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ATENCION Y CUIDADOS EN LA

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD


A

APOYO DIAGNOSTICO

GUIA DE MANEJO DE FLUJOS VAGINALES


CODIGO: AC ADX G026
VERSION: 01-2007

GUIA DE APRENDIZAJE 13
GUA DE MANEJO DE SECRECION VAGINAL. VAGINITIS, VAGINOSIS
CONTENIDO
1.
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.3
2.
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3

3.
3.1
3.1.1
3.2
3.3
4.
5.

VAGINOSIS BACTERIANA
TOMA DE MUESTRAS
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
ASPECTO DEL FLUJO
pH DEL FLUJO VAGINAL
CELULAS GUIA
COLORACION DEL GRAM
INTERPRETACION E INFORME DE LA LECTURA DEL GRAM
TRICOMONAS VAGINALIS
GENERALIDADES
TOMA DE MUESTRAS
VAGINAL
URETRAL

2
2
3
3
3
3
4
4
6
6
6
6
6

EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA


PRECAUCIONES Y LIMITACIONES

6
6

CANDIDIASIS VAGINAL
TOMA DE MUESTRAS
EXAMEN DIRECTO
INFORME
IDENTIFICACION
FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE SECRECION URETRAL
O CERVICAL COLOREADO CON GRAM
FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE FLUJO VAGINAL

7
7
8
9
9
10
11

LOGROS.
EL ALUMNO ESTARA INFORMADO EN LO PERTINENTE A INFECCIONES GINECOLOGICAS
COMUNES.
SE ENTERARA SOBRE TOMA DE MUESTRAS GINECOLOGICAS
CONOCERA SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE ELLAS
SABRA COMO SE DIAGNOSTICAN
IDEAS BASICAS.
Glosario- vaginosis, vaginitis, espculo, clulas clave o gua, citologa,
secreciones
ACTIVIDAD GRUPAL.
En grupo de a tres alumnos, leer y aportar a la clase resumen conceptual de la
gua.
ACTIVIDAD INDIVIDUAL
Conteste lo siguiente
1. Qu es colposcopia y cul es su uso mdico
2. Qu tipo de muestra se debe tomar para una citologa cervical
Elabor: Luz Marina Carvajal

Revis: Celmira Angel

Valid: Luis Gerardo Cano Villate

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3.
4.
5.
6.
1.

PROMOCION Y PREVENCION

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Diga clases de citologas que existen segn protocolo


Indique Dx de vaginosis por Gardner ella
Diferencie vaginosis de vaginitis
Explique cmo se produce la vaginosis y la vaginitis
VAGINOSIS BACTERIANA

La vaginosis bacteriana es una infeccin polimicrobiana de la vagina con sntomas variados


como aumento del flujo, mal olor y, algunas ocasiones, prurito. Se conoce como vaginosis y no
como vaginitis ya que no hay respuesta inflamatoria significativa. Es generalmente leve, sin
mayores sntomas; sin embargo, puede causar complicaciones importantes como la
enfermedad plvica inflamatoria, infecciones obsttricas, Endometritis posparto e infecciones
del tracto genitourinario femenino y masculino.
La flora microbiana vaginal endgena est compuesta principalmente por Lactobacillus sp.,
que aparecen en la pubertad y declinan al disminuir la actividad hormonal; tambin, se
encuentran grmenes anaerobios como Bacteroides fragilis, Fusobacterum sp., Prevotella sp. Y
Peptostreptococcus sp., en menor cantidad se encuentran Gardnerella vaginalis, Mobiluncus
mulieris y M. Curtisii.
Cuando por diferentes factores, tales como la actividad sexual, el semen, la contaminacin con
la flora rectal y el uso de dispositivos intrauterinos y antibiticos, se disminuye el nmero de
Lactobacillus, disminuye la produccin de cido lctico y aumenta el pH; de esta forma se
produce un desequilibrio en la flora normal, prolifera Gardnerella vaginalis y otros
microorganismos anaerobios y se presentan los sntomas de la vaginosis.
Por ser Gardnerella vaginalis el microorganismo de mayor concentracin en el flujo de las
pacientes con vaginosis y por ser un microorganismo microaeroflico, es el que se asla ms
fcilmente a pesar de no ser el nico agente responsable; las bacterias anaerobias pueden
recuperarse con los mtodos de incubacin adecuados.
1.1

TOMA DE MUESTRAS

Para el diagnostico de la vaginosis bacteriana el estudio debe iniciarse con una correcta toma
de muestra; para esto, debe colocarse el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con un
escobilln estril de las paredes de la vagina. Se recomienda tomar, por lo menos, dos
escobillones:
Uno para el extendido y otro para el examen en fresco, el cual se coloca en 1 ml de solucin
salina estril. Si amerita realizar el cultivo, se emplea un tercer escobilln que se siembra
directamente sobre agar bifsico con sangre humana (HB) ya que no es recomendable utilizar
medio de transporte.

Elabor: Luz Marina Carvajal

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1.2

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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO

Para el diagnostico de la vaginosis bacteriana se pueden usar los siguientes criterios:


Aspecto del flujo (viscoso, gris y homogneo)
PH vaginal > 4.5
Presencia de clulas gua que representan del 10% al 20% de las clulas epiteliales
vaginales
Prueba de aminas positiva
Coloracin de Gram.
Se requieren por lo menos, de tres de estos parmetros para confirmar un diagnostico.
1.2.1 ASPECTO DEL FLUJO
La secrecin que se presenta en la vaginosis bacteriana se caracteriza por una apariencia
homognea, de baja viscosidad y color gris, que se adhiere a las paredes de la vagina y puede
llegar hasta el introito. En ocasiones, se presentan burbujas debido al gas producido por el
metabolismo de las bacterias anaerbicas. Es importante que se informen estas caractersticas
fsicas al laboratorio encargado de procesar la muestra.
1.2.2 pH DEL FLUJO VAGINAL
El flujo presente en las vaginosis tiene un pH > 4.5 debido a la disminucin de Lactobacillus
sp. Y por tanto del cido lctico; otro factor que hace que el pH se alcalinice, es la presencia
de aminas producto de la decarboxilacin de los aminocidos por las bacterias anaerbicas.
El pH debe tomarse con papel indicador (se consigue comercialmente) directamente de la
secrecin vaginal y no del endocervix que tiene un pH diferente.
1.2.3 CELULAS GUIA
Gardner y Dukes las definieron inicialmente como clulas epiteliales vaginales con apariencia
irregular y borde indefinido, debido a que G.vaginalis se adhiere a la superficie de la clula y
Elabor: Luz Marina Carvajal

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enmascara su contorno. Esta caracterstica es ms importante y especfica que la presencia del


citoplasma granular ya que otras bacterias pueden observarse sobre la superficie de la clula
sin alterar su contorno.
Cuando las clulas gua representan del 10% al 20% de las clulas epiteliales vaginales, se
considera un criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana.
Para observarlas, se coloca una gota de la secrecin vaginal suspendida en solucin salina
fisiolgica, sobre un portaobjetos; se cubre con un cubreobjetos y se observa al microscopio
con objetivos de 10X y de 40X. Las clulas pueden daarse o destruirse al realizar el extendido
de la secrecin vaginal para colorear con Gram, por eso, es adecuado identificarlas en el
examen en fresco.
1.2.4 COLORACION DEL GRAM
Varios estudios han demostrado que la tincin de Gram tiene buena correlacin con el
diagnostico clnico de la vaginosis bacteriana; el sistema de cuantificacin propuesto por
Nugent y colaboradores, ha mejorado esta correlacin.
Con uno de los escobillones con la muestra, realice un extendido, teniendo en cuenta de
hacerlo con movimientos circulares, empezando del centro hacia fuera y sin hacer presin para
la destruccin de las clulas.
Deje secar al aire, fije con calor y coloree con Gram (ver anexo 1). Observe al microscopio con
objetivo de inmersin.
1.3

INTERPRETACION E INFORME DE LA LECTURA DEL GRAM

El sistema est dividido en tres partes.


A. Cuantificacin de:
1. bacilos Gram positivos ( Lactobacillus sp.)
2. cocobacilos Gram variables ( G. Vaginalis + Bacteroides sp.)
3. bacilos curvos Gram negativos (Mobiluncus sp)
Las bacterias se cuantifican de 1+ a 4+ de acuerdo con el nmero que se encuentren por
campo microscpico, con un aumento final de 1000X.
0+
1+
2+
3+
4+

no hay bacterias
1
bacteria/ por campo
1-4
bacterias /por campo
5 30 bacterias /por campo
> 30 bacterias /por campo
B. Una vez establecida la cantidad de Lactobacillus sp., G. Vaginalis ms Bacteroides sp. Y
Mobiluncus sp, se asigna un puntaje de acuerdo con la siguiente tabla:

Elabor: Luz Marina Carvajal

Revis: Celmira Angel

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PROMOCION Y PREVENCION

Lactobacillus
4+ : 0 puntos
3+ : 1 punto
2+ : 2 puntos
1+ : 3 puntos
0+ : 4 puntos

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G. vaginalis y bacteroides sp.


4+ : 4 puntos
3+ : 3 puntos
2+ : 2 puntos
1+ : 1 punto
0+ : 0 puntos

Mobilluncus
4+ : 2 puntos
3+ : 2 puntos
2+ : 1 punto
1+ : 1 punto
0+ : 0 puntos

C. la puntuacin final se obtiene sumando los puntos de los tres grupos.


El criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana es una puntuacin de 7 o ms; una
puntuacin de 4 a 6 se considera intermedia y una puntuacin de 0 a 3 se considera normal.
Ver formato para el informe del flujo vaginal (antepenltimo formato).
Nota: la vaginosis bacteriana se puede diagnosticar con el empleo de los criterios
ya mencionados (aspecto pH, aminas, clulas gua, lectura del Gram.), sin ser
necesario el cultivo. Cuando hay dudas al utilizarse estos criterios, por ejemplo,
Gram. con puntuacin intermedia (4 a 6), debe realizarse la identificacin
completa.
En la tabla 1 se esquematizan las principales diferencias del flujo vaginal normal con el flujo
vaginal causado por la vaginosis bacteriana.
Tabla 1. Comparacin de las caractersticas del flujo vaginal normal con la vaginosis
bacteriana.

Caractersticas

Normal

Vaginosis bacteriana

Presencia en el introito
Color
Viscosidad
Consistencia
Presencia en vagina
pH
Aminas
Clulas gua
Gram:

No
Blanco
Elevada
Flocular
En declive
< 4.5
negativa
no

S
Gris
Baja
Homognea
En paredes
> 4.5
positiva
si

Lactobacillus
G. vaginalis y Bacteroides sp.
Mobiluncus sp.

3+, 4+ (1 punto)
0+, 1+ ( 1 punto)
< 2+ ( 1 punto)

< 3+ (2 puntos)
> 2+ (3 puntos)
> 2+ (2 puntos)

Total de puntos

3 puntos

7 puntos

Elabor: Luz Marina Carvajal

Revis: Celmira Angel

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PROMOCION Y PREVENCION

2.
2.1

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TRICOMONAS VAGINALIS

GENERALIDADES

Tricomonas Vaginalis es un protozoario que causa ms comnmente infeccin en el hombre.

Es un patgeno del sistema urogenital tanto en hombres como en mujeres. Los trofozoitos se
pueden diagnosticar en la orina de ambos sexos, en el flujo vaginal o en el lquido prosttico.
En la mujer causa vaginitis y en el hombre, la infestacin generalmente es asintomatica, a
pesar de que sobrevive en la uretra y se transmite por contacto sexual.
Los sntomas de la tricomoniasis incluyen aumento del flujo vaginal, mal olor, disuria, ardor y
prurito. Al examen fsico del cuello vaginal, se observan paredes edematizadas, eritematosas,
con punteado rojo conocido como moteado de pulga. En muchas mujeres, la infeccin,
inicialmente sintomtica, se convierte en crnica con perodos de mejora en respuesta al
tratamiento. La recurrencia de la infeccin generalmente se debe a reinfeccin con
compaeros asintomticos o fallas en el tratamiento.
2.2

TOMA DE MUESTRAS

La descarga vaginal asociada a vaginitis por T. vaginalis se ha descrito como espumosa y


amarilla a verde. Sin embargo, esto ocurre slo en una parte de los casos; por tanto, es
necesario hacer la confirmacin por el laboratorio.
El diagnostico por el laboratorio se realiza al examinar el flujo vaginal o el cultivo al
microscopio y observar la presencia del protozoario.
2.2.1 VAGINAL
Para el diagnostico de la vaginitis por T. vaginalis, el estudio debe iniciarse con una correcta
toma de muestras; para eso se debe colocar el espculo sin lubricantes y tomar la muestra
con escobilln estril de las paredes de la vagina; ste se introduce en 1 M de solucin salina
estril o en caldo de cultivo.
2.2.2 URETRAL
El diagnostico de tricomoniasis en el hombre debe hacerse por examen del sedimento de la
primera orina de la maana.
Elabor: Luz Marina Carvajal

Revis: Celmira Angel

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2.2.3 EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA


Tcnica
Coloque 2 gotas de la suspensin del flujo vaginal en la solucin salina o del sedimento de
la orina, en un portaobjetos y cbrala con un cubreobjetos.
Observe al microscopio, con objetivos de 10X y, de 40X.
La presencia de Trichomonas con su movimientos caracterstico es diagnostico.
2.3

PRECAUCIONES Y LIMITACIONES

La muestra de flujo vaginal debe ser fresca para poder ver la actividad de T. vaginalis. Los
organismos sin movimiento no pueden diferenciarse de los PMN. La realizacin de una tcnica
correcta aumenta la sensibilidad de la prueba.
3.

CANDIDIASIS VAGINAL

La Candidiasis vaginal es una condicin inflamatoria de la mucosa que se presenta con


frecuencia y que, a veces, se vuelve recurrente. Es causada por el sobrecrecimiento de
levaduras de la flora normal del gnero Candida. En el 85% al 90% de los casos el agente
etiolgico es C. albicans, pero, se han identificado tambin otras especies como C.tropicalis y
C. glabrata (Torulopsis glabrata). De acuerdo con el compromiso genital, la Candidiasis se
clasifica en vaginal, vulvovaginal y vulvar.
Debido a que algunas especies del gnero Candida forman parte de la flora normal de las
mucosas, en hospederos portadores asintomticos, el bajo nmero de organismos se
mantiene en un equilibrio con la flora bacteriana residente en el rea y con los mecanismos de
defensa a nivel vaginal. Cuando este equilibrio se altera por numerosos factores
predisponentes, ocurren cambios en el microambiente de la Vagina como son alteracin en el
pH y en la concentracin de nutrientes, los que permiten el sobrecrecimiento de la levadura,
su adherencia al epitelio y la produccin de vaginitis. Entre los factores predisponentes
descritos se encuentran: tratamientos prolongados con antibiticos de amplio espectro,
actividad sexual, uso e espermicidas, as como tambin embarazo, diabetes, terapia con
hormonas e inmunosupresores y adems, SIDA.
Los sntomas ms comunes son prurito y la presencia de flujo, as como el ardor y el dolor
plvico.
En la candidiasis vaginal, los casos s clasifican como espordicos y recurrentes; estos ltimos
se definen como 4 o ms episodios por ao y, generalmente, ocurren con ms frecuencia en
mujeres que han experimentado ya una vaginitis aguda. La recurrencia puede ser debida a
reinfeccin o a recada; este ltimo proceso se presenta con mayor frecuencia, al no lograrse
la erradicacin de la infeccin con el tratamiento que acta, en general, como fungisttico y no
como fungicida.
El diagnostico por el laboratorio se establece en el flujo vaginal, por la observacin
microscpica de blastoconidias y seudomicelios, como tambin con el empleo del cultivo que
permite aislar e identificar el agente etiolgico.

Elabor: Luz Marina Carvajal

Revis: Celmira Angel

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3.1

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TOMA DE MUESTRAS

Para el diagnostico de la vaginitis por C.albicans, el estudio debe iniciarse con una correcta
toma de muestra; para esto debe colocarse el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con
escobilln estril de las paredes de la vagina. La descarga vaginal (flujo) asociada a
vulvovaginitis por C.albicans se describe como blanca y grumosa.
El escobilln con la muestra debe colocarse en 1 ml de solucin salina estril. Debido a que las
especies del genero Candida son habitantes normales del tracto genital femenino, la muestra
debe procesarse inmediatamente para evitar la proliferacin de las escasas levaduras que
pudieran estar presentes en ella, ya que esto ocasionara una mala interpretacin de los
resultados (falsos positivos).
No es necesario el uso de ducha vaginal, si se usan duchas vaginales, no hacerlo en los 3
das anteriores a la prueba.
Mediante la introduccin de un instrumento (especuloscopio: del latn speculum: espejo;
scope: ver: instrumento para examinar directamente una cavidad gracias a la reflexin
luminosa) que permite adems mantener separadas las paredes vaginales, la enfermera o
el mdico pueden observar directamente el cuello del tero y el tercio superior de la
vagina.
Una vez se mantiene visible gracias a la fijacin del especuloscopio abierto, se introduce
una pequesima esptula que permite desprender clulas de la zona externa del cuello, y
al tiempo obtener clulas de la parte interna del cuello (endocrvix). Tambin se usan
una esptula para las zonas exocervicales y un cepillo para el endocrvix. Las clulas
obtenidas son extendidas en una lmina de vidrio y fijadas con laca para evitar que se
alteren
las
clulas.
Este
procedimiento
est
libre
de
riesgos.
Una vez en el laboratorio, all se hace el estudio de las clulas (citologa: citos: clula;
logos: estudio).

Elabor: Luz Marina Carvajal

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3.1.1 EXAMEN DIRECTO

3.2

Prepare tres portaobjetos para el examen directo.


Coloque 1 gota de la suspensin del flujo en la solucin salina, en cada uno de los
portaobjetos.
En el primero, coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X).
En el segundo, adicione una gota de KOH (ver anexo 2) y coloque un cubreobjetos.
Observe al microscopio (10X y 40X).
Con el tercer portaobjetos realice un extendido para colorear con Gram. (ver anexo 4).
Observe al microscopio (10X, 40X y 100X).

INFORME

Anote la presencia de blastoconidias y pseudomicelios de acuerdo con los siguientes


parmetros:
Blastoconidias y pseudomicelios x cm (400)
Cantidad: Escasa
Moderada
Abundante

1 10
10 20
> 20

(ver formato de informe de flujo vaginal)

3.3

IDENTIFICACION

Observacin microscpica directa: Emulsione una pequea cantidad de la colonia en agua


destilada sobre un portaobjetos; coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y
40X). Determine la morfologa de las blastoconidias y la presencia de seudomicelios.
Observacin microscpica con coloracin de Gram.: Haga un extendido y coloree con
Gram. (ver anexo 4). Observe al microscopio (40X y 100X) y determine la presencia de las
blastoconidias y los seudomicelios.
Tubo germinal: La produccin del tubo germinal permite la rpida identificacin presuntiva
de C.albicans (ver anexo 3).
No olvide incluir siempre un control positivo.

Elabor: Luz Marina Carvajal

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FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE SECRECION URETRAL O


CERVICAL COLOREADO CON GRAM

Fecha_____________
Nombre del paciente______________________
Resultado
PMN X cm 1000X: 0___ 1-5____ 6-10______ >10_______
Diplococos Gram negativos intracelulares Si_____ No______
Diplococos Gram negativos extracelulares Si_____ No______
Otras bacterias
Morfologa: cocos _______ bacilos ________ cocobacilos ______
Coloracin: Gram + ______

Gram - _________

Observaciones
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE FLUJO VAGINAL

Fecha
Nombre del Paciente
RESULTADO
Examen Directo
Fresco
Pruebas de aminas

pos

neg

Clulas gua
Trichomonas vaginalis

pos
pos

neg
neg

Gram vaginal
PMN X cm 100X
Blastoconidias
Seudomicelios
Clulas gua

0
esc
esc
pos

1-5

6-10

>10
abun
abun

2+
2+

3+
3+

4+
4+

Puntos
Puntos

2+

3+

4+

Puntos

mod
mod
neg

Flora
Lactobacilos
0+
1+
Bacilos Gram (-) 0+
1+
(G. vaginalis, Bacteroides sp.)
Bacilos curvos
0+
1+
(Mobiluncus sp.)

TOTAL DE PUNTOS

RESULTADO:
Vaginosis bacteriana

si

no

Vaginitis por Cndida sp.

si

no

Vaginitis por T. vaginlis

si

no

Dudoso (se sugiere cultivo)

si

no

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ACTIVIDAD GRUPAL Consiga resultados de examen de flujo vagino-cervical para


interpretarlos en clase.

Elabor: Luz Marina Carvajal

Revis: Celmira Angel

Valid: Luis Gerardo Cano Villate

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