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FICHA  MÉDICA  

 
NOMBRE  COMPLETO:  
 
FECHA  DE  NACIMIENTO:  
 
FUNCIÓN:  
 
¿Plano  de  salude?  
 
N°  Bolsa  SUS:  
 
Varicelaa:  
 
Hepatitis:  
 
Neumonía:  
 
Fiebre  amarilla:  
 
Cólera:  
 
Sarampión:  
 
Viruela:  
 
Difteria:  
 
Transfusión  de  sangre:  
 
Alergia  alimentar:  
 
Rinitis:  
 
Discapacidad  Físico:  
 
Discapacidad  auditivo:  

 
 
________/________/________  
 
 
 
□  Sí  □  No  
 
 
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  

 
 
Problemas  cardíacos:  
□  Sí  □  No  
 
 
Remedios  para  problemas  cardíacos:  
 
 
Diabético:  
□  Sí  □  No  
 
 
Remedios  para  problemas  de  diabetes:  
 
 
Problemas  renales:  
□  Sí  □  No  
 
 
Remedios  para  problemas  renales:  
 
 
Problemas  psicológicos:   □  Sí  □  No  
 
 
Remedios  para  problemas  psicológicos:  

 
¿Cuál?  
 
 
 
Meningitis:  
 
Dengue:  
 
Malaria:  
 
H1N1:  
 
Rubéola:  
 
Tétanos:  
 
Tos  ferina:  
 
Paperas:  
 
Alergia  en  la  pele:  
 
Alergia  medicamento:  
 
Bronquitis:  
 
Discapacidad  visual:  
 
Discapacidad  en  la  
habla:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
□  Sí  □  No  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 y  que   soy  jurídicamente  responsable  por  cualesquier  informaciones  médicas  informadas  u  omitidas  en   este  documento       Fecha:  _______/________/________     ____________________________________________   Firma  del  responsable     ____________________________________________   Documento  del  responsable           Plantilla  generada  por  el  SISTEMA  DE  GESTIÓN  DE  CLUBES  de  la  División  Suramericana  de  la  Iglesia   Adventista  del  Séptimo  Día   .     Otros  problemas  de  salude:       Otros  medicamentos:       Problemas  de  salud  reciente:       Medicamentos  usados  recientemente:       Otras  alergias  no  relatadas:       Utiliza  remedios  para  las  alergias  arriba:       Algún  tipo  de  herida  grave  reciente:       Algún  tipo  de  fractura  reciente:       Tiempo  fijo:         Motivo  de  hospitalización  en  los  últimos  5  años:       Tipo  de  sangre:                                           Pasó  por  cirugías:                                       □  Sí  □  No             Confirmo  como  responsable  legal  que  todos  los  datos  médicos  arriba  son  verdaderos  y  fieles.