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NEUMONIA ADQUIRIDA

EN
LA COMUNIDAD

N.A.C.
Un problema comn, pero serio.
La incidencia en base a solo estimacin.
Mortalidad en pacientes externos es baja.
Aumenta en poblaciones especificas.
EPOC.
Evaluacin y terapia.

N.A.C.
Definicin:
Inicia fuera del Hospital.
Dx dentro de las 48 hrs. despus de su admisin
al hospital.
No residencia por 14 das o > antes del inicio de
los Sn.

PATOGENIA
Depsitos : Bronquiolos terminales Espacios alveolares.
- Aspiracin Orofaringe o Gstrica.
- Inhalacin.
- Hematgena.

Severidad: - Cantidad material aspirado.


- Cantidad de bacterias.
- Integridad de las defensas.

Clnica NAC
Tos
Disnea
Expectoracin
Dolor Pleurtico
Sntomas No respiratorios
Seniles Fiebre

> 60%
66
66
50

La definicin rigurosa implica Infiltrado Rx ?

Evaluacin inicia en pacientes


con sospecha de NAC

Historia y Exploracin Fsica.


Rx de Trax.*
Saturacin de Oxgeno o GA.
Laboratorio.*
Cultivos.*
Estratificacin de Riesgo.
*Considerar en pacientes seleccionados.

NEUMONIA

B
E

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS


HOSPITAL ESPAOL DE MEXICO

EPIDEMIOLOGIA
En el Hospital Espaol de Mxico de
1999 a 2003 con un total de 72,620
egresos
Fueron 7,297 neumonas en enfermos
con 65 aos o ms

10% de los egresos


Mortalidad global 16.7%

EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad global 16.7%
Pseudomonas aeruginosa 33.3 %
Staphylococcus aureus 27.4%

ETIOLOGIA
En el grupo de enfermos geritricos la incidencia es alta
debido a las alteraciones de los mecanismos de
defensa:
- Filtracin y humidificacin del aire
- Reflejos epigltico y tusgeno
- Secreciones bronquiales y transporte mucociliar
- Inmunidad celular
- Inmunidad humoral
- Funcin de neutrfilos polimorfonucleares

EXAMEN CLINICO
-

Durante el interrogatorio y exploracin es importante


descartar
Insuficiencia cardiaca
Diabetes
Alcoholismo
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Frmacos utilizados
Viajes recientes

EXPECTORACION
A pesar de las controversias
acerca de la utilidad del
Gram del esputo este
puede representar un
estudio con sensibilidad de
82% y especificidad de
83% lo cual da una tasa
de rentabilidad aceptable
si consideramos las
caractersticas del estudio

GRAM DE EXPECTORACION
Para tener la mxima utilidad de este
mtodo diagnstico es de utilidad:
Pedir al enfermo que desgarre la
primer expectoracin de la maana
Al revisar en una laminilla la tincin de
Gram se deber de revisar con
objetivo de 100x
> 25 PMN
< de 10 clulas epiteliales
Predominio de un solo tipo de
bacterias

GRAM DE EXPECTORACION
En el caso que el enfermo no pueda expectorar de
acuerdo al caso se puede considerar
Aspirado con sonda
telescopeada
Sensibilidad 74%
Lavado bronco alveolar
Sensibilidad 90%
Especificidad 92%
Lavado bronco alveolar con
cepillado
Sensibilidad 97%
Especificilidad 94%

Cultivo cuantitativo de aspirado


endotraqueal
Posibilidad de falsos positivos por la presencia
de colonizacin en la va area
105 a 106 ufc/mL (sensibilidad 70 75 %)
Al comparar con BCP:
Sensibilidad 82% vs 64%
Especificidad 83% vs 96%

Am Rev Resp Dis 1993; 148: 138-44


Am Rev Resp Dis 1993; 148: 1552-7

Cultivos cuantitativos obtenidos en


regin distal sin broncoscopio
Catter telescpico protegido sensibilidad 74%
Otros estudios determinan sensibilidad 80%
Alternativa en enfermos inestables

Intensive Care Med 1993; 19: 377-82

Cultivos cuantitativos y examen


microscpico de especimenes obtenidos
mediante LBA
La
colonizacin
traqueobronquial
favorecer falsos positivos
Indice:

puede

105 106
104 105
Mayor o igual 104

Chest 1992; 102; 557S-64S

Cultivos cuantitativo y examen microscpico


de especimenes obtenidos mediante LBA

Uso de funda protectora para la regin traqueal

Enfermos sin neumona

Enfermos con neumona


Sensibilidad 90%
Especificidad 92%
Am Rev Resp Dis 1991; 143: 855-64

Broncoscopa con cepillo protegido

Se utiliza desde 1970, Winberley.


Combinacin de 4 diferentes tcnicas:
Broncoscopio de fibra ptica
Catter de doble luz con una buja protegida en la
regin distal
Cepillo calibrado para obtener un volumen adecuado
Realizar cultivo cuantitativo (104 a 106 ufc/mL)
Am Rev Resp Dis 1995; 152: 231-40

Broncoscopa con cepillo protegido

Considerar:
En estadio temprano las muestras de BCP
pueden ser negativas
Obtencin de muestras de un segmento
adecuado
Procedimiento tcnico incorrecto
Evitar enviar especimen el da que se ha
cambiado el antibitico
Intensive Care Med 1991; 6: 196-205

OTROS ESTUDIOS
Son de utilidad
Hemocultivos
Cultivo del derrame pleural

RADIOLOGIA
La telerradiografia de trax es de
utilidad para determinar
- Extensin del infiltrado
- Involucro pleural
- Neoplasia asociada
- Absceso en parenquima

RADIOLOGIA

El rastreo torcico debe ser


completado con placa
lateral de trax con la
finalidad de visualizar
imgenes retrocardiacas
y basales

CAPACIDAD PULMONAR
Despus del evento agudo se deber de evaluar la
capacidad pulmonar por medio de una espirometra.
Durante el evento agudo puede ser importante el
monitoreo de los gases arteriales

Arch Gerontol Geriatr 2004 ; 39 : 111

Stratificacin , Grupos de pacientes


Externo.
Internado en piso general de hospital.
Internado UCI.
Enfermedad C.P. coexistente.

Factores modificadores.
Factores de riesgo especficos.

Factores que modifican el riesgo


A.- Pneumococo resistente.
Edad > 65
Tx con b-Lactmicos en los ltimos 3 meses
Alcoholismo
Enfermedades inmunosupresoras
Problemas mdicos comrbidos.
Organismos entricos Gram-negativos

B.- Enfermedad cardiopulmonar subyacente


Problemas mdicos comrbidos.
Tx antibitico reciente
Residencia en asilos

C.- Pseudomona Aeruginosa


Enfermedad pulmonar estructural
Tx con esteroides
Antibitico por 7 das durante el ltimo mes
Malnutricin

Grupo I: Pacientes externos sin enfermedad


C.P. Sin factores modificadores
ORGANISMOS
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Hemofilus influenza
Virus respiratorios
Miscelneos
Legionella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Hongos endmicos.

TERAPIA
Macrlidos de
generacin avanzada

Doxiciclina.

Grupo II: paciente Externo con enfermedad C.P.


y/o otros factores modificadores
ORGANISMOS
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Infeccin mixta
Hemophilus influenzae
Gram negativos Entricos
Virus respiratorios
Miscelneos
Moraxella catarrhalis

TERAPIA
B- Lactmicos
ms
Macrlido o Doxyciclina

Fluoroquinolona
antineumococo.

Grupo III : Paciente hospitalizados en piso


No en Uci
A.- Con enfermedad C.P. y/o factores modificadores
ORGANISMOS
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Infeccin mixta
Gram negativos entricos
Aspiracin
Virus
Legionella spp.
Miscelneos

TERAPIA
B-Lactmicos Intravenoso
ms
Macrlido oral/I.v. o Doxyciclina

Fluoroquinolona Antineumococo
I.v.

Grupo III
B.- Sin enfermedad C.P. ni factores modificadores
ORGANISMOS
S. Pneumoniae
H. Influenza
M. Pneumoniae
C. Pneumoniae
Infeccin Mixta
Virus
Legionella spp.
Miscelneos

TERAPIA
Azitromicina I.v. Sola
Si es alrgico o no se tolera:
Doxyciclina y un BLactmico

Monoterapia con
Fluoroquinolona
Antineumococo

Grupo IV: pacientes admitidos a Uci


A.- Sin riesgo para Pseudomona Aeruginosa
ORGANISMOS
Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
Bacilos entricos Gram-negativos
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
Miscelneos

TERAPIA
B-Lactmico I.v.
ms
Macrlido I.v.

Fluoroquinolona

Grupo IV:
B: Con riesgo para pseudomona Aeruginosa
ORGANISMO
Todos los anteriores ms
P. AERUGINOSA

TERAPIA
B-Lactmico selectivo
antipseudomona.
Cefepime, Imipenem, Meropenem
Piperacilina/Tazobactam
ms
Quinolona Antipseudomona I.v.
ms Aminoglucsido ms
Macrlido I.v. o
Fluoroquinolona no
antipseudomona I.v.

EPIDEMIOLOGIA
En el Hospital Espaol de Mxico de
1999 a 2003 con un total de 72,620
egresos
Fueron 7,297 neumonas nosocomiales
en enfermos con 65 aos o ms

10% de los egresos


Mortalidad global 16.7%
UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad global 16.7%
Pseudomonas aeruginosa 33.3 %
Staphylococcus aureus 27.4%

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

DATOS HOSPITAL ESPAOL


Se analizaron las neumonas
comunitarias de los tres
primeros meses de este ao
Fueron 67 casos

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL.
SINTOMAS

DOLOR TORAX
ESPECTORACION
CIANOS
INSUF RESP
HIPERTERMIA
TOS
0

10

20

30

40

50

60

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL.

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL.

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL.

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL.

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

DATOS H. ESPAOL.

UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, H.E.

EVOLUCION
En el caso de tratamiento parenteral lo ideal es
poder realizar el cambio a va oral en las
primeras 72 hrs.

Ageing Res Rev 2004 ; 3 : 55

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial (emprico) debe estar sustentado
en la epidemiologa local:
TASAS DE RESISTENCIA
Mxico
H Espaol
Neumococo
58%
62%
Haemophillus
32%
35%
Klebsiella
18%
32%
Estreptococo
00%
00%

Programa de Resistencia
Bacteriana en Mxico, 2004

TRATAMIENTO
Adems de las medidas
generales

Cefalosporinas 2do
generacin
Amoxicilina con
clavulanato
Quinolona de tercera
generacin

Tetraciclinas
Ajustar de acuerdo al cultivo
Ageing Res Rev 2004 ; 3 : 55

Resistencia a Penicilina
INTERMEDIA
MIC 0.12 1.0 uG / ml

ALTA
MIC > 2.0 uG / ml

RELEVANCIA CLINICA
MIC > 4.0 uG / ml

PRONOSTICO

Los datos de mal pronstico considerados en los


estudios de FIND son:
65 aos
Ms de tres enfermedades asociadas
Bacilos Gram negativos en el cultivo
PaO2 < 65 mmHg
BUN > 23

Arch Gerontol Geriatr 2004 ; 39 : 111

PRONOSTICO
Los datos asociados a neumona sugestivos de
hospitalizacin son:
Enfermedad asociada
Alteracin del estado de alerta
Taquipnea
Hipotensin
Hipertermia o Hipotermia
PaO2 < 60 mmHg
Hiperglucemia
Hiponatremia
BUN > 30 mg/dL

Arch Gerontol Geriatr 2004 ; 39 : 111

PREVENCION
Vacuna antineumocccica
Vacuna para influenza
Suspender consumo de tabaco
Abrigarse

Ageing Res Rev 2004 ; 3 : 55

Admisin a Uci
SEVERA NAC
>1 CRITERIO MAYOR
Necesidad de Ventilacin Mec.
Estado de Choque

2 CRITERIOS MENORES

PAS < 90 mmhg.


Enfermedad Multilobar
Indica PaO2/ FiO2 < 250

B.T.S.
>2 criterios
FR > 30 x
PAD < 60 mmhg.
BUN > 7 mM. (> 19.1 mg/dl )
Confusin.

Criterios para determinar su alta


Signos vitales estables por un periodo de 24 hrs.
Temperatura < 37.8 oC
FR < 24 x
FC < 100 x
PAS > 90 mmhg
Sat O2 > 90%

El paciente es capaz de tomar antibiticos orales.


El paciente es capaz de mantener adecuada la
hidratacin y nutricin.
Estatus mental normal.
No hay otro problema clnico o Psicosocial que requiere
hospitalizacin

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