CATEDRA DE PSIQUIATRIA

PROF. DR. JORGE E. AGERO

URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Definicin:
Son procesos de aparicin sbita y repentina, de rpida instalacin con
manifestacin imprevisible de serias alteraciones psquicas y
conductuales.
La etiologa de cada una de ellas es variable y pueden ser orgnicas,
txicas, psicolgicas, farmacolgicas, etc. por lo que debe hacerse un
minucioso examen psquico, fsico y de laboratorio del paciente para
hacer un correcto diagnostico y tratamiento.
Caractersticas de presentacin:
a. Pueden ser de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico,
depresin, trastornos de adaptacin, etc.) de etiologa variable.
b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin, suicidio,
homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado
(alucinaciones, delirios, etc.).
Las urgencias psiquitricas que requieren de una internacion pueden ser
motivadas por la necesidad inicial de parar una situacin de riesgo tanto
para el paciente como para los que le rodean.
Elementos de la urgencia psiquitrica
En la aproximacin a la urgencia psiquitrica debe considerarse cuatro
elementos:
a) El paciente, con su cuadro clnico, que requerir de estudio cuidadoso,
exmenes complementarios y el tratamiento necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su
influencia para la accin procedente.
c) El ambiente fsico, que debe ser examinado por el mdico para
identificar peligros o facilidades potenciales.
d) El mdico que, como experto, habr de resolver la urgencia. Su
competencia profesional y personalidad jugarn un papel decisivo.

Tipos de intervencin en las urgencias psiquitricas

Hay, esquemticamente, cuatro tipos de intervencin en el abordaje y
tratamiento de urgencias psiquitricas:
a) Intervencin verbal: La comunicacin es primordial. Con el dialogo
explcito, el beneficio es habitualmente alto y los riesgos menores. La
comunicacin debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
b) Intervencin farmacolgica: Est referida al empleo adecuado, seguro
y juicioso de los psicofrmacos que constituyen un recurso de privilegio
tcnico en el tratamiento. Es indispensable el conocimiento cabal de la
psicofarmacologa.
c) Contencin fsica: Implica la inmovilizacin del paciente por la fuerza
humana o la sujecin mecnica. Es necesaria usarla en algunos casos
para proteger al paciente de si mismo o a terceros. El mdico comandar
con seguridad las acciones evitando involucrarse personalmente en actos
de fuerza. La experiencia demuestra que cuando los pacientes se
restablecen suelen agradecer el habrseles cuidado.
d) Solicitud de ayuda: Debe ser hecha sin demora, cuando la situacin lo
requiera, al especialista o a las entidades que en casos singulares deben
intervenir.
Evaluacin de la urgencia psiquitrica
La aproximacin al paciente en la urgencia psiquitrica es, en principio,
similar a la de cualquier otra urgencia mdica. En el curso de la
intervencin la entrevista tomar la direccin que la informacin y los
hallazgos le indiquen para establecer el diagnstico. La entrevista y el
examen se adecuarn a las circunstancias.
Si, por definicin, la urgencia demanda intervencin pronta, hay que ser,
sin embargo, cuidadosos y conservadores ante la sospecha de un cuadro
de origen orgnico; igualmente, en algunas urgencias de etiologa
psicgena es pertinente obtener toda la informacin posible, pues podra
tomarse difcil su obtencin posterior.
El mdico debe realizar una rpida evaluacin mental y proceder al
examen fsico, recordando que muchas enfermedades orgnicas tienen una
expresin psicgena. Siempre considerar como reales las ideas e intentos
de suicidio u homicidio, as como los riesgos de agresin. Si la
informacin ofrecida por el paciente no fuera digna de crdito o hubiere

imposibilidad de obtenerla directamente, se recurrir a los familiares o

acompaantes (anamnesis indirecta).
En la evaluacin debe ponerse especial nfasis en lo siguiente:
1. Historia clnica
- Referencia detallada de la queja principal.
- Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades
fsicas y prdidas), que puedan haber sido vividas como traumticas.
- Uso de drogas legales o ilegales
- Antecedentes de cuadros o enfermedades psiquitricas y respuesta al
tratamiento.
- Historia familiar.
- Historia personal.
2. Examen mental
- Debe realizarse de forma tan completa como sea posible.
3. Examen fsico
- En los casos difciles, debe ser realizado con la inmediatez que la
situacin de urgencia demande.
4. Solicitud de exmenes complementarios adecuados
5. Tratamiento
- De acuerdo a las disquisiciones clnicas y al diagnstico presuntivo.

Grupos principales de urgencias

psiquitricas
Las clasificaciones varan pero remiten bsicamente a los cuatro
siguientes grupos principales.

1 - Riesgo de Suicidio

Es una de las formas de morir en la que el individuo, utilizando un

determinado mtodo se autoagrede.
Encontramos varios tipos. Estos son algunos.
Tentativa o Intento.
Frustrado.
Parasuicidio.
Consumado.
Asistido.
Colectivo.
Accidental.
Ampliado.

2 - Sndrome de Excitacin Psicomotriz

Cuadro agudo caracterizado por la agitacin motora intensa y el

correlativo estado de perturbacin psquica que asume distintas formas.

3 - Sndrome Confusional

Cuadro que se caracteriza por obnubilacin de la conciencia,

desorientacin temporal y espacial, acompaado con trastornos de la
memoria.

4 - Reacciones Psiconeuroticas Agudas

Son estados reactivos a situaciones de shock emocional en personas

predispuestas a dificultades o ante la presencia de conflictos vitales o
accidentales.
Reacciones ansiosas desencadenadas por un shock emocional.
Se caracterizan por:
1- Los sntomas patolgicos estn relacionados con
acontecimientos actuales de la vida.
2- Umbral para la contencin de la angustia bajo.
3- Los sntomas consisten esencialmente en reacciones
afectivas violentas.
4- Estas reacciones ponen en juego tendencias
inconscientes.

Antecedentes de descompensaciones anteriores.

Labilidad emocional
Grupo familiar o de convivencia conflictivo
En ocasiones, presencia de enfermedades somticas crnicas con
tratamiento penoso y prolongado que generan sufrimiento psquico
del enfermo y familiares.
Ocurrencia frecuente de alcoholismo u otras adicciones.

Formas clnicas:
- Crisis confuso-ansiosa: puede cursar con estupor, agitacin o
confusin mental. Algunos pacientes quedan paralizados por el
miedo, inertes, bloqueados, y aun con perdida de la conciencia..
Otros pueden presentar agitacin incoercible. En sujetos
predispuestos: Crisis epileptiformes. Puede presentarse como un
estado confusional tpico (con desorientacin temporo-espacial).
Tambin como un raptus ansioso: el paciente llega a la tentativa de
suicidio o ms raramente a impulsividad agresiva.
- Crisis histero-ansiosa: son vivenciadas como un desasosiego
interno. Constituye un paroxismo emocional ligado a una idea fija o
a la situacin patgena. Se presenta con: palidez, palpitaciones,
sudoracin, sensacin de opresin torcica, taquicardia, lipotimia,
nuseas, vmitos, diarrea, espasmos urinarios, clicos, movimientos
involuntarios, llantos, gritos.
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- Crisis de angustia-psicosomtica: la expresin somtica puede ser

prevalente en un sector funcional:
-dolores torcicos (angor pectoris).
-disnea (estado de mal asmtico).
-espasmos digestivos o urinarios.
Evolucin:
- Generalmente rpida y reversible.
- Rara vez la resolucin tiene lugar en forma brusca y masiva.

Diagnstico diferencial:
- Con enfermedad psicosomtica aguda: En la RPA no hay fiebre, ni
alteraciones en el ECG, ni el laboratorio. Hay antecedentes
inmediatos de conflicto o trauma sbito e intenso.
- Con epilepsia: En la RPA no hay por lo general cadas con golpes
graves, ni mordedura de lengua, ni incontinencia de esfnteres. No
hay alteraciones en el EEG.
- Con episodio psictico (bouffe delirante): En la RPA no hay delirio
y ni alucinaciones. No hay antecedentes de cambios en la conducta
progresivos y llamativos.
- Con intoxicacin con drogas: En esta hay mayor confusin mental y
excitacin psicomotriz. A veces hay delirios y alucinaciones.
- Con la embriaguez patolgica: En esta hay antecedentes inmediatos
de ingesta de alcohol, actitudes heteroagresivas, y aun violentas
(hacia los dems), aliento alcohlico y sudoracin.

Tratamiento:
- Tratamiento psicoteraputico(Entrevista diagnostico-terapeutica)
- Tratamiento psicofarmacolgico.

Intervenciones individuales, familiares y sociales.

Agitacin Psicomotriz
Estado de exaltacin motora compuesto de movimientos automticos
o intencionales, pero en general carecen de un objetivo estable
comn, acompaado de un estado afectivo de ansiedad, o de clera,
o de pnico o de euforia segn los casos. Adems puede haber
desinhibicin verbal y falta de conexin ideativa. La conducta puede
ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.
Alteracin de conducta en la agitacin

Excesiva actividad motora.

Expresiones verbales y conductas inadecuadas.
Miedo y ansiedad incontenibles.
Irritabilidad que fcilmente pasa a gestos y lenguaje amenazantes.
Oposicionismo, desafo y violencia.
Pobre control de los impulsos.
Deterioro del juicio.
Disminucin del sueo.
Fluctuacin rpida de los sntomas en el tiempo.

Causas
Orgnicas:
- Txicas: alcohol, frmacos con actividad anticolinrgica (atropina,
antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamnicos), digitlicos,
corticoides, lidocana, ansiolticos, etc., en general, los cambios
relativamente bruscos de niveles plasmticos de frmacos con
actividad sobre SNC (riesgo de delirium).
- Metablicas: encefalopata heptica, uremia, hipoglucemia,
hiponatremia, hipo e hipermagnesemia, hipo e hipercalcemia,
acidosis, hipoxia, fiebre, deshidratacin, enfermedades endcrinas.
- Neurolgicas: confusin post convulsiva en epilepsia, traumatismo
craneal, anoxia cerebral, infecciones intracraneales, accidentes
cerebro vasculares, encefalopata hipertensiva.
Psiquitricas: En la agitacin de origen psiquitrico, el paciente
est vigil y orientado, sin alteracin de la conciencia.
Pueden ser de dos tipos:
-Psicticas (desconexin con la realidad). Esquizofrenia y mana.
-No psicticas: crisis de angustia (ataques de pnico).

 Patologa dual: Trastornos psiquitricos y abuso y/o dependencia de

drogas.
Situaciones reactivas: Situaciones catastrficas.
Situaciones de relativa desconexin sensorial.

Intervencin y tratamiento:
Aplicar medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo
posible los peligros que pudiese correr el paciente o el personal que
lo cuida.
Valorar presencia de sntomas somticos y control de signos vitales.
Exploracin general, neurolgica y psiquitrica.
Farmacoterapia:
-Neurolpticos
-Benzodiazepinas (BZD).
Control de los signos vitales (pueden producir hipotensin).
Si hay fiebre: no usar neurolpticos.
Intoxicacin por alcohol: NO usar BZD.
Abstinencia por alcohol: Se pueden usar BZD.
Paciente psictico: Se usan neurolpticos.
Paciente no psictico: Se pueden usar BZD o neurolpticos.

Sndrome Confusional
Sndrome mental agudo, de origen organico o no organico, que
implica un deterioro cognitivo global transitorio.
Clnica y Diagnstico
-Suele ser reversible.
-Es de curso breve y rpidamente fluctuante.
-Es signo de una disfuncin cerebral aguda.
-Objetivo inmediato: Diagnstico de la causa y tratamiento rpido.
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-Es frecuente en:

-Pacientes mdicamente enfermos.
-Pacientes quemados.
-Pacientes quirrgicos.
-Pacientes ingresados en UTI.
-Pacientes que cursan un Deterioro cognitivo moderado
o grave.
-Los ms vulnerables:
-Ancianos (Cursan un envejecimiento patolgico)
-Jvenes.
-Factores de riesgo:
-Lesiones cerebrales.
-Demencia.
-Antecedentes personales de delirium.
-Sntomas:
1- Inestabilidad del estado mental a lo largo del tiempo.
2- Alucinaciones.
3- Ilusiones y percepciones errneas.
4- Hipoprosexia.
5- Desorientacin.
6- Disminucin del nivel de conciencia.
7- Otras alteraciones cognitivas.
8- Ideacin delirante.
9- Sntomas afectivos.

-Criterios para el diagnstico:

A- Reduccin de la capacidad para mantener la
atencin
B- Pensamiento desorganizado.
C- Presencia de los de los siguientes signos o sntomas,
o varios de ellos:
1-Reduccin del nivel de conciencia.
2-Trastornos perceptivos: Ilusiones,
alucinaciones.
3-Alteracin del ciclo sueo-vigilia.
4-Aumento o disminucin de la actividad
psicomotora.
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5-Desorientacin auto y alopsiquica.

6-Deterioro de la memoria.
D- Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto
periodo de tiempo y que tienden a fluctuar en el curso del da.
E- Demostracin de una causa orgnica especifica o en
ausencia de esta evidencia puede presuponerse un factor etiolgico
orgnico si la alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno
mental no orgnico.
Causas de sndrome confusional:
-Causas intracraneales: Epilepsia, TCE, infecciones, neoplasias,
trastornos vasculares.
-Causas extracraneales: Sedantes e hipnticos, drogas ilegales,
anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, insulina, esteroides,
antihipertensivos, venenos.
-Disfuncin endocrina por hipo o hiperfuncin.
-Encefalopata heptica.
-Rin: Encefalopata urmica.
-Pulmn: Narcosis por CO2, hipoxia.
-Sistema cardiovascular: Insuficiencia cardiaca, arritmias, hipotensin.
-Deficiencia vitamnica.
-Infecciones sistmicas.
-Estados post quirrgicos.
-Desequilibrio hidroelectroltico de cualquier causa.
Orientacin para el diagnstico y tratamiento:
-Actividad psicomotriz: Desde agitacin con delirium tremens hasta apata
por privacin sensorial.
-Hacer preguntas breves (la atencin del paciente puede estar disminuida).
-Orientar al paciente con afirmaciones sencillas acerca de su situacin.
-Suele ser necesaria la sujecin mecnica.
-Importante conocer la historia mdica del paciente (en los casos que se
pueda).
Evaluacin y manejo:
1-Identificar la causa.
2-Ver constantes vitales y examen clnico completo.
3-Examen del estado mental.
4-Laboratorio.

5-Corregir alteraciones metablicas, nutricionales, electrolticas o de

hidratacin que existan.
6-Tratamiento en conjunto con el Neurologo.
7-Tratamiento especfico cuando se halla hecho el diagnostico definitivo.
8- El paciente agitado puede necesitar sujecin mecnica.
Farmacoterapia:
-Neurolpticos de alta potencia (haloperidol IM 2-5 mg) que puede
repetirse a los 30 minutos. Afectan menos la funcin cognitiva. De
eleccin.
-BZD: Lorazepam, 1-2 mg, clonazepam. Va oral, sublingual o IM (solo el
lorazepam).

Delirium Tremens
Es una complicacin aguda del alcoholismo crnico que suele
desencadenarse ante estados de minusvala orgnica (enfermedades
infectolgicas, cirugas, fracturas, etc.) en este grupo de pacientes y la
obligada interrupcin en la ingesta.
Grave complicacin en la abstinencia alcohlica.
Se da en el 5% de los enfermos que interrumpen la ingesta etlica.
Cursa con hipertermia y deshidratacin, sudoracin, taquicardia,
hipertermia, trastornos en la sensopercepcin y de las funciones
psquicas en general.
Aparece aproximadamente en la semana siguiente a la interrupcin
abrupta en el consumo de alcohol.
Potencialmente mortal (muerte por infecciones, colapso vascular,
desequilibrio hidroelectroltico, etc.).
Tratamiento:
- Clinico
- Psiquiatrico: BZD: Lorazepam 1-2 mg y Tiamina (vitamina
B1): 100 mg (por la mala absorcin que existe en este tipo de
pacientes).
Se debe tratar de no utilizar los neurolpticos.