Comment fonctionne

Un IEC dans lHTA et le post-infarctus:

Odrik (le trandolapril)
Le trandolapril est indiqu la fois dans lhypertension artrielle et dans la prvention secondaire
aprs infarctus du myocarde chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche (correspondant
une fraction djection 35 %) avec ou sans signes dinsuffisance cardiaque.
Le mode daction, les caractristiques pharmacologiques et les rsultats cliniques du trandolapril
sinscrivent logiquement dans cette double indication.

De lHTA

... au Post-infarctus

Non seulement les IEC ont rvolutionn le traitement de lHTA et font partie dune des
5 classes dantihypertenseurs pouvant tre proposs en premire intention, mais ils nont pas
fini dapporter les preuves de leur intrt dans
des situations cliniques particulires pour lesquelles ils sont lune des classes privilgier 1. De
fait, leur mcanisme daction sur le systme bradykinine et sur le systme rnine-angiotensinealdostrone (SRAA) explique, au-del de leur efficacit sur les chiffres tensionnels, leurs nombreux
points dimpact sur les organes nobles.

ques dans linfarctus du myocarde en phase

aigu, 3 sont indiques au long cours, en postinfarctus avec dysfonction ventriculaire gauche : le captopril, le ramipril, et le trandolapril.
Parmi ces derniers, le trandolapril est indiqu
en une prise par jour.

De la mme manire, on connat aujourdhui

limportance dun contrle tensionnel tout au
long des 24 heures, chaque millimtre de mercure ayant son importance, y compris la nuit.
Linhibition de lenzyme de conversion par lIEC
doit donc tre soutenue.
Si lHTA est un facteur de risque de linfarctus du myocarde (IDM),
seuls quelques IEC ont dmontr leur bnfice la fois dans lHTA et le
post-infarctus. Or la prescription dun IEC est dsormais lun des piliers
de lordonnance du post-infarctus, avec les btabloquants, les antiagrgants plaquettaires, les statines et les modifications de style de vie 2.
Sur les 13 molcules dIEC disponibles, 5 seulement sont indiques la fois dans lHTA et dans le post-infarctus : 2 sont indi-

Ces indications ont t obtenues la suite

de grands essais randomiss. Ainsi, ltude
TRACE avec le trandolapril dmontre, sur un
suivi moyen de 24 50 mois une rduction
de la mortalit totale aprs infarctus du
myocarde chez les patients avec dysfonction
ventriculaire gauche (correspondant une
fraction d'jection 35 %) avec ou sans signe
d'insuffisance cardiaque, soit 65 dcs vits pour 876 patients traits pendant 24
50 mois 3.
Cependant, force est de constater que
lIEC en post-infarctus est souvent prescrit des posologies plus faibles que celles recommandes. Or, pour obtenir ces bnfices cliniques, lIEC doit tre prescrit aux doses efficaces, telles quelles
ont t utilises dans les essais 4.
Pour Odrik dans le post-infarctus, linitiation du traitement dbute 3
7 j aprs lIDM. La dose initiale est Odrik 0,5 mg le 1er j puis 1 mg le 2e
et le 3e j, puis une augmentation progressive jusqu 4 mg/j.

1 - HTA Essentielle. Recommandations HAS 2005. 2 - Recommandations de la SFC. Arch. mal cur et vaisseaux. 2001 ; 94 (7) : 697-738. 3 - Kober et al. A Clinical Trial of the
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Trandolapril in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 1995 Dec 21 ; 333 (25) : 1670-6.
4 - ESC Guidelines. Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140. 5 - RCP Odrik.

Cet article a t ralis en collaboration avec le laboratoire Abbott

2007 A.I.M. 124

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LENZYME DE CONVERSION DE LANGIOTENSINE (ECA)

JOUE UN RLE CL DANS LHYPERTENSION ARTRIELLE

...ET DANS LES SUITES DE

LINFARCTUS DU MYOCARDE

LECA interagit avec 2 systmes impliqus dans la rgulation de la PA :

Le systme bradykinine et le systme rnine-angiotensine -aldostrone (SRAA).
En dgradant la bradykinine lECA lempche de stimuler la production
par lendothlium de substances vasodilatatrices :
prostacycline et monoxyde dazote (NO).
En clivant langiotensine 1 inactive, lECA libre langiotensine II
dont les effets vasculaires et extravasculaires se conjuguent
pour augmenter la pression artrielle (PA).

& PA
Vasodilatation
endothlium
dpendante

Vasoconstriction

& Rsistances priphriques

&

Peptides inactifs

LECA DGRADE
LA BRADYKININE
VASODILATATRICE

& Rsorption sode

Activation Systme Lactivation du systme sympathique

sympathique
entrane, en particulier, une vaso-

& Pr et
post-charge

& Rsistances
priphriques
Volmie

Prolifration
cellulaire, Fibrose

F. jection
(Dbit cardiaque

INFARCTUS

Ncrose

Remodelage
myocardique

Activation du
Systme Rnine
Angiotensine
Aldostrone

ECA

constriction et une augmentation de

la frquence cardiaque, justifiant
lemploi des betabloquants dans le
post infarctus

Barorcepteurs

&

Volmie

& Aldostrone

Angiotensine II
(active)

Les modifications histologiques

post-infarctus entranent
rapidement une dysfonction
ventriculaire gauche systolique
et un remodelage ventriculaire.
Les baisses du dbit cardiaque
et de la perfusion tissulaire qui
sensuivent sont compenses
dans un premier temps par
lactivation du systme
sympathique et du SRAA.
Mais les effets combins de
ces systmes augmentent la
charge hmodynamique et
stimulent le remodelage
myocardique, favorisant
lvolution vers
linsuffisance cardiaque.

Perfusion tissulaire

LECA ACTIVE
LANGIOTENSINE
Dans la circulation
ou les tissus, la rnine
est transforme en
angiotensine I puis II
par lECA

Bradykinine (active)
Angiotensine 1 (inactive)

La baisse de la perfusion
rnale entrane la scrtion
de rnine par les cellules
juxtaglomrulaires

COMMENT FONCTIONNE ODRIK (TRANDOLAPRIL)

UNE ACTIVIT ANTIHYPERTENSIVE MAINTENUE SUR 24 HEURES
Le trandolapril est un IEC de l'angiotensine I inactive
en angiotensine II (Fig. 1), substance vasoconstrictrice
mais galement stimulant la scrtion d'aldostrone par le
cortex surrnalien.
Linhibition de lECA permet galement la prservation
de la bradykinine qui demeure vasodilatatrice par son
action sur la production de NO au niveau de lendothlium
vasculaire.
Il en rsulte :
une baisse des rsistances priphriques totales
avec une action prfrentielle sur les territoires musculaire
et rnal, sans que cette baisse ne s'accompagne de rtention hydrosode ni de tachycardie rflexe, en traitement
chronique.
une diminution de la scrtion d'aldostrone.
L'action antihypertensive du trandolapril se manifeste
aussi chez les sujets ayant des concentrations de rnine
basses ou normales.
Le trandolapril est actif tous les stades de l'HTA :
lgre, modre ou svre. On observe une rduction des

pressions artrielles systolique et diastolique, en dcubitus

et en orthostatisme.

UNE RDUCTION DE 22 % DE LA MORTALIT TOTALE DANS LE POST-INFARCTUS* 3,5

Bradykinine (active)

Angiotensine 1 (inactive)

En labsence de dpltion hydrosode pralable ou

dinsuffisance rnale, la posologie efficace est de 2 mg/j
en une prise unique. Cette posologie peut tre augmente jusqu 4 mg/j en fonction de la rponse tensionnelle
(en respectant des paliers de 3 4 semaines).
L'activit antihypertensive aprs une prise unique se
manifeste ds la 1re heure et se maintient au moins pendant 24 heures, sans modification du rythme circadien
de la PA.

ODRIK

Bradykinine (active)

Angiotensine 1 (inactive)

Le blocage rsiduel de l'ECA 24 heures est lev :

il se situe aux environs de 80 %.
Chez les patients rpondeurs, la normalisation tensionnelle intervient au bout de 3 semaines 1 mois de traitement, et se maintient sans chappement.
L'arrt du traitement ne s'accompagne pas d'un
rebond de l'HTA.

ECA

Fig. 1 - Le trandolapril se fixe avec une forte affinit sur lECA,

lempchant de dgrader la bra dykinine et dactiver langiotensine

Dans ltude TRACE 3 ralise en double aveugle, multicentrique,

randomise contre placebo, 1749 patients ayant eu un infarctus du
myocarde avec une dysfonction ventriculaire gauche (fraction
d'jection 35 %), avec ou sans symptmes d'insuffisance cardiaque*, ont t randomiss pour recevoir du trandolapril 3 7 jours
aprs linfarctus ou un placebo. Aprs randomisation, les patients du
groupe traitement actif ont reu 1mg de trandolapril une fois par jour ;
au bout de deux jours, la dose tait augmente 2mg une fois par
jour, au bout de 4 semaines, la dose tait augmente 4mg une fois
par jour**. Le suivi de ltude a dur de 24 50 mois. Rsultats :
Le trandolapril, administr dans les 3 7 jours suivant linfarctus,
forte dose,
rduit la mortalit totale de 22 %, (IC95 % de 0,67 0,91 ;
RR = 0,78 ; p = 0,001)
rduit la mortalit cardiovasculaire de 25 %, (IC95 % de 0,63
0,89 ; RR = 0,75 ; p = 0,001)
rduit la mortalit par mort subite de 24 %, (IC95 % de 0,59
0,98 ; RR = 0,76 ; p = 0,03)
rduit de manire non significative le risque de rcidive d'IDM
de 14% (IC95 % de 0,66 1,13 ; RR = 0,86 ; p = 0,29)
rduit l'volution vers l'insuffisance cardiaque svre ou rfractaire de 29 %, (IC95 % de 0,56 0,89 ; RR = 0,71 ; p = 0,003).

MORTALIT TOTALE (objectif primaire)

Taux de mortalit (%)
50

Placebo
n = 873

40

-22 %

30

Trandolapril
n = 876

20

10

RR = 0,78
p = 0,001

0
0

Anne

NOMBRE A RISQUE (effectifs)

2-3 ans 3-4 ans

> 4ans

0-1 an

1-2 ans

Placebo

873

647

562

280

22

Trandolapril

876

677

613

319

20

Dure

** Posologie de lAMM : 0,5 mg le 1er j puis 1 mg le 2e et le 3e j, puis une augmentation progressive jusqu 4 mg/j

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