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SOLICITUD OLD MUTUAL AHORRO

FECHA DE LLENADO

dd

NUEVO PLAN DE APORTACIONES REGULARES

mm

aaaa

No. DE FOLIO

1. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE/ASEGURADO
TÍTULO
Sr.

Sra.

Srita.

Lic.

Ing.

Dr.

NOMBRE COMPLETO DEL CONTRATANTE/ASEGURADO

Monica

Nombre(s)

3

Soltero

mm

1

Otro

Suarez

Perez
Apellido paterno

ESTADO CIVIL
dd

Arq.

0

8

Casado

Apellido materno

✘ viuda

Otro

SEXO

Femenino

Masculino

aaaa

1

9

mexico

5 9

FECHA DE NACIMIENTO

Mexicana
NACIONALIDAD

PAÍS DE NACIMIENTO

CURP

RFC

PESM590831MTCRRN07

PESM590831K92

OCUPACIÓN
¿Es residente de otro(s) país(es)? Si
¿Es ciudadano de otro(s) país(es)? Si

ACTIVIDAD O GIRO
No

PROFESIÓN

ama de casa

NÚMERO DE SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIEL (en caso de contar con él)

¿Cuál (es) ?

No ✘ ¿Cuál (es) ?

¿Es responsable del pago de impuestos de otro(s) país(es)? Si

No

¿Cuál es (son)?

Si es responsable del pago de impuestos en los E.E.U.U. por favor indicar su número de identificación tributaria (TIN):
DOMICILIO PARTICULAR DEL CONTRATANTE/ASEGURADO
Nombre de la Calle Avenida o Vía

Av Ramon Mendoza

Número Exterior e Interior
Entidad Federativa ó Estado

(villahermosa
)

(tabasco

)

C.P.

)

Teléfono casa (indicar clave lada)
(

Delegación, Municipio o Demarcación Política

Fracc villa las palmas numero 40s

40

Ciudad o Población

9931738856

Colonia o Urbanización

Teléfono oficina (indicar clave lada)

tifelpe@hotmail.com

Celular

Correo electrónico

DOMICILIO FISCAL DEL CONTRATANTE/ASEGURADO (en caso de ser diferente al domicilio particular).
Nombre de la Calle Avenida o Vía

Número Exterior e Interior

Ciudad o Población

Entidad Federativa ó Estado

Colonia o Urbanización

Delegación, Municipio o Demarcación Política
C.P.

2. INFORMACIÓN DEL PLAN
Deducible (Fideicomiso 437)

No Deducible (Fideicomiso 436)

Meta de Ahorro: Plan Personal de Retiro

Meta de Ahorro:

Indique la cantidad que desea deducir (llenar esta opción en caso de que su producto sea un Plan Personal de Retiro):

Educación

a) Límite máximo señalado en la Ley del Impuesto Sobre la Renta*
Old Mutual actualizará el tope de manera automática conforme lo que señale la Ley del Impuesto Sobre la Renta en
cada ejercicio fiscal (anual) en que se encuentre activo el contrato.

Vivienda
Retiro
Patrimonio
Otros

b) La cantidad de*:_____________________________________________
Usted podrá solicitar la modificación de dicho monto dos días hábiles antes del cierre de cada año calendario en que
se encuentre activo su contrato, de no hacerlo se entenderá que el monto a deducir es el que indica en este párrafo.
*En cualquiera de los dos casos el Contratante/Asegurado deberá considerar lo siguiente: el monto total de las deducciones (gastos médicos,
gasto funerarios, intereses reales por créditos hipotecarios, incluyendo los planes personales de retiro y la cuenta especial para el ahorro,
etc.) que podrán efectuar los contribuyentes en los términos del Art. 151 y del Art. 185, no podrán exceder de la cantidad que resulte menor
entre cuatro salarios mínimos generales elevados al año del área geográfica del contribuyente, o del 10% del total de los ingresos del
contribuyente, incluyendo aquellos por los que no se pague el impuesto.

PROGRAMA DE APORTACIONES
Objetivo de inversión
Frecuencia mensual

Aportación comprometida

Plazo de aportaciones (indicar # de meses)

INFORMACIÓN DEL FIDEICOMISO:
En relación con la presente solicitud y sujeto a la aceptación de la misma por parte de Old Mutual Life, S.A. de C.V., me adhiero como Fideicomitente Adherente al Contrato
de Fideicomiso en donde Old Mutual Life, S.A. de C.V., actúa como institución Fiduciaria, y cuyo objetivo es que la Fiduciaria administre e invierta mi Fondo Individual en
Administración en los términos del mismo.
Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162, Col. Bosques de las Lomas, 11700, México D.F. - T. 01(55) 5093 0220, F. 01(55) 5245 1272 - 01 800 0217 569
servicio@oldmutual.com.mx - www.oldmutual.com.mx

NO HIJO 100 dd Porcentaje (%) Delegación.P. David Tiburcio Felgueroso Nombre(s) Apellido paterno Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI NO Número Exterior e Interior Ciudad o Población Entidad Federativa ó Estado Nombre(s) Apellido paterno Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI Ciudad o Población Entidad Federativa ó Estado Nombre(s) Apellido paterno Domicilio: Mismo del Contratante/Asegurado SI NO SI 1. Municipio o Demarcación Política C. *Sólo es necesaria la firma de los Beneficiarios elegidos como irrevocables. pues la designación de Beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. ¿Ha sido informado que es portador del VIH? No ( ) Si ( ) H. 01(55) 5245 1272 . ¿Ha sido informado que padece de síntomas relacionados con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)? No ( ) Si ( ) I. México D. tauromaquia u otros de alto riesgo. El seguro de vida máximo por vida asegurada cubre hasta $2.mx . quien en todo caso sólo tendrá una obligación moral. En caso de que algún Beneficiario haya sido designado en forma irrevocable.com. cuyas No ( ) Si ( ) D. o utiliza armas para el desempeño de su trabajo? No ( ) Si ( ) O. ¿Realiza vuelos en aeronaves no comerciales?. a partir del primer mes de vigencia del plan.com. albaceas. motonáutica. y su frecuencia No ( ) Si ( ) K. Indique si la práctica es amateur o profesional.N. diferido o aceptado en condiciones especiales? No ( ) Si ( ) F. cobre la indemnización. 4. ¿Practica alguno de los siguientes deportes? Motociclismo.P. cerebrales. 11700. el Asegurado habrá renunciado a su derecho de revocar su designación en términos del artículo 176 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios durante la minoría de edad de ellos puede implicar legalmente que se nombra Beneficiario al mayor de edad. hasta una suma asegurada mínima equivalente al 1% del Fondo Individual en Administración. las cuales forman parte de su Programa de Aportaciones.000. militar. "De conformidad con los artículos 8. piloto u operador de maquinaria pesada)? No ( ) Si ( ) P. aunque no haya influido en la realización del siniestro". no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que. ¿Presta sus servicios en cualquier organismo policíaco. F. cardiovasculares. 10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. el cual también aparecerá en la carátula de la Póliza. y su frecuencia.P. bombero.mx . automovilismo. En caso de que se desee nombrar como Beneficiarios a menores de edad. ¿Ha recibido tratamiento en relación con cualquiera de los padecimientos mencionados anteriormente? No ( ) Si ( ) J. . 3. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores. Porcentaje (%) Delegación. ¿En alguna propuesta de seguro de vida ha sido declinado. Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162. ¿Padece actualmente alguna incapacidad o síntomas de alguna enfermedad? ¿Cuál? No ( ) Si ( ) B. buceo. en su representación. No ( ) Si ( ) L.3. padecimientos renales. de seguridad pública o privada. dd 01061983 PEREZ Colonia o Urbanización dd Delegación. la compañía aseguradora quedará facultada para considerar rescindido de pleno derecho el contrato. ¿En los últimos cinco años ha padecido alguna enfermedad o lesión que requiera hospitalización? ¿Cuál? No ( ) Si ( ) C.01 800 0217 569 Pág. y su frecuencia No ( ) Si ( ) G. la cual se mantendrá hasta el fin de la vigencia del Contrato de Seguro. se advierte que si el solicitante incurre en omisiones o declaraciones inexactas de los hechos importantes que sean o deban ser conocidos para la apreciación del riesgo y que puedan influir en las condiciones convenidas. ¿Fuma usted actualmente? Indique el número de cigarros o puros al día. en el monto equivalente a las aportaciones comprometidas mensuales. diabetes. CUESTIONARIO MÉDICO (Seleccione sólo una opción e indique con una X su respuesta) Edad: Estatura: Peso: A. ¿Consume bebidas alcohólicas?. ¿Algún otro riesgo no considerado que desee declarar? ¿Cuál? No ( ) Si ( ) consecuencias permanezcan en la actualidad? Tipo de Aeronave Nota de conformidad. ¿Qué tipo de drogas y su frecuencia? No ( ) Si ( ) Q. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico. Advertencia A).F. alpinismo. electricista.000. etcétera. ¿Realiza alguna actividad (profesional o amateur) que tenga algún riesgo inherente (ejemplos chofer. 3. Municipio o Demarcación Política C. Col. No ( ) Si ( ) M. 9. La suma asegurada estará sujeta a las políticas de suscripción del seguro de vida y no necesariamente tendrá el mismo valor del Objetivo de Inversión determinado por el Asegurado. INFORMACIÓN DEL SEGURO BENEFICIARIOS 1. psicológico o de cualquier otro tipo? No ( ) Si ( ) E. ¿Ha variado su peso más de 5 kilos en el último año? ¿Cuánto y por qué? No ( ) Si ( ) N. equitación.www.oldmutual. mm aaaa Fecha de nacimiento Parentesco Porcentaje (%) (En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente información) Número Exterior e Interior Ciudad o Población BENEFICIARIO IRREVOCABLE aaaa Colonia o Urbanización Apellido materno NO Nombre de la Calle Avenida o Vía Nombre de la Calle Avenida o Vía mm Apellido materno Fecha de nacimiento Parentesco (En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente información) Nombre de la Calle Avenida o Vía 2. psiquiátrico. 01(55) 5093 0220.T. representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. 2 servicio@oldmutual. Advertencia B). mm aaaa Apellido materno Fecha de nacimiento Parentesco (En caso de que su respuesta sea NO por favor llene la siguiente información) Número Exterior e Interior Colonia o Urbanización Entidad Federativa ó Estado Firma de autorización como Irrevocable* ✘ 2. Bosques de las Lomas. ¿Ha sufrido algún accidente o enfermedad como cáncer. ¿Consume o ha consumido drogas enervantes?.00 M. Municipio o Demarcación Política C. SUMA ASEGURADA La suma asegurada será la establecida en la carátula de la Póliza e irá disminuyendo de manera mensual.

) c) Entre -15% y 21% (5 pts. con domicilio el señalado en el membrete de esta solicitud. HE LEÍDO Y ESTOY DE ACUERDO EN QUE SON CIERTOS LOS DATOS QUE SE ESPECIFICAN EN LA PRESENTE SOLICITUD Y ADHESIÓN AL FIDEICOMISO.A. Tel.A. INSTRUCCIÓN PARA EL ENVÍO DE DOCUMENTACIÓN • Kit de Bienvenida Old Mutual. También. 36-B Y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. ¿En cuánto tiempo piensa usar los recursos de esta inversión? a) Menos de 3 años (-5 pts. otorga su consentimiento expreso para tales efectos. no haría nada (7 pts. le informa que los datos personales y/o personales sensibles recabados a través de la misma. tiene la opción de elegir el envío a su domicilio particular.) b) Medio (1 pt. Lo invitamos a sumarse al reto de generar un cambio positivo por un futuro más saludable para usted y su familia. Importante: Su Póliza estará siempre disponible a través del portal de Old Mutual Net.5.) b) Mis ingresos se mantendrán estables (2 pts.) d) Ganancias potenciales máximas pero con una posibilidad mayor de minusvalías en un horizonte de 12 meses (4 pts.Moderado: [20 .) d) Sabiendo que en el largo plazo podré recuperar las minusvalías y podría obtener más ganancias.mx.01800 0217 569 La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. IMPORTANTE: Firma del Contratante/Asegurado Por su seguridad le recomendamos llamar a Servicio Atención al Cliente antes de realizar su primer depósito. en caso de aceptarse. seguros de vida (0 pts. bajo registro número CNSF-S0088-0069-2013 de fecha 18/02/2013 Pág. ¿Cuál es la expectativa de rentabilidad para esta inversión en un intervalo de un año? (sin que esto sea una garantía de rentabilidad) a) Entre 4% y 7% (-5 pts. seleccione el tipo de portafolio de inversión: Portafolio de Referencia (manejo con discrecionalidad limitada de la cuenta).) c) Entre 5 y 8 años (5 pts. 32] . 3 .) 7.) 5. por lo tanto. 38] BLOQUE 1: Objetivos de la inversión BLOQUE 2: Conocimientos y experiencia financiera BLOQUE 3: Situación financiera del inversionista TOTAL PUNTOS Nota: Los resultados de dicho cuestionario de perfil financiero sólo constituyen una referencia. INFORMACIÓN DEL PORTAFOLIO DE INVERSIÓN DEL FONDO INDIVIDUAL EN ADMINISTRACIÓN CUESTIONARIO DE PERFIL DE INVERSIÓN PUNTOS 1. AUTORIZACIÓN DEL CONTRATANTE/ASEGURADO El cliente declara actuar: En nombre y por cuenta propia En nombre y por cuenta de un tercero Nombre del tercero (en caso de declarar que actúa en nombre de un tercero. S. ¿qué proporción aproximado del total de su patrimonio representa esta inversión? a) Más del 50% (1 pt.) b) Entre 3 y 5 años (0 pts. Advertencia C.) ✘ 2. ¿Cuál es su percepción de su nivel de conocimiento de productos financieros? a) Bajo (0 pts.Dinámico: [27 . ¿En qué ha invertido usted en el pasado? a) Chequeras.) c) Opción anterior + fondos de inversión en instrumentos de renta variable (2 pts.) Portafolio Premium Old Mutual: c) Entre el 10% y el 30% (3 pts.V.) c) Mis ingresos podrían incrementarse un poco (3 pts. 26] . Lo anterior. implica que deberá de cambiar a un portafolio individual.) 8. ¿Cuál es el escenario que mejor se adecúa a las expectativas personales para el resultado de esta inversión? a) Ganancias potenciales bajas pero sin ningún tipo de altibajos en el comportamiento de la inversión (1 pt.oldmutual. Con esto en mente. Envío de manera semestral de Estado de Cuenta a domicilio particular Old Mutual piensa en verde y une esfuerzos para cuidar el medio ambiente.) b) Vendería únicamente parte de la inversión (0 pts.) 6..) 3. la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.. (Responsable).) 4. más conservador sea su portafolio. 01(55) 5093 0220 . • Estado de Cuenta Usted siempre podrá consultar su Estado de Cuenta electrónico de manera trimestral a través del portal Old Mutual Net. pagarés. o viceversa. 19] . Este documento sólo constituye una Solicitud de Seguro y. 7. de C. serán tratados únicamente para todo lo relativo al contrato de seguros celebrado entre el solicitante (Titular de los Datos) y Old Mutual Life. de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36. 6.) c) Buscaría asesoría profesional para determinar qué hacer (5 pts. ¿Cuál sería la reacción en el supuesto de que en algún momento. en el entendido de que cualquier cambio solicitado se llevará a cabo cuando lo permita el tipo de inversión respectiva. consciente de la conservación de nuestros recursos naturales. de C.Estabilidad: [-12 .Especulativo: [33 . S. su Kit de Bienvenida será enviado al correo electrónico que nos registró en sus datos generales.) d) Mis ingresos se podrían incrementar de manera importante (4 pts.V.) .) c) Ganancias potenciales importantes pero con una posibilidad media de minusvalías en un horizonte de 12 meses (3 pts.) b) Opción anterior + fondos de inversión en instrumentos de deuda (1 pt. Estabilidad Moderado Dinámico Especulativo El Contratante/Asegurado se reserva el derecho de cambiar de un portafolio de referencia a otro. mediante aviso a Old Mutual. ¿De qué manera espera que sus ingresos se puedan modificar durante el periodo de la inversión? a) Mis ingresos podrían disminuir (1 pt. Si usted no desea esta recomendación puede seleccionar un portafolio de inversión distinto.com. por lo que el Titular de los Datos en este acto y con la firma de la presente solicitud. Las decisiones de inversión que puede tomar el Contratante/Asegurado únicamente se refieren al Fondo Individual en Administración el cual está administrado a través de un Fideicomiso.) d) Experto (3 pts. y no al Costo del Seguro. el valor de la inversión inicial sufriera una disminución temporal (minusvalía)? a) Vendería la totalidad de la inversión de inmediato (-5 pts.) d) Opción anterior + acciones en directo (3 pts. no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la compañía de seguros ni de que.) d) Más de 8 años (6 pts.) d) Entre -28% y 28% (7 pts.tercero) AVISO DE PRIVACIDAD Old Mutual Life. poniendo a su disposición para conocer el contenido completo del presente aviso nuestro sitio en Internet: www.) d) Menos de 10% (4 pts. ha desarrollado opciones para que la mayoría de su documentación sea electrónica. Por lo tanto. En caso de que el Contrante/Asegurado desee modificar la distribución de su portafolio de inversión a una diferente a la de los portafolios de referencia.) b) Entre -3% y 12% (0 pts.) b) Entre el 30% y el 50% (2 pts. Para la inversión de sus aportaciones. será necesario llenar una solicitud adicional en la cual se incluya la información y documentación del Propietario Real . Old Mutual recomienda que entre mayor proporción de su patrimonio total represente esta inversión.) b) Ganancias potenciales moderadas pero con una posibilidad baja de minusvalías en un horizonte de 12 meses (2 pts. o de cambiar de un portafolio de referencia a uno individual.) c) Alto (2 pts. 36-A.

o bien ésta estuviera bloqueada por algún motivo.A. es necesario ingresar la solicitud a la empresa dos (2) días hábiles antes. o si los pagos se realizaran extemporáneamente por razones ajenas al Banco. Old Mutual no realizará reembolso alguno por este concepto. todo lo cual en caso de ser necesario será ejecutado por mí. Acepto que la cuenta bancaria arriba señalada se registre en sus sistemas para el(os) retiro(s) parcial(es) o total de mi contrato. autorizo irrevocablemente a la empresa. Bancomer convenio CIE 70915. En caso de objetar algún cargo por la domiciliación aquí autorizada. El Banco tampoco será responsable si la empresa no entregara oportunamente los comprobantes de servicio. S.V. . de C. El débito se aplicará mensualmente. el débito se aplicará al día hábil inmediato siguiente. . por el importe y con la periodicidad que tenga establecida con la empresa. 870. Los montos debitados serán abonados por mi banco a la empresa 48 horas después.Únicamente es posible seleccionar un día al mes. Importe a debitar: $ Día de domiciliación: DD Mes y año de inicio de la domiciliación: Deseo la actualización automática según inflación (anual) SÍ MM AAAA NO FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA Notas: . Pág. Los montos debitados serán abonados por El Banco 48 horas después y se verán reflejados en mi (nuestra) consulta por internet 72 horas después. realice por mi cuenta los pagos por el concepto que en este documento se detalla. sanciones o cobros indebidos.Para poder realizar el débito en la fecha indicada. 4 . para que con motivo de la presente autorización proporcione cualquier información al Banco directamente o a través de terceros respecto a la cuenta bancaria aquí identificada. para que con cargo a la cuenta bancaria identificada por el número CLABE arriba detallada. esta deberá ser realizada directamente en la institución de crédito de la cuenta registrada a la que se debite el cargo. Asimismo convengo en que el Banco queda liberado de toda responsabilidad si la empresa ejercitara acciones contra mí derivado de la ley o contrato que tengo celebrado y que el Banco no estará obligado a efectuar ninguna aclaración o reclamación a la empresa. . le pedimos hacerlo a través de su número de referencia a las cuentas bancarias a nombre de Old Mutual Life.N. DATOS DE LA CUENTA BANCARIA Número de cuenta: Banco (Razón Social): Sucursal: Seleccione una opción para debitar: Número de CLABE (18 dígitos): Número de tarjeta de DEBITO: INFORMACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS EN LAS QUE SE REALIZARÁN EL CARGO AUTOMÁTICO Y DEPÓSITOS.Si el día seleccionado es inhábil. OM-AR-AHORRO-05122013 En caso de efectuar sus aportaciones de manera directa al banco o vía banca electrónica. Asimismo. asimismo autorizo a la empresa para realizar un cargo de $10. quien tendrá absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos o crédito suficiente para cubrir uno o más de los pagos que requiera. Entiendo que Old Mutual únicamente realizará depósitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Asegurado. la cuenta bancaria no tuviera fondos suficientes. INFORMACIÓN DE LA CUENTA BANCARIA DEL CONTRATANTE/ASEGURADO Periodicidad de la domiciliación: Cobro mensual Acepto No acepto domiciliar mi contrato.En caso de que en el día seleccionado para la aplicación del débito. me obligo a sacar en paz al Banco de cualquier eventualidad que pudiera surgir con motivo de este servicio.8.. ni a interponer recursos de ninguna especie contra multas. Santander 65501687875 y HSBC convenio RAP 5227. Old Mutual NO se hace responsable por pagos hechos a terceros. de su preferencia: Banorte convenio 41951. Solicito y autorizo a la empresa para que instruya al Banco correspondiente. solo cancelará las domiciliaciones subsecuentes una vez que le sea notificada la objeción por el cargo de domiciliación respectivo. Si no cuenta con su número de referencia le pedimos comunicarse a Servicio Atención al Cliente. Por todo lo anterior.) más IVA en caso de que la cuenta indicada no cuente con los fondos suficientes para cubrir el cobro pactado. Banamex 554563 Suc.00 (diez pesos 00/100 M. la empresa aplicará nuevamente el cargo automático en el transcurso de los siguientes 7 (siete) días hábiles después de la fecha pactada por el cliente en la presente solicitud.

V. c) La empresa podrá realizar reintentos de domiciliación bajo las políticas que ella misma señale (no aplica para tarjeta de crédito). Asimismo. . . Col.F. siempre y cuando no existan adeudos pendientes relacionados al servicio contratado.oldmutual. f) En caso de objeción de algún pago (aportación) por el descuento aquí autorizado. Estoy enterado también de que en cualquier momento podré pedir al Banco que cancele sin costo la realización del cargo recurrente solicitado e informaré a la empresa dicha cancelación. Tarjeta de Crédito/Débito Día Mes Año Datos del Contratante/Asegurado Nombre completo del Contratante/Asegurado No.com.www. Autorizo y declaro conocer que: a) El primer débito se realice en la fecha más próxima posible una vez se ingrese esta solicitud y los cargos subsecuentes sean realizados los días de cada mes.F. Asimismo autorizo irrevocablemente a la empresa. *Por así convenir a mis intereses y de conformidad con la presente instrucción de cambio de cuenta/tarjeta bancaria. 01(55) 5245 1272 . que con cargo a la cuenta/tarjeta bancaria.A. solo cancelará los futuros descuentos una vez que le sea notificada la objeción por el pago. manifiesto mi conformidad. Esta autorización estará vigente mientras que no la revoque expresamente y por escrito el que suscribe. (b) En caso de insuficiencia de fondos en mi cuenta/tarjeta bancaria. Nombre: Día Mes Año Fecha: Firma del titular de la cuenta/tarjeta bancaria (Debe de ser el mismo que el Contratante/Asegurado) Firma del Agente Oficinas Ejecutivas Old Mutual México | Bosque de Ciruelos 162. y me obligo a sujetarme a las políticas que se establezcan para este tipo de servicio.N. ésta deberá ser realizada directamente al banco a la que se debite el pago.V. detallada en la parte inferior del presente documento. C.P.mx OM-AUTORIZACION_CARGO_AUTOMATICO_300114 Campo para uso exclusivo del Agente de Seguros. D. el descuento se aplicará al día hábil inmediato siguiente. por lo que libero a la empresa de cualquier responsabilidad presente o futura por el cumplimiento de dicha instrucción. para que con motivo de la presente instrucción proporcione cualquier información al banco directamente o a través de terceros respecto a la cuenta/tarjeta bancaria aquí identificada. de Contrato/Póliza Tipo de Plan: Old Mutual Ahorro Cambio* Alta SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN. Periodicidad del cargo automático: Mensual Monto del descuento: Deseo la actualización automática según inflación (anual): Sí No Datos de la Cuenta/Tarjeta Bancaria Seleccione una opción para debitar: Tarjeta de débito o Cuenta CLABE Institución bancaria: Número de CLABE (18 dígitos): Número de tarjeta débito: NOTA: Acepto que la cuenta bancaria arriba señalada se registre en sus sistemas para el(os) retiro(s) parcial(es) o total de mi contrato.00 (diez pesos 00/100 M. manifiesto conocer que los pagos (aportaciones) correspondientes serán rechazados. (la empresa) para que instruya al banco correspondiente. iniciando el mes siguiente al mes en que sea posible realizar el primer débito aquí mencionado b) Si el día seleccionado es inhábil. México. siendo reconocidos los importes que aparezcan al amparo de esta autorización en el estado de mi cuenta/tarjeta bancaria. realizará única y exclusivamente los cobros correspondientes a la cuenta/tarjeta bancaria registrada en este acto.01800 0217 569 .) más I. importe y periodicidad que en este documento se detalla. Entiendo que Old Mutual únicamente realizará depósitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Aasegurado. realice por mi cuenta el descuento por concepto. en particular y de forma enunciativa más no limitativa a las siguientes condiciones: (a) La suscripción de pagarés a favor del banco emisor para documentar el cargo en cuenta/tarjeta bancaria no será necesaria. 01(55) 5093 0220 . NOTA: Solo se aceptan depósitos a la cuenta bancaria cuyo Titular sea el Contratante/Asegurado. 11700. intereses y accesorios que se lleguen a generar. reconozco que la empresa a partir de la fecha de la presente.T. La empresa no realizará reembolso alguno por este concepto. S. e) Los montos debitados serán abonados por el banco 48 horas hábiles después y se verán reflejados en mí consulta por internet 72 horas hábiles después. Solicito y autorizo a Old Mutual Life.A. Tarjeta de crédito (Visa ó Mastercard) Institución bancaria: Número de tarjeta: Si usted desea registrar una cuenta bancaria para retiro(s) parcial(es) o total le solicitamos llenar los siguientes datos: Número de CLABE (18 dígitos): Número de tarjeta débito: Se verificó que la tarjeta de crédito está a nombre del contratante y se encuentra vigente. siendo de mi entera responsabilidad el pago del principal adeudo (aportaciones vencidas) con la empresa así como los cargos.Autorización de Cargo Automático de Aportaciones a Cuenta CLABE. y (c) Sé y reconozco que las disposiciones que regulan el manejo de mi cuenta/tarjeta bancaria son independientes a la presente autorización por lo que dicha cuenta/tarjeta bancaria se regirá por el propio contrato de cuenta/tarjeta bancaria que he celebrado con el banco emisor. dejando sin efecto cualquier otra cuenta/tarjeta bancaria registrada con anterioridad. Bosques de las Lomas. d) En caso de que en el reintento del descuento haya sido rechazado por insuficiencia de fondos o cuenta bloqueada autorizo a la empresa a realizar un cargo de $10. de C.

SEGURO DE VIDA TIPO DE PORTAFOLIO DE INVERSIÓN La suma asegurada será la establecida en la carátula de la Póliza e irá disminuyendo de manera mensual. .www. Anterior a cumplir con el Programa de Aportaciones: 2% anual Posterior a cumplir con el Programa de Aportaciones: 0.ESPECIFICACIONES OLD MUTUAL AHORRO No. México D. • Aportación Extraodinaria: La aportación extraordinaria se considerará exclusivamente como ahorro adicional y estará disponible conforme a la liquidez de los fondos.V.* *Considerando que para esta opción el plazo mínimo del programa de aportaciones deberá ser de 10 años para cumplir con el mínimo total de aportaciones. Old Mutual dará aviso en forma inmediata a todos los clientes. 11700.N. LISR permite una exención de 15 salarios mínimos anuales para las pensiones y demás haberes de retiro (IMSS. no podrán exceder de la cantidad que resulte menor entre cuatro salarios mínimos generales elevados al año del área geográfica del contribuyente. hasta un máximo de 5 salarios mínimos anuales del área geográfica* (ver nota importante).T. incluyendo los planes personales de retiro y la cuenta especial para el ahorro.N. 20% sobre las aportaciones más los intereses reales. Santander 65501687875 y HSBC convenio RAP 5227. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA CONTRATAR Copia de Identificación Oficial Copia de Comprobante de Cuenta Bancaria Copia de Comprobante de Domicilio Comprobante de Inscripción para la Firma Electrónica Avanzada.00 M. 01(55) 5093 0220. el cual también aparecerá en la carátula de la Póliza. 185. las cuales forman parte de su Programa de Aportaciones. 870. planes personales de retiro). En caso de que las autoridades realicen cambios en estos planes. gasto funerarios. Old Mutual NO se hace responsable por pagos hechos a terceros.000. Se acumula a ingresos el capital invertido y los rendimientos reales generados. 01(55) 5245 1272 .APLICA PARA PLAN DEDUCIBLE (FIDEICOMISO 437) Deducción máxima: Retención al retirar los recursos antes de los 65 años: Retención al retirar los recursos después de los 65 años: Acumulación a ingresos al retirar la suma a partir de los 65 años: Exención: 10% del ingreso anual. Copia del RFC/CURP En caso de efectuar sus aportaciones de manera directa al banco o vía banca electrónica.mx . Este cargo se cobra por Año Póliza o al momento de la cancelación.00 M.) que podrán efectuar los contribuyentes en los términos del Art.mx OM-AR-AHORRO-ESPECS-05122013 Resumen de los beneficios y consecuencias fiscales del Plan Personal de Retiro. intereses reales por créditos hipotecarios.C. Por Mantenimiento. dividiendo dichos ingresos entre un periodo de 10 años y aplicando la exención prevista en la LISR para pensiones. Oficinas Corporativas: Bosque de Ciruelos 162. Estos porcentajes serán sobre el valor del Fondo Individual en Administración que se calculará diariamente y se cobrará al final de cada mes calendario o al momento de la cancelación. Si no cuenta con su número de referencia le pedimos comunicarse a Servicio Atención al Cliente. Dinámico y Especulativo Servicio Atención al Cliente (SAC) Consulta de saldo. BENEFICIOS DEL CLIENTE INVERSIONISTA Acceso a la Multi-Plataforma de Inversión de Old Mutual Acceso a Old Mutual Net Diversificación Acceso a los Portafolios Premium o Portafolios de Referencia de acuerdo a su perfil de inversionista: Estabilidad. o del 10% del total de los ingresos del contribuyente. DE FOLIO NUEVO PLAN DE APORTACIONES REGULARES CARACTERÍSTICAS DEL PLAN APORTACIONES • Aportación Comprometida: Aportaciones mensuales desde $1.H.oldmutual. Banamex 554563 Suc. cambios de Portafolio Premium o Portafolios de Referencia vía telefónica a través del SAC Consulta de estados de cuenta Dudas y sugerencias CARGOS RECURRENTES COSTO DEL SEGURO Por Anualidad. etc.F. portafolio de inversión y movimientos a través de Old Mutual Net Consulta de saldos y detalle de posición por audiorespuesta Suscripción gratis para consulta de documentos en línea Solicitar retiros. *NOTA IMPORTANTE. le pedimos hacerlo a través de su número de referencia a las cuentas bancarias a nombre de Old Mutual Life. Ninguna.N.000. en el monto equivalente a las aportaciones comprometidas mensuales. 330-SAT-10102 de la S. Bosques de las Lomas. al tener sus aportaciones comprometidas al corriente. Col. a partir del primer mes de vigencia del plan. El seguro de vida máximo por vida asegurada cubre hasta $2.000.01 800 0217 569 servicio@oldmutual.8% anual Años Por Cancelación Anticipada.com. Moderado. F. como ingresos por pensiones.P. 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19 20 100% 25% 100% 30% 100% 35% 100% 40% 100% 45% 100% 50% 100% 52% 100% 54% 100% 56% 100% 58% 100% 60% 100% 61% 100% 62% 100% 63% 100% 64% 100% 65% 3 4 15% 0% 20% 4% 25% 5% 30% 12% 32% 15% 35% 23% 36% 25% 37% 27% 38% 29% 39% 31% 40% 32% 41% 32% 42% 32% 43% 34% 44% 34% 45% 35% 5 6 7 0% 0% 0% 3% 0% 0% 6% 3% 0% 9% 6% 5% 17% 12% 8% 19% 14% 10% 21% 16% 12% 23% 17% 13% 25% 18% 14% 25% 20% 15% 26% 21% 16% 27% 22% 17% 28% 23% 18% 29% 24% 19% 30% 25% 22% 0% 0% 0% 5% 0% 0% 7% 2% 0% 9% 4% 2% 10% 5% 3% 11% 6% 4% 12% 8% 6% 13% 9% 7% 14% 10% 8% 15% 11% 9% 16% 12% 10% 19% 15% 12% 0% 0% 0% 1% 0% 2% 1% 4% 2% 5% 3% 6% 4% 7% 5% 8% 6% 10% 8% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 2% 0% 0% 3% 1% 0% 4% 2% 1% 7% 5% 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 8 9 10 5 6 11 12 13 14 15 Old Mutual podrá cobrar por Servicios Adicionales que prestan al Contratante/Asegurado. de su preferencia: Banorte convenio 41951. 151 y del Art. AFORE. . incluyendo aquellos por los que no se pague el impuesto.00 M.A.500. cuando cuente con ella. conforme al artículo 151 fracción V de la Ley del Impuesto Sobre la Renta y al oficio de autorización No. para cumplir con el mínimo total de aportaciones. En % del Fondo PLAZO 12 13 7 1 2 16 17 18 19 20 RÉGIMEN FISCAL . Acceso a Portafolios Premium o Portafolio de Referencia de acuerdo a su perfil de inversionista: • Estabilidad • Moderado • Dinámico • Especulativo La suma asegurada estará sujeta a las políticas de suscripción del seguro de vida y no necesariamente tendrá el mismo valor del Objetivo de Inversión determinado por el Asegurado. El Contratante/Asegurado deberá considerar lo siguiente: El monto total de las deducciones (gastos médicos.com. Bancomer convenio CIE 70915. Las autoridades fiscales pueden realizar modificaciones o cambios en los Planes Personales de Retiro.00 M. Aplicará el cargo de acuerdo al plazo inicial y a los años transcurridos al momento de la cancelación. • Mínimo Total de Aportaciones: $180.N. de C. • Plazo del Plan de Aportaciones: Mínimo 5 años** **Considerando que para esta opción el valor mínimo de las aportaciones en el programa de aportaciones deberá ser de $3. Hasta 6 (seis) días de Salario Mínimo General Vigente en el Distrito Federal.000. pensiones corporativas. S. la cual se mantendrá hasta el fin de la vigencia del Contrato de Seguro. hasta una suma asegurada mínima equivalente al 1% del Fondo Individual en Administración.

Las respuestas dadas por el cliente sobre su actividad.001 a $50. son coherentes con el medio en el que el cliente se desempeña. altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos. el 14 de mayo de 2004 Especifíque: Sus padres. concubina o concubinario. premios. . SI ✘ NO 3. Personas con actividades económicas especiales publicadas en el D. con el propósito de dar cumplimiento a la Política de conocimiento del cliente de Old Mutual.P. abuelos. concuerdan con sus objetivos financieros. pensiones E) ENTREVISTA CON EL CLIENTE 1.001 a $100. funcionarios gubernamentales.F. venta de bienes muebles e inmuebles. a los jefes de Estado o de Gobierno. hijos del cónyuge o concubina/concubinario. comercio. comisiones. líderes políticos.000 De $20. concreta y precisa la respuesta del cliente sobre el origen de sus recursos. judiciales o militares de alta jerarquía. Fue clara. recursos gubernamentales ✘ Herencia. D) ORIGEN DE LOS RECURSOS Fideicomiso.mx .www. cónyuge.C. Tiene algo que agregar que ayude a tener un buen conocimiento del cliente.O. bonos.000 Más de $100.000 B) DOCUMENTACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE/ASEGURADO ✘ Credencial de elector Licencia de conducir Cédula profesional Otro Cartilla del SMN Liberada Pasaporte C) DATOS DEL CONTRATANTE/ASEGURADO Persona Expuesta Políticamente (PEP) ✘ Persona residente de un país con régimen fiscal preferencial conforme a las listas emitidas por la S. nietos. SI ✘ NO 2.000 De $5. inversión.mx constancia_entrevista_cliente_vida_081113 Presento a ustedes al cliente de la referencia.000 De $50. primas.com. suegros son personas expuestas políticamente (PEPs)*: Si No (En caso de contestar afirmativamente indique nombre y parentesco) *Persona Expuesta Políticamente es aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional. El monto de ahorro inicial o los compromisos de ahorro futuro del cliente. En caso afirmativo. hermanos. Consejero Financiero o Agente de Seguro servicio@oldmutual. considerando. así como a las Disposiciones de carácter general en materia de prevención y detección de operaciones con recursos de procedencia ilícita y financiamiento al terrorismo emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crédito Público y publicadas en el Diario Oficial el 14 de mayo del 2004.H. ingresos y origen de recursos. aguinaldos. hijos.001 a $10.CONSTANCIA DE ENTREVISTA Y PRESENTACIÓN DE CLIENTE Nombre del Financial Planner.oldmutual. especifique: Firma del Financial Planner. a quien conozco y he entrevistado personalmente. SI ✘ NO SI ✘ NO 4. Consejero Financiero o Agente de Seguro: N° del Financial Planner.com.001 a $20. Consejero Financiero o N° de Cédula del Agente de Seguro: Nombre del Contratante/Asegurado: dd Fecha de la entrevista: monica perez suarez mm aaaa A) NIVEL DE INGRESO MENSUAL DEL CONTRATANTE/ASEGURADO: De $0 a $5. entre otros. liquidación laboral ✘ ✘ Honorarios. ahorros Sueldo.001 ✘ De $10.