You are on page 1of 156

Plan de Estudios para la formacin

mdica en el proceso de transferencia


de informacin clnica
Versin mayo 2014 (Espaol)

Informacin de proyecto

Informacin de proyecto
Acrnimo del proyecto:

PATIENT

Ttulo del proyecto:

Mejora de la continuidad de la atencin al paciente


mediante la enseanza y la investigacin de nuevos
procesos de transferencia de informacin clnica de
pacientes en Europa

Proyecto nmero:

527620-LLP-1-2012-1-NL-ERASMUS-FEXI

Sub programa o KA:

Erasmus Multilateral Projects

Pgina web proyecto:

http://www.patient-project.eu

Fecha de realizacin:

31/05/2014

Autores (Grupo):

UKA, Aachen, Germany:


Lina Stieger, Susanne Druener, Hanna Schrder, Saa Sopka

UCC, Cork, Irland:


Helen Hynes, Patrick Henn, Bridget Maher
FAD, Barcelona, Spain:
Carola Orrego, Fatima Hassan
OUNL, Heerlen, Netherlands:
Hendrik Drachsler, Slavi Stoyanov
MT, Rodgau, Germany:
Kathleen Hartkopf
Contacto:

Lina Stieger (lstieger@ukaachen.de)

Work Package:

Work Package 4 - Curriculum and Educational Material

Coordinador del proyecto:

Hendrik Drachsler

Organizacin del coordinador:

Open Universiteit Nederland, CELSTEC

Nmero telfono del coordinador:

+31 45 576 2218

Correo electrnico del coordinador:

hendrik.drachsler@ou.nl

Este proyecto ha sido financiado por la Comisin Europea.


Esta publicacin es responsabilidad exclusiva de su autor y la Comisin no se hace responsable
del uso que pueda hacerse de la informacin contenida en ella.

Contenido

ndice
ndice ............................................................................................................................................. 3
Introduccin .................................................................................................................................. 7
Qu se incluye en el plan de estudios y por qu es importante? ........................................... 7
Como usar este material formativo .......................................................................................... 8
Resumen del contenido del plan de estudios ............................................................................... 9
Mdulo 1 Riesgos y gestin del error....................................................................................... 10
1.1 Bases de la Seguridad del Paciente ................................................................................ 11
Seguridad del Paciente ........................................................................................................ 12
Epidemiologa de errores y eventos adversos .................................................................... 16
Taxonoma de Seguridad del Paciente ................................................................................ 21
Factores humanos y del sistema ......................................................................................... 30
1.2 Errores de comunicacin ................................................................................................ 35
La comunicacin como causa raz de los eventos adversos................................................ 36
Trabajo en equipo y errores de comunicacin.................................................................... 37
Errores de transicin y transferencia .................................................................................. 39
1.3 Cmo mejorar la seguridad en los procesos de transferencia ....................................... 42
El proceso de la transferencia ............................................................................................. 43
Estrategias para mejorar la seguridad de la transferencia ................................................. 45
Maneras/mtodos de transferencia ................................................................................... 45
Mdulo 2 Comunicacin eficaz ................................................................................................ 48
2.1 Teora de la comunicacin.............................................................................................. 49
Introduccin ........................................................................................................................ 49
Modelos de comunicacin .................................................................................................. 50
Lenguaje inequvoco en la atencin sanitaria ..................................................................... 54
Comunicacin de circuito cerrado (close-loop) .................................................................. 56
Comunicacin centrada en el destinatario ......................................................................... 57
2.2 Comunicacin interprofesional y trabajo en equipo...................................................... 58
Introduccin ........................................................................................................................ 58
Las diferentes profesiones en el entorno hospitalario ....................................................... 59
Comunicacin interprofesional y colaboracin .................................................................. 62

Contents

Establecer una cultura para apoyar la comunicacin y la colaboracin entre equipos...... 64


Satisfaccin del equipo........................................................................................................ 66
La resolucin de conflictos .................................................................................................. 67
2.3 Tcnicas de transferencia y estructura .......................................................................... 69
Introduccin ........................................................................................................................ 69
Importancia de la estandarizacin y de los listados de comprobacin .............................. 71
Tcnicas de transferencia.................................................................................................... 71
Comunicacin de circuito cerrado (close-loop) .................................................................. 80
Dispositivos mviles ............................................................................................................ 82
2.4 Medios de comunicacin para la transferencia ............................................................. 83
Introduccin ........................................................................................................................ 83
Transferencia telefnica...................................................................................................... 84
Documentacin escrita ....................................................................................................... 86
Dispositivos mviles ............................................................................................................ 86
Electronic Discharge Letter (eDL) mobile app ..................................................................... 86
2.5 Gestin de la informacin clnica ................................................................................... 88
Introduccin ........................................................................................................................ 88
Toma de decisiones clnicas ................................................................................................ 89
Mdulo 3 Simulacin................................................................................................................ 91
3.1 La simulacin en la educacin mdica ........................................................................... 92
Qu es la simulacin ? ....................................................................................................... 92
Por qu usar la simulacin ? .............................................................................................. 92
Tipos de estrategias de simulacin en educacin mdica .................................................. 93
Fidelidad en simulacin ....................................................................................................... 93
Limitaciones en la simulacin ............................................................................................. 93
3.2 Principios educacionales para la simulacin en la educacin mdica ........................... 95
Estudiantes adultos ............................................................................................................. 96
Teora cognitiva social ......................................................................................................... 96
Prctica reflexiva ................................................................................................................. 98
El aprendizaje transformativo ........................................................................................... 100
Aprendizaje experimental ................................................................................................. 100
Aprendizaje cognoscitivo .................................................................................................. 101

Contenido

Teora de la actividad ........................................................................................................ 101


Entendimiento personalizado ........................................................................................... 101
Feedback en la simulacin ................................................................................................ 102
Transferibilidad ................................................................................................................. 103
3.3 Resumen de una sesin de simulacin de transferencia ............................................. 104
3.4 Resultados de aprendizaje en una sesin de simulacin de transferencia .................. 107
Resultados de aprendizaje ................................................................................................ 107
Definicin de resultados de aprendizaje ........................................................................... 107
3.5 Escenarios clnicos para una simulacin de transferencia ........................................... 109
Escenario 1 ........................................................................................................................ 109
Escenario 2 ....................................................................................................................... 117
Escenario 3 ........................................................................................................................ 124
3.6 Escala Cork de evaluacin para el redactado de documentos (CLAS) .......................... 133
El informe de alta hospitalaria .......................................................................................... 133
Informacin incluida en los informes de transferencia/traspaso ..................................... 134
Calidad de los informes de alta hospitalaria Motivo de preocupacin.......................... 135
Desarrollo de la Escala Cork de evaluacin para el redactado de documentos (CLAS) .... 136
Desarrollo de la aplicacin mvil CLAS.............................................................................. 138
Lista de figuras .......................................................................................................................... 141
Lista de tablas ............................................................................................................................ 142
Referencias ................................................................................................................................ 143

Contents

Introduccin
Qu se incluye en el plan de estudios y por qu es importante?
Qu es transferencia de informacin clnica (handover)?
La transferencia de informacin clnica (en la terminologa americana habitualmente llamada
handover) es la comunicacin precisa y fiable de informacin relevante para las actividades
realizadas por los profesionales de la salud y los pacientes y de un cuidador a otro. Esto ocurre
en muchas situaciones en el proceso de atencin sanitaria.
Por qu es importante la transferencia de informacin clnica?
Porque las transferencias realizadas incorrectamente pueden conducir a un tratamiento
equivocado, retrasos en el diagnstico mdico, eventos adversos que puedan poner en riesgo
a los pacientes, quejas y reclamaciones de los pacientes, aumento de los gastos de atencin de
salud, mayor duracin de la estancia hospitalaria y una serie de otros efectos que repercuten
en el sistema de salud ( 1 ).
La realizacin de una transferencia de una forma precisa y bien estructurados, contribuye a
mejorar la seguridad del paciente, es decir, " a la ausencia de dao prevenible a un paciente
durante el proceso de atencin de la salud" (2).
Cmo ensear la transferencia de informacin clnica?
La mejor manera de ensear la transferencia es que los estudiantes practiquen y desarrollen
las habilidades necesiaras. Para disminuir el riesgo de los pacientes reales, la simulacin es
un mtodo de enseanza recomendado..
Por lo tanto, y sobre la base de los resultados anteriores del proyecto (3,4), este plan de
estudios se divide en tres mdulos:
Mdulo 1 Riesgos y gestin del error
Mdulo 2 Comunicacin e eficaz
Mdulo 3 cin.

Como usar este material formativo


Hay una "Gua de instrucciones" disponible en otro documento, que le conduce paso a paso en
el proceso de desarrollo e implementacin de un mdulo de formacin de transferencia
adaptado a su institucin o facultad.
Si desea utilizar este material, estaramos muy agradecidos si proporcionara su direccin de
correo electrnico, nombre y descripcin del objetivo de la utilizacin de este material en la
siguiente direccin de correo electrnico o mediante nuestra pgina web.

Contacto:
www.patient-project.eu
contact@patient-project.eu
Tel.: +31 45 576 2218

Rogamos citar este documento como:


PATIENT Project Consortium. Curriculum for Handover Training in Medical Education. May
2014. Available from: www.patient-project.eu

Resumen del contenido del plan de estudios

Mdulo 1 Riesgos y gestin del error

"Es de nuestras teoras ms salvajes, incluidas las que son errneas,


con las que aprendemos ms. Nadie puede evitar cometer errores,
lo ms importante es aprender de ellos".
Karl R. Popper
Conjeturas y Refutaciones

10

1.1 Bases de la Seguridad del Paciente

Resultados del aprendizaje

Describir por qu la seguridad del paciente se ha


convertido en un tema importante para la atencin
sanitaria.
Identificar el impacto de los eventos adversos.
Definir conceptos clave relacionados con la seguridad del
paciente.
Tomar consciencia de la importancia de la seguridad del
paciente en la atencin sanitaria.
Conocer cmo definir la gravedad de los eventos
adversos.
Tomar consciencia de que errores y consecuencias no
tienen una relacin lineal.
Definir un evento adverso prevenible.
Identificar un error activo y una condicin latente.

Mensajes clave para alumnos

Los eventos adversos son un problema de salud pblica.

Un gran nmero de pacientes mueren a causa de


eventos adversos.

El impacto de los eventos adversos a nivel econmico


tambin es importante.

La percepcin de los profesionales sobre el impacto de


los eventos adversos es sub-ptimo.

El incremento de la complejidad en la atencin sanitaria


incrementa los riesgos.

11

Seguridad del Paciente

Aunque los resultados de la atencin sanitaria han mejorado considerablemente con los
avances cientficos, los estudios muestran que en paralelo con estos beneficios existen
tambin considerables riesgos para la seguridad del paciente (5).
Hasta hace unas dcadas, la medicina tradicional se basaba en simples y sencillas interacciones
entre los profesionales sanitarios y los pacientes, sin embargo, los avances tecnolgicos han
llevado a la medicina a un nivel diferente, con diagnsticos y tratamientos ahora basados en
mltiples fuentes de informacin (pruebas de laboratorio, radiologa, etc.)
Adems, actualmente la atencin sanitaria se lleva a cabo de manera fragmentada: ha habido
un incremento de especialistas y subespecialistas; los pacientes se mueven entre diferentes
profesionales sanitarios y todava no hay cultura de trabajo en equipo entre ellos (6).
El concepto de riesgo en la atencin sanitaria es amplio e alguna situacin no deseada o
factor que puede incrementar la probabilidad de errores y tener consecuencias negativas para
los pacientes.
Adems, la compleja combinacin de procesos, tecnologas e interacciones humanas que
constituye la actual atencin sanitaria puede traer considerables beneficios pero tambin
inevitablemente riesgo de errores y eventos adversos (7).
Tenemos que considerar la mejora de la seguridad del paciente desde la perspectiva de
progreso medible de la atencin sanitaria. Hay un precio a pagar: una mayor efectividad en
la medicina conlleva un incremento potencial de riesgos, debido a su complejidad asociada (8).
Los dficits en la seguridad del paciente, como se explica a continuacin, conllevan serias
consecuencias y podran ser considerados un gran problema de salud pblica.
Hay una falsa generalizacin de que el entorno de la asistencia mdica es seguro. Muchos
profesionales y pacientes cuando son preguntados acerca de la seguridad del paciente en
general, responden que la asistencia mdica es segura. Sin embargo, cuando se les pregunta
acerca de posibles problemas en la seguridad del paciente en su propio puesto de trabajo,
muchos de ellos pueden mencionar varios episodios donde la seguridad del paciente ha estado
en riesgo (9).
Prevenir los errores mdicos es posible. Informes de otros sectores como el aeronutico y el
mismo sector sanitario, muestran que ha habido una substancial mejora en la seguridad
durante los ltimos aos.
Qu significa exactamente seguridad del paciente?
Para entender el trmino seguridad del paciente empezaremos con la definicin de
seguridad del paciente de la International Classification for Patient Safety (ICPS).

12

La ICPS se ha utilizado en el marco de La alianza mundial para la seguridad del paciente (OMS)
ha definido y clasificado los conceptos de seguridad del paciente con el objetivo de dar un
lenguaje y comprensin comunes a los trminos usados.
Ayuda para profesores

Ms informacin acerca de la ICPS:


http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/publications/en/in
dex.html

Definicin de seguridad del paciente

La Organizacin Mundial de la Salud define la seguridad del paciente como reducir el riesgo
de dao innecesario asociado a la asistencia mdica a unos mnimos aceptables.
Esta definicin puede desglosarse en tres elementos:
Reducir el riesgo de dao al mnimo (reducir los riesgos lo mximo posible, aceptando que la
total eliminacin del riesgo no es posible). La atencin sanitaria implica riesgos y la intencin
es minimizar estos riesgos.
Reducir el Dao innecesario. Se refiere al dao que NO es el resultado de una enfermedad o
lesin subyacente sino a un dao que evitamos.
Reducir eventos adverso asociados a la atencin se refiere al dao que surge de planes,
acciones o omisiones relacionados con la asistencia mdica, p. ej. dao de un evento adverso
secundario por una incorrecta administracin de medicamentos (6).
Expertos en este campo definen seguridad del paciente como una disciplina en el sector de la
atencin sanitaria que aplica mtodos cientficos con el objetivo de conseguir un sistema
confiable para atender al paciente.
Otra definicin la caracterstica de los sistemas de atencin mdica que minimizan la
incidencia y el impacto de los eventos adversos y maximiza su recuperacin (10).
El Institute of Medicine report, To Err is Human, recopila ms de 30 aos informacin y
referencias sobre errores mdicos en hospitales. El impacto pblico de este informe no ha
tenido precedentes (11). De este informe se resalta que la atencin mdica es un entorno
complejo donde los errores pueden producir lesiones o incluso la muerte (12).
Actualmente es ampliamente aceptado que sobre un 10% del total de los pacientes admitidos
en el hospital resultarn perjudicados de alguna manera. Para contextualizar esto: hay ms

13

muertes anuales como resultado de errores en la atencin mdica que de accidentes de


trfico, cncer de mama y SIDA.

Figura 1: Causas de mortalidad en EEUU

Ms all del coste en vidas humanas, los errores mdicos prevenibles tienen tambin otros
costes significativos. Se ha estimado que el gasto total de los errores prevenibles (incluyendo
los gastos adicionales necesitados a causa de los errores, la prdida en ganancias y
productividad y en incapacidad) resulta entre 17 y 29 billones de dlares anuales en hospitales
de los Estados Unidos (11).

Actividad para el alumno 1.1

Pequeo grupo de debate


Objetivos:
Identificar ideas preconcebidas de los estudiantes de medicina respecto a los errores mdicos.
Identificar el nivel de conocimiento sobre errores y eventos adversos en la asistencia mdica.

14

Instrucciones:
Discutir sobre estas cuestiones con tu compaero. Comparte los resultados de la discusin con
el resto del grupo.
Por qu consideras que esos errores ocurren en el entorno de asistencia mdica?
Crees que los pacientes a menudo mueren a causa de errores en la asistencia mdica?
Cmo de segura consideras la asistencia sanitaria en tu pas, regin o hospital?
Tienes alguna experiencia cercana de un evento adverso? Qu sucedi?
En tu opinin, cules son las principales causas y factores subyacentes?

Hay una presentacin PowerPoint disponible sobre este tema.

15

Epidemiologa de errores y eventos adversos

Mensajes clave para alumnos

Muchos pacientes mueren en hospitales cada ao a


causa de errores mdicos.

Varios estudios de diferentes partes del mundo


muestran que aproximadamente la mitad de los eventos
adversos se consideran prevenibles.

Para apreciar la importancia de la seguridad del paciente, necesitamos analizar las estadsticas
de los eventos adversos, los resultados de estudios en algunos pases, y las consecuencias en
trminos de morbilidad y mortalidad.
Es tambin importante conocer la proporcin de eventos adversos que podan ser
considerados prevenibles.
Es necesario conocer resultados de estudios epidemiolgicos sobre el impacto de los eventos
adversos para poder cuantificar la importancia de la seguridad del paciente en la atencin:
Al menos 98,000 personas mueren en hospitales de Amrica cada ao a causa de errores
mdicos prevenibles (11).
Estas cifras estn basadas en dos grandes estudios de pacientes de Nueva York, Utah y
Colorado (13).
En el estudio de Brennan et al, el objetivo se centra en los aspectos mdicos y legales
relacionados con los casos de eventos adversos. Fueron revisados un total de 30.121 casos de
una muestra aleatoria de pacientes obtenidos de 51 hospitales seleccionados del estado de
Nueva York.
Entre todos los resultados obtenidos, lo ms significativo a destacar es que el estudio detect
un 3,7% de eventos adversos, 50% de los cuales son considerados prevenibles por los
observadores.
Los eventos adversos ms frecuentes detectados estn asociados a errores de medicacin,
seguido de las infecciones y complicaciones de heridas quirrgicas.
La contribucin de este estudio ha sido esencial para identificar eventos adversos, y muchos
estudios posteriores se han basado en la metodologa para su desarrollo (13).

16

Siguiendo este artculo clave ha habido varios estudios dirigidos a mejorar la calidad en la
atencin, para identificar las principales causas de los eventos adversos con el objetivo de
facilitar la priorizacin e implementacin de estrategias preventivas.
Una revisin sistemtica publicada en 2008 sobre eventos adversos en hospitales, resume la
informacin de varios estudios dirigidos a este propsito, a nivel internacional. En este anlisis,
ocho estudios de USA, Canad, UK, Australia y Nueva Zelanda (6 tenan datos en
preventibilidad) fueron incluidos.
Los resultados se muestran en la Tabla 1 (p.18).

17

Tabla 1: Eventos adversos, preventibilidad y resultados (14)

Referencia

ONeil et
al23,28
3141

Wilson
et al3
14 179

Thomas
et al2
14 700

Vincent
et al33
1014

Davis et
al24,30
6579

Baker
et al31
3745

Sari et
al29
1006

Porcentaje medio (rango


intercuartlico)

N de pacientes con al menos un 1133


evento adverso
(3.8)

237*
(7.5)

2353
(16.6)

475
(3.2)

110
(10.8)

850
(12.9)

255
(6.8)

110
(10.9)

9.2 (4.6 to 12.4)

N de eventos adversos (si >1 evento


adverso por paciente)

119
(11.7)

289
(7.7)

136
(13.5)

11.7 (7.7 to 13.5)

N de eventos adversos prevenibles

103*
(43.5)

1205
(51.2)

57 (47.9)

315
(37.1)

106
(41.6)

43.5 (39.4 to 49.6)

N dao leve

644
(56.8)

1073
(45.6)

253
(53.3)

73 (66.4)

524
(61.6)

161
(55.7)

56.3 (51.4 to 62.8)

Dao temporal

187
(16.5)

702
(29.8)

150
(31.6)

21 (19.1)

162
(19.0)

36
(12.5)

19.1 (15.5 to 30.3)

Dao permanente

74 (6.5)

315
(13.4)

40 (8.4)

7 (6.4)

87 (10.2)

15 (5.2)

7.0 (6.1 to 11.0)

Muerte

154
(13.6)

112
(4.8)

31 (6.6)

9 (8.2)

38 (4.5)

46
(15.9)

7.4 (4.7 to 14.2)

Desconocido

75 (6.6)

151
(6.4)

40 (4.7)

31
(10.7)

6.5 (5.1 to 9.7)

N de casos

Brennan
et al 32
30000121

Resultados

18

Aunque las cifras sobre eventos adversos son altas, se ha sugerido que son una subestimacin
y que solo estamos viendo la punta del iceberg. El motivo de esto es que la metodologa usada
en estos estudios solo incluye eventos adversos de naturaleza moderada o severa (resultando
de alguna manera en dao, agravados por la estancia hospitalaria y/o la muerte). Si bien estos
estudios estn basados en la evaluacin de la historia clnica, es posible que algunos casos no
hayan sido registrados.
Otra perspectiva que puede ayudarnos a tomar conciencia del impacto de los eventos
adversos en el entorno de la atencin mdica es identificar estudios que describan
evaluaciones de la efectividad de la prctica clnica.
Varios estudios internacionales, sugieren que ms del 50% de pacientes con diabetes,
hipertensin, hiperlipidemia, asma, insuficiencia cardiaca o depresin no son tratados
adecuadamente (1520).
Ayuda para el profesor
Lee el anlisis completo y disctelo con tus estudiantes:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2569153/

Esta estrategia se basa en la premisa de que una proporcin de pacientes tiene un nivel de
tratamiento inadecuado; y es probable que muchos de estos pacientes sufra complicaciones
debido al dao o descompensacin.
Otro asunto de seguridad es cuando algunas de las intervenciones teraputicas recomendadas
no se usan (como se comenta a continuacin, este problema es uno de los errores de omisin,
acciones no llevadas a cabo o acciones llevadas a cabo incorrectamente por los profesionales
sanitarios).
Las cifras son particularmente significativas cuando calculamos el impacto en la mortalidad
anual en un pas como Estados Unidos en relacin con el total de causas de muerte.

19

Actividad para el alumno 1.2

Pequeo grupo de prctica y discusin


Objetivos:
Ser consciente de la frecuencia de eventos adversos. Estimacin de eventos adversos en tu
hospital.
Instrucciones:
Identificar los valores ms bajos encontrados en la literatura por la prevalencia de eventos
adversos y la frecuencia estimada de eventos adversos en tu hospital. Cul es la frecuencia
anual de eventos adversos en tu hospital?
Qu opinas sobre este ratio de eventos adversos?

Hay una presentacin PowerPoint disponible sobre este tema

20

Taxonoma de Seguridad del Paciente

Mensajes clave para alumnos

Hay diferentes tipos de incidentes relacionados con la


seguridad del paciente.

Los problemas de la seguridad del paciente hacen


referencia a errores y eventos adversos prevenibles.

La misin de una organizacin segura es minimizar


riesgos y errores en el sistema.

El modelo de queso suizo es una ilustracin sobre el


concepto que un accidente o evento adverso es el
resultado de una cadena de sucesos.

Para entender la importancia de la seguridad del paciente en la prctica clnica y en la


formacin de estudiantes mdicos, es til analizar algunos de los conceptos bsicos que surgen
discutiendo sobre fallos asociados al cuidado del paciente. Some of these are listed in the
International Classification for Patient Safety (see Chapter 1.1 Bases de la Seguridad del
Paciente - Seguridad del Paciente, p.12).
Incidente relacionado con la seguridad del paciente: Evento o circunstancia que causa o
podra causar dao innecesario al paciente.

Casi-incidente: El incidente no alcanza el paciente. Por ejemplo, un error al identificar


un paciente que fue detectado a tiempo por los profesionales sanitarios.
Incidente sin daos: Incidente que alcanza el paciente pero no causa ningn dao
apreciable. Por ejemplo un medicamento es administrado al paciente equivocado sin
causar ningn dao.
Evento adverso: Un incidente que resulta en dao para el paciente, p.ej. una
operacin en el miembro equivocado o la administracin de una unidad de sangre
equivocada llevando el paciente a la muerte.
Los eventos adversos pueden ser evitables o inevitables.
Eventos adversos evitables o prevenibles: Son definidos como eventos adversos
los que resultan de un error o fallo en el diseo del sistema que podra haber sido
evitado (21).
Otra definicin es un evento adverso causado por un error o fallo del sistema o del
equipo (22).
Por ejemplo: Administracin de una medicacin a la cual el paciente es alrgico. El
paciente tena la alergia registrada en el historial mdico. Nadie mir su historial
mdico ni pregunt sobre su historial de alergias.

21

Eventos adversos inevitables: Imposible de prevenir o evitar de acuerdo con el


conocimiento limitado y recursos disponibles.
Por ejemplo: Alteraciones del curso o complicaciones de la enfermedad y no
causadas por intervenciones mdicas; a pesar de apropiados estndares de
calidad, las complicaciones surgen. El propio procedimiento quirrgico tiene una
ratio de complicacin intrnseca sin contar con errores aparte.
Otro ejemplo de incidentes prevenibles son las reacciones adversas de
medicamentos que incluyen el riesgo inherente de los medicamentos sin que haya
habido un mal uso de ellos. Una reaccin alrgica debido a la primera
administracin (desconocimiento de alergia a ese medicamento).
Cuando hablamos de problemas de seguridad del paciente, nos referimos a errores y eventos
adversos prevenibles y no complicaciones o reacciones adversas que ocurren en la ausencia de
error.
Otro concepto importante es:
Error: el fallo llevando a cabo una accin planeada como prevista o aplicando un plan
incorrecto.
Hay diferentes maneras de identificar y clasificar errores mdicos.
El siguiente diagrama ilustra los tipos de error bsicos propuestos por James Reason.

Figura 2: Clasificacin de errores segn James Reason.

22

Segn la clasificacin ICPS, los incidentes se pueden agrupar de acuerdo a un nmero de


caractersticas comunes. En esta clasificacin pueden identificarse 13 tipos diferentes de
incidentes:

Administracin: Referente al proceso de admisin, alta, derivacin, inter-consulta, lista de


espera, transferencia de unidad, identificacin del paciente, consentimiento, etc.
Proceso/procedimiento clnico: Referente a las revisiones, reconocimientos, diagnsticos,
evaluaciones, procedimientos, intervenciones del tratamiento, anlisis, test, muestras y
resultados.
Documentacin: Referente a la prctica, evolucin registros mdicos, listas de control,
instrucciones, guas, etiquetas, pulseras, registros comunicaciones, informes, etc.
Infecciones asociadas a la atencin: infeccin nosocomial infeccin asociada a catter
del tracto urinario, infecciones zona quirrgica, infeccin transfusin sangre y neumona.
Medicacin/fluidos por administracin IV: Referente a la medicacin y los procesos de
medicacin usados.
Sangre/productos sanguneos: Referente a productos sanguneos y el procedimiento de
uso.
Nutricin: Referente al tipo de dieta y el proceso de usar la nutricin.
Oxgeno/gasas/vapor: Referente a su proceso de aplicacin.
Aparatos/Equipo mdico: Referente al tipo de aparato, presentacin, embalaje,
disponibilidad, uso apropiado, esterilidad, etc.
Comportamiento: Referente al comportamiento profesional.
Accidentes del paciente: Referente mecanismos de lesiones, cadas y exposicin a
productos qumicos.
Infraestructura/local/instalaciones: Referente a la idoneidad y condiciones de las
instalaciones.
Recursos/direccin de la organizacin: Referente a la adaptacin de direccin a la carga
de trabajo, disponibilidad e idoneidad de las camas, servicios, recursos humanos, equipo,
protocolos, procedimientos y guas.
Daos: estructurales o alteracin funcional del organismo y/u otro efecto nocivo surgido
de eso. Entender los conceptos de enfermedad, dao, dolor, discapacidad y muerte.

23

Clasificacin de resultados de los pacientes

Se atribuye a un incidente cuando como resultado ocurre un dao para el paciente. En el


contexto del marco conceptual de la International Classification for Patient Safety (ICPS), el
grado de dao es descrito como sigue:
1- Nulo: se considera que no hay grado de dao cuando:
No se han detectado sntomas
No se ha requerido tratamiento
2- Leve: se considera que hay un grado leve cuando:
El paciente est sintomtico
Los sntomas son generalmente leves
La prdida o el dao funcional es mnimo
Intermedios, de corta duracin en el tiempo
Intervencin innecesaria o mnima
3- Moderado: se considera grado moderado de dao cuando:
El paciente est sintomtico y requiere intervencin
Estancia ms prolongada en el hospital
Dao permanente o a largo plazo
4- Grave: se considera grado grave de dao cuando:
El resultado es sintomtico y requiere intervencin para salvar la vida del
paciente
Corta esperanza de vida
Causa dao funcional o prdida permanente o a largo plazo
5- Muerte:
Causar o llevar a la muerte debido al incidente

24

La relacin entre error y efecto en los asuntos de seguridad

Los errores en la atencin no tienen necesariamente una relacin lineal y directa con la
magnitud de las consecuencias. Por ejemplo, un serio error en el clculo de la dosis del
medicamento puede no tener consecuencias si se detecta antes de que llegue al paciente. En
este caso nos referimos a un incidente sin eventos adversos. De igual modo, un simple error
aparente como no asegurar el ral de seguridad de una camilla puede resultar en serias
consecuencias, p.ej. fractura de fmur.
En la seccin anterior, hemos revisado trminos como deslices y fallos. En esta seccin
examinaremos los mecanismos que generan errores.
Se puede decir con razn que prcticamente cada accin que tiene lugar en la atencin est
asociada con riesgo potencial de daar al paciente.
La misin de una organizacin segura es minimizar riesgos y errores en el sistema, haciendo
ms fcil que las cosas se hagan bien y dificultando que las cosas vayan mal. Esto implica un
buen entendimiento de las causas y riesgo de errores y la manera en que contribuyen para
prevenir eventos adversos.
Los problemas de seguridad del paciente provienen de tres causas principales:
1. Llevar a cabo incorrectamente una accin con la que se est familiarizado, por ejemplo,
conectar el oxgeno a la terminal equivocada.
2. Fallos de memoria, no se ha conseguido lo que fue planeado; p.ej. Olvidarse de preguntar al
paciente si l/ella est tomando algn medicamento.
3. Razonamiento de errores que pueden llevar a decisiones equivocadas, por ejemplo, un
error en la dieta debido a una incorrecta evaluacin de la situacin del paciente.
Asumimos que equivocarse es humano. Este es el primer paso que debemos dar si queremos
evitar un error mdico. El segundo es analizar factores personales y sistemas que llevan a
errores y descartar la suposicin de que los errores suceden aleatoriamente o el concepto de
que los profesionales bien formados no cometen errores.
Todo el mundo comete errores y uno de los errores ms comunes es sobrevalorar nuestra
habilidad para hacer lo correcto, especialmente si tenemos en cuenta circunstancias como las
condiciones de nuestro trabajo diario donde hay problemas con la presin, la fatiga, el estrs,
falta de recursos ptimos y problemas personales.

25

RECUERDA QUE INCLUSO LAS MEJORES ORGANIZACIONES COMETEN ERRORES!


Factores envueltos en los errores mdicos

La alta frecuencia de errores en la prctica de la atencin sanitaria no es sorprendente si


tenemos en cuenta que:
El ser humano es mucho ms impredecible que ninguna mquina.
Hay poca informacin sobre la frecuencia de los errores mdicos y sus consecuencias.
Un ejemplo de esto es que el error mdico es raramente enseado durante la carrera
mdica y la especializacin.
El entorno sanitario refuerza el mito de la infalibilidad, lo cual lleva a la ocultacin en
lugar de a la abierta admisin de los errores. Un error mdico sera visto como un
fallo.
A menudo los errores se valoran como acciones irresponsables y tienen consecuencias
punitivas. Muy a menudo los errores no son dirigidos de manera asistida y
comprensiva.

Errores activos y condiciones latentes

Para entender los errores necesitamos mirar las condiciones bajo las que ocurren. En este
apartado necesitamos entender la diferencia crucial entre dos conceptos clave: errores activos
y condiciones latentes.
La Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente define errores activos como un
error que ocurre a nivel de primera lnea del que acta y cuyos efectos se notan casi
inmediatamente.
Es un trmino usado para referirse a errores cometidos por profesionales de la atencin
sanitaria en contacto directo con pacientes.
Condiciones latentes son condiciones ocultas o condiciones aparentemente inactivas. Estn
producidas por fallos de sistema en el diseo, direccin y organizacin de la atencin.
Son como habitantes patgenos del sistema y vienen de decisiones tomadas por los
diseadores, redactores de protocolos y la direccin experimentada (a causa de estar bajo
presin de tiempo, falta de personal suficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.)
Vendran de sistemas con deficiencias estructurales y tendran consecuencias no intencionadas
que predisponen a resultados adversos.
Este sera un ejemplo:

26

Error activo: Un paciente sometido a ciruga por una artroscopia y sucede un error lateral
hacindose la intervencin en la rodilla sana.
Condiciones latentes: En el quirfano donde se realizan las operaciones, no hay un protocolo
de revisin (checklist quirrgico).
Podramos decir que los errores activos son como mosquitos. "Podemos intentar matarlos uno
a uno, pero siempre habr otros que los substituyan. El nico remedio es drenar los pantanos
donde se reproducen" (11).
El siguiente diagrama da ms ejemplos de errores activos y condiciones latentes.

Figura 3: Factores que influyen en los eventos adversos de la atencin sanitaria (23)

27

Las organizaciones que tienen un diseo de sistemas fiables como estos:

Son conscientes de la posibilidad de errores.


Se anticipan a los errores y forman a sus empleados para reconocerlos y corregirlos.
Buscan continuamente casos de error y motivan a los profesionales para imaginarlos.
En lugar de llevar a cabo soluciones locales, buscan reformas del sistema (24).

Reason, un psiclogo britnico, analiza los errores a travs de dos conceptos importantes: la
cadena de errores y el modelo de queso suizo. El sistema usa barreras y mecanismos de
proteccin y seguridad para que los pacientes no sufran ningn dao.
Estas barreras son representadas como lonchas de queso que a veces son deficientes
(representado por los agujeros del queso). La alineacin de varios agujeros de seguridad
incrementara una cadena de errores que individualmente parecen irrelevantes, pero que
todos juntos forman un hilo a travs de los agujeros del queso que pueden causar el accidente
o evento adverso.
Por lo tanto este es un modelo para ilustrar el concepto de que un accidente o evento adverso
es el resultado de una cadena de eventos. Las principales caractersticas del modelo son:
1.
2.
3.
4.

Los accidentes suceden debido a mltiples factores.


Hay defensas para prevenir los accidentes.
Mltiples errores alineados permiten que sucedan accidentes y eventos adversos.
La revisin del sistema es identificar como los errores atraviesan las defensas.

La siguiente figura ilustra el modelo de queso suizo.

Figura 4: Modelo Queso Suizo (23)

28

Causas de errores

Los errores pueden suceder por varias razones. Un estudio llevado a cabo en una unidad de
urgencias mostr que muchos de los errores revisados en casos de muerte por los comits
involucraban a tres o cuatro factores que haban contribuido.
En este sentido, observamos un nmero de factores que estaran asociados a los errores
incluidos en el siguiente estudio (26).
Los errores se desarrollaran debido a:
Problemas de comunicacin
Relacin profesional-paciente inadecuada
Exceso de confianza
Duda, timidez, rutina
Informacin y gua inadecuada
Errores de escritura y lectura
Falta de formacin
Cansancio fsico y mental
Aplicacin de nuevas tecnologas
Defectos en los recursos, equipamiento y organizacin

29

Factores humanos y del sistema

Mensajes clave para alumnos

Un fallo dirigiendo los principios de los factores humanos


es un aspecto clave de muchos de los eventos adversos
en la atencin.

El principio del factor humano es hacer los errores


visibles para que puedan ser interceptados.

La ingeniera del factor humano incluye mtodos y


tcnicas que ayudan a los equipos sanitarios a realizar
anlisis de seguridad del paciente.

Aunque los riesgos no pueden ser totalmente evitados,


los sistemas pueden ser diseados para minimizar la
aparicin de accidentes y sus efectos dainos.

El factor humano

El factor humano se refiere a como el entorno, factores organizacionales y del trabajo junto
con caractersticas individuales, influencia los comportamientos en el trabajo y al mismo
tiempo, la salud y la seguridad (27).
Como factor humano se refiere a la relacin entre seres humanos y el sistema con el que
interactan (11). El factor humano est considerado un riesgo para la seguridad del paciente.
Un fallo dirigiendo los principios de los factores humanos es un aspecto clave de muchos de los
eventos adversos en la atencin. Por lo tanto, todos los profesionales de la atencin necesitan
tener un conocimiento bsico de los principios de los factores humanos. Los profesionales de
la atencin que no comprenden los principios de los factores humanos son como profesionales
del control de infecciones que no supieran de microbiologa (27). El efecto de los factores
humanos en la atencin puede ser dirigida, con el objetivo de minimizar errores, de mltiples
maneras como centrndose en mejorar la eficiencia, la creatividad, la productividad y la
satisfaccin laboral.
Una referencia clsica indica dirigir los factores humanos como: Mejorar la prctica clnica a
travs de la comprensin de los efectos del trabajo en equipo, las tareas, el equipamiento, el
espacio de trabajo, la cultura, la organizacin en comportamiento humano y habilidades y
aplicacin de ese conocimiento en el marco clnico(28).

30

Por lo tanto, una organizacin que dirige los factores humanos ayudar a promover una
prctica clnica segura a travs del nfasis en una buena comunicacin, trabajo en equipo y
transferencia de la informacin. Estas tareas, consideradas bsicas, han sido en muchos casos
ensombrecidas por el incremento de la complejidad de los servicios de atencin y sus sistemas.
Est claro que los resultados en atencin pueden ser diferentes si todos los profesionales de la
organizacin tienen en cuenta los factores humanos (29).
Los factores humanos ms comunes que incrementan el riesgo son: fatiga, estrs,
conocimiento, ruido sonoro y visual, formacin, flujo de trabajo eficaz, consistencia,
interrupciones y distracciones, carga de trabajo mental, entorno fsico, exigencias fsicas,
diseo recursos/productos, trabajo en equipo y diseo de procesos (29,30).
Los dos factores ms importantes son la fatiga y el estrs. Hay una gran evidencia cientfica
que relaciona la fatiga y la disminucin del desempeo provocando un factor de riesgo
conocido para la seguridad del paciente (31).
Debido a la relevancia de los factores humanos en la atencin sanitaria, esta rea se ha ido
desarrollando significativamente a travs de la ingeniera de factores humanos, un marco para
el pensamiento eficiente y constructivo que incluye mtodos y tcnicas para ayudar a los
equipos de atencin a realizar anlisis en seguridad del paciente, como el anlisis causa raz.
(32).
La importancia de los factores humanos en el rea de la seguridad del paciente puede ser
reducido a tres principios que guan el diseo de sistemas:
1. Prevenir errores diseando sistemas que compensen los predecibles puntos dbiles
humanos, incrementando la dificultad de cometer errores en cada paso del proceso.
2. Haciendo visibles los errores, para que puedan ser interceptados.
3. Desarrollando estrategias para mitigar los efectos de los errores cuando suceden (33).

Principios de los factores humanos

Los 8 principios clave a considerar son:


1. Evitar la dependencia de la memoria
2. Simplificar
3. Estandarizar
4. Poner lmites y funciones obligatorias
5. Utilizar protocolos y checklists inteligentemente
6. Mejorar el acceso a la informacin
7. Reducir las transferencias
8. Incrementar el feedback

Cmo podemos ayudar a reducir el riesgo?

31

Aunque no podemos evitar completamente los riesgos, todos los sistemas pueden ser
diseados para minimizar la aparicin de accidentes y sus efectos dainos cuando suceden.
La mejora en la seguridad se centra en gran parte en el diseo de mejores sistemas y procesos
para mejorar la interaccin entre la gente y los sistemas.

Estos son algunos factores que ayudaran a reducir el riesgo de errores:


-

El desarrollo de un entorno conducente al aprendizaje contino.


Liderazgo efectivo: El director de un departamento o unidad o el director de un equipo de
mejora juega un papel crucial para mantener la seguridad del paciente (34).
Trabajo en equipo: Un buen trabajo en equipo puede reducir los problemas de la
seguridad clnica y mejorar la confianza y la viabilidad del equipo procedimiento
congruente del equipo conforme pasa el tiempo (35).
Pedir ayuda de otros miembros del equipo la falta de experiencia o formacin
insuficiente no son signos de debilidad.
Mejorar la comunicacin verbal entre el equipo y los pacientes y sus familias.
Asegurar que el entorno de trabajo es cmodo (luz adecuada, control del ruido, limpieza).
Diseo del equipo, aparatos, normas y procedimientos fciles de manejar y adaptados al
conocimiento y caractersticas de los profesionales que los manejan.
Cambiar la cultura organizacional referente a hacer procedimientos apropiados que
faciliten la atencin al paciente y dificulten aquellos inapropiados.

El Instituto de Medicina dice, Las organizaciones de atencin sanitaria deben desarrollar una
cultura de la seguridad para que el diseo de todos los procedimientos y los profesionales
tengan un claro objetivo: mejorar radicalmente la fiabilidad y seguridad de los procesos de
atencin (11).

32

Teora de sistemas y el factor humano


En el sector de la sanidad se asume frecuentemente que los errores son debidos a la
incompetencia, desatencin o falta de responsabilidad de los individuos y por lo tanto, la
supervisin de los profesionales es la clave de la mejora.
Cuando hablamos de asuntos de seguridad, encontramos dos posibles enfoques:
Enfoque centrado en la persona, basada en aspectos como:
-

Poca atencin
Falta de motivacin
Descuido y olvido
Mala praxis
Imprudencia

Estas tienen reacciones indeseables debido a:


-

Miedo
Medidas disciplinarias
Amenaza de crticas y acusaciones
Culpa y vergenza

Por otro lado, el enfoque centrado en el sistema tiene una premisa bsica: las personas se
equivocan y deben esperarse errores, incluso en las mejores organizaciones.
Los errores son vistos como consecuencias, no solo como causas, sus orgenes pueden ser
debidos tambin a factores sistmicos.
El enfoque sistmico no intenta cambiar la condicin humana sino cambiar las condiciones en
las que trabaja la gente.
Una idea principal es crear defensas (escudos) en el sistema. La tecnologa que supone
barreras, algunos mecanismos como alarmas y barreras fsicas y otras dependen de los
profesionales mismos.
Cuando sucede un evento adverso no es importante quin se ha equivocado, sino cmo y por
qu han fallado las defensas.
Los ltimos aos, la estrategia a una seguridad dirigida ha cambiado a esta perspectiva
sistmica.
Como hemos visto, el enfoque sistmico reemplaza la culpa por el enfoque en las
circunstancias y centrndose en los sistemas ms que en los individuos.

33

"La idea de que los errores mdicos son causados por sistemas inadecuados es un
concepto transformador" Lucian L. Leape

Lucian Leape da mucha importancia al enfoque centrado en los sistemas y sugiere que el 85%
de los problemas de seguridad se pueden atribuir a fallos del sistema.
Don Berwick dice "Un sistema est perfectamente diseado para conseguir los resultados que
consigue.
Las facilidades estn a menudo diseadas sin considerar el predecible error humano. De
hecho, muchos de los procesos y tecnologas de la atencin sanitaria no estn diseados
teniendo en cuenta las limitaciones humanas.
El error humano es producto del mismo proceso mental usado en las actividades diarias. A lo
largo del da, la mente humana tiene que realizar numerosas funciones perceptivas (detectar,
identificar y reconocer estmulos sensoriales) y cognitivas (utilizando reglas y estrategias,
memoria, procesando informacin, formacin de hiptesis y resolucin de problemas) con un
alto nivel de exactitud y rapidez.
En un esfuerzo para ser eficiente en manejar la informacin, la mente humana busca el
sistema de funcionamiento. Es un requerimiento de eficacia que causa la aparicin de errores,
dado que la mente puede seleccionar modos de funcionamiento que no son necesariamente
los mejores para una situacin dada.
El comportamiento humano puede tambin estar comprometido por condiciones internas
(fatiga, enfermedad, aburrimiento) y condiciones externas como carga, temperatura, ruido
(24).
Algunos estudios muestran que cuando la gente est bajo presin, tienden a responder de la
manera ms familiar para ellos. Esto sera una respuesta involuntaria del ser humano (36).
Acciones rutinarias, preferencias y prejuicios en la manera que se recopila informacin
determinaran que decisiones clnicas no son las ms apropiadas. Las experiencias prolongadas
no parecen un factor protector para evitar el error, pero la falta de formacin, inexperiencia,
fatiga, sobrecarga de trabajo acompaados por largas horas de trabajo y el estrs, son
obviamente factores de riesgo.
Debido a que las condiciones de trabajo pueden contribuir directamente al comportamiento
humano y errores, es mejor y ms fcil trabajar para mejorar factores situacionales en el lugar
de trabajo que intentar cambiar el comportamiento humano.
Por lo tanto, como los humanos somos falibles por naturaleza, un enfoque centrado en la
persona podra ser ineficaz. El principal principio de la teora del factor humano es: "No
podemos cambiar la condicin humana pero podemos cambiar las condiciones bajo las que la
gente trabaja".

34

1.2 Errores de comunicacin

Resultados de aprendizaje

Explica la relacin entre los eventos adversos y los


errores de comunicacin.
Identificar las condiciones latentes en los procesos de
transferencia.
Identificar los factores de riesgo de comunicacin.

Mensajes clave para alumnos

70% causa raz de los eventos centinela atribuida a


errores de comunicacin.
La interdependencia entre profesionales es importante
para asegurar la alta calidad de los resultados y reducir
riesgos en la seguridad del paciente.

35

La comunicacin como causa raz de los eventos adversos

Los errores de comunicacin se consideran una de las principales causas de los eventos
centinela segn el informe de la Joint Commission, mostrando que el 70% de causa raz de los
eventos centinela se pueden atribuir a errores de comunicacin (1). Un error de comunicacin
es un factor crucial contributivo de errores mdicos. Como resultado, un gran nmero de
estudios hablan de la escasa comunicacin y sus consecuencias. Adems, la efectiva
comunicacin para la atencin sanitaria se ha convertido en uno de los objetivos de la National
Patient Safety y se han hecho esfuerzos para desarrollar tcnicas para una comunicacin
efectiva.
Los siguientes datos provienen del informe de la Joint Commission International en eventos
centinela, causas raz por tipo de evento (37).
Tabla 2: Informacin causa raz para eventos de demora de tratamiento analizado por la Joint Commission
(Resultando en muerte o prdida permanente de funciones)

2004 through Jun 2013 (N=846)


La mayora de los eventos tienen mltiples causas raz
Comunicacin
634
Valoracin
619
Factores humanos
545
Direccin
535
Administracin de la informacin
247
Seguimiento de la atencin
212
Planificacin de la atencin
141
Entorno fsico
134
Uso medicacin
61
Derechos del paciente
20

Tabla 3: Informacin causa raz para eventos relacionados con ubicacin desconocida analizado por la Joint
Commission (Resultando en muerte o prdida permanente de funciones)

2004 through Jun 2013 (N=81)


La mayora de los eventos tienen mltiples causas raz
Comunicacin
58
Valoracin
55
Entorno fsico
54
Direccin
53
Factores humanos
41
Planificacin de la atencin
17
Seguimiento de la atencin
11
Administracin de la informacin
7
Intervenciones especiales
7
Uso medicacin
5

36

Actividad para el alumno 1.3

Objetivos:
- Entender que una buena parte del tiempo en los hospitales se invierte en la comunicacin,
ya sea con los pacientes (haciendo la historia clnica, examinando, investigando,
tratamiento y alta), enfermeras, mdicos, otros profesionales sanitarios, etc.
- Aprender como los errores de comunicacin aumentan.
- Entender la importancia de la comunicacin en el marco de la atencin sanitaria.
- Ser consciente de las consecuencias varias asociadas a los errores de comunicacin (casi
fallos eventos centinela).
- Entender los diferentes mtodos de comunicacin existentes en el hospital; verbales,
escritos, llamada telefnica, videoconferencia.
- Entender que las habilidades de comunicacin efectiva son cruciales para asegurar la
seguridad del paciente.
Actividad:
Se le da un escrito a un estudiante para leer y despus l/ella debe pasar la informacin al
siguiente estudiante verbalmente. El siguiente estudiante debe pasarla a otro y as
sucesivamente. El ltimo estudiante que reciba la informacin debe decirla en voz alta y
despus escribirla en el papelgrafo o pizarra y compararla con el escrito original que se le dio
al primer estudiante. El resultado muestra lo mucho que el primer mensaje ha sido alterado.

Trabajo en equipo y errores de comunicacin

La comunicacin efectiva y compartir la responsabilidad es bsico para establecer una cultura


de la seguridad del paciente. El trabajo en equipo en la atencin sanitaria es una colaboracin
interdependiente entre los profesionales sanitarios para atender al paciente. La importancia
del trabajo en equipo en las cuestiones de la atencin est creciendo y ha recibido mucha
atencin recientemente debido a un nmero de factores incluyendo la alta prevalencia de comorbilidad (dos o ms condiciones mdicas coexistiendo) que necesitan equipos
multidisciplinarios e interdisciplinarios.
En la actual prctica de la atencin sanitaria predomina un enfoque individualista ms que un
enfoque de trabajo en equipo interdependiente. Con la escasez de trabajadores sanitarios,
debe darse un incremento de responsabilidad y complejidad de la atencin, soporte e
interdependencia entre profesionales para asegurar la alta calidad de los resultados y reducir

37

riesgos en la seguridad del paciente. Esta estrategia tambin crea un entorno protegido para
los profesionales sanitarios dando un modelo mental compartido y un rea comn.

El trabajo en equipo y la comunicacin en la atencin sanitaria son retados por un gran


nmero de factores que incluyen:
-

Los diversos niveles de educacin y formacin de los profesionales sanitarios crean


heterogeneidad en el estilo de comunicacin e insuficiente comprensin compartida.
La jerarqua en la cultura profesional, especialmente entre los mdicos y el resto de
profesionales sanitarios.
Falta de formacin en habilidades no tcnicas y enfoque solo a las habilidades tcnicas.
Los diferentes significados de comunicacin crean dudas de transferir la informacin
correcta.
Factores humanos: fatiga, estrs, ruido.
Prisas y carga de trabajo.
Distracciones e interrupciones (3841).

Actividad para el alumno 1.4

Instrucciones:
Se divide en dos grupos a los alumnos: al primer grupo se le pide hacer una lista de los factores
que se necesitan para ser un mdico SEGURO, y al segundo grupo hacer una lista de los
factores que se necesitan para asegurar la seguridad del paciente. Los alumnos deben listar el
mximo de factores posibles en 10 minutos y se necesitara explicar algunos factores. El grupo
con el mayor nmero de factores es el ganador.
Esto seguir de un grupo de debate sobre los factores ms importantes y el rol de stos a nivel
personal y organizacional.
Otra actividad de grupo: dar al grupo una afirmacin sobre seguridad del paciente (una de las
afirmaciones que se han enseado en el captulo) y pedir al grupo que lo dibuje (que lleve a
una idea que pueda transformar la afirmacin). Preguntar al grupo como llegaron a un acuerdo
sobre qu dibujar y quin hizo el dibujo (destacar el trabajo en equipo).

38

Errores de transicin y transferencia

El traspaso de la atencin involucra varias interacciones y procesos de transferencia entre


diferentes profesionales sanitarios. Para una prctica clnica efectiva la informacin debe ser
transmitida con exactitud.
La transferencia clnica se define como la transferencia de la responsabilidad profesional y
responsabilidad hacia algn o todos los aspectos de la atencin de un paciente o grupo de
pacientes, a otro profesional o grupo profesional en trminos temporales o permanentes
(42).
Aunque la transferencia clnica se lleva a cabo cada da como un proceso rutinario y usual, hay
una conciencia limitada de la importancia de la transferencia y su riesgo asociado para la
seguridad del paciente. Simples transferencias ponen en riesgo la seguridad del paciente y
pueden traer varias consecuencias incluyendo retrasos innecesarios en el diagnstico,
tratamiento o cura; repeticin de pruebas, comunicacin errnea o tarda de resultados de
pruebas, tratamiento incorrecto o errores de medicacin, desperdicio de recursos, incremento
de la estancia, incremento de complicaciones hospitalarias y detrimento de la satisfaccin del
paciente (4345).
La evidencia muestra que los errores mdicos suceden ms a menudo cuando se hace una
transferencia de la atencin como cuando los profesionales sanitarios comunican informacin
clnica en el cambio de guardia o cuando se transfiere un paciente (43).
Los errores de transferencia suceden debido a los errores de comunicacin: cuando es errnea
informacin crucial del paciente, se pierde, se malinterpreta o no se tiene en cuenta (p.ej., se
da un angiograma pulmonar en un paciente con un elevado nivel de creatinina, pero el
radilogo no es consciente de que el paciente tiene un fallo renal) (46).
Retos en la continuidad de la atencin:
Gran nmero de pacientes bajo el cuidado de un solo equipo.
Movimiento frecuente de pacientes entre salas y departamentos.
Movimiento frecuente de pacientes a travs de diferentes niveles de cuidado.
Cambio frecuente de profesionales sanitarios en contacto directo con el
paciente.
o Falta de trabajo en equipo.
o Implicacin de mltiples equipos de especialistas.
o Historias mdicas de pacientes incompletas.

o
o
o
o

La transferencia clnica es un situacin de alto riesgo para la seguridad del paciente. Conlleva
peligros asociados incluida la discontinuidad de la atencin, eventos adversos y reclamaciones
legales por mala praxis (47). La importancia de la transferencia clnica es ms alta que nunca
dado que la transferencia de informacin clnica sucede ms frecuentemente con los
constantes cambios del turnos de trabajo y el incremento de personal clnico de remplazo.
Errores de transferencia y percepciones de los profesionales:

39

Una encuesta a mdicos australianos revel que el 95% crea que no haba
procedimientos formales o acuerdos para la transferencia (48). Otro estudio
australiano de transferencia en la unidad de urgencias revel que en un 15.4% de los
casos, no toda la informacin requerida era transferida, resultando en eventos
adversos (49).
Una encuesta de mdicos jnior en UK revel que el 83% crea que los procesos de
transferencia eran insuficientes; la transferencia escrita raramente se llevaba a cabo,
representando slo un 6% de todas las transferencias (50).
En Estados Unidos, una encuesta entre mdicos en formacin dejaba entrever que el
15% de los eventos adversos, errores o casi errores involucraban la transferencia (51).
De hecho, la transferencia es entre todas la ms comn de las causas de reclamaciones
por mala praxis en Estados Unidos, especialmente entre mdicos en formacin,
representando el 20% de los casos (52).

Tipos de transferencia
Los temas ms comunes identificados en la literatura referente a los casos de alto riesgo en la
transferencia clnica se pueden resumir de la siguiente manera:

Transferencia cambio de turno mdico.


Transferencia cambio de turno de enfermera.
Transferencia por y desde va telefnica y personal de noche.
Transferencia de ambulancia a la unidad de urgencias.
Transferencia Inter-departamental (p.ej. A&E a Unidad de cuidados intensivos).
Transferencia Inter- hospitalaria.
Transferencia del hospital a atencin secundaria y primaria.
Transferencia dentro de atencin primaria.
Transferencia atencin primaria al hospital (primaria a secundaria) p.ej. referencias

Hay varias barreras que dificultan la efectividad de la transferencia que causan la aparicin de
errores mdicos. La actual complejidad de la atencin, avances en la tecnologa, la cantidad de
informacin, el incremento de sub especialidades, el gran nmero de mdicos y profesionales
sanitarios involucrados en la atencin de un paciente, todo eso lleva a un crecimiento de los
problemas de transferencia (5355).
Algunos de los retos para la continuidad de la informacin y una transferencia efectiva son:
- Factores humanos como falta de acuerdo comn, interrupciones y distracciones, fatiga
de mdicos y profesionales sanitarios o comunicacin incompleta y confusa.
- Factores sistemticos, p.ej. falta de estandarizacin de los procesos de transferencia
clnica entre organizaciones, falta de formacin, efecto jerrquico y de poder
(transferencia defensiva), movimiento frecuente de pacientes entre salas y
departamentos a veces sin conocimiento del mdico.
- Otros factores como la falta de tiempo para dar o recibir una transferencia detallada,
diferentes significados de la comunicacin (llamada telfono, electrnico, cara a cara)
(56,57).

40

Muchos de estos retos no pueden desaparecer pero pueden manejarse. El objetivo es moverse
hacia un sistema de continuidad, que requiere mecanismos para realizar la transferencia de
una informacin clnica de alta calidad a travs de los cambios de turno. Estos deberan incluir:
Tiempo dedicado en los turnos para que los miembros del equipo sepan y compartan
informacin y para clarificar responsabilidades de la atencin en curso y tareas
inacabadas.
Acceso a resmenes actualizados y planes de supervisin para todos los pacientes que
estn bajo el cuidado de algn equipo.
Responsable significa identificar y contactar al mdico que sea responsable de un
paciente a cualquier hora (42,55).

Los sistemas para dirigir errores de transferencia ahora son bastante importantes dentro de la
orden del da de la atencin sanitaria. La prevencin de los errores de transferencia es una de
las cinco reas a solucionar de la iniciativa Choca esos cinco, una iniciativa llevada a cabo por
la OMS en el ao 2006 en colaboracin con 7 pases para dirigir la continuidad de los mayores
problemas sobre seguridad del paciente en todo el mundo.

41

1.3 Cmo mejorar la seguridad en los procesos de transferencia

Resultados de aprendizaje

Conocer los principios de transferencia


Conocer estructura, diagramas (ISBAR etc.) y como
decidir qu informacin es relevante
Nombrar acrnimos y definir el significado de cada letra
Conocer las tcnicas para gestionar las tareas a realizar
para pacientes
Saber dnde encontrar los checklists para transferencia
Aplicar los diagramas aprendidos en trminos clnicos
Estar disponible para explicar el significado de los
diagramas
Estar disponible para preguntas relevantes cuando se
est en la posicin receptora
Usar diagramas en orden y significado correcto
Preparar la transferencia priorizando informacin
correctamente
Hacer una lista de siguientes pasos para el paciente
Ser consciente de varias tcnicas y esquemas que
pueden ser usados para preparar las transferencias
Ser consciente de la necesidad para la eficacia del tiempo
Estar dispuesto a usar/probar tcnicas de transferencia
estructurada a la prctica

Mensajes clave para alumnos

Deben involucrarse equipos de todas las unidades en la


transferencia clnica
Deben identificarse personas clave y un lder para la
transferencia clnica en cada hospital
Debe establecerse una hora fija para la transferencia
clnica
Debe tenerse en cuenta un sitio sin ruido para realizar la
transferencia
Debera introducirse una transferencia estandarizada
para cada tipo de transferencia para asegurar un
completo intercambio de informacin
El contenido de la transferencia debera incluir toda la
informacin relevante de los pacientes

42

El proceso de la transferencia

Conociendo la complejidad del proceso de transferencia, la magnitud del problema y la


frecuencia de los errores de comunicacin, se pueden hacer varias recomendaciones para
mejorar la seguridad de este proceso.
QUIN debera estar involucrado?
Idealmente, todos los miembros del equipo mdico junior y el personal snior
(consejero, registro, residente, residente snior, enfermera) deberan estar
involucrados. Como sea, todo hospital necesita identificar personal clave para llevar
a cabo la transferencia.
-

Todo hospital/unidad necesita identificar personal clave que necesita ocuparse de la


transferencia. La transferencia clnica es igual de importante para todos los miembros
del equipo mdico, sean jnior o snior. El modelo ideal incluye todos los grados de
personal de cada especialidad incluida, subespecialidad o sala correspondiente. El
supervisor de enfermera debera estar involucrado en la mayora de transferencias,
normalmente en la transferencia de la maana.
Idealmente, equipos de todas las unidades deberan asistir para asegurar que reciben
la informacin de los pacientes necesaria y toman decisiones a tiempo sobre la
atencin del paciente y la transferencia. La estrategia multidisciplinar o multi
especializada requiere el mayor cambio en la cultura pero tiene el potencial para los
mayores beneficios.

La implicacin de los mdicos snior es esencial. Esto asegura que un apropiado nivel de
decisiones dirigidas se lleva a cabo y que la transferencia forma parte constructiva de la
educacin mdica transmitiendo la seriedad con la que la organizacin lleva este proceso.
Siempre habr trabajo a seguir durante el tiempo de la transferencia, especialmente por la
tarde. Prcticamente todos los aspectos de la atencin pueden esperar 30 minutos para
asegurar la continuidad segura de la noche. Es esencial que al personal se le permita atender
aquello sujeto a cubrir urgencias definidas.
El lder de la transferencia necesita asegurar que el equipo es consciente de cualquier novedad
o mdicos suplentes en el equipo y que los acuerdos adecuados estn en sitio para
familiarizarlos con sistemas locales y la geografa hospitalaria.
CUANDO debe darse la transferencia?
- La transferencia debe establecerse a una hora fija, en cada transicin de la atencin,
p.ej. cambios de turno.
- Una mayor transferencia debe detenerse por la maana, lo que incluye hablar sobre
los casos de la noche, nuevas admisiones y planificacin del trabajo del da.
- El tiempo de la transferencia debera ser conocido por todo el personal y designado
buscapersonas excepto para inmediatas urgencias en las que est en riesgo una vida.
- Los turnos donde todo el personal est involucrado deben ser coordinados para
permitirles asistir durante el tiempo de trabajo. Esto es particularmente importante
para la transferencia de a y desde el equipo de noche.
- La principal transferencia se detiene generalmente por la maana. De todas formas, la
transferencia tambin es necesaria durante el cambio de otros turnos (p.ej. 5pm en
algunos casos de salas). La transferencia de la maana permite al equipo hablar de las

43

admisiones de pacientes de la noche, les da un primer comienzo con sus rondas de la


maana y planifica el trabajo del da.
Adems de la mayor, ms formal transferencia, habr inevitablemente transferencias
ms pequeas locales que se darn diariamente (como en la UCI o la unidad de
admisiones).
De la misma manera que en la transferencia entre turnos, los mdicos deben dirigir a
travs de la transferencia para asegurar que la atencin al paciente se mantiene si
ellos estn ausentes por largos perodos de tiempo, p.ej. durante semanas o mientras
estn fuera de vacaciones.

DNDE tiene lugar la transferencia?


- Debe estar cerrada al rea de trabajo como la unidad de urgencias o la sala de
admisiones.
- El sitio debera ser lo suficientemente espacioso para albergar de manera
confortable a todos los asistentes a la transferencia.
- El sitio debera estar libre de ruido y distracciones.
- El sitio debera tener acceso a la informacin clnica, internet y telfonos.
CMO se da la transferencia?
- Se pueden usar varias tcnicas de transferencia de acuerdo al tipo de transferencia
(de turno a turno, de unidad a unidad, etc.).
- Debera introducirse una transferencia estandarizada para cada tipo especfico de
transferencia para asegurar un intercambio completo de la informacin.
- El intercambio de informacin debera ser preciso y pertinente.
- La transferencia debera estar supervisada por el mayor mdico snior presente y debe
tener un claro liderazgo.
- Ad hoc las transferencias a menudo pierden aspectos importantes de la atencin e
informacin.
El Real Colegio de Mdicos ha publicado una gua sobre transferencia, adecuada al personal
mdico en general. Est incluido en este documento un ejemplo de hoja de transferencia que
puede ser usada para facilitar una transferencia eficaz de la informacin entre compaeros
(42).
QU debera ser transferido?
Toda la informacin relevante de los pacientes que dependa de factores como la gravedad
de la enfermedad del paciente y tipo de transferencia.

Actividad para el alumno 1.5

44

Representacin
- Representacin de transferencia el ltimo turno de la noche (caso escrito), los alumnos
deben actuar como un equipo registrando, residente snior, residente junior,
residente y enfermera. El resto de la clase deberan comentar e identificar los
elementos correctos y ausentes/incorrectos como el proceso de transferencia fue
realizado.

Estrategias para mejorar la seguridad de la transferencia

Un estudio Americano en el Boston Childrens Hospital prob que la efectividad del proceso de
transferencia causa una remarcable reduccin de los errores mdicos y eventos adversos
prevenibles (58). Considerando que los errores de comunicacin son una causa vital de los
eventos centinela, el estudio propone varios procedimientos para mejorar la transferencia
clnica.
No hay todava una prctica mejor de comunicacin en la transferencia, varios mtodos son
usados a diferentes niveles. Como sea, la implementacin de un mtodo estandarizado para la
comunicacin de la transferencia ha sido acordado y recomendado por la OMS y la Joint
Commission International (59).

Maneras/mtodos de transferencia

La manera como la informacin es transmitida y registrada tiene un mayor impacto en el


proceso de transferencia. La transferencia clnica se da a travs de diferentes modalidades:
verbal, escrita, cara a cara, telefnicamente, grabada, check list, electrnica y app de mvil.
Los estudios muestran que nicamente el mtodo verbal no es adecuado y tiende a perder una
significativa cantidad de informacin. Aunque el uso preciso de tomar nota durante la
transferencia mejora enormemente la cantidad de informacin retenida, el uso de una hoja
pre impresa que contenga la informacin ms importante del paciente casi elimina por
completo la prdida de datos durante la transferencia, pero este proceso podra llevar tiempo
(6062).
La transferencia grabada no es la mejor prctica y est considerada inapropiada. Debera ser
reemplazada por transferencia verbal puntual, transferencia clnica escrita o ambas (63,64).

Mejorar la comunicacin y usar tcnicas

Hay algunos principios clave para una comunicacin eficaz que deberan tenerse en cuenta
cuando se detecta una mejora de reas:

Completa: transferir toda la informacin relevante.


Clara: debera estar en un lenguaje comprensible

45

Concisa: transferir informacin brevemente


Oportuna: transferir informacin cuando sea apropiado (38)

Tratando de dirigir estos principios, hay numerosas tcnicas desarrolladas para reducir el
trabajo en equipo y los errores de comunicacin. Para mayor informacin sobre diversas
tcnicas, consultar el captulo 2.3 Tcnicas de transferencia y estructura (p.69).

Estandarizacin del proceso de transferencia

La transferencia se da frecuentemente en la atencin sanitaria, entendiendo que cada tipo de


transferencia es para lo que es y cmo debe ser, esencial para asegurar una transferencia
segura y competente para todo el personal.
El proceso de transferencia estandarizado es para establecer un lenguaje comn para el
intercambio de informacin de los pacientes. Armoniza la prctica, asegura la efectividad,
concisa y completa la informacin en todas las situaciones clnicas, ayuda a clarificar el
propsito y contenido de la transferencia y reduce la confusin. Como estrategia necesita que
sea fcil de usar para que sea fcil de ensear y de recordar (45,63).
Deben desarrollarse tcnicas estandarizadas para cada hospital, incluyendo un formato
multidisciplinario que puede ser usado donde requiera, puede ser modificado para diferentes
ocasiones de acuerdo a los diferentes tipos de transferencia clnica (la tcnica de transferencia
de turno a turno difiere de la de hospital a atencin primaria). Hay disponibles guiones
estandarizados o apuntes de comunicacin para ayudar en la comunicacin y documentacin
(6365).

Implicacin del paciente en la transferencia clnica

Los pacientes son activos clave en la transferencia clnica. La implicacin del paciente es un
componente vital de la atencin centrada en el paciente que produce la ms eficaz y alta
calidad de la atencin. Adems de proporcionar a los pacientes la oportunidad de aprender y
comprometerse con la gestin de su situacin, tratamiento, continuidad y satisfaccin,
identifica reas que requieren mejora y que no haban sido consideradas por el personal y
puede dar soluciones a asuntos clnicos. Los pacientes son el enlace comn de la transferencia
clnica. Deberan estar incluidos y participar activamente en el proceso de transferencia. Esta
participacin aumenta la efectividad y la comunicacin de transferencia clnica y asegura la
alta calidad de la atencin (43,66,67).
Mecanismos para implicar al paciente y, en su caso, su cuidador en la transferencia clnica que
est en curso:
Establecer mecanismos para implicar a los pacientes y sus cuidadores en la transferencia
clnica. Estrategias recomendadas:

46

Activar la participacin de los pacientes en la planificacin, entrega y evaluacin de sus


cuidados.
Tener a un representante de los pacientes en el grupo durante el proceso de
transferencia.
Formular polticas y procesos locales y describir cmo los pacientes pueden estar
involucrados en el proceso de transferencia clnica (a nivel de hospital).
Examinar los asuntos de los pacientes y su punto de vista sobre la transferencia. Tener
en cuenta su rol activo en el proceso.
Un modelo de proceso de transferencia clnica centrado en el paciente.
Evaluar el nivel de entendimiento entre los cuidadores y los pacientes respecto el
curso de la atencin, fecha de alta y planificacin post-alta (43).

Actividad para el alumno 1.6

Debate
- Se divide a los alumnos en dos grupos para debatir. El primer grupo apoya la
transferencia estandarizada y el otro grupo se opone. Se elige a un ganador.

Hay una presentacin PowerPoint disponible sobre este tema

47

Mdulo 2 Comunicacin eficaz

El problema ms grande en la comunicacin es la ilusin de que sta existi.


George Bernard Shaw

Como han mostrado los anlisis de necesidades de formacin del proyecto, los alumnos de
medicina realizan aprendizaje sobre comunicacin pero todava raramente sobre tcnicas
estructuradas para procedimientos de transferencia (3). Por consiguiente, el siguiente captulo
habla de teora de la comunicacin, comunicacin interprofesional y trabajo en equipo
centrado en la transferencia del paciente. Luego se extiende a las tcnicas de comunicacin y
estructuras, vas de comunicacin y de apoyo por varios medios como tambin a la
administracin del contenido clnico en el contexto de la transferencia del paciente.

48

2.1 Teora de la comunicacin


Introduccin

En este tema, los alumnos aprenden el impacto de la mala comunicacin y por consiguiente la
mala transferencia en la seguridad del paciente y la efectividad del hospital. Despus de
identificar (con la ayuda del profesor) aspectos de la buena y la mala comunicacin con
ejemplos de video, los alumnos se familiarizan con diferentes modelos de comunicacin y la
importancia de ambos emisor y receptor. Especialmente importante es poner en un
circuito cerrado de comunicacin, donde el receptor lea detrs el mensaje del emisor para
estar seguro que el mensaje se ha entendido. Los alumnos tambin aprenden los peligros de
usar lenguaje ambiguo y los fallos para identificar a los pacientes correctamente. Los alumnos
tienen la oportunidad de representar una transferencia en un marco simulado y obtener un
feedback sobre habilidades de comunicacin, as como sobre el contenido y la estructura de su
transferencia.
Resultados de aprendizaje

Da ejemplos de causas de una transferencia y


comunicacin pobres y las consecuencias de stas
Explica aspectos importantes de la comunicacin
Extrae importantes aspectos de
comunicacin para la prctica clnica

modelos

de

Reconoce el lenguaje ambiguo


Reconoce la importancia de la identificacin del paciente
Describe el modelo circuito cerrado de comunicacin
Nombra diferentes influencias de los medios en la
comunicacin y temas relacionados
Explica como los prejuicios personales y profesionales
influencian la transferencia de la informacin
Identifica ejemplos de mala transferencia
Interpreta una transferencia de una manera eficiente con
lenguaje clnico inequvoco
Se identifica as mismo, receptor y paciente durante la
transferencia

49

Usa un circuito cerrado de comunicacin (p.ej. checkback)

Aplica reglas de comunicacin eficaz


Nombra consecuencias de una mala transferencia
Reconoce la importancia de habilidades para buena
comunicacin en la transferencia
Muestra respeto por la comunicacin con compaeros
(pacientes, colegas y profesionales)

Mensajes clave para alumnos

Lo que se dice no es automticamente lo que se


entiende

La comunicacin puede tener gran impacto en los


errores

Un lenguaje inequvoco es importante para una


comunicacin exitosa

Una comunicacin de circuito cerrado asegura el


entendimiento

La comunicacin necesita centrarse en el receptor

Modelos de comunicacin

Se define la comunicacin como un intercambio de informacin entre gente especialmente en


conversacin o smbolos (68). Hay diferentes teoras de comunicacin aplicables a la
transferencia mdica, explicadas con detalle a continuacin:

50

Modelo de comunicacin Shannon-Weaver

El modelo de comunicacin ShannonWeaver se ha llamado madre de todos los modelos


(69). sta encarna los conceptos de fuente de informacin, mensaje, transmisor, seal, canal,
ruido, receptor, destino de informacin, probabilidad de error, codificar, decodificar, ratio de
informacin, capacidad de canalizar, etc. (70).
Aunque este modelo de comunicacin estaba originalmente inspirado para necesidades
matemticas y tcnicas, ahora es tambin muy importante para ciencias sociales como la
educacin, anlisis organizacionales y la psicologa. Los crticos destacan la simplicidad as
como la incapacidad para tener en cuenta el contexto y advierte de malentendidos (71).

Figura 5: Emisor-Receptor-Modelo (72)

Es cierto que el modelo Shannon-Weaver es un modelo demasiado simple para la


comunicacin humana. An as, es una buena base para comprender el procedimiento de
significado y entendimiento. El principio de Ruido tiene que ser visto de manera metafrica.
El modelo habla del mensaje siendo distrado o afectado por un ruido fsico (72). Aplicado a
la comunicacin cara a cara, ruidos como sonidos de instrumentos u otras personas hablando
pueden comprometer la comunicacin, pero ruido tambin implica aspectos de relacin entre
emisor y receptor (por ejemplo, jerarqua o cultura) o la entonacin de una palabra.
El Emisor es el originador de la responsabilidad de la fuente del mensaje. l/ella selecciona el
mensaje deseado. El proceso de codificar significa la seleccin o no de palabras y elementos
conocidos del mensaje.
El Receptor es el destinatario del mensaje del emisor. l/ella convierte las seales en
mensajes que son comprensibles para el receptor. A esto se le llama Decodificar, el proceso
inverso de codificar. Basado en el mensaje decodificado, el receptor da un feedback al emisor.
Basado en este feedback (que puede solucionar preguntas o slo aprobar o no reaccionar en

51

absoluto), el emisor es capaz de interpretar, si su mensaje paraverbal ha sido decodificado


correctamente. El Ruido afecta la comunicacin eficaz.

Axiomas de comunicacin de Watzlawick:

Watzlawick postula 5 axiomas de comunicacin (73):


1. "Uno no puede no comunicarse." Todo comportamiento es una forma de
comunicacin. La gente no slo se comunica mediante palabras. Incluso la postura y la
expresin facial estn enviando seales. El hecho de que no se reaccione a un mensaje
ya da un tipo de feedback al emisor. Uno siempre debera ser consciente del impacto
de los aspectos de la comunicacin no verbal y paraverbal.
2. "Toda comunicacin tiene un contenido y un aspecto de relacin como el ltimo
clasifica el primero y es por lo tanto una meta-comunicacin".
La relacin entre las personas comunicantes siempre influencia y determina el
contexto en el que el mensaje se entiende. La meta-comunicacin en este caso es
informacin sobre informacin.
3. "La naturaleza de una relacin depende de la puntuacin de los procedimientos de
comunicacin de los compaeros. La gente construye su realidad individual dando
significado a ciertos acontecimientos. En el proceso de comunicacin, siempre
identificamos acciones y reacciones. El comportamiento y acciones de otra gente son
vistos como causas para nuestro propio comportamiento y acciones.
4. "La comunicacin humana implica ambas modalidades, digital y analgica". La
comunicacin digital se refiere a los elementos de sintaxis distintos y definidos: las
palabras. Las modalidades analgicas se refieren a los gestos y expresin facial, los
cules a menudo son mucho ms apropiados para comunicar algo, por ejemplo un
sentimiento o una actitud. Ambas modalidades deberan complementarse siempre la
una a la otra. Si una expresin facial no queda bien con el significado semntico de las
palabras que se dicen, uno tiene que cuestionar la honestidad de quien habla.
5. "Los procedimientos de la comunicacin inter-humana no son tampoco simtricos o
complementarios, dependiendo de si la relacin de los compaeros est basada en
diferencias o paridad". Una relacin simtrica se da cuando dos personas estn al
mismo nivel jerrquico respecto su comunicacin. En una relacin complementaria,
una persona domina un tema especfico. La posicin inferior en este caso no tiene que
interpretarse de manera negativa. Ambas posiciones a menudo dependen del tema de
comunicacin.

La frmula Laswell

Lasswell (1948) defini la formula: Quin dice qu, a quin, por qu canal y con qu efecto?
(74).
Este modelo de comunicacin verbal es un proceso lineal y unidireccional (75). El enfoque
del modelo se desglosa en cada elemento de la comunicacin: Quin se refiere al
comunicador que formula el mensaje; Qu es el contenido del mensaje; Canal indica el
medio de transmisin; 'A quin' describe cualquier receptor o una audiencia de comunicacin
masiva; 'Efecto' es el resultado del mensaje..." (76). El movimiento del mensaje viaja desde el

52

comunicador hasta la audiencia. Aunque este modelo representa un solo sentido de


comunicacin, el efecto tambin se refiere al feedback en la relaciones pblicas (77).
Lasswell declar, el Quin referido al anlisis de control, el Dice qu referido al anlisis
de contenido, el En qu canal referido al anlisis de los medios, el A quin referido al
anlisis de audiencia y Con qu efecto referido al anlisis de efecto (74).
Independientemente del modelo terico aplicado, riesgos y errores pueden suceder en cada
nivel descrito: emisor, receptor, etc. Estos pueden ser debidos a motivos internos (p.ej.
cansancio, falta de conocimientos, etc.) o causas externas (p.ej. ruidos, asuntos tcnicos,
etc.). En la transferencia mdica, una comunicacin incorrecta o ineficaz a menudo lleva a
retrasos en la atencin al paciente e incluso dao al paciente. Para reaccionar apropiadamente
a estos riesgos, lo primero es seguir principios seguros de comunicacin eficaz como las
mximas de Grice. Ver tambin: Mdulo 1 Riesgos y gestin del error (p.10).
Principios cooperativos de Grice y mximas de conversacin

El principio cooperativo de Paul Grice declara "Haga su contribucin como se requiere, en la


etapa en la que se produce, por el propsito aceptado o direccin del intercambio de
conversacin en el que ests dedicado (78). Este principio contiene las siguientes mximas:
Mxima de Cantidad: Informacin

Haz tu contribucin tan informativa como requieran los propsitos actuales del
intercambio.
No hagas tu contribucin ms informativa de lo que se requiera.

Mxima de Calidad: Verdad

No digas lo que creas que es falso.


No digas aquello con falta de evidencia adecuada.

Mxima de Relacin: Relevancia

S relevante.

Mxima de Maneras: Claridad ("ser perspicuo")

Evita oscuridad de expresin.


Evita la ambigedad.
S breve (evita innecesaria prolijidad).
S ordenado.

53

Actividad para el alumno 2.1

Objetivos:
Extraer aspectos importantes de los modelos de comunicacin para la prctica clnica.
Instrucciones:
Nombra los aspectos ms importantes de los modelos arriba mencionados y ponlos en
contexto en un marco clnico. Imagina una situacin de transferencia y traduce la
informacin terica que acabas de aprender en guas de prctica para profesionales mdicos.
Escribe tus recomendaciones como Hacer y No hacer para una comunicacin eficaz.

Hay una presentacin PowerPoint disponible sobre este tema

Lenguaje inequvoco en la atencin sanitaria

Como hemos visto en el mdulo 1.2 Errores de comunicacin (p. 35), la comunicacin tiene
un gran impacto en la atencin sanitaria y la seguridad del paciente. Un importante
componente de la comunicacin eficaz es la claridad del significado.
Existe ambigedad cuando un trmino puede ser razonablemente interpretado de ms de una
manera, por ejemplo, la palabra banca se puede referir a una institucin financiera o un
terrapln. Se da una imprecisin cuando el lmite del significado de una palabra no est bien
definido, como la palabra alto (79). Tambin hay imprecisin cuando una palabra o frase
reduce el nivel de informacin contenido en una declaracin, como si exponiendo eso una
accin puede ser apropiada; esta frase reduce la claridad sobre si la accin debe o no ser
representada.
Las guas de prctica clnica, por ejemplo, se promueven como un medio para reducir la
variacin de prctica inadecuada y reducir los errores mdicos. Para conseguir este objetivo,
54

deben usar trminos y frases congruentes y de manera inequvoca. Palabras como las de arriba
mencionadas solo llevan a la incertidumbre y diferentes tipos de interpretacin.
Los miembros de diferentes departamentos clnicos como cirujanos, radilogos o terapeutas
fsicos tienen su propia cultura organizacional y formacin profesional. Esto tambin incluye
una forma especial de comunicarse, una "jerga" de la organizacin. Por lo tanto, la
interpretacin de un trmino puede variar en un contexto interprofesional. Esto debe tenerse
en cuenta cuando se comunica a diferentes profesiones durante el traspaso, tambin - y no
Los investigadores han encontrado un amplio vocabulario de trminos poco precisos usados
en la literatura mdica. Mosteller y Youtz por ejemplo, han generado una "lista negra" de
trminos especialmente variables (80). El artculo de Codish et al. "Un modelo de ambigedad
y la imprecisin en la prctica clnica recomendados en las guas" crea un marco para el
desarrollo de herramientas para evitar la ambigedad y imprecisin en contexto clnico (81). La
creacin de un vocabulario controlado de trminos imprecisos tiene el potencial de reducir la
interpretacin variable.

Actividad para el alumno 2.2

Objetivos:
Reconoce lenguaje ambiguo
Instrucciones:
Hacer una lluvia de ideas (brainstorm) de trminos utilizados diariamente que se perciban
como imprecisos o ambiguos y comentar las diferentes interpretaciones posibles. Hacer
sugerencias para trminos ms sensatos.

55

Comunicacin de circuito cerrado (close-loop)

La comunicacin de circuito cerrado (close-loop) es una tcnica de comunicacin utilizada para


evitar malentendidos. Cuando el remitente da un mensaje, el receptor lo repite de nuevo. El
remitente luego confirma el mensaje. Cuando el receptor repite incorrectamente el mensaje
de vuelta, el remitente sabe que l/ella no ha entendido correctamente y repite el mensaje, tal
vez incluso de otra manera. Si el receptor no da ninguna retroalimentacin, el remitente tiene
que asumir que el receptor no lo escuch, y tiene que repetir el mensaje tambin. Para
obtener la atencin del receptor, el emisor puede utilizar el nombre o cargo del receptor, o
utilizar medios no verbales como mover el brazo o el hombro.

Figura 6: Diapositiva del CUSP Toolkit explicando la comunicacin de circuito cerrado en un caso de Check-Back
(82)

La comunicacin de circuito cerrado se adapt originalmente de la aviacin y su desarrollo de


conceptos de entrenamiento del equipo, tales como la Gestin de Recursos de la Tripulacin
(83,84). En este caso la retroalimentacin verbal es de gran importancia para asegurar que los
miembros del equipo entiendan correctamente el mensaje. En la prctica, la comunicacin no
es tan simple y clara, sino ms complicada y afectada por otros factores. Pero los estudios
muestran que en la aviacin equipos de alto rendimiento utilizan la retroalimentacin con ms
frecuencia y rdenes repetidas ms frecuentemente que los equipos de bajo rendimiento (85).
La transferencia de esto en la prctica clnica demostr que en un caso de emergencia
simulada, los equipos que describan la emergencia con trminos claros y utilizaban la
retroalimentacin eran ms eficientes en la realizacin de las tareas crticas que los equipos
que eran ambiguos en su comunicacin (86). De aqu que el uso de comunicacin de circuito
cerrado afecta a la seguridad del paciente y por lo tanto se puede considerar un componente
necesario para garantizar y facilitar la comunicacin segura dentro del equipo.

56

En la pgina web de AHRQ TeamSTEPPS estn disponibles unos videos


de corta duracin sobre temas que ilustran la comunicacin de circuito
cerrado:

http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculumtools/teamstepps/instructor/videos/ts_checkback/checkback.html

Comunicacin centrada en el destinatario

Es visible y notorio que somos capaces de ajustar nuestra comunicacin verbal y no verbal a
diferentes niveles. Este fenmeno se llama diseo segn destinatario. Pero la cuestin de
cmo aprendemos a sintonizar nuestro comportamiento comunicativo no tiene todava una
respuesta clara. Parece estar relacionado ms con la toma de perspectiva que de simple
heurstica (87).
La comunicacin sanitaria centrada en el destinatario consiste principalmente en un enfoque
centrado en el paciente, con el objetivo de mejorar la comprensin y la satisfaccin por parte
de los pacientes. Una revisin narrativa revela seis aspectos de las "mejores prcticas" por
parte del mdico: 1. Fomentar la relacin, 2. Recopilar informacin 3. Suministrar informacin,
4. Tomar decisiones, 5. Responder a emociones, y 6. Comprender la enfermedad y el
comportamiento relacionado con el tratamiento (88).
Para ms informacin, vase tambin el captulo 'Implicacin del Paciente en la transferencia
clnica' (p.44). Pero en trminos de comunicacin de transferencia centrada en el destinatario
se refiere tambin a la comunicacin interprofesional y el trabajo en equipo, que se aborda en
el captulo 2.2 Comunicacin interprofesional y trabajo en equipo (p.58).

Actividad para el alumno 2.3

Objetivos:
Entender y utilizar la comunicacin de circuito cerrado.
Instrucciones:
Dejar que los estudiantes realicen una comunicacin de circuito cerrado con ejemplos ficticios
y prueben diferentes posibilidades de cmo conseguir la atencin del destinatario.
Dejar interpretar a los estudiantes una comunicacin de circuito cerrado con ejemplos ficticios
e intentar diferentes posibilidades de conseguir la atencin del receptor.

57

2.2 Comunicacin interprofesional y trabajo en equipo


Introduccin

Para empezar, los alumnos generan una lista de profesiones sanitarias ambas dentro y
alrededor del hospital e investigan sus competencias, roles y valores. Consiguen conocer el
da de un paciente a travs del hospital, desde admisiones hasta el alta y aprenden a ver toda
la imagen. Hacen listas de ejemplos de situaciones de transferencias interprofesionales y como
cada participante debe ser incluido. Aprenden los aspectos ms importantes del trabajo en
equipo y su impacto en la seguridad del paciente y la gestin el error. Las situaciones de
transferencia interprofesional son conducidas durante la representacin con cambios de
perspectiva.
Resultados de aprendizaje

Nombrar otras disciplinas involucradas en la transferencia y


sus deberes para con el paciente
Conocimiento de
interprofesional

tendencias

en

la

comunicacin

Nombrar estrategias para prevenir errores de comunicacin


debido al contexto interprofesional
Saber qu informacin es importante para cada compaero
del equipo de transferencia
Expresin de la informacin acorde al historial/disciplina de
los compaeros
Tener feedback en la transferencia
Involucrar compaeros importantes para la transferencia
Escuchar, poner atencin y hacer memoria en la transferencia
Ser consciente de la importancia de la implicacin del
paciente
Ser consciente de la importancia de trabajar eficazmente
juntamente con otras disciplinas para asegurar Buenos
resultados in errores innecesarios
Aceptar diferentes perspectivas (o puntos de vista) de
diferentes disciplinas de la atencin sanitaria

58

Mensajes clave para alumnos

Los profesionales sanitarios


competencias, roles y valores

El trabajo en equipo interprofesional afecta la comunicacin

La cultura organizacional es relevante para la comunicacin


en equipo

Dar y recibir feedback es una habilidad importante

El paciente juega un papel importante

Los otros profesionales y su trabajo deben ser respetados

Hay ciertos aspectos del trabajo en equipo que afectan la


comunicacin y la seguridad del paciente

varan

en

trminos

de

Las diferentes profesiones en el entorno hospitalario

Los trabajos en los hospitales no se limitan solo a enfermeras y mdicos. De hecho, con el
desarrollo de la ciencia y la tecnologa, han surgido varias especialidades. En Internet se puede
encontrar largas listas de diferentes profesiones que trabajan en hospitales (89):
Mdicos: Los mdicos forman un importante sector en el hospital. Cogen las historias y
examinan a pacientes, piden anlisis, diagnostican y tratan a los pacientes. Hay muchos
mdicos especializados que ayudan en la deteccin y tratamiento de muchas enfermedades y
desrdenes con la ayuda de avanzada tecnologa:
-

Oftalmlogo
Radilogo
Mdico general
Patlogo
Psiquiatra
Pediatra
Gineclogo
Anestesista

Nutricionista y dietista
Inmunlogo
Onclogo
Neurlogo
Endocrino
Cardilogo
Epidemilogo

Asistencia Mdica: Aunque estos tipos de trabajo de hospital han existido durante mucho
tiempo, han sido categorizados como servicios mdicos relacionados o servicios mdicos de
apoyo:
-

Terapeuta ocupacional

Tcnico quirrgico

59

Asistente mdico
Mdico asociado
Quinesilogo
Terapeuta respiratorio

Quiroprctico
Educador en salud
Dermatlogo
Farmacutico

Seccin dental: Uno de los trabajos preferidos ms demandados es el de dentista:


-

Dentistas
Tcnico dental

Auxiliares
Terapeuta dental

Servicios teraputicos: Los servicios teraputicos principalmente incluyen varias terapias para
proveer alivio mental y en los desrdenes fsicos de los pacientes:
-

Terapeuta ocupacional
Quiroprctico
Terapeuta recreativo

Psiclogo
Logopeda

Enfermera: Enfermera est involucrada directamente en el contacto con el paciente y sus


cuidados. Las enfermeras pueden trabajar en las siguientes reas:
-

Cuidados en agudos
Quirfano
Maternidad
Salud laboral
Servicios ambulatorio

Servicios de urgencias
Servicios de geriatra
Servicios atencin primaria
Servicios en cuidados intensivos

Cuidado del paciente y servicios de atencin mdica: El cuidado del paciente y los servicios de
atencin mdica son trabajos que implican servicios de informacin, trabajo social y de apoyo
y relacin con los pacientes. Tales trabajos incluyen:
-

Mantenimiento registro mdico


Call Centers y soporte tcnico
Gestin de relaciones con los
pacientes

Transcripcin
Servicios comunicacin

Trabajos en la Administracin: Un hospital es una empresa con registros mdicos y cuentas y


necesita cuidar de los empleados, fomentar las relaciones con proveedores y personal
contratado. Los trabajos de administracin del hospital incluyen:
-

Gestores de servicios de
administracin

Jefe de Recursos Humanos y


Ejecutivos

60

Jefe de contabilidad y empleados


Jefe de compras
Jefe de operaciones

61

Actividad para el alumno 2.4

Pequeo grupo de debate


Instrucciones:
Primero los alumnos escriben todo tipo de profesiones con las que colaborarn como futuros
mdicos. Despus discuten en pequeos grupos:
- Qu profesiones les vienen primero a la mente?
- Qu profesiones faltan (comparando con la lista)?
- Qu saben sobre esas profesiones, rea de trabajo, educacin, conocimiento
especfico, trabajo diario, etc.?

Comunicacin interprofesional y colaboracin

En el rea de la atencin sanitaria ODaniel y Rosenstein definen colaboracin como


profesionales de la atencin sanitaria que asumen roles complementarios y trabajo
cooperativo juntos, compartiendo responsabilidad en la resolucin de problemas y tomando
decisiones para formular y llevar a cabo planes de atencin al paciente (41,90,91).
Verhovsek et al. hicieron una revisin de bibliografa sobre comunicacin interprofesional y
colaboracin (92) y hacen referencia a Pippa (93,94) cuando constatan que, creencias,
actitudes, costumbres y comportamientos forman una singular cultura de cada profesin de la
atencin sanitaria y se desarrolla con el tiempo, reflejando factores histricos, as como en el
actual entorno y requisitos educativos. Diferentes experiencias educativas y procesos de
socializacin posibilitan el desarrollo de una especie de cultura. Cada profesin forma unos
valores comunes, estrategias de resolucin de problemas y lenguaje/argot ya durante la
formacin y trasciende al lugar de trabajo despus de la graduacin.
Especialmente en tiempos de cambio demogrfico, conocimientos ms complejos y tcnicas
son requeridos para atender adecuadamente el envejecimiento de la poblacin y los pacientes
con enfermedades crnicas. Esto ha llevado a incrementar la especializacin en la disciplinas
de la atencin sanitaria y ha podido disminuir el intercambio interdisciplinar. Se incluyen en
que la comunicacin de una disciplina sea facilitada por un vocabulario especializado,
estrategias similares para solucionar problemas, intereses comunes y entendimiento sobre
temas. Tambin la comunicacin con miembros de otras disciplinas de atencin sanitaria se
vuelve cada vez ms difcil debido a que el mapa cognitivo desarrollado a travs de la
educacin profesional y la adaptacin a la sociedad est ms arraigado.

62

Northouse y Northouse (95) identificaron tres areas de problemas que dificultan la


comunicacin interprofesional: el papel del estrs, falta de entendimiento interprofesional y
lucha por autonoma.
ODaniel y Rosenstein (41) hicieron la siguiente lista de aspectos como barreras para la
comunicacin interprofesional y colaboracin:
Tabla 3: Barreras comunes en la comunicacin interprofesional y colaboracin (41)

Valores personales y expectativas


Diferencias de personalidad
Jerarqua
Conducta disruptiva
Cultura y etnia
Diferencias generacionales
Gnero
Interprofesional histrico y rivalidades interprofesionales
Diferencias en el lenguaje y argot
Diferencias de horarios y rutinas profesionales
Varios niveles de preparacin, calificaciones y estatus
Diferencias en requisitos, regulaciones y normas de educacin profesional
Miedos de dbil identidad profesional
Diferencias en responsabilidad, pago y recompensas
Asuntos referentes la responsabilidad clnica
Complejidad de la atencin
nfasis en rpidas tomas de decisin

A pesar de estas barreras y desafos, es obvio que la colaboracin y el trabajo en equipo es


esencial para una buena seguridad del paciente, porque los conflictos y errores arriesgan la
seguridad del paciente. Cuando consideramos el trabajo en equipo en la atencin sanitaria,
slo una estrategia interdisciplinar es apropiada. Una estrategia interdisciplinar asocia los
puntos en comn de todas las disciplinas involucradas en la atencin al paciente. Esta tiene
que estar delineada desde una estrategia multidisciplinar, en la cual cada miembro de un
equipo slo es responsable de las actividades relacionadas con su propia disciplina y formula
objetivos separados para el paciente.
ODaniel y Rosenstein (41) nombran los siguientes componentes como esenciales para un
trabajo en equipo exitoso:
Tabla 4: Componentes de un trabajo en equipo exitoso (41)

Comunicacin abierta
Entorno no punitivo
Direccin clara
Funciones claras y conocidas y tareas para los miembros del equipo
Atmsfera respetuosa
Responsabilidad compartida para el xito del equipo

63

Equilibrio apropiado de la participacin de los miembros para las tareas en cuestin


Reconocimiento y tratamiento de los conflictos
Claras especificaciones respecto la autoridad y la responsabilidad
Procedimientos claros y conocidos de toma de decisiones
Comunicacin regular y de rutina y compartir informacin
Entorno facilitador, incluyendo acceso a recursos necesarios
Mecanismos para evaluar resultados y ajustarlos como corresponda

(...)

Establecer una cultura para apoyar la comunicacin y la colaboracin entre equipos

(41)
Un equipo es diferente de otro grupo de personas en relacin, sobretodo, a una cultura
comn. Un grupo de personas solo acta como equipo si persiguen un propsito comn,
tienen la misma comprensin del objetivo y la visin de trabajo.
Los miembros del equipo necesitan conocer su papel y funcin en el equipo as como el resto
del equipo. Este conocimiento es importante para un trabajo en equipo eficaz porque previene
discusiones y que miembros del equipo se sientan ignorados en su competencia.
Esto es por lo que una comunicacin clara y abierta es la base de todo trabajo en equipo.
Idealmente, los miembros del equipo tendran que tener tiempo para conocer a los dems y
sus funciones y aptitudes. Los procedimientos y rutinas pueden ser negociados antes de la
accin y no entremedias.
Los miembros del equipo ponen atencin unos en otros.
Dirigir defectos en la comunicacin que afectan a la colaboracin, el intercambio de
informacin, reconocimiento de funciones y responsabilidades.
Los lderes clnicos y administrativos deben marcar el ritmo estableciendo y adhiriendo a unos
estndares de comportamiento que apoyen un acuerdo sobre un cdigo de conducta de
prcticas respaldado por una cultura no punitiva y una poltica cero-tolerante.
La informacin de evaluacin puede obtenerse por mtodos formales como informes de
incidentes, herramientas de encuesta, grupos focales, reuniones de departamento, juntas o
comits, observacin directa, buzones de sugerencias y lneas de acceso directo.
Crear oportunidades solo para que grupos diferentes vayan juntos es una estrategia altamente
efectiva para mejorar la colaboracin y la comunicacin. Estas interacciones de grupos pueden
ser tambin formales o informales. Animar al dilogo abierto, rondas colaborativas,
implementar preop o postop sesiones informativas de equipo y crear comits interdisciplinares
o juntas que discutan sobre los problemas de las reas, frecuentemente da una solucin por
adelantado que reduce la probabilidad de eventos disruptivos.

64

Desarrollar e implementar un estndar establecido con polticas de comportamiento es vital.


Estas polticas necesitan ser consistentes y aplicadas universalmente. No debera haber
diferentes polticas para ninguna disciplina o servicio en particular. Para el personal mdico, las
normativas deberan formar parte de los asuntos mdicos por ley con acuerdos firmados para
seguir con estas polticas en el momento del nombramiento y credenciales. Un protocolo
estandarizado debera estar incluido resumiendo los estndares esperados y el proceso para
dirigir los temas de comportamientos disruptivos, recomendaciones, planes a seguir y acciones
a tomar en caso de resistencias individuales o rechazos al cumplimiento. Antes de la
implementacin, todos los empleados deberan estar familiarizados con la existencia,
propsito y objetivos de las polticas y procedimientos.
La organizacin necesita abordar cuestiones relacionadas con la confidencialidad, el miedo a
las represalias y sentimientos comunes de que hay un doble estndar y de que no se hace nada
nunca. Los mecanismos de informacin deben facilitarse y ser apoyados por la presencia de un
entorno no punitivo. El medio ideal para informar es hacer frente a la situacin en tiempo real
pero las preocupaciones acerca de la posicin, la idoneidad, la receptividad, el miedo, la
hostilidad y la venganza son impedimentos significativos (96).
Adems de mantener la confidencialidad y la reduccin de riesgos de represalias, uno de los
aspectos ms cruciales del sistema de informacin es dar reconocimiento y la garanta de que
las quejas sern atendidas y se tomarn acciones.
Temas apropiados deberan incluir sesiones sobre la dinmica del equipo, habilidades de
comunicacin, etiqueta de telfono, entrenamiento en asertividad, entrenamiento en
diversidad, manejo de conflictos, manejo del estrs y otros cursos necesarios para fomentar
ms eficazmente el funcionamiento del equipo y el flujo de la comunicacin. Deben ofrecerse
cursos a todos los funcionarios y empleados de la organizacin: mdicos, los mdicos en
formacin, enfermeras, estudiantes de enfermera y el resto de personal que tiene contacto
con el paciente o que juega un papel en la atencin al paciente.
Otra estrategia importante es promover y asegurar la formacin de competencias en todos los
niveles del equipo de atencin de salud. Este es un factor clave que afecta a la confianza y el
respeto, el cual tiene una fuerte influencia en la colaboracin del equipo.
Los programas de formacin especficos tienen son de especial valor. Uno de los nuevos
enfoques para mejorar la colaboracin en equipo y la seguridad del paciente es a travs de los
principios aprendidos de la industria de la aviacin. Fomentar un ambiente de confianza y
respeto, la responsabilidad, la conciencia de la situacin, una comunicacin abierta, la
asertividad, la toma de decisiones compartida, la retroalimentacin y la educacin, el
entrenamiento CRM interdisciplinario ha trado mejoras significativas en el flujo de la
comunicacin en el contexto peri operatorio (97,98).
Tener un ganador en la clnica o adoptante temprano que promueva activamente la
importancia de un comportamiento adecuado, la comunicacin y la colaboracin en equipo
puede ser un activo muy valioso.

65

Satisfaccin del equipo

Uno podra preguntarse por qu la satisfaccin del equipo es importante en trminos de


transferencia y la seguridad del paciente. El Instituto para la comunicacin sanitaria resume la
investigacin contestando esta pregunta (99):

La comunicacin entre los miembros del equipo sanitario influye en la calidad de las
relaciones de trabajo, la satisfaccin en el trabajo y el impacto sobre la seguridad del
paciente (100).
Cuando la comunicacin acerca de las tareas y responsabilidades se hace bien, la
investigacin ha demostrado una reduccin significativa en el volumen de trabajo de la
enfermera y una mejor satisfaccin en el trabajo, ya que facilita una cultura de apoyo
mutuo (101,102).
Larson y Yao encontraron una relacin directa entre el nivel de satisfaccin de los
mdicos y su capacidad para establecer una buena comunicacin y expresar
preocupacin y calidez a los pacientes (103).

Tambin enumeran los siguientes elementos que contribuyen a la satisfaccin del equipo de
atencin mdica: sentirse apoyado, por ejemplo, administrativa e inter -personalmente,
respetado, valorado, entendido, escuchado, tener una comprensin clara de la funcin,
equidad laboral y una compensacin justa.

Actividad para el alumno 2.5

Pequeo grupo de debate [referente a (104)]

Instrucciones:
- Hacer un esquema del recorrido del paciente desde el momento en que l/ella
ingresa, por ejemplo, en cuidados intensivos, atencin primaria hasta el momento en
que l/ella es dado/a de alta o abandona las instalaciones sanitarias.
- Identificar todos los pasos y tipos de profesionales sanitarios implicados en la gestin
de la atencin de ese paciente.
- Centrarse en los tipos de comunicacin utilizados en todo el recorrido del paciente.

66

La resolucin de conflictos

Segn la OMS (105) la capacidad de resolver conflictos o desacuerdos en el equip es la " clave
para el trabajo en equipo exitoso". La resolucin de conflictos a menudo requiere de
compromiso, "aceptando la perspectiva de los dems y repensando la formulacin inicial"
(106). Por lo tanto, se necesita un ambiente de equipo que permita a todos a hablar y expresar
sus preocupaciones, especialmente para los miembros ms jvenes del equipo, como los
estudiantes de medicina, o en equipos que son altamente jerrquicos por naturaleza esto
puede ser un reto.
La OMS (105) propone los siguientes protocolos que se han desarrollado para ayudar a los
miembros de un equipo a expresar su preocupacin de manera gradual.
Regla de los dos retos

La regla de los dos retos est diseada para capacitar a todos los miembros del equipo de
"parar" una actividad si sienten o descubren un incumplimiento esencial de seguridad. Puede
haber momentos en que se hace un acercamiento a un miembro del equipo, pero se ignora o
se descarta sin consideracin. Esto requerir de una persona para expresar sus preocupaciones
mediante la reformulacin de sus preocupaciones al menos dos veces, si la afirmacin inicial es
ignorada (de ah el nombre de regla de los dos retos).
Estos dos intentos pueden provenir de la misma persona o de dos miembros del equipo
diferentes:

El primer reto sera en forma de pregunta:


p.e. Estoy preocupado por la seora Jones de la cama 23. Tiene mala cara y sus
sntomas son diferentes a los que normalmente presenta. Puedes echarle un vistazo?
El Segundo reto sera dar soporte a los problemas de los miembros del equipo:
p.e. Estoy muy preocupado por la seora Jones. Sus sntomas me estn preocupando.
Creo que tiene que ser vista ahora.

Hay que recordar que esto es en defensa del paciente. La tctica de los dos retos" asegura
que una preocupacin expresada ha sido escuchada, comprendida y reconocida.
El miembro del equipo que est siendo desafiado debe reconocer las preocupaciones.
Si esto no se traduce en un cambio o sigue siendo inaceptable, entonces la persona con la
preocupacin debe adoptar medidas ms enrgicas para hablar con un supervisor o la persona
siguiente en la cadena de mando.
CUS

CUS es la abreviatura de un proceso de tres pasos para ayudar a la gente en la detencin de la


actividad.

Estoy preocupado (Concerned)


Estoy incmodo (Uncomfortable)
Se trata de un asunto de Seguridad (Safety)

67

DESC Script

DESC describe un proceso constructivo para resolver los conflictos:

Describe la situacin o comportamiento especfico y aporta pruebas o datos concretos.


Expresa cmo la situacin le hace sentir y cules son sus preocupaciones.
Sugiere otras alternativas y busca un acuerdo.
Consecuencias deben ser expresadas en trminos de impacto sobre los objetivos del
equipo establecidos o la seguridad del paciente. El objetivo es llegar a un consenso.

68

2.3 Tcnicas de transferencia y estructura


Introduccin

Los estudiantes aprenden diferentes mnemotcnicos, listas de control y la estructura bsica de


la transferencia. Para el uso de estas estructuras en la prctica, los estudiantes cuentan con los
dispositivos mviles y las aplicaciones correspondientes. Las estrategias de traspaso pueden
ser preparadas y utilizadas en entornos simulados as como con pacientes reales.
Resultados de aprendizaje

Conoce la estructura, esquemas (ISBAR etc.) y como decidir


qu informacin es relevante
Nombra acrnimos y define el significado de cada carta
Conoce estrategias para organizar to Dos para pacientes
Sabe dnde encontrar listas de control para la transferencia
Aplica los esquemas aprendidos en entornos clnicos
Es capaz de explicar el significado de los esquemas
Es capaz de hacer preguntas pertinentes al estar en la
posicin de receptor
Utiliza esquemas en orden y significado correcto
Prepara para
correctamente

el

traspaso

al

priorizar

informacin

Hace una lista de pasos a seguir para el paciente


Es consciente de las tcnicas y esquemas varios que pueden
ser utilizados para preparar las transferencias
Es consciente de la necesidad para una efectividad del tiempo
Est dispuesto a usar/probar tcnicas de transferencia
estructuradas en la prctica

69

Mensajes clave para alumnos

Importancia de la estandarizacin y listas de verificacin

Tcnicas de transferencia

Marco esencial para el traspaso

Comunicacin de circuito cerrado

Dispositivos mviles

70

Importancia de la estandarizacin y de los listados de comprobacin

Los procedimientos estandarizados tienen un gran impacto en la seguridad del paciente.


Poniendo atencin en la comunicacin en las listas de verificacin de salud, por ejemplo, se
puede estructurar un traspaso, plan de alta y cosas por el estilo. Se ha demostrado que stos
no slo hacen que sea ms fcil para los involucrados, sino tambin afecta los resultados de los
pacientes. Para obtener ms recursos e informacin ir al Mdulo 1 Ri.
Tcnicas de transferencia

Existen diferentes herramientas, especialmente listas de verificacin y la mnemotecnia, que


fueron desarrollados para mejorar y facilitar los procesos de transferencia. Estos pueden ser
modificados de acuerdo a los requisitos regionales o especficos de cada rea.
Los estudios de evaluacin aprobaron una buena aplicabilidad y beneficio para los resultados
de pacientes (58,107). A continuacin se presentan varias de estas herramientas.

SBAR

SBAR es un mtodo estructurado para la comunicacin de informacin crtica que requiere


atencin inmediata y la accin. Mejora la comunicacin, la progresividad efectiva y una mayor
seguridad. Su uso est bien establecido en muchos entornos, incluyendo los militares, la
aviacin y algunos entornos mdicos de agudos.
SBAR tiene 4 pasos:
S
B
A
R

Situation Cul es la situacin? (motivo de consulta, estado actual)


Background Cul es el historial clnico? (antecedentes)
Assessment Cul es el problema? (resultados de evaluacin, seales vitales y sntomas)
Request/recommendation Qu es lo que recomiendo/solicito se debe hacer? (cambios
sugeridos y anticipados, monitoreo crtico)

71

Figura 7: Tarjeta SBAR de agudos (108)

Para ms recursos sobre SBAR (p.e. posters, vdeo y mdulos e-learning)

ver:
http://www.institute.nhs.uk/safer_care/safer_care/situation_background_assess
ment_recommendation.html
http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculumtools/teamstepps/instructor/videos/ts_SBAR_NurseToPhysician/SBAR_NurseToP
hysician-400-300.html

ISBAR

ISBAR (Identify, Situation, Background, Assessment and Recommendation) es una regla


mnemotcnica creada para mejorar la seguridad en la transferencia de informacin crtica.
Tiene su origen en SBAR, la regla mnemotcnica ms utilizada en salud y otros entornos de
alto riesgo como el militar. La I en ISBAR es para asegurar que la identificacin precisa de los
que participan en la transferencia y de los pacientes se establezca.
I
S
B
A
R

Introduction Yo soy
Situation Qu sucede
Background Breve historial relevante
Assessment Lo que creo que est sucediendo
Recommendation Lo que les ests pidiendo hacer

72

Figure 8: ISBAR Lanyard Card (109)

Para ms recursos sobre SBAR (p.e. hojas informativas, app, vdeo de

demostracin) ver:
http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+
internet/clinical+resources/safety+and+quality/clinical+handover/isbar++identify+situation+background+assessment+and+recommendation
https://itunes.apple.com/au/app/isbar/id465890292?mt=8
http://nswhealth.moodle.com.au/DOH/DETECT/content/00_worry/when_to_
worry_06.htm

iSoBAR

Para el Checklist iSoBAR la herramienta SBAR fue modificada y ampliada para adaptarse mejor
al contexto local del Servicio de Salud del Territorio de Australia Occidental (WACHS). La
herramienta iSoBAR ahora es a la vez una palabra y una frmula mnemotcnica, que tuvo
resonancia en los propensos ciclones del noroeste del estado. La lista de control tiene dos
indicaciones adicionales en comparacin con el SBAR original. Primero, la i, para
identificarse uno mismo y al paciente, colocando la identidad del paciente, en lugar del
diagnstico, en la posicin primaria y tambin proporciona un mtodo de introduccin (esto es
especialmente importante cuando los equipos se encuentran ampliamente distribuidos
geogrficamente). El segundo nuevo requerimiento, o para observaciones, se incluye para
proporcionar una lnea de base adecuada de informacin fctica sobre la que disear un plan
de atencin. S (situation) y B (background) se mantuvieron sin cambios, pero A

73

(assessment) se cambi por "plan acordado" y R (recommendation) por "releer" para


reforzar la transferencia de informacin y responsabilidades.

Figura 9: iSoBAR marketing material (110)

Identify Presntate a ti mismo y tu paciente


Este paso que asegura que los pacientes son correctamente identificados, debera
incluir tres identificadores: por ejemplo, el nombre del paciente, fecha de
nacimiento y el cdigo mdico grabado.
Situation Por qu llamas? Explica brevemente el problema
Este paso incluye el estado clnico actual del paciente (p.e. estable, el deterioro y
mejora), la declaracin de voluntades anticipadas y los requisitos de atencin
centrada en el paciente, incluyendo la posibilidad de alta o transferencia.
Observation Signos vitales recientes y evaluacin clnica
Este paso asegura que el equipo que entra es informado de las ltimas
observaciones del paciente y cuando se tomaron. Sirve como un mecanismo de
control para identificar el deterioro de los pacientes para una respuesta de
emergencia. Los miembros de la unidad deben ser conscientes de los criterios de
llamadas de emergencia local y su proceso.
Background Breve historial relevante
Este paso proporciona al equipo entrante un resumen de antecedentes; la historia
(el problema que presenta, los problemas de fondo y temas actuales); evaluacin
(los hallazgos del examen fsico, los hallazgos de investigacin y diagnstico actual);
as como la gestin actualizada y si est funcionando.
Agree to a plan Dada la situacin, qu debe suceder?
Este paso es para asegurar que todas las tareas y resultados anormales o
pendientes se comunican claramente. Lo ms importante, debe haber un sistema
establecido y una gestin e intensificacin del plan de atencin acordado, lo que
podra incluir:
- un entendimiento compartido de qu condiciones estn siendo tratadas o
si el diagnstico no se sabe, la comunicacin clara de este hecho a todo el
mundo
- tareas a realizar resultados anormales o pendientes (debe incluir

74

recomendaciones y el plan acordado y quin llamar si hay un problema)


- un plan para la comunicacin a la persona mayor a cargo
- Clara responsabilidad para acciones
Read back Confirme entendimiento compartido, quin est haciendo qu y
cundo
La transferencia clnica debe incluir la transferencia de responsabilidad ya que el
personal est dejando la institucin. Esto slo puede lograrse a travs de la
aceptacin de las tareas por el equipo de entrada, que est mejor garantizada por
una transferencia cara a cara. Cuando se detecten riesgos para el paciente, las
estrategias de gestin de riesgos clnicos (como las alertas de enfermedades
infecciosas o alertas para la profilaxis TVP) se deben comunicar claramente.
- La transferencia de la responsabilidad y la aceptacin de la tarea incluye
idealmente aceptar hojas de transferencia o firma de hojas de
transferencia.
- Leer la posterior informacin crtica es til, sobre todo en situaciones en las
que la transferencia cara a cara no es posible.
- Los riesgos y los planes de manejo deben ser incluidos en la transferencia
cuando sea necesario (111).

Para ms recursos sobre iSoBAR (p.e. formularios, material

promocional y set de herramientas de e-learning) ver:


http://www.safetyandquality.gov.au/our-work/clinicalcommunications/clinical-handover/national-clinical-handover-initiativepilot-program/isobar-for-inter-hospital-transfers/

SHARED

Figura 10: SHARED ilustracin (112)

Situation
Quin eres?
o Nombre
o Denominacin
o Localizacin
Por qu te ests comunicando?
o Motivo de admisin/llamada telefnica
o Cambio de estado

75

Quin se est comunicando sobre?


o Nombre del paciente
o Informacin especfica de diagnstico

History
Informacin adicional relevante a la presentacin actual del paciente
o Prenatal / obsttrica
o Mdico
o Quirrgica
o Psicosocial
o Tratamientos recientes, respuestas y eventos
Assessment
Relevante a la presentacin actual; observaciones, pruebas, evaluaciones y
sus resultados.
o Resultados
o Anlisis de sangre
o Rayos X/escner
o Observaciones
o Condicin severa
Risk
Informacin relevante e importante para mantener la seguridad del paciente.
o Alergias
o Control infeccin
o Alfabetizacin/cultural
o Medicamentos
o Integridad de la piel
o Movilidad/cadas
Expectation
Qu necesita hacerse?
o Plan de cuidados
En qu tiempo y por quin?
o Paciente
o Matrona/enfermera
o VMO
Respuestas anticipadas y resultados
o Resultados esperados
o Plan de alta
Hablar a favor de la seguridad
o intensificacin
Documentation
Informacin adicional y relevante escrita en el registro clnico adecuado.
o Notas de evolucin
o Formas de cuidado
o Sistemas electrnicos/bases de datos

76

ANTICipate

Otra acrnimo que resume los componentes de una transferencia segura y eficaz es
ANTICipate:
A
N
T
I
C

Administrative data (p.e. Nombre del paciente, nmero de historia clnica y la ubicacin)
New clinical information (Informacin clnica nueva debe ser actualizada)
Tasks to be performed (Las tareas a realizar por quien cubre deben ser claramente
explicadas)
Illness severity (Las enfermedades de gravedad deben ser comunicadas)
Contingency plans (Los planes de contingencia para los cambios en el estado clnico
debern destacar, para ayudar en el manejo del paciente durante la noche)

Encuentra un artculo sobre ANTICipate de la red de seguridad de


los pacientes (PSNet) en:
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=9

I PASS the BATON

Utilizando la Situacin Antecedentes -Evaluacin - Recomendacin tcnica (SBAR- Situation,


background, assessment, recommendations ) como gua puede facilitar el proceso de
documentacin, segn sea necesario. Dicha informacin como situacin del paciente,
gravedad, estado psicosocial, problemas familiares y las cuestiones de atencin a largo plazo
tambin puede incluirse como las circunstancias lo justifiquen.
I
P
A
S
S

Introduction: Presntese y diga su trabajo (incluya paciente)


Patient: Identificadores, la edad, el sexo, la ubicacin
Assessment: Presente quejas, los signos vitales , sntomas y diagnstico
Situation: Estado/ circunstancias actuales, incluyendo el estado de cdigo, nivel de
incertidumbre, los cambios recientes y la respuesta al tratamiento
Safety: Valores de laboratorio crticas/ informes, factores socioeconmicos, alergias y
alertas (cadas, aislamiento)

77

Figura 11: I PASS the BATON Poster (113)

Para ms recursos sobre I PASS the BATON (p.ej. vdeo) ver:


http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculumtools/teamstepps/instructor/videos/ts_passTheBaton/passTheBaton-400300.html
http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculumtools/teamstepps/instructor/fundamentals/module6/slcommunication.html

Briefing y debriefing

Briefing: es un debate entre los miembros del equipo que identifica la funcin de los miembros
del equipo y la responsabilidad despus de la presentacin de nombres, explicar los pasos
principales y comprobar el tratamiento crtico y los equipos.
La reunin informativa promueve el conocimiento de la situacin actual, el equipo logra
interpretar y prepararse para las situaciones inesperadas con la pregunta "qu pasara si?" y
crea una comprensin compartida sobre la mentalidad.

Presenta nombres y funcin


Define objetivos
Identifica los pasos principales
Comprueba el tratamiento crtico y los equipos
Pregunta Qu pasara si?

78

Comprobar la comprensin por releer


Previsin de la reunin informativa (p.ej. debatir de lo que se va a hablar en la reunin
informativa).

Debriefing: Es un breve debate que sigue un evento para identificar lo que pas y sealar lo
que se podra haber hecho mejor. Es un proceso de aprendizaje y podra ser utilizado para la
generacin de soluciones y mejorar el rendimiento.
Responde a preguntas tales como: Cmo lo hicimos? Qu sali bien? Y qu debemos hacer
la prxima vez?

Cmo lo hicimos?
Cmo nos sentimos?
Qu sali bien?
Qu no fue tan bien?
Qu debemos hacer la prxima vez? www.patientsafetyfirst.nhs.uk 25
El lder del equipo resume al final de la sesin informativa para reiterar lo que se ha
discutido
El debriefing tambin comprueba que hay una comprensin compartida en el equipo

79

Otras tcnicas y estrategias

TeamSTEPPS (un sistema para mejorar la colaboracin institucional y la comunicacin


relacionada con la seguridad del paciente desarrollada conjuntamente por el Departamento de
Defensa de EE.UU. (DoD) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)) proporciona
algunas de las estrategias ms tiles para estructurar y mejorar la transferencia de pacientes.
En el sitio web TeamSTEPPS estn disponibles varias secuencias de vdeo que ilustran los
diferentes enfoques:

Huddle (Flash video, 31 sec.)


I PASS the BATON (Flash video, 1 min., 14 sec.)
Feedback (Flash video, 29 sec.)
SBAR (Flash video, 1 min., 35 sec.)
STEP (Flash video, 38 sec.)
Handoff (Flash video, 1 min., 36 sec.)
Check-Back (Flash video, 15 sec.)
Brief (Flash video, 36 sec.)
Call-Out (Flash video, 18 sec.)
Cross Monitoring (Flash video, 18 sec.)
CUS (Flash video, 10 sec.)
Debrief (Flash video, 24 sec.)
DESC Script (Flash video, 1 min., 49 sec.)

Encuentra los videos en:


http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculumtools/teamstepps/instructor/videos/index.html

Comunicacin de circuito cerrado (close-loop)

El concepto de comunicacin de circuito cerrado (close-loop) tambin puede ayudar a evitar


malentendidos y por este motivo aumenta la calidad de la transferencia y reduce el riesgo de
dao al paciente. Para obtener ms informacin acerca de la comunicacin de circuito cerrado,
vuelva al captulo 2.1 Teora de la comunicacin,

80

Comunicacin de circuito cerrado (p.56).

81

Dispositivos mviles

Los dispositivos mviles pueden ser utilizados durante la transferencia para estructurar o para
tomar notas y as asegurar que la informacin que se entreg es completa.
Hay aplicaciones especficas disponibles para aliviar diferentes tipos de transferencia o de
transiciones de los pacientes, as como las aplicaciones que utilizan las herramientas
introducidas antes. Para ms informacin, vaya al captulo 2.4 Medios de comunicacin para
la transferencia (p.83).

Actividad para el alumno 2.6

Doble ejercicio
Instrucciones:
- Elegir una de las tcnicas de transferencia estandarizadas y preparar una transferencia
utilizando informacin estructurada a partir de un caso de un paciente ficticio
(proporcionado por el profesor).
- Entregar la informacin del paciente entre s e intercambiar informacin.
- Discutir las ventajas y desventajas de las tcnicas seleccionadas.

82

2.4 Medios de comunicacin para la transferencia


Introduccin

Despus de aprender el contenido esencial y la estructura de la transferencia, los estudiantes


trabajan con el impacto de diversos medios de comunicacin en la comunicacin y el uso de
diferentes medios de comunicacin en la transferencia. Aprenden las reglas y los riesgos de la
documentacin escrita y la transferencia a travs del telfono (sobre todo la importancia de la
comunicacin paraverbal). Los estudiantes realizan diferentes formas de transferencia con la
ayuda de dispositivos mviles y documentan su transferencia.

Resultados de aprendizaje

Sabe cmo los diferentes medios de comunicacin pueden


cambiar la relevancia de la informacin que necesita ser
transferida (con ejemplos)
Puede dar ejemplos de adaptacin del lenguaje cuando se
utilizan diferentes medios de comunicacin
Puede nombrar varios medios de comunicacin que se
pueden utilizar durante la transferencia
Puede enumerar los pros y los contras de cada mtodo
Puede escribir documentacin precisa / informe de alta /
Puede aplicar herramientas tcnicas en el proceso de
transferencia
Puede hacer la transferencia por telfono
Utiliza un lenguaje inequvoco en la documentacin y el
lenguaje / transferencia telefnica
Puede identificar los medios adecuados para obtener la
informacin que necesita ser transferida
Es consciente de las oportunidades y desafos al utilizar los
medios de comunicacin durante la transferencia
Es consciente de la importancia de la escritura clara
Es consciente de la importancia de la velocidad / ritmo en el
habla

83

Mensajes clave para los estudiantes

Documentacin escrita

Transferencia telefnica

Impacto del medio en la comunicacin

Aspectos para verbales de la comunicacin

La transferencia de informacin

Los dispositivos mviles

Transferencia telefnica

Cuando la transferencia de la informacin de los pacientes es a travs del telfono, la


informacin slo se puede ser dar por comunicacin verbal. La informacin que normalmente
se extrae de la mmica y los gestos no existe. Al estar en el telfono, es probable hacer otra
cosa al mismo tiempo o al menos a medias en alguna parte. Tampoco se puede ver si el otro
est leyendo alguna documentacin, slo hablar a otra persona a travs del micrfono,
escribiendo en un ordenador o cualquier otra cosa que interfiera en la calidad de la
transferencia. Por un lado, una transferencia por telfono debe estar tan bien preparada y
estructurada como una transferencia cara a cara, usando una tcnica de transferencia (ver
pg.69). Por otro lado, al recibir una transferencia a travs del telfono es an ms importante
elegir un lugar tranquilo, comprobar de nuevo lo que se ha odo y escribir notas.
La Royal Adelaide Hospital ha implementado un ISBAR Telephone Handover Form para
transferencias de pacientes (114). The WA Health Clinical Handover Policy valora la
transferencia telefnica nica como adecuada slo en relacin con el aumento del deterioro
del paciente, traslados de pacientes para un examen o cita y el traslado de pacientes a otra
sala (115).

Actividad para el alumno 2.7

Pequeo grupo de ejercicios

84

Objetivos:
Experiencia de retos en la transferencia a travs del telfono.
Formar la comunicacin de circuito cerrado.
Instrucciones:
En pequeos grupos de 3-4 alumnos, 2 estudiantes son instruidos para sentarse espalda con
espalda para simular no verse durante una llamada telefnica, el otro (s) debern observar y
tomar notas si es necesario. Entonces un estudiante "llama" al otro para solicitar anlisis de
sangre o resultados de rayos x (tarjetas de referencia preparadas) y utiliza las tcnicas de
comunicacin de circuito cerrado para asegurar la correcta comprensin. Los estudiantes que
observan comentan.

85

Documentacin escrita

Adems de una transferencia verbal estandarizada es importante ser capaz de confiar en una
documentacin escrita completa. En funcin de los principios y software de hospitales, el
tiempo y la estructura de la documentacin pueden estar predeterminados.
El Physician Documentation Expert Panel, como parte de la Estrategia de Gestin de
Informacin del Gobierno de Ontario, aport la Guide to Better Physician Documentation el
ao 2006 (116):

Encuentra el documento completo de la Guide to Better Physician


Documentation en:
http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/pdf
/guide_bpd.pdf

La Association of Clinical Documentation Improvement Specialists (ACDIS) aporta tarjetas y


presentaciones sobre diferentes tipos de documentacin para los miembros (117).

Encuentra otro ejemplo de targeta de documentacin general (del


Department of Veterans Affairs, Aleda E. Lutz VAMC Clinical
Documentation Improvement Program) en:
http://www.hcpro.com/content/280688.pdf

Dispositivos mviles
CLAS app

La CLAS app (de Bridget Maher) es una aplicacin mvil que proporciona la escala de Cork de
evaluacin para la escritura de documentos (118) en un formato fcil de usar. Est disponible
en 4 idiomas diferentes para iPhone y iPad (https://itunes.apple.com/de/app/clasapp/id536324094?mt=8 ). Para ms informacin por favor ir al captulo 3.6 Escala Cork de
evaluacin para el redactado de documentos (CLAS) (p. 133).
Electronic Discharge Letter (eDL) mobile app

La aplicacin eDL se est desarrollando para fomentar una mayor normalizacin de los
informes de alta mediante la sustitucin de la letra manuscrita o impresa en papel por una
versin electrnica intercambiada entre dispositivos mviles. El completo seguimiento del

86

reemplazo es de eDL y cuenta con el soporte tcnico de Near Field Communication (NFC)
estndares. La aplicacin todava est siendo evaluada y an no est disponible.
Para ms informacin sobre eDL app, ver:
http://www.medicine20congress.com/ocs/index.php/med/med2013/pa
per/view/1717
https://www.youtube.com/watch?v=bAT0JKPPZu4

ISBAR

Como se menciona anteriormente, la aplicacin ISBAR tambin est disponible para iPhone y
iPad a travs de iTunes app store (https://itunes.apple.com/au/app/isbar/id465890292?mt=8).

Actividad para el alumno 2.8

Ejercicio de aprendizaje combinado

Instrucciones:
-

Descarga la aplicacin CLAS en tu smartphone o tablet y examina su estructura y


funciones.

Evala uno de los informes de alta que se ha escrito en la sala con la aplicacin CLAS y
repasa de nuevo para obtener una tasa ms alta.
O: Escribe un informe de alta de un caso de paciente ficticio o real siguiendo los pasos
de la aplicacin CLAS.

87

2.5 Gestin de la informacin clnica


Introduccin

Adems de un marco para el contenido, la estructura y las diferentes tcnicas en la


transferencia, los estudiantes necesitan aprender a aplicar los conocimientos clnicos sobre
pacientes a situaciones de transferencia. Esto refleja uno de los requisitos para los mdicos
jvenes cuando comienzan sus carreras y les reta todos los das. El siguiente captulo se centra
en la aplicacin de sus conocimientos clnicos a situaciones de transferencia a lo largo de un
da de trabajo para permitir a los estudiantes llevar a cabo la transferencia de un modo
profesional y eficaz. Temas principales son la recopilacin de informacin y la transferencia, la
priorizacin, la toma de decisiones clnicas, los destinatarios y la evaluacin.

Resultados de aprendizaje

Conoce los puntos clave que deben transferirse a travs de la


entrega
Conoce los criterios mdicos que son importantes para
priorizar en una transferencia
Sabe dnde encontrar la informacin relevante del paciente
(ordenador, etc.)
Conoce las herramientas para documentar sistemticamente
/ recoger informacin sobre los pacientes
Es capaz de recopilar informacin acerca de un paciente
durante un perodo de tiempo y es capaz de recordar
rpidamente cuando sea necesario
Conoce los pasos de toma de decisiones eficiente
Aplica reglas /pasos de la toma de decisiones eficiente
Es capaz de diferenciar la informacin importante de la
menos importante en el proceso de transferencia
Da prioridad a la informacin de la manera correcta
Comunica el conocimiento cuando es pertinente
Est motivado para proporcionar la mejor atencin posible
Es consciente de la necesidad de la gestin del tiempo y la

88

priorizacin de la informacin mdica

Est dispuesto a investigar preguntas abiertas y filtrar la


informacin clnicamente relevante

Mensajes clave para estudiantes

Los elementos clave del contenido clnico a transferir

Documentacin sistemtica

Informacin relevante del paciente

Diseo de destinatarios

Toma de decisiones

Priorizacin de informacin y de tareas de pacientes

Toma de decisiones clnicas

La Enciclopedia Britnica define la toma de decisiones clnica como el proceso de formular un


diagnstico (119). Hay enfoques cientficos para optimizar la toma de decisiones clnicas, p.ej.,
se describe en el libro de Sox, Higgins y Owens (120).
En la siguiente pgina Web de NHS (121) hay una buena visin general
sobre la toma de decisiones clnicas (Qu est haciendo la decisin
clnica?, las competencias esenciales de la toma de decisiones clnicas,
factores que afectan la toma de decisiones, la toma de decisiones, la
toma de decisiones compartida) y recomienda tareas estudiantiles:

http://www.effectivepractitioner.nes.scot.nhs.uk/practitioners/clinicaldecision-making.aspx

89

El Dr. Graham R. Nimmo da una charla para introducirse sobre Toma de


Decisiones Clnicas (122), que se puede escuchar online:
http://elearning.scot.nhs.uk:8080/intralibrary/IntraLibrary?command=
open-preview&learning_object_key=i164n3095109t

Actividad para el alumno 2.9

Ejercicio clnico (p.ej. en una sala o la UCI)


Objetivos:
Los estudiantes deben procesar la historia de un paciente e identificar su problema prioritario.
Se hacen conscientes de los factores que llevan a su estimacin y discutir qu puntos clave
seran necesarios transferir en una transferencia de su paciente.
Instrucciones:
Reunir todos los registros y la informacin disponible del paciente XY y utilizar todos los
medios disponibles (archivos con anotaciones escritas, documentacin digital, resultados de
laboratorio, informes de radiologa, cualquier otro informe o nota de diagnstico).
Discutir el principal problema clnico del paciente e identificar los factores que os llevan a
vuestra hiptesis y confirmarlo con vuestro supervisor.
Identificar la informacin que necesita ser transferida en una transferencia.
Preparacin:
El supervisor necesita encontrar una sala en el hospital donde los estudiantes puedan
investigar la historia de un paciente. Se necesita ms acceso a la documentacin digital y
habitacin o lugar para la discusin.

90

Mdulo 3 Simulacin

91

3.1 La simulacin en la educacin mdica


Qu es la simulacin ?

Hay muchas definiciones de simulacin; dos de tales definiciones que abarcan la simulacin
han sido definidas por Gaba y McGaghie, respectivamente, como:
Una tcnica, no una tecnologa, para sustituir o ampliar las experiencias reales con
experiencias guiadas, a menudo de inmersin en la naturaleza, que evocan o
reproducen aspectos sustanciales del mundo real de una manera totalmente
interactiva. "Inmerso" transmite la sensacin de que los participantes estn inmersos
en una tarea o ajuste como lo haran si fuera el mundo real (123).
En trminos generales simples, una simulacin es una persona, dispositivo o conjunto
de condiciones que intenta presentar problemas de evaluacin (educacin) de forma
autntica. Se requiere que el estudiante responda a los problemas como l o ella lo
hara en circunstancias reales. Con frecuencia, el estudiante recibe un intercambio
simulado como si estuviera en la situacin real (124).
Por qu usar la simulacin ?

La simulacin produce un ambiente en el cual los estudiantes pueden dominar con xito las
habilidades relevantes para la prctica clnica sin riesgo indebido para el alumno, otros
miembros del personal o para el paciente. Tambin permite errores de diagnstico o el manejo
permitido para desarrollar y seguirle hasta su conclusin natural. Tiene muchas ventajas, entre
las cuales se incluye la disminucin del riesgo a los pacientes, seguridad en que los resultados
de aprendizaje se dirigen, se permite la prctica deliberada y permite la inmersin en las tareas
de aprendizaje. Permite estructurar las tareas en bloques de aprendizaje por etapas y
proporciona un ambiente controlado en el que es seguro aprender de los errores (125).
La simulacin es una forma de desarrollo de habilidades, la transferencia y el mantenimiento
que puede apoyar al alumno en el camino desde principiante a experto, desde el aula hasta el
lugar de trabajo de una manera segura y controlada. No es un mero enfoque en la habilidad o
el rendimiento de procedimiento sino que tiene una perspectiva mucho ms amplia que
incorpora los dominios afectivos y cognitivos. La prctica continua que implican simulaciones
mdicas se vincula con resultados de aprendizaje de mejor calidad y esto se relaciona con
diversos niveles de alumnos de un amplio espectro de especialidades clnicas. Aparece para
dar una relacin dosis - respuesta en trminos de lograr los resultados de aprendizaje
deseados (126). La simulacin tiene un amplio espectro de la fidelidad y el nivel puede variar
de mayor a menor. Los tipos de fidelidad incluyen fidelidad psicolgica, que es el grado en que
se captura una tarea real en el entorno y el grado de realidad percibida por el estudiante. La
fidelidad ambiental se refleja en el grado en que la simulacin duplica seales sensoriales. La
fidelidad del equipamiento refleja el grado en que el simulador refleja la realidad (127). La
simulacin da al alumno la oportunidad de experimentar un ambiente de aprendizaje que es
envolvente.

92

Tipos de estrategias de simulacin en educacin mdica

Meller desarroll el esquema de clasificacin para la simulacin mdica, que tiene cuatro
componentes esenciales. Estos implican el paciente y el proceso de la enfermedad, la prueba
de procedimiento o el equipo, el principiante y el profesional experto (128). Se puede
argumentar que los parmetros influyentes clave para el proceso de aprendizaje son el
escenario, el entorno y la participacin del alumno en la simulacin. Alinier ha propuesto una
tipologa de las metodologas de simulacin basado en el uso de herramientas y tcnicas de
simulacin con seis niveles tecnolgicos diferentes desde el nivel 0 al nivel 5 (129). Estos son,
respectivamente, simulaciones escritas, modelos tridimensionales, simuladores de base
pantalla, pacientes estandarizados, simuladores intermedios de paciente fidelidad y
simuladores interactivos para el paciente. Una ventaja de esta tipologa es que puede estar
relacionada con la pirmide de Miller para la evaluacin de las habilidades clnicas,
competencia y desempeo lo que permite una descripcin precisa de la tecnologa de
simulacin y su lugar en el proceso de aprendizaje (130). Simulaciones escritas, que tienen un
nivel tecnolgico de 0 y equiparan al nivel I de la pirmide de Miller (sabe / conocimiento).
Niveles tecnolgicos 1 y 2 (modelos tridimensionales, simuladores basados en pantalla)
equivalen al nivel II de la pirmide de Miller (sabe cmo / competencia). Niveles tecnolgicos
1, 3 y 4 (modelos tridimensionales, pacientes estandarizados, simuladores intermedios
paciente fidelidad) equivalen al nivel III de la pirmide de Miller (muestra cmo / rendimiento).
Niveles tecnolgicos 3, 4 y 5 (pacientes estandarizados, simuladores intermedios paciente
fidelidad y simuladores interactivos para el paciente) equivalen al nivel IV de la pirmide de
Miller (s / accin). Otras ventajas de esta tipologa es que permitir comparaciones vlidas de
herramientas educativas en relacin con su posible eficacia y verosimilitud en diferentes
etapas de la formacin mdica, incluyendo el efecto de la simulacin y la transferencia de
conocimientos y el mantenimiento de las habilidades en la prctica de la vida real.
Fidelidad en simulacin

La simulacin se clasifica a menudo como de alta o de baja fidelidad. Con frecuencia, esta
descripcin se aplica al nivel de sofisticacin tecnolgica, sin embargo alta o baja fidelidad es
mucho ms que alta tecnologa. La fidelidad en la simulacin es el grado en que el aspecto o el
comportamiento de ya sea el simulador o la simulacin refleja con precisin el aspecto y el
comportamiento de la situacin real. La simulacin tiene un amplio espectro de fidelidad y
esta fidelidad puede variar de mayor a menor. El nivel de fidelidad depende en parte del
contexto de la simulacin, los resultados del aprendizaje y en la experiencia del alumno. Tipos
de fidelidad incluyen la fidelidad psicolgica, que es el grado en que se captura una tarea real
en el entorno y el grado de realidad percibida por el estudiante. La fidelidad ambiental se
refleja en el grado en que la simulacin duplica seales sensoriales. La fidelidad refleja el grado
en que la simulacin refleja la realidad (127).
Limitaciones en la simulacin

La simulacin no puede ser nunca un sustituto de autntico aprendizaje de experiencia, es una


prctica clnica real. Sin embargo, puede preparar a los profesionales para el mundo real,

93

proporcionando un marco para la prctica deliberada que puede luego ser trasladado al lugar
de trabajo. Ni es la simulacin una herramienta educativa para reemplazar otras formas de
aprendizaje, sino que es un complemento de estas formas de aprendizaje. Sin duda hay una
pregunta sobre la posibilidad de transferencia de aprender del entorno simulado al lugar de
trabajo. La simulacin no debe ser vista como sustituta de tomar el lugar de la exposicin en el
entorno clnico. Ms bien, debe ser visto como una precuela de sta donde las habilidades se
pueden desarrollar con poco riesgo para el alumno o para el paciente. Tambin puede ser vista
como un proceso de aprendizaje que puede funcionar en paralelo con la exposicin al
ambiente clnico en que trabaja para desarrollar habilidades y mantener las competencias.
Tambin es poco realista esperar que la simulacin por s sola sea suficiente para producir la
competencia. Los estudiantes tendrn que aplicar sus habilidades en el mundo real, bajo la
supervisin y recibir retroalimentacin con el fin de que sus habilidades se pueden desarrollar
y adaptar.
Existen riesgos potenciales de comportamientos no deseados si el alumno no se da cuenta de
la diferencia entre el lugar de trabajo en el entorno simulado. Dentro del entorno simulado sus
actuaciones y comportamientos no pueden causar ningn dao a los pacientes, sin embargo
dentro del ambiente de trabajo tendrn que reconocer sus propias limitaciones y buscar
asesoramiento de colegas de alto nivel "sobre todo en situaciones difciles. Igualmente el
lugar de trabajo puede ser una fuente de la prctica en contrario que pueda causar disonancia
para el alumno y por lo tanto tienen que estar preparados para ello. El establecimiento de
aprendizaje basado en la simulacin es caro. Los costes no slo se refieren a los aspectos
tecnolgicos de la infraestructura fsica, sino que tambin hay tambin un requisito para la
entrada en la facultad importante y por supuesto que habr costes asociados a este tipo de
programa de educacin en marcha.

94

3.2 Principios educacionales para la simulacin en la educacin


mdica

Figura 12: Estudiantes y profesor revisan un caso de simulacin como parte de la evaluacin formativa

El objetivo principal de la educacin mdica en el pregrado debe ser producir graduados que
sean aptos para el propsito en el punto de graduacin con respecto a la prctica mdica. Por
lo tanto los nuevos graduados deben poseer las competencias bsicas en trminos de
conocimientos, habilidades y actitudes que se requieren de ellos para desempear sus tareas
en su nivel esperado de competencia. Al igual que con cualquier enseanza y el aprendizaje en
la educacin mdica, uno de los retos fundamentales es garantizar que el aprendizaje
realizado es transferible a los lugares de trabajo. Es til para ver a los estudiantes de medicina
como estudiantes adultos en el diseo de contenidos educativos que se aplica al entorno
clnico. Es conveniente prestar especial atencin al alumno, el proceso de aprendizaje y el
contexto del proceso de aprendizaje, respectivamente. Para empezar los estudiantes deben
tener una disposicin a adquirir los conocimientos adecuados y es importante que este
conocimiento sea aplicable a su percepcin de los problemas relevantes existentes. Factores
en el dominio no cognitivo, como el ritmo de aprendizaje, la importancia del aprendizaje y la
motivacin para el aprendizaje deben ser incorporados en el proceso de aprendizaje.
Finalmente el contexto del aprendizaje deben ser habilidades especficas para una situacin
dada y estas habilidades deben pertenecer a la solucin de problemas relevantes y autnticos.
Varias teoras de enseanza y el aprendizaje de apoyo al diseo y la entrega de la experiencia
clnica simulada. Estos pueden ser usados tanto para delinear la base educativa para la
simulacin como para informar sobre preguntas de investigacin apropiadas para la
simulacin.

95

Estudiantes adultos

Knowles introdujo por primera vez el trmino "andragoga" definindolo como "el arte y la
ciencia de ayudar a los adultos a aprender" (131). Describi un conjunto de cuatro supuestos
con esta teora a la que ms tarde se aadi un quinto (132). Estos supuestos se refieren a una
transicin hacia el aprendizaje auto dirigido, la influencia de la experiencia de vida en la mejora
del aprendizaje, que la disposicin de un adulto a aprender est estrechamente relacionada
con las demandas que se colocan sobre ellos en su vida cotidiana, que los adultos se vuelven
ms enfocados en el objeto del problema, centrado en el aprendizaje y por ltimo que los
adultos estn ms motivados para aprender en base a factores internos en lugar de factores
externos. Hay varias implicaciones para la prctica educativa que se pueden derivar de este
conjunto de supuestos para el adulto joven en la Universidad que son bastante diferentes de
los necesarios para ellos en el segundo nivel de enseanza. Estas diferencias se han descrito en
tres reas a saber: el contexto de aprendizaje, el alumno y el proceso de aprendizaje (133).
Sobre la base de estos conceptos los siguientes y luego son pertinentes para el proceso de
enseanza y aprendizaje para el estudiante de medicina de pregrado. Para comenzar con los
estudiantes deben tener una disposicin a adquirir los conocimientos adecuados, ya sea
internamente motivados para aprender y es importante que este conocimiento sea aplicable a
su percepcin de los problemas relevantes existentes. Factores en el dominio no cognitivo,
como el ritmo de aprendizaje, el significado del aprendizaje y la motivacin para el aprendizaje
deben ser incorporados en el proceso de aprendizaje. Finalmente el contexto del aprendizaje
debe ser habilidades especficas para una situacin dada y estas habilidades deben pertenecer
a la solucin de problemas relevantes y autnticos. La simulacin abarca todos estos procesos.
Teora cognitiva social

La teora cognitiva social abarca dos enfoques el enfoque conductista, que hace hincapi en la
influencia de nuestras acciones en el aprendizaje y el enfoque cognitivo, que hace hincapi en
la importancia de la cognicin para influir en el aprendizaje y la funcin (134). Estos dos
enfoques juntos forman un principio bsico de la teora cognitiva social que propone que
nuestras acciones, nuestro aprendizaje y nuestro funcionamiento son el resultado de una
interaccin dinmica y recproca dentro de los tres determinantes esenciales. Estos son
determinantes personales, ambientales y de comportamiento. Las influencias relevantes
producidas ambos estos tres factores variarn segn las distintas situaciones en funcin de las
circunstancias, las actividades y el individuo en particular.

96

Figura 13: Estudiantes y profesor participando en una simulacin.

Dentro de este marco terico los seres humanos son descritos como poseedores de cinco
habilidades bsicas que esencialmente subyacen en el aprendizaje y el funcionamiento.
Simbolizando capacidad permite a las personas que se enfrentan a un problema para probar
posibles soluciones simblicamente en lugar de pasar por el proceso de probar posibles
soluciones alternativas a travs del proceso de eliminacin sistmica. La capacidad de
previsin anticipa los posibles resultados de nuestras acciones y estrategias planes para
maximizar la posibilidad de que el resultado sea el deseado. La capacidad vicarious reflexiona
sobre lo que puede ser facilitado a travs de la observacin de las acciones y las consecuencias
de otras personas. Esto se aplica sobre todo donde comportamientos pueden ser expresados
principalmente con eficacia al modelar en otros comportamientos. La capacidad de
autorregulacin reflexiona sobre cmo el comportamiento est regulado esencialmente por
nuestros propios estndares internos y nuestras reacciones evaluativas a nuestras propias
acciones. Las discrepancias entre nuestras acciones o nuestro desempeo y el nivel que se
espera puedan activar una autoevaluacin, que influirn en nuestro comportamiento y el
rendimiento posterior. La capacidad de auto-reflexivo es el proceso por el que analizamos
nuestras experiencias y reflexionar sobre nuestros procesos de pensamiento del llamado
proceso de metacognicin. A travs del proceso de auto-reflexin que podemos ganar la
comprensin, de nosotros mismos nuestro comportamiento y de hecho, el mundo que nos
rodea.
Dentro de la simulacin hay implicaciones de esta teora de la enseanza y el aprendizaje
efectivo. El modelado o demostracin de la habilidad deseada facilitarn el aprendizaje vicario
a travs del proceso de observacin. Esto no slo acorta el proceso de aprendizaje es, por
supuesto, esencial cuando se adquieren nuevas habilidades. La demostracin puede ayudar a
los estudiantes a visualizar el rendimiento estndar contra el cual medir su desempeo
personal y el progreso. Tener resultados de aprendizaje claros tambin mejora el aprendizaje.
Desarrolla la capacidad de previsin para el seguimiento y dirige el progreso del individuo. Los
estudiantes deben tener los conocimientos relacionados con la tarea relevante de lo contrario

97

sus percepciones de su desempeo seran bajos y pueden tener un impacto en el rendimiento


futuro. La prctica guiada de una nueva habilidad con un intercambio sobre el desempeo de
un alumno es esencial para el desarrollo de las percepciones positivas sobre la tarea y para
experimentar el xito en lugar de fracaso especialmente en la primera parte del proceso de
aprendizaje. La retroalimentacin correctiva es una parte integral del aprendizaje eficaz y sin
funcionamiento de la regeneracin no se puede mejorar de manera eficiente o eficaz para el
nivel deseado de logro. Finalmente los estudiantes necesitan oportunidades para reflexionar
sobre su aprendizaje para determinar si los nuevos enfoques son necesarios para lograr los
resultados de aprendizaje y para permitir la integracin de la experiencia de aprendizaje en
experiencias y conocimientos existentes. La reflexin puede permitir al alumno construir
percepciones exactas de su propio desempeo en base a su experiencia. Durante el uso de la
simulacin en la enseanza y el aprendizaje, la retroalimentacin se utiliza ampliamente como
tal para lograr nuevos comportamientos. La simulacin prev tambin "sobre el aprendizaje"
como un medio de hacer comportamientos especficos automticos. Un ejemplo de este
enfoque conductista se encuentra dentro de la formacin en el ejemplo reanimacin, donde el
mtodo de "habilidades y simulacin " se utiliza varias veces para lograr la competencia en la
formacin de la reanimacin tanto de pregrado como de postgrado (135). La simulacin puede
facilitar el aprendizaje mediante la identificacin de las discrepancias entre las expectativas y
la experiencia del evento simulado. Esto permitir al alumno mejorar y aadir a sus
conocimientos previos. El uso de la simulacin en la educacin mdica proporciona realismo
relevante a la experiencia del alumno y tambin permite a los estudiantes reflexionar de
manera crtica sobre cmo se sintieron y cmo se llevan a cabo durante el ejercicio simulado.
Esto se puede hacer a travs de la discusin en grupo y la reflexin individual. Una vez ms en
esta situacin de simulacin se proporciona una oportunidad segura para que el alumno
experimente la asistencia sanitaria sin ningn riesgo para el paciente.
Prctica reflexiva

La nocin de la reflexin y el profesional reflexivo son inquilinos fundamentales a la


epistemologa de la prctica profesional. Donald Schn argumenta que el conocimiento terico
formal, como los adquiridos en el curso de formacin profesional, a menudo no es til en la
solucin de los problemas cotidianos a la prctica en la vida real encontrada en la prctica
profesional. Centrado en su afirmacin est la necesidad de una beca profesional y el
reconocimiento de la epistemologa de la prctica profesional (136).
El profesional reflexivo mediante la vinculacin de la teora a la prctica incorpora y relaciona
los conocimientos profesionales a la competencia prctica y la actividad profesional. Los
profesionales desarrollan el dominio alrededor de las reas de competencia. Practican dentro
de estas reas, en piloto automtico. Schn ha descrito esto como un profesional
"conocimiento en accin". La prctica de la profesin de uno se ha comparado con la habilidad
de ir en bicicleta (137). De vez en cuando sucede lo inesperado en los pedales de bicicleta. Del
mismo modo, cuando sucede lo inesperado en la prctica profesional, dos tipos de reflexin
pueden desencadenarse. Se trata de "reflexin en la accin" y "reflexin sobre la accin".
Reflexin en la accin implica tres conjuntos de actividades. La primera consiste en mirar el
problema desde una perspectiva diferente y volver a trabajar en ella. El segundo est

98

explorando el origen del problema que se ajusta a los conocimientos y la experiencia ya


existente. Finalmente, est la comprensin de los elementos e implicaciones presentes en el
problema, su solucin y consecuencias. La reflexin sobre la accin tiene lugar ms tarde y es
la prctica de pensar de nuevo sobre lo que ha sucedido en el caso inesperado para
determinar lo que puede haber contribuido a este evento inesperado y las implicaciones que
esto tiene para la prctica futura. Ambos pueden ser considerados como procesos iterativos
donde ideas y el aprendizaje de una experiencia pueden incorporarse en la prctica futura.
Boud et al describen asimismo un enfoque iterativo que tiene tres fases principales. El primero
comienza con la experiencia (138). La segunda fase consiste en la reflexin sobre la experiencia
y hacer frente a los dos sentimientos negativos y positivos al respecto y volver a evaluarlo. La
tercera fase del proceso ha sido etiquetado como "resultados" en el que las nuevas
perspectivas del evento pueden dar lugar a un cambio de comportamiento en relacin con
eventos futuros. Tambin hacen hincapi en la importancia de reconocer los aspectos
emocionales de la experiencia que van de la mano con el aprendizaje efectivo de la
experiencia. Las vistas del reflejo de la luna como el mecanismo que transfiere aprendizaje
superficial al aprendizaje profundo (139). Un aprendizaje ms profundo se puede incorporar
dentro de la experiencia previa y el conocimiento que resulta de un poderoso recurso que el
individuo puede aprovechar en la prctica. La reflexin no deja de tener sus inconvenientes. A
menudo se considera como una accin individual. Existe la posibilidad de que reflexionar sobre
la actuacin de uno pueda ser inadecuado o inexacto. Esto puede dar lugar a lo que se ha
descrito como "aprendizaje de nico ciclo" que puede llevar a la confrontacin de los
comportamientos actuales en lugar de cuestionarlas y la identificacin de reas de mejora del
aprendizaje (140). En vista de esto, se sugiere que la reflexin se vea como una actividad
colectiva, donde las personas pueden compartir puntos de vista y la reflexin es lo que
potencialmente aumenta el aprendizaje colectivo e individual. Por lo tanto, profesionales
reflexivos pueden evaluar una situacin dada desde la perspectiva tanto de la base terica
como prctica. La reflexin en la prctica es una habilidad que se aprende en relacin con el
pensamiento crtico y anlisis de situaciones.
Slotnick vincula el trabajo de Schn a cmo los mdicos aprenden en la prctica. En esto se
hace hincapi en la importancia de pensar en la resolucin de problemas (reflexin en la
accin) y pensar despus de la resolucin de problemas (reflexin sobre la accin) (141). Se
puede argumentar que estos dos procesos son necesariamente para los mdicos para obtener
nuevos conocimientos en torno a problemas basados en la prctica, la resolucin de
problemas y la propia prctica clnica. La transferencia de este concepto de educacin mdica
de pregrado sugiere que el aprendizaje continuo, el desarrollo de competencias y la mejora de
la prctica puede resultar. Crandal discute el valor de utilizar el modelo de Schn en todos los
niveles de la educacin mdica y describe cmo se produce este durante todo el aprendizaje
eficaz en la educacin mdica (142). Dentro de la simulacin de reflexin en la accin que
tiene lugar durante un evento, hay poco tiempo disponible y la reflexin en la accin puede ser
limitada pero las experiencias y conocimientos anteriores se dibujan y utilizan en el contexto
de la situacin que se desarrolla, lo que se puede aadir a las experiencias ya existentes. La
reflexin sobre la accin es ms indirecta y en un sentido formal puede ser usada a nivel

99

individual o a nivel colectivo, por ejemplo, cuando las grabaciones de audio y video se pueden
usar para analizar un evento y sus resultados.
El aprendizaje transformativo

El aprendizaje transformativo implica la reconfiguracin de las ideas y el conocimiento


simulado por el proceso de reflexin crtica. Se ve como un proceso social de construccin y la
internalizacin de una interpretacin nueva o revisada sobre el significado de la experiencia de
uno como una gua para la accin (143). Un tema central de un aprendizaje transformador es
el empoderamiento del alumno (144). Esto permite al alumno participar plena y libremente en
una evaluacin crtica de su desempeo. La reflexin es de nuevo un concepto central en la
teora del aprendizaje transformativo. Mezirow distingue tres tipos de contenido de reflexin,
proceso de reflexin y la premisa de la reflexin. Estos procesos se describen,
respectivamente, en un examen del contenido o la descripcin del problema, el examen de las
estrategias de resolucin de problemas utilizado y cuestionando el problema en s. Cranton
sugiere directrices para el uso de la educacin transformadora (145). Muchos de ellos pueden
ser incorporados en la simulacin. Estos incluyen los procesos que rodean un discurso que
incluyen tener un discurso racional, la igualdad de participacin de alumno y maestro,
teniendo procedimientos estructurados para el discurso, asegurando a la facultad tener un
buen grupo de habilidades facilitadoras, fomentando la auto- reflexin crtica, prestar la
debida atencin a las diferencias individuales entre los alumnos y, finalmente, usando una
variedad de estrategias de enseanza y aprendizaje. El uso de grabaciones de vdeo en la
simulacin, por ejemplo, puede otra vez dar lugar a una reestructuracin de aprendizaje previo
y el desarrollo de nuevas metas de aprendizaje. Del mismo modo las grabaciones de video
pueden permitir la reflexin en y sobre la accin y a travs del dilogo facilitador puede
resultar en el aprendizaje transformador con el desarrollo de nuevas metas de aprendizaje o
resultados.
Aprendizaje experimental

La teora del aprendizaje experimental de Kolb se basa en modelos de aprendizaje dentro de


los dominios de la psicologa cognitiva, la psicologa educativa y la psicologa social (146). Ha
descrito para los entornos de aprendizaje afectivamente orientados (sentimiento), orientados
simblicamente (pensamiento), perceptualmente orientados (ver) y orientados
conductualmente (hacer). Los mtodos de aprendizaje experimental proporcionan puentes
conectando el nivel de comprensin existente de los alumnos y experiencias con un nuevo
conjunto de comprensin y experiencia existentes. El aprendizaje experimental prev la
transferencia de aprendizaje a partir de un ambiente de clase donde hay un nfasis en la
aplicacin prctica del aprendizaje dentro de, por ejemplo, el entorno de trabajo. El marco de
los entornos de aprendizaje de Kolb puede poner al corriente del diseo y desarrollo del
entorno de aprendizaje dentro de la simulacin. Esta teora sugiere que el aprendizaje, el
conocimiento y la actividad estn relacionados entre s intrnsecamente. Dentro del entorno
simulado el alumno experimentar el proceso de ser orientado afectivamente,
simblicamente, perceptualmente y conductualmente. Involucrando a los alumnos en un
ejercicio de simulacin clnica, esto da el realismo pertinente a la experiencia de los alumnos y
el tiempo para que puedan evaluar y entender los diferentes escenarios posibles y sus

100

resultados. El proceso de aprendizaje experimental utilizando metodologas de simulacin


permite a los estudiantes reflexionar de manera crtica sobre la forma en que se han sentido
durante el ejercicio. Pueden empezar entonces a crear conceptos e hiptesis relacionadas con
la experiencia a travs del dilogo con los dems y la reflexin personal.
Aprendizaje cognoscitivo

El concepto del aprendizaje cognitivo describe el proceso de cmo se identifican y se hacen


visibles las tareas al alumno (147). Las tareas abstractas se sitan en el contexto de escenarios
reales y las situaciones son variadas con el fin de enfatizar lo comn. La transferencia del
aprendizaje se promueve a travs de un proceso de modelado, coaching, soporte estructural,
articulacin, reflexin y la transferibilidad. El enfoque de aprendizaje cognitivo se puede
utilizar, por ejemplo, en la enseanza de una habilidad prctica antes de su aplicacin y
transferencia al entorno clnico y para la enseanza y el aprendizaje en el entorno simulado.
Teora de la actividad

La teora de la actividad se basa en el trabajo de un grupo de psiclogos soviticos. Esta teora


propone el aprendizaje consciente que proviene de la actividad (148). La actividad se refiere a
los patrones de conducta que sean conscientes y socialmente formados. La actividad humana
est motivada por necesidades y objetivos. Este marco terico sugiere que el aprendizaje, el
conocimiento y la actividad se entrelazan de una manera mltiple y el aprendizaje es
esencialmente una actividad socialmente determinada. Las actividades humanas son
impulsadas por ciertas necesidades cuando las personas desean alcanzar un fin determinado.
Esta actividad es generalmente mediada por uno o ms instrumentos o herramientas. Este
enfoque podra informar, por ejemplo, la formacin interprofesional del personal de salud en
el entorno de simulacin. Esto permitir a los equipos ensayar las habilidades dentro de la
simulacin de alta fidelidad y luego transferir estos conocimientos a la prctica clnica (149).
Entendimiento personalizado

Aunque no dirigido fundamentalmente a la educacin mdica, el modelo educativo propuesto


por Wiggins y McTighe "entendimiento personalizado" aboga porque los profesores formulen
los objetivos de aprendizaje del comportamiento requerido de sus estudiantes, que, en
nuestro caso, es el del mdico junior competente del hospital (150). Por lo tanto en el diseo
de contenidos curriculares para la simulacin, el contenido del curso, las experiencias de
aprendizaje e instruccin se desarrollan como pasos intermedios que vinculan el conocimiento
actual de los estudiantes a su competencia post- calificacin como mdicos de especialidad.
Es importante considerar todas las teoras educativas anteriores para reconocer que el nivel de
experiencia del participante en la simulacin tendr un impacto en cualquier ejercicio
simulado. La experiencia podra ser considerada como un punto final en un desarrollo gradual
de las habilidades cognitivas, psicomotoras, comunicativas y afectivas. Se han identificado
cinco niveles de desarrollo en el proceso. Estos son: principiante, avanzado, competente, y
competente y experto respectivamente (151). Es esencial que la simulacin sea modelada de
acuerdo con los niveles de experiencia esperados del alumno.

101

Feedback en la simulacin

El feedback es un componente esencial dentro de la simulacin, es la manera de cerrar el ciclo


de aprendizaje. En el entorno clnico hay muchas tareas que son adecuados para el proceso de
feedback. En esencia, tiene que tener un factor en comn que es que la tarea debe ser
observable. En la educacin mdica del contexto clnico, el destinatario del feedback es el
alumno y el emisor del feedback es por lo general un miembro del personal que tiene la
responsabilidad de la enseanza clnica. Esencialmente, para que haya un feedback uno debe
ser capaz de imaginar un rendimiento estndar contra el cual comparar el rendimiento del
alumno. La diferencia entre el rendimiento del alumno y el desempeo estndar determinar
esencialmente el contenido de los comentarios. El feedback es comn en la educacin mdica,
sin embargo, hay una discrepancia generalizada entre la percepcin de los estudiantes de
medicina y la de los docentes clnicos (152). Se ha declarado a los estudiantes de medicina
como los menos satisfechos de los estudiantes universitarios con el feedback que reciben en
todos los aspectos de su formacin de pregrado (153). Con el fin de que el feedback sea eficaz,
debe constar de los siguientes componentes, el propsito del feedback debe ser acordado por
ambas partes receptor y emisor, el feedback debe estar en formatos aceptables para el
destinatario y, finalmente, el contenido de los comentarios debe ser til para destinatario. El
modelo dominante hasta la fecha para proporcionar feedback es la descrito por Pendleton que
est esencialmente diseado para aumentar la aceptabilidad del proceso de feedback
mediante la participacin del alumno en este proceso (154). Este modelo hace hincapi en la
importancia de identificar los puntos fuertes y luego se centra en las formas en que puede
mejorar el rendimiento. El modelo descrito por Kurtz et al es una modificacin del modelo de
Pendleton pero pone mucho nfasis en la importancia de identificar y acordar los objetivos de
aprendizaje antes de dar el feedback (155). Ambos modelos estn limitados por el hecho de
que ambos proporcionan un marco para el feedback que es genrico y ofrece poca
informacin sobre el contenido especfico de ste.
Hay muchos requisitos para que el feedback sea eficaz. Es fundamental que el alumno tenga
claros los resultados de aprendizaje esperados. El feedback tambin puede elevar al alumno la
conciencia de s mismo, reforzar las buenas prcticas, ser un correctivo alentando
modificaciones de comportamiento y es anlogo al proceso de profundizacin de la reflexin
que se requiere para la prctica clnica segura. A fin de que el feedback sea eficaz, debe estar
bien programado y estar cerca de la sesin de simulacin tanto como sea posible. Debe
basarse en la observacin directa del alumno y debe ser expresado en un lenguaje que no
juzgue. Debe ser especfico y constructivo, se le debe dar el tiempo adecuado y se entregar
en un ambiente apropiado. Se producir un feedback ineficaz si hay una falta de planificacin,
si es demasiado generalizado, si los comentarios son personalizados o si el alumno est a la
defensiva. En el entorno simulado pueden ser identificadas cuatro etapas durante el proceso
de feedback. La primera es la preparacin para el feedback y esto debera dirigirse antes de los
ejercicios de simulacin. La segunda est relacionada con el hecho de que el alumno debe
asumir el papel de un mdico dentro de la simulacin y es importante que se les permita
tiempo para salir del papel antes de empezar el feedback. En tercer lugar el feedback debe ser
constructivo y finalmente necesita animar al alumno a reflexionar sobre su experiencia. Van de

102

Ridder et al han proporcionado una definicin especfica y til para el feedback en trminos de
educacin clnica. Lo definen as:
La informacin especfica sobre la comparacin entre el desempeo observado de un
principiante y un estndar, dada con la intencin de mejorar el rendimiento del
alumno (152).
Esta definicin es til cuando se considera el proceso de feedback en la simulacin. Sin
embargo McKinley et al proporcionan una definicin que se centra en el rendimiento, que por
supuesto es un elemento clave de la simulacin y por lo tanto puede ser ms til. Sugieren que
el feedback sobre el rendimiento debe centrarse en las siguientes cinco preguntas: Qu se
hizo bien? Qu se podra haber hecho de manera diferente? Qu paso/s se han obviado?
Cul es la prioridad para la mejora? Qu debe hacer el alumno para mejorar? (156).
Transferibilidad

La simulacin slo puede ser juzgada efectiva si el aprendizaje llevado a cabo en el entorno
simulado se transfiere al lugar de trabajo. En vista de la discusin anterior se puede suponer
que las siguientes caractersticas mejorarn esta transferibilidad. Es importante ubicar el
contexto de aprendizaje, de la misma manera que la simulacin debera clasificarse de forma
progresiva en lnea con el nivel de conocimientos esperados del alumno. El papel del tutor en
un episodio de aprendizaje que involucra la simulacin es crucial para garantizar el feedback
apropiado y permitiendo al alumno reflexionar sobre el contenido de aprendizaje. Es
igualmente importante que el entorno simulado permita que el alumno suspenda la
incredulidad. Esto depender en gran medida de la fidelidad del entorno simulado, incluido el
fsico, psicolgico, tctil y la fidelidad del entorno. Tambin es importante que el conjunto de
habilidades que el alumno est desarrollando sean relevantes y estn relacionadas con
habilidades particulares que sern necesarias para la prctica en un plazo razonable. En una
revisin sistemtica reciente Issenberg et al identificaron que a pesar de que gran parte de la
literatura primaria en relacin con la simulacin era dbil, informaron que haba ciertos
aspectos de la simulacin de alta fidelidad que estaban consistentemente vinculados a un
mejor aprendizaje (157). Identificaron estos de la siguiente manera: la necesidad de la
integracin de la simulacin en el plan de estudios y dando tiempo a la prctica repetitiva
dentro de un rango de escenarios clnicos, la necesidad de resultados de aprendizaje definidos,
de proporcionar un ambiente seguro educativo apoyado y de proporcionar un feedback
adecuado. Finalmente, es importante asegurar la validez de la simulacin y la fidelidad con el
fin de crear un rango realista y creble de situaciones clnicas complejas.

103

3.3 Resumen de una sesin de simulacin de transferencia

Mensajes clave para el alumno

La simulacin ofrece un entorno seguro a los estudiantes


para desarrollar y practicar sus habilidades.

Dentro de un entorno simulado, los estudiantes pueden


practicar la emisin y recepcin de la transferencia cara
a cara, por telfono y por escrito.

Este marco tiene el potencial de apoyar al alumno en


cada paso del camino de principiante a experto.

Se ha diseado la sesin de simulacin de transferencia para que tenga lugar en una sala de
simulacin de la Escuela de Medicina de la UCC (University College Cork). Sin embargo, las
simulaciones y el entorno simulado pueden ser adaptados para satisfacer las necesidades
locales. La siguiente descripcin es de una sala simulada en alta fidelidad de 6 camas (Figuras
14 y 15).

Medication
Cabinet

Crash

Nursing station

Hand
sanitizer

Obs
Chart

Cabinets
&
Work surface

Figura 14: Plano de una sala de simulacin en la Escuela de Medicina de la UCC (University College Cork)

104

Figura 15: Sala de simulacin de la Escuela de Medicina de la UCC (University College Cork)

Se utilizan a unos actores capacitados para interpretar a pacientes ficticios para simular
pacientes en la sala de simulacin (Figura 16).

Figura 16: Estudiante interactuando con un paciente ficticio en la sala de simulacin de la Escuela de Medicina de
la UCC (University College Cork)

Los estudiantes son informados antes de la simulacin sobre la finalidad de sta, su ubicacin,
la fecha y el momento. Se pide a los estudiantes prepararse de antemano para la simulacin de
transferencia, para familiarizarse con las lecturas anteriores sobre transferencia y los
resultados de aprendizaje para la simulacin de transferencia. Se les informa que van a hacer
el papel de mdicos recin titulados en la simulacin. Una enfermera calificada que interpreta
el papel de la enfermera de sala en la sala de simulacin ayuda a los estudiantes (Figura 17).
105

Figura 17: Enfermera interactuando con un estudiante en la sala de simulacin de la Escuela de Medicina de la
UCC (University College Cork)

La maana del entrenamiento de simulacin de transferencia, los estudiantes corren a cargo


de un miembro del cuerpo docente y son informados sobre los resultados de aprendizaje, los
objetivos, la estructura de la enseanza y el aprendizaje de la sesin. Se les informa de que la
evaluacin de su desempeo es formativa y de que recibirn al final de la sesin de simulacin
un feedback genrico en relacin a los escenarios de los profesores como grupo y que van a
recibir una copia escrita confidencial de la evaluacin mtrica de su actuacin en los
escenarios (Figura 18). Los estudiantes tambin reciben formacin confidencial mtrica por
escrito de los pacientes ficticios sobre sus habilidades de comunicacin en la sala de
simulacin. La sala de simulacin de la UCC est equipada con material audiovisual. Esta es
transmitida remotamente por video y audio a los escritorios de los ordenadores de los
profesores evaluando la actuacin del estudiante en la simulacin. Los estudiantes son
informados de esto antes de que comiencen el entrenamiento de simulacin. Los escenarios
de transferencia, notas clnicas y las medidas utilizadas para la evaluacin formativa estn
disponibles en las siguientes secciones de este documento.

Figura 18: Estudiantes recibiendo feedback formativo de profesores y pacientes ficticios al final de la sesin de
simulacin en la sala de simulacin de la Escuela de Medicina de la UCC (University College Cork)

106

3.4 Resultados de aprendizaje en una sesin de simulacin de


transferencia
Resultados de aprendizaje

Se ha cambiado la evolucin internacional en materia de educacin desde el modelo


tradicional con un enfoque "centrado en el docente" a un enfoque "centrado en el estudiante
cercano a la enseanza y el aprendizaje. Este modelo alternativo se centra en lo que se espera
que los estudiantes sean capaces de hacer al final del mdulo o programa. Por lo tanto, esta
estrategia de enfoque se denomina comnmente enfoque basado en los resultados.
Resmenes llamados resultados de aprendizaje esperados, comnmente abreviado como
resultados de aprendizaje, se utilizan para expresar lo que se espera que los estudiantes deben
ser capaces de hacer al final del perodo de aprendizaje.
Definicin de resultados de aprendizaje

Los resultados del aprendizaje son declaraciones de lo que se espera que el estudiante debe
conocer, entender y/o ser capaz de demostrar tras la finalizacin de un proceso de
aprendizaje.
Resultados de aprendizaje

Recordemos los efectos adversos sobre los pacientes de


la transferencia de la atencin.
Reconocer los pacientes en situacin de riesgo durante
las transiciones de cuidado.
Identificar la informacin del paciente que debe ser
incluida en la transferencia.
Comunicarse de forma clara con los pacientes y las
familias y los miembros del equipo de atencin de salud
durante el alta.
Escribir un informe de alta coherente, integral y sucinto
del hospital a atencin primaria.
Comunicar los elementos esenciales de una transferencia
de paciente cara a cara con otro mdico.
Comunicar los elementos esenciales de una transferencia
de paciente por telfono con otro mdico.
Administrar medicamentos al alta para garantizar la
seguridad y el cumplimiento de los pacientes.

107

Realizar una transferencia competente.

108

3.5 Escenarios clnicos para una simulacin de transferencia


Escenario 1

Escenario 1: Informacin para profesores, notas clnicas, medida de evaluacin


La paciente tiene 30 aos, es diabtica de tipo 1 y tiene una infeccin del tracto urinario que
requiere un tratamiento con antibitico. Tiene antecedentes de infecciones del tracto urinario,
el colesterol alto y una reaccin anafilctica a la penicilina de 10 aos que requiri tratamiento
con adrenalina. Su medicacin es su rgimen de insulina y una estatina para el colesterol alto.
En este escenario el estudiante en el papel de un mdico recin titulado va a transferir un
paciente a un estudiante que tambin est en el papel ficticio de un mdico recin titulado.
Se le pide al estudiante que hace la transferencia que examine a la paciente Anne OLeary. En
concreto, el estudiante revisa la historia clnica y realiza una historia centrada en el paciente
con el fin de identificar los problemas clnicos pertinentes y tareas a realizar con el fin de
realizar la transferencia de manera competente al segundo estudiante. Adems de dar los
antecedentes clnicos, el estudiante est obligado a indicar las tareas requeridas al estudiante
que recibe la transferencia.
Estas tareas son:

1. Tareas a realizar para obtener resultados de MSU


2. Tareas a realizar para tratar la UTI con antibitico adecuado
3. Tareas a realizar de la tabla de alivio del dolor si es requerido por el paciente
4. Tareas a realizar de la tabla sobre otra medicacin de los pacientes

Las notas de los casos que acompaan el escenario y la lista de verificacin mtrica para la
evaluacin del estudiante pueden ser utilizadas o adaptadas segn sea necesario para
satisfacer las necesidades locales. Los profesores pueden utilizar la lista de verificacin para
dar informacin genrica a los estudiantes sobre los aspectos esenciales e importantes del
escenario en trminos de transferencia. La copia del estudiante puede ser utilizada para dar
feedback formativo confidencial al alumno al final de la simulacin.

109

Escenario 1: Notas clnicas


Nombre

Dob 01/10/1984

Anne OLeary

Fecha

Hospital No 23479311

Notas clnicas

Today
-1

Anne OLeary 30 yr old

P/C

Poorly controlled blood glucose & Urinary symptoms suggestive of UTI

B/G:

Type I Diabetes diagnosed age 17.

HPC:

5/7 history of dysuria & frequency & haematuria


& poorly controlled blood sugars:
Varying between 3.0 26.0mmol/l
(Two episodes of symptomatic hypoglycaemia)

History of recurrent UTIs

This infection more persistent than previous ones and associated with bilateral loin pain

No history of kidney stones

Blood sugars are always difficult to control but especially during infection

No nausea /vomiting - able to hold down food

Diabetic History:
Very early signs of peripheral retinopathy but no maculopathy
No foot problems good bilateral sensation

110

High Cholesterol
Date

Clinical Notes
Meds
Insulatard/Actrapid regime

Pravastatin 10 mg o.d noct

Penicillin allergy: Urticarial rash and tongue swelling, stridor responded to single does of IM
Adrenaline when aged 10 years old.

FHx: strong family history of Type I diabetes

SHx: married with three children

Non-smoker, occasional alcohol intake few glasses of red wine at the weekend

Good compliance with diabetic diet

Works as a secretary in a solicitor's office

Ros: CNS: No headache

RS: No cough

No loss of vision

No sputum

No weakness

No haemoptysis

No Parasthesia

No chest pain

in feet

No CVS symptoms.

111

Nombre

Dob 01/10/1984

Anne OLeary

Fecha

O/E

Hospital No 23479311

Notas clnicas

Pleasant woman in no distress

P: 82/ min

BP:116/76mmHg

RR: 16/mm

Temp: 38.4C

Resp:

Abd:

No loin tenderness in the renal angle

Slight suprapubic discomfort on palpation

Bowel sounds present

CNS:

cranial nerves I XII intact.

PNS: Some evidence of peripheral neuropathy: vibration sensation at MTP joints in feet
Otherwise:
T
P
C

RUL, LUL, R LL,

L LL

All normal

S
R

Urinalysis

2 + blood 2+ nitrates 3+ leukocytes.

Assessment: Poorly controlled blood glucose & UTI


Fecha

Notas clnicas

112

Plan: Admit for blood glucose monitoring and for antibiotics


Usual bloods
Intern

Clinical Review including Pain and hydration management


Prescribe oral antibiotic after chasing up on MSU report
Chart Routine Medication

PatBarry

#118

Medical Reg

113

Medidas para la evaluacin del escenario 1: Copia del profesor

Escenario 1 Paciente Anne OLeary: Mdico que hace la transferencia a otro mdico

ID Estudiante

Profesor

Fecha

Competencia

No

Auto presentacin incluido el nombre

No

Auto presentacin incluido mdico

No

Auto presentacin incluido funcin

No

Paciente Positivo ID Nombre

No

Paciente Positivo ID Fecha de nacimiento

No

Paciente Positivo ID MRN

No

Fecha admisin del paciente en el hospital

No

Motivo de admisin en UTI

No

Estado mental despierto y orientado

No

Antecedentes relevantes historial mdico UTI

No

No

No

No

Agente causante de reaccin alrgica

No

Descripcin clnica de la reaccin alrgica

No

Cuando ocurre la reaccin alrgica

No

Reaccin alrgica tratamiento con adrenalina IM

No

Investigacin MSU

No

Tarea a realizar: Obtencin de resultados de MSU

No

Tarea a realizar: Tratamiento UTI con antibitico

No

Tarea a realizar: Cuadro de alivio del dolor si se


requiere

No

Tarea a realizar: Cuadro otros medicamentos

No

Resumen clnico

No

Preguntar al mdico que recibe la transferencia

No

Antecedentes relevantes historial mdico Diabtico


Tipo 1
Antecedentes relevantes historial mdico Reaccin
Anafilctica
Antecedentes relevantes historial mdico Colesterol
Alto

Comentarios

114

alguna pregunta?

Resumen de la actuacin del estudiante para el feedback:

115

Medidas para la evaluacin del escenario 1: Copia del alumno

Escenario 1 Paciente Anne OLeary: Mdico que hace la transferencia a otro mdico

ID Estudiante

Profesor

Fecha

Competencia

No

Auto presentacin incluido el nombre

No

Auto presentacin incluido mdico

No

Auto presentacin incluido funcin

No

Paciente Positivo ID Nombre

No

Paciente Positivo ID Fecha de nacimiento

No

Paciente Positivo ID MRN

No

Fecha admisin del paciente en el hospital

No

Motivo de admisin en UTI

No

Estado mental despierto y orientado

No

Antecedentes relevantes historial mdico UTI

No

No

No

No

Agente causante de reaccin alrgica

No

Descripcin clnica de la reaccin alrgica

No

Cuando ocurre la reaccin alrgica

No

Reaccin alrgica tratamiento con adrenalina IM

No

Investigacin MSU

No

Tarea a realizar: Obtencin de resultados de MSU

No

Tarea a realizar: Tratamiento UTI con antibitico

No

Tarea a realizar: Cuadro de alivio del dolor si se


requiere

No

Tarea a realizar: Cuadro otros medicamentos

No

Resumen clnico

No

Antecedentes relevantes historial mdico Diabtico


Tipo 1
Antecedentes relevantes historial mdico Reaccin
Anafilctica
Antecedentes relevantes historial mdico Colesterol
Alto

Preguntar al mdico que recibe la transferencia


S
alguna pregunta?
Resumen de la actuacin del estudiante para el feedback:

Comentarios

No

116

Figura 19: Estudiante recogiendo el historial de un paciente ficticio en la simulacin.

Escenario 2

Escenario 2: Informacin para el profesor, notas clnicas, medidas para la evaluacin

El paciente tiene 53 aos, se ha presentado con un dolor agudo en el abdominal bajo del lado
izquierdo y un cambio en el hbito intestinal. Tena 1 episodio similar anterior, que se resolvi
sin tratamiento. Se ha dirigido a su mdico de cabecera para examinarse. El diagnstico
diferencial es una diverticulitis aguda o enfermedad inflamatoria intestinal. Los signos vitales
del paciente muestran signos de empeoramiento clnico.
En este escenario, el estudiante est en el papel de un mdico recin titulado. La enfermera
encargada de la sala le pide al estudiante (mdico ficticio) reevaluar al paciente ya que se
queja de aumento de dolor. Los signos vitales se han comprobado y registrado en una tabla al
pie de la cama. Indican que el paciente empeora, lo que debe motivar al alumno a llamar por
telfono a un mdico de mayor rango.

117

Las tareas requeridas del estudiante son:


1.

Recoger el historial y examinar

2.

Revisar los signos vitales de la tabla

3.

Prescribir un analgsico adecuado para el paciente

4.

Tener en cuenta las otras necesidades del paciente (lquidos, otras investigaciones)

5.

Solicitar la ayuda de un mdico de mayor rango y hacerle una transferencia telefnica

Las notas clnicas para el escenario y la lista de verificacin mtrica para la evaluacin pueden
ser utilizadas o adaptadas segn sea necesario para satisfacer las necesidades locales. Los
profesores pueden utilizar la lista de verificacin para dar informacin genrica a los
estudiantes sobre los aspectos esenciales e importantes del escenario en trminos de
transferencia. La copia del estudiante puede ser usada para dar un feedback formativo
confidencial al alumno al final de la simulacin.

Figura 20: Estudiante de medicina haciendo una transferencia a una enfermera en una simulacin.

118

Nombre

Dob

Liam Barry
Hospital No 3946871

27.5.1961

Fecha

Notas clnicas

Today -1
P.C.

L/F pain

Hx PC

Began 3/7 ago


Becoming progressively worse
Went to see GP when the pain began to cause him trouble walking
Pain increased by moving around
Relieved by staying still
Assoc c slight change in bowel habit
Now passing 3 4 loose stools per day
(usually1 -2 stools per day)
No blood PR
No melena
No vomiting
1 similar episode 6/12 ago
Resolved with antibiotics and analgesia

Pm/SHx

Appendix removed aged 11


Mild asthma

Meds

Salbutamol inhaler PRN (Rarely uses anymore)


NKDA

SHx

Married
No children
Works as a librarian in Cork county Library
NON smoker
C2H5OH upto10 units per week

119

Fecha
FHx

Notas clnicas
Mother Irritable Bowel otherwise well
Father Hypertension, otherwise well

ROS

CVS
RS

NAD

CNS/ PNS occasional headaches

O/E

T = 37.20 C
P = 92
BP = 110/66
R = 12
GIT

Pr - haemorrhoids
Otherwise

NAD

FOB negative
RS
CVS

NAD

CNS/PNS
Imp-

? Diverticulitis, ?? Inflammatory Bowel Disease

Plan

Admit.
Nil PO overnight,

120

Nombre

Dob

Liam Barry
Hospital No 3946871

27.5.1961

Fecha

Plan

Notas clnicas

Continued:- FBC, U&E, LFT, Amylase, ESR,CPR


IV fluids 1 litre normal Saline 8 hourly
For Ultrasound of abdomen man.
Discuss with team re need for CT abdomen.
IV antibiotics
Metronidazole 500mg TDS IV
Co-amoxiclav 1.2 g TDS IV
IV analgesia as required
Tramadol 50mg po 6 hourly prn

Review man.

Helen Phelan IMC # 763889


Bleep 480
Surgical SHO on call.

121

Medidas de evaluacin para el escenario 2: Copia del profesor

Escenario 2 Paciente Liam Barry: Mdico que hace una transferencia telefnica a un mdico de
mayor rango

ID Estudiante

Profesor

Fecha

Competencia

No

Auto presentacin incluido el nombre

No

Auto presentacin incluido mdico

No

Auto presentacin incluido funcin

No

Paciente Positivo ID Nombre

No

Paciente Positivo ID Fecha de nacimiento

No

Paciente Positivo ID MRN

No

Situacin:

No

Explica la queja que se presenta

No

Describe los resultados del examen

No

Describe los signos vitales

No

Antecedentes:

No

Describe antecedentes relevantes de la


historia clnica
Evaluacin:

Detalla los problemas que necesitan


intervencin:
Analgesia- describe los problemas

Analgesia- sugiere posibles opciones de


gestin
Gestin de lquidos- describe necesidades

Gestin de lquidos- sugiere posibles


opciones de gestin
Sugiere nuevas pruebas que podran estar
indicadas
Describe las consultas o dudas que el
alumno puede tener
Recomendaciones:

No

El estudiante deja claro al mdico de mayor

No

S
S

Comentarios

No
No
No
No
No
No
No
No
No

122

grado qu nivel de ayuda necesita ese


momento para gestionar el paciente
Medidas de evaluacin para el escenario 2: Copia del estudiante

Escenario 2 Paciente Liam Barry: Mdico que hace una transferencia telefnica a un mdico de
mayor rango

ID Estudiante

Profesor

Fecha

Competencia

No

Auto presentacin incluido el nombre

No

Auto presentacin incluido mdico

No

Auto presentacin incluido funcin

No

Paciente Positivo ID Nombre

No

Paciente Positivo ID Fecha de nacimiento

No

Paciente Positivo ID MRN

No

Situacin:

No

Explica la queja que se presenta

No

Describe los resultados del examen

No

Describe los signos vitales

No

Antecedentes:

No

Describe antecedentes relevantes de la


historia clnica
Evaluacin:

Detalla los problemas que necesitan


intervencin:
Analgesia- describe los problemas

Analgesia- sugiere posibles opciones de


gestin
Gestin de lquidos- describe necesidades

Gestin de lquidos- sugiere posibles


opciones de gestin
Sugiere nuevas pruebas que podran estar
indicadas
Describe las consultas o dudas que el
alumno puede tener
Recomendaciones:

S
S
S

Comentarios

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

123

El estudiante deja claro al mdico de mayor


grado qu nivel de ayuda necesita ese
momento para gestionar el paciente

No

Escenario 3

Escenario 3: Informacin para el profesor, notas clnicas, medidas para la evaluacin


La paciente es una mujer de 29 aos de edad que ha sufrido un aborto involuntario durante el
primer trimestre y que requiere un tratamiento de evacuacin de los productos residuales de
la concepcin con anestesia general.
En este escenario el estudiante en el papel ficticio de un mdico recin titulado debe redactar
un informe de alta al mdico de cabecera del paciente.
Se le pide al estudiante que escribe el informe de alta que examine a la paciente Michelle
Cotter. En concreto, el estudiante revisa las notas clnicas y redacta el informe de alta.
Las notas clnicas para los escenarios y la lista de verificacin de las medidas de evaluacin del
estudiante pueden ser utilizadas o adaptadas segn sea necesario para satisfacer las
necesidades locales. Los profesores pueden utilizar la lista de verificacin para dar informacin
genrica a los estudiantes sobre los aspectos esenciales e importantes del escenario en
trminos de transferencia. La copia del estudiante puede ser usada para dar feedback
formativo confidencial al alumno al final de la simulacin.

124

Escenario 3: Notas clnicas


Nombre Michelle Cotter
Hospital No 821973599
Consultant Mr R Jones
Fecha
Notas Clnicas
Day 1

P.C. -

20.10

P.V.

Dob 19/05/1985

GP Referral
bleeding X 36 hours

Hx P.C.

GP

12/ 40 gestation Regular 28day cycle


P.V.

bleeding began 36hours ago as light spotting

Followed by suprapubic pain, radiating to anterior thighs


Began to pass clots PV approx 6 hrs ago.
Bleeding is lighter now, but still passing brown discharge P.
V.
No other symptoms of note
PM/SHx

- Appendectomy aged 11
Otherwise nil.

Meds -

Folic acid, on COCP until 8months ago.


NKDA

SHx - Clerical Officer with Health Service Executive


Married
Non smoker
Usually drinks 5-6 Units C2H5OH per week,
But not drinking alcohol since trying

to

conceive.
Planned pregnancy.
FHx

Mother Hypertension, otherwise well


Father

- A& W

125

2 Sisters

- No medical problems+

Fecha

Notas Clnicas
Chest pain

ROS - CVS -

Dyspnoea
palpitations
RS

cough

Sputum
wheeze
GIT

Nauseated for the past 2 months Mainly in the mornings.


Occasional morning vomiting.

Less nauseated over the past 4/7


Lower abdominal cramping.
Mild diarrhoea today.
Weakness
Numbness
Frequency

GUT

dysuria
haemanituria
Skin

NAD

ENT
O/E

- Obs

- P = 72
BP 110/68
RR = 8
Temp = 36.8 C

Abd :Abdomen soft


Mild suprapubic tenderness
Old appendix Scar

Rigidity
guarding

126

Michelle Cotter
Hospital No 821973599

Nombre
Fecha

CVS
RS -

-HS

Dob 19/05/1985
Consultant Mr R Jones
Notas Clnicas

+ve

Clear toP/A

CNS -

RUL

LUL

PNS RLL

LLL

C
R

N
N

Intact

Skin : - NAD
P.V. :-

Bulky uterus, consistent with early pregnancy


Cervix posterior, closed, non tender
Blood on glove

Mental state :
Imp:-

Tearful;, anxious,

Good family support

PV bleeding in early pregnancy -

Possible Dx - Threatened spontaneous abortion


- Incomplete spontaneous abortion
- ?? complete spontaneous abortion

127

Plan

IV access
FBC
U&E
Group & antibodies & hold
HCG

Urinalysis
Helen Hynes
Dr H. HYNES

obstetric on call Reg, bleep 261

Nombre
Michelle Cotter
Dob 19/05/1985
Hospital No 821973599
DAY -1
21.15

ultrasound of Uterus Gestation sac seen , approx 7 weeks size


No Foetal Heart seen
Impression: - incomplete spontaneous abortion
Currently stable
Plan - Keep fasting overnight.
ix as above
For P.V. scan man to confirm diagnosis
If confirmed for ERPC tomorrow.
(Evacuation of the Residual Products of Conception)
Helen Hynes Dr H. HYNES obstetric on call Reg
Dr Helen Hynes Bleep 261

Dr

128

Fecha
DAY -2
10.30

Notas Clnicas
P.V Scan
Products seen in uterus
No foetal heart seen
For ERPC tomorrow AM.
Can eat today, fast from midnight tonight
Helen Hynes
Dr H. HYNES obstetric on call Reg
Bleep 261

DAY -3

Theatre

08:00

ERPC performed
Stable through out procedure
Products evacuated from uterus no evidence of infection

Helen Hynes
Dr H. HYNES obstetric on call Reg
Bleep 261
DAY -4
11.25

Mr Jones Ward Round


Uneventful post operation recovery
No PV discharge or bleeding
Apyrexial
Plan Discharge today
Letter to GP
Information
hand-out Miscarriage Association of
Ireland
Review Mr Jones Private Rooms in 6 weeks
Rob Gaffney Dr R Gaffney
SHO Obstetric Bleep 313

129

Medidas de evaluacin del escenario 3: Copia para el profesor


Escenario 3 Michelle Cotter: Informe de alta

ID Estudiante

Profesor

Fecha

Competencia

No

Nombre del paciente

No

Fecha de nacimiento

No

Nmero registro mdico

No

Sala

No

Consulta

No

Especialidad

No

Fecha de admisin

No

Fecha de alta

No

Lista problemas al principio del escrito

No

Historia motivos de la admisin

No

Historia quejas presentadas

No

Antecedentes historial mdico

No

Resultados del examen fsico pertinente

No

Investigaciones

No

Diagnstico

No

Estado actual

No

Plan de gestin

No

Lista medicacin a la alta

No

Seguimiento

No

Indicar al final ttulo

No

Indicar al final nombre

No

Indicar al final cargo

No

Indicar al final nmero de busca

No

Indicar al final nmero de telfono

No

Comentarios

130

Medidas para la evaluacin del escenario 3: Copia para el estudiante


Escenario 3 Michelle Cotter: Informe de alta

ID Estudiante

Profesor

Fecha

Competencia

No

Nombre del paciente

No

Fecha de nacimiento

No

Nmero registro mdico

No

Sala

No

Consulta

No

Especialidad

No

Fecha de admisin

No

Fecha de alta

No

Lista problemas al principio del escrito

No

Historia motivos de la admisin

No

Historia quejas presentadas

No

Antecedentes historial mdico

No

Resultados del examen fsico pertinente

No

Investigaciones

No

Diagnstico

No

Estado actual

No

Plan de gestin

No

Lista medicacin a la alta

No

Seguimiento

No

Indicar al final ttulo

No

Indicar al final nombre

No

Indicar al final cargo

No

Indicar al final nmero de busca

No

Indicar al final nmero de telfono

No

Comentarios

131

Figura 21: Estudiante, profesor y paciente ficticio.

132

3.6 Escala Cork de evaluacin para el redactado de documentos


(CLAS)

Figura 22: Aplicacin CLAS diseada por la Dra. Bridget Maher

La aplicacin mvil CLAS ensea a los estudiantes a escribir un informe de alta hospitalaria
El informe de alta hospitalaria

Todos los pacientes que acceden a los servicios hospitalarios necesitan un informe de alta, ya
sea por un ingreso breve o una estancia prolongada de hospitalizacin del paciente. La
importancia de escribir un informe de alta hospitalaria claro y preciso es cada vez ms
evidente, a medida que se producen cambios en cmo se proporciona la atencin sanitaria. La
iniciativa europea sobre tiempo de trabajo significa que los mdicos jvenes estn obligados a
hacer ms trabajo por turnos y pueden verse obligados a escribir informes de alta sobre
pacientes con los cuales no estn familiarizados. Adems, las presiones econmicas hacen que
la estancia hospitalaria de un paciente sea ahora lo ms corta posible, aumentando la
vulnerabilidad del paciente en el momento del alta y tambin aumentando el nmero de
transferencias de nuevo a atencin primaria o comunitaria.

133

El informe de alta hospitalaria es probablemente el ms importante de todas las


comunicaciones escritas entre hospital y mdico de familia. Los mdicos de familia se basan en
el informe de alta del hospital para aprender sobre la "historia" del paciente como un paciente
hospitalizado (158161) y para adquirir la informacin necesaria para hacerse cargo de la
atencin al paciente.
La falta de informacin precisa y actualizada puede llevar a la duplicacin innecesaria de
pruebas y an ms importante, puede dar lugar a errores de medicacin y una monitorizacin
de pacientes inadecuada con efectos adversos graves posteriores (162,163). Tambin puede
conducir a un mayor riesgo de reingreso hospitalario (164).

Informacin incluida en los informes de transferencia/traspaso

Los informes de alta varan considerablemente en extensin, contenido, estructura y calidad


general. La informacin estndar que contienen los informes de alta suele incluir lo siguiente
(Tabla 5):
Tabla 5: Informacin incluida habitualmente en los informes de alta

Los datos demogrficos, tales como nombre, direccin, nmero de historia clnica,
fecha de nacimiento, etc.

Fecha de la admisin y fecha de alta

Detalles para la admisin (solicitud de atencin) los informes varan en la cantidad de


detalles.

Diagnstico principal no todos los informes contienen un listado detallado de


diagnsticos

Investigaciones llevadas a cabo no todos los informes incluyen los resultados de estas
investigaciones.

Los medicamentos en el momento del alta pocos informes de alta remarcan la


medicacin que se ha empezado o dejado de utilizar en el hospital.

Seguimientos los informes varan referente detalles especficos, como por ejemplo
instrucciones sobre a qu profesional sanitario debe realizar la cita/visita mdica.

Nombre del doctor que escribe el informe habitualmente la firma es ilegible y los
detalles de contacto se omiten con frecuencia (buscador o nmero de telfono).

Sin embargo, una serie de informacin se omite con frecuencia. Estos incluyen (

134

Tabla 6):

Tabla 6: Informacin que comnmente se obvia en los informes de alta.

Documentacin de hallazgos fsicos

Informacin sobre el curso del paciente en el hospital (tratamientos, procedimientos)

Resultado de pruebas que estn pendientes en el momento del alta hospitalaria

Informacin proporcionada a los pacientes y sus familias (por ejemplo prognosis de


una enfermedad terminal)

Estado clnico del paciente en el momento del alta

Lista detallada de problemas

Plan de gestin

Calidad de los informes de alta hospitalaria Motivo de preocupacin

Tradicionalmente, los informes de alta han sido en formato papel y utilizando descripciones
libres de diagnsticos y enfermedades. A menudo, se da un resumen escrito a mano al
paciente el da del alta y ms adelante un informe completo por escrito. Esto se traduce con
frecuencia, que los mdicos de familia deben descifrar la letra ilegible de copias de carbn o
del propio informe (165). La mayora de los informes de alta estn escritos por mdicos
internos en formacin y estos pueden tomarles tiempo de otras tareas clnicas que tengan
asignadas. Es importante destacar el mdico de familia no suele recibir el informe de alta
durante das o incluso semanas despus de que el paciente haya sido dado de alta del hospital.
Los estudios demuestran que la calidad de los informes de alta hospitalaria es muy variable
(166). Los conjuntos de datos no estn estandarizados y varan entre los diferentes hospitales,
lo que lleva a diferencias considerables en el contenido y la calidad de los informes de alta. Las
notas de alta frecuencia omiten, o dejan de destacar, la informacin importante. El formato
del informe puede carecer de estructura, claridad, y "legibilidad". La legibilidad es una gran
preocupacin en informes escritos a mano. A menudo, el mdico de familia recibe el informe
de alta durante el turno de noche o los fines de semana, momentos en que no se halla todo el
equipo del hospital en servicio y aclarar el contenido confuso no puede ser posible. Moore,
Wisnivesky, Williams y McGinn (167) encontraron que los errores de transferencia se
producan alrededor del 50% de los pacientes en el momento del alta y se asociaban a un
riesgo significativamente mayor de readmisin. Were et al. (168) encontraron que slo el 16%
de los informes de alta contenan informacin sobre las pruebas con resultados pendientes.
Es importante el hecho de que los estudiantes de medicina carecen de formacin
estandarizada en la transferencia que incluye instrucciones sobre cmo redactar un alta
135

hospitalaria (169). Se da por escenario que habilidades como esta se aprenden "en el trabajo"
o se supone que se ensean en otra parte durante el plan de estudios mdicos. Y por otra
parte, hay una falta de herramientas y recursos educativos para ayudar a los mdicos a
aprender a escribir informes de alta.

Desarrollo de la Escala Cork de evaluacin para el redactado de documentos (CLAS)

El uso de formatos estandarizados se ha demostrado que mejora la calidad de los


procedimientos dentro de la atencin sanitaria, incluyendo informes de alta hospitalaria (170
174). Van Walraven et al. (174) encontraron que un formato de carta de alta estandarizada con
subttulos claros era mejor que los resmenes narrativos (corto y ms fcil acceder a la
informacin ms relevante). Rao et al., (172) evalu una plantilla normalizada de transcripcin
acompaado por sesiones educativas.
Los resultados mostraron que la puntuacin global de calidad, asignada por tres evaluadores,
fue un 21% mayor en el grupo de intervencin. Curiosamente, la longitud de los informes
disminuy un 67% despus de introducir la plantilla modelo. Del mismo modo Braun et al.
(170), evaluaron una plantilla para informes de alta para pacientes oncolgicos. Utilizando la
plantilla se mejor la comunicacin con respecto a la importancia, oportunidad, formato, y la
cantidad de informacin. Ferran et al. (171), encontraron que una plantilla normalizada de
informe de alta mejoraba la transferencia de informacin para los pacientes de traumatologa.
En un intento de hacer frente a la falta de herramientas educativas en esta materia, la Escuela
de Medicina de la University College Cork (UCC) elabor una lista de verificacin detallada
(Escala Cork de evaluacin para el redactado de documentos o CLAS) para ayudar a los
mdicos y estudiantes de medicina a mejorar la calidad de los informes de alta hospitalaria y
estandarizar la transferencia de informacin en el proceso de transferencia (Tabla 7).
Las listas de verificacin se utilizan cada vez ms en la educacin mdica y los protocolos de
seguridad del paciente. Se ha publicado recientemente la Gua Curricular de seguridad del
paciente de la OMS que aboga por el uso de listas de verificacin en la formacin mdica
(105). Las listas de verificacin, los protocolos y los planes de atencin diseados para
determinadas categoras de pacientes son formas eficaces de comunicar rdenes de atencin a
pacientes"
Por tanto, el desarrollo de un conjunto de informes estandarizados de alta como el listado de
verificacin es un paso importante hacia la mejora de la seguridad del paciente en la
transferencia. La lista de verificacin CLAS se desarroll tras el anlisis de varios conjuntos de
datos desarrollados en otras competencias y despus de una extensa revisin de la literatura.
Se consultaron tambin mdicos de familia y profesionales de la educacin mdica en cuanto a
contenido del informe de alta y su estructura. La lista de verificacin incluye todos los
elementos que se consideran importantes en un informe de alta. Aunque la mayora de los
conjuntos de datos fueron similares, se apreciaron algunas diferencias (Tabla 7). La lista de
verificacin CLAS se puede utilizar como referencia al escribir informes de alta o se puede

136

utilizar como una herramienta de evaluacin para evaluar la calidad de los informes de alta
hospitalaria. CLAS es adecuado para todos los departamentos donde se produzca el alta
(hogar, convalecencia, residencia para mayores u otras instituciones).
El siguiente paso una vez acordado el conjunto de datos fue desarrollar la lista de verificacin
como una aplicacin mvil en forma de una lista de verificacin digital con un sistema de
puntuacin. El objetivo era apoyar a los profesionales mdicos y estudiantes en las
comunicaciones de transferencia en el entorno clnico.
Tabla 7: Lista de verificacin CLAS detallada (escala Cork de evaluacin para el redactado de documentos) con
comentarios.
Ttulo

tems incluidos

Comentarios

General

Nombre, direccin

Existe un rango especfico para identificar el


nombre del GP p.ej. Dear Dr Casey en lugar de
Dear Dr.

Fecha de nacimiento
MRN
Hospital

*MRN =Medical Record Number

Sala
Consulta
Especialidad
Fecha admisin
Nombre GP
Lista problemas

Existe una lista de problemas?

Historia

Motivo de la
reclamacin).

admisin

Incluye una lista de problemas al principio.

(presentando

Historia presentando reclamacin (historial


relevante incluyendo medicacin actual).
Antecedentes historial
Signos fsicos

Resultados clnicos relevantes (resultados


clnicos relevantes para el caso)

Investigaciones

Investigaciones hechas
Resultados de investigacin anormal

Es importante mencionar los resultados del


examen que no estaban disponibles en el
momento del alta.

Resultados del examen pendiente


Diagnstico

Lista de diagnsticos

Lista de diagnsticos
diagnsticos.

destacar

nuevos

Destacar nuevos diagnsticos


Estado actual

Estado actual documentado?

Puede el paciente incorporarse o necesita

137

ayuda?
Plan de gestin

Plan de gestin listado?

Investigaciones planificadas/tratamiento?

Medicacin

Lista de medicacin para el alta? (4 puntos)

Los errores de medicacin son una fuente


importante de error mdico y se le ha dado
mayor puntuacin. Todos los medicamentos
deben figurar claramente y en unidades
formales. Se debe hacer especial mencin a la
medicacin que ha sido descontinuada y por qu.
Los nuevos frmacos iniciados deben destacarse
incluyendo la duracin de uso.

Dosis escrita correctamente? (2 puntos)


Alguna medicacin retirada y por qu? (2
puntos)
Nueva medicacin iniciada y por qu? (2
puntos)
Seguimiento

Seguimiento (consultas externas)?


Informacin de otras consultas y quin hizo
la consulta.
Necesidad de anlisis de sangre (mdico
de cabecera u hospital)?

Comunicacin

Informacin compartida
Qu se ha explicado y a quin?

Indicaciones al
final

Nombre, Ttulo, n de busca/n de telfono.

Claridad/estilo
de escritura

Informacin
innecesaria
(informe
demasiado largo?) Estructura -el informe
tiene lgica? Entender el lector las
abreviaciones? Es la escritura legible?
Buen uso de los ttulos? Legibilidad buena
sintaxis/gramtica/ortografa.

A menudo, un paciente puede tener varias


consultas de seguimiento. Debe darse la
informacin y debe estar claro quin ha hecho las
consultas (hospital o mdico de cabecera). Si un
paciente necesita anlisis de sangre peridicos, la
informacin de cada cuanto se deben hacer y
dnde (mdico de cabecera o al hospital) debe
estar claro.
Es importante que el GP sepa qu se ha dicho al
paciente (o a la familia del paciente)especialmente en el caso de enfermos
terminales.

La escala CLAS tiene 7 puntos de la lista de


comprobacin para ayudar a mejorar el estilo
general de la escritura, la estructura, la claridad y
la 'lectura'.

Claridad (fcil de leer y entender)

Desarrollo de la aplicacin mvil CLAS

La aplicacin mvil CLAS est basada directamente en los 50 tems CLAS de la lista de
comprobacin (Tabla 3) y contiene los mismos ttulos e tems (Figura 6). Marcar los ttulos
indica la finalizacin de ese grupo particular de tems; marcar un tem individual indica la
finalizacin de ese tema en particular. Al final, los tems no "marcados" aparecen como una
lista de "elementos no marcados, indicando al usuario que escriba un informe de alta
'corregida'.
CLAS tambin genera una puntuacin total, con el objetivo de promover la bsqueda de la
"puntuacin perfecta" de 50. No hay datos del paciente que se introduzcan en cualquier

138

momento, as que no hay problemas ticos o mdico-legales en cuanto a la conservacin de


los datos personales o clnicos.
Todos los tems anotan un punto, excepto los temas de particular importancia en la
transferencia y la seguridad del paciente (medicamentos y plan de manejo).
1. Plan de gestin (dos puntos).
2. Lista de medicamentos para el alta (cuatro puntos).
3. Dosis de la medicacin escrita en unidades formales y escrita claramente (dos puntos).
4. El nombre de cualquier medicacin retirada y por qu (dos puntos).
5. El nombre de cualquier medicacin iniciada y por qu (dos puntos).

Una ventaja importante de la integracin de un sistema de puntuacin en la aplicacin CLAS es


que se puede utilizar para clasificar la calidad de los informes de alta. Adems, el sistema de
puntuacin permite la cuantificacin de la mejora en la escritura de informes siguiendo las
instrucciones y el uso de CLAS. Mediante el uso de CLAS con frecuencia y teniendo en cuenta
que ciertos artculos se han omitido, los estudiantes y los mdicos pueden aumentar su
memoria de los elementos importantes mejorando as la calidad de los informes de alta
hospitalaria en la transferencia. Adems, al aumentar la conciencia general de la importancia
del contenido del informe de alta y la calidad, los mdicos y estudiantes de medicina pueden
prestar ms atencin a esta importante rea de la transferencia.
Adems de informes para los mdicos de familia, la aplicacin mvil CLAS tambin se puede
utilizar para mejorar la calidad de otros informes de referencia (es decir, informes a otros
especialistas, informes para fisioterapia, etc.) y puede proporcionar una plantilla para una
buena comunicacin escrita entre los cuidadores. La pantalla de visualizacin CLAS fue
diseada para ser simple, intuitiva y fcil de usar y ha sido probada por los resultados de la
prueba piloto de la experiencia del usuario.

139

Figura 23: Pginas 1 a 4 de la aplicacin CLAS

El uso de la lista de comprobacin CLAS por estudiantes de medicina de cuarto ao aument la


inclusin de la mayora de los artculos que se consideran importantes en diferentes bases de
datos de informes de alta. Los tems no mostraron ninguna diferencia en la puntuacin entre el
grupo de intervencin y los controles relacionados con informacin obvia, como el nombre del
paciente. La precisin global del informe fue mayor en los estudiantes que haban recibido
instruccin CLAS y las puntuaciones de los tems y secciones individuales tambin fueron ms
altas. La estructura del informe, el uso de ttulos y la claridad tambin fueron mejores en el
grupo de intervencin CLAS comparado con controles. Por lo tanto, el uso de la lista de
verificacin CLAS mejor la calidad de las notas del informes de alta hechos por estudiantes de
medicina (118).

140

Lista de figuras
Figura 1: Causas de mortalidad en EEUU .................................................................................... 14
Figura 2: Clasificacin de errores segn James Reason. ............................................................. 22
Figura 3: Factores que influyen en los eventos adversos de la atencin sanitaria (23) ............. 27
Figura 4: Modelo Queso Suizo (23) ............................................................................................. 28
Figura 5: Emisor-Receptor-Modelo (72)...................................................................................... 51
Figura 6: Slide from the CUSP Toolkit explaining closed loop communication in a Check-Back
Scenario (82) ............................................................................................................................... 56
Figura 7: Tarjeta SBAR de agudos (108) ...................................................................................... 72
Figure 8: ISBAR Lanyard Card (109)............................................................................................. 73
Figura 9: iSoBAR marketing material (110) ................................................................................. 74
Figura 10: SHARED ilustracin (112) ........................................................................................... 75
Figura 11: I PASS the BATON Poster (113) .................................................................................. 78
Figura 12: Estudiantes y profesor revisan un caso de simulacin como parte de la evaluacin
formativa ..................................................................................................................................... 95
Figura 13: Estudiantes y profesor participando en una simulacin. ........................................... 97
Figura 14: Plano de una sala de simulacin en la Escuela de Medicina de la UCC (University
College Cork) ............................................................................................................................. 104
Figura 15: Sala de simulacin de la Escuela de Medicina de la UCC (University College Cork) 105
Figura 16: Estudiante interactuando con un paciente ficticio en la sala de simulacin de la
Escuela de Medicina de la UCC (University College Cork)......................................................... 105
Figura 17: Enfermera interactuando con un estudiante en la sala de simulacin de la Escuela
de Medicina de la UCC (University College Cork) ..................................................................... 106
Figura 18: Estudiantes recibiendo feedback formativo de profesores y pacientes ficticios al final
de la sesin de simulacin en la sala de simulacin de la Escuela de Medicina de la UCC
(University College Cork) ........................................................................................................... 106
Figura 19: Estudiante recogiendo el historial de un paciente ficticio en la simulacin. ........... 117
Figura 20: Estudiante de medicina haciendo una transferencia a una enfermera en una
simulacin. ................................................................................................................................ 118
Figura 21: Estudiante, profesor y paciente ficticio.................................................................... 132
Figura 22: Aplicacin CLAS diseada por la Dra. Bridget Maher............................................... 133
Figura 23: Pginas 1 a 4 de la aplicacin CLAS .......................................................................... 140

141

Lista de tablas
Tabla 1: Eventos adversos, preventibilidad y resultados (14)..................................................... 18
Tabla 2: Informacin causa raz para eventos de demora de tratamiento analizado por la Joint
Commission (Resultando en muerte o prdida permanente de funciones)............................... 36
Tabla 3: Barreras comunes en la comunicacin interprofesional y colaboracin (41) ............... 63
Tabla 4: Componentes de un trabajo en equipo exitoso (41)..................................................... 63
Tabla 5: Informacin incluida habitualmente en los informes de alta ..................................... 134
Tabla 6: Informacin que comnmente se obvia en los informes de alta................................ 135
Tabla 7: Lista de verificacin CLAS detallada (escala Cork de evaluacin para el redactado de
documentos) con comentarios. ................................................................................................ 137

142

Referencias
1.

Sentinel Event | Joint Commission [Internet]. [cited 2014 May 21]. Available from:
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx

2.

WHO | About us. World Health Organization; [cited 2014 Jun 3]; Available from:
http://www.who.int/patientsafety/about/en/

3.

Orrego C, Secanell M, Mora N, Baneres J, Maher B, Stieger L, et al. WP2-Deliverable:


Training Needs Analysis [Public Part] [Internet]. 2013 [cited 2014 Apr 10]. Available
from: http://dspace.ou.nl/handle/1820/5218

4.

Hynes H, Henn P, Maher B, Drachsler H, Stoyanov S. PATIENT WP3-Deliverable:


Development of Learning Outcomes [Public Part] [Internet]. 2013. Available from:
http://de.scribd.com/doc/183839852/PATIENT-WP3-Deliverable-Development-ofLearning-Outcomes-Public-Part

5.

Nie Y, Li L, Duan Y, Chen P, Barraclough BH, Zhang M, et al. Patient safety education for
undergraduate medical students: a systematic review. BMC Med. Educ. BioMed Central
Ltd; 2011 Jan;11(1):33.

6.

Kostopoulou O, Shepherd A. Fragmentation of treatment and the potential for human


error in neonatal intensive care. Top. Health Inf. Manage. 2000;20:7892.

7.

Leape L. Lucian Leape on patient safety in U.S. hospitals. Interview by Peter I Buerhaus.
J. Nurs. Scholarsh. 2004. p. 36670.

8.

Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical injury. QRB. Qual.
Rev. Bull. 1993;19:1449.

9.

Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, et al. Views
of practicing physicians and the public on medical errors. N. Engl. J. Med.
2002;347:193340.

10.

Emanuel L, Berwick D, Conway J, Combes J, Hatlie M, Leape L, et al. What Exactly Is


Patient Safety? In: Henriksen K, Battles J, Keyes M, editors. Adv. Patient Saf. New Dir.
Altern. Approaches (Vol. 1 Assessment) [Internet]. Rockville (MD): Agency for
Healthcare Research and Quality; [cited 2014 Apr 9]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43629/pdf/advances-emanuelberwick_110.pdf

11.

National Research Council. To Err Is Human: Building a Safer Health System [Internet].
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Washington, D.C.: The National
Academies
Press;
2000.
Available
from:
http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=9728

143

12.

Canadian Institute for Health Information. Patient Safety in Canada: An Update.


2007;(August
14).
Available
from:
https://secure.cihi.ca/free_products/Patient_Safety_AIB_EN_070814.pdf

13.

Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of
adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical
Practice Study I. N. Engl. J. Med. 1991;324:3706.

14.

De Vries EN, Ramrattan M a, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester M a. The


incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual. Saf.
Health Care. 2008 Jun;17(3):21623.

15.

Kohn LT, Corrigan JM, Molla S. To Err Is Human. 2000.

16.

Clark CM, Fradkin JE, Hiss RG, Lorenz RA, Vinicor F, Warren-boulton E. Promoting Early
Diagnosis The National Diabetes Education Program. 2014;46.

17.

Sheps SG, Roccella EJ. Reflections on the sixth report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Curr.
Hypertens. Rep. 1999;1:3425.

18.

Legorreta AP, Liu X, Zaher CA, Jatulis DE. Variation in managing asthma: experience at
the medical group level in California. Am. J. Manag. Care. 2000;6:44553.

19.

McBride P, Schrott HG, Plane MB, Underbakke G, Brown RL. Primary care practice
adherence to National Cholesterol Education Program guidelines for patients with
coronary heart disease. Arch. Intern. Med. 1998;158:123844.

20.

Ni H, Nauman DJ, Hershberger RE. Managed care and outcomes of hospitalization


among elderly patients with congestive heart failure. Arch. Intern. Med.
1998;158:12316.

21.

Tsilimingras D. Patient Safety Curriculum Florida State University College of Medicine.


Orlando; Available from: http://med.fsu.edu/userFiles/file/PSC_FSUCOM.pdf

22.

World Health Organization. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and
Learning
Systems
[Internet].
2005.
Available
from:
http://www.who.int/entity/patientsafety/events/05/Reporting_Guidelines.pdf?ua=1

23.

Henriksen K, Dayton E, Keyes MA, Carayon P, Hughes R. Understanding Adverse


Events: A Human Factors Framework. In: Hughes R, editor. Patient Saf. Qual. An
Evidence-Based Handb. Nurses. [Internet]. Rockville (MD); 2008. p. 1/671/85.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2666/pdf/ch5.pdf

24.

Reason J. Human error: models and management. BMJ Br. Med. J. [Internet].
2000;320(7237):76870.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117770/

144

25.

Cosby KS, Roberts R, Palivos L, Ross C, Schaider J, Sherman S, et al. Characteristics of


patient care management problems identified in emergency department morbidity and
mortality investigations during 15 years. Ann. Emerg. Med. 2008 Mar;51(3):25161,
261.e1.

26.

Bogner MS. Medicares approach to reducing medical error... Why a stick and not a
carrot? Biomed. Instrum. Technol. 2007;41(6):420.

27.

World Health Organization. Human Factors in Patient Safety - Review of Topics and
Tools
[Internet].
Available
from:
http://www.who.int/entity/patientsafety/research/methods_measures/human_factors
/human_factors_review.pdf?ua=1

28.

Catchpole K. Clinical Human Factors Group definition of human factors [Internet]. 2011
[cited 2014 Apr 9]. Available from: http://chfg.org/what-is-human-factors

29.

Carthey J, Clarke J. How to guide: Implementing human factors in healthcare


[Internet].
2010.
Available
from:
http://www.patientsafetyfirst.nhs.uk/ashx/Asset.ashx?path=/Interventionsupport/Human Factors How-to Guide v1.2.pdf

30.

Cafazzo JA, St-cyr O. From discovery to design: the evolution of human factors in
healthcare. Healthc. Q. [Internet]. 2012 Apr [cited 2014 Apr 9];15 Spec No:249.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22874443

31.

Flin R, OConnor P, Crichton M. Safety at the sharp end: A guide to non-technical skills.
Development. 2008.

32.

Gosbee J. Human factors engineering and patient safety. Qual. Saf. Health Care. 2002
Dec;11(4):3524.

33.

Porto GG. Safety By Design: Ten Lessons. Am. Soc. Healthc. Risk Manag.
2001;21(4):4552.

34.

Flin R, Yule S. Leadership for safety: industrial experience. Qual. Saf. Heal. Care. 2004
Dec;13(suppl_2):ii45ii51.

35.

Bower P, Campbell S, Bojke C, Sibbald B. Team structure, team climate and the quality
of care in primary care: an observational study. Qual. Saf. Health Care. 2003;12:2739.

36.

Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between
clinical experience and quality of health care. Ann. Intern. Med. 2005;142:26073.

37.

Commission TJ. Sentinel Event Data - Event Type by Year 1995 - 2013. 2013.

38.

The Victorian Quality Council. Promoting effective communication among healthcare


professionals to improve patient safety and quality of care [Internet]. Melbourne,
Victoria;
Available
from:

145

http://www.health.vic.gov.au/qualitycouncil/downloads/communication_paper_12071
0.pdf
39.

Dingley C, Daugherty K, Derieg MK, Persing R. Improving Patient Safety Through


Provider Communication Strategy Enhancements. In: Henriksen K, Battles J, Keyes M,
Grady M, editors. Adv. Patient Saf. New Dir. Altern. Approaches (Vol. 3 Perform. Tools)
[Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008. p. 1
18. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43663/pdf/advancesdingley_14.pdf

40.

Lo L. Teamwork and Communication in Healthcare a Literature Review [Internet].


Edmonton,
AB,
Canada;
2011.
Available
from:
http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/toolsResources/teamworkCommunicatio
n/Documents/Canadian Framework for Teamwork and Communications Lit Review.pdf

41.

ODaniel M, Rosenstein AH. Professional Communication and Team Collaboration. In:


Hughes RG, editor. Patient Saf. Qual. An Evidence-Based Handb. Nurses [Internet].
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; p. 2/2712/284. Available
from:
http://www.ahrq.gov/professionals/cliniciansproviders/resources/nursing/resources/nurseshdbk/odanielm_twc.pdf

42.

British Medical Association, Junior Doctors Committee. Safe handover: safe patients
Guidance on clinical handover for clinicians and managers [Internet]. London; Available
from: http://bma.org.uk/-/media/files/pdfs/practical advice at work/contracts/safe
handover safe patients.pdf

43.

Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Safety and Quality
Improvement Guide Standard 6: Clinical Handover (October 2012) [Internet]. Sidney:
ACSQHC;
2012.
Available
from:
http://www.safetyandquality.gov.au/wpcontent/uploads/2012/10/Standard6_Oct_2012_WEB.pdf

44.

Australian Council for Safety and Quality in Health Care. Clinical Handover and Patient
Safety
Literature
Review
Report
[Internet].
Available
from:
http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/01/clinhovrlitrev.pdf

45.

Jorm CM, White S, Kaneen T. Clinical handover: critical communications. Med. J. Aust.
2009;190(11):1089.

46.

Murphy JG, Dunn WF. Medical errors and poor communication. Chest. 2010
Dec;138(6):12923.

47.

Wong MC, Turner P, Yee KC. Clinical handover improvement in context: exploring
tensions between user-centred approaches and standardisation. Stud. Health Technol.
Inform. 2013 Jan;194:4853.

48.

Bomba DT, Prakash R. A description of handover processes in an Australian public


hospital. Aust. Health Rev. 2005;29:6879.

146

49.

Ye K, McD Taylor D, Knott JC, Dent A, MacBean CE. Handover in the emergency
department: deficiencies and adverse effects. Emerg. Med. Australas. 2007;19:43341.

50.

Roughton VJ, Severs MP. The junior doctor handover: current practices and future
expectations. J. R. Coll. Physicians Lond. [Internet]. [cited 2014 May 21];30(3):2134.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8811595

51.

Jagsi R, Kitch BT, Weinstein DF, Campbell EG, Hutter M, Weissman JS. Residents report
on adverse events and their causes. Arch. Intern. Med. [Internet]. [cited 2014 May
21];165(22):260713. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16344418

52.

Singh H, Thomas EJ, Petersen LA, Studdert DM. Medical errors involving trainees: a
study of closed malpractice claims from 5 insurers. Arch. Intern. Med. [Internet]. 2007
Oct
22
[cited
2014
May
12];167(19):20306.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17954795

53.

Galliers J, Wilson S. Data gathering for the Safer Handover project [Internet]. London,
UK; 2011. Available from: www.id-book.com/downloads/casestudy-7point1.pdf

54.

Friesen MA, White S V, Byers JF. Handoffs: Implications for Nurses. In: Hughes RG,
editor. Patient Saf. Qual. An Evidence-Based Handb. Nurses [Internet]. Vol. 2. Rockville
(MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008. p. 2/2852/332.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2649/pdf/ch34.pdf

55.

Australian Medical Association. AMA Clinical Handover Guide - Safe Handover: Safe
Patients
[Internet].
2006.
Available
from:
https://ama.com.au/system/files/node/4064/Clinical_Handover.pdf

56.

Chaboyer
W.
Clinical
Handover.
Available
http://www.health.qld.gov.au/psq/handover/docs/ch_presentation2.pdf

57.

The Victorian Quality Council. Clinical Handover (February 2006) [Internet]. Available
from: http://www.health.vic.gov.au/qualitycouncil/downloads/clinhandover.pdf

58.

Starmer AJ, Sectish TC, Simon DW, Keohane C, McSweeney ME, Chung EY, et al. Rates
of medical errors and preventable adverse events among hospitalized children
following implementation of a resident handoff bundle. JAMA. 2013 Dec;310(21):2262
70.

59.

World Health Organization. Communication During Patient Hand-Overs. Patient Saf.


Solut.
[Internet].
2007;1(May).
Available
from:
www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution3.pdf

60.

Royal College of Physicians. Acute care toolkit 1: Handover May 2011 [Internet].
London; 2001. Available from: https://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/acutecare-toolkit-1-handover.pdf

61.

Bhabra G, Mackeith S, Monteiro P, Pothier DD. An experimental comparison of


handover methods. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2007 Apr;89(3):298300.

from:

147

62.

Quin DM, Moulden AL, Fraser SH, Lee OKE, Mcgarrity P. Evaluation of the acceptability
of standardised clinical handover tools at four Victorian health services. Med. J. Aust.
2009;190(11 Suppl):1413.

63.

NSW Health. Clinical Handover - Standard Key Principles [Internet]. Sidney; 2009.
Available from: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2009/pdf/PD2009_060.pdf

64.

SA Health. Clinical Handover Guidelines [Internet]. Adelaide; 2010. Available from:


http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/
resources/policies/clinical+handover+guidelines

65.

Garling P. Final Report of the Special Commission of Inquiry Acute Care Services in NSW
Public
Hospitals
Overview
[Internet].
2008.
Available
from:
www.dpc.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0003/34194/Overview__Special_Commission_Of_Inquiry_Into_Acute_Care_Services_In_New_South_Wales_P
ublic_Hospitals.pdf

66.

Wen T, Huang B, Mosley V, Afsar-Manesh N. Promoting patient-centred care through


trainee feedback: assessing residents C-I-CARE (ARC) program. BMJ Qual. Saf. 2012
Mar;21(3):22533.

67.

Roter DL, Stewart M, Putnam SM, Lipkin M, Stiles W, Inui TS. Communication Patterns
of Primary Care Physicians. JAMA J. Am. Med. Assoc. 1997. p. 3506.

68.

Duden
[Internet].
2014
[cited
2014
Apr
http://www.duden.de/rechtschreibung/Kommunikation

69.

Woods DD, Hollnagel E. Joint Cognitive Systems: Foundations of Cognitive Systems


Engineering. Boca Raton, FL: Taylor & Francis; 2005.

70.

Shannon CE. A Mathematical Theory of Communication. Bell Syst. Tech. J.


1948;27(July):379423, 62356.

71.

Chandler D. The Transmission Model of communications [Internet]. 1994. Available


from: http://www.aber.ac.uk/media/Documents/short/trans.html

72.

Shannon and Weaver Model of Communication | Communication Theory [Internet].


[cited 2014 Apr 10]. Available from: http://communicationtheory.org/shannon-andweaver-model-of-communication/

73.

Watzlawick P, Beavin-Bavelas J, Jackson D. Some Tentative Axioms of Communication.


Pragmat. Hum. Commun. - A Study Interact. Patterns, Pathol. Parad. New York: W. W.
Norton; 1967.

74.

Lasswell HD. The Structure and Function of Communication in Society. In: Bryson L,
editor. Commun. Ideas. A Ser. Addresses. New York; 1948. p. 3251.

75.

Shoemaker P, Tankard, Jr. J, Lasorsa D. How to Build Social Science Theories. Thousand
Oaks: Sage Publications; 2004.

9].

Available

from:

148

76.

Steinburg S. An Introduction to Communication Studies. Cape Town: Juta & Co; 2007.

77.

Reddi C. Effective Public Relations and Media Strategy. New Delhi:: PHI Learning Private
Limited; 2009. p. 42.

78.

Grice HP. Studies in the Way of Words. Harvard University Press; 1989.

79.

Merriam-Webster Online [Internet].


http://www.merriam-webster.com/

80.

Mosteller F, Youtz C. Quantifying Probabilistic Expressions. Stat. Sci. [Internet]. Institute


of Mathematical Statistics; 1990 Feb 1 [cited 2014 Apr 9];5(1):212. Available from:
http://projecteuclid.org/euclid.ss/1177012242

81.

Codish S, Shiffman RN. A model of ambiguity and vagueness in clinical practice


guideline recommendations. AMIA Annu. Symp. Proc. 2005 Jan;14650.

82.

Agency for Healthcare Research and Quality. Implement Teamwork and


Communication:
CUSP
Toolkit
[Internet].
2012.
Available
from:
http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculumtools/cusptoolkit/modules/implement/teamwork.html#slide32

83.

Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of Crew Resource Management
training in commercial aviation. Int. J. Aviat. Psychol. [Internet]. 1999 Jan [cited 2014
Mar 30];9(1):1932. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11541445

84.

Sexton JB, Helmreich RL. Analyzing cockpit communications: the links between
language, performance, error, and workload. Hum. Perf. Extrem. Environ. [Internet].
2000
Oct
[cited
2014
Apr
10];5(1):638.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12190082

85.

Bowers CA, Jentsch F, Salas E, Braun CC. Analyzing Communication Sequences for Team
Training Needs Assessment. Hum. Factors J. Hum. Factors Ergon. Soc. [Internet]. 1998
Dec
1
[cited
2014
Apr
10];40(4):6729.
Available
from:
http://hfs.sagepub.com/content/40/4/672.abstract?ijkey=b0f6177b9f8c39dc7944d241
4e017f166a647822&keytype2=tf_ipsecsha

86.

Siassakos D, Bristowe K, Draycott TJ, Angouri J, Hambly H, Winter C, et al. Clinical


efficiency in a simulated emergency and relationship to team behaviours: a multisite
cross-sectional study. BJOG [Internet]. 2011 Apr [cited 2014 Apr 10];118(5):596607.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21291509

87.

Blokpoel M, van Kesteren M, Stolk A, Haselager P, Toni I, van Rooij I. Recipient design in
human communication: simple heuristics or perspective taking? Front. Hum. Neurosci.
[Internet]. Frontiers; 2012 Jan 25 [cited 2014 Apr 10];6:253. Available from:
http://www.frontiersin.org/Journal/10.3389/fnhum.2012.00253/abstract

[cited

2014

Apr

9].

Available

from:

149

88.

King A, Hoppe RB. Best Practice for Patient-Centered Communication: A Narrative


Review. J. Grad. Med. Educ. [Internet]. 2013 Sep [cited 2014 Mar 26];5(3):38593.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24404300

89.

Deshmukh U. Hospital Jobs - Types of Jobs in Hospitals [Internet]. 2012 [cited 2014 Apr
11]. Available from: http://www.buzzle.com/articles/hospital-jobs-types-of-jobs-inhospitals.html

90.

Fagin CM. Collaboration between nurses and physicians: no longer a choice. Acad. Med.
[Internet].
1992;67(5).
Available
from:
http://journals.lww.com/academicmedicine/Fulltext/1992/05000/Collaboration_betwe
en_nurses_and_physicians__no.2.aspx

91.

Baggs JG, Schmitt MH. Collaboration Between Nurses and Physicians. Image J. Nurs.
Scholarsh. [Internet]. 1988 Sep 2 [cited 2014 Apr 11];20(3):1459. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1547-5069.1988.tb00055.x

92.

Verhovsek E, Byington R, Deshkulkarni S. Perceptions Of Interprofessional


Communication: Impact On Patient Care, Occupational Stress, And Job Satisfaction.
Internet J. Radiol. [Internet]. [cited 2014 Apr 10];12(2). Available from:
http://ispub.com/IJRA/12/2/4895

93.

Hall P. Interprofessional teamwork: Professional cultures as barriers. J. Interprof. Care.


2005;May(Supplement 1):18896.

94.

Hall P, Weaver L. Interdisciplinary education and teamwork: a long and winding road.
Med. Educ. [Internet]. 2001 Sep 30 [cited 2014 Mar 20];35(9):86775. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1046/j.1365-2923.2001.00919.x

95.

Nothouse PG, Northouse LJ. Health Communication: Strategies for Health Professionals.
3 edition. Prentice Hall; 1997. p. 350.

96.

Maxfield D, Grenny J, Lavandero R, Groah L. The Silent Treatment - Why Safety Tools
and Checklists Arent Enough to Save Lives [Internet]. Available from:
http://www.silenttreatmentstudy.com/index.html

97.

Leming-Lee S, France D, Feistritzer N, Kuntz A, Sanders F, Higgins M. Crew resource


management in perioperative services: navigating the implementation road map. J.
Clin. Outcomes Manag. 2005;12(7):3538.

98.

Grogan EL, Stiles RA, France DJ, Speroff T, Morris JA, Nixon B, et al. The impact of
aviation-based teamwork training on the attitudes of health-care professionals. J. Am.
Coll. Surg. [Internet]. 2004 Dec [cited 2014 Mar 27];199(6):8438. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15555963

99.

Institute for Healthcare Communication. Impact of Communication in Healthcare


[Internet]. 2011 [cited 2014 Apr 10]. Available from: http://healthcarecomm.org/aboutus/impact-of-communication-in-healthcare/

150

100.

Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS: Strategies and Tools to
Enhance Performance and Patient Safety. [Internet]. 2008. Available from:
http://www.ahrq.gov/qual/teamstepps/

101.

Lein C, Wills CE. Using patient-centered interviewing skills to manage complex patient
encounters in primary care. J. Am. Acad. Nurse Pract. [Internet]. 2007 May [cited 2014
Apr 10];19(5):21520. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17489953

102.

DiMeglio K, Padula C, Piatek C, Korber S, Barrett A, Ducharme M, et al. Group cohesion


and nurse satisfaction: examination of a team-building approach. J. Nurs. Adm.
[Internet]. 2005 Mar [cited 2014 Apr 10];35(3):11020. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15761307

103.

Larson EB, Yao X. Clinical empathy as emotional labor in the patient-physician


relationship. JAMA [Internet]. 2005 Mar 2 [cited 2014 Mar 30];293(9):11006. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741532

104.

Queens Univerity at Kingston, Faculty of Health Sciences O of IE and P.


Interprofessional Communication [Internet]. [cited 2014 Apr 11]. Available from:
http://healthsci.queensu.ca/education/oipep/oipep_resources/issues_in_health_care/
patient_safety_in_health_care/module_2_current_culture_of_safety_in_healthcar/inte
rprofessional_communication

105.

World Health Organization. WHO Patient Safety Curriculum Guide [Internet]. World
Health
Organization;
2011
p.
270.
Available
from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501958_eng.pdf

106.

Pecukonis E, Doyle O, Bliss DL. Reducing barriers to interprofessional training:


Promoting interprofessional cultural competence. J. Interprof. Care. 2008;22(4):417
28.

107.

Pincavage AT, Dahlstrom M, Prochaska M, Ratner S, Beiting KJ, Oyler J, et al. Results of
an Enhanced Clinic Handoff and Resident Education on Resident Patient Ownership and
Patient
Safety.
Acad.
Med.
[Internet].
2013;88(6).
Available
from:
http://journals.lww.com/academicmedicine/Fulltext/2013/06000/Results_of_an_Enha
nced_Clinic_Handoff_and_Resident.23.aspx

108.

Improvement NI for IA. Acute SBAR Communication Tool [Internet]. [cited 2014 Apr 10].
Available
from:
http://www.institute.nhs.uk/images//documents/SaferCare/SBAR/Cards/Acute__SBAR
v4.pdf

109.

Health G of SAS. ISBAR lanyard card [Internet]. [cited 2014 Apr 10]. Available from:
http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/
resources/know+the+plan+share+the+plan+review+the+risks+lanyard+card

110.

Porteous JM, Stewart-Wynne EG, Connolly M, Crommelin PF. iSoBAR a concept and
handover checklist: the National Clinical Handover Initiative. Med. J. Aust.
2009;190(11):152.

151

111.

Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. OSSIE Guide to Clinical
Handover Improvement [Internet]. Sidney: ACSQHC; 2010. Available from:
http://www.safetyandquality.gov.au/publications/ossie-guide-to-clinical-handoverimprovement/

112.

Hatten-Masterson S, Griffiths M. SHARED - A Framework for Clinical Handover


[Internet]. [cited 2014 Apr 17]. Available from: www.safetyandquality.gov.au/wpcontent/uploads/2012/02/SHARED-communications.pdf

113.

Program DPS. I PASS the BATON Poster [Internet]. [cited 2014 Apr 10]. Available from:
http://health.mil/~/media/MHS/General
Images/Patient
Safety/PSMaterials/PASSTHEBATON_border.ashxAnd-Safety-of-Healthcare/PatientSafety/Patient-Safety-Products-And-Services/Order-Patient-Safety-Materials

114.

Health G of SAS. Standard 6: Clinical Handover - Telephone Handover Presentation with


Trial
Results
[Internet].
Available
from:
http://rahmoodle.net/moodle/mod/resource/view.php?id=8202

115.

Healthcare O of S& Q in. WA Health Clinical Handover Policy [Internet]. East Perth;
2013.
Available
from:
http://www.safetyandquality.health.wa.gov.au/docs/initiative/CLINICAL_HANDOVER_P
olicy.pdf

116.

Panel PDE. A Guide to Better Physician Documentation [Internet]. 2006. Available from:
http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/pdf/guide_bpd.pd
f

117.

Association for Clinical Documentation Improvement Specialists. ACDIS - Physician


education materials [Internet]. [cited 2014 Apr 15]. Available from:
http://www.hcpro.com/acdis/forms_tools_group.cfm?topic=WS_ACD_LIB_PEM

118.

Maher B, Drachsler H, Kalz M, Hoare C, Sorensen H, Lezcano L, et al. Use of Mobile


Applications for Hospital Discharge Letters - Improving Handover at Point of Practice.
Int. J. Mob. Blended Learn. 2013;5(4):29.

119.

Encyclopedia BO. diagnosis (medicine) [Internet]. [cited 2014 Apr 15]. Available from:
http://www.britannica.com/EBchecked/topic/161063/diagnosis/301328/Formulatinga-diagnosis?anchor=ref293769

120.

Sox HC, Higgins MC, Owens DK. Medical Decision Making. 2013.

121.

Practitioner E, Scotland NE for. Clinical Decision Making [Internet]. [cited 2014 Apr 15].
Available from: http://www.effectivepractitioner.nes.scot.nhs.uk/practitioners/clinicaldecision-making.aspx

122.

Nimmo GR. An Introduction to Clinical Decision Making [Internet]. [cited 2014 Apr 15].
Available
from:
http://elearning.scot.nhs.uk:8080/intralibrary/IntraLibrary?command=openpreview&learning_object_key=i164n3095109t

152

123.

Gaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual. Saf. Health Care. 2004
Oct;13 Suppl 1:i210.

124.

McGaghie W. Simulation in professional competence assessment: basic considerations.


In: Tekian A, McGuire C, McGaghie W, editors. Innov. Simulations Assess. Prof.
Competence. Chicago: Department of Medical Education, University of Illinois at
Chicago; 1999. p. 722.

125.

Maran NJ, Glavin RJ. Low- to high-fidelity simulation - a continuum of medical


education? Med. Educ. 2003 Nov;37 Suppl 1:228.

126.

McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A critical review of simulationbased medical education research: 2003-2009. Med. Educ. 2010 Jan;44(1):5063.

127.

Rehmann AJ, Mitman RD, Reynolds MC, U.S. FAATC. A Handbook of Flight Simulation
Fidelity Requirements for Human Factors Research. 1995.

128.

Meller G. A typology of simulators for medical education. J. Digit. Imaging. 1997


Aug;10(3 Suppl 1):1946.

129.

Alinier G. A typology of educationally focused medical simulation tools. Med. Teach.


Informa UK Ltd UK; 2007 Oct 3;29(8):e24350.

130.

Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad. Med. 1990


Sep;65(9 Suppl):S637.

131.

Knowles MS. The Modern Practice of Adult Education: From Pedagogy to Andragogy
[Englisch]. Prentice Hall; Auflage: Revised; 1981.

132.

Knowles MS. Andragogy in action. 1984.

133.

Merriam SB, Caffarella RS, Baumgartner LM. Learning in Adulthood: A Comprehensive


Guide. 2012.

134.

Bandura A. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory.


Englewood Cliffs N.J.: Prentice-Hall; 1986.

135.

Douglas JDM. Clinical fire drills and skill decay: can we develop an evidence base for
policy and a language for training? Med. Educ. 2004 Jan;38(1):146.

136.

Schn DA. Knowing-In-Action: The New Scholarship Requires a New Epistemology.


Chang. Mag. High. Learn. [Internet]. Routledge; 1995 Nov [cited 2014 Apr 2];27(6):27
34. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/00091383.1995.10544673

137.

Shapiro J, Talbot Y. Applying the concept of the reflective practitioner to understanding


and teaching family medicine. Fam. Med. 1991 Aug;23(6):4506.

138.

Boud DJ. Reflection: Turning Experience Into Learning. 1985.

153

139.

Moon JA. Reflection in Learning and Professional Development: Theory and Practice.
1999.

140.

Lockyer J, Gondocz ST, Thivierge RL. Knowledge translation: the role and place of
practice reflection. J. Contin. Educ. Health Prof. [Internet]. 2004 Jan [cited 2014 May
13];24(1):506. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15069912

141.

Slotnick HB. How doctors learn: the role of clinical problems across the medical schoolto-practice continuum. Acad. Med. 1996 Jan;71(1):2834.

142.

Crandall S. How expert clinical educators teach what they know. J. Contin. Educ. Health
Prof. 1993;13(1):8598.

143.

Mezirow J. Understanding Transformation Theory. Adult Educ. Q. 1994 Dec


1;44(4):22232.

144.

Kitchenham A. The Evolution of John Mezirows Transformative Learning Theory. J.


Transform. Educ. 2008 Apr 1;6(2):10423.

145.

Cranton P. Understanding and promoting transformative learning: a guide for educators


of adults. 2006.

146.

Kolb DA. Experiential learning: experience as the source of learning and development.
Prentice-Hall; 1984. p. 256.

147.

Collins A, Brown JS, Newman SE, Newman BB and. Cognitive Apprenticeship: Teaching
the Craft of Reading, Writing and Mathematics. Bolt Beranek and Newman; 1986.

148.

Bedny GZ, Seglin MH, Meister D. Activity theory: History, research and application.
Theor. Issues Ergon. Sci. Taylor & Francis; 2000 Jan;1(2):168206.

149.

Kyrkjeb JM, Bratteb G, Smith-Strm H. Improving patient safety by using


interprofessional simulation training in health professional education. J. Interprof. Care.
2006 Oct;20(5):50716.

150.

Wiggins GP, McTighe J. Understanding by Design. ASCD; 2005. p. 370.

151.

Berliner DC. The development of expertise in pedagogy. AACTE Publications, One


Dupont Circle, Suite 610, Washington, DC 20036-2412; 1988;

152.

Van de Ridder JMM, Stokking KM, McGaghie WC, ten Cate OTJ. What is feedback in
clinical education? Med. Educ. 2008 Feb;42(2):18997.

153.

Unistats. National Student Satisfaction Survey: Sectorquartile. [Internet]. Available


from: http://unistats.direct.gov.uk

154.

Pendleton D. The Consultation: an approach to learning and teaching. 1984.

154

155.

Kurtz SM, Silverman DJ, Draper J. Teaching and learning communication skills in
medicine. Radcliffe Pub.; 2005. p. 367.

156.

McKinley RK, Williams V, Stephenson C. Improving the content of feedback. Clin. Teach.
2010 Sep;7(3):1616.

157.

Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of
high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic
review. Med. Teach. 2005 Jan;27(1):1028.

158.

Alpers A. Key legal principles for hospitalists. Dis. Mon. 2002;48:197206.

159.

Goldman L, Pantilat SZ, Whitcomb WF. Passing the clinical baton: 6 principles to guide
the hospitalist. Dis. Mon. 2002;48:2606.

160.

Poon EG, Gandhi TK, Sequist TD, Murff HJ, Karson AS, Bates DW. I wish I had seen this
test result earlier!: Dissatisfaction with test result management systems in primary
care. Arch. Intern. Med. 2004;164:22238.

161.

Coleman EA, Berenson RA. Lost in transition: challenges and opportunities for
improving the quality of transitional care. Ann. Intern. Med. 2004;141:5336.

162.

Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, et al. Adverse events
among medical patients after discharge from hospital. Can. Med. Assoc. J.
2004;170:3459.

163.

Van Walraven C, Mamdani M, Fang J, Austin PC. Continuity of care and patient
outcomes after hospital discharge. J. Gen. Intern. Med. 2004;19:62431.

164.

Van Walraven C, Seth R, Austin PC, Laupacis A. Effect of discharge summary availability
during post-discharge visits on hospital readmission. J. Gen. Intern. Med. 2002;17:186
92.

165.

Bolton P. A quality assurance activity to improve discharge communication with general


practice. J. Qual. Clin. Pract. 2001;21:6970.

166.

Kripalani S, LeFevre F, O Phillips C, Williams M, Basaviah P, Baker D. Deficits in


Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care
Physicians. JAMA J. Am. Med. Assoc. 2007;297:83141.

167.

Moore C, Wisnivesky J, Williams S, McGinn T. Medical errors related to discontinuity of


care from an inpatient to an outpatient setting. J. Gen. Intern. Med. 2003
Aug;18(8):64651.

168.

Were MC, Li X, Kesterson J, Cadwallader J, Asirwa C, Khan B, et al. Adequacy of hospital


discharge summaries in documenting tests with pending results and outpatient followup providers. J. Gen. Intern. Med. 2009;24:10026.

155

169.

Gordon M, Findley R. Educational interventions to improve handover in health care: a


systematic review. Med. Educ. 2011;45(11):10819.

170.

Braun TC, Hagen NA, Smith C, Summers N. Oncologists and family physicians. Using a
standardized letter to improve communication. Can. Fam. Physician. 2003;49:8826.

171.

Ferran NA, Metcalfe AJ, ODoherty D. Standardised proformas improve patient


handover: Audit of trauma handover practice. Patient Saf. Surg. 2008 Jan;2:24.

172.

Rao P, Andrei A, Fried A, Gonzalez D, Shine D. Assessing quality and efficiency of


discharge summaries. Am. J. Med. Qual. 2005;20(6):33743.

173.

Van Walraven C, Rokosh E. What is necessary for high-quality discharge summaries?


Am. J. Med. Qual. 1999;14(4):1609.

174.

Van Walraven C, Duke SM, Weinberg AL, Wells PS. Standardized or narrative discharge
summaries. Which do family physicians prefer? Can. Fam. Physician. 1998;44:629.

156