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GUIN PARA LA PRESENTACIN DE TCNICAS DE

EXPOSICIN
DIAPOSITIVA 1
La exposicin constituye una de las tcnicas ms eficaces para la
reduccin de la ansiedad.
Se basa en la presentacin repetida del estmulo que evoca la ansiedad
hasta que sta remita.
La norma bsica es la presentacin al individuo de la situacin ante la
que tiende a realizar las conductas de evitacin, logrando que se enfrente a
esa situacin repetidamente hasta que el malestar disminuya.
DIAPOSITIVA 2
Como puede verse, en un primer momento la presentacin del estmulo
produce un rpido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y,
transcurrido un tiempo, comenzar a descender gradualmente.
Adems, el nivel de ansiedad inicial disminuye en las sucesivas
sesiones de exposicin.
No obstante, las razones por las que la exposicin reduce la R en lugar
de sensibilizarla no estn bien establecidas. De hecho, la identificacin precisa
de estos mecanismos constituye el principal reto en la investigacin en esta rea.
DIAPOSITIVA 3
La exposicin adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de
un continuo en funcin de la graduacin de los estmulos o situaciones temidas.
El polo de mxima graduacin estara ocupado por la DS, mientras que en el
de mnima graduacin se encontrara la inundacin, en la que la exposicin se
realiza de manera masiva y prolongada ante estmulos que suscitan altos
niveles de ansiedad en el individuo. Entre estas dos tcnicas de exposicin
sistematizadas se situaran distintas variantes o procedimientos que reciben la
denominacin genrica de exposicin.

Tcnicas de Exposicin

DIAPOSITIVA 4
La exposicin est indicada normalmente cuando el objetivo es superar
la evitacin del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente
inocuos.
La aplicacin de la exposicin est indicada cuando:

El miedo que presenta el sujeto no es secundario a otros


problemas (e.g. dficit de habilidades, ideas o creencias
sobrevaloradas). Por ejemplo, si exponemos a un sujeto que
carece de habilidades para hablar en pblico ante un auditorio es
muy probable que fracase, con lo que su ansiedad volver a
condicionarse. En este tipo de situaciones la exposicin ha de
complementarse con tcnicas especficas para el tratamiento de
esos otros problemas (e.g. entrenamiento en habilidades sociales,
tcnicas para la modificacin de ideas o creencias,).

Las circunstancias que suscitan la evitacin son especficas y


estn definidas.

En el caso de la exposicin en vivo puede resultar esencial,


adems, una buena relacin terapeuta-paciente (factor vital para
asegurar el cumplimiento del paciente de la exposicin a una
situacin que ha evitado durante aos).

DIAPOSITIVA 5
El procedimiento general es bastante simple. Sin embargo, aplicarlo en
forma de estrategia flexible que pueda ser adaptada a circunstancias
cambiantes y a menudo inesperadas, y a las caractersticas de cada caso,
puede no ser tan sencillo.
La aplicacin de la tcnica comienza determinando si es adecuada o no
su aplicacin,

si se cumplen las condiciones anteriormente aludidas. As

mismo, conviene establecer la presencia de otros factores que, sin llegar a

Tcnicas de Exposicin

imposibilitar la aplicacin de la tcnica, se ha constatado que son predictores


de resultados teraputicos pobres, como:

La presencia de estado de nimo deprimido

El consumo de alcohol o ansiolticos.

A continuacin, se procede a la explicacin teraputica de la tcnica.


Este aspecto, que es comn a otras tcnicas conductuales, resulta
especialmente relevante en este caso, por el tipo de tarea que se le va a
solicitar al paciente. Es ms, en ocasiones puede implicar explicacin tambin
a familiares (e.g. en TOC para que no participen en los rituales del paciente, o
si los familiares van a actuar como coterapeutas).
La aplicacin de la tcnica propiamente dicha implica:

La identificacin de los estmulos fbicos

La presentacin de esos estmulos fbicos

Y la repeticin de dichas presentaciones hasta conseguir la


desaparicin de la respuesta de ansiedad ante los distintos
estmulos seleccionados.

Veamos ms pormenorizadamente cmo se aplican estos tres ltimos


pasos.

DIAPOSITIVA 6
Para optimizar la eficacia de la exposicin es importante determinar los
parmetros especficos que afectan al temor del paciente (e.g. en las fobias a
volar unas personas manifiestan su temor mximo cuando hay turbulencias,
otras en el despegue o el aterrizaje, otras cuando el avin es muy pequeo,... ).
Las variaciones son numerosas y han de especificarse para cada caso. Y para
ello se recurre a la construccin de una jerarqua de estmulos ansigenos.
El paciente es quien establece la jerarqua, ya que esta es personal e
idiosincrsica. Sin embargo, para conseguirlo, el terapeuta ha de ir guindole
Tcnicas de Exposicin

en las distintas tareas, de acuerdo con la siguiente secuencia:

En primer lugar, es preciso entrenar al sujeto en el manejo de las


escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), para lo que se
procede a la valoracin de diferentes situaciones, a las que el
paciente tiene que asignar un valor de ansiedad (entre 0 y 100).

A continuacin, se establecen, secuencialmente:


o El punto de anclaje superior de la jerarqua, esto es, el
estmulo relacionado con su miedo que genera la mxima
ansiedad al paciente, y que suele situarse en torno a las
100 USAs.
o El punto de anclaje inferior de la jerarqua, esto es, el
estmulo relacionado con su miedo que genera la mnima
ansiedad al paciente. Este item suele generar problemas
ya que en ocasiones al paciente le resulta identificar una
situacin relacionada con su miedo y que le genere poca
ansiedad. Este item puede situarse entre 5 y 15 USAs.
o El punto medio entre ambos, esto es, un estmulo
relacionado con el miedo del paciente y que le genere una
ansiedad intermedia entre las dos anteriores (alrededor de
50 USAs).
o A partir de ah, se van generando tems intermedios hasta
tener unos 10 items sin que existan saltos de ms de 15
USAs entre tems consecutivos.

Cada tem se va anotando en una tarjeta indicando en el reverso de


la misma su valor en USAs.

Para completar la jerarqua se pide al paciente que, como tarea para


casa, realice una nueva jerarqua siguiendo las mismas pautas que
se han utilizado en consulta, y que anote los tems en las tarjetas
correspondientes.

Tcnicas de Exposicin

En la siguiente sesin, se revisan ambas jerarqua, verificando


similitudes y discrepancias, y unificando ambas en una nica
jerarqua que ser la que se aplicar posteriormente en la
presentacin de estmulos. Para ello, se mezclan las tarjetas de
ambas jerarquas, y se ordenas, de menor a mayor, sin mirar el grado
de ansiedad del reverso. Se vuelven a valorar (por delante). Se
desechan

aquellas

tarjetas

que

muestren

una

discrepancia

importante (mas de 15 USAs) entre las dos valoraciones, la realizada


con anterioridad y la actual. Si existen dos o ms tems de valor
similar, se escoge uno y se reservan los dems para exposicin in
vivo o sesiones de reaprendizaje.

VIDEO CONSTRUCCIN DE LA JERARQUA


DIAPOSITIVA 9
o

Los alumnos deben escoger una situacin que les provoque ansiedad y
elaborar la primera jerarqua, segn el procedimiento explicado.

En casa, elaborarn una segunda jerarqua

Por parejas, actuando alternativamente de paciente y terapeuta,


elaborarn sus jerarquas definitivas

En el caso de que algn alumno manifieste no sentir temo o ansiedad ante


nada, se le aplicar el Fear Survey III, y se elaborar la jerarqua con
alguno de los tems cuya contestacin sea 3 o 4.

DIAPOSITIVA 10
Respecto a la presentacin de EE fbicos, existen varias posibilidades
en funcin de la modalidad de exposicin elegida.
As, la presentacin puede implicar que el paciente se imagine en

Tcnicas de Exposicin

contacto con el E temido o exposicin en imaginacin, o bien, un contacto


directo con los EE, denominada exposicin real o en vivo. Una tercera va que
est cobrando un auge creciente en relacin con el desarrollo de nuevas
tecnologas, es la presentacin de EE a travs de vdeo, ordenador, o, ms
recientemente, realidad virtual.
De un modo general, la exposicin en vivo sera la tcnica de eleccin,
por ser la prctica ms cercana al hecho real, la que tiene una mayor
capacidad para evocar el miedo, y la ms eficaz, quedando las modalidades
restantes reservadas para aquellos casos en los que la aplicacin de la
exposicin en vivo resulta difcil, problemtica o costosa. La prctica tradicional
de comenzar por la exposicin a estmulos imaginados para pasar
posteriormente a estmulos reales o en vivo, no parece estar justificada, salvo
en casos especficos que se comentarn ms adelante.

DIAPOSITIVA 11
En la exposicin en vivo se le presentan al sujeto situaciones reales en
las que estn presentes los estmulos temidos, ya sea en la consulta del
terapeuta o, preferiblemente, en su ambiente natural, o bien con una
combinacin de ambas.
Normalmente se comienza por el estmulo ms bajo de la jerarqua de
exposicin, y posteriormente se va avanzando hasta llegar a completar sta.
Las jerarquas pueden incluir EE que provocan baja ansiedad e ir avanzando
hasta aquellos que suscitan una ansiedad mxima (como ocurre en la DS), o
bien, ms frecuentemente, comenzar por tems que provocan niveles
intermedios de ansiedad (entre 40 y 60 USAs), como suele ocurrir en la
exposicin in vivo. Incluso pueden utilizarse jerarquas que nicamente
incluyan EE que provocan una ansiedad elevada, como sucede en la
inundacin.
Durante la presentacin del estmulo el paciente o cliente tiene que
valorar varias veces la ansiedad experimentada. Estas valoraciones permiten
Tcnicas de Exposicin

determinar la evolucin de la ansiedad a lo largo de la exposicin y establecer


el momento pertinente para su finalizacin.
El estmulo (e.g. una araa, un perro, estar subido en el primer peldao
de una escalera,...) se le presenta al cliente al mismo tiempo que se impide que
escape de la situacin (ya sea huyendo, cerrando los ojos, alejndose del
estmulo, bajndose de la escalera,...). No obstante, parece que la clave del
tratamiento de exposicin es impedir que la evitacin o el escape se conviertan
en una seal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de un
periodo libre de ansiedad) ms que impedir el escape en s mismo. Por tanto,
en caso de que aparezca alguna respuesta de escape o evitacin es preciso
instar al sujeto a que inmediatamente vuelva a exponerse a los estmulos.
La exposicin en vivo puede hacerse guiada por el terapeuta o bien en
forma de autoexposicin, esto es, el propio sujeto se expone a las situaciones
temidas (normalmente en el ambiente natural en que estas tienen lugar). Esta
ltima resulta ms aconsejable, constituyendo una variable crucial en el xito
del tratamiento y en el mantenimiento de los resultados a largo plazo. Por ello,
incluso cuando se opta por la exposicin guiada, sta ha de complementarse
con la prctica de la autoexposicin entre sesiones (e.g. asignando como tarea
de autoexposicin lo practicado en cada sesin en consulta).
Para su aplicacin suelen utilizarse:

Diarios en los que el paciente registra las tareas de exposicin.

Gua prctica o instrucciones escritas sobre cmo llevar a cabo la


autoexposicin. Este tipo de material resulta muy valioso a causa
del bloqueo que produce la ansiedad y que dificulta el recuerdo
de las instrucciones teraputicas.

Tambin suele implicar la participacin de un coterapeuta que


acompae al paciente en algunos momentos o fases de las tareas
de exposicin. El coterapeuta, habitualmente un familiar, amigo, o
persona del medio del sujeto, ha de servir como modelo, animar,
elogiar los progresos, tranquilizar al sujeto,... para lo que ha de
ser entrenado previamente (no basta con proporcionarles

Tcnicas de Exposicin

instrucciones escritas, y mucho menos verbales). Siempre que se


utilicen coterapeutas habr de combinarse con la autoexposicin
solo para evitar la dependencia respecto al coterapeuta.

As mismo, puede ser necesario recurrir a la presencia del


terapeuta cuando aparecen dificultades a lo largo del tratamiento

Es frecuente que la exposicin en vivo (especialmente cuando se aplica


autoexposicin) se combine con el entrenamiento en estrategias de
afrontamiento para manejar la ansiedad como autoinstrucciones, relajacin,
tcnicas de control de la respiracin, distraccin breve,.... Pero siempre el
sujeto ha de prestar atencin a las caractersticas de la situacin temida y no
huir (aunque sea con el pensamiento) de ella.

VIDEO EXPOSICIN EN VIVO

DIAPOSITIVA 15
Parece que un factor clave en la exposicin es que los sujetos
experimenten una disminucin de la ansiedad a lo largo de la sesin. Por ello,
las sesiones de exposicin suelen ser de larga duracin. Es ms, cuando las
situaciones tienen una duracin limitada y sta resulta insuficiente para que la
ansiedad se reduzca (e.g. subir en un ascensor), se suele optar por repetir la
exposicin a dichas situaciones.
La exposicin a las seales inductoras del miedo puede ser gradual
(comenzando por los estmulos que producen poca ansiedad y avanzando
paulatinamente hasta los ms terrorficos), o brusca (comenzando el
procedimiento por los estmulos altos) .Ambas modalidades acaban por ser
eficaces, pero la accin de la exposicin brusca parece ser ms rpida. No
obstante, una aproximacin excesivamente rpida puede dar lugar a la noadherencia y al abandono del tratamiento, por lo que la recomendacin general
es que la exposicin sea tan rpida o brusca como pueda tolerar el paciente.

Tcnicas de Exposicin

Durante la presentacin de los estmulos resulta esencial que el sujeto


les preste atencin, implicndose y sintiendo la experiencia de exposicin en
todos sus aspectos, ya que los pacientes que se disocian, ignoran o de forma
encubierta escapan/evitan el miedo mejoran menos. Por ello es preciso estar
alerta a la posible aparicin de respuestas de evitacin durante la exposicin
(tanto manifiestas separarse del objeto temido, taparlo, cerrar los ojos, mirar
hacia otro lado,...- como encubiertas pensar en algo agradable, atender a
otros aspectos menos desagradables presentes en la situacin,...-); estas
ltimas son, obviamente ms difciles de detectar, aunque existen algunos
indicadores de su presencia (como son que el sujeto de seales de
aburrimiento, que no se produzca habituacin a pesar de las exposiciones
repetidas, que se produzca una ansiedad mnima en las exposiciones
iniciales,...). Para evitar la aparicin de estas respuestas conviene incluir
estrategias que ayuden al sujeto a focalizar la atencin en el estmulo, tales
como conversar acerca de las caractersticas de ste, de la ansiedad que le
provoca, de las consecuencias que teme,... e incluso escribirlas.
La aplicacin de la exposicin requiere, adems, que las sesiones de
presentacin de los estmulos se repitan hasta conseguir la desaparicin de la
respuesta de ansiedad ante los distintos estmulos seleccionados.
Una pauta habitual es que cada paso de la jerarqua debe repetirse
hasta conseguir dos prcticas consecutivas en que el nivel de ansiedad se
haya reducido.
Si el progreso se detiene en un paso, hay que intentar averiguar por qu.
Habitualmente indica que el paso elegido es demasiado difcil o que existe un
salto muy brusco entre el paso anterior y el actual, por lo que habr que
generar pasos intermedios.

DIAPOSITIVAS 16- 18
Como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de eleccin es la
exposicin en vivo. Sin embargo, sta no siempre es factible, haciendo
necesario el recurso a la exposicin en imaginacin.

Tcnicas de Exposicin

Esta ltima constituye una opcin:


Cuando los estmulos inductores del miedo son de difcil acceso (e.g.
cuevas, tneles,...).
Son espordicos, impredecibles e incontrolables (e.g. tormentas,
catstrofes, pesadillas, vmitos,...).
Son peligrosos (e.g. el sujeto puede ser atacado)
Son impracticables (e.g. monstruos, catstrofes,...)
Cuando la exposicin en vivo resulta muy costosa (el ejemplo tpico
de este tipo de situacin es el miedo a volar).
As mismo, la exposicin en imaginacin puede utilizarse en aquellos
pacientes que se muestran reticentes a aceptar la exposicin en vivo.
Para ellos, la exposicin en imaginacin es til en la medida en que
les induce a exponerse realmente a las situaciones fbicas.
No obstante, en algunos de estos casos la autoexposicin puede
constituir una alternativa ms potente, pudiendo utilizarse como complemento o
incluso sustituto de la exposicin en imaginacin.

DIAPOSITIVA 19
La aplicacin de la exposicin en imaginacin sigue pautas similares a la
exposicin en vivo pero requiere adems una prueba de la capacidad de
imaginacin o visualizacin del sujeto y, en aquellos casos en los que resulte
necesario, un entrenamiento con escenas neutras o ajenas al problema objeto de
la exposicin.
Para la presentacin de los estmulos se suelen construir, con el paciente,
escenas detalladas en las que se incluye la descripcin de la situacin temida, de
los desastres temidos, las reacciones de ansiedad, y los pensamientos del
paciente en esa situacin.
Para facilitar la imaginacin de la escena pueden utilizarse algunos
Tcnicas de Exposicin

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elementos reales que rememoren la situacin (e.g. una grabacin con los ruidos
de un aeropuerto o de una tormenta).
Habitualmente durante la exposicin en consulta se graban esas escenas,
lo que permite que el sujeto se exponga a ellas en su propia casa o en los
contextos en que aparecen los miedos (e.g. si teme que podra matar a alguien
por la calle, la lleva en un walkman y va escuchndola cuando pasea por la calle).
VIDEO EXPOSICIN EN IMAGINACIN
Los alumnos tienen que observar el proceso, indicando los fallos y
aciertos de la actuacin de los terapeutas. A continuacin y como prctica,
llevarn a cabo una exposicin en imaginacin

DIAPOSITIVA 23
Como hemos visto, existe toda una serie de estmulos para los que la
exposicin en vivo resulta problemtica. En estos casos puede recurrirse a la
exposicin en imaginacin. No obstante, algunos pacientes tienen dificultades
para imaginar escenas o para que lo imaginado les provoque ansiedad. Para
estos pacientes los sistemas automatizados de presentacin de los estmulos
suponen una alternativa.
En estos casos se puede recurrir a la utilizacin de diversos materiales
grficos (como fotografas, vietas,), o al vdeo, presentando pelculas o
escenas en las que aparecen los estmulos temidos por el sujeto.
Una segunda posibilidad que permite mayores posibilidades de variacin y
manipulacin de los estmulos, es la presentacin a travs de la pantalla del
ordenador. O bien, utilizando lo desarrollos tecnolgicos ms recientes, la
realidad virtual (RV) en la que la sensacin de presencia del estmulo parece ser
mayor. Este tipo de exposicin sita al sujeto en un mundo virtual que implica
imgenes tridimensionales que cubren todo el campo visual del sujeto,
establecindose una interaccin continua entre el sujeto y el ordenador, que la
diferencia claramente de las simulaciones. En la RV cada accin del sujeto tiene
una repercusin en tiempo real sobre el mundo virtual (as, si el sujeto gira la

Tcnicas de Exposicin

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cabeza o se agacha, su perspectiva de la situacin vara inmediatamente, del


mismo modo que sucede en el mundo real).

VIDEO EXPOSICIN MEDIANTE ORDENADOR

DIAPOSITIVA 26
El principal problema en la aplicacin de programas de exposicin,
especialmente cuando se realizan en vivo, es la motivacin del paciente y su
persistencia en la prctica; por lo que resulta esencial establecer estrategias que
ayuden a reafirmar la decisin del paciente de exponerse a la situacin temida,
tales como establecer una adecuada graduacin de los objetivos teraputicos, o
la colaboracin de coterapeutas que estn atentos a las reacciones del paciente y
le motiven y apoyen en la realizacin de la tarea.
En el caso de la exposicin en imaginacin hay que aadir los
problemas relacionados con la posible aparicin de evitacin encubierta, y
sobre todo, el que se parodia en la vieta, la generalizacin a los estmulos
reales. Se puede encontrar que los estmulos reales siguen suscitando miedo
al paciente (el llamado miedo residual) a pesar de la habituacin a ellos en
imaginacin. Por ello, al aplicar este tipo de exposicin se hace necesaria la
programacin de una habituacin a los estmulos en vivo.

DIAPOSITIVA 27
Por lo que respecta a sus aplicaciones, la exposicin (en una u otra
variante) es la tcnica de eleccin para el tratamiento de las conductas de
evitacin en los trastornos fbicos y el TOC. No obstante, en los ltimos aos
las aplicaciones de la exposicin, ya sea como tcnica de eleccin o
complementaria, se han ampliado.
Estas abarcan hoy la presentacin de estmulos internos, cognitivos o
fisiolgicos, en un intento de trasladar la potencialidad de las tcnicas de

Tcnicas de Exposicin

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exposicin a trastornos de ansiedad en los que no hay conductas de evitacin


manifiestas o stas son muy sutiles, o en los que la evitacin es meramente
cognitiva. As mismo, el tratamiento de exposicin se ha extendido a otro tipo
de problema, como trastornos adictivos o de la alimentacin, en los que e
expone al sujeto a estmulos que le resultan altamente atractivos y apetitivos.
Algunas de estas aplicaciones incluyen:

Exposicin a estmulos internos, en concreto a sensaciones fsicas,


utilizada en el tratamiento de trastornos como el pnico o la
hipocondra.

Exposicin a estmulos cognitivos, tales como los pensamientos


obsesivos, las preocupaciones caractersticas del TAG o los
pensamientos e imgenes relacionadas con un trauma en casos de
TEPT.

Exposicin a indicios o seales de una sustancia sin permitir el


consumo, con objeto de eliminar la respuesta de deseo condicionada
en los diferentes trastornos adictivos (e.g. alcoholismo, adiccin a la
herona, ). En la misma lnea se ha utilizado la exposicin a
estmulos relacionados con el juego sin permitir que se emita esta
conducta en jugadores patolgicos.

Finalmente, dentro del mbito de los trastornos de la conducta


alimentaria se ha utilizado la exposicin a los alimentos asociados al
atracn, con prevencin del vmito o del atracn en s, en bulimia
nervios, y la exposicin a los alimentos que provocan ansiedad y a la
propia imagen corporal en casos de anorexia nerviosa.

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En definitiva, la exposicin es hoy una tcnica bien establecida para el
tratamiento de diversos trastornos. En los ltimos aos no ha habido grandes
innovaciones en la tcnica en s misma, aunque se estn haciendo esfuerzos
notables en la bsqueda de los mecanismos explicativos de su actuacin y en
Tcnicas de Exposicin

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la identificacin de los parmetros que contribuyen a incrementar su eficacia.


Hoy por hoy, la exposicin es una tcnica de intervencin consolidada,
de gran utilidad para el clnico, que cuenta con respaldo emprico y se
encuentra en proceso de expansin. Adems, no hay que olvidar que la
exposicin constituye una oportunidad excelente para observar las respuestas
del paciente en vivo (e.g. al inducir un ataque de pnico en consulta) y para
evaluar y, en su caso modificar, las respuestas cognitivas problemticas
asociadas a la situacin, dentro de un programa de amplio espectro.

Tcnicas de Exposicin

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