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HISTORIA DE ENFERMERA

I.- Datos Biogrficos:


Nombre y Apellido:
Edad:

61

C.O.U
Sexo:

Grado de Instruccin:

Secretaria

Fecha y Lugar de nacimiento: 05-07-1953


Procedencia:

Estado Civil:

divorciada

Religin: Catlica
valera estado Trujillo

Urbanizacin Bella Vista vereda 1

Fecha de visita domiciliaria: 17-04-2015


II.- Motivo de Consulta:
Visita domiciliaria
III.- Historia de la Enfermedad Actual: Usuaria femenina de 61 aos de
edad precedente
de la urbanizacin bella vista vereda 1 mediante la realizacin de la visita
domiciliaria

fue

encontrado el caso de Alzheimer por el cual es

estudiado dicho caso y se le hace seguimiento.


IV.- Antecedentes Personales:
Inmunizaciones: esquema

completo Cuales: BCG, trivalente viral,

antiamarilica, influenza toxoide, antihepatitis b,

pentavalente

entre

otras
Enfermedades Padecidas:
Hta: No

Bronquitis: No Neumona: No

Tbc: No

Si
Diabetes: No Renales: No Ets:

Si

Alergias:

No

Enf. Mental:

Condiciones Ambientales:
Alcohol: No

dentro de los limites normales

Frecuencia:

Tiempo de Uso:

Caf: No Taza Frecuencia:

Tiempo de Uso:

Otras Drogas:

No

Frecuencia:

Intervenciones Quirrgicas: Ninguna


V.- Antecedentes Familiares:

Padre ( + ) Madre ( + ) hermano ( + )

demencia
Cerebral, hermano con problemas respiratorios hermana con demencia
cerebral
VI.- Tratamiento Recibido:

Risperidona 1mg /vo , Quetiapina 100mg

/vo , Akineton 2
Mg /vo, carbamazepina 200mg /vo.
VII.- Exmenes Realizados:

hematologa completa y TAC

VIII.- Patrones Funcionales de Salud (Marjory Gordon)


1.- Manejo y percepcin del estado de salud (mantener temperatura
corporal. Evitar peligros del medio ambiente): usuaria de 61 aos de edad
no tiene conocimientos sobre

su

enfermedad

que

padece

(Alzheimer) por lo tanto no evita peligros ambintales dado a la


perdida de memoria que se le presenta.

2.- Nutricional-Metablico (comer y beber adecuadamente):

familiares

refieren que la usuaria tiene la capacidad para alimentarse sola, refieren

tener una

alimentacin balanceada ,ricas en protenas, carbohidratos,

vitaminas y minerales manifiestan comer tres pociones al da.


3.- Eliminacin (Eliminar los desechos del cuerpo):

familiares

refieren que la usuaria orina frecuentemente y tiene dificultad para


defecar.

4.-Actividad y Ejercicio (Vestirse, desvestirse, respirar normalmente,


moverse, mantener postura agradable, conservar el cuerpo limpio):
familiares refieren q

la

usuaria mantiene

estable

su

higiene

personal al momento de realizar sus actividades no presenta ninguna


alteracin respiratoria ni cardiaca.
5.- Sueo y Reposo (dormir y descansar):

familiares refieren que

la

usuaria no duerme lo debido cm debe ser y se siente intranquila con


ganas de caminar.
6.- Cognoscitivo-perceptual (aprender, satisfacer la curiosidad): familiares
refieren que

la usuaria no tiene

comunicacin verbal, no reconoce

cosas, habla cosas que no coinciden con lo q se le pregunta.


7.- Autopercepcin-autoconcepto (comunicndose con otros expresando
emociones, necesidades):

la

usuaria

al

momento de

la

entrevista no demostr temor ni ansiedad ni incomodidad.


8.- Rol-interrelacin (trabajar, comunicacin con otros, jugar o participar
en forma de recreo):

familiares refieren que la usuaria al momento de

escuchar msica acude al ritmo de la msica y baila.

9.- Adaptacin y tolerancia al stress (evitar peligros del medio ambiente):


se observa

ala

usuaria

intranquila ansiosa, agresiva con

sus

familiares por querer salir de su casa a caminar.


10.-

Sexualidad-reproduccin

emociones, necesidades):

(comunicarse

con

familiares refieren que

otros
la

expresando

usuaria tiene 4

hijos y no tiene vida sexual activa.


11.- Valores y creencias (punto de acuerdo con su fe):

los

familiares

tienen fee en dios y la virgen para su pronta recuperacin.


IX.- Valoracin Fsica:
1.- Examen fsico general
Edad Aparente:

61 aos

Biotipo (estructura corporal): es de 1,60 cm de alta y su contextura es


delgada.
Facies:

piel hidratada.

Higiene/vestimenta:

se observa limpia a su condicin.

Aptitud o posicin:
Marcha:
Habla:

de actividad alegre.

no presenta ninguna dificultad para marchar.


dice palabras incoherentes.

Piel: piel de color blanco sin ninguna alteracin e hidratada.


Estado Nutricional:

acorde a su edad y su estatura

Ganglios linfticos:

normal sin alteraciones.

Estado de conciencia:
Orientacin:

desorientada en los tres planos

desorientada

Memoria:

dificultad de memorizacin

Peso:

58kg

Talla:

Signos vitales: Temp:

37 C Pulso:

1,60cm
60 x1 Resp:

18x1

T/A:

110/80mmhg
2.- Inspeccin cfalo-caudal
Cabeza/cabello: cabeza normo ceflica, cabello de color

castao bien

implantado no se observa seborrea ni pediculosis.


Cara: redonda se observa lesin
reactivos a la

en la ceja derecha , ojos simtricos

luz ,fosas nasales permeables sin secreciones ,tabique

centrado, labios simtricos hidratados.


Cuello:
Trax:

movible son presencia de dolor ni adenopatas.


simtrico normo expandible

Miembros superiores/uas:

sin

ninguna alteracin

y sus uas

completas.
Abdomen: blando no doloroso a la palpacin.
Genitales: no explorados
Miembros inferiores/uas:

sin

ninguna alteracin, uas

normo implantadas

X.- Anlisis de Resultado de Laboratorio:

completas

XI.- Diagnsticos de Enfermera:


1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Nombre y Apellido:
25.459.512

Miguel Angel Valenzuela Mndez

C.I: