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EN
LA COMUNIDAD
N.A.C.
Un problema comn, pero serio.
La incidencia en base a solo estimacin.
Mortalidad en pacientes externos es baja.
Aumenta en poblaciones especificas.
EPOC.
Evaluacin y terapia.
N.A.C.
Definicin:
Inicia fuera del Hospital.
Dx dentro de las 48 hrs. despus de su admisin
al hospital.
No residencia por 14 das o > antes del inicio de
los Sn.
PATOGENIA
Depsitos : Bronquiolos terminales Espacios alveolares.
- Aspiracin Orofaringe o Gstrica.
- Inhalacin.
- Hematgena.
Clnica NAC
Tos
Disnea
Expectoracin
Dolor Pleurtico
Sntomas No respiratorios
Seniles Fiebre
> 60%
66
66
50
NEUMONIA
B
E
EPIDEMIOLOGIA
En el Hospital Espaol de Mxico de
1999 a 2003 con un total de 72,620
egresos
Fueron 7,297 neumonas en enfermos
con 65 aos o ms
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad global 16.7%
Pseudomonas aeruginosa 33.3 %
Staphylococcus aureus 27.4%
ETIOLOGIA
En el grupo de enfermos geritricos la incidencia es alta
debido a las alteraciones de los mecanismos de
defensa:
- Filtracin y humidificacin del aire
- Reflejos epigltico y tusgeno
- Secreciones bronquiales y transporte mucociliar
- Inmunidad celular
- Inmunidad humoral
- Funcin de neutrfilos polimorfonucleares
EXAMEN CLINICO
-
EXPECTORACION
A pesar de las controversias
acerca de la utilidad del
Gram del esputo este
puede representar un
estudio con sensibilidad de
82% y especificidad de
83% lo cual da una tasa
de rentabilidad aceptable
si consideramos las
caractersticas del estudio
GRAM DE EXPECTORACION
Para tener la mxima utilidad de este
mtodo diagnstico es de utilidad:
Pedir al enfermo que desgarre la
primer expectoracin de la maana
Al revisar en una laminilla la tincin de
Gram se deber de revisar con
objetivo de 100x
> 25 PMN
< de 10 clulas epiteliales
Predominio de un solo tipo de
bacterias
GRAM DE EXPECTORACION
En el caso que el enfermo no pueda expectorar de
acuerdo al caso se puede considerar
Aspirado con sonda
telescopeada
Sensibilidad 74%
Lavado bronco alveolar
Sensibilidad 90%
Especificidad 92%
Lavado bronco alveolar con
cepillado
Sensibilidad 97%
Especificilidad 94%
puede
105 106
104 105
Mayor o igual 104
Considerar:
En estadio temprano las muestras de BCP
pueden ser negativas
Obtencin de muestras de un segmento
adecuado
Procedimiento tcnico incorrecto
Evitar enviar especimen el da que se ha
cambiado el antibitico
Intensive Care Med 1991; 6: 196-205
OTROS ESTUDIOS
Son de utilidad
Hemocultivos
Cultivo del derrame pleural
RADIOLOGIA
La telerradiografia de trax es de
utilidad para determinar
- Extensin del infiltrado
- Involucro pleural
- Neoplasia asociada
- Absceso en parenquima
RADIOLOGIA
CAPACIDAD PULMONAR
Despus del evento agudo se deber de evaluar la
capacidad pulmonar por medio de una espirometra.
Durante el evento agudo puede ser importante el
monitoreo de los gases arteriales
Factores modificadores.
Factores de riesgo especficos.
TERAPIA
Macrlidos de
generacin avanzada
Doxiciclina.
TERAPIA
B- Lactmicos
ms
Macrlido o Doxyciclina
Fluoroquinolona
antineumococo.
TERAPIA
B-Lactmicos Intravenoso
ms
Macrlido oral/I.v. o Doxyciclina
Fluoroquinolona Antineumococo
I.v.
Grupo III
B.- Sin enfermedad C.P. ni factores modificadores
ORGANISMOS
S. Pneumoniae
H. Influenza
M. Pneumoniae
C. Pneumoniae
Infeccin Mixta
Virus
Legionella spp.
Miscelneos
TERAPIA
Azitromicina I.v. Sola
Si es alrgico o no se tolera:
Doxyciclina y un BLactmico
Monoterapia con
Fluoroquinolona
Antineumococo
TERAPIA
B-Lactmico I.v.
ms
Macrlido I.v.
Fluoroquinolona
Grupo IV:
B: Con riesgo para pseudomona Aeruginosa
ORGANISMO
Todos los anteriores ms
P. AERUGINOSA
TERAPIA
B-Lactmico selectivo
antipseudomona.
Cefepime, Imipenem, Meropenem
Piperacilina/Tazobactam
ms
Quinolona Antipseudomona I.v.
ms Aminoglucsido ms
Macrlido I.v. o
Fluoroquinolona no
antipseudomona I.v.
EPIDEMIOLOGIA
En el Hospital Espaol de Mxico de
1999 a 2003 con un total de 72,620
egresos
Fueron 7,297 neumonas nosocomiales
en enfermos con 65 aos o ms
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad global 16.7%
Pseudomonas aeruginosa 33.3 %
Staphylococcus aureus 27.4%
DATOS H. ESPAOL
DATOS H. ESPAOL
DATOS H. ESPAOL.
SINTOMAS
DOLOR TORAX
ESPECTORACION
CIANOS
INSUF RESP
HIPERTERMIA
TOS
0
10
20
30
40
50
60
DATOS H. ESPAOL.
DATOS H. ESPAOL.
DATOS H. ESPAOL.
DATOS H. ESPAOL.
DATOS H. ESPAOL.
EVOLUCION
En el caso de tratamiento parenteral lo ideal es
poder realizar el cambio a va oral en las
primeras 72 hrs.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial (emprico) debe estar sustentado
en la epidemiologa local:
TASAS DE RESISTENCIA
Mxico
H Espaol
Neumococo
58%
62%
Haemophillus
32%
35%
Klebsiella
18%
32%
Estreptococo
00%
00%
Programa de Resistencia
Bacteriana en Mxico, 2004
TRATAMIENTO
Adems de las medidas
generales
Cefalosporinas 2do
generacin
Amoxicilina con
clavulanato
Quinolona de tercera
generacin
Tetraciclinas
Ajustar de acuerdo al cultivo
Ageing Res Rev 2004 ; 3 : 55
Resistencia a Penicilina
INTERMEDIA
MIC 0.12 1.0 uG / ml
ALTA
MIC > 2.0 uG / ml
RELEVANCIA CLINICA
MIC > 4.0 uG / ml
PRONOSTICO
PRONOSTICO
Los datos asociados a neumona sugestivos de
hospitalizacin son:
Enfermedad asociada
Alteracin del estado de alerta
Taquipnea
Hipotensin
Hipertermia o Hipotermia
PaO2 < 60 mmHg
Hiperglucemia
Hiponatremia
BUN > 30 mg/dL
PREVENCION
Vacuna antineumocccica
Vacuna para influenza
Suspender consumo de tabaco
Abrigarse
Admisin a Uci
SEVERA NAC
>1 CRITERIO MAYOR
Necesidad de Ventilacin Mec.
Estado de Choque
2 CRITERIOS MENORES
B.T.S.
>2 criterios
FR > 30 x
PAD < 60 mmhg.
BUN > 7 mM. (> 19.1 mg/dl )
Confusin.