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Sade Indgena

Tempus - Actas de Sade Coletiva

Da tica
principialista para a biotica de
interveno: sua utilizao na rea da sade
From the principlist ethics to the intervention bioethics:
its use in the health
Del principialistas a la tica de la intervencin
biotica: su uso en la salud
Ana Flvia Viana Campello de Melo Bandeira Colho1
Anelise Krause Guimares Costa2
Maria da Glria Lima3

RESUMO
A Biotica da Interveno preocupa-se
em discutir os conflitos ticos e problemas
persistentes, com uma viso holstica para
alm dos conceitos da biotica principialista.
Este artigo tem por objetivo fornecer contedo
biotico bsico para os profissionais da rea de
sade, por meio da exposio dos conceitos do
principialismo e da biotica de interveno com
enfoque nas necessidades contemporneas.
Para tal, foi realizada uma reviso bibliogrfica
com base em leituras textuais sobre a biotica
principialista e de interveno. O conhecimento
do avano da biotica em suas concepes
tericas pode ajudar os profissionais de sade
1 Jornalista, Mestranda do Programa de Ps-Graduao
em Biotica da Universidade de Braslia. Colabora do
Programa de Humanizao em Sade Arte na Medicina
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Pernambuco. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em
Humanizao e Arte na Sade da UPE.
2 Cirurgi-dentista, Mestranda do Programa de PsGraduao em Biotica da Universidade de Braslia.
Especialista em Odontologia em Sade Coletiva;
Especialista em Odontopediatria; Especialista em
Biotica e Especialista em Odontologia Legal
3 Professora Associada do Departamento de Enfermagem
da Universidade de Braslia.

na tomada de deciso frente aos conflitos


bioticos que ultrapassam os conceitos da
biotica principialista, ainda hegemnica no
campo da sade.
ABSTRACT
Bioethics Intervention worries to discuss
ethical conflicts and persistent problems with a
holistic view beyond the concepts of principlist
bioethics. This article aims to provide basic
bioethical content for professionals in
health, through exposure of concepts and
bioethics principlism intervention focusing on
contemporary needs. To this end, we conducted
a literature review based on textual readings
on principlist and intervention bioethics. The
advancement of knowledge of bioethics in
their theoretical conceptions can help health
professionals in decision, facing the bioethical
conflicts that go beyond the concepts of
principlist bioethics which is still hegemonic
in the health field.
RESUMEN
La Biotica de la Intervencin se concierne
a discutir los conflictos ticos y los problemas
persistentes, con una visin holstica ms all
Rev Tempus Actas Sade Col // 239

de los conceptos de biotica principialista.


Este artculo pretende ofrecer contenidos
bsicos bioticos para profesionales en el
rea de la salud, exponiendo los conceptos
de lo principialismo y de la biotica de
intervencin con enfoque en las necesidades
contemporneas. Con este fin, se realiz una
revisin de literatura sobre la base de las
lecturas textuales en biotica principialista y
de intervencin. El conocimiento de lo avanzo
de la biotica en sus conceptos tericos puede
ayudar a los profesionales de la salud en la
toma de decisiones en relacin a los conflictos
bioticos que van ms all de los conceptos de
la biotica principialista, todava hegemnico
en el campo de la salud.

A biotica um importante instrumento


para subsidiar a prtica dos profissionais e
os debates frente aos dilemas decorrentes
do
progresso
biotecnocientfico,
suas
consequncias e aplicaes, fornecendo uma
variedade de metodologias ticas num contexto
interdisciplinar.

Palavras-chaves: teoria tica, tica baseada


em princpios, princpios morais, biotica,
moralidade, tica mdica.

Contudo, os princpios norteadores do


principialismo mostraram-se insuficientes
para abarcar a complexidade dos problemas
persistentes nas questes sanitrias, sociais
e ambientais, sendo ento proposta a
biotica da interveno na dcada de 90,
como a mais adequada para lidar com as
diversidades socioculturais e os avanos
biotecnicocientficos.

Keywords: ethical theory, ethics based in


Principles, moral Principles, morality medical
ethics.
Palabras clave: teora tica, principios
ticos, la tica basada en princpios, princpios
morales, moral, la tica mdica.
INTRODUO
Os avanos da cincia e da tecnologia e
as notveis transformaes scio/culturais
resultantes dessas conquistas impem uma
grande reflexo no campo da sade, dada
as implicaes na tomada de deciso frente
defesa da vida, ao enfrentamento das
desigualdades sociais e a sustentabilidade
natureza/sociedade, baseada nos Direitos
Humanos e na defesa da dignidade da pessoa
humana.
240 // Rev Tempus Actas Sade Col

O principialismo tornou-se a mais conhecida


das teorias bioticas da atualidade por lidar com
os conflitos morais tecnicamente, de forma
clara e objetiva, no sentido de proporcionar
uma rpida assimilao dos princpios aos
profissionais de sade, assegurando-os o acesso
a solues rpidas no atendimento mdicoassistencial e na pesquisa biomdica1.

Assim, este trabalho teve por objetivo


contextualizar e analisar as concepes
bioticas do principialismo e da interveno,
com enfoque nas necessidades contemporneas,
de forma a fornecer contedo biotico bsico
para os profissionais da rea de sade a fim
de subsidiar a tomada de deciso frente aos
possveis dilemas ticos presente no campo da
sade.
Trata-se de um artigo de reviso bibliogrfica,
inicialmente a partir das discusses e leitura de
artigos na Disciplina Fundamentos da Biotica,
do Programa de Ps-Graduao em Biotica da

Universidade de Braslia, durante o perodo de


abril a julho de 2013. Textos de apoio e livros
dos autores Beauchamp e Childress, e Volnei
Garrafa foram consultados para a delimitao
do objeto de estudo, alm de outras bibliografias
sobre o tema. Como tambm, foi realizada uma
consulta s bases de dados Lilacs, Pubmed e
Medline, com o intuito de fazer uma reviso
bibliogrfica sobre artigos crticos Teoria
Principialista. Uma srie de palavras-chaves
foram utilizadas na consulta, como por exemplo
teoria tica, princpios ticos, tica mdica,
principialismo, Beachamp e Childress, tica
baseada em princpios, moralidade comum,
conflitos ticos.
1. Origem da concepo Biotica
A biotica surgiu nos Estados Unidos entre o
final dos anos 1960 e o comeo dos anos 1970,
quando uma srie de fatores histrico-culturais
chamou a ateno para a tica aplicada, levando
a uma nova viso moral de mundo. Com o
fim da II Guerra Mundial houve uma grande
mobilizao por parte das naes vencedoras
para impedir que as atrocidades praticadas
pelos nazistas, nos campos de concentrao,
voltassem a acontecer4. O perodo Ps-Guerra
foi marcado pelos movimentos sociais,
como por exemplo, o movimento feminista,
de negros, indgenas, estudantil e pelos
movimentos culturais2.
Em 1947, as denncias dos experimentos em
seres humanos foram submetidas ao Conselho
de Crimes de Guerra. O veredito do Julgamento
de Nuremberg foi responsvel por adotar dez
4 Um dos experimentos tinha por objetivo entender
como o corpo humano reagia hipotermia. Cerca de 300
pessoas foram mantidas dentro de um tanque de gua
gelada por vrias horas at que ficassem entre a vida e
a morte. Depois, eram reanimadas e novamente imersas
at sua morte.

diretrizes, passando a constituir o Cdigo de


Nuremberg. Este documento conhecido hoje
como Declarao de Helsinque e, embora no
tenha fora de lei, serve para nortear todas as
pesquisas realizadas em seres humanos.
Em 1948, a Assemblia Geral das Naes
Unidas promulgou a Declarao dos Direitos
Humanos, contendo os princpios fundamentais
do direito vida e liberdade inerentes a cada
ser3. No entanto, os pases que promoveram

o julgamento em Nuremberg continuaram a


praticar experimentos em seres humanos5.
Diante dos abusos morais, em 1966, o
mdico anestesista Henry Beecher publicou
um artigo6 de grande repercusso internacional,
demonstrando a sua posio contra violao
da dignidade da pessoa humana.
Neste contexto, o termo biotica, um
neologismo inventado no incio da dcada de

70, nos Estados Unidos, pelo oncologista norteamericano Van Rensselaer Potter, na sua obra
Bioethics: a Bridge to the Future, apresentou
uma viso global e holstica da biotica com
5 Trs fatos chocaram a opinio pblica: 1) Em 1963, no
Hospital Israelita de Doenas Crnicas, foram injetadas
clulas cancerosas vivas em doentes idosos; 2) De
1950 a 1970, no hospital pblico de Willowbrook, em
Nova York injetaram o vrus da hepatite em crianas
com limitaes mentais; 3) Em 1972, foi realizado, na
comunidade negra de Tuskegee no estado do Alabama,
outro experimento que estava em prtica desde os anos
30. Um grupo de 400 negros, infectados com sfilis,
foram mantidos sem tratamento durante 40 anos, com
a conivncia do governo norte-americano. A pesquisa
estudou o desenvolvimento da doena, dos seus
primeiros sintomas at a morte do indivduo.
6 O trabalho de Beecher consistiu em separar 22 relatos
de experimentos que atentavam contra os direitos
humanos e as recomendaes contidas nos cdigos
internacionais que regulam tais pesquisas. Essas
pesquisas foram divulgadas em um artigo de sua autoria,
publicado em 16 de junho de 1966, na revista cientfica
The New England Journal of Medicine, sob o ttulo
Ethics and Clinical Research.

Rev Tempus Actas Sade Col // 241

uma proposta de desenvolver uma tica das


relaes vitais dos seres humanos entre si e dos
seres humanos com o ecossistema. Segundo
o autor, somente atravs do dilogo entre
cincia e humanidades que ser possvel a
construo de uma ponte para o futuro3.
Em 12 de junho de 1974, foi criada a
Comisso Nacional para a Proteo de
Seres Humanos em Pesquisa Biomdica e
Comportamental7, formada por 11 profissionais
de diversas reas. Aps quatro anos, a
Comisso publicou o documento intitulado
Relatrio de Belmont, divulgado em 1978, o
qual apresentou princpios fundamentais para
a resoluo dos conflitos ticos suscitados por
tais experimentos.
Nas sees seguintes sero apresentados os
fundamentos da tica principialista, as crticas
de diferentes autores a esta teoria e a Biotica
da Interveno como forma de responder
mais adequadamente as diversidades e as
desigualdades culturais, promovendo a anlise
dos macroproblemas bioticos persistentes ou
cotidianos enfrentados por grande parte das
populaes dos pases subdesenvolvidos ou
em processo de desenvolvimento, o que pode
subsidiar a tomada de deciso por parte de
profissionais de sade sobre os dilemas ticos
vivenciados no campo da sade.
2. A Biotica e o Principialismo
Em 1971, fundou-se o Kennedy Institute for
Study of Human Reprodution and Bioethics, na
Georgetown University de Washington (D.C.),
7 A Comisso Nacional para a Proteo de Seres
Humanos em Pesquisa Biomdica e Comportamental
visava responder as urgncias referentes s novas
questes conflituosas e problematicas e, investigar quais
os princpios ticos deveriam orientar experimentos em
seres humanos na pesquisa biomdica.

242 // Rev Tempus Actas Sade Col

e os seus cientistas, como Tom L. Beauchamp,


James Franklin Childres, utilizaram o termo
Biotica num sentido diferente daquele de
Potter (Global Bioethic). Para eles, a biotica
no a nova tica cientfica, mas sim a tica
aplicada ao campo mdico e biolgico. Com
a publicao da Encyclopedia of bioethics,
publicada em 1978 pelo Kennedy Institute, o
conceito de Biotica vem sendo utilizado para
indicar a reflexo sobre as questes ticas que
se colocam em mbito mdico-biolgico.
Em 1979, inicia-se uma fase de consolidao
da Biotica com a proposta de Beauchamp
e Childress, autores norte-americanos da
obra Principles of Biomedical Ethics, que
desenvolveram uma teoria de tica aplicada
denominada
Teoria
Principialista.
Os
princpios, na concepo dos autores, servem
para nortear as pesquisas biomdicas e os
argumentos nas discusses dos casos clnicoassistenciais.
A Teoria Principialista tem como referncia
os trs princpios do Relatrio de Belmont
- autonomia, beneficncia e justia, e mais
um quarto princpio, o da no-maleficncia.
Os dois primeiros de carter teleolgico e os
outros dois de carter deontolgico5:15.
A Biotica principialista, anglo-saxnica
coloca em evidncia a autonomia em relao
aos demais princpios, em razo de sua forte
conotao individualista, sendo mais centrada
na resoluo de dilemas e conflitos individuais
biomdicos.
2.1 O princpio do respeito autonomia
Segundo a etimologia grega autonomia
a capacidade de se governar por si mesmo

[autos (prprio) + nomos (governo)]. Significa


autogoverno, autodeterminao da pessoa
de tomar decises que afetem sua vida, sua
integridade fsico-psquica e suas relaes
sociais. Refere-se capacidade de o ser humano
decidir o que bom ou o que o seu bemestar8. Ou seja, a capacidade de pensar, de
decidir e agir de modo livre e independente,
sem qualquer impedimento.
O conceito de pessoa autnoma pode ser
definido como:
aquela que tem liberdade de pensamento,
livre de coaes internas externas para
escolher entre as alternativas que lhe so
apresentadas6:12-19.
O princpio do respeito autonomia
difere do conceito de autonomia. Respeitar
a autonomia das pessoas um dever moral.
Significa reconhecer os valores, o pluralismo
tico-social, aspiraes e pontos de vistas de
cada indivduo e ainda propiciar as condies
para que as aes autnomas possam ser
realizadas7.
Beauchamp e Childress expem que a
autonomia tem diferentes significados, tais
como: autogoverno, direitos de liberdade,
privacidade, escolha individual, libredade da
vontade, ser o motor do prprio comportamento
e pertencer a si mesmo8:137. Eles estabeleceram
algumas regras morais mais especficas:
1) Dizer a verdade; 2) Respeitar
a privacidade dos outros; 3) Proteger
informaes confidenciais; 4) Obter
consentimento
para
intervenes
nos
pacientes e 5) Quando solicitado, ajudar os
outros a tomar decises importantantes8:145.
8 Cf Munz DR e Fortes PAC, 1998.

Estes autores, baseados no Re


latrio Belmont9, argumentam que o
princpio do respeito autonomia no
deve ser aplicado a indivduos com
autonomia reduzida, incapazes de agir
de forma suficientemente autnoma,
por ainda lhe faltar a capacidade de
discernir entre o bem e o mal, em razo
de serem imaturos, inaptos, ignorantes,
coagidos ou explorados. De acordo
com9:63, nas situaes de autonomia
reduzida, os familiares ou responsveis
legais ou os profissionais de sade so
os que decidem pelo paciente. Caso o
paciente opte por no decidir e escolha
a alternativa que o mdico achar mais
adequada, ele j est exercendo a sua
autonomia.
As crticas apontadas aps os
anos 90 a esta abordagem levaram ao
desenvolvimento de outro fundamento
- o princpio de respeito autonomia
do indivduo. Engelhardt10, na obra,
The Foudations of Bioethics, descreve
o princpio de respeito autonomia no
ranking de prioridade, tendo como base
o pensamento filosfico do liberalismo
norte-americano na defesa dos direitos
individuais, rebatizando-o de princpio
do consentimento.
A Declarao Universal sobre Biotica e
Direitos Humanos (DUBDH), no artigo 3
assegura que a dignidade humana, os direitos
humanos e as liberdades fundamentais devem

9 O Relatrio propunha que a autonomia teria como


objetivo duas convices ticas: 1) os indivduos devem
ser tratados como agentes autnomos e 2) as pessoas
com autonomia diminuda devem ser protegidas . Cf.
Garrafa, 2001.

Rev Tempus Actas Sade Col // 243

ser plenamente respeitados10.


2.2 Autonomia e paternalismo
O paternalismo exercido quando uma
pessoa pratica uma ao, com intuito de atender
ao melhor interesse de outra, porm sem o
consentimento desta. Beauchamp e Childress11
assinalam que quando uma ao mdica
norteada pelo princpio da beneficncia no
se preocupar com a autonomia do indivduo
implicar aes paternalistas. Na viso dos
autores, uma postura paternalista aquela que
determina limites autonomia do indivduo,
nas situaes de conflitos ticos, sendo
justificada a sua aplicao pelos princpios da
beneficncia e no-maleficncia.
O paternalismo mdico tem sua tradio na
medicina hipocrtica, com um pensamento de
que somente o profissional de sade poderia
realizar o cuidado e o tratamento do corpo do
paciente, uma vez que detinha conhecimentos
cientficos.
Na obra tica y Vida, Gracia12 destaca que
o mdico hipocrtico adotava uma postura
paternalista, na medida que exercia uma
relao de poder diante do paciente, j que este
era visto como mentalmente incapaz de decidir
sobre a doena11.
Beachamp e Childress12 descrevem duas
formas de paternalismo, de acordo com a
10 Cf. Artigo 3, da DUBDH da UNESCO, 2006.
Traduo brasileira sob a responsabilidade da Ctedra
Unesco de Biotica da Universidade de Braslia
Disponvel: www.sbbioetica.org.br.
11
Engelhardt afirma que o paternalismo apenas
aceitvel quando existirem motivos plausveis para
justificar uma falta ou diminuio da capacidade da
autonomia do indivduo, como por exemplo as crianas
ou adultos com deficincia intelectual. Cf. Engelhardt,
1996.
12 Cf. Beauchamp TL e Childress JF, 2002.

244 // Rev Tempus Actas Sade Col

capacidade das pessoas que sofrem restrio


de sua autonomia em funo da beneficncia:
o paternalismo fraco e o paternalismo forte13.
O paternalismo fraco aquele que envolve
pessoas com restrio de capacidade. Este
tipo de paternalismo exercido sobre pessoas
incapazes de exercer a sua autonomia sob o
ponto de vista jurdico e incompetente sob o
ponto de vista moral. O paternalismo forte
envolve uma ao do mdico contra pessoas
plenamente capazes, violando o princpio
do respeito autonomia sob a justificativa
de que est exercendo o bem do paciente. O
paternalismo forte justificvel quando quatro
critrios so atendidos:
1) paciente em risco, com dano previnvel;
2) ao paternalistica previnir o dano; 3)
Benefcio maior que os danos; 4) a ao com
menor restrio de autonomia ser a que deve
ser adotada13:221.
2.3 O Princpio da beneficncia
Beneficncia significa fazer o bem (
sade fsica, emocional e mental). Ou seja,
agir em benefcio do outro. Na rea da sade,
refere-se a conduta mdica de agir eticamente
buscando o melhor procedimento para o
paciente, na tomada de deciso, considerando
a minimizao dos riscos e a maximizao dos
benefcios14.
Beachamp e Childress sugerem esclarecer os
seguintes conceitos: Beneficncia, que significa
fazer o bem. Benevolncia, desejar o bem, e
benemerncia merecer o bem. O princpio da
beneficncia tem como regra bsica da prtica
mdico-assistencial o bem do paciente, o seu
bem-estar e os seus interesses. A origem deste
13 Esta classificao foi proposta por Joel Feinberg, em
1971. Cf. 06.

princpio advm da medicina grega e est


expressa no juramento de Hipcrates15, que
diz:
usarei o tratamento para ajudar os doentes,
de acordo com minha habilidade e julgamento
e nunca o utilizarei para prejudica-los.
O Princpio da Beneficncia no revela
sinais de como distribuir o bem e o mal. Sugere
promover o primeiro e evitar o segundo14.
A Declarao Universal sobre Biotica e
Direitos Humanos (DUBDH), menciona, no
seu artigo 4 acerca dos efeitos benficos e
efeitos nocivos15 da beneficncia. E, no artigo
3, pargrafo 2 preconiza: os interesses e
o bem-estar do indivduo devem prevalecer
sobre o interesse exclusivo da cincia ou da
sociedade.
1.4 Princpio da no-maleficncia
Beauchamp e Childress ressaltam que
para compreender melhor o sentido da nomaleficncia necessrio esclarecer o conceito
de dano. Estes autores afirmam que este
termo muito vago e pode significar injria,
difamao, violao de direitos, tortura
psquica ou fsica.
O princpio da no-maleficncia referese a obrigao de no infligir mal ou dano
intencional ao outro, podendo ser encontrado
no juramento hipocrtico da tica mdica,
14

Cf. Frankena, 1963.

15 Na aplicao e no avano dos conhecimentos


cientficos, da prtica mdica e das tecnologias que
lhes esto associadas, devem ser maximizados os
efeitos benficos diretos e indiretos para os doentes, os
participantes em investigaes e os outros indivduos
envolvidos, e deve ser minimizado qualquer efeito nocivo
susceptvel de afetar esses indivduos. Cf. Unesco, 2006.

que diz: Primum non nocere. Esta clssica


expresso significa Em primeiro lugar, no
cause dano16:94 , e prope a seguinte afirmao:
cria o hbito de duas coisas: socorrer (ajudar)
ou, ao menos, no causar danos. Esta mxima
o dever tico bsico da prtica mdica, apesar
de os princpios no terem carter absoluto e
hierarquia17:47.
Para os principialistas, as regras inferidas
a partir deste princpio mostram que so
conceitos distintos sendo a no-maleficncia a
obrigao de no causar danos e beneficncia
a obrigao de prevenir os danos16.
Cabe questionar se o princpio da nomaleficncia um novo princpio ou j
incorpora o princpio da beneficncia. Alguns
autores defendem a unio dos dois princpios
ao entenderem que ao evitar o dano intencional
o profissional de sade j est, na realidade,
visando o bem do paciente. Por este motivo
o princpio da no-maleficncia o mais
questionvel de todos. Para Frankena, o
princpio da beneficncia incorpora o da nomaleficncia ao significar no causar danos,
prevenir danos e retirar os danos ocasionados18.
Parte da controvrsia em relao juno
dos princpios da beneficncia e da maleficncia
16 Os principialistas descrevem duas vertentes para
definir o termo dano associando ao princpio da nomaleficncia, uma positiva e outra negativa. A forma
negativa predominante, pois o dever de no causar
dano parece ter maior peso moral do que um imperativo
de beneficncia. A no-maleficncia em sua vertente
negativa elaborada da seguinte maneira: no se deve
causar dano ou mal. Deste princpio so derivadas
regras especficas, como por exemplo: no matars, no
causars dor ou sofrimento aos outros e no ofenders.
Em sua formulao positiva, admite trs regras, as quais
se constituem no princpio da beneficncia. So elas: (a)
deve-se prevenir o dano ou o mal; (b) deve-se evitar ou
recusar o mal; (c) deve-se fazer ou promover o bem. Cf.
Beauchamp TL e Childress JF, 2001:14-64-115-226227.
Rev Tempus Actas Sade Col // 245

pode ser atribuda a uma situao denomina


em ingls de Slippery Slope, que quer dizer um
plano inclinado escorregadio.
Slippery Slope ocorre quando uma
ao particular, aparentemente de menor
repercusso, pode agravar-se e gerar um
conjunto futuro de eventos de crescente
malefcio19:99.
O princpio da no-malefincia aplicase nos casos de duplo efeito. Ou seja, a dois
tipos possveis de consequncias produzidas
por uma ao em particular, sejam elas os
efeitos desejados e os efeitos indesejveis, que
fundamentam o Princpio do Duplo Efeito ou
Regra do Duplo Efeito (RDE). Beauchamp e
Childress abordam que a RDE utilizada para:
invocar a alegao de que um ato com dois
efeitos previstos bom e nocivo (como a morte)
nem sempre moralmente proibido, caso o
efeito nocivo no seja o pretendido ou visado...
uma tentativa de justificar as condies do
principio da no-maleficncia em situaes
nas quais um agente no pode evitar todos
os danos e, ao mesmo tempo, atingir bens
importantes17.
A RDE18 admite o fornecimento de altas
doses de medicamentos com o objetivo de
diminuir o sofrimento de um paciente, mas
pode causar a sua morte. Tal regra, originada
das teorias ticas como os manuscritos de
So Thomas de Aquino, preconiza que o
medicamento visa o alvio da dor e no a morte
do paciente. No havendo inteno de um
17 Trecho extrado de Beauchamp TL e Childress JF,
2002: 229.
18 A RDE aceita pela Igreja Catlica e outras religies
desde a dcada de 1950, pois admitem utilizar este tipo
de argumentao para o tratamento de doentes terminais.
Cf. Beauchamp TL e Childress JF, 2002.

246 // Rev Tempus Actas Sade Col

efeito letal, o ato no proibido pelo princpio


no matars intencionalmente o paciente.
1.5 Princpio da justia
O princpio da Justia sugere a equidade no
acesso aos servios de sade e na distribuio
dos recursos. Assim, os sujeitos participantes de
experimentos biomdicos devem ser tratados de
modo imparcial, por parte do pesquisador, sem
discriminao social, de raa ou de qualquer
outro fator relacionado a sua identidade, uma
vez que os benefcios alcanados devem
ser obrigatoriamente distribudos de forma
equnime entre eles.
O Principialismo, fundamentado nas
tradies ticas utilitarista de Mill e Kant,
tem como referencial a Teoria Contratual
de Justia, de John Rawls, para explicar o
conceito de justia. Em 1971, ao publicar a
obra A Theory of Justice, Rawls interpretou
o termo justia relacionado equidade, como
sendo normas comuns que incluem direitos
iguais para todos os indivduos sem quaisquer
tipos de distino20:336.
Na sua concepo, uma sociedade somente
ser justa se:
todos os valores sociais liberdade e
oportunidades, ingressos e riquezas, assim
como as bases sociais e o respeito a si mesmo
forem distribudos de maneira igual, a menos
que uma distribuio desigual de algum ou de
todos esses valores redunde em benefcio para
todos, em especial para os mais necessitados21.
A DUBDH, no artigo 10 sobre Igualdade,
Justia e Equidade descreve que:
A igualdade fundamental entre todos os

seres humanos em termos de dignidade e de


direitos deve ser respeitada de modo que todos
sejam tratados de forma justa e equitativa19.
Alguns autores compreendem o termo
justia ligado s relaes entre grupos sociais,
preocupando-se com a equidade na distribuio
de bens e recursos considerados comuns, como
forma de igualar as oportunidades de acesso a
estes bens20.
Beauchamp e Childress definem o princpio
de justia como sendo uma expresso da
justia distributiva, que seria uma distribuio
justa, equitativa e apropriada na sociedade. A
justia distributiva refere-se, distribuio de
todos os direitos (incluindo os direitos civis e
polticos) e responsabilidades na sociedade.
Os autores defendem a eficcia do modelo
de medicina preventiva em relao medicina
curativa. Para os autores, as questes de justia
geralmente so direcionadas a problemas
relacionados distribuio de seguros de
sade, equipamentos mdicos de alto custo
e compra de rgos artificiais, quando na
verdade, deveriam ser pensadas polticas
pblicas de preveno na assistncia primria.
Eles sugerem aos gestores da rea da sade
uma reavaliao da distribuio de recursos
na tentativa de determinar as necessidades
mdicas mais essenciais nas pesquisas e
terapias, e questionam se os traumatismos,
males e doenas deveriam ter alguma relao
de importncia uns sobre os outros.
Ao definir as condies de justia dos atos
sugerem dois princpios: a) o de justia formal e
b) o de justia material. O princpio de justia
19 Cf. artigo 10, da DUBDH.
20 Cf. Kottow, 1995.

formal foi proposto por Aristteles, quando


afirmou que os iguais devem ser tratados
igualmente e os desiguais devem ser tratados
desigualmente. formal porque no estabelece
as circunstncias especficas nas quais os
iguais devem ser tratados de modo igual e
no fornece critrios para que se determine
se dois ou mais indivduos so de fato iguais,
simplesmente, afirma que, quaisquer que
sejam as circunstncias relevantes em questo,
as pessoas que forem iguais, com respeito a
elas, deveriam ser tratadas de modo igual.
Contudo, Beachamp e Childress questionam
se h dvidas quanto o significado do termo
igualdade e tambm dos critrios para sabermos
em que situaes os indivduos so iguais.
O princpio de justia material justifica a
distribuio igual entre as pessoas, oferecendo
critrios ou caractersticas que permitam
distinguir o que seria um tratamento igual de um
tratamento desigual. Estes critrios consideram
a distribuio baseada nas necessidades
fundamentais, como exemplo21:
1) a todas as pessoas uma parte igual; 2) a
cada um de acordo com a sua necessidade; 3)
A cada um de acordo com o seu esforo; 4) a
cada um de acordo com a sua contribuio (
sociedade); 5) a cada um de acordo com seu
merecimento; 6) a cada um de acordo com as
trocas de livre mercado.
No entanto, os autores no definem qual o
critrio mais adequado, mas reconhecem que
caractersticas como a raa, o sexo, a posio
social, por exemplo, no deveriam ser aceitas
como critrio para a distribuio de recursos.
Apesar da atual discusso tica acerca da
21 Trecho extrado de Beauchamp TL e Childress JF,
2002. p.356.

Rev Tempus Actas Sade Col // 247

distribuio e equidade dos recursos, percebese, na teoria principialista, que o princpio da


justia assume um papel secundrio, colocando
em evidncia o princpio da autonomia, apesar
dos principialistas considerarem que no existe
uma hierarquia entre os princpios. Portanto,
questes polticas, econmicas, sociais e de
sade so coladas em segundo plano e tratadas
superficialmente por esta proposta de estudo.
este ponto ser visto mais adiante.
3. Crticas a abordagem da biotica
principialista
Os autores Pessine e Barchifontaine expem
que o Principialismo se destacou pelo fato
de traar um esquema claro para uma tica
normativa que tinha de ser prtica e produtiva22.
Para os autores, o principialismo tornou-se
hegemnico no discurso biotico por vrias
razes, dentre elas destacam-se as seguintes:
Os primeiros bioeticistas encontraram, na
tica normativa de seu tempo, o estilo dos
princpios, a via mdia entre a terra rida
da metatica ou metafsica e as riquezas
das vises da tica teolgica, geralmente
inacessveis; 2) O Relatrio Belmont foi o
documento fundamental que representou a
necessidade dos responsveis pela elaborao
de normas pblicas. Uma declarao
simples e clara das bases ticas necessrias
para regulamentar pesquisa; 3) A nova
audincia (...) foi introduzida nos dilemas
ticos da poca atravs da linguagem dos
princpios, que, mais do que tornar complexa,
na verdade ajudou a entender, clarear, a
chegar a acordos procedimentais em questes
extremamente difceis e polmicas trazidas
pela tecnocincia; 4) (...) Os princpios deram
a eles um vocabulrio, categorias lgicas
248 // Rev Tempus Actas Sade Col

para a percepes e sentimentos morais no


verbalizados anteriormente, bem como meios
para resolver os dilemas morais (...) 22:86.
A biotica anglo-saxnica possui uma forte
conotao individualista, sendo mais voltada
para a resoluo de problemas e conflitos
individuais biomdicos e de assimetria da
relao mdico-paciente. De acordo com
Garrafa, as questes ticas foram reduzidas
para a esfera individual criando obstculos aos
objetivos iniciais e histricos da biotica, que
eram de proteger os mais vulnerados.
A partir dos anos 90, comearam a surgir
crticas quanto ao carter universal dos
princpios e s suas limitaes na resoluo
dos problemas ticos persistentes ou
cotidianos, principalmente scio-econmicos,
sanitrios e ambientais, verificados fortemente
nos pases perifricos do Hemisfrio Sul.

Embora os princpios prima facies da proposta


principialista sejam vlidos para prtica de
conflitos biomdicos, a critica reside no seu
carter universal, em razo de ser uma teoria
voltada para um contexto moral distinto dos
pases perifricos23.
No Principialismo a moralidade comum
pressupe a universalidade, mas, os
principialistas concordam que esta mutvel.
Ou seja, os princpios, as regras, as obrigaes
e os direitos no so padres rgidos ou
absolutos que no admitem serem modificados.
Os autores justificam a proposta, alegando que
a moralidade universal, mas no absoluta
pelo fato de as normas morais admitirem
especificaes, por meio de regras. Ento, se
a moralidade mutvel, ela deveria mudar
para todo o mundo. Entretanto, na realidade, as
mudanas no ocorrem para todos ao mesmo

tempo, logo, a moralidade comum no pode


ser universal. E justamente esta a crtica que
a corrente contrria defende. Para os crticos
no possvel estabelecer uma teoria moral,
universal, como a principialista, capaz de
assegurar um consenso em um contexto de
pluralidade.
Na viso do bioeticista Volnei Garrafa,
em suma, as principais razes pelas quais a
aplicabilidade da Teoria Principialista no
se adequa realidade dos demais contextos
culturais esto relacionadas s seguintes
questes:
1) A restrio concepo original
Potteriana ao mbito biomdico; 2) No
passariam de uma lista de valores a serem
aplicados prtica; 3) O modelo principialista
no passa de construo ad hoc sem qualquer
ordem sistematizada; 4) Os princpios com
frequncia competem entre si; 5) A teoria seria
insuficiente para a anlise contextualizada de
conflitos que exijam flexibilidade para uma
determinada adequao sociocultural; 6) A
teoria seria insuficiente para analisar os macroproblemas bioticos persistentes e emergentes
enfrentados por grande parte da populao de
pases com significativos ndices de excluso
social; 7) Maximizao da autonomia em
relao aos demais princpios prima facies; 8)
Categorias como responsabilidade, cuidado,
solidariedade, comprometimento, alteridade
e tolerncia ficariam de fora, alm dos 4Ps:
prudncia (diante dos avanos), preveno
(de possveis danos), precauo (frente ao
desconhecido) e proteo (dos excludos e
dos mais vulnerveis) tambm no seriam
contemplados pela teoria 24:130.
Bellino explica que os princpios gerais

da Biotica so princpios penltimos ou, por


usar a expresso de Ross, prima facies e, so
vlidos, geralmente, de maneira relativa, a fim
de que cada um destes venha a colidir com um
dos outros e nos obrigue a escolher qual entre
eles prioritariamente devemos satisfazer25:199.
A Biotica Principialista tambm sofreu
crticas em razo do seu dedutivismo e por seu
fundamentalismo diante do pluralismo cultural.
4. Biotica de interveno
A Biotica Principialista de base biomdica
e reducionista, centrada na doena como
fenmeno individual e na assistncia
mdica curativa considerada insuficiente
e ultrapassada. Em detrimento s crticas ao
Principialismo, em razo da pretenso de
universalidade dos seus princpios, tornase necessrio introduzir novos critrios,
referenciais e/ou elementos (bio) ticos, alm
dos quatro princpios, devem ser incorporados
para a anlise de conflitos morais que exijam
flexibilidade para um determinado contexto
cultural; quanto para os enfrentamentos de
macro problemas bioticos persistentes ou
cotidianos na anlise das questes sanitrias,
rompendo com o modelo hegemnico
capitalista.
O contexto latino-americano requer uma
abordagem tica de estudo laica e plural,
voltada para a proteo dos mais grgeis e
vulnerveis26. Uma proposta epistemolgica
anti-hegemnica ao principialismo vem
sendo desenvolvida desde 1990, a Biotica de
Interveno, idealizada pelo bioeticista Volnei
Garrafa, cuja finalidade preencher a lacuna
do Principialismo e relacionar o discurso
biotico com as questes sociais, econmicas,
Rev Tempus Actas Sade Col // 249

culturais e de sade pblica, alm das questes


ticas impostas pelo desenvolvimento
biotecnocientfico e referentes relao
profissional-paciente. Fagundes et al 27
assinalam que esta vertente parte do referencial
utilitarista, defendendo o ponto de vista
que questes sanitrias e sociais eticamente
adequadas devem atender o maior nmero de
pessoas, pelo maior espao de tempo possvel
e que resultem melhores consequncias
coletiva27.
No contexto atual, a sade deixou de ser
um estado biologicamente definido, para ser
compreendida como um estado dinmico,
socialmente produzido28:163-177. A interveno
na sade envolve no apenas dimenso
objetiva, mas tambm aos aspectos subjetivos,
relativos, portanto, s representaes sociais de
sade e doena.
Segundo Porto e Garrafa esta proposta
rompe com o modelo biomdico hegemnico,
individualista com uma viso hospitalocntrica
convergente com a biotica principialista. A
abordagem biomdica reduz as possibilidades
de interveno na medida que lida com
processos fsicos como a patologia, a
bioqumica e a fisiologia da doena e
nigligencia a leitura do indivduo na sua
totalidade e no contexto social onde se insere.
A Biotica da Interveno defende a idia que
a doena socialmente produzida, em razo
das circunstncias histricas e culturais que
determinam a vida social e as relaes entre
os indivduos e destes com o ambiente. Ao
se preocupar com os problemas macrosociais
e conflitos ticos persistentes, a Biotica da
Interveno defende o ponto de vista que o
corpo a materializao da pessoa, e seus
aspectos fsico e psquico esto intimamente
29

250 // Rev Tempus Actas Sade Col

ligados s relaes sociais e com o ambiente.


Esta linha de estudo inclui no seu marco terico
e conceitual a noo da corporeidade, na qual
o corpo individual, visto na sua totalidade
somtica, est ligado a um corpo social, sendo
o prazer e a dor marcadores de interveno
tica. Estes indicadores representam o grau
de satisfao das necessidades dos indivduos
inseridos em um determinado contexto sciocultural, tornado possvel a compreeenso da
relao entre o sujeito e o contexto no qual
se insere. Porto e Garrafa tecem a seguinte
explanao:
a escolha da corporeidade como marco
das intervenes ticas se deve ao fato de o
corpo fsico ser inequivocamente a estrutura
que sustm a vida social, em toda e qualquer
sociedade29::116.
O Sanitarista Giovanni Berlinguer coaduna
com a proposta da Biotica da Interveno
com relao perspectiva epidemiolgica, ao
defender que a doena socialmente produzida,
em razo de circunstncias histricas e
culturais pelas quais impactam na vida social,
nas relaes de produo e nas ambientais30.
Os referenciais tericos da Biotica da
Interveno esto expressos na Declarao
Universal sobre Biotica e Direitos Humanos.
Percebe-se que essa linha de pensamento
est preocupada e comprometida em
ampliar as discusses ticas no campo da
sade e favorecer a construo de sistemas
sanitrios mais acessveis s populaes mais
vulnerveis, refletindo sobre os diferentes
contextos socioculturais, com base nos critrios
de equidade, justia e incluso social. Nesta
perspectiva, incorpora novas categorias para a
resoluo dos conflitos ticos persistentes e do

cotidiano, como:
responsabilidade,
cuidado,
solidariedade,
comprometimento,
alteridade e tolerncia, alm da prudncia
(frente
aos
avanos
tecnocientficos),
precauo (frente ao desconhecido), preveno
(de possveis danos e iatrogenias) e proteo
(dos excludos sociais, dos mais frgeis e
desassistidos) 31:112; 24
CONCLUSO
O Principialismo possibilitou o dilogo
acadmico, no sentido de iluminar a proposio
de novas concepes bioticas na atualidade.
Esta abordagem no um modelo pronto e
acabado para a moralidade, mas funciona como
um guia de ao voltado para nortear uma
tica biomdica. Os princpios constituem a
ferramenta mais utilizada pelos bioeticistas em
razo da sua operacionalidade e praticidade,
apesar de no serem absolutos e no terem uma
hierarquia, dado que todos tm valor prima
facie, e, portanto, contribuem, de certo modo,
para a resoluo de conflitos morais e tomadas
de decises no campo das prticas biomdicas.
Nas prticas de ateno e processo de
tomadas de deciso no campo da sade nota-se
que o paternalismo impera, sob a justificativa do
princpio da beneficncia e no-maleficncia,.
de fundamental importncia para a
reflexo biotica que o princpio da justia, a
equidade e a solidariedade se sobreponham ao
princpio da autonomia, tal como preconiza a
DUBDH.
A Biotica da Interveno preocupa-se
em discutir os conflitos ticos e problemas

persistentes e do cotidiano relacionados s


questes sanitrias, sociais e ambientais,
com uma viso holstica para alm dos
quatro princpios presentes na biotica do
principialismo. Esta linha de Estudo amplia as
discusses ticas em sade e pode favorecer
a construo de sistemas sanitrios mais
acessveis. Por ser consequencialista, solidria
e utilitarista, sustenta o ponto de vista que as
decises e polticas sanitrias pblicas e de
cunho sociais eticamente adequadas, so as
que atendem ao maior nmero de pessoas,
pelo maior espao de tempo possvel e que
resultam em melhores consequncias para a
coletividade.
O conhecimento do avano da biotica em
suas concepes tericas pode ajudar melhor
os profissionais de sade na tomada de deciso
frente aos conflitos bioticos para alm da
biotica principialista, ainda hegemnica no
campo da sade.
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Artigo apresentado em: 07/10/2013


Artigo aprovado em: 25/11/2013
Artigo publicado no sistema em: 03/12/2013

Rev Tempus Actas Sade Col // 253