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HISTORIA CLNICA # 16

Antecedentes: paciente varn, natural de Huancavelica, esta en la ciudad desde


hace 1 ao.
Anamnesis: Indica la paciente que desde hace 3 meses presenta decaimiento,
sensacin de alza trmica, y nota que ha bajado de peso aproximadamente 8
kilogramos. Desde hace 2 meses presenta tos seca y exigente que lo agota. Hace 15
das present dolor en hemitorax derecho, que se exacerba con la respiracin y la
tos, y aprecia que la fiebre se ha incrementado.
Examen clnico: Paciente adelgazado, con los ojos algo hundidos. Febril. No luce en
buen estado general. Ganglios en el lado derecho del cuello. Trax: a la amplexacin
se observa poca movilidad del hemitorax derecho; a la percusin hay matidez en
tercio inferior de hemitorax derecho; as como vibraciones vocales disminuidas,
murmullo vesicular disminuido y discreto frote pleural.
Exmenes de Laboratorio:
HEMOGRAMA:
Hemates: 3980,000 x mm3
Leucocitos: 12,700 x mm3
Hemoglobina: 10g/dl
Hematocrito: 33 %
Linfocitos:
12%
Velocidad de sedimentacin: 105mm/hora
ORINA COMPLETA:
Color: amarillo
Aspecto: turbio
Densidad: 1.018
Reaccin: cida
Examen qumico: sangre +
EXAMEN DE LQUIDO PLEURAL:
Color: amarillo plido
Aspecto: turbio
Densidad: 1.015
Protena lquido: 3.00 g/dl
Protena suero: 5.60 g/dl

Monocitos:
6%
Abas.neutrof: 8%
Segm.neutrof:74%
Eosinfilos:
0%
Basfilos
0%
Sedimento: Clulas 2-4 x c
Leucocitos 20-30 x c (deg)
Hemates 8-10 x c
No grmenes.
LDH lquido: 310 UI/L
LDH suero: 420 UI/L
Leucocitos: 330 x mm3
Hemates: escasos
Glucosa: 78 mg/dl

ADA: 130 UI/L Albmina: 3.10 g/dl


Baciloscopia Liq. Pleural: Neg.
Cultivo BK: en proceso Papanicolao grado 1; Prueba de Ltex: negativa

DISCUSIN
El derrame pleural es la acumulacin anormal de lquido en ese espacio. Para llegar
a ocurrir dicho suceso es necesario que ocurran eventos fisiolgicos, los
mecanismos son mltiples, alteracin en la presin hidrosttica, osmtica, alteracin
de la membrana, entre otras.
En el caso presentado, la anamnesis nos orienta a pensar primero en un problema
en el hemitrax derecho, como disminucin del murmullo vesicular, matidez en el
mismo lado, tos, entre otros signos que nos hace pensar en un componente
ocupante en dicha zona.
El examen del lquido pleural nos indica valores anormales como la relacin de
protenas (pleura/suero) >0.5, proporcin LDH (0.73), este valor nos indica que
existe una inflamacin pleural >0.6, estos datos nos confirma con el diagnstico de
derrame pleural, sin embargo es necesario solicitar ciertas pruebas para determinar
la posible causa del derrame, aunque la anamnesis nos ayudara a llegar al
diagnstico etiolgico.
Un resultado notable es el ADA que se encuentra muy por encima del valor
referencial para el lquido pleural (V.N 33-50 U/L) de 130 U/L, el cual puede
proporcionar evidencia qumica rpida en los derrames tuberculosos independiente
del estado VIH. Sin embrago su valor puede elevarse y dar falsos positivos en
linfoma, peures reumatode, LES, y raramente adenocarcinomas.

Cuestionario # 16
1.- Agrupe en sndromes los signos y sntomas del paciente
SIGNOS
Delgadez
Fiebre
Mal estado general
Ganglios en lado derecho del cuello
Poca movilidad del hemitrax derecho
Matidez en tercio inferior de hemitorax
derecho
Vibraciones vocales disminuidas
Murmullo vesicular disminuido
Discreto flote pleural

SINTOMAS
Decaimiento
Febricula
Prdida de peso
Tos seca
Dolor en hemitrax derecho
Fiebre

2.- Cul es el mecanismo de la produccin y reabsorcin del lquido pleural? Qu


son las fuerzas de Starling?
El movimiento del lquido entre las hojas parietal y visceral est determinado por la
presin hidrosttica y osmtica de los capilares, por el drenaje linftico, y por el
estado de la superficie de las membranas pleurales, as como la presin
coleidosmotica que ejercen las protenas. Si se alteran uno o varios de estos
factores, se produce como resultado la acumulacin de un exceso de lquido en el
espacio pleural.
La pleura parietal recibe sangre de los capilares provenientes de las arterias
intercostales cuya presin hidrulica es similar a la de otros capilares sistmicos
( 30mmHg). La presin del espacio pleural junto a la cual est la pared capilar es
subatmosfrica (-5 cm de H2O). Entonces la presin hidrulica neta que arrastra
lquido desde los capilares de la pleura parietal hasta el espacio pleural es de unos
+ 35cm H2O.
La sangre que irriga la pleura visceral, en cambio proviene de los capilares
arteriales pulmonares cuya presin es de unos 11cm H2O. Estos capilares tambin
reciben la influencia de la presin intrapleural (-5cm H2O?; esto determina que la
presin hidrulica neta a travs de la pleura visceral sea de unos 16cm H2O, esta
presin tambin tiende a arrastrar liquido al espacio pleural.
FUERZAS DE STARLING

Fueras que regulan la distribucin de los lquidos en el compartimiento extracelular


con frecuencia se denomina fuerzas de Starling.
3.- Cules son las implicancias diagnsticas y teraputicas del diagnstico entre
exudado y trasudado?

* Trasudado debe cumplir TODOS los criterios.


* Exudado es suficiente con UNO.

4.- Cul es la interpretacin del test de ADA?


La adenosina deaminasa elevada, puede indicar la evidencia qumica rpida en
derrames tuberculosos, independiente de estado de VIH que se encuentre el
paciente. La isoenzima ADA-2 se elabora por linfocitos activados en tuberculosis.
Pueden existir falsos positivos en el linfoma, pleuresa reumatoide, LES y raramente
en los adenocarcinomas. El empiema puede generar falsos positivos por niveles
elevados de la isoenzima ADA-1 en los neutrfilos.

5.- Qu exmenes nos indican la etiologa del proceso?

Hemograma completo.
Orina completa.
Radiografia simple de trax
Examen macroscpico y mcroscpico de lquido pleural.
Proporcin de protenas en lquido pleural/suero.

Proporcion de LD en lquido pleural/suero.


BIBLIOGRAFA

Jhon Bernard Henry. El laboratorio en el Diagnstico. Editorial. Marban.


2010.pg415-419.
Harrison. Principios de Medicina Interna.Ed. McGrawHill. Pg. 2178-2080
LINKOGRAFA

http://www.bvs.sld.cu/revistas/med/vol37_2_98/med06298.htm
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/patologiapleural/LiquidoPleural.html