una vescula funcionante y


csticovisible. Los mejores resultados se
obtienen en clculos radiotransparentes, nicos, de tamao entre 20-30 mm.
Habitualmente, se asocia a terapia con
AUDC, antes y despus de la litotricia.
Los efectos secundarios son escasos,
derivados a veces de la litotricia y, en
otras ocasiones, de la eliminacin del
clculo fraccionado (colecistitis, pancreatitis). La tasa de recurrencias al ao en
adultos se sita en torno al 10%. En
general, su uso no est recomendado en
nios. Podra plantearse nicamente en
casos muy concretos, como pacientes
con enfermedad de base grave, en la que
suponga un riesgo importante la colecistectoma y que presenten litiasis biliar
sintomtica con clculo nico y radiotransparente.
Radiologa invasiva

En los pacientes trasplantados de


hgado, secundariamente a una estenosis de la anastomosis biliar (Y de Roux,
coldoco-coldoco), pueden originarse clculos nicos o mltiples, que son
susceptibles de tratamiento mediante
colangiografa transparieto-heptica. La
disolucin o fragmentacin de los clculos puede realizarse por medios qumicos o por medios mecnicos (cesta)
en varias sesiones (Figs. 6 y 7 y algoritmo).

Figura 6. Litiasis nica

Figura 7. Litiasis mltiple

Buena revisin bsica con amplia bibliografa, dentro de un captulo dedicado a la patologa vesicular. Revisa pautas y tratamientos. Marca las diferencias clnicas y fisiopatolgicas en la litiasis en el
nio, en relacin con el adulto. Revisa las diferentes opciones del tratamiento mdico y quirrgico,
tomando como referencia estudios multicntricos
de adultos y las series peditricas publicadas.
2.*** Friesen CA, Roberts CC. Cholelithiasis.
Clinical characteristics in children. Case
analysis and literature review. Clin Pediatr.
1989; 28: 294-8.
Buena revisin clnica, hace hincapi en las diferentes etiologas y situaciones que predisponen
a la formacin de bilis litgena. Establece pautas de tratamiento quirrgico, as como el
momento en que debe realizarse la intervencin.
3.**

4.**

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.
1.*** Heubi JE, Lewins LG, Pohl JF. Disease of
the gallbladder in infancy, childhood,
and adolescence. En: Suchy FJ, Sokol Rj,
Balistreri W, eds. Liver disease in children. 3 edicin. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 34665.

5.**

6.**

Biner B, Oner N, Bostancioglu M, Tuncbilek N, Gzel A, Karasalihoglu S. Ceftriaxone-associated biliary pseudolithiasis in


children. J Clin Ultrasound. 2006; 34;
217-22.
Chabchoub I, Maalej B, Turki H, et al.
Cholelithiasis associated with portal cavernoma in children:2 case reports. Arch
Pediatr. 2010; 17(5): 507-10. Epub 2010
Mar 19.
Butt Z, Hyder Q. Cholelithiasis in hepatic cirrhosis: evaluating the role of risk
factors. J Pak Med Assoc. 2010; 60(8):
641-4.
Danon YL, Dinari G, Garty BZ, et al. Cholelitiasis in children with inmunoglobulin A deficiency: a new gastroenterologic

syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr.


1983; 2: 663-6.
Describe las causas por las cuales los nios con
dficit de IgA secretora tienen una mayor susceptibilidad para la formacin de clculos.
7.**

Schimer WJ, Grisoni ER, Gauderer MW.The


spectrum of cholelitiasis in the first year
of life. J Pediatr Surg. 1989; 24: 1064-7.
Analiza la litiasis biliar en el nio en el primer ao
de vida. Buena descripcin etiolgica y clnica.
Aporta una serie de 12 pacientes, diagnosticados
de colelitiasis en el primer ao de vida. Algunos
se diagnostican precozmente (intra-tero). Muestra su asociacin con patologas graves y/o alimentacin parenteral prolongada, en un elevado
porcentaje. Un tercio de los pacientes eliminan
espontneamente los clculos, dos fueron colecistectomizados por presentar clnica y los restantes
permanecieron asintomticos durante un periodo de seguimiento que oscila entre 2 y 6 aos.
8.*** Wesdorp I, Bosman D, Graaff A, Aronson
D,Van der Blij F,Taminiau J. Clinical presentations and predisposing factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2000; 31: 411-7.
Describe la clnica y factores de riesgo para la formacin de barro biliar, que no necesariamente
predispone a litiasis. Analiza retrospectivamente
28 nios con litiasis biliar y 65 con barro biliar;
confirma en esta sierie los factores de riesgo que
influyen segn la edad. En los pacientes con barro
biliar, es frecuente el antecedente de nutricin
parenteral prolongada y administracin de antibiticos, por infeccin. Confirma que el barro
biliar puede desaparecer posteriormente y no
necesariamente predispone a litiasis. Los pacienPEDIATRA INTEGRAL

263

COLELITIASIS

tes con litiasis biliar, en esta serie, han presentado complicaciones en el 14%.
9.**

Punia RP, Grag S, Bisht B, Dalal U, Mohan


H. Clino-pathological spectrum of gallbladder disease in children. Acta Paediatr.
2010; 99(10): 1561-4.
10.** Poddar U. Gallstone disease in children.
Indian Pediatr. 2010; 47(11): 945-53.
11.** Villanova N, Bazzoli F, Taroni F, Frabboni R, Mazzella G, Festi D, et al. Gallstone
recurrence after successful oral bile acidtreatment.A 12-year follow-up study and
evaluation of long-term postdissolution
treatment. Gastroenterology. 1989; 97:
726-31.
Interesante aportacin en relacin con los resultados del tratamiento mdico de la litiasis biliar.
12.** Lobe TE.Cholelithiasis and colecistitis in
children. Semin Pediatr Surg. 2000; 9:
170-6.
Establece pautas de tratamiento quirrgico, as
como el momento en que debe realizarse la intervencin.
13.*** Holcomb GH 3rd, Morgan WM 3rd,
Neblett WW 3rd, Pietsch JB, O`Neill JA
Jr, Shyr Y. Laparoscopic cholecystectomy

264

PEDIATRA INTEGRAL

in children: lessons learned from the first


100 patients. J Pediatr Surg. 1999; 34:
1236-40.
Importante revisin sobre 100 colecistectomas
laparoscpicas peditricas. Establece pautas de tratamiento quirrgico, as como el momento en
que debe realizarse la intervencin. Describe las
indicaciones, tcnica y complicaciones asociadas
al procedimiento, tanto de la colecistectoma
urgente como de la electiva, concluyendo que es
un tcnica segura y un tratamiento eficaz.

Revisin de trabajos que incluyen a pacientes con


colecistitis aguda, comparando riesgos y beneficios, de la colecistectoma laparoscpica temprana versus tarda. Un porcentaje no despreciable
(17,5%), de pacientes colecistectomizados tardamente, precis colecistectoma urgente, por complicaciones. Apoya colecistectoma temprana
(menos de 7 das desde el inicio de los sntomas),
si hay signos de colecistitis aguda, para evitar complicaciones posteriores y aumento de la estancia
hospitalaria.

14.** Miltenburg DM, Shaffer R, Breslin T,


Brandt ML. Chaging indications for pediatric cholecystectomy. Pediatrics. 2000;
105: 1250-3.
Describe las indicaciones de la colecistectoma
peditrica.

17.** Chiapponi C, Wirth S, Siebeck M. Acute


gallbladder perforation with gallstone
spillage in a cirrhotic patient. World J
Emerg Surg. 2010; 5: 11.
18.** Gowda DJ,Agarwal P, Bagdi R, et al. Laparoscopic cholecystectomy for cholelithiasis in children. J Indian Assoc Pediatr Sur.
2009; 14(4): 204-6.
19.** Schoenfield LJ, Berci G, Carmovale RL,
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and safety of extracorporeal shock-wave
lithotripsy of gallstones. The Dormier
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15.** Seguier-Lipszyc E, de Lagausie P, Benkerrou M, di Napoli S, Aigrain Y. Elective


laparoscopic cholecystectomy. Surg
Endosc. 2001; 15: 301-4.
Describe la indicacin de colecistectoma electiva laparoscpica.
16.** Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
(4): CD005440.

COLELITIASIS

Caso clnico

Varn de 12 aos de edad que consulta por: 1) ictericia


escleral y coluria, que se acompaa de dolor abdominal generalizado que se irradia al hipocondrio derecho; y 2) vmitos
en las ltimas 24 horas, sin fiebre ni otra sintomatologa.
Hbito intestinal normal.
En la anamnesis, destaca la presencia previa de epigastralgia,que mejora tras tratamiento con omeprazol.
En la exploracin fsica, presenta un buen estado de nutricin y desarrollo, con ictericia escleral y abdomen blando,
depresible sin hepato-esplenomegalia, pero doloroso a la palpacin superficial y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Murphy positivo. No signos de irritacin peritoneal.
En la bioqumica sangunea, se objetiva un hemograma
normal, con importante alteracin de transaminasas (GOT465,
GPT 1041 ui/l), GGT 750 ui/l y bilirrubina (T 8,9, D 5,2),
sin signos de insuficiencia hepatocelular, y con una cifra
de amilasa de 3.443 ui/l.
Se realiza una ecografa abdominal, en la que se observa dilatacin de la va biliar intra y extraheptica que incluye coldoco hasta pncreas; la vescula est dilatada, con
pared normal y sospecha de barro biliar en su interior, sin

conseguir visualizar clculos; el pncreas presenta una ecogenicidad normal.


Ante la sospecha fundada de clculos, se realiza una
Colangio-RMN donde se observa, adems de la dilatacin
de la va biliar, vescula con barro biliar y clculos en su interior, un clculo en el extremo final del coldoco, responsable de la dilatacin de la va biliar y la reaccin pancretica.
Con el diagnstico de colelitiasis en vescula y migracin
de clculo a coldoco con impactacin del mismo, que produce dilatacin de la va biliar y reaccin pancretica, se instaura tratamiento mdico con antibioterapia, espasmolticos
y cido ursodeoxiclico. A la semana de tratamiento, ha desaparecido la sintomatologa clnica y se normaliza la bioqumica heptica y pancretica.
El control ecogrfico a los seis das de tratamiento no
muestra dilatacin del coldoco, lo que nos hace presumir
la eliminacin del clculo al intestino.
Se descarta causa etiolgica responsable de la colelitiasis y se realiza colecistectoma laparoscpica a las tres
semanas del diagnstico, con buena evolucin posterior.

PEDIATRA INTEGRAL

265

COLELITIASIS

Algoritmo. Colelitiasis

0-12 meses

Asintomtico

Nios

Sintomtico

Con factores de riesgo

Seguimiento clnico

Resolucin
espontnea

Asintomtico

Persistencia

Ciruga efectiva

Seguimiento

Colecistectoma

Las lneas discontinuas indican valoracin individualizada.

266

PEDIATRA INTEGRAL

Sin factores de riesgo

Sintomtico

Asintomtico

Seguimiento clnico

El temperamento

J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)

Pediatr Integral 2011; XV(3): 267-270

cabo de escribir un libro sobre el cerebro infantil, y una


vez ms me ha estremecido la responsabilidad de cuidar
una posibilidad tan prodigiosa. La neurociencia ha progresado espectacularmente en los ltimos aos, pero su aplicacin al mundo educativo es todava escasa, salvo en aspectos
clnicos (autismo, hiperactividad, dislexia, trastornos del lenguaje y del aprendizaje, etc.) (Jensen 2005, 2010; Sousa 2006,
Blakemore & Frith 2006; Ortiz 2009; Mora 2007; Marina 2011).
Tal vez, las dificultades procedan de que neurologa y pedagoga trabajan en distintos niveles. Ambas, sin duda, estudian el
aprendizaje, pero cuando se leen, por ejemplo, los trabajos de
Kandel sobre la Aplysia, que le valieron el premio Nobel, resulta difcil aplicar los descubrimientos sobre sinapsis y aprendizaje hechos en una babosa de mar, al complejo aprendizaje
de un nio. El objetivo principal de la educacin es ayudar a
formar personalidades competentes, es decir, un todo complejsimo y complejsimamente integrado. Sin embargo, la neurociencia puede ayudarnos tambin a conseguir este objetivo.
Manejo un modelo de personalidad ms rico que el
empleado en psicologa. Pienso que la personalidad se estructura evolutivamente en tres niveles:
1. Personalidad recibida: se nace con ella, es decir, est determinada genticamente y tambin por las influencias recibidas durante el embarazo. La denomino personalidad
matricial. La personalidad adulta se considera una elaboracin cognitiva y social de ella (Caspi 1998).
2. Personalidad aprendida: es el conjunto de hbitos intelectuales, afectivos, ejecutivos y morales adquiridos a partir de las posibilidades ofrecidas por la personalidad matricial.Tradicionalmente se la ha denominado carcter.

3. Personalidad elegida: es el proyecto de vida, la seleccin de valores, el modo de enfrentarse a la situacin, que
una persona tiene a partir de su propio carcter y que, a
veces, le hace volverse contra su propio carcter e intenta cambiarlo.
La educacin acta en el segundo nivel. Ha de ser por ello
educacin del carcter, es decir, de un conjunto de hbitos
cognitivos, afectivos, ejecutivos y morales aprendidos a partir de la matriz personal. Este concepto resulta extrao en
Espaa, pero su uso en EE.UU. est generalizado desde hace
mucho tiempo. John Dewey, el gran educador americano,
ya afirm que la educacin del carcter era el gran objetivo
educativo: El carcter est compuesto por los deseos, propsitos y hbitos que influyen en la conducta. La mente del nio,
sus ideas y creencias son parte del carcter (Hernndez-Sampelayo, 2007; Ohlin 1990). Los programas elaborados y puestos en prctica por la Universidad de padres van en este sentido.
El nio al nacer no es una tabula rasa donde la educacin
pueda escribir lo que quiera. Nace con un sistema de predisposiciones y capacidades de aprendizaje que hay que tener en
cuenta en el proceso educativo (Pinker 2003). Para hacer una
pedagoga sensata, debemos partir de la matriz personal de
cada nio o nia, porque cada uno de ellos es diferente. Acerqumonos a un colegio. Ral y Carlos, ambos de cinco aos,
entran el primer da de clase de Educacin infantil. Ambos
estn con sus madres. Ral se aparta inmediatamente de su
lado y va derecho al acuario lleno de peces de colores. Pronto entabla conversacin con otros nios, con los que sale
corriendo para explorar la casa de juguete y las instalacio-

Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
PEDIATRA INTEGRAL

267

BRJULA PARA EDUCADORES

nes del patio de recreo. Carlos permanece al lado de su madre,


sin moverse. Observa a los dems nios, pero no hace ningn ademn de unirse a ellos.Tras diez o quince minutos de
observacin en silencio, se acerca al acuario y tmidamente
empieza a interactuar con otros nios. A medida que pasa el
da, ambos nios participan y se muestran activos, pero sus
respuestas iniciales a esta nueva situacin y el tiempo que les
lleva la adaptacin fueron muy distintos.
Para el equipo pedaggico bsico padres, profesores,
pediatras es importante recordar que los nios no son iguales al nacer y que, por lo tanto, cada uno de ellos necesita
un cuidado especial, porque el punto de partida de su aventura vital, los recursos de los que dispone, son distintos. Necesitamos saber cmo construye su personalidad.Y eso supone
construir su propio cerebro. El cerebro forma parte del cuerpo, pero, al mismo tiempo, se distingue del resto del cuerpo.
Poco despus de realizar el primer trasplante de corazn de
la historia, preguntaron al doctor Christian Barnard si se podra
hacer un trasplante de cerebro. Dijo que no lo crea posible,
y aadi algo que sonaba extrao: Adems, en caso de que
se pudiera hacer, no sera un cerebro trasplantado a un cuerpo, sino un cuerpo trasplantado a un cerebro. Lo que quera decir es que lo que permanecera en ese hipottico caso
la identidad de aquella persona depende del cerebro. En
efecto, nuestra memoria, nuestros sentimientos, nuestro carcter, est fundamentalmente radicado en el cerebro, tal como
lo hemos ido configurando a lo largo de nuestra vida. Pero
no partimos de cero, sino de la matriz personal. Matriz personal es un campo de posibilidades que va desarrollndose
mediante la maduracin neuronal, las propias acciones y la
experiencia. A lo largo del proceso, unas posibilidades se realizan y otras se cierran. La educacin debe ampliar las posibilidades de cada nio.
Los componentes principales de la matriz personal son el
sexo a que pertenece, la inteligencia general y el temperamento. Los tres influyen en el proceso educativo.
El gnero origina importantes diferencias cerebrales. Durante dcadas fue polticamente incorrecto hablar de diferencias
de gnero biolgicamente fundadas. Un respetado estudioso
de estos temas, Doreen Kimura, se pregunta: Existen diferencias sistemticas, significativas en las habilidades para resolver problemas de hombres y mujeres? La respuesta es inequvocamente S) (Kimura 2000). Hay, al menos, seis diferencias entre varones y hembras admitidas por todos los investigadores: 1) el tamao medio de los cerebros de hombres
y mujeres vara, incluso teniendo en cuenta el tamao corporal; 2) los esquemas de desarrollo varan; 3) existen diferencias en las conexiones entre hemisferios; 4) el procesamiento emocional es diferente; 5) existen diferencias en las
reas lingsticas del cerebro; 6) las neuroimgenes muestran
que hombres y mujeres usan diferentes reas de sus cerebros
para realizar las mismas tareas (Brizendine 2007).
Estas diferencias mantienen abierta la polmica sobre si
es buena la educacin integrada. La National Association for Single Sex Public Education (NASSPE) y la European Association for Single
Sex Education (EASSE) son las ms activas defensoras de la separacin. Aducen que chicos y chicas maduran a distintas velocidades, tienen intereses y estilos de aprendizaje distintos y,
268

PEDIATRA INTEGRAL

por ello, someterles a una educacin uniforme perjudica a


todos. Mi posicin es que una escuela integrada es beneficiosa, pero que sera conveniente que en algunas clases chicos y
chicas estuvieran separados.
El segundo factor de diferenciacin es la inteligencia general. Depende del cerebro y el cerebro depende de la herencia gentica, por lo tanto es obvio que la inteligencia depende de los genes. Pero, hasta qu punto? Existen hoy pruebas abundantes de que la inteligencia es una propiedad estable del individuo, que se puede vincular a caractersticas del
cerebro, incluidos el tamao general, la cantidad de materia
gris de los lbulos frontales, la velocidad de la conduccin
neural o el metabolismo de la glucosa cerebral, que son en
parte hereditarios, escribe Steven Pinker en La tabla rasa. Existe, por ejemplo, un gen que procura la produccin de neuronas. Su ausencia produce la microcefalia, una disminucin trgica del cerebro. Un equipo del MIT dirigido por Susumu Tonegawa y Eric Kandel, premios Nobel, ha identificado
un gen especfico individual que activa la formacin del recuerdo. Este descubrimiento puede explicar por qu algunas personas tienen mejor memoria que otras, ya que est en parte
controlada por los genes. Los estudios con tomografas por
emisin de positrones muestran un hecho que parece paradjico. Las personas que sacan mejores resultados en los test
de razonamiento e inteligencia general muestran menos actividad cerebral que los que puntan ms bajo. Esto parece indicar que aquellos tienen una mayor eficiencia neuronal que
les permite hacer el mismo trabajo con mejor gasto de energa. Este efecto se da tambin al comparar los cerebros de
un novato y de un experto mientras juegan al ajedrez. El experto usa menos energa que el aprendiz.
Aunque todo esto es verdad, conviene analizar los datos.
El consenso cientfico admite que la herencia aporta entre un
30 y un 60% de nuestro cableado cerebral, y que del 40 al
70% es repercusin del entorno. Es cierto que en las patologas genticas el peso de la herencia es decisivo pero, en los
nios sanos, el margen de accin es muy grande. Sin embargo, conviene recordar que hay diversos estilos de aprendizaje y que alguno de los problemas de un nio puede deberse
a que su estilo de aprender no coincide con el estilo de ensear (Levine 2003).
Pero en este artculo voy a ocuparme con ms detenimiento del tercer componente el temperamento que es tratado cada vez con ms atencin en los libros de psicologa evolutiva y de psicologa de la educacin (Carranza & Gonzlez
2003; Keogh 2006; Damon 1998). Se entiende por temperamento el conjunto de pautas afectivas innatas que tiene el
nio, es decir, su modo de interpretar y responder emocionalmente a los estmulos. Las correlaciones entre temperamento e inteligencia son muy dbiles, por lo que la aportacin al aprendizaje es distinta (Matheny 1989). Para describir y medir el temperamento, se han aislado varios rasgos.
Por ejemplo,Thomas y Chess que tipifican a los nios como
fciles, difciles y lentos sealan los siguientes rasgos: nivel de actividad, ritmo (regularidad), acercamiento y
retraimiento, adaptabilidad, umbral de respuesta, intensidad
de la reaccin, humor, tendencia a la distraccin, atencin y
persistencia. Jerome Kagan se ha centrado en la reactividad o

BRJULA PARA EDUCADORES

no reactividad a los estmulos. Ha comprobado que hay nios


que nacen con una amgdala hiperexcitable, lo que provoca
movimientos de huida, angustia y rechazo, en muchas ocasiones. Davidson considera que la predominancia del hemisferio izquierdo o del derecho propende a los sentimientos
agradables o a los desagradables, respectivamente. Eysenck
estudi el fundamento biolgico de los rasgos de introversin y extroversin, y de neuroticismo (Eysenck 1970). Los
estudios longitudinales han aportado muchos datos sobre la
estabilidad de los rasgos temperamentales. Se han realizado
varios. El New York Longitudinal Study: comenz en 1956, evalu
a 131 nios desde los cuatro meses hasta la edad adulta (Thomas y Chess 1977). El Dunedin Longitudinal Study: comenz en
1972, en Nueva Zelanda, a ms de mil nios desde los primeros aos de vida hasta los 18 (Silva 1990). El Australian Temperament Project: comenz en 1980 con mas de 2.000 nios
(Prior, Sanson, Smart, Oberlklaid, 2009).
Es importante tener en cuenta el temperamento porque
el nio no es un receptor pasivo de la educacin, sino que
influye e incluso configura su entorno. Como dice Rutter, el
temperamento del nio yo dira la matriz personal del nio
afecta al conjunto de sus experiencias. Un nio muy sociable
buscar situaciones sociales y un nio retrado, la soledad
(Rutter 1989). Cada uno de nosotros selecciona y moldea su
ambiente, lo que puede acabar reforzando los rasgos temperamentales. Conforme ha avanzado la biologa evolutiva se
ha dado ms importancia a los cambios epigenticos y al papel
que el ambiente o la educacin tiene en la expresin gnica. La matriz personal funciona como fuente de posibilidades y preferencias, ms que como un determinante rgido.
Esto significa que unos comportamientos resultan ms fciles que otros y que, con frecuencia, el nio y el adulto eligen aquel que va ms de acuerdo con su temperamento. Por
ejemplo, los nios tranquilos prefieren la lectura a los juegos
violentos.
Qu consecuencias educativas podemos sacar del estudio del temperamento?
1. Aunque el temperamento puede ser estable, una educacin adecuada puede cambiarlo. Un beb inhibido no llegar a ser un adolescente extrovertido, pero, sin embargo, su timidez puede desaparecer o mitigarse. Los casos
en que los nios cambiaron en el primer ao de vida de
una emocionalidad negativa baja a una alta son aquellos
cuyos padres haban mostrado una menor sensibilidad
con sus necesidades, o sufrieron mayores problemas conyugales.
2. Una de las tareas parentales ms importante durante los
primeros aos de vida del beb es lo que Thomas y Chess
llamaron bondad de ajuste. Sealaban que las interacciones pueden tener resultados positivos o negativos (Thomas y Chess 1977, 11). La relacin con la madre (o cuidador principal) puede reforzar o debilitar las predisposiciones temperamentales. La sobreproteccin aumenta la
reactividad, la inhibicin y el miedo infantil, mientras que
poner lmites firmes a los nios ayuda a disminuirlos
(Kagan 1998). Una armona entre las prcticas de crianza de los padres y el temperamento del nio producira
un desarrollo ptimo de ste y, en el caso de un nio pro-

3.

4.

5.

6.

7.
8.

penso temperamentalmente a sufrir problemas de ajuste,


le ayudara a alcanzar funcionamientos ms adaptativos.
Asegurar un buen ajuste significa que el adulto debe crear un clima familiar que reconozca el estilo temperamental del nio y fomente su adaptacin.
El temperamento del nio difcil, unido a un clima familiar duro e inconsistente, aumenta la irritabilidad del nio;
si sus padres, por el contrario, son comprensivos y consistentes, la conducta difcil del nio disminuye (Belsky,
Fish, Isabella 1991). Una conducta materna muy estimulante ayuda a los nios inhibidos a explorar el entorno. El
temperamento y las pautas de crianza paterna predicen
cambios entre s, y ambos predicen el equilibrio afectivo y la adaptacin en el paso del nio a la adolescencia
(Lengua 2006).
Este carcter transaccional de los procesos madurativos de
la persona con su entorno afectivo queda patente al considerar las investigaciones sobre el vnculo de apego. Efectivamente, el que un nio sea irritable y miedoso se relaciona con un apego inseguro ms tarde (Seifer, Schiller,
Sametoff, Resnick, Riordan 1996). Mejorar la respuesta
materna a la conducta de nios irritables de seis meses de
edad condujo a aumentar la seguridad, la exploracin y
la sociabilidad de sus hijos, incluso cuando stos cumplieron los tres aos y medio (Ramos et al. 2009).
Uno de los fenmenos mejor fundamentados es que los
temperamentos inhibidos configuran ms fcilmente una
conciencia moral, lo que puede fomentar el mantenimiento y fortalecimiento de ese temperamento (Kokchanska
1996).
Es evidente que el conocimiento de las diferencias individuales nos permitir ajustar ms los mtodos de enseanza. No todos los nios procesan la informacin de la
misma manera, no todos responden emocionalmente
de la misma forma.Yerkes y Dodson enunciaron una ley
que indicaba que cada persona tena un nivel de activacin en el que alcanzaba sus mejores resultados. Hay alumnos que en la tensin del examen funcionan muy bien, y
hay otros que en esa situacin se desconciertan. Resulta,
pues, importante saber a qu grupo pertenecemos. Los
psiclogos educativos intentan determinar si motiva ms
a un nio la alabanza o la censura. Parece demostrado que
la alabanza motiva a los nios introvertidos, mientras que
la censura motiva a los extrovertidos.
Conviene ayudar a los nios a que dirijan su propia conducta, y un paso importante consiste en aumentar la consciencia de su propio temperamento.
Saber que las conductas de los nios estn influidas por
las diferencias temperamentales puede cambiar y ampliar
las perspectivas de los adultos acerca de las razones de
su comportamiento infantil. Por ejemplo, si se considera
que la conducta de un nio inhibido que tiene problemas
de adaptacin y al que perturba cualquier cambio de la
rutina de la clase es una tcnica deliberada para llamar
la atencin o debida a la falta de motivacin, es fcil que
se le ignore o se le ria. Si se considera que la conducta
forma parte de la constelacin temperamental de reaccin lenta, podemos pensar en la forma de prepararle
PEDIATRA INTEGRAL

269

BRJULA PARA EDUCADORES

para los cambios (dndole a conocer el tiempo que le falta para hacerlo). La reformulacin de las conductas del
nio en forma de temperamento da orientaciones para
intervenir de forma ms positiva.
La educacin del temperamento no debe confundirse con
las populares teoras de la inteligencia emocional, tal como
han sido expuestas por Daniel Goleman o Peter Salovey. Estos
autores consideran que el objetivo de la educacin emocional es reconocer y regular los sentimientos propios y los ajenos. La propuesta educativa que hemos desarrollado en los
programas de la UP son ms ambiciosos y radicales. Nuestro objetivo es ayudar al nio a que experimente emociones
adecuadas; es decir, a que sus mecanismos de respuesta afectiva le ayuden en su progreso vital y no limiten sus posibilidades. No se trata, por ejemplo, de controlar los miedos desmedidos, sino de evitar que aparezcan en la conciencia del
nio. Por esa razn, me gusta explicar que se trata de educar el inconsciente del nio, es decir, el conjunto de operaciones mentales cognitivas o afectivas que realizamos por
debajo del umbral de la conciencia y que produce ideas, emociones, deseos, ocurrencias. No se trata, por supuesto, de un
inconsciente a la Freud, sino fundado en lo que la neurologa nos dice acerca de las funciones cerebrales. La neurologa nos anima a pensar que nuestra inteligencia tiene dos niveles. El primero, la inteligencia generadora, maneja de forma
no consciente la informacin interna y la externa. Una pequea parte del resultado de esas operaciones pasa a estado consciente. El gran neurlogo Michael Gazzaniga afirma que el
98% de nuestra actividad mental es inconsciente. A partir de
la informacin consciente, el segundo nivel de la inteligencia los sistemas ejecutivos, radicados en los lbulos frontales dirigen y controlan hasta cierto punto las calladas actividades de la inteligencia generadora. Que ambos sistemas
funcionen bien y se relacionen eficazmente es el objetivo sin
duda megalmano de nuestros programas educativos.

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270

PEDIATRA INTEGRAL

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26. Thomas A, Chess S. Temperament and development. Nueva York: New
York University Press; 1977.

El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org

J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz,


D. Gmez Andrs (coordinadores)
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico


Nia de 10 aos con tos de un mes
de evolucin y fiebre intermitente

M. Triana Junco*, L. Latorre Navarro*,


R. Gmez Garca*, F. Baquero Artigao**
*MIR de Pediatra. **Mdico Adjunto. Servicio de Infectologa Peditrica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Resumen

Abstract

Se presenta el caso de una nia de 10 aos que acude


al Servicio de Urgencias en julio de 2010 con tos de un
mes de evolucin y fiebre intermitente. Se plantean al
lector preguntas sobre el diagnstico y manejo del caso.

We present the case of a 10-year-old girl who came to


the Emergency Department with intermitent fever and
cough during one month. We suggest some questions
about diagnosis and management of the case.

Pediatr Integral 2011; XV(3): 271-276

PEDIATRA INTEGRAL

271

EL RINCN DEL RESIDENTE

Anamnesis
Historia actual

ia de 10 aos que acude al Servicio de Urgencias en


julio de 2010, para descartar neumona, por cuadro
de tos persistente de un mes de evolucin. A finales
de mayo, comenz con tos, rinorrea y fiebre que cedi tras
varios das. A mediados de junio, reaparece la fiebre y es diagnosticada de amigdalitis aguda y tratada con amoxicilina. Sin
embargo, persiste tos hmeda productiva de predominio nocturno, asociando sensacin febril no termometrada, astenia,
anorexia y prdida de peso.

Antecedentes personales

Procedente de Per, vive en Espaa desde los 3 aos. No


ha presentado reacciones adversas medicamentosas. Inici
vacunacin en Per (incluida BCG al nacimiento), actualizndose posteriormente al calendario de Espaa. Embarazo controlado sin antecedentes perinatales de inters. Buen desarrollo psicomotor y adecuada ganancia ponderoestatural. No ha
necesitado ingresos ni cirugas ni ha presentado enfermedades importantes.

Figura 1.

Exploracin fsica
Peso: 28 kg (p10).Talla: 145 cm (p75). Buen estado general. Normocoloreada. No signos de deshidratacin. No signos de dificultad respiratoria. No exantemas ni petequias. No
adenopatas. Auscultacin cardiaca: rtmica sin soplos. Auscultacin pulmonar: hipoventilacin generalizada y crepitantes en ambos lbulos superiores. Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Neurolgico: consciente y orientada. No signos de focalidad. No rigidez de nuca. Signos
menngeos negativos.
Pruebas complementarias

Analtica: 18.100 leucocitos/mm3 (neutrfilos: 78,6%,


linfocitos: 13,9% y monocitos: 6,6%).VSG: 120 mm/h. PCR:
82,7 mg/L. Resto normal.
1. Qu diagnstico le parece ms probable (Fig. 1)?
a. Fibrosis qustica.
b. Neumona cavitada.
c. Tuberculosis.
d. Aspiracin de cuerpo extrao.
e. Tos ferina.
2. Qu prueba solicitara en primer lugar para apoyar el
diagnstico?
a. Fibrobroncoscopia.
b. TAC pulmonar.
c. Cultivo de virus respiratorios.
d. Mantoux.
e. Ionotest.
3. Cul sera el tratamiento inicial para realizar en este caso?
a. Isoniacida + rifampicina+ etambutol.
b. Amoxicilina-clavulnico + claritromicina.
c. Isoniacida + rifampicina + pirazinamida.
d. Isoniacida+ rifampicina+ pirazinamida+ etambutol.
e. Estreptomicina + rifampicina + isoniacida.
272

PEDIATRA INTEGRAL

Figura 2.

4. Se realiza TAC torcica. Qu complicacin parece que ha


tenido la paciente (Fig. 2)?
a. Hemorragia pulmonar bilateral.
b. Cavitacin pulmonar bilateral con diseminacin broncgena extensa.
c. Quistes y reas de fibrosis con afectacin costal.
d. Derrame pleural.
e. Derrame pleural con tabiques diseminados derechos.
5. Qu medidas recomendara para los contactos del colegio y familiares de la nia?
a. Realizacin de analtica y prueba de trax slo a los
familiares.
b. Mantoux a los nios del colegio y tratamiento con triple terapia a los familiares.

EL RINCN DEL RESIDENTE

c. A los padres de la nia, radiografa y a los hermanos, Mantoux; en el colegio, slo vigilancia.
d. Mantoux a todos los contactos, realizando radiografa
de trax si es positivo. Si la radiografa es normal, iniciar profilaxis con isoniacida. Si el Mantoux es negativo, en menores de 20 aos, iniciar profilaxis con isoniacida hasta repetir Mantoux en 2 meses.
e. Profilaxis directamente con isoniacida a todos los contactos sin realizar otras pruebas.
En octubre de 2010, acude a Urgencias un compaero de
clase de la paciente, de 11 aos, por presentar Mantoux de
11 mm. El previo haba sido negativo y no haba recibido profilaxis. Se encuentra asintomtico y con exploracin fsica normal.
6. Qu actitud tomara usted en ese momento?
a. Realizar una radiografa de trax.

b. Instaurar un tratamiento con 3 frmacos, ya que la


cepa del caso ndice era sensible.
c. Instaurar un tratamiento con 4 frmacos hasta conocer la sensibilidad de la cepa.
d. Iniciar profilaxis con isoniacida.
e. Ingresar para estudio.
7. La radiografa de trax es normal. Qu debemos hacer
ahora?
a. No precisa tratamiento, ya que la radiografa es normal. Control por su pediatra.
b. Profilaxis con isoniacida 5-10 mg/kg/da durante 69 meses.
c. Recoger muestras de esputo para analizar BAAR y posterior cultivo.
d. Realizar TAC de trax, ya que no todas las anomalas
presentes se ven en una radiografa.
e. Iniciar tratamiento con 3 frmacos, pues sabemos que
la cepa del caso ndice era sensible.

PEDIATRA INTEGRAL

273

EL RINCN DEL RESIDENTE

Comentarios a las preguntas


1. El diagnstico ms probable es la tuberculosis pulmonar.
La fibrosis qustica es una enfermedad hereditaria (autosmica recesiva), que desde el nacimiento afecta a rganos de origen epitelial, alterando las propiedades secretoras de esos tejidos. Produce defectos en el transporte
mucociliar y obstruccin de las vas areas, favoreciendo
las infecciones respiratorias repetidas, que podran llegar
a ser compatibles con la imagen radiolgica. Sin embargo, la historia clnica de la paciente hasta la fecha es normal, lo que hace que el diagnstico sea muy poco probable. De igual modo, descartamos la opcin de aspiracin
de cuerpo extrao, ya que, en nuestro caso, presentamos
a una nia de 10 aos de edad y consideramos poco probable que no refiera el antecedente de aspiracin. Se podran observar en la radiografa de trax signos de atrapamiento areo durante la espiracin y/o visualizacin del
cuerpo extrao si es radioopaco. Un cuerpo extrao alojado en la va area durante largo tiempo podra complicarse con una infeccin respiratoria de vas bajas pero,
en tal caso, afectara preferentemente a campos inferiores
y sera unilateral, no siendo compatible con la radiografa que aportamos.
Tampoco nos parece razonable la opcin de la tos ferina.
Clnicamente, se manifiesta de una manera muy diferente a la que present nuestra paciente; la enfermedad
consta de tres fases: catarral, paroxstica y convalecencia.
Adems, analticamente, en la tos ferina solemos encontrar una leucocitosis muy llamativa (20.000-100.000 clulas/microlitro) con linfocitosis absoluta; en cambio, en
nuestro caso, la cifra mxima de leucocitos que objetivamos fue de 18.100 clulas/microlitro, con predominio
de neutrfilos (78,6%). La radiografa en caso de tos ferina habitualmente es normal.
La opcin que nos plantea dudas ms razonables sera la
opcin de neumona cavitada. La imagen radiolgica
podra ser compatible, porque se observan zonas de condensacin que afectan a lbulos superiores, con reas de
posible cavitacin y signos de prdida de volumen. Clnicamente, las neumonas bacterianas cursan con tos, fiebre y escalofros, por lo que tambin podra ser compatible con la historia de nuestro caso. Las neumonas necrosantes o abscesos pulmonares son infecciones poco frecuentes pero graves, producidas generalmente por Staphylococcus aureus, neumococo, bacilos gram negativos y, ocasionalmente, Klebsiella pneumoniae, hongos o micobacterias.
Suelen ser unilaterales, habitualmente con fiebre ms alta,
dolor torcico y afectacin del estado general. Con frecuencia se presentan como complicacin de una neumona ya diagnosticada, siendo poco frecuente encontrar reas de necrosis en el primer estudio radiolgico.
Por todo lo comentado hasta ahora, nos parecen poco probables el resto de posibilidades y nos inclinamos a pensar que se puede tratar de una tuberculosis cavitada bilateral. Clnicamente, la historia es compatible con enfermedad tuberculosa (tos, fiebre, prdida de peso, astenia) y epidemiolgicamente debemos pensar que en su
pas de origen existen altas tasas de prevalencia de infec274

PEDIATRA INTEGRAL

cin tuberculosa. La radiografa de trax realizada en el


Servicio de Urgencias nos aporta informacin valiosa pero
limitada, porque no existe ninguna lesin patognomnica de tuberculosis. En cuanto a la informacin que nos
aporta la analtica realizada en Urgencias, apoya nuestra
sospecha, pero debemos pensar que la leucocitosis con
desviacin izquierda y el aumento de los reactantes de
fase aguda, como la PCR y la VSG, no son especficas de
tuberculosis.
2. La prueba cutnea de la tuberculina o Mantoux es una
prueba diagnstica sencilla y disponible en todos los centros sanitarios y debe ser la primera tcnica diagnstica
que se realice ante la sospecha de tuberculosis. Se basa en
la reaccin de hipersensibilidad tarda celular que desarrollan los individuos con infeccin tuberculosa. Se realiza una inyeccin intradrmica de 0,1 ml (2 unidades de
tuberculina de derivado protenico purificado o PPD). La
positividad se comprueba a las 48-72 horas midiendo la
induracin en mm del dimetro transversal y nunca por
el eritema. Por lo general es positivo entre las 3 semanas
y los 3 meses tras la inhalacin de los microorganismos.
Existen falsos negativos en: lactantes pequeos o neonatos, inmunodeprimidos, desnutridos, infecciones vricas
concomitantes o inmunodepresin transitoria tras las vacunas, fases iniciales de la tuberculosis (primeras 8 semanas), tuberculosis miliar o menngea o por errores tcnicos en la administracin o en la interpretacin. Los falsos
positivos pueden ocurrir en infecciones por otras micobacterias y en los vacunados con BCG. Recientemente, la
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica y la Sociedad
de Neumologa Peditrica publicaron un consenso para
la interpretacin del Mantoux. Se establecieron dos puntos de corte para considerarlo positivo:
Induracin mayor de 5 mm: contacto ntimo con un
caso ndice o sospechoso de enfermedad tuberculosa, sospecha de tuberculosis por la clnica o la radiografa, inmunodepresin,VIH y nios con conversin
de un Mantoux previamente negativo.
Induracin mayor de 10 mm en cualquier otro nio,
incluyendo los nios inmigrantes viajeros, e independientemente de si existen antecedentes o no de vacunacin con BCG.
En los ltimos aos, se han desarrollado tcnicas de inmunodiagnstico en los casos en los que existen dudas acerca de la positividad de la prueba de la tuberculina. Se denominan IGRAs (Interferon Gamma Release Assays) y comercialmente existen dos (Quantiferon-TB-gold in tube o TSPOT-TB). Se basan en el anlisis de la liberacin del interfern gamma por parte de las clulas T en respuesta a antgenos especficos de M. tuberculosis. Aumenta la especificidad del Mantoux, ya que no presenta reaccin cruzada
con la vacuna BCG o con micobacterias no tuberculosas.
3. Hace unos aos la respuesta correcta en una nia espaola de su edad, con enfermedad tuberculosa pulmonar no
complicada, sera la clsica de induccin con isoniacida,
rifampicina y pirazinamida (HRZ) diaria los dos primeros meses y continuar la pauta de mantenimiento con isoniacida y rifampicina (HR) diario los 4 meses siguientes.

EL RINCN DEL RESIDENTE

Pero, actualmente, lo correcto en Espaa es comenzar con


4 frmacos de primera lnea (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) hasta conocer la sensibilidad de la
cepa. Esto es debido a que en los ltimos aos se ha producido un aumento a nivel mundial de los casos de tuberculosis resistente a frmacos, incluyendo nuestro pas (se
estima una tasa global del 4,9% de resistencias en las cepas
de Mycobacterium tuberculosis en Espaa). Por ello, debemos
comenzar empricamente con 4 frmacos hasta conocer
el antibiograma de la cepa aislada y decidir cul es la pauta idnea para continuar. Si la cepa no es resistente, se continuar con la pauta clsica, suspendiendo el etambutol. Si
la cepa es resistente, se debe consultar con un experto en
tuberculosis para adecuar de forma correcta la terapia.
4. Existe controversia respecto a la necesidad de realizar TAC
torcica en los pacientes con sospecha de infeccin tuberculosa latente o enfermedad tuberculosa. La TAC puede
visualizar ganglios linfticos hiliares y mediastnicos en
muchos de los nios con infeccin tuberculosa y radiografa normal, sin aparente enfermedad. Sin embargo, no
podemos confirmar enfermedad activa slo por el tamao o la morfologa de las adenopatas. La historia natural
de la tuberculosis indica que la mayora de los nios inicialmente pueden tener adenopatas hiliares, lo que no
significa que inexorablemente vaya a existir enfermedad. Adems, la experiencia acumulada durante muchos
aos en el tratamiento de la infeccin tuberculosa con isoniacida ha demostrado su eficacia a corto y a largo plazo
en la prevencin de la enfermedad activa antes de la disponibilidad de la TAC. Segn el documento de consenso
de 2010, realizado por la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica y la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica, las indicaciones orientativas de TAC torcica en la
tuberculosis peditrica seran: nios inmunodeprimidos
con contacto conocido (independientemente del Mantoux); nios con prueba de la tuberculina positiva y radiografa de trax dudosa o no concluyente; menores de 2
aos asintomticos con contacto bacilfero conocido, pueba de la tuberculina positiva y radiografa de trax normal; nios asintomticos con contacto bacilfero conocido multirresistente; y, para definir mejor algunas complicaciones, como adenopatas compresivas, reas de atrapamiento areo o atelectasia, cavitaciones, bronquiectasias y fstulas broncopleurales. Segn estas recomendaciones, se realiz TAC de trax para definir mejor las reas
cavitadas visibles en la radiografa simple de trax, y se
objetivaron cavernas en ambos lbulos superiores, con
diseminacin broncgena extensa, lo que condiciona
mayor nmero de bacilos en el rbol respiratorio y, por
tanto, mayor contagiosidad. Aunque las imgenes son claramente compatibles con nuestra sospecha, el diagnstico de certeza de tuberculosis sigue siendo bacteriolgico.
5. Siempre que se detecta un caso de tuberculosis se debe
avisar a las autoridades sanitarias y realizar un Mantoux
a los contactos convivientes directos del paciente (se ha
demostrado que entre un 30-50% de los contactos domsticos dan positivo en la prueba del Mantoux y el 1% desarrolla una enfermedad franca). Por ello, en nuestro caso,

se estudi a los padres, hermana y a los contactos del


colegio. Si el Mantoux es positivo (como ocurri en los
padres y hermana de nuestra paciente), se debe realizar
una prueba de imagen para descartar enfermedad tuberculosa, y si sta es normal, se realizar quimioprofilaxis
secundaria con isoniacida (salvo que se asle una cepa
resistente que requerir otra pauta). El Consenso Espaol
de 2006 y la OMS recomiendan profilaxis con isoniacida (5-10 mg/kg/da) durante 6-9 meses, ya que se ha
comprobado que el empleo de isoniacida a dosis adecuadas en la infeccin tuberculosa latente disminuye el riesgo de enfermedad entre un 50 y un 80% y proporciona
esta proteccin durante ms de 20 aos. Si la radiografa
o la clnica son compatibles con la enfermedad, se debern recoger cultivos e iniciar tratamiento. Si la prueba de
la tuberculina es negativa en los adultos sanos, se descarta infeccin; pero en un nio seremos ms cautelosos
(debido a la posibilidad de infeccin reciente o porque
puede ser un falso negativo debido a la edad) y realizaremos quimioprofilaxis primaria con isoniacida, repitiendo el Mantoux a los dos meses. Si contina siendo negativo, se podr suspender la isoniacida. Si se positiviza, se
descartar de nuevo enfermedad y se realizar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida hasta completar 9 meses.
6. Ante una conversin del Mantoux, como es el caso, realizaremos radiografa de trax para diferenciar entre infeccin tuberculosa latente y enfermedad tuberculosa.
7. Se trata de una infeccin tuberculosa latente por presentar Mantoux positivo, permanecer asintomtico y con
radiografa de trax normal. Se inicia profilaxis con isoniacida durante 9 meses.
Evolucin

Durante el ingreso, se realiza Mantoux, siendo de 5 mm


a las 48 horas y de 12 mm a las 72 horas.Tras este resultado,
se recogen tres muestras de esputo en el cual se observan bacilos cido alcohol resistentes (10-90 por campo) y se asla
en el cultivo Mycobacterium tuberculosis. Se demostr sensibilidad
a isoniacida y rifampicina con el test rpido de resistencias
mediante PCR (que se confirma posteriormente en el cultivo); por lo que, se suspende el tratamiento con etambutol,
continuando la pauta de 3 frmacos (HRZ) hasta completar
2 meses, prosiguindose posteriormente con isoniacida y
rifampicina. Para completar el estudio, se realizan serologas
de neumonas atpicas (Coxiella burnetii, Mycoplasma, Chlamydia) y
VIH, siendo negativas, estudio inmunolgico (inmunoglobulinas, recuento linfocitario) que fue normal, e Ionotest de 38
mEq/L (normal). Durante el ingreso, se toman medidas de
aislamiento respiratorio y se notifica el caso a Salud Pblica,
que establece un protocolo para el estudio de contactos. Adems de a los familiares, se realiza Mantoux a los contactos del
colegio, siendo todos negativos y, por lo tanto, se recomienda iniciar profilaxis primaria. A las 8-12 semanas, segn el
protocolo, se repite el Mantoux a todos los contactos.
La paciente ha evolucionado de manera satisfactoria, tanto analtica, como clnica y radiolgicamente. Se ha mantenido tratamiento tuberculoso durante 9 meses, negativizndose el cultivo de esputo a los 2 meses.
PEDIATRA INTEGRAL

275

EL RINCN DEL RESIDENTE

Discusin

En Espaa, la incidencia anual de tuberculosis (15-30


casos/100.000 habitantes) es superior a la media europea, y
afecta en gran medida a la inmigracin procedente de zonas
de alta endemia. La realizacin de Mantoux a la poblacin
inmigrante permitira detectar precozmente los casos de infeccin tuberculosa latente y establecer medidas de profilaxis.
La tuberculosis difiere notablemente en nios y adultos, tanto en su etiopatogenia como en sus manifestaciones clnicas o diagnstico. Nuestra paciente tiene 10 aos y, sin embargo, manifiesta una enfermedad tuberculosa que est ms prxima a la presentacin habitual en adultos; por ello, lo consideramos un caso atpico e interesante. En los nios, la forma de presentacin ms frecuente de la tuberculosis es la pulmonar primaria, con el caracterstico complejo de Gohn formado por el chancro de inoculacin, la linfangitis local y las
adenopatas regionales. Las formas cavitadas, como la que
presenta nuestra paciente, son menos frecuentes y pueden
tratarse de una tuberculosis primaria progresiva (progresin
desde el foco inicial en lactantes o nios inmunodeprimidos) o una tuberculosis postprimaria o tipo adulto (reactivacin o reinfeccin en pacientes que ya haban tenido contacto previo con el bacilo). En una tuberculosis postprimaria, al existir inmunidad previa, la respuesta inflamatoria local
es mayor y se produce destruccin tisular y formacin de
cavernas. Adems, la localizacin ms frecuente de la tuberculosis postprimaria coincide con la que se objetiva en la
radiografa, en los lbulos superiores, donde existe mejor
oxigenacin y multiplicacin de los bacilos. La tuberculosis
primaria en los nios cursa generalmente de manera asintomtica o con signos escasos e inespecficos. En ocasiones,
presentan tos no productiva o disnea, siendo rara la sintomatologa sistmica. En nuestro caso, por el contrario, la paciente presentaba tos con expectoracin, fiebre, sudoracin nocturna, anorexia y prdida de peso, una sintomatologa ms
propia de la tuberculosis postprimaria de los adultos. El diagnstico de certeza se realiza mediante el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. En adultos y adolescentes, la muestra se
obtiene del esputo a primera hora de la maana, pero en
nios, incapaces de expectorar, generalmente se realiza
mediante la obtencin de 3 aspirados de jugo gstrico en das
consecutivos a primera hora de la maana. Tambin, puede
obtenerse por medio de lavado broncoalveolar, esputo inducido o aspirado nasofarngeo. Los bacilos se demuestran
mediante tincin con Ziehl-Nielsen y posterior visualizacin
al microscopio o mediante cultivo. En nios, obteniendo

276

PEDIATRA INTEGRAL

las muestras por cualquiera de los mtodos anteriormente


citados, la sensibilidad es baja, mucho menor que en los adultos (sensibilidad del 30-40% en el cultivo y <10% en la tincin directa del jugo gstrico). Por ello, un cultivo negativo
en un nio con clnica, exploracin fsica y/o pruebas compatibles no descarta el diagnstico de tuberculosis. En nuestra paciente, sin embargo, se recogieron 3 esputos a primera hora de la maana, visualizndose al microscopio en todos
ellos bacilos cido-alcohol-resistentes, y aislndose posteriormente en el cultivo Mycobacterium tuberculosis, lo cual nuevamente es propio de la tuberculosis postprimaria cavitada. En resumen, la forma ms frecuente de tuberculosis en los nios
es la pulmonar primaria, que generalmente es poco sintomtica y el diagnstico suele realizarse por aislamiento de la
micobacteria en aspirado gstrico. Sin embargo, debemos de
tener presente que existen otras formas de presentacin y que
la tuberculosis en un nio puede, como en este caso, comportarse como la de un adulto.
Palabras clave

Tuberculosis pulmonar; Nio.

Bibliografa
1. Mellado Pea MJ, Baquero-Artigao F, Moreno-Prez D. Documento de
consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre la
tuberculosis resistente a frmacos. An Pediatr (Barc).2009; 71(5): 44758.
2. Moreno-Prez D, Andrs Martn A, Altet Gmez N, et al. Diagnstico de
la tuberculosis en la edad peditrica. Documento de consenso de la
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) y la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2010; 73(3):
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3. Casanova Bellido M, Lndez Bellido M, Simn Escnez G, de Tapia Barrios
JM. Tuberculosis cavitaria en el nio. A propsito de una observacin.
VOX Paediatrica. 2003; 11(1): 15-8.
4. Mndez Echevarra A, Mellado Pea MJ, Baquero Artigao, Garca de
Miguel MJ.Tuberculosis. Protocolo de la Asociacin Espaola de Pediatra. 2008. (www.aeped.es/protocolos).
5. Starke JR, Munoz FM. Tuberculosis. En: Kliegman, Behrman, Jenson,
Stanton, eds. Nelson. Tratado de pediatra. 18 ed. Barcelona: Elsevier
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6. Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposicin a tuberculosis y de la infeccin tuberculosa latente en nios.
An Pediatr (Barc). 2006; 64(1): 59-65.
7. Caballero Balanz S,Ardit Lucas J,Toms Rats C, Lecuona Lpez C, lvarez ngel V. Diagnstico y tratamiento de una tuberculosis pulmonar
cavitada en un lactante. An Pediatr (Barc). 2005; 62(1): 76-84.

Crtica de libros

Carlos Marina
Pediatra y Profesor de la
Universidad Europea de
Madrid (UEM)

NMS (National Medical Series) PEDIATRA

Paul H. Dworkin, Paula S. Algranati.


Connecticut School of Medicine. EE.UU. 5 edicin.
Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins; 2009
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Para comprobar la utilidad y resultado de lo estudiado, al
final de cada captulo hay un apartado de extraordinario valor
tanto para el joven lector como para el maduro pediatra: Preguntas de estudio. Diez o ms preguntas con mltiple respuesta, a sealar la que se considere acertada, con arreglo a lo estudiado. Seguido de otro apartado no menos interesante y formativo: Respuestas y explicaciones donde, de manera razonada,
se dan las soluciones adecuadas a cada pregunta formulada.
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Pediatra Integral
Volumen XV, Nmero 1
Gastroenterologa 1

1.

2.
3.
4.
5.

Editorial
M.I. Hidalgo Vicario
Exploraciones clnicas, bioqumicas y tcnicas de
imagen en la valoracin de la patologa digestiva y
hepatobiliar
D. Lledn Barbancho, R.Vecino Lpez
Patologa bucal
J. Falgs Franco
Vmitos y regurgitaciones, reflujo gastroesofgico
y estenosis pilrica
M.E.Vzquez Fernndez
Dolor abdominal crnico y recurrente
A.Aparicio Hernn
Gastroenteritis aguda. Deshidratacin
F. de Miguel Durn, M. Perdomo Giraldi
Regreso a las Bases
Indicaciones de la radiografa de abdomen
G.Albi Rodrguez
Brjula para Educadores
La sociedad educadora
J.A. Marina
El Rincn del Residente
Nio de 5 aos con fiebre, adenopatas, edema
palpebral y dolor abdominal
F.J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz, C. Ots Ruiz

Volumen XV, Nmero 2


Gastroenterologa 2

Editorial
L. Gonzlez Trapote

278

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1. Diarrea crnica
.J. Carbajo Ferreira
2. Enfermedad celaca
C. Coronel Rodrguez, M.C. Guisado Rasco
3. Manifestaciones digestivas de la fibrosis
qustica
D. Infante Pina, M. Miserachs Barba
4. Enfermedad inflamatoria intestinal peditrica
M.J. Martnez Gmez
5. Parasitosis intestinales
M.Aparicio Rodrigo
6. Estreimiento y encopresis
L.C. Blesa Baviera
Regreso a las Bases
Indicaciones de la ecografa de abdomen
G.Albi Rodrguez
Brjula para Educadores
El kit de herramientas pedaggicas bsicas
J.A. Marina
El Rincn del Residente
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G. Snchez Arias, D. Gmez Andrs,A. Gil Cabaas,
J. Martn Snchez
A Hombros de Gigantes
+Pediatr@
D. Gmez Andrs

Temas de los prximos nmeros


Volumen XV, Nmero 4
Nutricin 1

1. Valoracin del estado nutricional


M.Alonso Franch, P. Redondo del Ro
2. La lactancia materna.Tcnica, contraindicaciones e
interacciones con medicamentos
A.Vias Vidal
3. Lactancia artificial
M. Garca-Onieva Artazcoz
4. Alimentacin complementaria en el lactante
M. Perdomo Giraldi, F. de Miguel Durn
5. Nutricin del preescolar, escolar y adolescente
M.I. Hidalgo, M. Gemes
Volumen XV, Nmero 5
Nutricin 2

1. Falta de medro
V. Martnez Surez
2. Dieta vegetariana y otras dietas alternativas
L. Padr Massaguer
3. Vitaminas y oligoelementos
R. Bentez Nez
4. Probiticos, prebiticos y simbiticos
I.Vitoria Miana
5. Dislipemias
M.J.Torregrosa Bertet

A continuacin, se exponen las preguntas y respuestas, que deber contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las
indicaciones adjuntas. Tambin, puede realizar on line el cuestionario de preguntas de este nmero de Pediatra Integral
a travs de la web: www.sepeap.org. Para conseguir la acreditacin de 3,6 crditos por nmero de formacin continuada
deber contestar correctamente al 85% de las preguntas.
Se podrn realizar on line los cuestionarios de los diferentes nmeros durante todo el curso (desde enero-febrero de
2011 hasta el 28 de febrero de 2012), fecha en la que finalizar el curso y empezar el siguiente.

Sndrome colesttico. Actitud


diagnstico-teraputica
1. El aumento de bilirrubina directa
como hallazgo en un nio asintomtico:
a. Siempre refleja la existencia de
enfermedad heptica.
b. No siempre indica la existencia
de una hepatopata.
c. Puede ser el primer signo de una
hepatopata potencialmente grave.
d. a y c son ciertas.
e. b y c son ciertas.
2. En referencia al sndrome de Alagille, cul de las siguientes afirmaciones es falsa?
a. Presenta una herencia autosmica dominante con un porcentaje importante de casos con mutaciones de novo.
b. La expresividad clnica de la
enfermedad es muy variable.
c. El diagnstico se basa en la reunin de criterios clnicos junto
al estudio gentico.
d. Las alteraciones histolgicas
hepticas tpicas (pobreza de
conductos biliares intrahepticos) est presente desde el periodo neonatal.
e. No tiene tratamiento mdico
especfico.
3. Cul de las siguientes afirmaciones
respecto de la enfermedad de Wilson en los nios NO es cierta:
a. Son tiles como screening la ceruloplasmina en plasma o el cobre
en orina.
b. La confirmacin diagnstica la
da nicamente la cuantificacin
de cobre en tejido heptico.
c. La afectacin neurolgica es la
forma habitual de presentacin
en los nios.
d. Aquellos que al diagnstico no
presentan ictericia ni ascitis es

previsible que respondan al tratamiento con quelantes del


cobre.
e. El trasplante heptico est indicado en los casos con fallo heptico al debut o refractarios al tratamiento mdico.
4. La hemocromatosis neonatal:
a. Se desconoce su causa, aunque
la hiptesis actual ms aceptada
es la de un trastorno aloinmune
gestacional.
b. La probabilidad de repeticin de
la enfermedad en sucesivos hijos
es de un 80%.
c. El cuadro clnico caracterstico
es el de un fallo heptico con
colestasis con debut en las primeras semanas de vida.
d. El diagnstico se basa en la
demostracin de los depsitos
de hierro (fuera del SRE), aunque en la prctica, la biopsia
heptica est contraindicada por
la alteracin profunda de coagulacin que presentan.
e. Todo lo anterior es cierto.
5. Respecto a la atresia biliar extraheptica cul de las siguientes afirmaciones es falsa?
a. Es la causa ms frecuente de
colestasis crnica y de trasplante heptico en la infancia.
b. Son frecuentes los antecedentes
de prematuridad o bajo peso al
nacer.
c. Es fundamental de cara al pronstico, el diagnstico y tratamiento precoces.
d. La confirmacin diagnstica solo
se obtiene tras realizacin de
laparotoma y colangiografa
intraoperatoria.
e. Sin tratamiento, la mortalidad es
del 100% antes de los 3 aos de
vida por desarrollo de cirrosis
biliar e insuficiencia heptica.

Caso clnico

6. Dada la hiperbilirrubinemia directa con cardiopata y fenotipo peculiar, cul de las siguientes causas es
ms probable?
a. Sndrome de Alagille.
b. Dficit de alfa-1-antitripsina.
c. Enfermedad de Crigler-Najjar.
d. Atresia biliar extraheptica.
e. Infeccin urinaria.
7. De los siguientes posibles diagnsticos, cul sera prioritario descartar o confirmar, ya que tiene tratamiento etiolgico y el diagnstico precoz es determinante para el
pronstico?
a. Colestasis intraheptica familiar
progresiva (CIFP).
b. Sndrome de Alagille.
c. Atresia biliar extraheptica.
d. Fibrosis qustica.
e. Deficit de alfa-1-antitripsina.
8. En el sndrome de Alagille, el tratamiento con suplementos vitamnicos e inductores del flujo biliar:
a. No siempre es eficaz.
b. No suele normalizar las cifras de
vitaminas y el desarrollo pndero-estatural.
c. El prurito suele ser uno de los
sntomas ms marcados y de
difcil tratamiento.
d. Un porcentaje importante de
pacientes con sndrome de Alagille y colestasis precoz necesitan trasplante heptico a pesar
del tratamiento.
e. Todas son correctas.

Hepatomegalia
9. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?
a. Las enfermedades peroxisomales pueden cursar con hepatomegalia.
b. La enfermedad de Niemann-Pick
tipo C suele cursar con colestaPEDIATRA INTEGRAL

279

PREGUNTAS

sis prolongada y hepatoesplenomegalia.


c. La enfermedad de Niemann-Pick
tipo B es debida a un defecto en
el transporte intracelular de
colesterol.
d. La enfermedad de Niemann-Pick
A es debida a un defecto de
esfingomielinasa.
e. En la enfermedad de NiemannPick tipo C, la actividad de la
esfingomielinasa es normal.
10. En la revisin de Atencin Primaria del nio sano, la madre de un
lactante de 9 meses refiere que el
paciente tiene anorexia de 1 mes
de evolucin. Previamente tena
buena curva ponderal y no haba
antecedentes personales relevantes.
A la exploracin, presenta gran distensin abdominal a expensas de
gran hepatomegalia. Antecedente
familiar: poliposis colnica. Analtica con funcin heptica normal
y alfa-fetoprotena elevada. Considerando todos los datos, qu diagnstico le parece ms probable?
a. Hepatocarcinoma.
b. Hepatoblastoma.
c. Enfermedad de Gaucher.
d. Atresia biliar.
e. Tirosinemia.
11. Paciente lactante que acude al Servicio de Urgencias porque la madre
lo ha encontrado decado, plido y
sudoroso cuando llevaba 5 horas de
ayuno. En la exploracin, presenta hepatomegalia 5 traveses, no
esplenomegalia, distensin abdominal sin ascitis. Analtica: hemograma y coagulacin normales, discreto incremento de transaminasas con bilirrubina normal, hiperuricemia, hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia, acidosis lctica con hipoglucemia. En la ecografa, se objetiva hepatomegalia y
nefromegalia. Cul de los siguientes le parece el diagnstico ms
probable?:
a. Atresia biliar extraheptica.
b. Enfermedad de Wilson.
c. Glucogenosis tipo I.
d. Tirosinemia.
e. Hepatoblastoma.
12. Seale la respuesta falsa sobre la
enfermedad de Gaucher sin afectacin neurolgica (tipo 1):
280

PEDIATRA INTEGRAL

a. Es debida a defecto de B-glucocerebrosidasa.


b. La herencia es autosmica recesiva.
c. Suele cursar con ms hepatomegalia que esplenomegalia.
d. Es frecuente la pancitopenia.
e. Es posible la determinacin enzimtica en leucocitos.
13. Respecto a la enfermedad de BuddChiari, seale la respuesta falsa:
a. Su instauracin brusca puede
desencadenar insuficiencia heptica aguda.
b. Es frecuente la hipoalbuminemia
marcada.
c. Es conveniente descartar defectos de la protena C, S y antitrombina III.
d. La biopsia heptica muestra congestin centrolobulillar con
necrosis.
e. El dato caracterstico en la ecografa Doppler es el flujo trifsico de las venas suprahepticas.
Caso clnico

14. En relacin con el caso clnico, cul


de las siguientes le parece la respuesta menos adecuada:
a. Dado que el paciente tiene una
laringotraqueobronquitis, no es
valorable la palpacin de hepatomegalia de 6 cm.
b. Est indicado realizar una analtica con funcin heptica completa.
c. Es necesaria como prueba de 1er
nivel la realizacin de una ecografa abdominal.
d. Los antecedentes familiares que
orientan al diagnstico de enfermedad por depsito de steres
de colesterol son la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
e. El hallazgo ecogrfico compatible con enfermedad por depsito de steres de colesterol es la
disminucin de la ecogenicidad.
15. En relacin con las pruebas diagnsticas en la enfermedad por
depsito de steres de colesterol,
seale la respuesta falsa:
a. En la biopsia heptica es frecuente la presencia de histiocitos
espumosos.
b. El diagnstico se confirma
mediante estudio enzimtico de

actividad de lipasa cida en fibroblastos.


c. Es necesario que la biopsia heptica sea procesada de forma especial y sin inclusin en parafina.
d. En el trastorno por depsito de
steres de colesterol, existe una
actividad enzimtica nula de lipasa cida en fibroblastos.
e. Pueden observarse linfocitos
vacuolados en el hemograma.
16. Seale la verdadera sobre la enfermedad por depsito de steres de
colesterol y la enfermedad de Wolman:
a. El tratamiento empleado en la
enfermedad por depsito de
steres de colesterol son los inhibidores de HMG-CoA reductasa y dieta baja en colesterol.
b. La herencia de ambos trastornos
es autosmica dominante.
c. La enfermedad de Wolman es
una enfermedad con buen pronstico.
d. La enfermedad de Wolman rara
vez debuta en el perodo neonatal.
e. El hallazgo de calcificaciones
suprarrenales en la Rx simple
de abdomen no orienta al diagnstico de enfermedad de Wolman.

Hepatitis agudas
17. En relacin con la prevencin de la
hepatitis C, seale la respuesta
correcta:
a. En hijo de madre portadora,
debe contraindicarse la lactancia
materna, al no existir una vacunacin eficaz.
b. No se ha descrito contagio por
puncin con agujas en profesionales.
c. En caso de contacto, no existe
gammaglobulina especfica.
d. La cesrea ha demostrado reducir el riesgo de transmisin vertical en las madres con infeccin
por virus VHC.
e. No existe tratamiento especfico
que pueda reducir el riesgo de
cronificacin en ningn tipo de
hepatitis aguda viral.
18. En cuanto a la epidemiologa de las
hepatitis agudas virales, seale la
respuesta cierta:

PREGUNTAS

a. La hepatitis B es la causa ms frecuente de hepatitis crnica viral


en la actualidad en nuestro
medio.
b. El riesgo de transmisin vertical
de la hepatitis C es independiente de la presencia de coinfecciones en la madre.
c. El principal mecanismo de transmisin de la hepatitis A es, fundamentalmente, parenteral.
d. La hepatitis A es la hepatitis por
virus hepatotropos ms frecuente en la infancia.
e. La transmisin por hemoderivados es una va frecuente de contagio de hepatitis B en nuestro
medio.
19. Al referirnos a las manifestaciones
clnicas de las hepatitis agudas,
seale la respuesta correcta:
a. En nios, la hepatitis suele ser
clnicamente evidente, con aparicin casi siempre de ictericia,
coluria y acolia, entre otras
manifestaciones.
b. En el periodo de incubacin, se
suelen referir sntomas constitucionales inespecficos.
c. Una ictericia con cifras de BR
muy elevadas suelen ser sugerentes de hepatitis fulminante
y evolucin a insuficiencia heptica.
d. La aparicin de una acrodermatitis papulosa suele asociarse a
infeccin por el virus C de la
hepatitis.
e. Entre los infrecuentes sntomas
y signos clnicos de la hepatitis
C en menores de 4 aos, la ictericia es el sntoma ms frecuente.
20. En relacin con la actuacin en un
recin nacido hijo de madre portadora del virus VHB de la hepatitis, seale la respuesta correcta:
a. Se administra profilaxis independientemente de la serologa al
nacimiento.
b. La profilaxis consiste en vacunacin para dicho virus al nacimiento.
c. La profilaxis consiste en gammaglobulina al nacimiento y, al
menos 24 horas despus, vacunacin especfica.
d. La profilaxis se administra slo

tras el resultado de la serologa


neonatal, en caso de presencia
de antgenos del VHB.
e. La profilaxis consiste en administracin de gammaglobulina
especfica.
21. Indique cul de las siguientes sustancias no es uno de los principales hepatotxicos:
a. Aspirina.
b. Isoniacida.
c. cido retinoico.
d. Carmazepina.
e. Diazepam.
Caso clnico

22. Cul era el diagnstico ms probable del caso clnico a la vista de


la serologa realizada al nacimiento?
a. Con seguridad, el nio ha sufrido la infeccin connatal por VHB.
b. Con seguridad, el nio no ha
sufrido dicha infeccin connatal.
c. La HBc-IgM negativa prcticamente descarta siempre la
infeccin perinatal (embarazo,
parto y/o periodo neonatal
inmediato).
d. La serologa parece descartar
infeccin congnita, pero no
intraparto.
e. Seguramente la madre tiene una
hepatitis crnica por virus VHB.
23. Cul es el diagnstico a los 15
meses de edad?
a. Portador asintomtico de antgeno Australia.
b. El nio no ha respondido a la
vacunacin, ya que debera tener
tambin el HBcAc positivo.
c. Se trata de un nio sano con
buena respuesta a la vacunacin.
d. Se confirma la transmisin vertical del virus de la madre al nio
durante el embarazo, el parto o
la lactancia.
e. Este perfil serolgico es incompatible con cualquier situacin
clnica.
24. Respecto al manejo del caso, cul
le parece la respuesta correcta?
a. Debera haberse desaconsejado
la lactancia materna.
b. No existe una evidencia absoluta de que el nacimiento por cesrea reduzca la transmisin.

c. La serologa de los 15 meses era


innecesaria a la vista de los datos
previos.
d. A pesar de que exista transmisin vertical, la vacunacin puede favorecer la curacin clnica
y serolgica.
e. Aunque no hubiera existido
transmisin vertical, se requieren medidas para evitar la frecuente transmisin horizontal
intrafamiliar.

Hepatitis crnica
25. La hepatitis B en nios:
a. Ocurre en un 30% de los nacidos de madre HBsAg+ HBeAg+
aunque se administre profilaxis
con gammaglobulina y vacuna.
b. Es excepcional en nios nacidos
de madre HBsAg+ con HBeAg
negativo que reciben profilaxis
neonatal.
c. Debe ser siempre descartada en
nios que conviven con un familiar HBsAg+, aunque la madre
sea HBsAg(-).
d. Debe ser descartada en nios
transfundidos que muestren elevacin de aminotransferasas.
e. Todas las anteriores son ciertas.
26. Un nio de 2 aos, nacido de
madre HBsAg+, presenta AST: 20,
ALT: 18, HBsAg+, antiHBc(+) y
HBeAg(+) en el nico chequeo
disponible, realizado a esa edad. El
diagnstico es:
a. Portador asintomtico del virus
B.
b. Fase de incubacin de la infeccin B, aun sin lesin heptica.
c. Hepatitis B pasada y curada.
d. Infeccin crnica por VHB.
e. Hepatitis aguda B actual.
27. Un nio con hepatitis B presenta,
en 3 evaluaciones sucesivas a intervalos de 4 meses cifras de ALT de
40 U/L, 100 U/L y 400 U/L; en
cada determinacin, la serologa es
HBsAg+ y HBeAg+. Esta evolucin
sugiere:
a. Curso grave a cirrosis.
b. Fase de alta replicacin viral evolucionando a fase de eliminacin.
c. Baja probabilidad de seroconversin antiHBe en el plazo de 1
ao.
PEDIATRA INTEGRAL

281

PREGUNTAS

d. Necesidad de tratamiento.
e. Los valores de DNA-VHB son
imprescindibles para definir la
situacin de la enfermedad.
28. Un nio nacido de madre que en
el embarazo se detecta antiVHC+
tiene riesgo de adquirir la hepatitis C:
a. Solamente si la madre tiene
RNA-VHC detectable.
b. Si naci va vaginal, pero no si
naci por cesrea.
c. Si recibe lactancia materna tiene
ms riesgo.
d. Si ocurri distocia.
e. Si no se efecta profilaxis postnatal.
29. El tratamiento combinado (pegIFN
+ ribavirina) de la hepatitis crnica C en nios:
a. No puede administrarse a los
nios menores de 10 aos.
b. Tiene efectos adversos que impiden su aplicacin a la mayora de
nios.
c. Solamente se indica si hay fibrosis significativa.
d. Atena las lesiones y normaliza
la bioqumica heptica, aunque
no cura definitivamente.
e. Cura al 50% de los casos infectados por genotipo 1, y a casi
todos los de genotipo 2-3, definitivamente.
Caso clnico

30. La actitud a seguir en el gemelo 2 es:


a. Nuevo chequeo a los 18 meses.
b. Investigar genotipo VHC y continuar seguimiento cada 4-6 meses.
c. Desaconsejar asistencia a guardera.
d. Desaconsejar compartir chupete o lactancia con su hermano.
e. Comprobar otra vez la viremia
VHC, puesto que no tiene ALT
elevada.
31. La actuacin y previsin de evolucin del gemelo 2 son:
a. Actitud expectante, caractersticas sugerentes de posibilidad de
curacin espontnea.

282

PEDIATRA INTEGRAL

b. Un 20% de nios tienen ese grado de elevacin de aminotransferasas en algn momento del
primer ao de vida, en siguiente chequeo excluir tambin primoinfeccin CMV y hepatitis B.
c. Recomendado seguir vida normal, chequeo en 3 meses, es previsible que la disfuncin llamativa actual mejore rpidamente
sin evolucin ni a ictericia ni a
coagulopata.
d. Conveniente determinar marcadores de autoinmunidad ANA,
anti msculo liso y antiLKM.
e. Todas las anteriores.
32. El diagnstico del gemelo 2 a los
24 meses es:
a. Antecedente de hepatitis C vertical aguda, curada.
b. Antecedente de hepatitis C vertical crnica, curada actualmente.
c. Hepatitis crnica C, ya sin posible curacin espontnea.
d. Hepatitis crnica C, pero an
puede curar espontneamente.
e. Portador de VHC sin disfuncin.

Colelitiasis
33. Cul es la exploracin preferente
para el diagnstico de colelitiasis
en el nio?
a. Rx de abdomen.
b. Colangio-resonancia.
c. Ecografa.
d. Colangiografa.
e. TAC.
34. Qu factores se tendrn en cuenta para establecer el tipo de tratamiento en un nio con litiasis
biliar?
a. La edad.
b. Que existan o no sntomas.
c. La etiologa.
d. El tamao y tipo del clculo.
e. Todos los anteriores.
35. En un lactante de 6 meses, con clculo nico en ecografa y asintomtico, qu tratamiento debera
aplicarse?
a. Mdico.
b. Quirrgico.

c. Litotricia.
d. Mdico y quirrgico.
e. Ninguno de ellos, slo revisiones peridicas.
36. Qu ventajas tiene en el nio la
colecistectoma por laparoscopia?
a. Es una ciruga mnimamente
invasiva.
b. El postoperatorio es corto.
c. El ndice de complicaciones es
bajo.
d. Todas las anteriores.
e. Evita sangrado.
37. De las siguientes enfermedades,
cules predisponen a la formacin
de clculos?
a. Hepatitis aguda.
b. Displasia broncopulmonar.
c. Sepsis.
d. Fibrosis qustica.
e. Todas ellas menos una.
Caso clnico

38. Qu diagnstico diferencial planteara, al inicio, este paciente?


a. Hepatitis aguda.
b. Hepatopata crnica.
c. Enfermedad de Wilson.
d. Todas las anteriores.
e. Pancreatitis.
39. La normalizacin clnica y bioqumica con tratamiento mdico,
hara innecesaria la colecistectoma?
a. S.
b. No, por la sintomatologa de
debut.
c. No, pero se podra prolongar en
el tiempo.
d. Seran suficientes controles
peridicos.
e. Segn criterio quirrgico.
40. Si la etiologa fuese una hemlisis:
a. Posponer la colecistectoma.
b. Hacer la colecistectoma de
inmediato.
c. Poner tratamiento mdico, y
colecistectoma cuando los sntomas hayan remitido.
d. Segn la edad.
e. Segn la causa de la hemlisis.

Normas de publicacin
PEDIATRA INTEGRAL es el rgano de expresin de la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria de la Asociacin Espaola de Pediatra. Su objetivo es desarrollar un programa integrado de formacin continuada orientado, preferentemente, al pediatra extrahospitalario y de Atencin Primaria.
Pediatra Integral publica, preferentemente, artculos encargados por el Comit de Redaccin de la revista, aunque pudieran admitirse, en circunstancias especiales, artculos no solicitados, como sera el caso de trabajos originales de especial inters para Atencin Primaria.
Los artculos que se publiquen debern ser originales y estar
escritos especialmente para la revista. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de esa norma al ceder el copyright (por
escrito) a la revista y firmar una declaracin segn la cual ninguna parte del artculo haya sido publicado con anterioridad.

Artculos de revisin
Estarn orientados a dar una visin objetiva y prctica de
los distintos temas, considerando siempre al pblico lector a
quien va dirigida la publicacin. Cada artculo desarrollar completamente el tema solicitado. De manera general, deber establecer un orden sumarial constituido por: introduccin (en la
que se defina y site el tema abordado), epidemiologa, fisiopatologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento (nutricional, farmacolgico, quirrgico, etc.) y prevencin. En los temas no referidos a enfermedades o patologas
concretas, el ndice podr ser establecido segn los criterios del
autor y las indicaciones generales de los editores. Los trabajos
se acompaarn, siempre que el contenido del tema lo aconseje, de un algoritmo diagnstico-teraputico, un caso clnico y
preguntas tipo test referidas al trabajo y al caso clnico.
Presentacin de los trabajos

Los artculos se presentarn en folios DIN A4, con un mximo de 15 folios mecanografiados a doble espacio, tamao 12.
Las hojas irn numeradas correlativamente y el mtodo de envo
de originales ser en formato electrnico va e-mail, sealando el sistema o sistemas en que est grabado y cualquier otro
dato que pueda ayudar a la editorial.
Primera hoja: ttulo, autor (es), centro (s) de trabajo y
direccin completa del primer firmante (que deber ser
siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a
ello, deber ir adherida con el archivo correspondiente una
fotografa (en color) del primer firmante o del grupo de
autores en su totalidad.
Resumen: de un mximo de 200 palabras y un mnimo de
100, contendr un texto suficiente como para conocer el
contenido del trabajo. Adems se traducir al ingls (abstract).
Palabras clave: un mximo de 5 y un mnimo de 2, escogidas de acuerdo con el contenido del artculo. Se utilizarn preferentemente trminos incluidos en el Medical Subject
Headings (MESH) del Index Medicus. Disponible en:
www.ncbi.nlm.nih.gov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov.

Texto del artculo: cada apartado del trabajo (introduccin,


epidemiologa, fisiopatologa, clnica, etc.) deber ir precedido por una frase resumen, a ser posible no mayor de
dos renglones (remarcada en negrita), que resuma lo ms
interesante comentado en el apartado correspondiente y
que sirva para que el lector pueda hacer una lectura rpida de los contenidos ms importantes del trabajo. Asimismo, se incluir, siempre que sea posible, un apartado al
final del trabajo (Funcin del pediatra de Atencin Primaria) donde se sintetice la funcin y los lmites de actuacin del pediatra en Atencin Primaria.
Bibliografa: debe ser numerada consecutivamente por
orden de aparicin en el texto e ir colgada en nmeros volados. El autor del artculo deber sealar con asteriscos (entre
2 y 3) las citas que destaquen por su importancia o su utilidad para la prctica diaria. El nmero de citas no ser superior a 20. Tambin se aconseja incluir al final bibliografa recomendada (mximo de 6), realizando un pequeo
resumen de 30-40 palabras que informar a los lectores
sobre todo de las conclusiones del trabajo. La bibliografa
se escribir siguiendo las normas habituales de las revistas biomdicas. Por ejemplo:
Artculo: deben mencionarse todos los autores cuando
sean seis o menos. Cuando sean siete o ms, deben citarse los tres primeros y despus aadir et al. P. ej.:Touati G, Prieur AM, Ruiz JC, Noel M, Czernichow P. Beneficial effects of one-year growth hormone administration on chronic steroid therapy. Effects on growth
velocity and body composition. J Clin Endocrinol Metab.
1998; 83: 403-9.
Captulo de libro: Fernndez LG, Lpez L. Enfermedades de depsito del sistema reticuloendotelial. En: Prez
L, Muoz J, eds. Hematologa y oncologa. Madrid:
Ergon S.A.; 1997. p. 187-96.
Libro: Tanner JM. A History of the Study of Human
Growth. Cambridge: Cambridge University Press; 1981.
Tablas: un mximo de 6 que debern ir numeradas con
caracteres romanos por orden de aparicin en el texto.Tendrn un ttulo breve en la parte superior que describa con
claridad el contenido de la tabla. La tabla debe comprenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie de la tabla.
Deber evitarse la repeticin de datos entre la tabla y el texto.
Figuras: grficos, dibujos y fotografas sern de calidad y
se numerarn en caracteres rabes por orden de aparicin
en el texto, siendo el mximo de figuras permitido 6. En
el caso de que se enven en soporte informtico, debern
tener una resolucin de 300 ppp y una anchura mnima
de 6 cm. Si se reproducen fotografas de pacientes, estos se
procesarn para que no sean identificables y si, por motivos clnicos, debe mantenerse la imagen del paciente, debern acompaarse de un permiso escrito de los padres que
autorice su reproduccin.
PEDIATRA INTEGRAL

283

NORMAS DE PUBLICACIN

Algoritmo: al final del texto de cada artculo deber figurar,


si procede, uno o varios algoritmos (no ms de 3) que recojan, de forma clara y precisa, lo expuesto en el texto. Sern
de la mayor calidad posible y se debern comprender sin
necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie del algoritmo.
Caso clnico: el autor redactar un caso clnico (real) sobre
el tema abordado y que contenga los datos suficientes para
que cualquier pediatra que haya ledo el tema pueda realizar una orientacin diagnstico-teraputica certera. La exposicin del caso clnico incluir: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias (con valores de referencia normales para
el laboratorio correspondiente en el caso de que se trate de
resultados no habituales o propios de una determinada especialidad), etc. El autor podr incluir, si lo considera til o necesario para el diagnstico, tratamiento o evolucin del caso clnico, tablas, fotografas, radiografas, etc., que lo ilustren.
Preguntas tipo test: el autor redactar un total de 8 preguntas
tipo test, cuyas respuestas correctas facilitar en hoja aparte:
5 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas
con el artculo de revisin.
3 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas
con el caso clnico. Si fuera posible, una de las preguntas se referir al diagnstico diferencial, otra al diagnstico y la ltima al tratamiento.
Se deber realizar un comentario justificando cada respuesta correcta, tanto para las preguntas en relacin con
el tema tratado como para las referidas al caso clnico.
Dichos comentarios son necesarios ya que, posteriormente, al acabar el curso de Formacin Continuada
de 4 aos, se publicar un nmero monogrfico con
todas las preguntas y respuestas de los diferentes volmenes del curso.
Copyright y originalidad: en hoja aparte se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra
Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y no ha sido publicado previamente
(firmado por todos los autores).
Hoja de datos fiscales (incluida): en la que se detallen los
datos fiscales.
El envo de originales debe hacerse a:
Pediatra Integral. Secretara de Redaccin
Ediciones Ergon, S.A. C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
Tel.: 91 636 29 30. E-mail: carmen.rodriguez@ergon.es
El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de
la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla
urgentemente antes de 48 horas. El Comit de Redaccin se
reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modificaciones de los mismos
cuando lo considere necesario.

Regreso a las bases


Objetivo de la seccin

Revisar de forma sinttica aspectos bsicos de anatoma,


fisiopatologa y semiologa necesarios para la prctica clnica.
284

PEDIATRA INTEGRAL

Normas generales para los autores

Primera hoja: ttulo, autor (es), centro (s) de trabajo y


direccin completa del primer firmante (que deber ser
siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a
ello, deber ir adherida con el archivo correspondiente una
fotografa (en color) del primer firmante o del grupo de
autores en su totalidad.
Texto. Se redactar a doble espacio, en el programa de texto Microsoft Word con un tamao de letra de 12 y mrgenes de 2,5 cm. Ser esquemtico, sencillo, prrafos de 36 lneas como mximo, conceptos claros.
El ndice podr ser establecido segn los criterios del autor
y las indicaciones generales de los editores.
Mximo de 10-12 folios. Si fuera necesario una mayor
extensin se contactar con Pediatra Integral.
Introduccin para centrar el tema.
Imgenes/esquemas que sean claros y prcticos. Se pueden utilizar imgenes, esquemas, fotografas clnicas, pruebas diagnsticas (ECG, radiologa, TAC, RNM, endoscopia) o ambas si se considerara conveniente o necesario.
Deben seleccionarse cuidadosamente las imgenes, tanto
por su inters clnico como por su calidad.
Pueden aadirse flechas u otros smbolos a las imgenes
para sealar aquellos aspectos de inters.
Se debern eliminar de las imgenes aquellos datos que
puedan permitir identificar al paciente o al centro de donde proceden las imgenes.
Las imgenes no permitirn reconocer al paciente. Las imgenes que s lo permitan, debern ir acompaadas de un
consentimiento informado escrito de los padres que autorice su publicacin, reproduccin y divulgacin en soporte papel y en Internet.
Algoritmos y tablas. El autor podr incluir algoritmos o
tablas, si lo considera til o necesario. Tendrn un ttulo
breve en la parte superior que describa con claridad el contenido del algoritmo o tabla y deben comprenderse sin
necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie de la tabla. Deber evitarse la repeticin de datos entre la tabla y el texto.
Bibliografa. Debe ser numerada consecutivamente por
orden de aparicin en el texto e ir colgada en nmeros volados. El nmero de citas no ser superior a 10. La bibliografa se escribir siguiendo las normas habituales de las revistas biomdicas.
Responsabilidades ticas. Las imgenes que se remitan debern ser originales y no haber sido publicadas con anterioridad.Todos los trabajos aceptados quedarn como propiedad
de Pediatra Integral y no podrn ser reproducidos sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a la revista. Esto
se har en una hoja aparte, donde se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral
y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y que no ha sido publicado previamente.
Las imgenes no debern permitir identificar a los pacientes;
pero, en caso de que no fuera posible preservar el anonimato del paciente, los autores son responsables de obtener el
correspondiente consentimiento informado del paciente y/o

NORMAS DE PUBLICACIN

de sus padres para la publicacin reproduccin y divulgacin


en soporte papel y en Internet de dichas imgenes. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modificaciones de los mismos cuando lo considere oportuna.
Envo de manuscritos. Los trabajos se remitirn por correo
electrnico a carmen.rodriguez@ergon.es, indicando que
son para: Pediatra Integral. Secretara de Redaccin. Seccin: Regreso a
las bases.Tel.: 91 636 29 30.
Se enviar tambin una hoja en la que se detallen los datos
fiscales.
El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de
la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla antes de 48 horas.

Imgenes en Pediatra Clnica.


Haz tu diagnstico
Objetivo de la seccin

Esta seccin no pretende ser una forma de presentacin de


casos clnicos. Su objetivo es doble, por una parte, potenciar
una mayor participacin de los lectores en el desarrollo de la
revista, y por otra, dada la importancia de las imgenes en el
aprendizaje de la Medicina, poner a su disposicin imgenes
clnicas, preferentemente de patologas comunes, pero tambin de patologas ms infrecuentes o, incluso, excepcionales,
al objeto de contribuir a dicho aprendizaje o al incremento de
la experiencia clnica de los profesionales de la Pediatra.

Normas generales para los autores

Estructura y presentacin de los trabajos. El texto se redactar a doble espacio, en el programa de texto Microsoft
Word, con un tamao de letra de 12 y mrgenes de 2,5
cm. Los trabajos tendrn 3 apartados, que correspondern:
1 Apartado (Presentacin). En la primera pgina, se
indicarn en el orden que se cita a continuacin los
siguientes datos:
- Nombre y apellidos de cada uno de los autores (mximo de tres), junto con su mximo grado acadmico, centro de trabajo, direccin, telfono, fax y e-mail.
- Direccin completa donde el autor quiera recibir la
correspondencia, incluyendo una direccin de correo
electrnico y un telfono de localizacin.
- Los datos relevantes de la historia clnica (antecedentes, exploracin, pruebas complementarias si fuera
preciso) que ayuden al lector en el diagnstico.
- Pregunta: cul es el diagnstico?
2 Apartado (Imgenes). La imagen o imgenes clnicas pueden representar: fotografas clnicas, pruebas
diagnsticas (ECG, radiologa,TAC, RMN, endoscopia)
o ambas si se considerara conveniente o necesario. Puede ser una imagen o ms de una, pero con un lmite de
4 y se dispondrn como paneles (A, B, C y D) en forma de pster para su presentacin.
- Las imgenes pueden remitirse en los formatos ms
habituales: JPEG,TIFF, PDF, Microsoft Power-Point y
Adobe Photoshop.

- Deben seleccionarse cuidadosamente las imgenes,


tanto por su inters clnico como por su calidad (slo
se admitirn imgenes de una calidad elevada).
- Pueden aadirse flechas u otros smbolos a las imgenes para sealar aquellos aspectos de inters.
- Se deber eliminar de las imgenes aquellos datos
que puedan permitir identificar al paciente o al centro de donde proceden las imgenes.
- Las imgenes no permitirn reconocer al paciente.
Las imgenes que si lo permitan, debern ir acompaadas de un consentimiento informado escrito de
los padres que autorice su publicacin, reproduccin
y divulgacin en soporte papel y en Internet.
3 Apartado (Comentario). El 3 apartado ser el diagnstico y un comentario breve de la imagen o imgenes (NO SUPERIOR A 400 PALABRAS) donde se explique el diagnstico diferencial con otros posibles cuadros, la evolucin y el tratamiento, si los hubiera. En
caso de ms de una imagen, el comentario incluir referencias a todas ellas.
Responsabilidades ticas. Las imgenes que se remitan
debern ser originales y no haber sido publicadas con anterioridad.Todos los trabajos aceptados quedarn como propiedad de Pediatra Integral y no podrn ser reproducidos
sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarn
del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a
la revista. Esto se har en una hoja aparte, donde se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y que no ha sido publicado previamente (firmado por todos los autores).
Las imgenes no debern permitir identificar a los pacientes; pero, en caso de que, por las caractersticas del caso, no
fuera posible preservar el anonimato del paciente, los autores son responsables de obtener el correspondiente consentimiento informado del paciente y/o de sus padres para
la publicacin reproduccin y divulgacin en soporte papel
y en Internet de dichas imgenes.
El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar
los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modificaciones de los mismos cuando lo considere
oportuno.
Envo de manuscritos. Los trabajos se remitirn por correo
electrnico a carmen.rodriguez@ergon.es, indicando que
son para: Pediatra Integral. Secretara de Redaccin.
Seccin: Imgenes en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico.
Tel.: 91 636 29 30.
El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de
la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla antes de 48-72 horas en el caso de que haya algn error.

Casos clnicos MIR. Haz tu diagnstico


Objetivo de la seccin

Con la finalidad de facilitar la participacin en Pediatra Integral de los pediatras en formacin (MIR) y para colaborar en
su desarrollo curricular, se crea una nueva seccin de Casos ClPEDIATRA INTEGRAL

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NORMAS DE PUBLICACIN

nicos cuyo objetivo es contribuir a la formacin a travs del


anlisis de la secuencia de razonamiento propia del mtodo
clnico en las condiciones habituales de la prctica en el mbito de la pediatra extrahospitalaria. Son de inters tanto las patologas de baja prevalencia con formas de presentacin o evolucin clnica tpicas o de alta prevalencia que plantean dificultades diagnosticas, de tratamiento, de seguimiento o de control. El objetivo ser siempre didctico.
El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar
los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer
modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

Estructura y presentacin de los trabajos

El texto en Word se formatear a doble espacio (30 lneas


por pgina, tamao de la letra 12 puntos y mrgenes no inferiores a 2,5 cm) con una extensin mxima de 10 pginas
incluyendo imgenes.
En la primera pgina se indicarn en el orden que se cita
a continuacin los siguientes datos:
Ttulo del artculo.
Nombre y apellidos de los autores: mximo cuatro, siendo obligatorio que, al menos, el 50% sean MIR de pediatra y sus reas especficas. El primer firmante debe ser, asimismo, MIR de pediatra y sus reas especficas.
Nombre del servicio y centro de trabajo de todos los autores.
Direccin completa donde el autor quiera recibir la correspondencia incluyendo una direccin de correo electrnico y telfono.
Fotografa del primer firmante o grupo de autores.
De manera general se establecer un orden sumarial constituido por: Resumen y palabras clave, Introduccin, Caso clnico, Discusin, Bibliografa,Tablas y Figuras.
Resumen y palabras clave. Se incorporar un resumen de
aproximadamente 50 palabras, procurando que recoja los
aspectos ms relevantes del caso, plantendolo, sin llegar a
mencionar el diagnstico. Al final del resumen se deben
incluir 3 palabras clave, utilizando preferentemente trminos incluidos en el Medical Subject Headings (MESH) del Index
Medicus. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/. Deber
incluirse una traduccin en ingls del ttulo, resumen y
palabras clave.
Caso clnico. Se expondr de forma ordenada siguiendo
los apartados propios de la historia clnica (anamnesis,
exploracin fsica, exmenes complementarios, evolucin,
diagnostico y tratamiento).Tras el planteamiento del caso
y previo a concluir el diagnstico y tratamiento, se presentarn una o varias preguntas acerca del mismo (tipo test, 5
respuestas posibles), con objetivo didctico (acerca del posible diagnstico, posibilidad de solicitud de pruebas apropiadas, tratamientos). Posteriormente se concluir el caso
con los apartados que faltasen, dando solucin a las preguntas planteadas.
Discusin. Se plantearn los aspectos ms destacados relacionados con la forma de presentacin, el diagnstico diferencial, el tratamiento o la evolucin del caso presentado,
resaltando los aspectos de mayor inters para el pediatra
residente, siempre con intencin didctica.
286

PEDIATRA INTEGRAL

Bibliografa. Debe ser numerada consecutivamente por


orden de aparicin en el texto e ir colgada en nmeros volados. El nmero de citas no ser superior a 10. La bibliografa se escribir siguiendo las normas habituales de las revistas biomdicas.
Tablas, Figuras y Algoritmos diagnstico-teraputicos. El
autor podr incluir, si lo considera til o necesario para
el diagnstico, tratamiento, evolucin o discusin del caso
clnico, tablas, fotografas, radiografas, etc., que lo ilustren. Se admitirn un mximo de 3 entre todas. Las tablas
debern ir numeradas con caracteres romanos por orden
de aparicin en el texto.Tendrn un ttulo breve en la parte superior que describa con claridad el contenido de la
tabla. La tabla debe comprenderse sin necesidad de leer el
texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser
explicadas al pie de la tabla. Deber evitarse la repeticin
de datos entre la tabla y el texto. Las figuras, grficos, dibujos y fotografas sern de calidad y se numerarn en caracteres rabes por orden de aparicin en el texto. En el caso
de que se enven en soporte informtico, debern tener una
resolucin de 300 ppp y una anchura mnima de 6 cm.
Si se reproducen fotografas de pacientes, estos se procesarn para que no sean identificables y si, por motivos clnicos, debe mantenerse la imagen del paciente, debern acompaarse de un permiso escrito de los padres que autorice
su reproduccin.
Responsabilidades ticas. Los artculos que se remitan debern ser originales y no haber sido publicados con anterioridad. Todos los trabajos aceptados quedan como propiedad de Pediatra Integral y no podrn ser reproducidos
sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarn
del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a la
revista. En hoja aparte se explicitar el compromiso del
autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente
original y no ha sido publicado previamente (firmado por
todos los autores).
Las imgenes o descripciones de los casos clnicos deben
garantizar que, en ningn caso, se pueda identificar al
paciente sin contar con su autorizacin.
Los autores son responsables de obtener los permisos para
reproducir en Pediatra Integral textos, tablas o figuras de otras
publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al
autor como a la editorial que ha publicado el material.
Envo de manuscritos. Los trabajos se remitirn en formato por correo electrnico a carmen.rodriguez@ergon.es
Pediatra Integral. Secretara de Redaccin. Seccin Casos Clnicos MIR.
Ediciones Ergon, S.A. C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
Tel.: 91 636 29 30.
El autor recibir una prueba impresa (galeradas) o PDF
antes de la edicin de la publicacin, deber corregirla y
devolverla urgentemente antes de 48-72 horas en el caso
de que haya algn error.

Nota: En el Congreso Anual de la SEPEAP, se entregarn tres


premios seleccionados por el Comit editorial, con dotacin
econmica, a los dos mejores casos clnicos y a la mejor imagen que se hayan publicado en la revista.

Pediatra Integral

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

VOL. XV NM. 3 2011