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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

CASO CLINICO : Síndrome Nefrótico
INTEGRANTES

ALVA HERNANDEZ DANIEL
ANHUAMAN CASTAÑEDA GIOVANNA
BARRIOS CHONG GINO
BECERRA ROMERO CARLOS
CHAVEZ SANCHEZ JESSENIA
DE LA CRUZ CHUQUILIN ENRIQUE ALFONSO
HOLGUIN REYES GRECIA

CURSO:

DOCENTE:

Horario:

FISIOPATOLOGIA - PRACTICA

DRA. DIAZ PAZ, KAREN JANET / DR. LLIQUE DIAZ WALTER

6:00-7:45 PM (JUEVES)

TRUJILLO – PERÚ
2015

7. -pulmones: matidez y disminución del pasaje del murmullo vesicular en ambas bases . proteinuria en 24 horas: 4 gramos. los valores de glicemia oscilaron entre 100 a 110 mg %. creatinina: 0. las glicemias en promedio: 110 mg %. orina espumosa. sin signos de dificultad respiratoria.C A S O C L I N I C O SINDROME NEFROTICO ANAMNESIS -Paciente mujer. triglicéridos: 250 mg %. T: 37 -edema generalizado con fóvea. -no congestión venosa yugular. a predominio nocturno. -Sedimento urinario: normal ( no hematuria. -albúmina: 1. forma de inicio brusco y curso progresivo. . -Biopsia tejido celular subcutáneo: Rojo de Congo positivo. Se acompañó de disminución del volumen urinario.g %. EXAMEN CLINICO -PA: 120/80. -04 semanas antes de ingreso bruscamente empezó con edema palpebral. plaquetas: 580. tratamiento con metformina 850 mg-03 tabletas por día. 10 días después nota edema miembros inferiores empezando por los pies y ascendiendo progresivamente hasta los muslos y pared abdominal. control adecuado. úrea: 15 mg%. No molestias en manos. no debilidad. pulso: 84 x’. internada en el servicio de Medicina por presentar un tiempo de enfermedad de 4 semanas. tolera el decúbito. que progresó hasta nivel de la espinilla tibial. cristaluria. la proteinuria en 24 horas normal (01 año antes del inicio de los edemas). progresó rápidamente al resto de la cara. FR: 16 x’. disnea. no congestión pulmonar. -corazón: normal -abdomen: matidez desplazable LABORATORIO -HEMOGRAMA: leucocitos: 7500. cilindruria). -Se revisó historia clínica: desde 05 años antes del diagnóstico de diabetes se ha estado controlando en forma regular por consultorio externo de Medicina Interna durante 04 años. -Anticuerpos antinucleares: negativo.tórax: derrame pleural basal bilateral. HB: 10.8 mg %. negó fiebre.5. -Rx.000 -glicemia: 102 mg %. los valores de úrea y creatinina normales. de 50 años de edad. complemento: normal (C3 y C4). -Con diagnóstico de diabetes mellitus desde 02 años antes de ingreso (glicemia 130. 140 mg%). colesterol LDL: 230 . -Además desde 02 meses antes dolor tipo quemazón en ambos pies.

su papel en la barrera de filtración glomerular. 3) Definir las bases fisiopatológicas de las alteraciones de laboratorio . membranosa. 2) Explicar las bases fisiopatológicas de las manifestaciones clínicas de la paciente (anamnesis y exámen clínico).) 5) Explicación fisiopatogénica de las principales enfermedades causantes del síndrome nefrótico.C U E S T I O N A R I O 1) Describa las bases anatomofisiológicas del podocito. proliferativa etc. radiológicas y de la biopsia de la referida paciente. 4) Definir tipos histopatológicos de glomerulopatías causantes de síndrome nefrótico(mesangial. &&&&&&&&&&&&&&&&& .

Los cuerpos celulares y las expansiones primarias no se hallan generalmente directamente ligadas a la MBG. de TALINA y de VINCULINA. compuesto por varias sialoglicoproteinas destacando entre ellas la PODOCALIXINA y PODOENDINA (además: nefrina). localizada en los pedicelos y que sirve de puente entre la podocalixina y la actina. De manera importante los filamentos de actina se conectan en puntos de contacto focales de la MBG por intermedio de INTEGRINAS Y DISTROGLICANOS. las cuales están unidas por uniones estrechas modificadas. formando hendiduras de filtración (20-40 nm de ancho) entre las células adyacentes. Su sección interna interacciona con la Ezrina. de MIOSINA 2. Los pedicelos recubren la vertiente externa de la MBG y se entrelazan con los pedicelos de las células vecinas. los DIAFRAGMAS (El diafragma forma un cinturón alrededor del podocito). desde el punto de vista funciona y estructural: el cuerpo celular. . La sección externa permite repelerse con moléculas semejantes de otros podocitos y así mantener los diafragmas abiertos para la filtración. las expansiones secundarias o llamados pedicelos. son más bien. creando un verdadero subespacio entre el cuerpo celular y los pedicelos. las expansiones primarias. De esta manera los podocitos están divididos en tres diferente segmentos. de ALFA ACTININA-4. conectados por las hendiduras diafragmáticas. El podocito rodea al capilar glomerular en su totalidad a través de los pedicelos. su papel en la barrera de filtración glomerular. Las integrinas son proteínas αβ heterodiméricas responsables de conectar las células epiteliales a las MB. es una proteína intracelular que se une a la actina.1) Describa las bases anatomofisiológicas del podocito. Los pedicelos contienen un sistema contráctil el cual se compone de ACTINA. Además los podocitos se anclan a la MBG a través de la NEFRINA una proteína de adhesión de transmembrana del podocito localizada en el diafragma. con una organización celular y una citoarquitectura compleja. Los podocitos son células altamente especializadas. que forman parte de la capa visceral de la capsula de Bowman desempeñando un importante papel en la función de filtración glomerular. por repulsión negativa: La podocalixina tiene múltiples sitios glicosilados. La podocalixina una sialoglicoproteína de 140 kDa funciona como una sustancia antiadhesion que mantiene abierta la vía de filtración (mantiene los diafragmas abiertos) entre los pedicelos vecinos del epitelio glomerular. estructuras que flotan en el filtrado del espacio de Bowman. La actina se une a la MBG y se interdigitan con procesos pedicelos de podocitos vecinos. la integrina α3β1 es la más abundante (la disrupción del complejo integrina–laminina resulta en un debilitamiento de la interacción podocito–MBG y en un despegamiento progresivo de Podocitos el cual se asocia a proteinuria). A nivel del diafragma en su superficie luminal los podocitos se hallan recubiertos por un glicocáliz bien desarrollado. En los podocitos.

fibronectina. Los residuos filtrados y atrapados en la membrana basal son fagocitados por el podocito 2. Las abundantes cargas negativas del glicocálix actúan como una barrera electrostática. receptores de las LDL y del sistema activador del plasminógeno.interacciona con la proteína ZO-1 del diafragma y por medio de la CD2-AP ancla al podocito al citoesqueleto de actina (Alteraciones en la CD2aP y en la proteína asociada a la actina llamada sinaptopodina resulta en proteinuria nefrótica). De esta manera la conformación del podocito por proteínas y su sistema contráctil permiten una adecuada función de la filtración glomerular. heparán sulfato. factores de crecimiento. INTERACCIÓN CON EL MEDIO • Con proteínas reguladoras del complemento. laminina. MANTENIMIENTO DE LA ARQUITECTURA GLOMERULAR • contrarrestan las fuerzas hidrostáticas propias de los capilares glomerulares valiéndose de integrinas y distroglicanos 3. BIOSÍNTESIS • Síntesis y degradación de la membrana basal: colágeno tipo IV. 4. BARRERA DE PERMEABILIDAD • • • FILTRACIÓN: es una barrera a la filtración de macromoléculas al cubrir la membrana basal con citoplasma. prostaglandinas. Funciones: 1. . receptores IgG-Fc.

Ambos casos se muestran en el esquema de la página siguiente. . cerrando así el círculo vicioso. pérdida de la natriuresis.tico» y otro en adultos donde predomina la disfunción tubular. la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presión oncótica plasmática y la consecuente fuga de líquido al intersticio. defectos genéticos del diafragma en hendidura como en el síndrome nefró. que es más frecuente en niños y se asocia a un estado de «depleción de volumen plasmá. carga y configuración molecular es el resultado de la interacción compleja entre las células epiteliales viscerales (podocitos).2. En el primer caso. retención de sodio y «expansión del volumen plasmático». Explicar las bases fisiopatológicas de las manifestaciones clínicas de la paciente según anamnesis y examen clínico. lo que favorece la retención de sodio con la consecuente expansión de volumen e inhibición SRAA.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones descritas del síndrome nefrótico: edema. Uno atribuible a la hipoalbuminemia. Esto explica el por qué diferentes mecanismos de lesión glomerular en patologías muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopatía diabética o la endoteliosis de la preeclampsia. estado de hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infecciones. así como disminución del volumen circulante efectivo. y/o las patologías del colágeno que afectan la membrana basal glomerular (Enfermedad de Alport). En el segundo mecanismo o del «sobrellenado» existe un estado de resistencia tubular al efecto de los péptidos natriuréticos. Así pues. Este «infrallenado» conduce a la retención de sodio y agua mediados por la activación del sistema renina – angiotensina – aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurética. Esta expansión de volumen en asociación con la baja presión oncótica condiciona fuga de líquido al intersticio y la formación de edema. el daño o disfunción de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria. EDEMA El edema en el síndrome nefrótico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo así un estado constante de «depleción de volumen». se considera a la barrera de filtración glomerular como la membrana biológica más compleja con una impermeabilidad casi total a la albúmina y demás proteínas de alto peso molecular (> 40 kD). En vista de la baja presión oncótica del plasma sanguíneo. Tal permeabilidad selectiva para el tamaño. la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular. PROTEINURIA En la actualidad. La proteinuria mayor a 3. las podocitopatías que dañan específicamente a las células epiteliales viscerales.tico congénito de la variedad finlandesa. aun cuando el resto de la barrera de filtración se encuentre íntegra. los diafragmas en hendidura de éstos. dislipidemia.

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Sedimento urinario: normal (no hematuria. creatinina: 0. Albúmina: 1.5 (↓). triglicéridos: 250 mg (↑). urea: 15 mg (↓). colesterol LDL: 230 g (↑). no congestión pulmonar.8 mg. tórax: derrame pleural basal bilateral. cilindruria) Proteinuria en 24horas: 4 gramos.3. cristaluria. Esclerosis mesangial Engrosamiento de la MBG ↑Permeabilidad Proteinuria Hipoproteinemia Estimulación de síntesis hepática Hipoalbuminemia Trasudación capilar de agua plasmática ↓P° oncótica plasma Hiperlipidemia Volumen plasmático efectivo ↑ADH ↑Tono simpático Retención H2O y sal ↑Eje RAA . Rx. radiológicas y de la biopsia de la referida paciente Laboratorio: Hemograma: leucocitos: 7500. plaquetas: 580. Biopsia tejido celular subcutáneo: Rojo de Congo positivo INTERPRETACIÓN: Nefropatía diabética Defecto metabólico Deficiencia de insulina. Hb: 10.7 (↓). complemento: normal (C3 y C4). Definir las bases fisiopatológicas de las alteraciones de laboratorio. Anticuerpos antinucleares: negativo.000 (↑) Glicemia: 102 mg. descenso de heparan sulfato u aumento de radicales libres. fibronectina. aumento de colágeno IV. hiperglucemia resultante o intolerancia a la glucosa Productos finales de glucosilación Alteración bioquímica de la MGB.

Este trastorno se caracteriza por: • • • • Proteinuria > 3. los depósitos se aclaran. Las glomerulopatías se caracterizan por la aparición de elementos formes o proteínas en la orina. los podocitos pierden sus prolongaciones.) Las glomerulopatías son un conjunto de enfermedades en las que se pierde la función de los glomérulos renales. El síndrome nefrótico es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades. . dejando cavidad en la barrera de filtración. glomerulopatía membranosa y glomeruloesclerosis focal y segmentaria) o causas sistémicas (como diabetes. A continuación se describen causas de Síndrome Nefrótico: Glomerulopatía Membranosa (GNM): Es una enfermedad caracterizada por depósitos subepiteliales de inmunocomplejos. DEFINIR TIPOS HISTOPATOLÓGICOS DE GLOMERULOPATÍAS CAUSANTES DE SÍNDROME NEFRÓTICO (MESANGIAL. PROLIFERATIVA ETC. con grados variables de insuficiencia renal. que causan un engrosamiento difuso de la pared capilar.5 g/24 horas Hipoproteinemia o hipoalbuminemia < 3 g/dL Edema generalizado Hiperlipidemia El síndrome nefrótico puede deberse a causas primarias del riñón (las más frecuentes son: enfermedad de cambios mínimos. A medida que progresa la enfermedad. caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos renales. MEMBRANOSA. amiloidosis y LES). además.4.

Esta enfermedad se caracteriza por la fibrosis parcial o total de los glomérulos renales.Glomerulopatía Mesangial: También llamada glomerulonefritis mesangial proliferativa o Glomerulonefritis proliferativa extracapilar. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS): Es una de las causas del síndrome nefrótico en niños y adolescentes. acompañado por depósitos de fracción C3 del complemento y anticuerpos en la membrana basal de los capilares glomerulares. . es una enfermedad caracterizada por inflamación y sangre en la orina haciendo que se vea de color marrón. Es causada por una inflamación del glomérulo y un aumento en el número de células internas del glomérulo llamadas mesangiales.

C y helicobácter pylori Asocia a enfermedades autos inmunitarios relacionados con drogas Proteínas catiónicas PH isoeléctrico o > 7 Depositan Complejos de mayor tamaño con Ac en exceso Depositan rápido en sistema retículo endotelial Mesangio y espacio subendotelial . Explicación fisiopatogénica de las principales enfermedades causantes del síndrome nefrótico. Nefropatía membranosa o glomerulonefritis membranosa (GM) Lesión glomerular Estudio nefritis de HEYMAN en animal Formación de complejos in situ con proteína vinculada al receptor megalina (supuesto antígeno) Lesión inmunocomplejos circulantes Dependen tamaño y concentración relativa de Ag y Ac Personas 30 – 40 años No se detecta en podocitos Se ha expresado Ac contra endopeptidasa en podocitos Complejos pequeños con exceso de Ag Depositarían Vertiente subepitelial de la membrana basal Complejos de tamaño intermedio Por Ag de hepatitis B.5.

prostaglandinas Proteinuria Enfermedad de cambios mínimos Ribete de citoplasma Vacuolización. inflamación e hiperplasia de vellosidades Estructura epitelial presenta aplanamiento. tromboxano. microvascularización. retracción y tumefacción Reemplazado Borramiento pies en donde se apoyan los podocitos epiteliales viscerales 70 – 90% en niños Excluye depósitos de inmunocomplejos en glomérulo Con Debilitamiento de membranas con poros de hendidura Asocia Infecciones respiratorias y vacunas profilácticas Respuesta a corticoesteroides u otro tratamiento inmunosupresor Aumenta si incidencia en la enfermedad de Hodkings . liberación de eicosanoides.Papel del complemento en GM C5b Factores tardíos de degradación C9 Liberación de proteasas y oxidantes que causarían lesión pared capilar y pérdida de proteínas Célula epitelial visceral Complejo de ataque de membrana Activar a células epiteliales glomerulares y mesangiales Participa en formación de fibras de colágeno tipo IV y mantiene la integridad de la MBG Normal Alteración Cambio hemodinámico y altera la selectividad de la membrana basal Fusión de podocitos.

Borramiento pies en donde se apoyan los podocitos epiteliales viscerales Cambios ultraestructurales Deficiencia inmunitaria Lesión visceral primaria de la célula epitelial Elaboración de una citosina En animales se observó Daño en células epiteliales Pérdida de polianiones (barrera electrostática) Proteinuria Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS) Citosinas circulantes Defectos en diafragma hendidura 1° gen identificado NPHS1 (19q13) Mutación Glomerulopatia de cambios mínimos con Borramiento extenso de prolongaciones Síndrome nefrótico Daño epitelial Causa GEFS de inicio adulto Codifica proteína Nefrina (componente diafragma de hendidura) Permeabilidad glomerular Evolución de pacientes con enfermedad de cambios mínimos Codifica gen TRPC6 (expresa podocitos) Mutación Perturba función podocitos Flujo Ca+ a éstas Necesaria mantener barrera filtración glomerular Patrón autosómico recesivo Mutación Gen NPH2 (1q25 – q31) Codifica proteína Podocina (diafragma hendidura) Síndrome nefrótico con resistencia a corticoesteroides .

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) 10 – 20% niños y adultos jóvenes Alteración MBG Engrosada Proliferación células glomérulo Infiltrado leucocitario GNMP 1 GNMP 2 Indicios de complejos inmunitarios en glomérulo Activación de la vía alterna de complemento Y activación C3 sérico Vía clásica y alterna del complemento C1 Y C4 normales Factor B y properdina En glomérulo se depositen C3 y properdina 70% pacientes tiene Ag circulante factor nefrítico (C3NeF) El Ag se cree que son de hepatitis B y C Autoanticuerpo que se une al C3 convertasa Favorece activación constante de C3 Evitando su degradación enzimática .

BIBLIOGRAFÍA .

Drazen-Griggs. Editorial Elsevier España.Guyton y Hall.Hauser. Arend. Editorial MCGRAW-HILL INTERAMERICANA.Armitage. S. 18º edición. . 23º edición. Fauci.Kasper. 11º edición. Fisiologìa Medica. 2009. Manual de Medicina Interna. 23º edición.Clemmons. Editorial Elsevier España.Jameson. 2013.Loscalzo.LaRusso. Fisiologìa Mèdica. Editorial MCGRAW-HILL INTERAMERICANA. 2010. Harrison.A. Cesil Tratado de Medicina Interna. Ganong.