You are on page 1of 10

Dolor en la fosa iliaca derecha.

Dolor en la fosa iliaca derecha. El dolor de la fosa iliaca derecha es


frecuentsimo. Su causa ms corriente es la lesin del apndice; pero otras
muchas enfermedades pueden producirlo, poniendo a prueba la pericia del
clnico. ste debe tener siempre en cuenta seis grandes grupos de afecciones:
digestivas, genitales, urinarias, osteomusculares, circulatorias, parietales. Para
no repetirme en cada una de mis descripciones, recordar aqu la necesidad de
que en todo dolor de la fosa iliaca derecha debe hacerse el tacto rectal y, en la
mujer, el vaginal; y, siempre, la radiografa.

A) Causas digestivas:

1. Apendicitis crnica. Un dolor crnico, subjetivo, en la fosa iliaca derecha, a


veces con punzadas agudas, induce inmediatamente a pensar en una lesin
apendicular crnica. Pero es un diagnstico que debemos rodear de
extraordinarias precauciones. En realidad, como ya se ha dicho, muchos
digestlogos e internistas niegan la existencia de la apendicitis crnica como
entidad clnica y admiten la apendicitis recurrente, con crisis agudas
peridicas. En los ltimos decenios se han diagnosticado, en efecto, como
apendicitis crnicas muchas lesiones del ciego, de los rganos genitales, etc., o
simplemente, dispepsias diversas que se atribuan a una apendicitis crnica sin
otra razn que un dolor a la presin en la fosa iliaca derecha, de dudosa
significacin. Cuando el enfermo ha padecido ataques agudos, tpicos, de
apendicitis, la hiptesis de la apendicitis crnica es verosmil, ya que un primer
ataque deja el rgano lesionado (obstruccin, adherencias con acodaduras,
torsiones, etc.) en el 75 por 100 de los casos. Si falta este antecedente, el
diagnstico de apendicitis crnica debe plantearse siempre con reservas. En la
autntica apendicitis crnica, el dolor es moderadamente intenso, apareciendo
durante las digestiones o despus de los esfuerzos fsicos, o bien sin causa;
puede ser una molestia gravativa, casi no dolorosa, pero muy fatigante,
muchas veces aumentada por la aprensin de los enfermos indebidamente
instruidos sobre el peligro de los ataques. El dolor a la presin en el punto de
Mac Burney es indispensable para el diagnstico; pero la presin del explorador
debe ser discreta, ya que muchos individuos normales, y sobre todo jvenes y
nerviosos, presentan dolorimiento a la agresin de dedos demasiado enrgicos.
El sndrome puede limitarse al dolor; o a ste y la palpacin de un plastrn
inflamatorio (). Otras veces hay fenmenos generales: dispepsia () y
sndrome de intoxicacin focal (); hay que recordar aqu, sin embargo, el
enorme nmero de febrculas que han sido atribuidas indebidamente a
apendicitis crnicas, sin que la extirpacin del apndice haya demostrado ni la

menor lesin de ste ni el alivio de la febrcula. El anlisis de la sangre es,


muchas veces, normal; otras veces muestra leucocitosis muy ligera, con
moderada polinucleosis o, ms frecuentemente, linfocitosis. Puede haber
aumento de la velocidad de sedimentacin. Pero ambos datos son comunes a
todas las otras inflamaciones.

Cuando se hace el diagnstico de la apendicitis crnica debiera investigarse


su naturaleza; pero, clnicamente, es casi siempre imposible. La mayora de las
veces se trata de inflamaciones banales; el examen histolgico de los
apndices extirpados da slo una proporcin de 1 a 3 por 100 de lesiones
tuberculosas.

La lesin puede afectar el tipo de la estrechez apendicular, que suele


producirse en el punto de abocadura de las arterias apendiculares
(Madinaveitia); produce el dolorimiento permanente, que puede faltar, y el
sndrome de clicos apendiculares repetidos, generalmente sin fiebre. El
diagnstico exacto slo lo da la anatoma patolgica. Otra lesin apendicular
crnica responsable del sndrome local y de trastornos disppticos es la litiasis
o coprolitiasis apendicular, que puede ser revelada por la radiografa.

2. Lesiones crnicas del ciego y de la ltima porcin del leon. Las lesiones
crnicas del ciego o de su periferia producen dolor espontneo y a la palpacin
en la fosa iliaca derecha, unas veces ms difusos que los de la apendicitis
crnica, pero, en general, tan semejantes a stos, que toda diferenciacin se
hace imposible. De estas lesiones, las principales son:

a) La tiflitis o tiflocolitis ordinaria o peritiflitis es, unas veces, una


localizacin ms intensa de una colitis general; otras, la localizacin nica de la
colitis. Los antecedentes de sta (), con carcter hbilmente
mucomembranoso, inducen a este diagnstico. El estreimiento crnico puede
ser tambin la causa del dolor.

b) Tuberculosis del ciego. Su diagnstico clnico es posible cuando, como


muy frecuentemente ocurre, se trata de tuberculosos pulmonares con sntomas
intestinales secundarios. Aun en los casos en que la infeccin tuberculosa
afecta extensamente al intestino, es frecuente que la regin del ciego est
principalmente lesionada. Puede haber dolorimiento, grandes diarreas, fiebre y
mal estado general; pero, en otros casos, los trastornos intestinales son
discretsimos, la fiebre falta o es muy poco marcada y el estado general se
conserva satisfactoriamente, haciendo el diagnstico muy difcil. La palpacin
puede descubrir un empastamiento difuso o una tumoracin circunscrita

(tuberculoma cecal) que puede, incluso, confundirse con un cncer. La


investigacin de los bacilos de Koch en las heces slo tiene valor cuando hay la
certeza de que no existen lesiones pulmonares. En todas estas lesiones
tuberculosas, el diagnstico seguro slo lo da el examen histolgico, pero la
radiologa puede ser muy demostrativa.

c) Algunas escuelas mdicas insisten mucho sobre la frecuencia con que se


toman como tuberculosas lesiones actinomicsicas del ciego, que
evolucionaran con los signos de tiflitis crnica poco dolorosa, pero siempre
benigna, por lo que se suele pensar en la etiologa tuberculosa y, a veces, en el
cncer. El diagnstico es prcticamente imposible si no hay otras lesiones
actinomicsicas visibles; por ejemplo, las clsicas del cuello (). El problema
vara cuando la lesin cecal se fistuliza; el examen del pus (hallazgo de los
esporos actinomicsicos) resuelve toda duda. Desde luego, es afeccin muy
rara entre nosotros. Es posible que algunos de los casos diagnosticados de
actinomicosis, con fistulizacin, pero sin hallazgo de los grmenes, sean, en
realidad, casos de iletis terminal, en los que, como ahora veremos, la
fistulizacin es tambin frecuente ().

d) El cncer cecal o el ileocecal, suele doler poco, en relacin con la


intensidad de la tumoracin, que, por lo comn, se palpa fcilmente; este dato
es importante; pero si produce oclusiones, generalmente pasajeras y tardas,
aparecen, desde luego, distensin gaseosa, con borborigmo y dolores
continuos o paroxsticos. Es frecuente que el estado general se conserve
durante bastante tiempo satisfactorio y que las adenopatas sean tambin
tardas, por lo que el diagnstico se puede inclinar hacia otras afecciones
menos graves (inflamaciones banales o tuberculosas) o hacia simples tumores
esciblicos. Puede haber fiebre por infeccin secundaria. Desde luego es
indispensable la laparotoma. Hay tambin raramente, tumores benignos, como
el mucocele del apndice y ciego.

e) Diverticulitis del divertculo de Meckel u otros divertculos de la regin


ileocecal. Cuando estos divertculos se inflaman crnicamente, dan lugar a
sntomas idnticos a los de la tiflitis banal o tuberculosa; o incluso a los del
cncer. En algunos casos es muy tpica la diarrea rebelde y muchas veces
hemorrgica, quiz verdadera melena (), sobre todo si los divertculos se
extienden a otras regiones del colon (). Slo es posible el diagnstico por
radiografas afortunadas (no siempre lo son) o en la operacin. Cuando se
inflama, puede inflamarse el ombligo (se explica por las relaciones
embriolgicas del divertculo con el ombligo): puede ser un signo orientador.
Pueden supurar y perforarse, dando origen a estrangulacin () o a peritonitis
agudas ().

f) Espasmo del ciego. Se han descrito casos de dolor, continuo o accesional,


en la fosa iliaca derecha por espasmo del ciego, puramente funcionales,
diagnosticados por la radiografa. Aqu, como en todo caso de espasmo, debe
siempre sospecharse la posibilidad de que sea signo revelador de una lesin
orgnica inicial.

g) Obstruccin cecal. La obstruccin primitiva del ciego por invaginacin


ileocecal, por clculos hepticos voluminosos, detenidos en la vlvula ileocecal
(contingencia rarsima), o por otras causas, se manifiesta por dolor en la fosa
iliaca derecha, borborigmo y sntomas de obstruccin ().

h) Adherencias periapendiculares y peritiflticas. Los procesos


apendiculticos y tiflticos crnicos pueden producir adherencias cuya
sintomatologa dolorosa se confunde con la propiamente inflamatoria de estos
rganos. Sobre las precauciones con que se deben diagnosticar, ().

Las adherencias peritiflticas pueden, en algunos casos, ser membranosas


(peritiflitis membranosas). Se cita entre ellas la membrana de Jackson, que
muchos consideran como de naturaleza peritoneal y no como verdadera
formacin inflamatoria. Esta membrana produce molestias de la fosa iliaca
derecha, como las de cualquier tiflitis crnica, con tendencia a la obstruccin.
Su diagnstico es siempre operatorio.

3) Sndrome de iletis terminal o enteritis regional o segmentaria (Crohn).


Esta lesin, cuya real frecuencia no conocemos todava, es, para algunos, la
localizacin intestinal de la enfermedad de Boeck-Besnier-Schaumann (); lo
cual no es seguro. Debemos considerarla como una granulomatosis crnica, no
bien determinada, caracterizada por inflamacin necrosante y ulcerativa, con
gran componente fibroso-cicatrizal. Aparece en jvenes; se dice, pero me
parece exacto que de preferencia entre israelitas. Da lugar a un sndrome que
recuerda a cualquiera de los procesos inflamatorios agudos, subagudos o
crnicos, del apndice (seudoapendicitis) o del ciego, sobre todo, enteritis
ulcerosa, enteritis o tiflitis tuberculosa, apendicitis o cncer, con los que se
suele confundir, hasta que el examen radiogrfico en los casos tpicos y no
recientes, y, desde luego, el examen anatmico (postoperatorio o postmortal)
indica que se trata de una inflamacin especial de la porcin terminal del
intestino delgado, de aspecto parecido a la tuberculosis, con frecuentes
fstulas; la lesin, aunque raramente, puede extenderse hacia el colon y no ser
estrictamente terminal, como antes se crea. Es frecuente la intensa diarrea,
alternando con fases de estreimiento, con tendencia a la obstruccin. Puede
haber melena. En muchos casos hay febrcula prolongada. En conjunto, su
cuadro clnico es muy variable, pudiendo agruparse, segn el predominio de los
sntomas, en cuatro variedades: aguda, con el cuadro apendicular; entrica,

con diarrea intensa; estenosante, con estreimiento y propensin a la


estrechez y obstruccin; y fistulosa, que es la ms rara. Como se ve, toda esta
sintomatologa no tiene nada de especfica salvo la tendencia a la fistulizacin.
La radiografa es, como he dicho, interesante, pero no siempre de decisivo
valor: demuestra, con frecuencia, espasmos del colon; dilatacin del leon por
encima de la lesin y defecto de replecin del colon por debajo de aqulla;
imgenes infiltradas en la misma, de tipo inflamatorio, crnico, y, a veces,
parecidas a las del cncer; otras veces, imagen estrechada del intestino (signo
de la cuerda); pueden, finalmente, observarse las fstulas. A veces, el sndrome
general anemia, desnutricin por malabsorcin o un vago dolor abdominal,
se anticipan a los sntomas locales tpicos.

4. Acodadura del leon (Lane). Se trata de una malformacin,


frecuentemente familiar, que consiste en una torsin y plegadura de la ltima
porcin del leon, con formacin de adherencias entre los pliegues del intestino
as deformado. Su sintomatologa es: molestias, ms o menos dolorosas, en la
fosa iliaca derecha, sobre todo al paso de las heces por la lesin, que estrecha
la luz intestinal; estreimiento muy rebelde. Su diagnstico es slo presumible
en radiografas afortunadas y muy bien interpretadas. Lo corriente es que el
enfermo pase por un simple estreido desde la infancia. Las molestias pueden
tener carcter paroxstico, que es fcil de confundir con la apendicitis crnica o
con obstruccin intestinal por cualquier otro origen.

5. Adenitis de la fosa iliaca derecha. Es muy comn que no produzcan


molestia alguna; pero, en algunos casos, su gran volumen o su inflamacin,
quiz con supuracin, puede producir sndromes dolorosos, espontneos o a la
presin. El diagnstico se basa en la palpacin (generalmente poco precisa) de
los ganglios:

a) La adenitis iliaca banal aparece en casos de lesiones plvicas


(salpingitis, prostatitis, perirrectitis, etc.). Muchas veces no produce dolor.

b) La adenitis iliaca tuberculosa acompaa, ya a la tuberculosis del ciego,


ya es parte de una tuberculosis mesentrica general. Sus sntomas quedan, por
tanto, oscurecidos por los de estas afecciones. No obstante, en algunos casos
puede producirse la hipertrofia tuberculosa de estos ganglios de un modo, si no
primitivo, preponderante; sobre todo en nios, con dolor en la regin y heces
grasientas (tabes mesentrica).

c) Citar las adenitis cancerosas y las debidas a hemopatas.

d) La adenitis mesentrica inespecfica, se atribuye actualmente a la


Yersinia pseudotuberculosis o enterocoltica y en otros casos a un adenovirus.
Puede simular una crisis apendicular, aguda o subaguda. Se han descrito
tambin casos de linfadenitis toxoplasmsica, con cuadros semejantes, pero
generalmente acompaando a ganglios cervicales, hepato y esplenomegalia y
serologa positiva.

6. Otras lesiones digestivas. No son excepcionales los casos en que se


manifiesta un dolor espontneo en la fosa iliaca derecha a consecuencia de
lesiones vesiculares (sobre todo en los astnicos con tendencia a la
visceroptosis), o en la lcera gstrica o duodenal. Pero el dolor a la presin se
acusa en los rganos enfermos y no en el punto de Mac Burney, e impide toda
confusin.

B) Causas genitales. Varios procesos inflamatorios del aparato genital del


lado derecho pueden expresarse por dolor en la fosa iliaca.

1. Salpingitis (anexitis) y ovaritis subagudas y crnicas. Ya hemos visto () la


dificultad que muchas veces existe para distinguir una inflamacin aguda de la
trompa o del ovario, de una apendicitis aguda. La misma duda se observa para
las crnicas. Las molestias de las mujeres con salpingoovaritis crnica suelen
ser idnticas a las de cualquiera de los procesos inflamatorios apendiculares o
cecales descritos. Para la diferenciacin son muy importantes los antecedentes
genitales, la leucorrea y el tacto vaginal que, en combinacin con la palpacin
abdominal, descubre la masa inflamatoria anexial y, con frecuencia, el tero
agrandado y, quiz, inmovilizado. Hay, desde luego, fiebre o febrcula, con
sndrome focal () y, a veces, fases de intensa hipertermia. En la dispepsia
refleja, frecuente en estas lesiones ginecolgicas, los vmitos son ms raros
que en las dispepsias de origen apendicular. El dolor espontneo es menos
vivo; puede ser una simple sensacin de pesadez profunda, dolorosa o
quemante. Las molestias subjetivas y objetivas, dismenorreicas, aumentan en
los das premenstruales () y pueden provocarse a voluntad por la inyeccin de
una dosis intensa de foliculina. No obstante, es frecuente que coexista la lesin
anexial con la apendicular, o bien la lesin anexial con colecistitis o
perihepatitis (). Cuando acaece en mujeres jvenes es frecuente la anemia
hipocrmica con el sndrome de la llamada clorosis (). La inflamacin puede
supurar, dando lugar al piosalpinx, con los caracteres de la fiebre supuratoria y
el hallazgo, a la exploracin, de una tumoracin renitente. El pus del piosalpinx
puede abrirse en el peritoneo, dando lugar al cuadro de la peritonitis
agudsima; o vaciarse, a favor de adherencias previas, en el recto o en las vas
biliares. Otras veces la inflamacin se transmite difusamente a los tejidos
intersticiales vecinos, ocasionando una pelvicelulitis o un flemn del ligamento
ancho, con septicemia larga, de fiebre irregular.

Diagnosticada la salpingitis o salpingoovaritis, es de importancia capital


tratar de elucidar su etiologa:

a) Salpingoovaritis gonoccica. Suele ser bilateral, con predominio en un


lado, generalmente el derecho; puede ser unilateral. La leucorrea es
abundante, muchas veces verdosa, espesa (). El examen bacteriolgico de la
leucorrea y, eventualmente, la desviacin del complemento (), dan precisin
al diagnstico. Suele ser muy dolorosa. Puede producir complicaciones
artropticas y las citadas perihepatitis.

b) Salpingoovaritis estreptoccica. Es casi siempre consecutiva a abortos


spticos. Muchas veces, unilateral. Con mucha ms frecuencia que las
gonoccicas, se acompaa de otras lesiones inflamatorias extensas del aparato
genital: pelvicelulitis, flemn del ligamento ancho. Tendencia a la septicemia. El
flujo, amarillo, contiene los grmenes purulentos habituales.

c) Salpingoovaritis tuberculosa, anexitis tuberculosa. Es ms frecuente de


lo que se crea. Dcese que es la anexitis de las vrgenes; aparece, en efecto,
de preferencia en mujeres jvenes sin antecedentes genitales. No suelen sus
sntomas ser tan agudos como en las variedades anteriores, aun cuando hay
casos que comienzan bruscamente con el sndrome de abdomen agudo, que
hace pensar en embarazo extrauterino, en apendicitis, etctera (). A veces su
sintomatologa se reduce a la amenorrea, oligomenorrea, menorragias, o
mucho ms raramente, metrorragias, con ligeras molestias locales los das del
perodo. La nica manifestacin puede ser la esterilidad. Es frecuente la
leucorrea, excepcionalmente con fragmentos caseosos. Otras veces hay
localizaciones peritoneales diversas, principalmente ascitis (), quiz slo
revelables por la puncin del saco de Douglas. En algunos casos hay febrcula,
constante o slo en los das premenstruales. Es frecuente la dismenorrea. Unas
veces, lesiones muy pequeas dan lugar a sintomatologa, local y general,
intensa; otras, grandes lesiones son casi mudas y permiten una salud florida.
Coincide muchas veces con reacciones hipertiroideas (), que influyen en el
mal estado general. No es rara la evolucin favorable. Pueden producirse
fstulas, sobre todo con el intestino. Casi nunca coincide con tuberculosis
pulmonar. La frmula leucocitaria puede ser normal, as como la velocidad de
sedimentacin. En los casos difciles puede recurrirse a la biopsia del
endometrio; se ha propuesto la investigacin del bacilo de Koch en la sangre
menstrual (no til, segn mi experiencia).

d) Se han descrito salpingoovaritis y, ms an, ovaritis colibacilares, sobre


todo del lado derecho, por propagacin del apndice, confundindose los

sntomas de la inflamacin de los dos rganos. Para algunos autores, la


mayora de los casos de salpingoapendicitis seran colibacilares. Muchos de
estos diagnsticos son dudosos.

e) Puede presentarse una anexitis sifiltica bilateral en el perodo


secundario.

2. Quistes ovricos. La sintomatologa del quiste ovrico es poco dolorosa,


salvo la posible torsin del pedculo (). Sin embargo, hay enfermas que
durante una larga fase de la evolucin del quiste slo aquejan pesadez
dolorosa o tirantez, a veces verdadero dolor, plvico, profundo. La
sintomatologa del quiste es principalmente tumoral y genital ().

3. Cncer ovrico. El dolor es muy raro y no tiene inters diagnstico ().

4. Dolor intermenstrual, en el ciclo de la mujer, corresponde a la ovulacin y


se debe a la hemorragia por la ruptura folicular, con distensin capsular del
ovario; sin importancia clnica ni riesgo alguno. Puede ser derecho o izquierdo
el dolor, y acompaarse de metrorragia.

C) Causas urinarias. Muchas lesiones del aparato urinario derecho pueden


provocar dolor en la fosa iliaca con preferencia al lugar de eleccin, al
hipocondrio: rin ectpico, inflamaciones renales (sobre todo la tuberculosa),
litiasis renal, ureteritis, hidronefrosis. Ocurre esta confusin, especialmente, en
personas delgadas y visceroptsicas. Es este error, sobre todo, posible: en los
clculos enclavados en la parte baja del urter, que algunas veces se han
descubierto en el curso de una operacin por apendicitis falsamente
diagnosticada; en las ureteritis o pieloureteritis, sobre todo colibacilares,
relativamente frecuentes en este lado, en la que puede dominar el sntoma
doloroso; estas inflamaciones urinarias bajas, colibacilares, son relativamente
frecuentes en nios y en mujeres gravdicas; y en las hidronefrosis, aun no
siendo excesivas.

D) Causas osteomusculares. Estas causas producen dolor en la fosa iliaca


derecha en las circunstancias siguientes:

1. Tumores seos de la fosa iliaca (osteomas, condromas, sarcomas). Son


raros. El dolor es sordo. La palpacin de una tumoracin dura, adherida al
hueso iliaco y la radiografa hacen posible el diagnstico.

2. Ostetis y periostitis del hueso iliaco. Afecciones muy raras. Su cuadro


puede ser parecidsimo al de la apendicitis o tiflitis.

3. La espondilitis reumtica lumbosacra puede acusarse por dolores


irradiados a la fosa iliaca derecha, que en algunos casos he visto plantear la
duda con afecciones de los rganos de esta regin. La radiografa es decisiva.
Sobre los reumatismos vertebrales en general, ().

4. Tuberculosis vertebral de la regin lumbosacra. En esta lesin, el dolor es,


por lo comn, mucho menos vivo; pero, en cambio, las causas de error
aumentan por la presencia de accesos osifluentes que pueden localizarse en la
fosa iliaca derecha, dando a la mano la sensacin de un absceso apendicular o
cecal.

5. Psotis. Esta lesin, generalmente de origen tuberculoso vertebral, otras


veces consecutiva a un absceso perinefrtico o a una apendicitis, raramente a
una tuberculosis suprarrenal, puede simular un proceso apendicular, ya que
existe dolor en la fosa iliaca derecha (espontneo y a la presin), rigidez de la
pared abdominal y fiebre. Se da como tpico de la psotis el que el enfermo se
ve obligado, para aliviar el dolor, a inmovilizar la pierna en posturas
adecuadas, sobre la base de su flexin y abduccin; y cuando anda, lo hace
doblado hacia adelante y hacia el lado de la lesin; pero estos signos pueden
corresponder tambin a apendicitis verdaderas, de tipo posterior, en las que la
inflamacin se transmite al msculo psoas subyacente; es decir, a las
apendicitis con psotis secundaria. Cuando existe un absceso del psoas, se
puede confundir con los abscesos periviscerales de esta regin (por apendicitis,
tiflitis, iletis terminal, etc.); puede abrirse en las vas urinarias (); algunas
veces, este absceso psotico, como sigue la vaina del msculo, surge por el
tringulo de Scarpa, y, entonces, el diagnstico queda aclarado ().

E) Causas circulatorias. Se citan como posibles causas de dolor en la fosa


iliaca derecha:

1. El aneurisma de la arteria iliaca derecha, vivo, irradiado al muslo; la


palpacin descubre el tumor pulstil y expansivo; no hay fiebre ni sntomas
abdominales. Suele haber otros signos vasculares y la etiologa propia de estas
afecciones ().

2. Trombosis de la vena circunfleja iliaca superficial. Es rarsima; ocurre en el


curso de ciertas infecciones generales, como la tifoidea, la gripe, etc.

3. La afeccin ms interesante de este grupo es el edema angioneurtico


ileocecal, menos tenido en cuenta por los clnicos de lo que merece. Produce
un sndrome de dolor agudo en la regin, que puede recordar exactamente al
de la apendicitis; falta, empero, la fiebre y la leucocitosis; suele haber
eosinofilia. El diagnstico se hace singularmente fcil cuando, a la vez,
aparecen fenmenos angioneurticos o de urticaria intensa en la piel, o bien
cuando unos y otros alternan ().

F) Causas parietales. Ciertas lesiones de la pared abdominal, en esta regin,


producen dolor y rigidez y hacen, a veces, pensar en lesiones de las vsceras
subyacentes:

1. Tal ocurre con las miositis de la parte inferior del recto abdominal
derecho, que pueden acaecer en el curso de diversas infecciones, sobre todo
de la fiebre tifoidea.

2. Se han descrito casos de celulitis de la piel diagnosticadas de apendicitis.


No los he visto nunca.

3. El herpes zster de los nervios correspondientes a esta regin produce


dolor vivo, rigidez muscular y, a veces, fiebre, que puede hacer pensar en
apendicitis; la duda se desvanece al surgir las tpicas vesculas ().

G) Dolor funcional. Todo dolor puede ser funcional, nervioso o psicgeno;


pero muy especialmente el de la fosa iliaca derecha. Un gran nmero de
neurticos, con ansiedad, se quejan de este dolor, inducidos por el recuerdo de
lesiones antiguas o de intervenciones quirrgicas innecesarias (apendicectoma
no verdaderamente indicada), con frecuencia acompaado de la interpretacin
de adherencias que no existen. La falta de antecedentes seguros de lesin
orgnica, la ausencia de leucocitosis y de hipersedimentacin, la
concomitancia con rasgos neurticos, entre los cuales debe contarse la
apetencia por las intervenciones quirrgicas, permiten establecer el
diagnstico de funcional y acomodar a l una teraputica apropiada, calmante
y no agresiva.