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HOSPITAL SANTO DOMINGO

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DESNUTRICION INFANTIL

La malnutricin como problema de salud encierra diferentes complicaciones asociadas a la


ingestin de energa diettica y/o de nutrientes de manera insuficiente o excesiva.
Del lado de la malnutricin energtica, se presenta principalmente subnutricin por
macronutrientes, siendo sus indicadores la emaciacin, el retraso del crecimiento, la falta de
peso y el bajo ndice de masa corporal (IMC). Este dficit es causa de enfermedades y muerte
prematura.
Las alteraciones fisiolgicas que aparecen con la desnutricin grave imponen a los nios una
vulnerabilidad frente a la muerte si se dejan sin tratamiento, as como una lasitud frente a la
mortalidad durante las fases de tratamiento mdico y nutricional [45]. Una amenaza perene
para el nio gravemente desnutrido son las infecciones agudas superpuestas, que deben ser
diagnosticadas y abordadas a tiempo. Los nios tambin deben ser protegidos de la iatrogenia
y del riesgo de ser empujados hacia el abismo por el sndrome de realimentacin o de
sobrehidratacin por va intravenosa.
Los elevados ndices de letalidad en nios con desnutricin grave pueden reducirse
considerablemente adoptando protocolos teraputicos estandarizados.
Por lo que el objetivo principal del Mdico es reducir la mortalidad en la niez menor de cinco
aos por desnutricin aguda severa y moderada sin complicaciones, a travs del tratamiento
adecuado y oportuno en el Hospital y la derivacin a los Centros de Recuperacin Nutricional.
Clasificacin
Desnutricin moderada

Desnutricin grave

Edema simtrico

No

SI (desnutricin edematosa)

Peso para la talla

Puntaje < 2 a - 3 DS

Puntaje < - 3DS


Enflaquecimiento grave

Talla para la edad

Puntaje < 2 a - 3DS

Puntaje < - 3DS


Enanismo nutricional

La desnutricin severa sin edema nutricional se denomina marasmo, con presencia de edema
se denomina kwashiorkor.

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Caracteristicas clinicas

(Fotografas editadas de: Photographs. Integrated Management of Childhood Illness, WHO/CHD/97.3.L.)

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EVALUACIN CLNICA
Las alteraciones fisiolgicas secundarias a la Desnutricin moderada y severa pueden ser
mortales, por lo que es fundamental realizar una evaluacin clnica cuidadosa del nio (Grover
Z, Ee LC. Protein energy malnutrition. Pediatr Clin North Am 2009; 56: 1055-1068)6.

Procedencia y domicilio actual

Rgimen de alimentacin habitual antes del episodio actual de enfermedad

Antecedentes de lactancia materna

Alimentos y lquidos consumidos en los ltimos das

Aparicin de enoftalmos reciente (signo til de deshidratacin)

Duracin, frecuencia y caractersticas de los episodios de emesis o diarrea

Tiempo transcurrido desde la ltima miccin

Contacto con personas con enfermedades infecciosas (tuberculosis, VIH)

Posible fallecimiento de hermanos

Peso al nacer

Desarrollo psicomotor (hitos del desarrollo)

Inmunizaciones.

Convulsiones

Antecedentes de eliminacin de parsitos

Si el nio se presenta en un contexto donde la inseguridad alimentaria secundaria a la


pobreza es poco probable, se debe sospechar una condicin crnica o enfermedad.

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Durante la exploracin fsica se debe estar atento a:

Peso y longitud o Talla, permetro ceflico (PC)

Signos vitales:

Tensin arterial TA, Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC),

Temperatura: hipotermia o fiebre en menor proporcin

Signos de hipoperfusin:
o

Frialdad de manos y pies

Piel moteada

Llenado capilar prolongado mayor a 2 segundos

Pulsos perifricos dbiles

Piel (signos de infeccin o prpura, lesiones pelagroides, exudativas, dermatosis)

Palidez intensa

Cabello: decoloracin, sequedad, delgados, fcil de desprender

Presencia de edema

Presencia de polidipsia

Ojos (lesiones corneales indicativas de carencia de vitamina A)

Odos, boca y garganta (signos de infeccin)

Tipo de respiracin, signos de neumona o insuficiencia cardiaca

Hepatomegalia dolorosa e ictericia

Distensin abdominal, presencia de ruidos intestinales, o presencia de ascitis (onda


asctica)

Aspecto de las heces (presencia de sangre)

Alteraciones del estado de conciencia.

Se debe tener en cuenta que las glndulas salivales y lagrimales estn atrofiadas en la
desnutricin severa, por esta razn la sequedad de la mucosa oral no es signo fiable de
deshidratacin.
El edema es un hallazgo fsico que indica gravedad. Se presenta de forma bilateral en el dorso
de las manos y los pies. Los nios con edema nutricional no deben tener enfermedad primaria
renal, heptica o cardaca, y no presentan ascitis.

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PRUEBAS DE LABORATORIO
Pueden ser tiles para diagnosticar problemas especficos, se pueden realizar si estn al alcance
del nivel de atencin. Sin embargo, no se necesitan para orientar o seguir de cerca el
tratamiento.
A menudo, la desnutricin altera la interpretacin de los resultados de dichas pruebas, lo que
puede crear confusin si no se tiene suficiente experiencia.
EXAMEN

INTERPRETACION

Glucemia

Menor de 54 hipoglicemia

Biometra H

Hb < de 4/dl o Hct < 12 % indican anemia grave

Gasometra

Presencia de desequilibrio acido - base

EMO

Presencia de bacterias o de > 10 leucocitos xc sugieren infeccin

UROCULTIVO
Coproparasitario seriado
Protenas sricas
Rx de Trax

Neumona, Congestin Pulmonar indica fallo cardiaco

Sangre Oculta en heces

Sugiere dao intestinal (infeccin, alergia, neumatosis)

Rx de abdomen

Neumatosis, leo, perforacin intestinal

Electrolitos y Calcemia

Hipokalemia, hipocalcemia

Grupo sanguneo

Necesidad de transfundir

PPD

De ser necesario

El nio con diagnstico de desnutricin severa, debe ser hospitalizado inmediatamente.


Un tratamiento inicial acertado requiere una evaluacin clnica minuciosa y frecuente y la
anticipacin de problemas comunes, de forma que se puedan prevenir, identificar y tratar en
un estadio precoz.
Las principales causas de muerte durante el tratamiento de nios con Desnutricin severa son
la presencia de:
Hipoglicemia

Hipotermia

Falla cardiaca Sobrehidratacin Trastorno electroltico Infecciones.

Evitar o tratar estas situaciones son las que dirigen el manejo hacia tasas de mortalidad ms
bajas.

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Manejo

Fase de estabilizacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fase de rehabilitacin

Tratar/prevenir la hipoglucemia
Tratar/prevenir la hipotermia
Tratar/prevenir la deshidratacin
Corregir los desequilibrios electrolticos
Tratar/prevenir las infecciones
Corregir las carencias de micronutrientes
Empezar a alimentar prudentemente
Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo
emocional

Actividad

Tratamiento inicial
Das 1-2
das 3-7

Administracin de hierro
Lograr la recuperacin del crecimiento
Continuar con estimulacin sensorial y
apoyo emocional
Preparar el seguimiento tras la
recuperacin

Rehabilitacin
Semanas 2-6

Seguimiento
Semanas 7-26

Tratar o prevenir:
1.- Hipoglicemia
2.- Hipotermia
3.- Deshidratacin
4.- Electrolitos
5.- Infeccin
6.- Micronutrientes
SIN HIERRO

CON HIERRO

7.- Inicio de la alimentacin


8.- Aumentar la alimentacin
hasta recuperar la prdida
de peso
9.- Estimular el desarrollo
emocional y sensorial
10. Preparar el alta
Fuente: Ashworth, A, et al. The ten steps to recovery. Child Health Dialogue, # 3 y 4 1996

TRATAMIENTO Y MANEJO HOSPITALARIO


En 1999, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica un conjunto de directrices para el
tratamiento de la DNT severa en nios1. Posterior a la implementacin de esta gua, se observ
una reduccin de la mortalidad entre un 30% a 5% en hospitales y centros de nutricin en todo
el mundo.

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Se reconoce adems la importancia de tratar los problemas en forma escalonada siguiendo un


orden determinado, de tal manera que se va logrando que los nios aumenten de peso
satisfactoriamente.

Ahmed T, Ali M, Ulla MM, en su estudio Mortality in severely malnourished children with
diarrhea and use of a standarized management protocol, presentado en la revista cientfica
Lancet en el ao de 1999 informaron una tasa de mortalidad del 17% en los nios antes de la
aplicacin de las guas de la OMS, y una tasa de mortalidad del 9% despus de haber sido
instauradas oficialmente.

Pasos 1 y 2: Hipotermia e hipoglicemia pueden aparecer juntas y son signos


de infeccin. En caso de hipotermia debe buscarse la existencia de
hipoglicemia

Hipotermia

T axilar < 35C

Hipoglicemia

Glicemia <54 mg/dl

T rectal < 35,5C


Asintomtica

Sintomtica
Alteracin del sensorio
Convulsiones

Alejado de ventana y corrientes de aire


Vestir completamente (tambin la cabeza)
Cubrir con una manta caliente
Colocar cerca una lmpara incandescente
o un calentador (no utilizar botellas de
agua caliente)
Colocar al nio directamente sobre el
pecho de la madre (piel contra piel) y
cubrirlos a ambos.
Controles de T cada 1-2 horas hasta que la
temperatura corporal sea >
36,5C.
Asegurar de que el nio permanece
cubierto, especialmente durante la noche
Alimentar cada 2-3 horas da y noche

Administrar 50
cc de solucin
con glucosa o
sacarosa al 10%
por VO o SNG
Despus dar
alimentos
inmediatamente
y continuar
alimentando
cada 2 a 3 horas
en el da y la
noche

Canalizar va
Administrar 2
cc/kg de Dx al
10%.
Luego 50 cc de
glucosa o
sacarosa al 10%
por SNG.
Continuar
alimentacin
cada 2 a 3 horas
Dextro de
control a los 30
minutos y cada 4
6 horas

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Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin


Preferir la hidratacin oral
La administracin de lquidos endovenosos en no se recomienda. Este tratamiento ha sido
identificado como un factor de riesgo de muerte, incluso despus de haber controlado la
gravedad de la enfermedad17. Se utilizaran lquidos intravenosos solo en casos de diarrea
acuosa abundante y choque (hipovolmico o sptico); en infusiones lentas y evaluacin
constante del estado hemodinmico del paciente, evitando la sobrehidratacin.
Ahmed T, Ali M, Ulla MM realizaron un estudio de casos controles, donde se compar nios con
desnutricin severa y diarrea con signos de choque que recibieron un tratamiento estndar (100
ml/kg de lquidos isotnicos IV seguida por solucin de rehidratacin oral) con (30 ml/kg de
lquidos isotnicos seguido de solucin de rehidratacin oral con bajo contenido de sodio) y
encontraron que la tasa de letalidad entre los nios del ltimo grupo fue la mitad frente de los
que recibieron el tratamiento estndar.

Signos confiables de deshidratacion


Historia de
diarrea

Sed

Pulso radial
debil

Flujo urinario <


1 ml/hora

Ojos
hundidos

Deshidratacin en desnutridos

5 mg/kg de ReSoMal cada


30 minutos durante 2 horas,
por va oral o sonda NG.

5-10 ml/kg/h durante las


siguientes 4 a 10 horas: la
cantidad depender de la
apetencia del nio y de las
prdidas.

Administre el rgimen F-75


en lugar de la solucin
ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10
horas.

Observe los siguientes signos cada media hora durante 2 horas, y cada hora durante las 6-12
horas siguientes:
Frecuencia del pulso y frecuencia respiratoria.
Frecuencia de la miccin.
Frecuencia de la defecacin/vmito.
Las prdidas por materia fecal se reponen a 5-10 cc/kg despus de cada deposicin acuosa,
se contina hasta que ceden los episodios de diarrea.
Se recomienda continuar con la lactancia materna.
La persistencia de taquipnea y taquicardia durante la rehidratacin pueden ser signos de
infeccin o de hidratacin excesiva, vigilar tambin otros signos de sobrehidratacin
(edema palpebral, estertores pulmonares o anasarca).

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La solucin habitual de rehidratacin oral (90 meq de sodio/L) contiene demasiado sodio y poco
potasio, en su lugar, la OMS recomienda la solucin de rehidratacin especial para pacientes
desnutridos (resomal, del ingls Rehydratation Solution for Malnutrition).
La nica indicacin para administracin endovenosa en un nio desnutrido grave es el colapso
circulatorio causado por deshidratacin severa o choque sptico, dirigirse al manejo de Choque.

Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos


NO TRATE el edema con diurticos.
Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da.
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.
Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio (Resomal).
Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse
directamente al alimento.

Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones


El inicio de antibiticos se debe individualizar segn el estado clnico del paciente; la eleccin y
va de administracin depender del diagnstico, severidad de la enfermedad, y epidemiologa
de resistencia bacteriana de cada regin.
De acuerdo al anlisis clnico, se debern descartar infecciones concomitantes como
tuberculosis, VIH, paludismo y otros estados de inmunodeficiencia.
ANTIBIOTICOTERAPIA EN DESNUTRICIN SEVERA

PACIENTE SINTOMATICO

SIN COMPLICACIONES

5 ml de suspensin peditrica de
cotrimoxazol por va oral dos veces al da
durante 5 das (2,5 ml si el peso es < 6 kg).
5 ml son equivalentes a 40 mg de
trimetoprim + 200 mg de sulfametoxazol).

(HIPOTERMIA- HIPOGLICEMIA)

50 mg/kg de ampicilina IV cada 6 h durante 2


das, y despus 15 mg/kg de amoxicilina cada 8 h
durante 5 das, por VO
Y 7,5 mg/kg de Gentamicina, IV QD 5-7 das.
Opcin aadir Metronidazol 7,5 mg/kg cada 8 h
durante 7 das para acelerar la reparacin de la
mucosa intestinal y evitar sobrecrecimiento de
bacterias anaerbicas en el intestino delgado

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Si se identifican infecciones especficas, AADA:

Antibiticos especficos, si corresponde.

Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en


el frotis de sangre.

Diarrea persistente

La diarrea es frecuente en la malnutricin.

Debera remitir durante la primera semana de tratamiento con alimentacin


adecuada.

La presencia de heces sueltas, sin consistencia, durante la fase de rehabilitacin no es


preocupante, siempre que el nio aumente de peso satisfactoriamente.

Las lesiones de las mucosas y la giardiasis son causas frecuentes de diarrea persistente.
Administrar:
Metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das) si no se ha administrado antes.

Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes


La demanda de micronutrientes esta aumentada para generacin de la respuesta inmune, pero
adems existe perdidas de los mismos debido a la diarrea principalmente, todo esto sumado a
que no hay la ingesta suficiente o adecuada de los mismos por la anorexia.
Es comn encontrar anemia ferropriva, sin embargo la suplementacin con hierro se iniciara
cuando se hayan controlado las infecciones, el nio haya mejorado su apetito y empiece a ganar
peso. La administracin de hierro antes de este tiempo aumentara la mortalidad, los nios con
desnutricin severa tienen menores concentraciones de transferrina, y el hierro libre promueve
el crecimiento de patgenos y el dao oxidativo en las membranas celulares.
Las guas de la OMS indican cmo preparar una solucin combinada de electrolitos/minerales,
esta solucin puede aadirse a la solucin ReSoMal.

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Hasta 5 meses 50000 UI

Micronutrientes

Vitamina A

6 - 12 meses 100000 UI
Mayores de 12 meses 200000 UI

Acido flico

5 mg primer da
luego 1 mg/da

Cinc 2 mg/kg/da.
Cobre 0,3 mg/kg/da
Hierro 3 mg/kg/da
Vitamina C 25 mg/kg/qd

Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente


Alimentacin precoz

Rgimen que proporcione energa (100 kcal/kg/da) y protena (1-1.5 g/kg/da) para cubrir

Sus necesidades bsicas, con un aporte hdrico de 130 ml/kg/da (100 ml/kg/da si el nio
tiene edema grave).

La alimentacin se debe ofrecer a intervalo de cada dos horas, tomas pequeas de un


alimento.

Se debe preferir la alimentacin por va oral o sonda nasogstrica, evitar los preparados
parenterales1.

El rgimen F-75, contiene 75 kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml1.

El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque el nio
disminuya o aumente de peso durante esta fase1 (Tabla 6).

Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en 2-3 das (por
ejemplo, 24 horas en cada etapa)1. Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe
disminuir gradualmente y los nios con edema deben perder peso.

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Se debe llevar un control diario de las cantidades de alimentos servidos y los no ingeridos;
el vmito; la frecuencia de heces acuosas, y el peso corporal.
Das
1-2
3-5
6-7

Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas

Vol/kg/toma Vol/kg/da
11 ml
130 ml
16 ml
130 ml
22 ml
130 ml

Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema
deben perder peso. Si la diarrea persiste o se agrava considerablemente a pesar de una
realimentacin cautelosa.

Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento


Iniciar una vez que el ni@ haya recuperado el apetito

Fase de rehabiltacin

Medidas alimentarias enrgicas para conseguir ingestas muy


importantes

Rpido aumento de peso, > 10 g/kg/da.

Papillas o alimentos caseros modificados


Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del
rgimen de recuperacin F-100 durante 48 horas
Aumente las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la
comida. Aproximadamente a los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
Controlar: Frecuencia respiratoria (FR) y Frecuencia del pulso (FP)

Cmo calcular el aumento de peso:

Restar el peso actual del peso registrado una semana antes (en gramos)
Dividir la diferencia por siete para obtener el aumento diario medio (en g/da)
Dividir por el peso medio del nio (en kg) para obtener el aumento en g/kg/da.

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Si en la fase de rehabilitacin hay aumento de:

Si el aumento de peso es:

La FR aumenta a 5 o ms resp por minuto o


La FP 25 o ms pulsaciones por minuto

Entre dos controles sucesivos con 4 horas de


intervalo

Reducir la cantidad de cada toma:


16 ml/kg/toma de F-100 cada 4 h durante 24 h
19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes

Escaso (< 5 g/kg/da), haga una


examen completo del nio
(vase.
Moderado (5-10 g/kg/da),
compruebe si las cantidades de
comida son suficientes y
asegrese de que no ha pasado
por alto una infeccin.
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al
personal y a las madres.

22 ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes,


y despus aumente cada toma en 10 ml como se
ha indicado).

Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional


La estimulacin psicoafectiva debe ser iniciada lo ms pronto posible, incluso desde el momento
en el que el nio es hospitalizado; la frecuente interaccin, como ser: hablarle, acariciarle y otras
demostraciones de afecto, es muy importante.
Proporcione:

Atencin afectuosa
Un entorno alegre y estimulante.
Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da
Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio.
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente,
bae y juegue con el nio

9.1 Capacidad de lenguaje

En cada sesin de juegos:

Ensee al nio canciones locales y juegos empleando los dedos de las manos y los pies.
Anmele para que se ra y vocalice; repita lo que dice.
Escriba todas las actividades.
Ensele a decir palabras que corresponden a lo que hace, por ejemplo: golpear
cuando toca el tambor, hasta luego al agitar la mano.
Aproveche toda oportunidad para ensearle conceptos.

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9.2 Actividades motoras

Anime al nio a alcanzar el siguiente hito del desarrollo motor.

Tenga al nio por las axilas y levntelo repetidamente, siempre con los pies sustentando
su peso.

Aydele a mantenerse sentado, aleje los juguetes y anmele a gatear tras ellos.
Sujtelo de las manos y aydele a caminar.

Cuando empiece a andar sin ayuda, de un juguete de tirar y luego otro de empujar.

9.3 Actividades con juguetes


Puede hacer juguetes sencillos con objetos comunes y utilizarlos para distintas actividades
motoras:
Aro en una cuerda

Balancee el aro al alcance del nio y anmelo a asirlo.

Suspenda el aro sobre la cuna del nio y anmelo a golpearlo y balancearlo.

Deje que el nio examine el aro y despus colquelo a cierta distancia, pero a su alcance
y con la cuerda en su direccin, y anmelo a asir el aro tirando de la cuerda
horizontalmente.

Siente al nio en su regazo y tenga la cuerda con el aro colgando al nivel del suelo;
ensele a recogerlo tirando de la cuerda verticalmente. Ensele tambin a balancear
el aro.

Sonajero y tambor

Deje que el nio examine el sonajero. Ensele a hacerlo sonar dicindole al mismo
tiempo mueve.

Anime al nio a hacer sonar el juguete dicindole mueve, pero sin ensear el
movimiento.

Ensee al nio a golpear el tambor, dicindole golpea.

Aleje el tambor y anime al nio a gatear tras l, dicindole toma.

Juguete con bloques de meter y sacar

Deje que el nio examine el recipiente y los bloques. Ponga los bloques dentro del
recipiente y sacdalo. Luego ensee al nio a sacarlos uno por uno, dicindole cada vez
toma y dame.

Ensee al nio a sacar los bloques dando la vuelta al recipiente.

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Ensee al nio a tener un bloque en cada mano y golpearlos uno contra otro.

Ensee al nio a poner los bloques en el recipiente y sacarlos de nuevo, dicindole cada
vez dentro y fuera.

Tape los bloques con el recipiente y diga Dnde estn? Estn debajo. Deje que el
nio los descubra. Luego escndalos bajo dos o tres capas de algo, por ejemplo telas.

Ponga el recipiente boca abajo y ensee al nio a poner los bloques encima.

Ensee al nio a colocar los bloques: primero dos y luego ms. Ensele el significado
de las palabras levantar cuando apile los bloques, y tirar al derribarlos. Hgalo
como un juego.

Coloque los bloques uno tras otro horizontalmente, primero dos y luego ms. Ensele
a empujarlos, haciendo el ruido de un tren o un coche. Si la edad del nio lo permite,
ensele el significado de las palabras parar, avanzar, rpido, lento y junto
a.

Despus ensele a reunir los bloques por colores, primero dos y luego ms. Ensele
a distinguir entre un montn alto y otro bajo. Invntese juegos.

Botella

Introduzca un objeto en la botella y agtela. Ensee al nio a dar la vuelta a la botella


para sacarlo, preguntndole Puedes tomarlo?. Luego enselo a introducir el objeto
en la botella y sacarlo. Haga lo mismo despus con varios objetos.

Torres de tapones de botellas

Deje que el nio juegue con dos tapones de botellas y despus ensele, dgale voy a
poner uno encima de otro. Despus ponga ms tapones. Los nios un poco mayores
pueden agrupar los tapones por colores y aprender el significado de conceptos como
alto o bajo.

Libros

Siente al nio en sus piernas para que pase las hojas, toque las ilustraciones y vocalice.

Despus l deber sealar las ilustraciones que usted nombre.

Describa las ilustraciones, presntele representaciones de objetos, personas y animales


familiares.

Si la edad del nio lo permite, pdale que nombre y describa cada representacin.

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Mueca

Ensee al nio la palabra beb. Deje que abrace la mueca y se ocupe de ella. Cante
una cancin cuando est meciendo al nio.

Ensele a identificar las partes de su propio cuerpo y de la mueca al nombrarlas. Despus l


mismo nio deber nombrarlas.
Ponga la mueca en una caja como si fuera la cama, ensele las palabras cama y dormir,
y describa los juegos que est haciendo.

EJEMPLOS DE JUGUETES QUE SE PUEDEN REALIZAR

Anillo de cuerda (desde los 6 meses)


Enhebre bobinas de algodn y otros pequeos objetos
(por ejemplo, trozo del cuello de botellas de plstico) en
una cuerda. Forme un anillo con la cuerda y deja un trozo
largo de cuerda colgando

Juego de meter y sacar (desde los 9 meses)


Cualquier recipiente de plstico o cartn y pequeos
objetos (notan pequeos que puedan tragarse).

Bloques (desde los 9 meses)


Pequeos bloques de madera. Si es posible, hay que alisar
las superficies con papel de lija y pintarlas de colores
vivos.

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Juguetes para encajar (desde los 9 meses)


Corte la parte inferior de dos botellas de tamao diferente
de tal manera que uno pude entrar en la otra.

Sonajero (desde los 12 meses)


Corte tiras largas de plstico de botellas coloreadas.
Colquelas en una pequea botella de plstico
transparente y pegue con fuerza la parte superior

Apilar la parte superior de botellas (desde los 12


meses)
Corte como mnimo tres botellas de plstico redondas e
idnticas por la mitad y aplelas.

Botella (desde los 12 meses)


Una botella de plstico grande y transparente con un
cuello pequeo a travs del cual se puedan introducir
objetos largos y de pequeo tamao (no tan pequeos
que puedan tragarse).

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Mueca (desde los 12 meses)


Haga dos figuras de mueca con un trozo de tela y cosa
juntos los bordes, dejando una pequea abertura. Vuelva
la mueca al revs y rellnela con trozos de diversos
materiales. Remiende la abertura, cosa y dibuje una cara en
la mueca.

Juguete para empujar (desde los


12 meses)
Haga un agujero en el centro de la
base y la tapa de un bote de forma
cilndrica. Enhebre un trozo de
alambre (de unos 60 cm de longitud)
a travs de cada agujero y una los
extremos dentro del bote. Ponga
algunos tapones metlicos de
botella dentro del bote y cierra la
tapa.

Rompecabezas (desde los 18 meses)


Dibuje una figura (ej. Una mueca) con un lpiz en un trozo
de cartn de forma cuadrada o rectangular, luego corte en
cuatro o ms partes.

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B. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE


1. Estado de choque en nios con malnutricin grave

Vigilar cada 10 a 15 minutos, la frecuencia respiratoria y la frecuencia de pulso.


Adems vigilar la diuresis

Solucin Glucosada
Solucin Ringer lactato con glucosa al 5%
Solucin glucosalina 1:1
o
Lactato Ringer
15 ml/kg/hora IV

Si hay signos de mejora


(disminucin de la frecuencia del
pulso y de la frecuencia respiratoria

Signos de Choque

Dx al 5% con NaCl 10 cc + KCl 10 cc


a 4ml/kg/hora

Repetir el bolo
15 ml/kg/hora IV

En espera de sangre
Solicite sangre total

Si mejora y tolera va oral


Transfundir a 10 ml/kg durante 3 horas
Empiece a rehidratar con:
10 ml/kg/hora de ReSoMal por
va oral o sonda NG durante 10
horas como mximo.
No retire la va IV; podra
necesitarla nuevamente.
Administre ReSoMal
alternndola por horas con el
rgimen F-75
Despus siga alimentando con el
rgimen F-75.

v
v
Si el estado del nio se agrava durante
el
tratamiento, AUMENTANDO:
La FR en 5 o ms respiraciones por minuto
La frecuencia del pulso en 25 o ms
pulsaciones por minuto.
Suspenda la perfusin para evitar que el
estado del nio se agrave.

Soluciones parenterales recomendadas


Solucin

Preparacin

Solucin Glucosada

Dextrosa al 5%

No requiere ninguna adicin

Solucin Ringer lactato con glucosa al 5%

Lactato Ringer 500 ml

Glucosa al 5% 500 ml

Solucin glucosalina 1:1

Solucin Fisiolgica 500 ml

Glucosa al 5% 500 ml

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2. Anemia grave en nios malnutridos


Vigilar cada 10 a 15 minutos, la frecuencia respiratoria y la
frecuencia de pulso. Adems vigilar la diuresis

Es necesaria una transfusin de sangre si:


La hemoglobinemia es < 4 g/dl, o
El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobinemia
est entre 4 y 6 g/dl

Administrar:

Sangre entera (10 ml/kg) lentamente durante 3 horas.


Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.

NO ADMINISTRAR un volumen > 10 ml/kg a


un nio con malnutricin grave
Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia
cardiaca, transfunda concentrado de hemates (5-7 ml/kg) en
vez de sangre entera.

Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si observa


cualquiera de los siguientes signos:

Fiebre.
Erupcin pruriginosa.
Orina de color rojo oscuro.
Confusin
Choque

NO REPITA la transfusin antes de 4 das.


En anemia ligera o moderada se debe administrar hierro por va oral
durante dos meses para restablecer las reservas.
NUNCA antes de que el nio empiece a aumentar de peso.

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Situaciones especiales
1. Carencia de vitamina A
Se debe poner mucho cuidado en el examen ocular en nios con deficiencia de vitamina A, ya
que se pueden producir lesiones fcilmente.
Se debe examinar cuidadosamente por signos de:

Xeroftalmia,
Xerosis corneal
Ulceracin, opacidad corneal
Keratomalasia.

Si existe inflamacin ocular o ulceracin, se debe proteger ambos ojos con paos hmedos en
solucin salina al 0.9%.
Si presenta opacidad o ulceracin corneal, administre un tratamiento oftalmolgico adicional
para evitar la extrusin del cristalino:

Instile gotas oftlmicas de tobramicina o gentamicina, cada 6 horas, segn el caso,


durante 7-10 das.
Instile gotas oftlmicas de atropina (1%), una gota tres veces al da durante 3-5 das.

(Fotografas reproducidas y editadas de: Photographs. Integrated Management of Childhood Illness,


WHO/CHD/97.3.L)

Los signos de deficiencia severa de vitamina A:

Ceguera nocturna, teniendo dificultades para caminar de noche sin tropezarse con
muebles o juguetes;
Manchas de Bitot, secas, blanco grisceas, zonas de aspecto espumoso, bordes
triangulares, localizacin en parte temporal de conjuntivas esclerales, generalmente
comprometiendo ambos ojos;
lceras corneales y xerosis, se ven como reas speras y ulceradas en la crnea.

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2. Dermatosis
Signos:

Hipopigmentacin o hiperpigmentacin.

Descamacin.

Ulceraciones (en las extremidades, muslos, genitales, ingls y detrs de las orejas).

Lesiones exudativas (similares a quemaduras graves), frecuentemente con infeccin


secundaria, que puede ser por Candida.

Administracin de xido de zinc + Nistatina.


Nistatina 100.000 UI VO 4 veces al da por 7 a 10 das
Se debe baar las reas afectadas en una solucin de permanganato de potasio al 1% por 10 a
15 minutos en forma diaria. Esto seca las lesiones, ayuda a prevenir la prdida de suero e inhibe
la infeccin.
No utilice paales para que el perin pueda secar. O si es necesario el uso del paal, este debe
ser cambiado frecuentemente.

Hidratacin de la piel en general con crema hidratante y emoliente

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MONITOREO DE LA RECUPERACIN NUTRICIONAL DE LA NIA O NIO:


Diariamente se debe monitorear la evolucin del paciente con desnutricin severa. Para ello se
debe:

Tomar peso cada 2 das, se espera un promedio de ganancia de peso de 10 o ms


g/kg/da.

Si no gana peso al llegar a 250 kcal investigar otras causas (ejemplo: septicemia, no se
toma la frmula, vmitos, diarrea, etc.

Cuantificar el volumen ingerido diariamente.

Llevar curva de temperatura diariamente, tomar la temperatura como mnimo dos


veces al da, por la maana y por la tarde.

Llevar control del nmero y tipo de evacuaciones y vmitos.

La presencia de edema debe desaparecer en los primeros 10-12 das del tratamiento
diettico, de lo contrario se debe investigar.

Observar que el nio o nia no presente signos de sobrealimentacin (sudoracin al


comer, taquicardia, taquipnea.

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Criterios para referencia a un Centro de recuperacin nutricional CRN


1. El nio come bien
2. Mejora del estado mental: sonre, responde a estmulos, se interesa por lo
que le rodea
3. Se siente, gatea, se para o camina (dependiendo de la edad)
4. Temperatura normal (36.5 37 c)
5. Ausencia de vmitos o diarrea
6. Disminucin mayor a 10 g/da durante tres das consecutivos no edematosos

Fuente: Manual de manejo del desnutrido severo dirigido a mdicos y otros trabajadores de salud
editado por OMS Ginebra 1999

Criterios de alta en caso de que no exista un Centro de recuperacin nutricional CRN


1. Aporte calrico y proteico suficiente para cubrir sus requerimientos totales
(metabolismo basal, crecimiento y actividades).
2. Porcentaje de peso/talla/ganancia de peso del 90% de la mediana de las tablas
(NCHS) equivalente a 1 DS.
3. Diete lo ms similar a la dieta familiar
4. Ganancia de peso mayor a 10 gramos/da
5. Ausencia total de edema
6. Sin infeccin
7. Padres o responsables instruidos y con disposicin de atender al nin@
8. Asegurar la disponibilidad de seguimiento ambulatorio en 15 das y luego una vez al
mes.
9. Extremar los esfuerzos para asegurar la disponibilidad de alimentos adecuados en el
hogar.
Fuente: Manejo del desnutrido grave con complicaciones, Ministerio de salud y prevencin social de
Bolivia, publicado en al ao 2001.

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RECOMENDACIONES A MADRE O ENCARGADO/A DEL NIO O NIA RECUPERADA


Dgale que para que el nio o nia no se vuelva a enfermar de desnutricin, debe alimentarlo
adecuadamente, con paciencia y varias veces al da (esto a partir de los 6 meses).
Segn la edad del nio o nia, que le d los siguientes alimentos:
De 0 a 6 meses: slo lactancia materna, exclusiva.
De 6 a 8 meses: primero seno materno y luego otros alimentos machacados como: tortillas,
frijol, yema de huevo, pollo, hierbas y frutas para que aprenda a comer.
Alimentos machacados como: tortilla con frijol, masa cocida con frijol, arroz con frijol y pan con
frijol porque le fortalecen. Agregar aceite a los alimentos machacados porque a la nia o nio le
gusta y le da energa.
Los alimentos deben ser servidos en un plato o una taza.
De 9 a 11 meses: continuar con la leche materna y los alimentos anteriores. Agregar en trocitos
carne, hgado de pollo, res o pescado en trocitos, porque tienen lo necesario para que el nio o
la nia continen creciendo bien. Dar de comer en un plato tres veces al da.
De 12 a 24 meses: dar de todos los alimentos que come la familia cinco veces al da, de acuerdo
con la dieta familiar:
Dar todos los das: granos, cereales o papa, hortalizas o verduras y fruta.

Dar todos los das: tortillas y frijoles, por cada tortilla una cucharada de frijol.
Dar por lo menos dos veces por semana un huevo o un pedazo de queso.
Dar una vez por semana, hgado o carne.
Contine dndole seno materno

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