CONDUCTA COLECTIVA

SEMANA 1
CAP. 1
PROCESO DE LA INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA
El profesional debe tomar mltiples decisiones sobre la atencin a sus pacientes, para la cual necesita
cierta informacin como:
Cual puede ser la causa del problema
Cual es el pronstico.
Que tratamiento es ms eficaz en su situacin.
Que informacin y recomendaciones le debe de dar para mejorar su estado d salud.
Tambin debe tomar en cuenta factores como:
Necesidades y preferencias del paciente.
Recursos que tiene a su alcance el paciente.
El profesional de la salud basa sus decisiones en evidencia, que es informacin valida sobre los efectos
de las distintas alternativas. La principal fuente de esta evidencia es la investigacin clnica y
epidemiolgica.
Mtodo Cientfico
Procedimientos sistemticos mediante los cuales el investigador pretende comprender, explicar, predecir o
controlar fenmenos.
El objetivo de cualquier ciencia es adquirir conocimientos desde una perspectiva que intenta no abordar
solamente acontecimientos y situaciones aisladas, sino la comprensin de fenmenos desde una ptica
generalizada.
Una investigacin: es un proceso sistemtico, organizado y objetivo destinado a responder una pregunta.
Sistemtico: porque aplica el mtodo cientfico.
Organizado: porque todos los miembros del equipo investigador siguen un mismo protocolo de
estudio.
Objetivo: por que las conclusiones que se obtienen se basan en hechos que se han observado,
medido y analizado.
El resultado de la investigacin es conocimiento, para que el conocimiento sea parte de la ciencia debe
presentarse a la comunidad cientfica en una manera que permita juzgar su validez en una forma
independiente.
Una adecuada gestin del conocimiento debe pasar por:
La promocin de la investigacin: produccin de informacin orientada a la resolucin de las
incertidumbres asociadas a problemas de la salud concreta.
Adecuada diseminacin: transferencia del conocimiento a la prctica.
Formacin de los profesionales: capacidad tcnica para interpretar, comunicar, compartir y
utilizar dicho conocimiento.
Proceso de investigacin
Aspectos ms importantes que un investigador se plantea y que guiarn en el proceso de elaboracin de
un proyecto de investigacin:
Definir pregunta
Escoger el diseo idneo
Seleccionar la poblacin de estudio
Seleccionar el nmero de individuos necesarios
Medir las variables con precisin y exactitud
Planear la estrategia de anlisis
Organizar el estudio cuidadosamente
Ejecutar el estudio
Interpretar resultados
Comunicar resultados
Finalidades de la investigacin
Existen dos categoras de investigacin:
Investigacin descriptiva: busca ampliar los conocimientos existentes sobre la salud,
enfermedad o el proceso de atencin sanitaria, cuya utilidad principal es la generacin de ideas e
hiptesis. Este tipo de investigacin se caracteriza por la ausencia de hiptesis previa.

Investigacin analtica: dirigida a evaluar las intervenciones realizadas, para mejorar la salud,
prevenir enfermedades o impulsar los procesos de atencin sanitaria, determinando sus efectos y
contrastando las hiptesis de trabajo. Este tipo de investigacin parte de una hiptesis previa.

SEMANA
1
CAP. 2
BASES METODOLGICAS DE LA INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA
El estudio se disea para evitar cualquier error en la respuesta al objetivo planteado.
Estudios descriptivos: estudio que hace referencia a la frecuencia con la que aparece una
enfermedad o a la descripcin de sus caractersticas.
Estudios analticos: hace referencia a la estimacin del efecto de un factor de estudio sobre una
enfermedad o una variable de respuesta.

TIPOS DE
ERRORES
ERROR
ALEATORIO

ERROR
SISTEMTICO

Error que se debe al azar.

ocurre tanto por el hecho que
se trabaja con muestras y no
con poblaciones enteras, como
por la variabilidad inherente al
proceso
de
medicin
de
variables,
ya
sea
por
el
instrumento de medida que se
utiliza, por la propia variabilidad
biolgica o por la debida al
observador.

Tambin llamada sesgo. Es un error

en el diseo del estudio, ya sea en la
seleccin de los sujetos o en la
medicin de las variables, que
conduce a uan estimacin incorrecta
o no vlida del efecto o prametro
que se estudia
Sesgo
de
informacin:
se
Sesgo de seleccin:
produce
cuando
las
puede
aparecer
al
mediciones
de
las
elegir una muestra que
variables de estudio son
no represente de forma
de mala calidad o son
adecuada
a
la
sistemticamente
poblacin de estudio o
desiguales
entre
los
al formar los grupos
sujetos de cada grupo.
que se van a comparar.
las principales fuentes
Tambin
se
puede
de estos errores son la
producir
durante
el
aplicacin de puebas
segumineto
de
los
poco
sensibles
y/o
participantes
especifcas
para
la
medicin
de
las
variables.

EFECTOS A CONTROLAR
Efecto Hawthorne: es una respuesta inducida por el conocimiento de los participantes de que
estn siendo estudiados.
Efecto placebo: se puede definir como la respuesta que se produce en una persona enferma
como consecuencia de la administracin de un tratamiento, pero que no puede considerarse como
un efecto especfico de tal tratamiento.
Regresin a la media: se entiende por regresin a la media la tendencia de los individuos que
tienen un valor extremo de una variable a presentar ms cercanos a la medida de la distribucin
cuando esta variable se mide por segunda vez.
Evolucin natural: cuando el curso habitual de una enfermedad tiende hacia su resolucin, los
esfuerzos teraputicos pueden coincidir con la recuperacin observada, pero no ser su causa.

Factores de confusin
Los estudios analticos implican una comparacin entre grupos. La primera regla para que esta
comparacin sea vlida es que los grupos sean similares en resultados. El fenmeno de confusin aparece
cuando la asociacin observada entre un factor de estudio y la variable de respuesta puede ser total o
parcialmente explicada por una tercera variable. En la situacin ms extrema, un factor de confusin
puede invertir la direccin de una asociacin: es la llamada paradoja de Simpson.
Caractersticas del fenmeno de confusin
Debe estar asociado al factor de estudio y a la variable de respuesta.
La relacin con la variable de respuesta no es necesario que sea causal.
Debe ser un factor predictivo de la respuesta, independientemente del factor de estudio.
No debe ser un paso intermedio en la cadena causal.
Validez interna y Validez externa
La validez interna se refiere al grado en que los resultados de un estudio son vlidos (libre de error)
para la poblacin que ha sido estudiada. La validez externa se refiere al grado en que los resultados de
un estudio pueden ser generalizados a otras poblaciones distintas a las estudiadas. La primera condicin
para que unos resultados puedan ser generalizados es que tengan validez interna.
SEMANA
1
CAP. 3
TICA E INVESTIGACIN
El campo de la tica de la investigacin est dedicada al anlisis sistemtico de estas cuestiones para
asegurar que los participante en un estudio estn protegidos y, en ltimos trmino, que la investigacin
clnica se conduce de manera que sirva a las necesidades de esos participantes as como a las de la
sociedad en su conjunto.
La literatura cientfica es la principal fuente de evidencia que se utiliza en la toma de decisiones y en la
elaboracin de las guas de prctica clnica y las recomendaciones para la atencin de los pacientes, el
impacto que estos conflictos pueden tener sobre la prctica es muy importante.
tica e investigacin clnica
La tica de la investigacin tiene dos componentes esenciales: la seleccin y logro de fines moralmente
aceptables y la utilizacin de medios moralmente aceptables para alcanzar esos fines.
Los dos pilares fundamentales de la tica de la investigacin son: el cdigo Nuremberg y la
declaracin de Helskini.
Informe Belmot, origen de la moderna teora tica de la investigacin clnica, en el que se definen los
tres <<principios ticos bsicos>> el respeto por las personas, la beneficencia y la justicia. Una de las
principales aportaciones del informe Belmot, fue el reconocimiento de que la investigacin clnica es una
actividad primariamente cognoscitiva, y no beneficente como la prctica clnica.
Investigacin y prctica clnica
Es importante definir de entrada que es investigacin y diferenciarla claramente de lo que es prctica
clnica. El termino investigacin se utiliza para referirse al proceso sistemtico y objetivo que utiliza el
mtodo cientfico para desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable, mientras que el de prctica
clnica se reserva para las actividades dirigidas exclusivamente a mejorar el estado de salud de un
paciente o sujeto. Los roles de un profesional como clnico y como investigador son muy diferentes: como
clnico su inters primario es la salud del paciente concreto que est atendiendo, mientras que como
investigador es la validez de la investigacin para proporcionar un conocimiento generalizable.
Principios ticos bsicos
El informe Belmot identifica tres principios ticos bsicos: respeto por las personas o autonoma,
beneficencia y justicia. Algunos autores separar el de beneficencia propiamente dicha del de no
maleficencia, de manera que pueda considerarse que existen dos niveles jerrquicos en estos principios:
en el primer nivel se encuentran los de justicia y no maleficencia, mientras que en el segundo nivel estn
los de beneficencia y autonoma.
Justicia: este principio supone reconocer que todos los seres humanos son iguales y deben
tratarse con la misma consideracin y respeto, sin establecer otras diferencias entre ellos que las
que redunden en beneficio de todos, y en especial de los menos favorecidos.
No maleficencia: este principio obliga a no infligir dao a los participantes en el estudio, ya que su
proteccin es ms importante que la bsqueda de nuevo conocimiento o el inters personal o
profesional en el estudio.

Beneficencia: este principio supone procurar favorecer a los sujos de la investigacin, no

exponindolos a daos y asegurando su bienestar.
Autonoma: el principio de respeto por las personas o autonoma se relaciona con la capacidad de
una persona para decidir por ella misma. El procedimiento formal para aplicar este principio es el
consentimiento informado, que es el otorgado por una persona que rene los siguientes
requerimientos:
-Es competente o capaz legalmente para otorgar el consentimiento.
- Ha recibido la informacin necesaria.
- Ha comprendido adecuadamente dicha informacin.
- Y, despus de considerar la informacin, ha tomado voluntariamente una decisin.

Requisitos ticos en investigacin

Las normas ticas son declaraciones sobre la forma en que determinadas acciones deberan (o no)
realizarse en el marco de la investigacin, y su finalidad es indicar como deben cumplirse los requisitos
derivados de los principios ticos fundamentales.
Requisitos ticos de una investigacin
1. Valor de la pregunta.
2. Validez cientfica (buen diseo de la investigacin) o rigor metodolgico.
3. Competencia de los investigadores.
4. Seleccin de los sujetos con justicia.
5. Balance favorable entre beneficio y riesgo.
6. Evaluacin independiente del protocolo.
7. Consentimiento informado.
8. Respeto por los sujetos incluidos.
9. Compensacin por las lesiones relacionadas con la investigacin.
10.Ejecucin honesta del estudio.
11.Comunicacin puntual y precisa de los resultados.
Conflictos de inters en investigacin clnica
El conflicto de inters se origina cuando el juicio del profesional en relacin con su inters primario se ve
influido indebidamente por un inters secundario.
tica y publicacin cientfica
En el proceso de comunicacin cientfica son cuatro los principales factores implicados:
1. Los investigadores o autores de los manuscritos, que no solamente deben haber llevado a
cabo el estudio con el rigor adecuado y respetando los principios ticos, sino tambin haber
redactado el manuscrito con claridad y honestidad.
2. Los editores de la revista, que deben establecer los mecanismos que garanticen la calidad de
las publicaciones.
3. Los asesores externos (consultores o revisores), su funcin es evaluar los manuscritos
escrupulosamente y con imparcialidad, respetando la confidencialidad y manteniendo en todo
momento el <<juego limpio>>.
4. Los lectores, que deben de ser capaces de leer crticamente los artculos que se publican,
interpretarlos correctamente y valorar la aplicabilidad de los resultados a su propia prctica.
La literatura cientfica es la principal fuente de evidencia que se utiliza en la toma de decisiones y en la
elaboracin de las guas de prctica mdica y las recomendaciones para la atencin de los pacientes.
Revisin de los manuscritos (PEER-REVIEW)
Su principal objetivo es evitar la publicacin de trabajos de mala calidad cientfica, de material no original
y de trabajos que no contengan informacin relevante para los lectores de la revista, as como mejorar la
redaccin y la presentacin de los trabajos.
CONFLICTOS DE INTERES Y PUBLICACIN CIENTIFICA
El COPE define conflicto de inters como aquel que, si se revela posteriormente, podra hacer que el
lector se sintiera razonablemente decepcionado o engaado, incluyendo tambin los conflictos no
aparentes que pueden influir sobre el juicio del autor, los revisores o los editores.
CONCEPTO DE AUTOR
Autora regalada: hacer constar como autores a personas que no lo son.
Autora fantasma: hacer constar como autores a personas inexistentes.

Publicacin redundante, mltiple y fragmentada

Otros problemas frecuentes son la publicacin de un artculo que se solapa sustancialmente con otro ya
publicado, o a la publicacin fragmentada, en la que un estudio se divide en diferentes partes (salami
papers) que se publican separadamente.

SEMANA 2
CAP. 4
CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE ESTUDIO
Por diseo de estudio se entienden los procedimientos, mtodos y tcnicas mediante los cuales los investigadores seleccionan a los pacientes, recogen datos, los analizan e
interpretan los resultados.
Criterios de clasificacin:

CLASIFICACION
DE LOS TIPOS DE
ESTUDIO

Finalidad del estudio

analiticos:
su
finalidad
es
evaluar
una
presunta relacion
cuasl entre un
factor
y
un
efecto, respuesta
o resultado.

Descriptivos:
se considera a
un
estudio
descriptivo
cuando
no
busca evaluar
una presunta
relacion cuasaefecto sino que
sus datos son
utilizados con
finalidades
puramente
descriptivas.

secuencia temporal

transversal:
estudios en los
que los datos
de cada sujeto
representan
esencialmente
un
momento
del tiempo.
Los
estudios
transversales
son
por
definicin
descriptivos.

Longitudinal
es: estudios
en los que
existe
un
lapso
de
tiempo entre
las distintas
variables que
se
evalan,
de modo que
puede
establecerse
una secuencia
temporal
entre ellas.

Control de la asigancin de
los factores de estudio
Experimentale
s:
estudios
donde el equipo
investigador
asigana
el
factor
de
estudio y lo
controla
deliberada para
la realizacin de
la investigacin,
segn un plan
preestablecido.

Observacionale
s: estudios en los
que el factor de
estudio no es
controlado
por
los
investigadores, si
no que estos se
limitan
a
observar, medir y
analizar
determinadas
variables en los
sujetos.

Inico del estudio en relacin de los

hechos

Prospectivos:
estudios cuyo
inicio es
anterior a los
hechos
estudiados, de
forma que los
datos se
recogen a
medida que
van
sucediendo.

*Cuando existe una combinacin de estudios prospectivos y retrospectivos los estudios se clasifican como: Ambispectivos.
*Estudios explorativos son estudios donde se conoce la informacin mnima. Son los ms sencillos y se clasifican segn la finalidad del estudio.

Retrospectivo:
estudios
cuyo
diseo
es
posterior a los
hechos
estudiados,
de
forma que los
datos
se
obtienen
de
archivos
o
registros, o de los
que los sujetos o
mdicos refieren.

SEMANA
2
CAP. 5
ESTUDIOS EXPERIMENTALES I: EL ENSAYO CLNICO ALEATORIO
Los estudios experimentales son aquellos en los que el equipo de investigacin controla el factor de
estudio. El objetivo bsico de los estudios experimentales es evaluar los efectos de una intervencin,
intentando establecer una relacin de causa-efecto con los resultados observados. El diseo experimental
ms importante es el ensayo clnico aleatorio.
Ensayo Clnico Aleatorio
El ensayo clnico aleatorio (ECA) en su forma ms sencilla es un estudio de diseo paralelo con dos grupos,
que consiste en la seleccin de una muestra de pacientes y su asignacin de forma aleatoria a uno de los
dos grupos. El ECA se considera el mejor diseo disponible para evaluar la eficacia de una intervencin
sanitaria, y ya que es el que proporciona la evidencia de mayor calidad acerca de la existencia de una
relacin causa-efecto entre dicha intervencin y la respuesta observada.
Ventajas y Desventajas de los ensayos clnicos aleatorios
Ventajas
Proporciona la mejor evidencia de una relacin causa-efecto entre la intervencin que se evala y
la respuesta observada.
Proporcionan un mayor control del factor de estudio.
La asignacin aleatoria tiende a producir una distribucin equilibrada de los factores pronstico que
pueden influir en el resultado, formando grupos comparables; de este modo, permite aislar el
efecto de la intervencin del resto de factores.
Desventajas
Las restricciones ticas impiden que muchas preguntas puedan ser abordadas mediante un ensayo
clnico aleatorio.
Habitualmente se llevan a cabo con participantes muy seleccionados, lo que dificulta la
generalizacin y extrapolacin de los resultados
A menudo, las intervenciones se administran con pautas rgidas, diferentes a las que se realizan en
la prctica habitual, lo que dificulta la generalizacin y extrapolacin de los resultados.
En general, slo permiten evaluar el efecto de una nica intervencin.
Suelen tener un costo elevado, aunque ello depende de la duracin del estudio y la complejidad del
protocolo.
Intervenciones que se comparan
Uno de los aspectos claves del diseo de un ECA es la seleccin de la intervencin que se va a utilizar
como referencia de comparacin.
Principio de incertidumbre segn el cual un ECA solamente debe realizarse si existe una verdadera
incertidumbre acerca de cul de las intervenciones que se comparan beneficia ms a laos pacientes.
Para seleccionar la intervencin de referencia existen tres opciones: placebo, tratamiento activo o
ninguna intervencin.
Por placebo entendemos un preparado que carece de actividad farmacolgica, pero cuya apariencia y
caractersticas organolpticas son idnticas a las del preparado de estudio.
Definicin de las variables de respuesta
Puede considerarse que existen tres categoras de variables: subrogada, clnicas y relevantes para el
paciente.
Variables subrogadas: son medidas de laboratorio o signos fsicos, que se utilizan como
sustitutos de un resultado clnicamente relevante.
Variables clnicas: se definen sobre la base de la enfermedad en estudio.
Variables relevantes para los pacientes: miden resultados que son importantes para el
paciente.
Perodo de preinclusin
Perodo de tiempo durante el cual los pacientes se siguen con alguna finalidad, como la seleccin de los
que cumplen con el tratamiento y las pautas prescritas.
Asignacin aleatoria
En un ECA, los sujetos incluidos en el estudio se asignan a los grupos siguiendo un mtodo aleatorio. Los
beneficios de la asignacin aleatoria pueden resumirse en dos principales:
- Tienden a asegurar la comparabilidad de los grupos, de manera que la comparacin entre las
intervenciones o tratamientos sea lo ms parcial posible.
- La asignacin aleatoria permite la utilizacin de tcnicas de enmascaramiento, que son muy utiles
para obtener una estimacin no sesgada de la variable de respuesta.
TECNICAS DE ENMASCARAMIENTO
Tambin llamadas tcnicas de ciego, se definen como aquellos procedimientos realizados con el fin de
que algunos de los sujetos relacionados con el estudio no conozcan algunos hechos u observaciones que
puedieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones y sesgar los resultados. Un estudio que no
utiliza tcnicas de enmascaramiento se denomina ensayo abierto.
Tipos de enmascaramiento
Simple ciego: consiste en que los investigadores, o ms frecuentemente los propios participantes,
desconozcan que intervencin reciben cada individuo.
Doble ciego: donde tanto los pacientes como los investigadores desconocen el tratamiento
administrado.

Triple ciego: tcnica en la que, adems, hay otras personas que desconocen el tratamiento que
recibe cada sujeto.
Evaluador ciego: o tcnica de la evaluacin enmascarada de la respuesta, consiste en que la
persona que ha de medir la variable de respuesta desconozca el grupo al que pertenece cada uno
de los sujetos, con la finalidad de que la medicin se realice e intrprete de la misma forma para
cada grupo.

FINALIZACIN ANTICIPADA
Se recomienda que la decisin de finalizar anticipadamente un ensayo recarga sobre un grupo de expertos
que no estn implicados en el diseo ni en el seguimiento del estudio.
Motivos de interrupcin prematrua de un ensayo clnico
Por datos generados por el ensayo clnico
Evidencia inequvoca de beneficio o prejuicio del tratamiento.
Numero muy alto e inaceptable de efectos secundarios o colaterales.
Ausencia de tendencias y de probabilidad razonable de que se demuestren beneficios
Por cuestiones relativas al propio desarrollo
Insuficiente reclutamiento de pacientes en el plazo previsto
Mal cumplimiento del tratamiento en un porcentaje elevado de casos.
Insuficientes recursos financieros.
Por datos provenientes de fuentes externas al ensayo
Datos de otros ensayos que proporcionen una evidencia inequvoca del beneficio o perjuicio del
tratamiento.
Nuevos desarrollos que dejen obsoleto el seguimiento teraputico objeto del ensayo.
ENSAYOS PRAGMTICOS Y ENSAYOS EXPLORATIVOS
En el diseo pueden adaptarse dos posturas contrapuestas: explicativa y pragmtica.
La actitud explicativa consiste en establecer criterios de seleccin muy estrictos, que definan
una poblacin muy homognea, con escasa variabilidad, buena cumplidora, en la que sea ms
obtener datos de calidad y en la que exista una mayor probabilidad de encontrar un efecto o
asociacin si existe.
La actitud pragmtica consiste en establecer criterios de seleccin amplios, ms representativa
de la poblacin general.
SEMANA
CAP. 6
ESTUDIOS EXPERIMENTALES II: OTROS DISEOS

DESARROLLO CLINO DE MEDICAMENTOS

El desarrollo de un frmaco es una actividad completa que requiere gran cantidad de recursos y tiempo
(unos 12 aos). Aproximadamente, de cada 5,000 compuestos que entran en fase preclnica, tan slo 5
pasan a la fase clnica y solamente 1 llega a obtener la autorizacin.
FASES
Preclnica

Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

CARACTERSTICAS
Duracin: 3.5 aos.
Objetivo: determinar la seguridad y la actividad biolgica
Diseo: estudios de laboratorio y animales.
Primer estadio de la prueba de un nuevo frmaco en la especie humana.
Duracin: 1 ao.
Objetivo: evaluar la seguridad y la dosificacin del frmaco en humanos. A veces
tambin se obtienen datos farmacocinticos y farmacodinmicos.
Sujetos: voluntarios sanos (de 20 a 80 individuos)
Diseo: habitualmente son estudios no controlados.
duracin: 2 aos.
Objetivo: conocer la farmacocintica y la farmacodinamia (bsqueda de dosis,,
mecanismo de accin farmacolgica, relaciones dosis/respuestas) y los efectos
adversos.
Sujetos: pacientes potenciales (de 100 a 300 individuos), aunque inicialmente
tambin puede llevarse a cabo con voluntarios.
Diseo: estudios no controlados y ensayos clnicos aleatorios controlados con
placebo bajo criterios de seleccin muy estrictos.
Ultima fase de la evaluacin de un medicamento antes de su comercializacin.
Objetivo: evaluar la eficacia y relacin beneficio/riesgo en comparacin con otras
alternativas terpeuticas disponibles, o con un placebo si no hay tratamiento
disponible.
Sujetos: pacientes (de 1000 a 3000).
Diseos: ensayos clnicos aleatorios.
Estudios realizados despus de la comercializacin del frmaco.
Objetivo: evaluar mejor el perfil de seguridad, las posibles nuevas indicaciones o
nuevas vas de administracin, la eficacia en las condiciones habituales de uso o en
grupos especiales.
Sujetos: pacientes
Diseos: ensayos clnicos aleatorios y estudios observacionales.

EVALUACIN DE LA EFICACIA DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Cuando se evalan actividades preventivas hay que tener en cuenta la posibilidad de tres sesgos
especficos:
Sesgo de participacin
Sesgo de duracin de la enfermedad
Sesgo por el adelanto en el diagnostico
El perodo de latencia de una enfermedad se define como el tiempo transcurrido entre su inicio
biolgico y la aparicin de los signos o sntomas que permitiran su diagnostico.
ESTUDIO DE EQUIVALENCIA
Un estudio de equivalencia no busca detectar posibles diferencias de eficacia, sino mostrar que dos
tratamientos son igualmente efectivos dentro de unos mrgenes determinados prefijados. Al hablar de
equivalencia, deben considerarse dos contextos: el primero, los llamados estudios de bioequivalencia,
que corresponde a ensayos de fase I, realizados por la industria farmacutica para comparar dos
formulaciones o mtodos de administracin de un frmaco, con la intencin de demostrar que son
intercambiables. El segundo contextos es el de la comparacin de la eficacia de dos intervenciones,
el ECA no se disea con e objetivo de establecer la superioridad de una intervencin en relacin con otra,
sino de comprobar si ambas son iguales. El valor delta es el margen de equivalencia, que corresponde a
la mxima diferencia entre ambos tratamientos que se considera clnicamente aceptables por su escasa
relevancia clnica.
Estudios de no-inferioridad: estudios en los que se demuestran que una intervencin no es inferior que
otra.
ECA CON ASIGNACIN POR GRUPOS
Estos estudios suelen ser ms difciles de disear y ejecutar que los ECA habituales. El principal problema
de estos estudios es que no puede asumirse que el resultado de cada paciente es independiente del de
cualquier otro.
ENSAYO CLINICO SECUENCIAL
Tambin llamado mtodo secuencial. Se tratan de ensayos en lo que, el tamao de la muestra no est
predeterminado, sino que depende de las observaciones que se realizan. Su caracterstica principal es la
definicin de una regla de finalizacin explcita en la que se establece la forma en que la decisin de
finalizar el estudio depende de los resultados obtenidos hasta ese momento. Diseos secuenciales de
preferencia por parejas, los pacientes se incluyen de dos en dos, recibiendo cada uno de ellos uno de
los tratamientos de forma aleatoria, y se determina cual de los dos responde mejor.
ENSAYO CLINICO FACTORIAL
El diseo factorial permite al investigador evaluar dos intervenciones o ms en un nico estudio. En su
forma ms sencilla para evaluar dos tratamientos cada sujeto se asigna aleatoriamente a uno de cuatro
grupos: un grupo recibe ambos tratamientos, dos grupos reciben solamente uno de los tratamientos cada
uno, y el cuarto grupo no recibe ningn tratamiento. Cada uno de los tres ltimos grupos debe de recibir
un placebo del tratamiento o tratamientos que no se administran.
ENSAYO CLINICO CRUZADO
En el caso ms sencillo de comparacin de dos tratamientos, cada individuo es asignado aleatoriamente
aun grupo, que recibe, en un primer perodo, una de las dos intervenciones y, en segundo perodo la otra.
Efecto perodo: dado que cada paciente se observa en dos perodos distintos, es importante
determinar si ha existido algn cambio entre el primero y el segundo
Efecto secuencia: puede darse siempre que un individuo se observa ms de una vez en perodos
distintos.
Ventajas
Es ms eficiente que un estudio en paralelo, ya que requiere un nmero menor de participantes.
Cada participante es su propio control, por lo que se puede utilizar tcnicas estadsticas para datos
apareados.
Desventajas:
Tienen mayor duracin que los estudios en paralelo.
No pueden utilizarse en enfermedades agudas o cuya evolucin cursa a brotes.
No se puede aplicar cuando no es posible asegurar la desaparicin del efecto de la primera
intervencin en todos los participantes.
ENSAYOS COMUNITARIOS
Es el diseo apropiado para la evaluacin de intervenciones de base comunitaria. La intervencin no se
lleva a cabo separadamente para cada individuo, sino sobre la comunidad en su conjunto. La principal
ventaja de los ensayos comunitarios es la elevada capacidad para la generalizacin de sus resultados. Sus
limitaciones ms importantes se relacionan con la dificultad de realizar una inferencia causal, otra
desventaja es que su diseo y el anlisis son muy complicados.
OTROS DISEOS EXPERIMENTALES
Ensayos controlados no aleatorios: corresponden a estudios experimentales con un grupo
control concurrente, muy similares a los ECA, con la diferencia de que los sujetos se asignan a los
grupos de estudio por un mecanismo no aleatorio.

Ensayos no controlados: es un estudio de intervencin sin grupo control, eso quiere decir que se
administra a todos los sujetos que componen la muestra el frmaco en estudio, sin que exista un
grupo de comparacin concurrente que reciba un placebo u otro tratamiento de referencia. Tambin
se denominan estudios ante-despus. El mayor inconveniente radica en la ausencia de un grupo
control.

SEMANA 4
CAP. 7
ESTUDIOS DE COHORTE
El trmino cohorte se utiliza para designar a un grupo de sujetos que tienen una caracterstica o un
conjunto de caractersticas en comn. Un estudio de cohorte es un diseo observacional analtico
longitudinal en el que se comparan dos cohortes, o dos grupos dentro de una misma cohorte, con el
objetivo de evaluar una posible relacin causa-efecto.
Tipos de estudios de cohorte
Los estudios de cohorte se pueden clasificar en:
Estudio prospectivo de cohorte: el investigador parte de la formacin de los grupos de sujetos
expuestos y no expuestos a un posible factor de riesgo, y los sigue durante un tiempo para
determinar las tasas de incidencia del desenlace de inters o de mortalidad en ambos grupos.
Estudio retrospectivos de cohortes: tanto la exposicin como la enfermedad ya han ocurrido
cuando se lleva a cabo el estudio.
Ambiespectivos: estudios en los que se recogen datos retrospectivos y prospectivos en una
misma cohorte.
Identificacin de la cohorte expuesta
La cohorte expuesta puede proceder de:
Poblacin general
Grupos especiales en los que la exposicin es frecuente
Grupos especiales que facilitan el seguimiento.
Identificacin de la cohorte no expuesta
La funcin de la cohorte de referencia es estimar la frecuencia que tendra la enfermedad en la poblacin
de donde provienen los individuos que componen la cohorte expuesta si no existiera exposicin. Cohorte
interna cohorte que proviene de la misma cohorte general que se estudia.
Cohorte fija o cohorte dinmica
Se habla de cohorte fija cuando slo se incluyen los individuos que cumplen con los criterios de inclusin
en la fecha de inicio del estudio. Se habla de cohorte dinmica cuando los individuos se va incluyendo a
medida que progresa el estudio, es decir, a medida que se van indentificando.
Ventajas:
Permiten el calculo directo de las tasas de incidencias en las cohorte expuestas y no expuestas, y
del riesgo relativos de los expuestos en relacin con los no expuestos.
Aseguran una adecuada secuencia temporal
En los diseos prospectivos se minimizan los errores en la medicin de la exposicin.
Permite evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.
Desventajas
No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes.
No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo periodo de latencia.
Los estudios prospectivos suelen ser de larga duracin.
Los estudios prospectivos tiene un coste elevado.
Estudios retrospectivos de cohorte
Tambin llamados estudios de cohortes histricas, el investigador identifica una cohorte de sujetos
segn sus caractersticas en el pasado, y reconstruye su experiencia de enfermedad hasta un momento
definido de tiempo en el pasado ms reciente o en el momento actual.
SEMANA 4
CAP. 8
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
En los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen un efecto o una
enfermedad determinada (casos) y otro donde esta est ausente (controles). Ambos grupos se
comparan respecto a la frecuencia de exposicin previa a un factor de riesgo (factor de estudio) que se
sospecha que est relacionado con dicho efecto o enfermedad.
Odds ratio: medida de asociacin o del riesgo de padecer un determinado problema de salud asociado a
la presencia de una exposicin.
Los casos es conveniente clasificarlos en categoras como <<probable>> o <<definitivo>>.
Seleccin de casos
Definicin y criterios
Claros y explicitos
Incidencia y prevalencia
Seleccin de controles
Criterios de inclusin y exclusin
Usar informacin objetiva
Numero de controles
1:1 hasta 4:1

SESGOS EN LA SELECCIN DE CASOS Y CONTROLES

Un sesgo de seleccin aparece cuando los casos o controles son incluidos o excluidos de un estudio
debido a alguna caracterstica relacionada con la exposicin.
Sesgo de Berkson: suele ocurrir cuando la combinacin de la exposicin y la enfermedad en
estudio aumenta la probabilidad de ingreso a un hospital.
Sesgo de neyman o de supervivencia selectiva: se da cuando se usan casos de prevalencia en
lugar de casos de incidentes.
Sesgo de deteccin: aparece como consecuencia de la existencia de una diferente probabilidad
de diagnosticar a los casos y a los controles.
Emparejamiento (matching)
Se refiere al proceso de seleccionar uno o ms controles que se asemejan a un caso en los valores de
determinadas variables, con la finalidad de controla potenciales factores de confusin. El
emparejamiento indirecto se utiliza cuando los potenciales factores de confusin son identificables pero
difcilmente medibles. El sobreemparejamiento (overmatching) es un fenome que se produce cuando
el emparejamiento no se acompaa de una tcnica de anlisis para todos apareados.
Sesgo de memoria
Sesgo del entrevistador
Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controles
La mayor ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de informacin que ofrecen. Una
segunda ventaja es su eficiencia ya que se en mucho menos tiempo y con un coste menor. Por ltimo
permite estudiar exposiciones que son raras en la poblacin general, siempre y cuando estn asociadas a
la enfermedad de estudio.
Su limitacin ms importante es que son muy suceptibles a la introduccin de sesgos tanto en la seleccin
de los grupos como en la informacin. No proporcionan una estimacin directa de la incidencia ni de la
prevalencia de una enfemedad.
Diseos hibridos
Los diseos hbridos tienen caracterstica tanto de los estudios de cohortes como de los de casos y
controles.
ESTUDIOS DE COHORTE Y CASOS
Se selecciona aleatoriamente una muestra (subcohorte) de la cohorte inicial, que servir como grupo de
comparacin para todos los casos que aparezcan durante el seguimiento, con independencia de si ya
pertenecan o no a la subcohorte.
SEMANA 5
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS. Las principales finalidades de los estudios descriptivos son describir la
frecuencia y las caractersticas de un problema de salud en una poblacin, describir la asociacin entre dos
o ms variables sin asumir una relacin causal entre ellas y generar la hiptesis razonable que debern
contrastarse posteriormente mediante estudios analticos, son estudios observacionales transversales o
longitudinales.
ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y DE ASOCIACION CRUZADA. Son diseos transversales, se utilizan para
estudiar la relacin entre dos o ms variables una poblacin en un momento del tiempo (estudios de
asociacin cruzada).
CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD. La enfermedad estudiada debe ser de inicio lento y de larga
duracin, sino existirn pocos individuos que la padezcan en un momento determinado. Estos estudios no
son tiles en el caso de enfermedades poco frecuentes. Las variables estudiadas deben ser fcilmente
medibles a travs de cuestionarios o exmenes mdicos simples y seguros, ya que se estudia una muestra
de la poblacin que en su mayora no tendr la enfermedad, por lo que no pueden usarse mtodos que
supongan algn riesgo para los participantes. Las pruebas deben ser lo ms sensibles y especificas
posibles para evitar la clasificacin incorrecta de sujetos en situacin de remisin o en un tratamiento.
VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y ASOCIACION CRUZADA.
Suelen estudiar muestras representativas de la poblacin de estudio, lo que facilita la extrapolacin
de resultados.
Se pueden estudiar varas enfermedades o factores de riesgo en un solo estudio
Se realizan en un corto periodo de tiempo
Permiten estimar la prevalencia y ayudan a la planificacin de los servicios sanitarios.
Son un primer paso en la realizacin de muchos estudios prospectivos.
DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y ASOCIACION CRUZADA.
Falta de una secuencia temporal (dificultades para evaluar relaciones causa-efecto)
No son tiles para enfermedades poco frecuentes.
Posibilidad de que exista un sesgo de supervivencia en los estudios de asociacin cruzada.
Posibilidad de sesgo debido a las no respuestas.
NO RESPUESTAS. Si la prevalencia entre los que no participan difiere de la de los que si lo hacen, se
producir un sesgo en la estimacin del resultado. No existe un porcentaje mnimo de no respuestas a
partir del cual un estudio puede considerarse no valido.
SERIE DE CASOS. Las series de casos transversales consisten en la enumeracin descriptiva de unas
caractersticas seleccionadas, observadas en un momento del tiempo, en un grupo de pacientes con una
enfermedad determinada o en un grupo de sujetos que tienen una determinada condicin en comn. En
las series de casos longitudinales o seguimiento de una cohorte se describe la evolucin temporal de
determinadas caractersticas observadas en un grupo de pacientes con una enfermedad o en un grupo de
sujetos que tienen una determinada condicin en comn. No evala ninguna relacin causa-efecto.
SEGUIMIENTO DE UNA COCHORTE. Se trata de estudios descriptivos longitudinales que tienen como
objetivo estudiar la evolucin natural de un enfermedad para conocer la estabilidad o el cambio de ciertas

caractersticas, describir los resultados observados en un grupo de pacientes que han recibido un
tratamiento o intervencin dentro del proceso habitual de atencin y que no ha sido administrado de
forma deliberada para la realizacin del estudio, o estimar la incidencia de una enfermedad en un grupo
de sujetos. Tienen dos caractersticas: la informacin sobre la enfermedad o la aparicin de
cualquier fenmeno se recoge con el tiempo, describen la evolucin de una muestra de sujetos
que tienen una caracterstica en comn. Es importante definir la cohorte e indicar que sujetos se
incluyen, de donde proceden y el tiempo empleado para reclutarlos.
ESTUDIOS QUE EVALUAN UNA PRUEBA DIAGNOSTICA. El objetivo es estimar la capacidad de una medida
para discriminar entre las personas que padecen una enfermedad y aquellas que no la padecen pero
presentan unos sntomas similares. Se asume que el problema de salud puede medirse de forma valida y
fiable mediante un procedimiento de referencia o gold standard (estndar de oro) y se desea evaluar
la utilidad de una nueva prueba.
La estrategia consiste en diferenciar los sujetos que padecen la enfermedad de los que no la padecen, al
inicio del estudio, debe evaluarse la reproductibilidad de la prueba, si produce loa mismos resultados
cuando se aplica en ms de una ocasin a pacientes estables.
SELECCIN DE LOS SUJETOS. En el grupo de estudio se han de incluir pacientes con diferentes estados
clnicos y patolgicos de la enfermedad, es importante que no se excluyan aquellos sujetos que se
encuentren en el lmite diagnostico. Existen diferentes estrategias para seleccionar la muestra o las
muestras de los individuos que se incluirn:
Seleccin de una sola muestra: seleccionar una nica muestra representativa de los sujetos a los que
en la practica se les aplicara la prueba para realizar el diagnostico de la enfermedad y aplicar todos ellos
el criterio de referencia y la nueva prueba simultneamente, utiliza un diseo transversal muy similar al de
los estudios de asociacin cruzada. Seleccin de dos muestras a partir del diagnostico: se parte de
dos grupos, uno formado por pacientes con la enfermedad diagnosticada a partir del criterio de referencia
y otro formado por individuos sin ella, estudios de casos y controles. Es importante que en el grupo control
se incluyan pacientes con situaciones que planteen problemas de diagnostico diferencial con la
enfermedad en estudio, relacin coste-efectividad. Seleccin de dos muestras a partir del resultado
de la prueba: Se parte de un grupo de individuos a los que se aplica la nueva prueba y se obtienen dos
grupos de sujetos: uno con resultado positivo y otro con resultado negativo. Tiene la ventaja de que los
valore predictivos pueden calcularse directamente, pero dificulta la estimacin de la sensibilidad y la
especificidad. Seleccin del criterio de referencia: Se utiliza para diferenciar entre enfermos y no
enfermos, corresponde a la verdad contra la que se va a comparar una nueva prueba diagnostica, es muy
importante definir con claridad la enfermedad o problema de salud que se desea estudiar y elegir el
criterio de referencia adecuado. Si se utiliza un mal criterio y se evala una nueva prueba diagnostica que
es mejor que el, podra llegarse a la conclusin de que la nueva prueba no es til ( sesgo del criterio de
referencia imperfecta). Debe evitarse que la nueva prueba que se evala sea una de las que forman
parte de dicho criterio compuesto, ya que su validez podra aparecer artificialmente aumentada (sesgo
de incorporacin).
APLICACIN DE LAS PRUEBAS DE LOS SUJETOS. Amabas pruebas deben aplicarse a todos los sujetos. En
este se produce un sesgo de verificacin o de confirmacin (work-up bias) debido a que no se
obtiene la confirmacin diagnostica en todos los casos, lo que conduce a una inadecuada valoracin de las
caractersticas operacionales de la nueva prueba, este puede evitarse con un seguimiento de todos los
sujetos a los que no ha podido aplicar el estndar de referencia, o una muestra de ellos, con la finalidad de
observar si aparece la enfermedad en estudio, y detectar as errores de clasificacin. Las tcnicas de
enmascaramiento impiden que produzca un sesgo de sospecha diagnostica.
ESTUDIOS DE CONCORDANCIA. Estos estudios se realizan con la finalidad de evaluar si un aparato de
medida o un cuestionario son fiables o si dos observaciones concuerdan en la medicin de una variable.
Cuando se evala la fiabilidad de una medida, deben estudiarse diferentes aspectos: repetibiliddad de
la medida, concordancia intraobservador, concordancia interobservador.
REPETIBILIDAD. Tienen por objeto determinar si una prueba da los mismos resultados o similares, cuando
se aplica a una misma persona en mas de una ocasin.
CONCORDANCIA INTRA E INTEROBSERVADOR. Concordancia intraobservador: se refiere al grado de
consistencia de un observador consigo mismo al leer o interpretar los resultados de dos medidas
independientes de un mismo fenmeno. Concordancia interorbservador se entiende la consistencia
entre dos observadores independientes sobre una medida practicada en un mismo individuo, la
concordancia intra e interobsevador se evalan en un mismo estudio.
CONCORDANCIA ENTRE METODOS. Se refiere a la capacidad de dos procedimientos diferentes que miden
la misma variable de dar resultados similares cuando se aplican a los mismos sujetos. Si ambos tienen
escasa repetibilidad, el problema es aun mas grave.
ESTUDIOS ECOLOGICOS. Son estudios rpidos, econmicos y fciles de realizar, especialmente si la
informacin que se pretende recoger esta disponible en anuarios estadsticos o grabada en soporte
magntico. Pueden distinguirse diferentes tipos de estudios ecolgicos: los estudios que comparan una
medida de la frecuencia de un determinado problema en varias reas buscando la deteccin de
algn patrn de tipo geogrfico, los estudios de series temporales que describen las
variaciones de la frecuencia de un problema de salud a lo largo del tiempo, buscando patrones
estacionales o tendencias (generar hiptesis predictivas de un problema de salud).
Los
cambios en las tendencias pueden deberse a factores distintos de la intervencin como los siguientes:
Cambios en las tcnicas diagnosticas.
Cambios en la situacin socioeconmica,
caractersticas demogrficas o en los
Cambios en la estructura demogrfica.
estilos de vida.
Cambios
en
el
tratamiento
que
disminuyan la mortalidad.

Los estudios de correlacin ecolgica se obtienen de cada una de las unidades de anlisis una
medida sinttica de la frecuencia de la enfermedad y una medida sinttica de la frecuencia de la
exposicin a uno o varios factores. La elaboracin de conclusiones individuales inadecuadas,
basadas en datos ecolgicos se denomina falacia ecolgica.
VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS ECOLOGICOS: Rapidez, facilidad, economa de esfuerzos, tiles para
generar hiptesis.
SEMANA 6
REVISIONES SITEMATICAS de una evidencia cientfica consiste en la sntesis de la mejor evidencia
disponible para responder a una pregunta concreta mediante la aplicacin de una metodologa
explicita y riguroso. Primero se formula un objetivo, se busca, se identifican y se valoran las
pruebas disponibles siguiendo un protocolo con criterios explcitos se obtienen conclusiones a partir
del anlisis de los datos recogidos y la interpretacin de los resultados. El termino meta-anlisis
se utiliza para integrar los resultados de diferentes estudios y obtener una estimacin conjunta.
FASES DE UNA REVISION SITEMATICA. No se realiza sobre datos primarios, no recoge informacin
directamente de los sujetos sino que utiliza datos recogidos previamente en otros estudios. Se
puede considerar como un estudio observacional. Elaborar un protocolo que indique las definiciones
y los procedimientos que se efectuaran.
DEFINICION DEL OBJETIVO. La finalidad de una RS es intentar responder una pregunta clnica
concreta valorando todas las pruebas disponibles. En primer lugar definir con claridad y precisin
dicha pregunta, explicando el factor de estudio y el de comparacin, la variable de respuesta y la
poblacin de estudio. Cuanto mas precisa sea la definicin de la pregunta que se desea contestar,
mejor ser la RS.
IDENTIFICACION DE LOS ESTUDIOS DISPONIBLES. La bsqueda de evidencias se realiza en una o
varias de las bases de datos mas importantes (Medline, EMBASE, biblioteca Cochrane), libros y
otras revisiones, a travs de contactos con expertos en la materia para aumentar la exhaustividad
de la deteccin de los estudios e intentar identificar trabajos no publicados.
GUIA PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SITEMATICA. Definicion del objetivo, bsqueda de
evidencias, criterios de inclusin y exclusin de estudios, evaluacin de la calidad de los estudios,
recogida de datos, anlisis de los resultados, conclusiones y recomendaciones.
CRITERIOS DE SELECCIN. Deben referirse a las caractersticas fundamentales de los estudios. El
objetivo fundamental es obtener un conjunto de trabajos que respondan a una misma pregunta
cientfica y con la calidad suficiente para que sus resultados sean validos. En primer lugar se define
el tipo de estudio y sus caractersticas principales y a continuacin se establecen otros criterios
relacionados habitualmente con su calidad metodolgica. Los mas utilizados se refieren a: Las
intervenciones o exposiciones que se evalan (factor de estudio), La variable de respuesta, criterios
de seleccin de la poblacin de estudio originales, tamao maestral mnimo, duracin del
seguimiento de los estudios, exhaustividad de la informacin.
VALORACION CRTICA DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS. Solo deberan incluirse en un RS aquellos
estudios con una calidad mnima suficiente, establecida de antemano, para asegurar que sus
resultados sean validos. Meta-regresin permite analizar la posible relacin entre el efecto
observado y determinadas covariables relacionadas con la calidad, como el tipo de diseo, la
procedencia de los datos o la procedencia de los sujetos.
EXTRACCION DE LOS DATOS. Datos generales del estudio, nombre del autor, ao de realizacin,
caractersticas principales del diseo, tipo de pacientes, caractersticas metodolgicas,
caractersticas de las intervenciones del estudio y de comparacin, comparabilidad inicial de los
grupos, variables de respuesta. Es conveniente que la informacin la extraigan como mnimo dos
revisores independientes y a ser posible que desconozcan los resultados, los autores y la revista
donde se `publicaron los artculos primarios. Es importante evaluar la concordancia entre ellos
para asegurar la calidad de los datos que se utilizaran.
ESTRATEGIA DE ANALISIS. El primer paso es analizar la heterogeneidad. En caso contrario debe
explorarse esta heterogeneidad y tratar de identificar los factores de los que depende y que
pueden explicarla, con un intervalo de confianza (IC) del 95% cuya estimacin puntual suele
representarse por un rombo (odds ratio)riesgo relativo, el valor cero cuando se utilizan, medidas
absolutas como la diferencia de incidencias.
SESGOS DE LA REVISION SISTEMATICA. En la localizacin y seleccin de los estudios, algunos de
estos sesgos pueden amenazar la validez de las conclusiones.
Sesgo de Publicacin se refiere al hecho de que no todos los estudios tienen la misma
probabilidad de ser publicados. La prevencin de este sesgo es importante desde dos perspectivas:
la primera, cientfica para conseguir una completa difusin del conocimiento, la segunda, desde la
perspectiva de los autores que realizan una RS si se publican preferentemente artculos con
resultados positivos.
Sesgo en la localizacin Los mas importantes son el sesgo del idioma ingls muchas RS solo
incluyen artculos publicados en ingls de manera que los estudios publicados en otros idiomas
quedan excluidos. Sesgo de la base de datos las dos bases de datos bibliogrficos mas
utilizados MEDLINE y EMBASE no tienen la misma cobertura si la bsqueda se limita a artculos
indizados solamente en una de ellas puede introducirse un sesgo. Sesgo de citacin con expertos
en la materia y realizando una bsqueda manual a partir de las referencias de bibliografas de los
estudios publicados. Cuando se efecta la bsqueda manual es probable que se introduzca un
sesgo de citacin. Es ms probable incluir un RS estudios con resultados positivos y sesgar su
resultado. Sesgo de publicacin mltiple es un fenmeno frecuente que se da especialmente
en los estudios de gran envergadura y que puede conducir a un sesgo.
SESGO POR DATOS AUSENTES. Los artculos no incluyen todos los datos necesarios para efectuar
una RS, la direccin y la significacin estadstica de los mismos. Este sesgo es ms probable en los
estudios publicados como comunicaciones a congresos y en los no publicados.
SESGO EN LA DEFINICION DE LOS CRITERIOS DE INCLUSION. La inclusin y exclusin son definidas
por un equipo investigador familiarizado con el tema, y por consiguiente con los principales
estudios publicadas.

REVISIONES SITEMATICAS QUE USAN DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES. Las RS se basan

habitualmente en los datos publicados en los artculos originales, en ocasiones la presentacin de
los datos no favorece la revisin. Se trata de conseguir que todos los pacientes aleatorizados y
ninguno de los no aleatorizados de cualquier ensayo considerado valido y pertinente sean incluidos
y se analicen siguiendo el principio de intencin de tratar. Sus principales ventajas son las
siguientes: se pueden realizar anlisis de supervivencia, se pueden efectuar anlisis de subgrupos
con una definicin comn para poner a prueba y generar hiptesis, se puede controlar mejor la
calidad de los datos teniendo la posibilidad de validarlos u corregirlos si fuera necesario, mediante
la comunicacin directa de los investigadores, es mas fcil detectar desviaciones en el protocolo de
los estudios individuales, se puede actualizar la informacin sobre el seguimiento de los pacientes
cuando los registros estn disponibles, es mas fcil estandarizar las medidas de resultados.
REVISIONES SISTEMATICAS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES. Es ms probable la presencia de
sesgos cuya magnitud y direccin a menudo es difcil de prever. Algunos autores piensan que no
deberan efectuarse nunca RS de estudios observacionales, mientras que otros sugieren que lo que
no debe efectuarse es la combinacin estadstica de sus resultados.
SEMANA 7
PROTOCOLO DE INVESTIGACION. Es un instrumento bsico, permite pasar de la concepcin de un
problema de investigacin a su puesta en marcha.
ESQUEMA DEL PROTOCOLO DE ESTUDIO
INTRODUCCION
Finalidad del estudio
Razones
por
las
cuales
es
Antecedentes del tema
importante.
Objetivo especifico del estudio
Aplicabilidad y utilidad de los resultados
Diseo y mtodos
Tipo de diseo
Poblacin de estudio
Descripcin de la muestra
Calculo de tamao de la
Criterios de inclusin y
muestra
Procedencia de los sujetos.
exclusin
Mtodo de muestreo
Mtodo de recogida de datos
Variables
Definicin de la variable
Registro de los valores de la
Medicin de las variables
variable.
Descripcin y definicin de la intervencin
Descripcin del seguimiento de los pacientes
Entrada y gestin informtica de los datos
Estrategia de anlisis
Calendario previsto para el estudio
Limitaciones y posibles sesgos del estudio
Problemas ticos
Mtodo que se utilizara para obtener el consentimiento informado
Riesgos fsicos, sociales o legales a los que pueden verse sometidos los pacientes.
Mtodos utilizados para minimizar los riesgos principales
Beneficios potenciales que pueden obtener los participantes en el estudio.
Plan de ejecucin
Organizacin del estudio
Personal que intervienen y su responsabilidad
Instalaciones, instrumentacin y tcnicas necesarias
Presupuesto
Bibliografa
ELABORACION DEL PROTOCOLO DE ESTUDIO. El protocolo es un documento que se
va desarrollando y mejorando a medida que el equipo investigador concreta la idea y
el diseo del estudio. El punto de partida es la identificacin del problema y la
redaccin de una hiptesis genrica. El siguiente paso es desarrollar un esquema
general sobre como se pretende abordar el problema e indicar, de forma muy
escueta en 2-4 los aspectos metodolgicos. Es conveniente que lo lean otras
personas ajenas al estudio para que juzguen su pertinencia, emitan los comentarios y
las sugerencias que crean oportunos y ayuden a mejorar el proyecto.
EQUIPO INVESTIGADOR. El equipo ha de ser multidisciplinario en el deben estar
representados expertos o conocedores de diferentes aspectos del estudio. Es
conveniente que exista un investigador principal que actu como lder, que debe ser
representado por el resto del equipo, y tener el tiempo y la energa suficientes para
llevar adelante el proyecto y mantener el inters del estudio hasta el final. Entre las
funciones del equipo investigado se incluye redactar el protocolo y el manual de
procedimientos. En los estudios multicentricos una de las funciones del equipo
investigador es identificar y seleccionar los centros y los investigadores que
participen en ellos.

BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA. Es importante durante todo el proceso de una

investigacin. Fuentes primarias instituciones, etc. Fuentes secundarias las que
facilitan las tareas de identificacin y localizacin de la informacin relevante.
BASES DE DATOS BIBLIOGRAFICOS. Se entiende un conjunto de referencias
bibliogrficas de publicaciones, almacenadas informticamente, y que pueden ser

recuperadas interactivamente gracias a un lenguaje de consulta. Los tres campos

ms interesantes para la localizacin de documentos son el ttulo, el resumen del
contenido y las palabras clave, o descriptores, que identifican su temtica.
MEDLINE Es una base de datos bibliogrficos producida por la National Library of
Medicine de Estados Unidos. Contiene ms de diez millones de referencias
bibliogrficas, publicadas en unas 3900 revistas. Dispone de la revisin abreviada
(Abridged Index Medicus) en la que se incluyen 125 revistas publicadas en lengua
inglesa, consideradas como las principales en el campo de la medicina. Es muy til
para bsquedas poco exhaustivas. Se ha convertido en una fuente de informacin
mas utilizada en todo el mundo.
EMBASE. Es una base de datos producida por la editorial Elseiver y corresponde a la
versin automatizada del repertorio excepta medica. Incluye referencias de unas
4500 revistas y se diferencia de MEDLINE en que tiene una mayor cobertura de
revistas europeas y publicadas en otros idiomas diferentes del ingls, as como
relacionadas con la farmacologa y la psiquiatra es especialmente til para buscar
informacin sobre frmacos y toxicologa. Utiliza un vocabulario denominado
MALINET. Compuesto por 37000 palabras que se estructuran en un tesauro
denominado EMTREE.
SCISEARCH en una base de datos producida por el Instituto for Scientific Information
(ISI) un organismo localizado en filadelfia. Cubre cerca de 7000 publicaciones, que
recoge la informacin de alrededor de 2400 revistas, as como de los trabajos citados
en ellas.
COCHRANCE LIBRARY En la toma de decisiones clnicas, principalmente teraputicas
y diagnosticas que intenta suplir alguna de las limitaciones anteriores. Contiene
diferentes bases de datos, entre las que destacan: Cochance Database of Systematic
Reviews (CDSR), Database of Abstracts of Reviwes of Effectiveness (DARE),
Cochrance Controlled Trials Registers (CCTR), Cochrance Methodology Register.
OTRAS FUENTES. Tripdabase, Sumsearch.
TEASURO. Es una forma de clasificacin y de indizacin de una base de datos, su
finalidad es la de traducir el lenguaje natural empleado en los documentos a un
vocabulario controlado de trminos que permite representar el contenido de los
documentos y facilita la indizacin y la consulta de la base de datos. Es un conjunto
de trminos que permiten expresar con la mayor exactitud posible una determinada
nocin o concepto. El mas utilizado en el mbito de la medicina es el MeSH se
presenta como una lista alfabtica y en una estructura jerrquica. Una aplicacin
interesante de la clasificacin jerrquica consiste en que pueden recuperarse,
mediante una opcin denominada explosin del termino (explode). Existen
tambin trminos especficos denominados subheading, que permiten caracterizar
los descriptores en sus aspectos ms especficamente biomdicos.
ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA. Definir la pregunta e identificar sus componentes,
seleccionar la base de datos, seleccionar los trminos descriptores y las
combinaciones, considerar el uso de restricciones, ejecutar la bsqueda, analizar los
resultados, si son inadecuados, revisar la estrategia, si son adecuados, seleccionar
los registros de inters y localizar los documentos.
ELABORACION DE LA ESTRATEGIA. Definir de manera clara y precisa la pregunta de
investigacin, deben seleccionar las bases de datos bibliogrficos en las que se
realizara la bsqueda, deben trasladarse los elementos de la pregunta de
investigacin al lenguaje de la base de datos.
VALORACION DE LOS RESULTADOS. Los medios informticos de consulta de las bases
de datos permiten visualizar los resultados de la bsqueda a medida que se
producen, lo que permite comprobar la adecuacin de la estrategia y su progresiva
adaptacin al objetivo de la bsqueda.

OBJETIVO DEL ESTUDIO

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA. Su identificacin es fruto habitualmente de la
capacidad del propio profesional para generar ideas y formular interrogantes, y rara
vez se produce por pura intuicin.
CARACTERISTICAS DE UN BUEN INVESTIGADOR:
Voluntad de investigar
Perseverancia
Talento
Confianza
Experiencia
Capacidad para reconocer problemas y
desarrollar hiptesis
Capacidad para generar datos
Capacidad para congeniar con sus
Honestidad
colaboradores
Capacidad para obtener recursos

Competitividad
Flexibilidad
Capacidad de redaccin.
DELIMITACIONES DEL OBJETIVO. Inicialmente se formula el objetivo en trminos genricos y se
establece una pregunta amplia no susceptible de investigacin especfica. Las conclusiones del
estudio solo pueden ceirse a la influencia de la educacin sanitaria sobre el control metablico.
PERTINENCIA Y VARIABILIDAD. Debe asegurarse que la pregunta no ha sido contestada previamente
o lo ha sido de forma contradictoria. Variabilidad es la variable que sea factible medir.
OBJETIVO ESPECIFICO. Es la pregunta principal que se quiere contestar, acorde con el propsito del
estudio, formulado con precisin y sin ambigedades en trminos mensurables, realistas y
operativos.
FORMULACION DEL OBJETIVO ESPECFICO. En un estudio descriptivo debe incluir el fenmeno que
se desea describir, el problema de salud y la poblacin objeto de estudio. En un estudio analtico
requiere la identificacin de los siguientes elementos: el factor de estudio, la variable de

respuesta, la poblacin. No es ms que una pregunta concreta a la que se pretende responder

mediante la realizacin del estudio.
VARIABLE DE RESPUESTA. Se puede considerar adecuada si mide el fenmeno que se desea
estudiar y puede ser valorada como un instrumento adecuado y en todos los sujetos del estudio.
CARACTERISTICAS DE UNA BUENA VARIABLE DE RESPUESTA:
Estar definida con precisin y antes de iniciar el estudio
Ser apropiada a la pregunta que se desea responder
Medir lo que se quiere medir
Ser suficientemente sensibles para detectar el efecto de inters
Poderse medir tan detallada como sea posible
Poderse medir con un mtodo fiable, preciso y reproducible.
Poderse medir en todos los sujetos y de la misma manera
Ser nica en la medida de lo posible. Si hay varias es preferible utilizar la ms relevante y fiable.
DIFICULTADES EN LA ELECCION DE LA VARIABLE DE RESPUESTA
RELACIONADAS CON LA VARIABLE
Fenmeno que no pueden medirse objetivamente
Utilizacin de variables aproximadas
Utilizacin de variables intermedias
Existencia de mas de una variable
Medida parcial del fenmeno
Uso de escalas combinadas
Uso de variables que no miden el fenmeno de inters.
RELACIONADAS CON LA MEDICION
Variabilidad inter e intraobservador
Variabilidad inter e intraindividual
Precisin y exactitud del instrumento de medida.
PREGUNTAS SECUNDARIAS. Algunas de ellas harn referencia a subgrupos de sujetos de especial
inters y otras requerirn variables de respuesta diferentes a la principal, ya sea
complementndola o midiendo efectos diferentes.
SEMANA 8
DISEO DE CUESTIONARIOS. Un cuestionario es un proceso estructurado de recogida de
informacin a travs de la cumplimentacin de una serie predeterminada de preguntas.
ETAPAS EN LA PREPARACION DE UN CUESTIONARIO
Decidir la informacin necesaria y revisar
Disear el formato
la bibliografa
Preparar el manual de instrucciones
Elegir el tipo de cuestionario
Entrenar a los encuestadores
Elegir el tipo de preguntas para cada
Realizar una prueba piloto
variable
Revisar el cuestionario y el manual de
Definir cdigos puntuaciones y escalas
instrucciones.
Elegir el orden de las preguntas

TIPOS DE CUESTIONARIO. Encuestas auto cumplimentadas al no mediar un entrevistador no

introducen un sesgo por la forma de formular las preguntas ni por el modo de registrarlas, y
adems el estudio mas econmico, la duracin ser menor. La principal desventaja es que el
porcentaje de respuestas es muy bajo comparado con los otros mtodos.
VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOCOMPLIMENTADOS
Bajo coste en relacin con los cuestionarios por entrevista personal
Mayor posibilidad para encuestar a un gran numero de personas
Se elimina el sesgo debido al entrevistador
Contestacin mas cmoda para el encuestado
Mayor estandarizacin en la presentacin del material
DESVENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOCOMPLIMENTADOS
Requieren un mnimo grado de escolarizacin y capacidad de lectura
La limitacin habitual radica en que las preguntas han de ser simples y cerradas
Incapacidad de clasificar preguntas o respuestas.
Si se envan por correo hay un alto porcentaje de no respuestas
No permite observar respuestas emocionales
Ausencia de seguridad sobre quien responde y lo hace solo.
ENCUESTA ADMINISTRADA POR UN ENCUESTADOR. El entrevistador puede aumentar el porcentaje
de respuestas y motivar al participante a responder correctamente o clarificar y obtener datos ms
completos, puede introducir un sesgo al preguntar, ya sea porque no lo hace o lo hace de la forma
inadecuada o sesgada, al registrar las respuestas dadas por el entrevistador. La variacin debida al
entrevistador no puede ser controlada en su totalidad. La seleccin y la formacin de los
entrevistadores es un paso clave.
ENTREVISTAS PERSONALES. Este tipo de encuestas que proporciona el mayor numero de
respuestas. Es ms fcil contestar unas preguntas verbalmente que por escrito. En un cuestionario
por correo los participantes pueden dejar sin contestar parte de una seccin y pasar a la siguiente.
La presencia del encuestador facilita la respuesta a personas con dificultades para leer y escribir.
Un error frecuente es que no todos los encuestadores siguen las mismas tcnicas de entrevista, con
lo que se pierde uniformidad en proceso de recogida de datos.
VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS DE ENTREVISTAS PERSONALES.
Permiten alcanzar un alto porcentaje de respuestas
Mayor control sobre la secuencia de las preguntas
Permiten clarificar las preguntas y las respuestas
Las preguntas pueden ser mas complejas
El nmero de preguntas puede ser elevado.
DESVENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS DE ENTREVISTAS PERSONALES.
Alto coste
Se necesita mas tiempo para terminar el estudio
Posibilidad de introducir sesgos debidos al entrevistador.
ENCUESTAS TELEFONICAS. Ha de ser breve y sencilla, hay que decir el nombre del encuestador y
repetir los fines del estudio, el nombre de la institucin que lo respalda y como son seleccionados
los participantes. El xito de la encuesta depender del numero de personas candidatas que no
tenga telfono y si difieren sustancialmente respecto a las caractersticas a estudiar.
TIPOS DE PREGUNTAS. Preguntas cerradas. Son aquellas en que se especifica de antemano las
posibles respuestas alternativas. Son mas fciles de aplicar y tambin de tabular y analizar que la
mayora de las preguntas abiertas. Son difciles de elaborar ya que haya que considerar todas las
posibles opciones alternativas en trminos correctos y comprensibles para todos los participantes.
Otra desventaja es que permiten solo un nmero limitado de opciones sin que los encuestados
puedan proporcionar informacin adicional. Preguntas abiertas. La respuesta no esta
preestablecida, los participantes se expresan libremente con sus propias palabras. Son muy tiles
cuando la informacin que se desea recoger es muy compleja. El anlisis de las preguntas es muy
lento.
SELECCIN DE LOS ITEMS. Se eligen los temas que luego se traducirn en preguntas. Un
cuestionario mediante entrevista no debe durar ms de 60-90 minutos y por telfono no ms de 40
minutos. Se recomienda que los cuestionarios autocomplimentados no sobrepasen de 12 pginas.
Las preguntas deben tener validez lgica.
REDACCION DE LAS PREGUNTAS. Una forma apropiada es empezar a escribir una lista de tems
seleccionados y a partir de aqu irn surgiendo las distintas preguntas que abarquen cada uno de

estos conceptos. ASPECTOS PRACTICOS A TENER EN CUENTA EN LA REDACCION DE LAS

PREGUNTAS
Evitar preguntas ambiguas
No usar trminos vagos como en ocasiones o a menudo.
No formular preguntas en forma negativa: conducen a dobles interpretaciones.
No formular dos preguntas en una: una pregunta para cada uno de los conceptos.
Deben ser cortas y no contener muchos conceptos: que solo exprese una idea.
Utilizar lenguaje sencillo: debe ser considerable para todos los participantes, con frases cortas.
No sobrevalorar la memoria de los encuestados
Utilizar preguntas cerradas para cuestiones personales: para que se enmascara la informacin.
Preguntas han de ser neutras: para que no conduzca a la respuesta.
Evitar un nmero de opciones elevado: debe ser menor de 10, que no sean muy largas.
Considerar las opciones posibles en las preguntas cerradas: se suele incluir la categora
denominada otros.
Las alternativas han de ser mutuamente excluyentes: No poner opciones repetidas.
Ordenar lgicamente las alternativas: lnea de continuidad o jerarqua.
SITUACIONES Y ESCALAS. Sus principales limitaciones son medida de informacin y el hecho de que
algn participante no quiera contestar alguna de las preguntas, ya que no puede matizar la
respuesta. Las preguntas cerradas con mltiples opciones tratan de cooperar estos inconvenientes.
El tipo de escala utilizado es el de Likert (consiste en reunir un buen numero de frases, entre 10 y
20 que sealen actitudes favorables sobre un tema, cada un tiene 5 alternativas el numero de
frases que contengan actitudes positivas o negativas ha de ser similar). Escala de Guttman se
recoge un numero relativamente pequeo de frases que expresan una actitud favorable o
desfavorable hacia un tema y que estn redactadas de tal manera que quien esta de acuerdo con
una de ellas tambin lo esta con las anteriores, su numero no es superior a 4 o 5. Escala visual
analgica se presenta a los encuestados una escala en forma lineal con los lmites claramente
definidos entre 0 y 1 o 0 y 100, si la lnea esta dividida en milmetros se denomina termmetro y
si solo tiene definidos los lmites inicial y final se denomina escala visual analgica.
ORDEN DE LAS PREGUNTAS. Sigue un orden lgico que facilitara la respuesta. Se inicia con
preguntas de ndole personal. Si en un cuestionario se incluyen preguntas cerradas y abiertas en un
mismo tema es preferible colocar primero las abiertas y luego las cerradas. Si hay que aadir
preguntas, es preferible colocarlas al final del cuestionario en medida de lo posible. Ya que el orden
influye en las respuestas.
FORMATO DEL CUESTIONARIO. Se ha de disear prestando atencin a los pequeos detalles. En las
preguntas filtro, se han de especificar con claridad las instrucciones de cual es la siguiente
pregunta que se debe responder. La opcin mas simple es que cada alternativa este numerada y en
el margen derecho del cuestionario se anote el cdigo de la opcin seleccionada y se repita el
numero de la pregunta, con el fin de facilitar la introduccin de los resultados en el ordenador.
Nunca se debe de terminar una pgina con una pregunta a media crea confusin e invita al error.
RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACION DEL FORMATO DE UN CUESTIONARIO.
Utilizar distintos formatos de letra para cada parte de las preguntas.
Incluir junto a cada pregunta sus instrucciones especificas
Usar un formato vertical para las respuestas
Pre-codificar todas preguntas cerradas
Asociar siempre el mismo cdigo para una misma opcin de respuesta
Registrar la respuesta a una pregunta cerrada poniendo un circulo o una cruz
Proporcionar los espacios necesarios para las preguntas abiertas de respuesta directa
Recordar que el diseo del formato ha de facilitar la entrada de datos.
PRUEBA PILOTO. El tamao de la muestra de esta prueba piloto debe ser siempre superior al
numero de esta prueba piloto debe ser siempre superior al numero de tems y se recomienda que el
numero de sujetos se site entre 2 y 10 veces el numero de tems que tiene el instrumento. Otro
ndice de utilidad de un tem es su capacidad de discriminacin, otra es la homogeneidad de
los tems.
SEMANA 9
VALIDACION DE CUESTIONARIOS.
CARACTERISTICAS A CONSIDERAR EN LA VALIDACION DE UN CUESTIONARIO
Viabilidad

Fiabilidad
Repetibilidad
Fiabilidad interobservador
Consistencia interna
Sensibilidad
Sensibilidad al cambio
Validez
Validez lgica
Validez de contenido
Validez de criterio
Validez de constructo o de concepto
VIABILIDAD: sencillez y la amenidad del formato, inters brevedad, claridad de las preguntas,
facilidad de puntuacin, interpretacin de los resultados.
FIABILIDAD: es fiable si produce resultados consistentes cuando se aplica en diferentes ocasiones
(estabilidad o reproducibilidad). En dos ocasiones distintas (repetibilidad) o por dos
observaciones diferentes (fiabilidad interobservador). Si la escala de medida cualitativa se
evala mediante el ndice KAPPA y si es cuantitativa mediante el coeficiente de correlacin
intraclase.
REPETIBILIDAD. O fiabilidad test-retest se refiere a cuando se administra un cuestionario a la misma
poblacin en dos ocasiones diferentes en el tiempo se obtienen resultados idnticos o similares.
FIABILIDAD INTEROBSERVADOR. Consiste en estimar el grado de concordancia entre dos o ms
evaluadores (observadores).
CONSISTENCIA INTERNA. Se refiere a los tems que miden un mismo atributo presentan
homogeneidad entre ellos. La tcnica estadstica para su anlisis es el alfa de Cronbach.
FUENTES DE ERROR. Puede afectarse por algunos factores: cambios a travs dl tiempo en la
caracterstica estudiada, cambios debidos a las condiciones de administracin del
cuestionario, variaciones debidas al propio cuestionario, cambios atribuidos a los
encuestadores, errores en el manejo de datos.
SENSIBILIDAD AL CAMBIO. Sensibilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para detectar
casos verdaderos. Sensibilidad al cambio se refiere a la capacidad que tiene un instrumento para
detectar cambios clnicos importantes en el atributo verdadero que se mide. Se mide con el
estadstico tamao del efecto (effect size).
VALIDEZ. Se refiere a la capacidad de un cuestionario para medir aquello para lo que ha sido
diseado.
VALIDEZ LOGICA. O Aparente (face validity) es el grado en que parece que un cuestionario, una
parte de el o un tem mide lo que quiere medir.
VALIDEZ DE CONTENIDO. Se basa en el anlisis del concepto que se pretende medir y, en especial,
en la definicin de las reas o dimensiones que abarca y sus lmites con otros conceptos
relacionados.
VALIDEZ DE CRITERIO. Puede evaluarse de dos formas: validez concurrente se relaciona la nueva
medida con la de referencia, siendo ambas administradas simultneamente, de forma similar al
estudio de la utilidad de una prueba diagnostica. Validez predictiva se valora hasta que punto la
nueva medida es capaz de predecirlo correctamente.
VALIDEZ DE CONSTRUCTO O DE CONCEPTO. Validez discriminante se refiere a la capacidad para
distinguir entre subgrupos de pacientes o individuos con distintos niveles del atributo de inters. El
mtodo ms sencillo para evaluar la validez discriminante es el de los grupos extremos, que
consiste en administrar el cuestionario a dos grupos de sujetos: uno con la caracterstica o
conducta de inters y otro que carece de ella. Este presenta dos problemas: la propia definicin
de los grupos extremos, es similar al que se presenta al evaluar la prueba diagnostica.
Otra estrategia para evaluar la validez de constructo o de concepto es comprobar que el
cuestionario se correlaciona con otras variables que se cree que estn relacionadas con l (validez
convergente), mientras que no lo hace con otras con las que se sospecha que no tiene relacin
alguna validez divergente).
FUENTES DE ERROR.
Orden de las preguntas, es conveniente situar las ms conflictivas al final del cuestionario.
Redaccin de las preguntas, ya que puede inducir a una respuesta sesgada.
Errores en la categorizacin de las respuestas.
Sesgo de conveniencia social

Tendencia sistemtica a dar siempre la misma respuesta

Caractersticas del encuestador
Eleccin de la categora o puntuacin intermedia.
ADAPTACION TRANSCULTURAL. Tiene como objetivo conseguir un instrumento equivalente al
desarrollado en el pas de origen. El mtodo mas utilizado es el de la traduccin re-traduccin
por personas bilinges. Es esencial conocer que significado tiene el concepto y como se expresa en
la cultura original para poder identificar similitudes en la nuestra.
OBTENCION DE VALORES DE REFERENCIA. La estrategia ms utilizada para aumentar la
interpretabilidad de los instrumentos de medida de la salud percibida ha sido su administracin a
una muestra representativa de la poblacin general para obtener valores o normas poblacionales
de referencia, basados habitualmente en el clculo de los percentiles.
SELECCIN Y USO DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA. Los instrumentos de medida una vez
validados se usan generalmente con dos fines distintos: para evaluar la efectividad de una
intervencin sanitaria o para describir y / o discriminar entre grupos de pacientes.
ESTUDIOS LONGITUDINALES. En definitiva los tems que muestren un efecto techo (ceiling effect)
o un efecto suelo (floor effect) no sern sensibles para detectar cambios. Un tem puede mostrar
un efecto cielo cuando se estudia a pacientes muy graves, pero no cuando estos pacientes tienen
un grado menor de afectacin del estado de salud. Las respuesta tipo escala de Likert son las mas
sensibles para detectar cambios.
ESTUDIOS TRANSVERSALES. En Este interesa usar instrumentos donde los pacientes opten por
todas las posibles respuestas en funcin de su gravedad. Los pacientes ms graves o con menos
calidad de vida optaran por una respuesta extrema, mientras que los que tengan menor afectacin
optarn por otra respuesta.

COLECTIVA
SEMANA 11
ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA FORMACIN SOCIAL GUTEMALTECA (I)

Una sociedad solo puede ser comprendida si se estudia como parte de un proceso histrico, dicho
de otra manera, la presentacin de acontecimientos del pasado slo tienen un valor en cuanto
ayudan a comprender el presente en funcin del futuro.

Conceptos bsicos
Uno de los conceptos fundamentales para comprender los rasgos de una formacin social es el
modo de produccin: que se refiere a la forma en que los hombres obtienen sus medios
materiales de existencia. Existen dos tipos de relacin en el modo de produccin:
1. Fuerzas productivas: relacin de los hombres con la naturaleza para efectos de produccin,
designa la capacidad de que los hombres poseen en determinado momento para obtener
productividad, con ayuda de sus conocimientos y tcnicas, mquinas, herramientas, etc.
2. Relaciones sociales de produccin: relacin que los hombres establecen entres s en el proceso
productivo.

La combinacin de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccin constituye la

matriz econmica, tambin llamada infraestructura, es la que determina los dems aspectos
econmicos. Sobre la base de la matriz econmica se levanta las SUPERESTRUCTURA SOCIAL
que consta de dos instancias fundamentales:
1. Instancia jurdico-poltico: que comprende el conjunto de organizaciones e instituciones sociales
(Estado y Derecho)
2. Instancia ideolgica: formada por el conjunto de ideas, imgenes y representaciones sociales en
general.

Formacin social se refiere a las sociedades en las que ya no encontramos un solo modo de
produccin y un estado puro, sino, por regla general, un combinacin especfica de varios modos
de produccin. Para aclarar el concepto de formacin social es importante hacer algunas
observaciones:
1. Los modos de produccin se combinan bajo la hegemona de alguno de ellos el dominante, que es
el que imprime su carcter a la formacin social en su conjunto y redefine la situacin de los otros
modos de produccin (subordinados).

2. En una formacin social no solo se articulan diferentes modos de produccin con todas sus
instancias y elementos, sino que tambin pueden articularse en un misma unidad concreta,
elementos de varios modos de produccin.
3. Junto a los modos de produccin fundamentales, que son aquellos capaces de imponer su
hegemona, en un formacin social existen tambin modos de produccin secundarios, que son
los que solo pueden aparecer en un plano subordinado, dependiendo de algn modo de produccin
fundamental.

B. El problema de las clases sociales

La existencia de clases va ligada exclusivamente a determinadas fases histricas del desarrollo de
produccin. Tal aservacin equivale a afirmar que las clases son efectos especficos de
determinados modos de produccin de qu modos de produccin se trata? Se trata de
aquellos modos de produccin en los que existe la propiedad privada de los medios y los agentes
de produccin y donde las relaciones sociales se organizan en torno a un mecanismo de
explotacin relacionado entre amos y esclavos.

Entonces las clases sociales, son ante todo posiciones estructurales que el sistema asigna
objetivamente a individuos determinados. A las clases sociales se les puede definir como:
grandes grupos de hombres que se diferencian entre s por el lugar que ocupa en un sistema de
produccin, por las relaciones en que se encuentran frente a los modos de produccin, por el papel
que se desempea en la organizacin social del trabajo.

C. clases sociales
En las sociedades capitalista y burguesa, todos los ciudadanos son jurdicamente iguales.
Sistema de estamentos: es una estructura de clases sobredetermiandas, en cierto modo de
produccin por la intervencin acentuada del nivel jurdico.

D. capas o categoras sociales

Son aquellos grupos, como intelectuales y burocracia, que no constituyen clases sociales
propiamente dichas, ya que no se generan a nivel de la matriz econmica de determinado modo de
produccin.
Burocracia: categora social que constituye el cuadro administrativo del mximo aparato
encargado de asegurar la produccin del sistema
Intelectuales: capa social cuya fundamental actividad social consiste en la produccin y
transmisin de ideas, imgenes y representaciones en general.

GUATEMALA
Nombre oficial:
republica de Guatemala
Extensin territorial: 108,889 km
Limites:
al norte y oeste con Mxico, al noroeste con Belice y Mar Caribe, al

Este con Honduras, al sureste con el Salvador y al sur con el ocano pacifico.
Idioma:
oficial: espaol

Bienestar social
Caloras per cpita diarias: 2254
Esperanza de vida al nacer: 65 aos

Perfil econmico
Principales productos de exportacin
Caf
21.9%
Azcar
12.3%
Bananos
7.2%
Semillas
3.2%
Verduras
3.0 %

Destinos de las exportaciones

Estados Unidos

Espaa
Honduras
Alemania
Costa Rica Nicaragua
Geografa
Guatemala es bsicamente montaosa. Dos ramales montaosos entran: uno por Niquihuil, en San
Marcos Sistema de Sierra Madre y el otro por Huehuetenango sistema de los Cuchumatanes.
Guatemala tiene numerosos volcanes de los cuales el mas elevados es el Tajumulco (4220.36m).
Los ros guatemaltecos corren por las vertientes del pacfico y el atlntico. El paz marca parte de
los lmites con el Salvador, el Suchiate y el Usumacinta marca la frontera con Mxico. El lago
ms famoso es el Atitln.
Riqueza maderera
Los bosque cubren aproximadamente el 40% de las tierras guatemaltecas. Hay ms de 300
especies de madera con valor comercial, de las cuales solo la caoba y el cedro han sido
explotados.
Gobierno
Constitucin vigente
Sistema ejecutivo:
Sistema legislativo
Sistema judicial

31 de enero de 1985
presidente y vicepresidente
congreso unicameral
corte suprema de justicia

Sufragio: obligatorio para los mayores de edad, opcional para los iletrados.
COLECTIVA
SEMANA 12
ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA FORMACIN SOCIAL GUATEMALTECA (II)

Periodo Colonial
a) Primera etapa: 1524- 1542, con rasgos predominantes de relacin esclavista.
Se inicia este periodo con la conquista de Guatemala por los espaoles en 1524. La conquista de
Guatemala se nos presenta con una doble significacin: destruccin y revolucin tcnica. La
invasin y ocupacin de Guatemala por los espaoles significo para los guatemaltecos la catstrofe
ms grande conocida hasta entonces, ante todo por la mortalidad que causo dentro de la
poblacin. En total se ha estimado que el 70% de la poblacin fue aniquilada por las enfermedades
europeas entre 1520 y 1650.

La conquista tuvo un carcter fundamentalmente econmico: la apropiacin de las fuerzas de

riqueza de los conquistadores; es decir, la apropiacin de sus tierras y tesoros y principalmente
de su fuerza de trabajo. La apropiacin de la tierra se dio mediante el repartimiento de la
tierra a los conquistadores y colonizadores, mientras la apropiacin de la fuerza de trabajo se
realizo bajo las instituciones de la encomienda de los nativos, es decir, mediante la entrega de
los nativos a los conquistadores para su cristianizacin, lo cual no era ms que un pretexto para
explotar al indgena bajo mtodos forzados y violentos que prcticamente lo convertan en un
esclavo.
Esta primera etapa colonial se caracteriza por las relaciones de produccin basadas en la
explotacin de la fuera de trabajo indgena mediante la esclavitud.

b) Segunda etapa: 1542-1821, con rasgos predominantemente feudales.

Mediante las Leyes Nuevas, emitidas en 1542, la corona toma el control de los indgenas
suprimiendo la esclavitud de los nativos y estableciendo que todos ellos serian considerados de
ahora en adelante como vasallos libres tributarios de la corona. Estableca que nadie poda obligar
a los nativos a trabajar a su voluntad sino contratndolo libremente por un salario. De ahora en
adelante la nica obligacin del indgena sera la de tributar a la corona. Adems se ordenaba
concentrar a los indgenas en reducciones o pueblos de indios, tarea encargada a la iglesia.
Las reducciones tuvieron una finalidad bien definida: la concentracin y organizacin de los indios
en determinados pueblos de manera que salieran del dominio de los conquistadores y quedaran
sujetos a la autoridad del Rey.

El pueblo de indios fue el gran reservorio de la fuerza de trabajo durante la poca colonial feudal y
su finalidad estuvo orientada a proveer fuerza de trabajo mediante 3 vas:
1. Gratuita forzada
2. Semigratuita o mal remunerados-forzosos
3. Asalariadas muy baratas

Los ladinos o mestizos, constituyeron, despus de los indios, la segunda fuerza productiva y
explota de la sociedad colonial. Los dos principales productos de explotacin a la lo largo de la
poca colonial fueron: el cacao y el ail.
La estructura social y colonial que conformada entonces con las siguientes clases y capas:
1. Clase dominante y explotadora: criollos terratenientes y espaoles burocrates
2. Clase dominante y explotada: indios y siervos.
3. Capas medias rurales: ladinos, pobres de rancheras y pequeos y medianos agricultores.
4. Capas medias urbanas: plebe, artesanos, pequeos y medianos artesanos manufactureros y
grupos intelectuales.
*plebe: la masa pobre de la ciudad.

La sociedad colonial se sustentaba en su mayor parte sobre las relaciones de produccin

precapitalista.

Los indios y mestizos eran propensos a una serie de enfermedades epidmicas entre las cuales
podemos mencionar:
1534 aparece la peste de viruela
1631 epidemia de tifus
1733 aparece la viruela
1733 se desarrolla una epidemia de tifoidea
1744 epidemia de tipo exantemtico
1880 reaparece la viruela
1786 epidemia de influenza
1794 aparece otra peste de viruela

Independencia
La apropiacin del excedente colonial se canaliza a travs de diversos mecanismos: extraccin de
metales, el cobro de gran cantidad de impuestos, monopolio comercial y los estancos: monopolio
estatal sobre la produccin y distribucin de determinados artculos.
Cada grupo tena diferente forma de percibir la independencia:
Para los indios: principal clase explotada colonial, la independencia significaba no solo liberarse
del rey sino de todos los explotadores locales que lo opriman, por ello la independencia de los
indios era la ms difcil de todas.
Para los grupos medios capas medias altas la independencia significaba la oportunidad de lograr
algunos cambios substanciales en la estructura econmica de la sociedad colonial y lucharon para
conseguirlo. Fueron estos grupos con los que promovieron movimientos subversivos agitando a las
masas pobres para tomar el poder por la violencia.
Por su parte los criollo y terratenientes tenan un proyecto opuesto al de los grupos medios,
debido a que queran una independencia conservadora en la que desapareciendo los mecanismos
de dependencia y dominacin tanto poltica como econmica respecto a la metrpoli espaola, se
conservaran aquellos mecanismos que los beneficiaba internamente.
La independencia del 15 de septiembre de 1821, significo la toma del poder poltico por los criollos
terratenientes
El rgimen de mandamientos sustituyo al de los repartimientos coloniales siendo en esencia lo
mismo
poca independiente (1821-1871)
El perodo que va de 1821 a 1839 se caracteriza por una gran inestabilidad poltica y un aguda
lucha que da como resulta un sucesin de gobiernos liberales (capas medias altas) y gobiernos
conservadores (criollos y terratenientes).

Se sabe que la educacin superior de 1824 a 1839, estuvo a cargo de la institucin denominada
Academia de Estudio la cual dependa directamente del Estado. Los estudiantes de medicina
reciban sus clases en las aulas del convento de San Francisco. Los procedimientos utilizados en el
tratamiento de brotes colectivos de enfermedad fueron propiamente de carcter: epidemiolgico.
Finalmente una idea del bajo desarrollo de la medicina en esta poca nos lo da el hecho de que la
anestesia con ter fue introducida hasta el ao 1847 y las medidas de antisepsia se introducen
hasta el periodo comprendido entre los aos de 1840 a 1883.

Reforma liberal y el perodo de las Dictadura Cafetaleras (1871-1944)

La toma del poder por los grupos liberales cafetaleros en 1871, es el inicio de lo que se conoce
como la REFORMA LIBERAL DE 1871 y significo algunos cambios en la formacin social
guatemalteca cuyos objetivos bsicos fueron:
1. Una reforma agraria liberal consistente en una gran expropiacin de las tierras comunales
indgenas y de las tierras de la iglesia que favorecieron la concentracin de tierra e manos de los
agricultores cafetaleros, la multiplicacin de los grandes latifundios cafetaleros conocidos como:
fincas.
2. Una legislacin laboral que obligaba a trabajar al indio forzosamente en las nuevas unidades
productoras cafetaleras: las fincas.

La destruccin de las tierras comunales del pueblo de indios fue el cambio mas importante
provocado por la reforma liberal.
Se cre el reglamento de jornaleros (1887) y luego la LEY DE TRABAJADORES (1894) qu3
legalizaba las relaciones de produccin basada en el sistema de peonaje por deuda o
habilitaciones consistentes en adelantos forzados en dinero descontables forzosamente en
trabajo a fin de endeudar al indio y retenerlo temporal o indefinidamente en las fincas. Se
decretaron tambin LEYES DE VAGANCIA que no eran sino conminatoria a los indios explotados a
trabajar forzosamente en las fincas. Tambin se agilizaron los antiguos repartimientos coloniales de
trabajado forzados, ahora llamados MANDAMIENTOS para llevar indios a las fincas.

COLECTIVA
SEMANA 13
CARACTERISTICAS DE LA ESTRUCUTRA PRODUCTIVA Y SOCIAL EN EL AGRO
GUATEMALTECO

Introduccin
Guatemala pas fundamentalmente agrario. En la actualidad Guatemala es un pas predominante
agrcola atrasado en desarrollo tcnico y altamente dependiente de los pases ms desarrollados
del mundo occidental. Guatemala continua siendo un pas fundamentalmente agrcola por tres
motivos:
1. La mayor parte del Producto Interno Bruto (PIB) es de origen agrcola.
2. La inmensa mayora de poblacin econmicamente activa se dedica a la agricultura.
3. Las exportaciones de productos agrcolas constituyen la fuente principal de divisas extranjeras.

Marco conceptual de anlisis

Para el estudio de la estructura productiva y social del agro guatemalteco es fundamental conocer
en primera instancia los rasgos esenciales de la ESTRUCTURA AGRARIA: conjunto de formas o
modos de produccin que se presentan en la agricultura y que no existe en forma aislada. As para
Guatemala se puede decir que existe una formacin social capitalista y resabio de servidumbre. El
modo o forma de produccin dominante es el CAPITALISTA
siendo este el que impone sus leyes
y subordina al resto.

Antecedentes histricos de la estructura productiva y social del agro guatemalteco

Fueron cuatro los principios de la poltica agraria colonial los que favorecieron una gigantesca
concentracin de tierras en la sociedad guatemalteca colonial:
1. Principio de seoro: que no fue otra cosa que la expresin de tierra legal del despojo del pueblo
conquistado por parte del conquistador. En sntesis el principio de seoro significa que la corona
espaola es la nica duea de la tierra.
2. Principio de la tierra como aliciente: cuya explicacin radica en que la corona como reino pobre
al momento de la conquista no poda pagar las expediciones de la misma, por lo que se vio

obligada como estimulo material a todos los expedicionarios la cesin de tierras en los lugares
conquistados. Las tierras cedidas a los conquistado o colonizadores fueron los primero latifundios.
3. Principio de la tierra como fuente de ingreso para las cajas reales: este principio se puso
de manifiesto a finales del siglo XVI mediante lo que se llamo composicin de tierras.
4. Principio del bloqueo agrario a los mestizos: consistente en privar a estos ltimos de tierras
en tanto que era un obstculo para el aumento de los propietarios agrarios el surgimiento de
nuevos latifundios.

Distribucin y tenencia de la tierra, nmero y superficie en explotaciones agropecuarias

El territorio guatemalteco cuenta con una extensin de: 108,889 km. la extensin ocupada en
explotaciones agropecuarias es de 42,003 km, o sea un 38.6% de su rea. La extensin que se
estima que ocupan las tierras no explotadas, carretera y caminos, lagos, ro, montes, etc. Es de
66,886 km.
Para propsitos censales, la direccin General de Estadstica ha considerado como finca o unidad
de explotacin: toda extensin de terreno propio o ajeno aprovechado total o parcialmente por el
productor para la produccin agropecuaria, independientemente de su extensin.
Las unidades de explotacin ms numerosas fueron las fincas pequeas (microfincas y fincas
subfamiliares) con un numero de 457,574, que representaron el 89.8% de fincas con una
extensin de 968,976 manzanas equivalentes al 16.2% del total de tierras cultivables. Tales fincas
llamadas minifundios estn constituidas por aquellos extensiones que oscilan entre 0 y 10
manzanas.
En segundo lugar encontramos las finca medianas (familiares) con un numero de 49137 fincas
que representas el 8% del total de fincas con una extensin de 1108.689 manzanas equivalentes al
18% total de tierras cultivables. Tales fincas estn constituidas por aquellas extensiones de 10 a 64
manzanas.
Por ltimo las fincas menos numerosas fueron las grandes fincas (multifamiliar mediana y
grande) con un numero de 13635 que representan solo el 2.23% del total de fincas y que ocupa
3933.533 manzanas, es decir el 65.44% del total de las tierras cultivables. Estas fincas llamadas
latifundios tienen una extensin que va ms de 200 caballeras
La concentracin de tierras
El censo agropecuario registro solo 6 fincas de 200 caballeras y ms, comprendiendo el 3.7% de la
superficie total. Desde luego es fcil comprenden que el problema de la concentracin no es igual
en todas las zonas del pas. As la tierra se haya muy repartida en regiones ridas y accidentales,
en especial en el altiplano del pas. Izabal y Totonicapn han sido los departamentos que han
marcado los extremos de la concentracin.

El binomio latifundio-minifundio
Se denomina latifundio a la explotacin de una caballera que dedican solamente un mnimo
porcentaje de tierras a la produccin propiamente dicha, dejando el resto en descanso, para pastos,
montes y bosques El minifundio es la extensin menor de 10 manzanas, es decir, que puede estar comprendido de 0
a 10 manzanas. El azadn, el machete y la macana son los principales instrumentos de trabajo.
Otras caractersticas del minifundio son: el escaso o inadecuado uso de fertilizantes, la
inaccesibilidad al crdito agrario, el bajo nivel educativo del propietario e ingresos insuficiente para
satisfacer las necesidades.
El minifundio y el latifundio se contradicen al mismo tiempo que se complementan, dando lugar as
a un funcionamiento muy particular que se denomina la econmica agrcola de guatemalteca.

Principales conglomerados en el agro guatemalteco

Terratenientes: grupo propietario privado de la tierra que obtiene sus riquezas fundamentalmente
del arrendamiento de sus tierras. El arrendamiento puede tomar 2 formas:
a) Arrendamiento capitalista: consistente en que el terrateniente arrienda la tierra a u individuo
con el objeto de que este la explote a manera capitalista.
b) Arrendamiento de carcter precapitalista: consiste en que la renta que pagan los
arrendantes no se basa en una retribucin en dinero sino en especie o productos, tal es el caso
del sistema conocido como MEDIANERIA: mitad de la cosecha para el dueo y mitad de la
cosecha para el productor.

Capitalistas agrarios: grupo social propietario o arrendatario de la tierra la cual explota

contratando trabajadores asalariados, obteniendo como ganancia o beneficio plusvala.
Trabajadores agrcolas: conjunto de trabajadores productivos del campo, a los cuales podemos
dividir en 2 grupos:
a) Proletarios: que producen su fuerza de trabajo fundamentalmente por el salario que
devengan.
b) Semiproletarios: que producen su fuerza de trabajo en su propiedad o posesin individual al
lado de la venta de dicha fuerza de trabajo a unidades productivas capitalistas.
Segn esto proletario o semiproletario se vincula de una manera temporal o permanente como
fuerza de trabajo asalariada a las unidades productivas capitalistas podemos catalogarlas como:
a) Trabajadores agrcolas permanentes: trabajadores agrcolas que en mayor o menor medida
viven de la venta de su fuerza de trabajo por salarios, venta que se realiza constantemente en
las mismas unidades productivas.
Mozos-colonos: trabajadores agrcolas permanentes que surgen con la traduccin del
cultivo del caf en la economa nacional. El mozo esta vinculado a la finca o hacienda a
travs de una pequea parcela que le concede el propietario a cambio de trabajar en las
labores ordinarias de la finca obteniendo tambin un pequeo salario.
b) trabajadores agrcolas temporales: trabajadores agrcolas que tienen en comn vincularse
de una forma pasajera o temporal a las unidades agrcolas capitalistas en las que venden su
fuerza de trabajo por un salario. Dentro de estos grupos encontramos fundamentalmente a los:
cuadrilleros: trabajadores enganchados pro contratistas para trabajar en las grandes
fincas.
Voluntarios: que se vinculan libremente y de manera individual a dichas fincas.
Situacin de los trabajadores temporeros
Se denomina trabajadores temporeros, temporales o estacionarios a aquellos trabajadores
que emigran durante pocas del ao para devengar un salario a cambio de su participacin en las
actividades agrcolas de las grandes fincas.

Alojamiento de los trabajadores temporeros

Se sealan claras diferencias entre las fincas segn su cultivo principal. As se seala que las fincas
de algodn los materiales de las galeras y los ranchos eran de ms baja calidad que n la fincas de
caf.
Galeras: son edificios bastante grandes, construidas con materiales baratos, empleados para
albergar maquinaria, animales o trabajadores temporales. Se trata por lo tanto de casas
colectivas.
Ranchos: tienen paredes de estaca, madera tosca o caa, techo de paja, piso de tierra y alberga a
un trabajador permanente o colono y su familia o a un grupo de trabajadores temporales.

Caractersticas de la estructura productiva y social en la industria guatemalteca

Proceso de industrializacin
Industria: es la aplicacin de recursos humanos y materiales para la produccin de bienes que
satisfacen necesidades. La industria es el tipo de accin transformadora de la materia prima.
Agroindustria: es la actividad productiva que transforma materia prima proveniente de las
actividades agrcolas y pecuarias, para convertirse en artculos de consumo, materias primarias
elaboradas y otros productos.
La actividad industrial puede realizarse de forma:
a) Manufacturera: cuando en un local asignado especficamente para ello se renen varias personas
con diferentes funciones a fin de llevar a cabo la produccin.
b) Industria fabril: aqu la inversin de capital es mayor, tambin es mayor la complejidad de las
actividades y bsicamente la mayor y principal parte de la produccin se realiza utilizando
maquinaria. Es la forma ms desarrollada de la produccin industrial.

La industrializacin en Guatemala ha pasado por las siguientes etapas

A. Una etapa propiamente dicha de produccin artesanal.
B. Una segunda etapa que se considera de desarrollo inicial de la industria, que se divide en dos
periodos:
Primera industrias instaladas a fines del siglo XIX, dirigidas a satisfacer demandas de un
restringido mercado nacional.

 Un segundo periodo alrededor de 1920 en el cual bsicamente se da un implantacin de

tipo artesanal a cargo de inmigrantes italianos, judos y sirio.
C. La tercera etapa se ubica a partir de la revolucin de 1944 y se caracteriza por la instalacin de
pequeas empresas de capital nacional con relaciones de produccin de tipo capitalista moderno.
D. La cuarta etapa la ubicamos con el inicio del mercado comn centroamericano.
Actualmente la participacin de la industria en el PIB es del 16% y la produccin industrial es
bsicamente liviana, con predominio de la llamada industria nacional.

COLECTIVA
SEMANA 14
PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y LA CAUSALIDAD SOCIAL DEL FENMENO SALUD-ENFERMEDAD
Debemos recordar que el fenmeno salud-enfermedad tiene sus diferentes facetas. Se presenta en
la colectividad y en el individuo en diferentes formas. Concretizando, en nuestro medio dada sus
caractersticas sociales, se presenta como tuberculosis, desnutricin, fiebre tifoidea,
sarampin, poliomielitis, diarrea infecciosa, infecciones respiratoria aguda y en menor
proporcin infarto al miocardio, Accidente Cerebro Vascular. Tales manifestaciones obedecen
a factores determinantes y condicionantes.
Perfil epidemiolgico de una Sociedad: caracterstica que tiene determinada sociedad de
presentar con mayor frecuencia ciertos tipos de enfermedad.
Factores condicionantes: son aquellos factores necesarios e indispensables para que la
enfermedad se genere, pero no son suficientes. Segn Lewel y Clark los tres factores
condicionantes para que se d la enfermedad son:
1. Hospedero
2. Agente
3. ambiente
Factor determinante: es aquel factor que pone en una relacin dinmica a los factores
condicionantes. El factor determinante es el SISTEMA SOCIAL que ejerce influencias para que los
factores condicionantes se interrelacionen de tal manera que al final se produce el fenmeno. El
sistema social es determinante, as que la enfermedad se produce en las capas sociales ms
inferiores.
As el determinante en la gnesis de las enfermedades, lo constituye el tipo de SISTEMA SOCIOECONMICO con sus mltiples facetas, generando en la sociedad ciertos tipos o grupos de
enfermedades (categoras de morbilidad) que le son sus caractersticas en su perfil epidemiolgico.

DESARROLLO HUMANO PARA ERRADICAR LA POBREZA

La pobreza es ms que la pobreza de ingresos, es la denegacin de opciones y oportunidades para
vivir una vida tolerable.
*existen dos tipos de pobreza:
Pobreza de ingresos: es la pobreza que se da por la falta de ingresos econmicos.
Pobreza humana: es la inaccesibilidad que tienen las personas a obtener las opciones y
oportunidades para vivir una vida tolerable.

Progreso en la reduccin de la pobreza en el siglo XX

El progreso acelerado de la reduccin de la pobreza en el siglo XX se inicio en Europa y Amrica del
Norte en el siglo XX, en lo que ahora puede considerarse el primer Gran Ascenso para salir de la
pobreza y la privacin humana. El ascenso se inicio en los albores de la revolucin industrial, con
ingresos en aumento, mejoramiento de la salud publica y la educacin y, finalmente con programas
de seguridad social.

La pobreza sigue siendo generalizada

IPH: ndice de pobreza humana
IDH: ndice de desarrollo humano

El Asia Meridional tiene la mayor cantidad de gente afectada por la pobreza humana y tiene el
mayor nmero de personas que viven en la pobreza de ingreso.
El frica al sur del Sahara tiene la mayor proporcin de personas que viven en la pobreza
humana y la tasa ms rpida de crecimiento de este grupo.
En la Amrica Latina y el Caribe la pobreza de ingresos es mas generalizada que la pobreza
humana.

Precisamente cuando las probabilidades del adelanto deberan ser mejores que nunca, nuevas
presiones a escala mundial crean o amenazan nuevos aumentos de la pobreza. Algunas seales de
peligro son:
Crecimiento econmico lento
Conflicto continuo en 30 pases
Lento adelanto en esfera clave de nutricin
El aumento de amenazas como el VIH SIDA

1.
2.
3.
4.

Desde la perspectiva del desarrollo humano, la pobreza significa la denegacin de

opciones y oportunidades de vivir una vida tolerable
Es en la privacin de vida que la gente puede vivir, es donde se manifiesta la pobreza. La pobreza
puede significas mas que la falta de lo que es necesario para el bienestar material. Puede significar
adems la denegacin de oportunidades y opciones bsicas para el desarrollo humano.
Para los encargados de adoptar las decisiones polticas, la pobreza de opciones y oportunidades
suele ser ms pertinente que la pobreza de ingresos.

Una estrategia centrada en la gente para erradicar la pobreza debe comenzar por
aumentar los activos de los pobres
El ndice de pobreza humana combina las dimensiones bsicas de la pobreza y revela contrastes
interesantes con la pobreza de ingresos. En lugar de medir la pobreza por ingreso, el IPH usa
indicadores de las dimensiones ms bsicas de la privacin: una vida breve, falta de enseanza
bsica y falta de acceso a recursos pblicos y privados.
En el frica al sur del Sahara y el Asia Meridional tiene la mayor incidencia tanto de pobreza
de ingreso como de pobreza humana, alrededor del 40%.
Amrica Latina y el Caribe, con un IPH del 15%, esta regin ha reducido la pobreza humana en
muchos pases, pero la pobreza de ingreso sigue siendo del 24%.

Seis prioridades son esenciales si se quiere erradicar la pobreza

La estrategia de reduccin de la pobreza naturalmente diferir de un pas a otro, pero hay seis
prioridades para accin:
1. En todas el punto de partida consiste en potenciar a mujeres y hombres, asegurar su
participacin en las decisiones que afectan sus vidas y permitirles aumentar sus puntos
fuertes y sus activo.

Una estrategia centrada en la gente para erradicar la pobreza debera comenzar por
aumentar los activos de los pobres y potenciarlos para ganar su lucha contra la pobreza Qu
implica una estrategia de este tipo?
Reforma y medidas normativas para permitir a los pobres tener acceso a los activos que los
protejan contra la vulnerabilidad.
Compromiso poltico para garantizar y proteger los derechos polticos, econmicos, sociales
y civiles de los pobres.
Educacin y atencin de salud para todos
Redes de seguridad social para impedir que la gente caiga en la destitucin o para
rescatarlos del desastre.
2. La igualdad de gnero es esencial par potenciar a la mujer y para erradicar la pobreza.

Es necesario que la igualdad de gnero forme parte de la estrategia de cada pas para
erradicar la pobreza, como fin y como un medio para erradicar otras formas de pobreza humana.
Esto significa:
Concentrarse claramente en poner fin a la discriminacin contra las nias en todos los
aspectos.
Potenciar a las mujeres garantizando su igualdad de derechos y de acceso a la tierra, el
crdito y oportunidades de trabajo.
Adoptar mas medidas para poner fin a la violencia contra la mujer.
3. La reduccin sostenida de la pobreza requiere el crecimiento en beneficio de los pobres
en todos los pases y un crecimiento ms rpido en los aproximadamente 100 pases en
desarrollo y en transicin cuyo crecimiento ha sido en declinacin.
CRECIMIENTO EN BENEFICIO DE LOS POBRES
El crecimiento en beneficio de los pobres tiene varios elementos clave:

Restauracin del pleno empleo en gran prioridad de la poltica econmica: el

crecimiento econmico contribuye en mayor medida a al reduccin de la pobreza cuando
aumenta el empleo, la productividad y lo salarios de los pobres.
Reduccin de la desigualdad y moderacin de sus extremos: si quiere reducir la
pobreza los encargados de formular polticas deben evitar el crecimiento despiadado que
lleva a aumentar la desigualdad de ingreso.
Aceleracin del crecimiento en los pases pobres: los pases pobres necesitan con
urgencia acelerar el crecimiento econmico, a un ritmo anual del 3% per cpita por lo
menos.
MEDIAS EN BENEFICIO DE LOS POBRES RURALES
Alrededor de tres cuartas partes de la poblacin ms pobre del mundo vive en zonas rurales y
depende de la actividad agrcola para ganarse la vida. Para esa gente el crecimiento en beneficio
de los pobres significa aumentar la productividad agrcola y sus ingresos. Entre las prioridades
claves se incluyen:
Creacin de una atmosfera propicia para la agricultura en pequea escala, las microempresas y el
sector no estructurado.
Fomento del progreso tecnolgico
Inversin de la declinacin ambiental en las regiones marginales
Aceleracin de la transicin demogrfica: la reduccin de la pobreza esta estrechamente
relacionado con la reduccin del crecimiento de la poblacin.
EDUCACIN Y SALUD PARA TODOS
Una de la fuerzas ms xitos para el crecimiento est constituida por la educacin y la atencin de
salud bsica.
La accin acelerada para reducir la pobreza humana en educacin y salud es una necesidad
universal y no debe esperar el crecimiento par reanudarse.

4. La globalizacin ofrece grandes oportunidades, pero solo sise gestiona mas

cuidadosamente y con mas preocupacin por la equidad mundial.
5. En todas esas esferas el Estado debe ofrecer la atmosfera propicia para el apoyo
poltico de base amplia y alianzas para las polticas y los mercados en beneficio de los
pobres
6. Se necesita de apoyo internacional especial para situaciones especiales a fin de reducir
ms rpidamente la deuda de los pases ms pobres, aumentar la parte que les
corresponde en la ayuda y abrir los mercados agrcolas a sus exportaciones.

Cinco lneas fundamentales de accin:

1. Prevencin y solucin de conflictos, consolidacin de la paz y reconstruccin.
2. Mitigacin de la deuda para el desarrollo humano y la erradicacin de la pobreza.
3. Mas ayuda , mejor orientada
4. La apertura de mercados mundiales
5. Fortalecimiento del papel y direccin de la naciones unidas

La erradicacin de la pobreza absoluta en los primeros decenio del siglo XXI es factible,
econmica y un imperativo moral.
La erradicacin de la pobreza e todas partes es ms que un imperativo moral y un compromiso de
solidaridad humana. Es un posible practica ha llegado el momento de erradicar los peores aspectos
de la pobreza humana en un decenio o dos para crear un mundo que sea ms humano ms estable
y ms justo.

El costo de la erradicacin de la pobreza es inferior a lo que comnmente se cree, alrededor del 1%

del ingreso mundial y no ms de 2 a 3% de ingreso nacional de todos los pases, salvo los ms
pobres.

Guatemala
1. El porcentaje de la poblacin que se estima que no sobrevivir hasta los 40 aos es de 14.5%
2. El porcentaje de la poblacin sin acceso al agua es de 36%
3. El porcentaje de la poblacin sin acceso a servicios de salud es de 43%
4. El porcentaje de la tasa de analfabetismo de adultos es de 44.4%
5. Porcentaje de la poblacin que vive en la pobreza: 53%.

 SEMANA 16
El abordaje de la situacin alimentaria nutricional en Guatemala ha evolucionado de los aos 50 hasta la fecha.
Tratamiento de la desnutricin como enfermedad: En la dcada de los 50s la desnutricin era un serio problema de salud pblica. El MSPAS
era responsable de recibir a los casos severos de nios con desnutricin y de brindar tratamiento de recuperacin nutricional. Una vez
recuperado era enviado a casa, poco tiempo despus en iguales o peores condiciones.
Consumo de alimentos y cuidado de los nios en el hogar: En la dcada de los 60s y 70s se incorpora la mejora del consumo de alimentos
como factor clave para evitar la recada de los nios. Surgen los programas de ayuda alimentaria para las familias y grupos mas necesitados, al
incrementar la ingesta de alimentos, se incluye la educacin y el cuidado de los nios como aspectos bsicos. Se crean los denominados
Centros de Recuperacin Nutricional (CRN) donde se daba seguimiento a los nios recuperados en los hospitales. Se amplia el concepto a los
Servicios de Educacin y Recuperacin Nutricional (SERN) educacin a las madres de los nios para asegurar el seguimiento adecuado en el
hogar y evitar la recada.
El de la agricultura: en la dcada de los 80s. Se incorporan aspectos agrcolas como base para complementar las acciones de salud. Se enfrenta
el problema desde el punto de vista de causas fundamentales que requieren que las acciones trasciendan al problema en si mismo
(desnutricin como enfermedad) y que se consideren de manera ms directa causas determinantes.
Seguridad alimentaria y nutricional: En los aos 90s se comienza a utilizar el concepto de seguridad alimentaria y nutricional, imprimiendo un
abordaje integral, que requera la coordinacin intersectorial y multidisciplinaria. Se han tratado de coordinar diferentes sectores y hubo intentos
de impulsar varias iniciativas como:
Formular planes integrales e intersectoriales de alimentacin y nutricin.
Planes de seguridad alimentaria y nutricional.
Los problemas nutricionales de tipo carencial de los aos 70s:

La desnutricin protenica energtica.

El bocio

Las anemias nutricionales

La deficiencia de vitamina A.

Una baja estatura esta relacionada con mayores probabilidades de desarrollar enfermedades crnicas en la vida adulta.
TRANSICION NUTRICIONAL Se utiliza para describir los cambios en el perfil de la situacin nutricional. Se da como consecuencia de la
transaccin alimentaria.
TRANSICION ALIMENTARIA Se utiliza para describir los cambios en la actividad fsica y en los patrones alimentarios como consecuencia del
proceso de globalizacin y modernizacin.

PROBLEMAS POR DEFICIENCIA

DESNUTRICION CRONICA: El principal problema nutricional en Guatemala es la desnutricin. Se estima la incidencia de bajo peso al nacer en un
14%. La talla de las mujeres en edad reproductiva es determinante para el peso del nio al nacer, la supervivencia infantil, las complicaciones
del embarazo y parto, as como la duracin de la lactancia materna. Se considera crtico el rango entre los 140 y 150 cms. En el 2002 el
promedio de madres con hijos menores de 5 aos fue 149 cms, el 25% estaban por debajo de los 145cms. Crece de 44.5% en madres sin nivel
de educacin y a 47.1% en el grupo indgena. En otros pases los promedios de talla materna:
153.3 cms en Mxico
151.2 en Ecuador
157.9 cms en Argentina
entre 154.9 y 160.3 en Chile.
En el rea rural se presenta un 55% de menores de 5 aos con desnutricin crnica.
En el rea urbana la proporcin es 36%.
En el grupo ladino la desnutricin es de 36%.
En el grupo indgena es de 69%.
En trminos de nivel de educacin de la madre con nios menores de 5 aos:
Sin nivel de educacin presentan 66% de desnutricin.
Con nivel de educacin secundaria o ms, la incidencia de desnutricin es de 19%.
Las regiones del norte y Noroccidente son las que muestran los mayores porcentajes de desnutricin
crnica, superiores al nivel nacional (61% y 68%).
En 1987 disminuyo la desnutricin crnica en menores de 59 meses en un 8.6%.
Es preocupante que en el 2002 es 2.9% mayor que el determinado en 1998-1999 muy cercano al 49.7% de 1995.
Los departamentos del pas con muy alta vulnerabilidad nutricional segn la prevalencia de desnutricin crnica son:
Totonicapn 73%
Huehuetenango 55%
San Marcos 61%
Solol 73%
Quiche 65%
Chimaltenango 60%.
En el marco conceptual de la hiptesis de Beaker se identifican tres etapas:
TRASTORNOS EN LA NUTRICION FETAL.
CAMBIOS BIOQUIMICIOS Y CLINICOS.
PRESENCIA DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SINDROMA METABOLICO.
PROGRAMACION: IMPLICA UN PROCESO DONDE UN ESTIMULO O AGRESION EN UN PERIODO CRITICO
DEL DESARROLLO TIENE CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO.

DEFICIENCIA DE VITAMINA A: Continua siendo un problema nutricional a pesar de que se ha ido reduciendo de un 26.2% en 19951967 a 15.8% en 1995. Se ha considerado que el programa de fortificacin del azcar con vitamina A ha sido clave para lograr esa
reduccin, as como para la disminucin casi total de la ceguera.

ANEMIA: Se encontr que 3 de cada 10 nios y nias de 6 a 59 meses de edad padecen anemia por deficiencia de hierro. Respecto a la
edad la prevalencia disminuye conforme aumenta.
En cuanto al nivel de escolaridad de nivel primario de la madre 41.3%
En los nios con madres que no tienen ningn nivel de escolaridad 41.4%
En los nios con madres que tienen un nivel de educacin secundario o superior disminuyo a 28.9%.
Entre las mujeres de 15 y 49 aos, en la ENSMI 02 se encontr 20.2% de anemia en mujeres no embarazadas y 22.1%en
embarazadas. En las personas con anemia disminuye la capacidad muscular, las defensas y la capacidad para prestar atencin, lo cual
tiene un efecto directo en el rendimiento escolar o laboral y en la productividad.

BOCIO: por deficiencia de yodo.

En 1952 se encontraron niveles de 38% de bocio endmico. Se reducen en un 5% en 1967. Por la fortificacin de sal con yodo,
formulada en 1954.
Incrementaron a 10.9% en 1979.
Alcanzaron 20.4% en 1987.
PROBLEMAS POR EXCESO
El ndice de masa corporal (IMC) indica el nivel de delgadez o de obesidad relacionado con la talla. Se considera normal un valor de IMC
entre 18.5 y 30. Un nivel por debajo de 18.5 denota un estado nutricional deficiente mientras que un nivel mayor de 30 indica sobrepeso y
obesidad. En la ENSMI 02 2002, se encontr que el promedio de IMC en mujeres con hijos menores de 5 aos, era de 25.2%, siendo
solamente 1.9% de las madres quienes mostraron un IMC inferior a 18.5, un 13.8% presento un ndice igual o superior a 30. A NIVEL
DE HOMBRES SE ENCONTR UN 6% DE OBESIDAD.
En la regin de Amrica Latina y el Caribe, se ha determinado que la prevalencia de la obesidad alcanza un promedio de 4.4%.
Guatemala es uno de los once pases que se encuentra con niveles superiores 5.4% a los del promedio regional.
El nuevo perfil nutricional de Guatemala se caracteriza por:
La presencia de problemas nutricionales por deficiencia
Presencia de enfermedades crnicas
Los problemas por exceso se presentan en pases desarrollados. Esto puede darse por dos va: consumo de cereales como dieta
nica, aumento de carbohidratos y grasas.
Consecuencias que la obesidad y la diabetes traen para las familias:
Presupuesto familiar.
Los problemas de orden psicolgico y social.
el costo social.
La necesidad de aumentar o modificar los servicios de salud.
La demanda acelerada de adaptar las condiciones de las ciudades.
TRANSACCION ALIMENTARIA: Popking, Barry plantea que los cambios en los patrones alimentarios y en la actividad fsica son los
factores condicionantes de la transicin nutricional y son resultado de los siguientes factores:
Los cambios en los roles sociales: especficamente en la mujer, provocado por su insercin al campo laboral.
El aumento de la ingesta de alimentos: como consecuencia de la variacin en el estilo de vida de las personas.
La influencia de los medios de comunicacin masiva: 500 restaurantes en la ciudad capital.
En pases con 75% de poblacin urbana consumen 4% ms de alimentos procesados, grasas de origen vegetal y
productos de origen animal y el 12% ms de energa proveniente de edulcorantes que pases con 25% o menos de
poblacin urbana.
La dieta rural, es a base de maz y frijol en el cual se incluyen productos chatarra, chucheras o golosinas. En el
oriente se ha determinado que el nico alimento que est presente en la alimentacin familiar de manera constante
es el maz, el segundo las grasas y los azucares y en tercero el frijol, al mismo nivel que productos chatarra.
Con el cambio en el estilo de vida, se ha dado de manera simultnea una amplia oferta de servicios de alimentacin:
Alimentos de precios bajos
Ofertas que motivan el consumo.
Oferta de mens a cualquier hora del da.
Combinacin de mltiples ingredientes.
Ubicacin en muchos lugares accesibles a la poblacin.
Incremento de procesos de comunicacin.
Servicio rpido.
Influencia de los medios de comunicacin.
Alimentos fciles de preparar.
Condiciones laborales que demandan cambios.
Servicio a domicilio.
Tecnologa, para producir alimentos ms econmicos.
Alimentos variados.
En Italia en 1986 se creo el movimiento denominado Slow Food el objetivo es el combate a la cultura de la comida rpida y la
recuperacin de los sabores y las costumbres tradicionales. Los beneficios que promueven son los siguientes:
Promueve la buena masticacin de los alimentos para favorecer la digestin.
Fomentar la educacin del sentido del gusto, sabores suaves y naturales.
La calidad nutricional supera a la de la comida rpida, aunque los precios tambin son ms altos.
Favorece las relaciones sociales con otras personas alrededor de la mesa, sin prisa.
CAMBIOS CUALITATIVOS EN EL CONSUMO DE ALIMENTOS: determina de forma directa la utilizacin biolgica de los alimentos y el
perfil nutricional de la poblacin.

 CONSUMO DE GRASAS: Las grasas de la dieta pueden ser de origen animal o vegetal. Las grasas de origen animal contienen cidos
grasos saturados cuyos efectos se ven reflejados en el incremento en los niveles de colesterol malo y en la reduccin del colesterol bueno
(HDL). Las de origen vegetal contienen cidos grasos esenciales.
En el caso de las grasas, el sometimiento a calor elevado y prolongado provoca la transformacin de su estructura natural denominada
cis por una estructura artificial conocida cono trans (eleva el nivel de colesterol y triglicridos). Los productos que se consideran
con mayor contenido estn: galletas dulces o saladas, donas y pastelera en general, margarinas de barra, manteca, papas fritas,
grasas comerciales para frer y los productos horneados con alto contenido de grasas. Algunos pases consideran que 3 gramos
diarios es ya un riesgo, no consumir mas de 2 gramos.
Se ha asociado el consumo de grasas trans con los siguientes aspectos:
Aumento del colesterol total, colesterol malo LDL.
Fomento de desordenes metablicos.
Disminucin del colesterol bueno o HDL.
Aparicin de algunos canceres como seno, colon y recto.
Formacin de trombos.
Bloqueo del uso correcto de cidos grasos esenciales.
Mayor incidencia de infartos.
Incidencia en el nacimiento de nios de bajo peso e incluso talla.
CONSUMO DE ENDULCORANTES: uno de ellos se divide en tres grupos:
los nutritivos: provienen del azcar, aportan 4 caloras por g. Los mas comunes son la sacarosa y fructuosa.
los polioles: alcoholes de azcar. Categorizados como sustitutos del azcar. Provienen de alimentos vegetales como frutas y rosceas o
berries. Productos bajos en caloras.
los no nutritivos: o de alta intensidad. Alto nivel de dulzura, poca o ninguna ingesta de caloras. Se incluyen la sacarina, el aspartame,
acesulfame de potasio y la sucralosa.
CONSUMO DE ADITIVOS ALIMENTARIOS: Son sustancias que agregan a los alimentos con propsitos de preservacin, de potenciar el
sabor y mejorar la apariencia. Pueden ser de tipo natural (sal, vallinilla, la levadura) o qumico. Los beneficios son: el mejoramiento de
las condiciones del alimento, hacindolo apetecible, el mantenimiento de una textura liviana y especialmente la conservacin.
Un caso claro de alto consumo de productos aditivos es el de las sopas, caldos o consoms basados en extractos de carnes
deshidratadas. El principal factor de preocupacin es el alto contenido de sal que tienen.

SEMANA 17
TRANSICION DEMOGRAFICA: se refiere al cambio que experimentan las poblaciones al disminuir las tasas de natalidad y mortalidad.
Tiene tres componentes: nacimientos, muertes y migracin. Disminuye el efecto de cuatro grandes riesgos socio demogrficos: la alta
mortalidad, elevada fecundidad, acelerado crecimiento demogrfico y la estructura etrea joven. El CELADE ha elaborado
topologas para identificar los riesgos socio-demogrficos por los que atraviesan los pases, segn el grado de avance de la transicin
demogrfica. Se caracteriza por diferentes fases:

TRANSICION INCIPIENTE: con alta natalidad y mortalidad y con un crecimiento natural moderado, en un orden de 2.5% poco o nulo el
crecimiento, estructura joven y alta relacin de dependencia.

TRANSICION MODERADA: alta natalidad pero cuya mortalidad es moderada, crecimiento de 3% es alto.

PLENA TRANSICION: natalidad moderada y mortalidad moderada o baja, lo que determina un crecimiento natural moderada cercano al
2% es lento.

TRANSICION AVANZADA: con natalidad y mortalidad moderada o baja, lo que se traduce en un crecimiento natural bajo, del orden de
1% es muy lento.
Caractersticas en las cuales se enmarca la transicin demogrfica en Guatemala:
Desigualdad e inequidad
Baja cobertura de servicios bsicos
Movimientos migratorios
Crecimiento econmico lento
Malas condiciones de vida
Temporales y permanentes.
Pobreza
Diferentes grupos tnicos
TRANSICION DEMOGRAFICA REGOZADA: la importancia de identificar el regazo transicional, es porque sus riesgos no afectan a todos
por igual: se hace ms evidente y con mayor peso en las poblaciones ms pobres del rea rural y de los grupos indgenas, se ha
caracterizado por la disminucin de la fecundidad y la mortalidad. Caractersticas:
Alta mortalidad general
Alta desercin y repitencia escolar
Alta proporcin de poblacin joven
Alta prevalencia e incidencia de enfermedades transmisibles,
Altas tasas de dependencia demogrfica
infecciosas y parasitarias.
Altos niveles de mortalidad infantil
Bajo grado de urbanizacin
Elevada fecundidad.
Bajos niveles de escolaridad
LA SEGUNDA TRANSICION DEMOGRAFICA: Propia de los pases desarrollados. El concepto de la segunda transicin demogrfica fue
creado por Lesthaghe y Van de Kaa en 1986. Se caracteriza por:
Incremento de la soltera.
Expansin de los nacimientos fuera de matrimonio.
Retraso del matrimonio.
Alza de las rupturas matrimoniales.
Postergacin del primer hijo.
Diversificacin de las modalidades de estructuracin familiar.
PATRONES DE COMPORTAMIENTO REPRODUCTIVO:
Estructuras de fecundidad por edad
Los patrones reproductivos

 El patrn conductual, reproduccin social, la lactancia materna, la alimentacin suplementaria, las redes de apoyo familiar, el uso de la
planificacin familiar y el uso de servicio de salud para la atencin del embarazo, parto y post parto.
LA DINAMICA POBLACIONAL
CRECIMIENTO POBLACIONAL:
1950 - de 3 millones
2020 18 millones
2000 de 11 millones
En los ltimos 50 aos del siglo XX aumento 75%. En los primeros 20 aos del siglo
XXI el incremento ser de 30%.
1950 las defunciones en los menores de 4 aos constituan el 85.39%.
1990 disminuye a 60.68%.
2000 constituya el 23.30% de las defunciones totales.
CADA ANO SE AGREGAN PROMEDIO DE 400 000 NACIMIENTOS 6 VECES MAS DEL VOLUMEN OBSERVADO.
MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AOS:
1950 14.61%
2000 50.21%
2020 76.80%.
SE IDENTIFICAN TRES GRUPOS SEGN EL NMERO DE HABITANTES:

En el 2020 sobrepasaran el milln de habitantes: Alta Verapaz, Huehuetenango, Quich y San Marcos.

En el 2020 tendrn menos de milln de habitantes: El progresa, Zacapa, Baja Verapaz, Retalhuleu, Sacatepquez.

Tendrn un volumen intermedio de personas: los trece departamentos restantes.

ESPERANZA DE VIDA: Es la estimacin de la cantidad de aos que una persona podra vivir si las tasas de mortalidad por edad
especfica para un momento determinado permanecan igual durante el resto del tiempo. Se divide en: masculina y femenina.
Influenciada por una serie de factores: sociales, econmicos, culturales y polticos. Mayor esperanza de vida mejor salud para la
poblacin.
DE 1950 A 2050: Los hombres incrementan la esperanza de vida en 39% - vivir 27 aos ms. Las mujeres incrementan esperanza de
vida en 44% - vivir 33 aos ms. En promedio los guatemaltecos en 2050 vivirn 75 aos. La esperanza de vida al nacer es un indicador
que puede influenciarse slo con lograr disminuciones en la mortalidad infantil y durante la niez, que pueden lograrse con facilidad y a
bajo costo a travs de la administracin de Terapia de Rehidratacin Oral y vacunando a todos los menores de cinco aos.
ESTRUCTURA POR EDAD DE LA POBLACION. La estructura de la poblacin es la cantidad de personas que hay en cada grupo de
edad, se conoce como cohorte (conjunto de personas que han vivido en un mismo acontecimiento demogrfico). Una dinmica
fundamental en el crecimiento de la poblacin es:
Relacin reciproca entre tasa de crecimiento natural (nacimientos y defunciones)
La estructura por edad de la poblacin.
RELACION DE DEPENDENCIA DEMOGRADFICA: No slo sirve para identificar los cambios en el volumen de la poblacin, sino
tambin como indicadores los de potenciales demandas de esa poblacin, especialmente en los servicios de salud, educacin, empleo,
vivienda, tambin son un indicador del potencial econmico para responder a esas demandas.
Fuerza laboral la forman las personas de 15 65 aos.
1950 2000 de cada 10 personas que trabajan, 9 dependen de ellas para su sobrevivencia.
2010 es probable que disminuya a 8 personas.
2020 es probable que disminuya a 7 personas.
A mayor nivel de dependencia menor capacidad para satisfacer los gastos en educacin, salud,
pensiones y jubilaciones.
El ndice refleja los cambios en la estructura por edad de la poblacin y se divide en dos:
Dependencia infantil.
La tercera edad.
BONO DEMOGRAFICO: Poblacin adolescente y joven que constituye la nueva fuerza laboral del pas.
MENORES DE 14 AOS
2000 - 44.07%
rea Rural 57%
2020 37.06%
rea Urbana 43%.

MAYORES DE 65 AOS
2000 4%
rea rural 58.45%
2020 4.83%
rea Urbana 41.55%.
ADOLESCENTES Y JOVENES: SON LAS PERSONAS 10 A 24 AOS.
2020 La tercera parte de la poblacin del pas.
La mayora es de 10 a 14 aos.
Depto. De Guatemala tiene el 25% de la poblacin adolescente.
El resto de 30 a 35% de la poblacin adolescente.
NATALIDAD Y MORTALIDAD.

FECUNDIDAD: Este ha tenido un comportamiento positivo ha tenido un descenso pronunciado. Se observa de 7 a 3 hijos o hijas por
mujer en el lapso de 70 aos ha reducido a 4 hijos promedio nacional. Las tres etapas:
1950 1980 descenso de un hijo por mujer
2000 2020 disminuye a 3 hijos.
1980 desciende de 6 a 5 hijos.

 AUMENTO POR DOS CAUSAS:

El efecto acumulativo: impulso demogrfico (personas que se agregan cada ao)
La estructura joven de la poblacin: inercia demogrfica (No. De nacimientos es mayor )
MUJERES DE 15 A 24 AOS HACEN MAYOR APORTE EN NACIMIENTOS.
DESENSO DE FECUNDIDAD DEPENDE DE:
NIVEL DE ESCOLARIDAD
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS
LUGAR DE RESIDENCIA.
ADULTOS MAYORES: MAYORES DE 65 AOS (LA SEGUNDA CARGA DEMOGRFICA). DISMINUCION DE FECUNDIDAD Y
AUMENTO DE ESPERANZA DE VIDA.
Dependencia tercera edad a nivel
rea Urbana 23%
nacional 21%
rea Rural 13%.
PANORAMA DEMOGRAFICO APARTIR DE LAS VARIABLES TRADICIONALES: Las grandes y graves problemas que enfrenta el pas
son consecuencia de la estructura que se expresa en la pirmide poblacional joven.
LA VULNERABILIDAD SOCIODEMOGRAFICA: Conjunto De caractersticas demogrficas de las unidades domesticas que en una
sociedad limitan la acumulacin de recursos. Deben tomarse en cuenta:
Riesgos demogrficos
Deficiencia de la capacidad para enfrentar los riesgos socio-demogrficos vinculados al desigual acceso de distintas claves de activos
sociales.
Alta habilidad para adaptarse activamente a los efectos de los riesgos socio-demogrficos.
Recubre tres etapas:
Prevencin: antes de que se materialice el riesgo.
Respuesta: acta una vez que se concreta el riesgo y trata de impedir el dao o disminuir su magnitud.
Adaptacin: cambio estructural ante la materializacin retirada del riesgo.
EVENTOS DEMOGRAFICOS QUE CONDUCEN A LA VULNERABILIDAD SOCIODEMOGRAFICA (VSD)

Densidad de la poblacin: Es el numero de habitantes que reside en un rea determinada.

Razn de dependencia censal por municipio: intensidad de la poblacin por municipio. La poblacin menor de 14 aos es mayor en el
rea rural que la urbana.

La migracin y la vulnerabilidad socio-demogrfica: Migracin es el cambio del lugar habitual de residencia. La migracin tiene
mltiples causas:
Sobrevivir y proteger a la familia ante la crisis econmica.
Los conflictos armados.
Las persecuciones polticas
Se identifican como migraciones voluntarias y migraciones forzadas.
Se han identificado como las principales casusas: inestabilidad econmica, incertidumbre, desintegracin familiar,
perdida de referentes, dificultades escolares, sobrecarga de la figura materna, falta de recursos, aceleracin de la
adultez, anomia, aumento de la vulnerabilidad infantil.

Fecundidad adolescente: se ha identificado como uno de los graves problemas de los pases en desarrollo porque se considera que es
el inicio del crculo de la pobreza y por las implicaciones sociales, familiares y personales que conlleva. El peso de la fecundidad en las
mujeres de 15 a 19 aos es mayor en el rea rural que en la urbana:
1986 43%
2002 36%
1998 38%
2002 En Peten era de 66.84%.
De 15 19 aos
1986 2002 tiene un 5%
INDICE DE MARGINACION MUNICIPAL: Es calculado a partir de las variables observables que afectan o limitan el acceso a
una mejor calidad de vida y al desarrollo de sus capacidades bsicas. Estas variables son:
Analfabetismo
Vivienda sin drenaje
Sin primaria completa
Vivienda sin energa elctrica
Vivienda con piso de tierra
Numero de miembros del hogar.
Hay dos grupos de municipios: los que han mejorado y los que han quedado igual.
Segn el ao 2007 los departamentos de Guatemala, Sacatepquez y Escuintla, tienen mayor nmero de municipios con los
valores ms favorables.
Segn el ao 2007 los departamentos de Solol, Quetzaltenango y San Marcos, tienen mayor numero de municipios con
valores intermedios del ndice.
Segn el ao 2007 los departamentos de San Marcos, Huehuetenango, El Quiche y Alta Verapaz, tienen mayor numero de
municipios con los valores menos favorables.
INDICE DE VULNERABILIDAD DEMOGRAFICA: Se construyo con dos variables demogrficas que expresan vulnerabilidad:

La dependencia demogrfica.

La jefatura de hogar desfavorable.

REGAZOS SOCIOECONOMICOS: son aquellas caractersticas que de diferentes maneras limitan el acceso a mejores condiciones de
vida por parte de los hogares y las personas. Las dimensiones son: la educacin, vivienda, ciclo del hogar. Formas de regazo sociodemogrfico: analfabetismo, vivienda sin drenaje, dependencia demogrfica. Dimensiones de la salud infantil: condiciones de vida,
estado nutricional, acceso a servicios de salud.

EL CRECIMIENTO POBLACIONAL DE LAS CIUDADES SE PRODUCIRA POR DIFERENTES FACTORES:

La movilizacin interna.

La poblacin de la tercera edad aumentar.

Aumento de la poblacin inmigrante.

Aumento de los nios en edad escolar.

El aumento de la esperanza de vida.
El pequeo aleteo hacia el futuro cercano, con las siguientes entidades nosolgicas, cunto hay que hacer, cambiar o alcanzar para
prevenir:

Las enfermedades crnicas.

Los problemas de alimentacin.

La violencia intrafamiliar.
Lesiones por esfuerzos repetitivos, trastornos esquelticos,
dolencias osteomioartuiculares relacionadas con el trabajo.

1.

2.

3.

Si se eliminaran las pensiones y jubilaciones la pobreza aumenta 40% en el rea urbana y 43% en el rural.
El nmero de mdicos deber aumentar en un 60% entre 200 y 2020.
SEMANA 18
En el 207 12 millones de habitantes
24 idiomas (pas multilinge) Kich, Mam, kaqchiquel y Qeqch (300 000 a 600 000 personas) Qanjobal, el Tzutujil, Ixil, Chort,
Pocomch (50 000 a 100 000 personas) Popt, Pocomam, el Chuj y el Sacapulteco (20 000 a 49 000 personas) Mopn, el Akateko, el Ach,
Sipakapense, Uspanteko, El Awakateko y el Tekiteko y el Garifuna (20 000 personas) Todos son de origen maya menos el Garifuna y el
Xinca.
4 de cada 10 personas son menores de 15 aos y 6 no alcanzan todava los 20 aos.
El 56% vive en pobreza
El 16% debajo de la lnea extrema de pobreza.
1 de cada 2 habitantes viven en pobreza violencia intrafamiliar 33% en no indgenas.
Al desagregar el incremento poblacional, segn departamento en el perodo de 2000 a 2020, se identifican tres grupos segn el
nmero de habitantes.
Que para esa fecha tendrn ms de un milln de habitantes cada uno, Alta Verapaz, Huehuetenango, Quiche y San Marcos.
Los que tendrn menos de medio milln de habitantes: El progreso, Zacapa, Baja Verapaz, Retalhuleu y Sacatepquez.
El volumen intermedio de personas integrado por los trece departamentos restantes.
SALUD:
1244 centros de convergencia

926 puestos de salud

300 unidades mnimas ubicadas en reas rurales.

3 centros de salud Materno Infantil CAIMI

32 centros de salud tipo A

249 centros de salud tipo B

16 maternidades cantorales

3 clnicas perifricas y

32 centros integrados
43 hospitales: 2 referencias nacional, 7 especializados, 8 regionales, 16 departamentales, 5 distritales y 5 de contingencia.

IGSS: atencin de trabajadores afiliados, esposas e hijos menores de 5 aos. Cuenta con 145 unidades Medicas, ubicadas en
los 22 departamentos del pas, correspondiendo a las categoras de hospitales 23, consultorios 30, unidad integral 59, y el resto 33
distribuidos en puestos de salud, policlnicas, perifricas y centros de atencin mdica integral. El 74% de la poblacin afiliada se
encuentra en 3 departamentos del pas: Guatemala 61%, Escuintla y Suchitepquez. En total de servicios cuenta con 2240 camas.

EL COMPONENTE PRIVADO LO CONSTITUYEN:

CLINICAS PRIVADAS
HOSPITALES
CONSULTORIOS MEDICOS PRIVADOS.
DAOS A LA SALUD: En nios menores de 5 aos casi el 70%.
MORBILIDAD: En esta se presenta principalmente los casos de malaria con mayor importancia en los departamentos del rea norte del
pas. Otros eventos que se encuentran en el perfil de las principales causas de morbilidad son: ENFERMEDAD PEPTICA, INFECCIONES
URINARIAS, TRAUMATISMOS, DESNUTRICION. Como tambin los problemas CRONICOS Y DEGENERATIVOS CON EXCEPCION A
LA ARTRITIS.

EL COLERA ES LA SEPTIMA PANDEMIA. En 1993 se registra mayor incidencia de los casos del clera en Guatemala.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: catarro comn, faringoamigdalitis, gripe, otitis entre otras.

DENGUE: ha ido aumentando desde el ao 1987. Los aos epidmicos 1990 y 200 principalmente en los departamentos de
Guatemala, Escuintla, Zacapa, El Progreso y Baja Verapaz. El 57% de los casos se ha concentrado en cinco departamentos: Guatemala,
Baja Verapaz, Escuintla, Zacapa y Peten.

LA EPIDEMIA NACIONAL DEL SARAMPION: en los aos 1989 y 1990.

TOSFERINA: en los aos 1998.

DIFTERIA: en el ao 1997

POLIOMELITIS: en los aos 1993

SIDA: entre las edades de 20 39 aos representan el 66% de los casos. Los hombres notifican el 70%.

TUBERCULOSIS PULMONAR: Se registran principalmente en la poblacin de 15 a 44 aos de edad.

LAS DOS PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA POR MORBILIDAD EN LA POBLACION DE MENORES DE CUINCO AOS:
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 50.3% Y EL SINDROME DIARREICO AGUDO 11.5%. OTRA ES LA DESNUTRICION.
LAS ENFERMEDADES DE INDOLE CRONICO Y DEGENERATIVO SON: DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL,
CARDIOPATIAS, ARTRITIS Y CANCERES.

MORTALIDAD: En 1986 fallecan 8.1 personas por cada mil habitantes y en el ao 2005 5.6 por cada mil habitantes. En el departamento
de Petn la reduccin de la mortalidad llega a ms de 50% mientras que en Escuintla esta reduccin es menor al 10%. Guatemala Izabal,
Zacapa y Retalhuleu muestran reducciones de menos del 20%. La razn de mortalidad masculina muestra que en todos los grupos de
edad hay mayor nmero de muertes en hombres con respecto al nmero de mujeres en el mismo grupo de edad. Las muertes en donde
se ignora la edad muestran que por cada 3 hombres muere una mujer. En 1990 los menores de 10 aos experimentaron un incremento
en la mortalidad que fue atribuida a la epidemia de sarampin que ocurri desde finales de 1989 a mediados de 1991.
MORTALIDAD INFANTIL: En el ao 2005 se registr una tasa de mortalidad infantil de 26.6 X 1000 nacidos vivos registrados a
nivel nacional, con rango que va de 17 en Petn a 42 en Totonicapn. En los ltimos 20 aos ha tenido una reduccin del 51% con
marcadas diferencias en los departamentos donde Guatemala es el departamento que menos reduccin muestra con el 34% y
Petn en el otro extremo con 70% de reduccin. La mortalidad infantil en 1986 est definida bsicamente por las muertes en el
grupo de mayores de 28 das. En los departamentos de Baja Verapaz y Guatemala la mortalidad neonatal temprana permanece
alta.
MORTALIDAD POR GRUPO DE CAUSAS: por enfermedades transmisibles ha descendido de 76% a 62% del total de
defunciones registradas. Las enfermedades cardiovasculares han aumentado en 61% y por tumores en 100% durante el mismo
perodo. En el ao 1986 la mortalidad proporcional estaba caracterizada por causas transmisibles. La mortalidad proporcional por
causas externan se ha incrementado en todo el pas y mantiene un perfil ms o menos estable en el noroccidente.
MORTALIDAAD POR CAUSAS TRAZADORAS: Tomando la diabetes como trazadora de enfermedades metablicas
relacionadas con estilos de vida, refleja una tendencia de ascenso sostenido y acelerado. La razn de mortalidad por diabetes
entre hombres y mujeres se mantiene entre el rango de 0.98 y .78. Otra enfermedad es la cirrosis donde se presenta una razn
de 3 respecto al sexo femenino. Los departamentos con mayor muerte por esta causa es Guatemala Quetzaltenango, San
Marcos, Quich y Alta Verapaz. Otra enfermedad es el infarto agudo al miocardio la razn de mortalidad en mayores de 39 aos
se ha mantenido entre 6.6 y 10 con respecto a los menores de esta edad. Los departamentos mayormente afectados son: El
Progreso, Zacapa, Jalapa y Santa Rosa. Las principales causas de muerte de adultos en el periodo 2001 2004 la constituyen
las muertes por causas violentas 2% las neumonas 11% consumo de alcohol 11%, transmisin hdrica y los alimentos
11%, sistema circulatorio 7%. Los canceres el mas comn es el de crvix el 49 % de los casos en la mujer, seguido del de
mama 14%.
MORTALIDAD MATERNA: En el ao 200 encontr 153 defunciones asociadas a embarazo, parto o puerperio por cada 100 000
nacidos vivos, muertes maternas en 44%. Por departamento se comporta de forma diferente. Caractersticas ms frecuentes de
las mujeres que han fallecido: ser menores de 18 aos o mayor de 40 aos al momento de embarazarse y tener bajo nivel
de escolaridad.

PARA LA ELABORACION DEL MODELAJE SE CONSIDERARON PARA ESTE ANALISIS LOS SIGUIENTES INDICADORES SOCIALES
Y LA MORTALIDAD PROPORCIONAL POR CAUSA:
Severidad de la pobreza general (2002)
IDH (2002)
Mortalidad proporcional por causa de 1986 y 2005.
Mal definidas
Transmisibles
Tumores
Cardiovasculares
Anomalas congnitas
Afecciones peritoneales
Causas externas
Reto de causas

RETOS PARA EL SISTEMA DE SALUD:

1. Debe responder a las necesidades de salud que reflejan las caractersticas de grupos humanos.
2. Modificar la cartera de servicios.
3. Realizar cambios en el modelo de la presentacin de servicios.
4. Aumentar la cobertura de atencin a la niez.
5. Orientar la cartera de servicios de salud a la poblacin de acuerdo a ciclo vital.
6. Realizar mediciones de las inequidades en salud para establecer los mecanismos que disminuyan las desigualdades.
7. Preparar el sistema de salud para hacer frente al surgimiento de nuevas enfermedades.
8. Mejorar el modelo de atencin en la prestacin de los servicios de atencin.
9. Operativizar el modelo a partir de un sistema de informacin que sea capaz de desarrollar los sistemas de inteligencia.

SEMANA 19

La organizacin Mundial de la Salud (OMS) define al sistema de salud como aquel que incluye todas las actividades cuyo propsito
principal es promover, restaurar o mantener la salud. Robert y colaboradores hacen explicito los distintos elementos o componentes
incluidos en un sistema de salud los cuales son:

Todos aquellos individuos que prestan servicios de salud, sean pblicos o privados, que utilizan medicina occidental o tradicional, con
licencia o sin licencia.

Los mecanismos que hacen que fluya el dinero para financiar el sistema, ya sean oficiales o no, a travs de intermediarios o pagos de
bolsillo de los pacientes.
Las actividades de aquellos que prestan insumos especializados al sistema de salud, tales como las escuelas de medicina y enfermera y
los productores de medicamentos, insumos y equipos mdicos.
Los profesionales cuya labor es planificar, regular y ser los intermediarios financieros y cuyo propsito es controlar, financiar o influir a los
prestadores de servicios de salud.
Las actividades de las organizaciones que prestan servicios de salud preventiva. Pueden ser pblicas, privadas, locales, nacionales o
internacionales.
EL SISTEMA DE SALUD DE GUATEMALA Se caracteriza por estar segmentado en varios subsistemas: (pblico (Ministerio de Salud
Pblica y Asistencia Social MSPAS), seguridad social (Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS) o privado).
FUENTES DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD: En los aos 1999 2003 fueron as: Gobierno 19%, hogares 65%,
empresas 10%, cooperacin internacional 2.9% y otros 2.5%. En el perodo 1995 1997 era en los hogares 43%, Gobierno 30%,
empresa privada 20%, cooperacin internacional 6%.
CAPTACION DE LOS FONDOS POR CADA UNA DE LAS FUENTES: Los fondos que provienen de fuentes pblicas son captados a
travs de impuestos. El IGSS capta sus recursos directamente de las contribuciones obligatorias de patronos y trabajadores asalariados,
aunque este no esta disponible en todo el territorio nacional.
AGENTES FINANCIEROS QUE EJECUTAN EL GASTO EN SALUD: Durante el perodo 1995 2003 el gasto total en salud creci mas
de cinco veces. El gasto es ejecutado a travs de diferentes agentes financieros que pueden ser pblicos o privados. El detalle de la
ejecucin del gasto se describe as:
AGENTES PUBLICOS: durante el periodo 199 2003 el 49% de todo el gasto en salud fue ejecutado por instituciones pblicas (MSPAS,
Ministerio de Defensa, Hospital de la Polica, Municipalidad, fondos sociales e IGSS). Las instituciones en un 46% y el IGSS 54%.
AGENTES PRIVADOS: El 60% fue ejecutado por agentes privados en el perodo 1999- 2003. Los hogares ejecutaron 90% del total,
mientras que las ONGs lo hicieron en 6% y los seguros privados en un 4%. El 73% de todo el gasto del bolsillo lo constituye la
compra de medicamentos, exmenes y consultas.
GASTO DE MEDICAMENTOS: Un 70% de todo el gasto en medicamentos es realizado por los hogares, mientras que el IGSS lo hace en
un 21%, el MSPAS en un 5% y las ONGs en un 4%. En el perodo de 1999 2003 el gasto en medicamentos por los hogares se
incremento anualmente en un 9.5%. El MSPAS en el ao 1997 el programa de Accesibilidad a los Medicamentos (PROAM) los cuales se
benefician de los precios ofrecidos al MSPAS y el IGSS, que hasta 6 veces menor el precio de los medicamentos que en una farmacia
privada.
ASEGURAMIENTO DE SALUD EN LA POBLACION: En el ao 2000 haba un 11% de la poblacin que tiene cobertura de
aseguramiento, ya sea a travs del IGSS o privado, mientras que el IGSS estima en un 17% la poblacin cubierta por el seguro social en
el ao 2006 (Memoria de Labores IGSS). Entre el 40% ms pobre de la poblacin nicamente 5% cuenta con algn tipo de
aseguramiento. Es importante notar que an y cuando el marco legal define al IGSS como universal y obligatorio, existen barreras de
ingreso al subsistema, con empresas muy pequeas con menos de 5 trabajadores no se pueden afiliar.
PROTECCION SOCIAL EN SALUD: (PSS): Se define como la garanta que los poderes pblicos otorgan para que un individuo o grupo
puedan obtener servicios de salud de una manera adecuada, a travs de alguno o algunos de los subsistemas de salud en el pas. El
60% de la poblacin mas pobre utiliza la automedicacin, consulta a un familiar o no hace nada por resolver el problema, estos datos
estn apoyados en evidencias por la ENCOVI 2000.
LA SEGMENTACION DEL SISTEMA DE SALUD Y SUS EFECTOS EN LOS BENEFICIOS Y SEVICIOS QUE RECIBE LA POBLACION:
los datos del MSPAS indican que 76% de la poblacin es cubierta entre el IGSS y los servicios del MSPAS y un 12% por el sector privado
lo que deja nicamente un 12% de la poblacin sin cobertura de servicios (MSPAS 2002). La segmentacin de la poblacin dentro del
sistema indica que nicamente el 11% de la poblacin tiene acceso regular a servicios de salud cuando lo necesita (ENCOVI 2000). Un
30% tiene acceso y utiliza la red pblica de servicios. Un 35% de la poblacin tiene acceso nicamente a un paquete bsico de servicios
que presta el MSPAS. Un 25% acude a los servicios de MSPAS o privados.
LAS CARACTERISTICAS DE FRAGMENTACION EN EL SISTEMA: para la poblacin rural y la poblacin indgena, las farmacias es el
principal establecimiento de bsqueda de atencin, luego la clnica u hospital privado y por ltimo el centro o puesto de salud pblico. En
el 2004 nicamente un 2% de las consultas atendidas fueron por referencias y este porcentaje disminuy a 1% para el ao 2005.
DISPARIDAD EN LA DISTRICUCION DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD: Los 3 principales subsistemas (MSPAS, IGSS y
privado), concentran sus recursos humanos e infraestructura en el Departamento de Guatemala, en el que slo vive el 23% de la
poblacin.
PARONES DE UTILIZACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA POBLACION: La encuesta Nacional de Condiciones de Vida
ENCOVI ao 2000 identifico que 40% de las visitas realizadas a un establecimiento de salud fue a un hospital o clnica privada, mientras
que 12% se realiz a un hospital pblico y 15% a un centro de salud. La baja calidad de los servicios pblicos es una de las principales
razones para no asistir a un prestador pblico.
PERFIL EPIDEMIOLOGICO, MODELOS DE ATENCION Y DEMANDA DE SERVICIOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: Es
importante notar que el subsistema privado tambin es utilizado por la poblacin para la atencin de parto y enfermedades que requieren
atencin quirrgica. En segundo lugar en atencin lo ocupan las enfermedades transmitidas por agua y alimentos como diarrea o
parasitismo intestinal. La principal morbilidad atendida en los hospitales pblicos no presta una tendencia clara. A partir del ao 2004 se
observa la aparicin de la diabetes mellitus dentro de las primeras diez causas de atencin de morbilidad en los hospitales. Las

enfermedades crnicas y degenerativas tiene nicamente un 1% del gasto, la salud laboral 3% el adulto mayor y personas con
discapacidad 2% y la seguridad alimentaria y nutricional 3%.
DENSIDAD DE RECURSOS HUMANOS PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS: la OMS indica que la densidad de los recursos
humanos en salud es una medida que permite identificar el dficit o supervit de un pas en cuanto a la entrega de servicios a la
poblacin. Se estima que por 10 000 habitantes deben de haber 25 profesionales de la salud (mdicos y enfermeras). En el 2005
indicaban la existencia de alrededor de 10 mdicos y 4 enfermeras profesionales por cada 10000 habitantes.
FORMACION DE RECURSOS HUMANOS PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS: Durante el perodo 1985-2005 se graduaron entre
350 y 400 mdicas generales por ao. Ms del 80% de los mdicos graduados lo hacen por la Universidad de San Carlos de Guatemala,
aunque ha venido descendiendo de 452 en 1987 a 135 en 2003. La proporcin de mdicos por poblacin se ha mantenido constante en
los ltimos 10 aos debido a los profesionales egresados a las universidades privadas. La formacin de personal de enfermera ocurre
principalmente en las escuelas del MSPAS. Dicha formacin data desde el ao 1956. A partir del ao 2001 egres la primera promocin
de la Universidad Rafael Landivar y en el ao 2004 en la Universidad Mariano Glvez. La formacin de auxiliares de enfermera inici en
el ao 1965.
RECURSO HUMANO PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS: MSPAS es el mayor empleador de recurso humano del sector salud
seguido por el IGSS. Es importante anotar dos aspectos que caracterizan la situacin del recurso humano.
No existe una carrera administrativa dentro del MSPAS.
La mayora del personal que gestiona el subsistema y tiene poder de decisin, se encuentra bajo los renglones de contrato temporal y por
lo regular cambia con cada administracin de gobierno.
Para atender el 22% de la poblacin localizada en el Departamento de Guatemala, se tienen destinado el 49% del recurso humano de los
hospitales y el 57% del personal mdico. Aproximadamente un 32% del total del personal del MSPAS participa directamente en la
prestacin de servicios de salud mdicos, enfermeras y enfermeras auxiliares- y de estos nicamente un 9% es personal medico.
SISTEMA DE INFORMACION:
La informacin es de una va.
El sistema no tiene un referente informativo con base comunitaria y la automatizacin est limitada por falta de un manual del usuario y la
imposibilidad en hacer cruce de variables.
El SIGSA tambin refleja claramente aquellos temas en los cuales existe apoyo e inters por los donantes de informacin.
Otro componente de desarrollo reciente es la gestin de medicamentos.
El sistema de informacin en salud es parte de un sistema ampliado de informacin social y econmica.
RECTORIA DEL SISTEMA DE SALUD: a Travs de la rectora rectora, se espera que el sector salud asuma funciones para coordinar los
recursos nacionales y multisectoriales con el objetivo de mejorar la equidad y el bienestar social.
MEDICINA TRADICIONAL Y LA MEDICINA MAYA EN EL SISTEMA DE SALUD: El plan nacional de Salud para el periodo 2000-2004
incluy dos polticas especficas que hacan mencin y establecan lneas de accin. Dicho plan contemplaba como actividades
relevantes:
La articulacin de los servicios tradicionales de salud con los servicios institucionales.
La incorporacin de un vademcum para su uso en los servicios de salud y
La definicin de un listado bsico de plantas medicinales para su uso en las normas de atencin.
El MSPAS cuenta con un programa nacional de medicina tradicional, el cual slo posee un coordinador de programa sin ningn otro
recurso humano adicional. El plan operativo del programa tiene como objetivos los siguientes:
Objetivo general: crear condiciones de sistema de salud incluyentes que reconoce, respeta, valora y practica la medicina tradicional en los
diferentes niveles de atencin, con calidad, calidez y cobertura.
Objetivo especfico: promover la prestacin de servicios culturalmente accesibles y aceptados con un enfoque de atencin primaria de
salud en los diferentes niveles de atencin.
Existen ONGs que trabajan en medicina tradicional entre las ms conocidas se puede mencionar los siguientes:
Mdicos Descalzos.
ASECSA.
Funda Maya.
FARMAMAYA.
CCAM.
Quinfica.
Laboratorios Vida.
Asociacin de Mdicos Mayas de Occidente.

LA SITUACION HISTORICA DE POBREZA Y DESIGUALDAD EN EL PAIS: En el ao 2000 mas de la mitad de los guatemaltecos se
encontraban viviendo en condiciones de pobreza. Alrededor de 16% viva debajo de la lnea de extrema pobreza. El 68% de todos los
menores de edad Vivian debajo de la lnea de pobreza. La evidencia sugiere que los niveles de pobreza en Guatemala son ms elevados
que los de otros pases centroamericanos. Esto a pesar de que el producto interno bruto (PIB) del pas ha sido clasificado como de
mediano rango. La pobreza esta distribuida desigualmente. Ms del 80% de la poblacin catalogada como pobre y el 93% de la
poblacin de los llamados extremadamente pobres en reas rurales. El 76% es pobre en poblacin indgena y el 41% en poblacin no

indgena. A pesar de que la poblacin indgena representa mas del 40% de la poblacin total, el ingreso y e consumo de esta poblacin
representa menos del 25% de los totales del pas.
CONFLICTO ARMADO INTERNO: Durante este el PIB contino creciendo aunque el crecimiento decay durante la dcada de los 80.
Para final de la dcada de 1980 el conflicto armado se haba reducido y la guerra termino formalmente en 1996 con la firma de los
Acuerdos De Paz. Estos acuerdos abrieron las puertas a una nueva era de democratizacin, de abogar por la equidad, de derechos
humanos y de derechos indgenas, as como para el fortalecimiento de la sociedad civil.
CRISIS ECONOMICA DE LOS AOS OCHENTA Y LA TRANSFORMACION DEL MODELO ECONOMICO: Fue producto de la cada en
los precios de las principales exportaciones, desequilibrios en las finanzas pblicas y la intensificacin del conflicto armado interno. El
gasto real per cpita en salud disminuy en 55% en el periodo 1981 1985, redujo el consumo de maz arroz, hortalizas y carnes. Uno
de los resultados de la crisis econmica y el ajuste estructural fue la emigracin de ms de 1 milln de guatemaltecos y guatemaltecas.
EL ROL DE LA COOPERACION INTERNACIONAL EN EL SISTEMA DE SALUD: La contribucin financiera a travs de donaciones no
llega al 3% del gasto total en salud, se podr pensar que el rol de la cooperacin internacional no es relevante.
EFECTO DE LAS REMESAS: Es importante notar que esta cantidad no ha sido utilizada para crear un aseguramiento en la poblacin
que permita brindar proteccin social y distribuir el riesgo (risk-pooling) entre la poblacin. Esto significa que el sistema de salud debe en
lo inmediato, buscar opciones que permita hacer un pooling de recursos.
REFORMA DEL SECTOR SALUD; AVANCES Y LIMITACIONES
En 1995 con el apoyo tcnico y financiero del Banco Mundial y del Banco Interamericano del Desarrollo, Guatemala comenz un proceso
con tres metas especficas:
Aumento en el nivel del gasto pblico en salud.
La segunda meta era mejorar la eficiencia del sistema de salud.
La tercera era mejorar los niveles de equidad a travs del gasto pblico.
El proyecto de reforma en Guatemala se propuso: transformar el modelo de produccin social de la salud, hacia un sistema de
salud ms eficiente y ecunime. Se ha venido haciendo a travs de 3 componentes:
Desarrollo institucional
Financiamiento del sector
La ampliacin y mejoramiento de los servicios de salud.
AVANCES Y LIMITACIONES DE LA REFORMA. El anlisis de los avances y retrocesos se har siguiendo los procesos y polticas
implementando alrededor de las 3 metas principales que se propuso el programa
Aumento del gasto publico en salud
Mejora en la eficiencia
Mejora en la salud.
La equidad se puede evaluar a travs de dos indicadores: equidad en la asignacin de los recursos y la equidad en la entrega de
servicios de salud.
Las comunidades en las que estn organizadas de acuerdo a unidades geogrficas de 10 000 personas a las cuales se les llama
jurisdiccin.

SITUACION ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD: ANALISIS DEL DESEMPEO

Es importante anotar que la prestacin de servicios de salud es nicamente una de las muchas variables que influyen en el estado de
salud de la poblacin. Es importante anotar que la nica informacin sistemtica que existe relacionada con los niveles de salud de la
poblacin corresponde al grupo materno infantil.
MORTALIDAD INFANTIL: La reduccin en los niveles de MI es el resultado de la implementacin de programas exitosos de
supervivencia infantil entre ellos: inmunizacin, control de enfermedades diarreicas y de infecciones respiratorias agudas. Guatemala es el
pas centroamericano con la red ms grande de voluntarios en salud pblica.
INEQUIDADES EN EL ACCESO A SERVICIOS DE SALUD INFANTIL: Bsqueda de atencin durante episodios de infeccin
respiratoria aguda.
INEQUIDADES EN LA SALUD MATERNA: Razn de Mortalidad Materna que es variable en los distintos departamentos por las
diferencias en el acceso a los servicios. Un 5% de las mujeres indgenas tienen un parto por cesrea mientras que este porcentaje fue de
16% en mujeres no indgenas. Es posible afirmar que las principales caractersticas negativas del sistema de salud son la segmentacin,
el limitado acceso fsico para la poblacin rural y la dependencia en el gasto de bolsillo, generando as inequidades y exacerbando
aquellas con antecedentes.
LA BUSQUEDA DE EQUIDAD EN EL ACCESO AL SISTEMA DE SALUD: Se inicia discutiendo 4 retos que requieren acciones
inmediatas por parte, del sistema de salud. Estos son:
Buscar la equidad en el acceso al sistema de salud.
Abrir camino hacia un sistema de salud plural e incluyente. La intervencin para el proceso salud-enfermedad: el modelo tradicional y el
modelo biomdico occidental.

Revertir la tendencia de una cada en el gasto pblico y un aumento en el gasto privado de bolsillo.
Proteger a la poblacin de riesgos financieros causados por situaciones de enfermedad. El proveer proteccin a los ciudadanos de los
riesgos financieros causados por situaciones de enfermedad crnica o aguda, es una meta principal que tienen los sistemas de salud
tanto en pases desarrollados como en el desarrollo.
DESARROLLO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD: En la Asamblea Mundial de la Salud del ao 2006, se acord que el desarrollo
del recurso humano en salud sea una de las prioridades para mejorar la salud a nivel global. En Guatemala, se observa un dficit
importante del recurso humano que es exacerbado por una distribucin inequitativa. Uno de los mayores retos que se tiene es planificar el
recurso humano tomando en cuenta la situacin actual, que es dficit y distribucin inequitativa, y las necesidades hacia el futuro. Lo
anterior incluye dos procesos principales:
El definir el perfil del recurso humano que es adecuado para el contexto del pas, lo que incluye personal clnico, gestores y especialistas
en sistemas de informacin
Los incentivos que crear el sistema para que las instituciones formadoras, los empleadores as como gremios sindicales, apoyen y
participen de las estrategias para desarrollar el recurso humano en salud.
DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE INFORMACION: los sistemas de informacin en salud son un reflejo del
desarrollo social e histrico de los sistemas de salud de los pases. En el caso de Guatemala, el sistema de informacin es un fiel reflejo
de la fragmentacin, poca inversin pblica y falta de polticas integradoras. Desarrollar y fortalecer el sistema de informacin requiere
acciones coordinadas con esfuerzos dirigidos a desarrollar el recurso humano en salud que recoge, analiza e interpreta la informacin.
Lippeveld identifica los principios que se deben seguir para mejorar la efectividad de los sistemas de informacin en salud:
Adaptar las necesidades de informacin con funciones de gestin claramente definidas a todos los niveles del sistema de salud.
Mejorar los procedimientos de recoleccin, transmisin, anlisis y presentacin de datos con el propsito de generar informacin oportuna
y de calidad.
Proveer de recurso humano y el equipamiento adecuado para la gestin del sistema de informacin.
Crear una cultura que utiliza informacin para la toma de decisiones, incluyendo en ello procesos de consenso y participacin de
diferentes actores.
MAYOR PARTICIPACION DE LOS GOBIERNOS MUNICIPALES EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD: El apoyo ha sido
principalmente en mantenimiento de infraestructura de servicios del MSPAS (equipamiento, construccin etc.) o en el financiamiento de
personal que apoya la prestacin directa de servicios (salario de enfermeras, promotores, facilitadores comunitarios).
SEMANA 20
La ENCOVI se realizo dentro del parco del programa MECOVI (programa para el mejoramiento de las encuestas y medicin de
condiciones de vida). Las respuestas proporcionadas por los encuestados en relacin a la bsqueda de servicios de salud se dividen en
los siguientes temas:
La percepcin de la enfermedad por individuos.
El proceso de la consulta.
Los gastos asociados a episodio de enfermedad, accidente o quebranto de salud.
La disponibilidad de seguro publico o privado.
Dos grupos especiales, los que eligen consultar aun en ausencia de enfermedad y los que eligen no consultar en presencia de
enfermedad.
LA SALUD COMO DERECHO HUMANO: el propsito de los derechos humanos es proteger a las personas de las acciones que
menoscaban las libertades fundamentales y la dignidad humana. Los gobiernos tienen la obligacin de respetar, proteger y cumplir los
derechos de las personas. Se establecen cuatro criterios respecto a los cuales se pueden evaluar el respeto al derecho a la salud:
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Entre los eventos recientes que facilitaron el derecho humano a la salud, se
encuentra la pandemia de VIH-Sida, los temas de salud de la mujer (incluyendo la violencia), y violaciones claras a los derechos humanos
que han ocurrido en distintos pases alrededor del mundo. Hay tres derechos en particular que son especialmente relevantes a la salud y
derechos humanos:
Derecho a la no discriminacin: todos deben ser tratados igual y deben recibir oportunidades equitativas.
Derecho a disfrutar de los beneficios del progreso cientfico.
Derecho a la salud: debe entenderse como un estado completo de bienestar fsico, mental y social y no la mera ausencia de
enfermedad (OMS 1946).
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD: Con frecuencia los gastos en salud pblica terminan beneficiando principalmente a los ms
ricos en sistemas de salud inequitativos. Tradicionalmente, la morbilidad y mortalidad conocidas.
PATRONES DE USO DE SERVICIOS DE SALUD: la utilizacin de los servicios de salud se ve influenciada por los elementos
socioculturales y de organizacin, as como por factores relativos al consumir y al personal de salud. A continuacin se detallan estos:
Factores socioculturales: estudios sociolgicos han encontrado patrones en el uso de servicios de salud por parte de diferentes
subgrupos de la sociedad.
Factores de organizacin: las estructuras y procesos propios de la organizacin de la atencin mdica que rodean y afectan al proceso
de atencin mdica. Estos factores comprenden: disponibilidad de recursos, accesibilidad geogrfica, accesibilidad temporal,
accesibilidad social.

Factores relativos al usuario: el uso de servicios de salud se relaciona de manera importante a caractersticas y atributos de la
poblacin. Existen factores socio demogrficos y socio psicolgicos que determinan su uso.
Factores del personal de salud: estos factores pueden dividirse en dos grupos:
Factores econmicos: influyen en donde la persona es remunerada en base a la produccin.
Factores de la formacin del personal: influye dependiendo del enfoque de uso de recursos que presento su programa de
entrenamiento.
La misin de la salud pblica es es cumplir con el inters de la sociedad de asegurar condiciones en las cuales las personas pueden ser
saludables. Entre las tres funciones bsicas de la salud pblica se encuentra:
Asegurar que todas las poblaciones tengan acceso a cuidados apropiados y costo afectivos.
La promocin de la salud y servicios de prevencin de enfermedades.
La evaluacin de la efectividad de dichos cuidados.
PERSEPCION DE LA ENFERMEDAD: El 26% de la poblacin manifest haber tenido un episodio de enfermedad, accidente o
quebrando de salud en los ltimos treinta das. Se aprecia as que las mujeres reportan una mayor ocurrencia de enfermedad, accidente o
quebranto de salud que los hombres, lo cual corresponde con una mayor frecuencia real la morbilidad y consultas a los servicios de salud.
El reporte de episodios de enfermedad se relaciona en forma directa con la edad, 13 a 17 aos es la etapa mas sana del ciclo de vida. La
enfermedad se puede explicar por 3 razones:
El concepto poblacional de enfermedad que vara entre diferentes grupos sociales y tnicos.
La relativa poca influencia del proceso de medicalizacin en comparacin al existente en reas urbanas y otras regiones del pas con
mayor acceso a los servicios de salud.
El bajo nivel educacional, los cual determina un menor reconocimiento de la enfermedad.
El reporte de episodios de enfermedad es mayor en no indgenas que en indgenas (27.4% a 24.1%).
EL PROCESO DE LA CONSULTA: Se reportaron 1.8 consultas en promedio por cada episodio de enfermedad, accidente o quebrando
de salud. El numero promedio de consultas aumento con la edad. El lugar de atencin que se report como mas consultado a nivel
nacional en los 30 das previos fue la clnica privada, seguido por el centro de salud y hospital pblico, le siguen la farmacia, el puesto de
salud y el IGSS. En el rea rural clnica privada, centro de salud, puesto de salud y hospital pblico. En los centros comunitarios en el
medio rural hay un porcentaje de consulta de 5.3% comparado a .6% en medio urbano. Lo reportado por el grupo indgena indica que la
clnica privada ocupa el primer lugar, aunque de manera menos notoria que en el grupo no indgena. En el grupo indgena, los lugares
mas consultados despus de la clnica privada son el centro de salud, hospital, el puesto de salud y la farmacia. El centro comunitario es
un lugar poco consultado de 5.3% en el grupo indgena y de 1.5% en el grupo no indgena. nicamente el 51% reporto haber realizado
una consulta a un proveedor de la salud. El personal mas consultado fue el profesional (mdico, odontlogo o psiclogo) en un 70%, le
siguieron la automedicacin y no hacer nada. En cambio en el grupo indgena fue mas baja fue de 26%. Las dems categoras de
resolucin de consulta (automedicacin, familiar, no hacer nada, enfermera/o, farmacutico, curandero o hierbero y promotor o vigilante),
se hacen ms frecuentes en los grupos ms bajos.
El promedio de tiempo de viaje al lugar donde proporcionaron atencin de la salud fue 54.39 minutos, existe diferencia segn la ruralidad
y el nivel socioeconmico, en el rea urbana la media fue 46.59 minutos en el rea rural de 65.02 minutos. El promedio de espera para
ser atendido en el servicio de salud fue de 52.8 minutos en mujeres (56.4) que en hombres (47.9 minutos) en no indgenas (56.1) y en
indgenas (44.4) y en no pobres (56.6) y en pobre extremo (42.9). Los mayores de 65 aos deben esperar en un promedio de 65.7
minutos por consulta.
El medio de transporte principalmente utilizado para bsqueda de servicios fue a pie 46.4%, la camioneta 28.6% y carro o camionetilla
15.2%.En el rea urbana toma mas relevancia el taxi y el moto-taxi, mientras que en la rural se realizan los viajes a bicicleta y pickup. En
los hombres aparece la bicicleta 2.5% y la motocicleta 1,9%. El grupo pobre extremo se moviliza a pie 70.5%. El grupo no pobre se
moviliza a pie nicamente el 23.9% de las veces.
Segn nivel socioeconmico el grupo alto presenta la proporcin de ausencia mas baja (35.3%) y el grupo bajo extremo presenta la
ausencia mal alta (54.9%) que faltaron a sus actividades diarias por alguna enfermedad.
Reportaron mayor ausencia a actividades normales los hombres (49.04%) que en las mujeres (44.2). El da promedio de das de ausencia
fue de 7.1, levemente menor al promedio del 2000, de 8.54. Este nmero de das fue mayor en el rea rural 7.3 que en el rea urbana 6.8.
LOS GASTOS ASOCIADOS A EPISODIOS DE ENFERMEDAD, ACCIDENTE O QUEBRANTO DE SALUD: Mas del 77% del total de
personas que reportaron haber presentado un episodio de enfermedad, accidento o quebranto de salud en el ltimo mes, refirieron haber
efectuado gastos en medicamentos, tanto en el rea urbana como rural. Adicionalmente en el rea urbana el 50% reporto gastos pro la
consulta mdica, el 21.8% por transporte y el 18.2% por radiografas o exmenes de laboratorio. En el rea rural o 37.7% reporto gastos
asociados a la consulta mdica, el 30.2% gastos asociados con el transporte y 11.8% a exmenes de laboratorio. Las personas
reportaron haber gastado en promedio Q86.78 por consulta mdica y Q243.58 en medicamentos. Gasto promedio reportado por
hospitalizacin fue de Q7 500.
DISPONIBILIDAD DE SEGURO PBLICO O PRIVADO. El 12.4% cobertura del IGGS y el 2.2% con seguros privados, en hombres es un
50% ms que en mujeres y tres veces mayor en el rea urbana.
GRUPOS ESPECIALES.
CONSULTA EN AUSENCIA DE LA ENFERMEDAD. nicamente el 3.3% de la poblacin reporto haber realizado una consulta en los
ltimos treinta das en ausencia de enfermedad, accidente o quebranto de salud, lo cual es un aumento no significativo del 2.65% que se

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reporto en el ao 2000. Hay una diferencia en los que consultaron en ausencia de la enfermedad en el rea urbana 5% y el rea rural
1.7%. Para los habitantes de las regiones mas pobres del pas, el Norte y Noroccidente, los cuidados preventivos son un lujo fuera de su
alcance. El grupo no indgena consulta por servicios preventivos mas del doble de lo que consulta el grupo indgena.
NO CONSULTA AUN EN PRESENCIA DE LA ENFERMEDAD: el 53% eligi no consultar. La razn mas frecuente citada fue que la
enfermedad fue leve 47.8%. Entre los que consideraron que la severidad de su enfermedad s ameritaba una consulta, la principal razn
con un alto porcentaje 32.8% fue de dinero para la consulta. El lugar de atencin est lejos y no tuvo tiempo para consultar. Como la
falta de medio de transporte, el no creer en las personas, la ausencia de mdicos y enfermeras/os, el tiempo de espera muy largo y
posible barreras lingsticas, son poco importantes en el anlisis. En el rea rural y en el grupo indgena, en donde el reporte de
considerar la enfermedad leve es menor, la falta de dinero y la distancia al lugar de atencin aparecen como causas importantes. En el
grupo mas pobre la principal razn de no consultar fue la falta de dinero, aun por encima de presentar una enfermedad leve.
SE JUSTIFICA HACER UN ESTUDIO PRECISO DE MORBILIDAD PARA:
Determinar la prevalencia real de afecciones segn ciclo de vida y variables especificas
Planificar los servicios de salud para satisfacer esta demanda con equidad.
En las personas mayores de 60 aos de edad se manifiestan cada vez ms las enfermedades crnicas, adems de la persistencia de las
enfermedades infecciosas y nutricionales.
Guatemala es el pas latinoamericano de menor gasto pblico en salud en relacin al Producto Interno Bruto
Las personas mas pobres no solo tienen perores condiciones de salud, sino que adems menor accesibilidad a los recursos pblicos y
sufren un mayor impacto en su economa familiar al usar servicios privados.
En relacin a la cobertura con seguridad social, tanto para los planes de invalidez, vejez y sobrevivencia, como para la atencin mdica,
los hallazgos muestran que el IGSS no cumple su misin institucional, ya que las poblaciones rurales y de la economa informal no tienen
acceso en su gran mayora a la seguridad social, asunto que es manifestacin de alta inequidad existente en el pas.

SEMANA 22
La leucemia mielgenica aguda (LMA) conocida tambin como leucemia no linfocitica aguda, es un grupo heterogneo de trastornos
que involucra una proliferacin descontrolada de clulas primitivas formadoras de sangre. Los varones se encuentran en un riesgo
ligeramente mas alto. Esta enfermedad tambin se presenta con inusual frecuencia entre pacientes con ciertos trastornos congnitos,
como el sndrome de Down. Los pacientes con LMA pueden presentar una variedad de sntomas, incluyendo debilidad, fatiga, perdida de
peso inexplicable, infeccin y hemorragia, estn plidos, presentan equimosis mltiples y tienen fiebre, con evidencias de infecciones
localizadas, puede encontrarse agrandamiento de ganglios linfticos, bazo o hgado. La medula sea de estos pacientes tiende a estar
densamente saturada de clulas incluyendo una alta proporcin de clulas inmaduras. La probabilidad de lograr una remisin se reduce
para pacientes ancianos obesos que tengan insuficiencia renal o trastornos mdicos preexistentes, en especial desordenes previos de la
medula osea. Entre los tipos mas comunes de infeccin se incluyen los relacionados con sondas a permanencia, vas urinarias y tejidos
blandos. Las principales bacterias patgenas son S. aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus viridans, Escherichia coli y
especies de Enterobacter, OPseudomonas y Clebsiella. Una area teraputica en evolucin es el uso de los llamados factores de
crecimiento para estimular la capacidad de produccin de neutrfilos de repuesto, puede disminuir la tasa de infecciones y la necesidad
de antibiticos. La seleccin del rgimen de teraputica con antibiticos basados en los agentes infecciosos, a falta de su identificacin se
denomina tratamiento emprico.

MEDIDAS DE OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. Estas medidas que tienen funciones fundamentales en medicina, epidemiologia y
salud publica, son riesgo (la probabilidad de que un individuo contraiga una enfermedad), prevalencia (cantidad de enfermedad ya
presente en una poblacin), tasa de incidencia con que velocidad surgen nuevas ocurrencias de enfermedad).

RIESGO. Es la porcin de individuos no afectados que en promedio contraer la enfermedad en estudio en un periodo especifico. El
riesgo calculado (R) es una proporcin, el numerador es la cantidad de personas recin afectadas (A), llamadas casos por los
epidemilogos, y el denominador es el tamao (N) de la poblacin no afectada bajo observacin. El riesgo el cual tiene unidades, esta
entre 0 (cuando no surgen ocurrencias nuevas) y 1 (en el otro extremo, cuando la poblacin entera resulta afectada durante el periodo de
riesgo). Los investigadores definieron con precisin absoluta a la infeccin hospitalaria como una que:
Se confirma por cultivos
No estaba en incubacin al internarse al paciente.
Se presento por lo menos 48 h despus de la admisin.
Se produjo no mas de 48h despus de alta.

El riesgo es mayor que el esperado para el paciente hospitalizado promedio, lo que sugiere que personas con cncer tienen un riesgo
extraordinariamente mayor de contraer una infeccin de adquisicin hospitalaria. Perfil del paciente estn en riesgo muy alto de una
infeccin bacteriana, lo que sustenta la decisin de tratarlos con antibiticos, incluso antes de diagnosticar una infeccin.

PREVALENCIA: La prevalencia indica el numero de casos en estudio de una poblacin. La prevalencia puntual (P) es la proporcin, este
valor se calcula dividiendo el nmero de individuos afectados existentes o casos (C), entre el numero de personas en una poblacin (N).
El rango va de 0 a 1.

TASA DE INCIDENCIA. Esta tasa mide la rapidez con la cual se desarrolla una enfermedad recientemente diagnosticada que interesa.
Tasa de incidencia (TI), se mide contando el nmero de casos nuevos de la enfermedad en ella (A) y se mide el tiempo neto, llamado
persona-tiempo (PT), se mide multiplicando el tamao promedio de la poblacin en riesgo por la longitud de la observacin, que tardan los

individuos en una poblacin en riesgo para que la enfermedad sea observada. El 0.47% de los pacientes por da adquieren una infeccin
hospitalaria.

DIFERENCIAS ENTRE RIESGO PREVALENCIA E INCIDENCIA. Difieren por lo menos en tres sentidos importantes:
1. Las medidas difieren en las unidades persona-tiempo.
2. Estas medidas reflejan aspectos diferentes de la enfermedad.
3. Estas medidas se calculan de manera diferente.

El riesgo es de mayor utilidad cuando el inters se centra en la proporcin de una poblacin que se enfermara durante un periodo
especifico. Las tasas de incidencia se prefieren si el inters se centra en la rapidez con que surgen casos nuevos en la poblacin (el
periodo puede ser prolongado o no especificado).

SUPERVIVENCIA. Es la probabilidad de permanecer vivo durante cierto tiempo. Para una enfermedad crnica como el cncer, 1 y 5
aos de supervivencia se usan como indicadores de la gravedad de la enfermedad y del pronstico. En 5 aos con LMA indica que el
19% de los pacientes sobreviven por lo menos 5 aos despus del diagnostico. La supervivencia (S) se calcula realizando una resta (A
D) donde A es el numero de pacientes con diagnostico nuevo bajo observacin y D es el numero de fallecimientos. La observacin de
cada paciente comienza en el diagnostico (tiempo = 0) y continua hasta uno de los siguientes resultados: muerte, supervivencia por cinco
aos o cese del seguimiento (el sujeto es descartado). Se descarta al paciente cuando el seguimiento termina antes del deceso o du
culminar el tiempo completo de observacin. El seguimiento podra terminar por diversas razones:
El paciente decide suspender su participacin
El paciente se pierde para el seguimiento
El estudio termina.

En personas menores de 65 aos (1:3 de probabilidad) al momento del diagnostico, la tasa de supervivencia a cinco aos (31%) fue mas
alta que para aquellos con 65 aos o mas de edad (1:25 de probabilidad) en el mismo periodo (4%). La experiencia de grupo tambin
sirve como el mejor indicador de pronostico en un paciente con este diagnostico.

TABLA DE VIDA Y OTROS ANALISIS DE SUPERVIVENCIA. Cuando se estudian supervivencia y riesgo, pueden surgir problemas si al
investigador no le es posible surgir a algunos sujetos por el periodo de riesgo completo. Esta situacin se presenta cuando algunos de
ellos cambian, de residencia o falta a una cita del seguimiento. Los estadsticos han ideado tcnicas especiales, llamadas anlisis de
supervivencia, para responder a estas observaciones incompletas. Dos mtodos en particular son: el anlisis de supervivencia de
tablas de vida y el anlisis de Kaplan Meir. Ambos permiten el calculo de rasgo aun en presencia de observaciones incompletas. Las
prescripciones de estos y otros mtodos de anlisis de supervivencia pueden encontrarse en BASIC AND CLINICAL ESTATISTICS
(Dawson y Trapp, 2004). Durante el primer ao de seguimiento del diagnostico falleci 32% de los pacientes (que equivale, 100% - 32% =
68% sobreviven). Al ao siguiente se observa otro 10% de decesos supervivencia acumulativa = 66% - 10% = 58%).

Otra medida resumida de pronostico es la medida en tiempo de supervivencia que es el momento que sigue al diagnostico en el cual
aun sobrevive 50% de los pacientes.

MORTALIDAD DEL CASO: La propensin de una enfermedad a causar la muerte de los pacientes afectados se designa como
mortalidad del caso. Los trminos tasa y proporcin se relacionan en alguinas ocasiones con mortalidad del caso, aunque desde el
punto de vista matematico esto no es apropiado, ya que se trata de un proporcin. La mortalidad del caso (MC) se calcula dividiendo el
numero de muertes (D) entre el numero de pacientes diagnosticados (A). El valor resultante puede dejarse como una proporcin o
multiplicarse por 100 para convertirlo en un porcentaje. El riesgo de la enfermedad se refiere al desarrollo incicial de trastorno y la
mortalidad del caso indica la probabilidad de fallecimiento entre personas diagnosticadas con la enfermedad. La poblacin inicial en
riesgo de enfermedad consiste de 15 mujeres (N =15) cinco de ellas contrajeron el tratorno estudiado (A =5). R= A/N.

SEMANA 23

CONCEPTOS CLAVE

La Distribucin de una enfermedad dentro de una poblacin se puede caracterizar mediante tres preguntas bsicas: Quin desarrollo la
enfermedad? Dnde se presento la enfermedad? Cundo se presento la enfermedad?

Un aumento rpido y dramtico en la presentacin de una enfermedad se conoce como epidemia.

Se pueden utilizar estudio de poblaciones de migracin para distinguir si una enfermedad en mayor medida por el ambiente o la gentica.

La tuberculosis es causada por micro bacterias transmitidas en pequeas partculas transportadas por el aire que se crean cuando un
individuo con tuberculosis pulmonar toso o estornuda.

FACTORES QUE INCREMENTAN LA PROBABILIDAD DE TRANSMISION DE TUBERCULOSIS

AMBIENTE
Contacto estrecho de personas infecciosas y personas susceptibles en espacios cerrados pequeos.
Ventilacin deficiente
Recirculacin de aire contaminado.
INDIVIDUOS INFECCIOSOS
Enfermedad pulmonar o larngea
Tos u otra causa de espiracin forzada; boca sin cubrir cuando tosen.
Menos de 2 a 3 semanas de teraputica antimicrobiana apropiada.
INDIVIDUOS SUSCEPTIBLES

Presencia de ciertos trastornos predisponentes

Sistema inmunitario comprometido
Carencia de una nutricin adecuada
Consumo de drogas intravenosas o ingestin excesiva de alcohol.
La transmisin se favorece tambin por:
Caractersticas del individuo afectado que contribuyen a una liberacin mayor de micobacterias.
Caractersticas de la persona susceptible que disminuyen su respuesta inmunitaria.
Datos de vigilancia recientes en EUA indican que casi de cada 13 pacientes con tuberculosis esta infectado por una cepa resistente a uno
de los antibiticos principales, la isoniacida. La tuberculosis resistente a frmacos mltiples en que el microorganismo presenta
resistencia a varios antibiticos. En virtud del aumento de la incidencia de formas de tuberculosis resistente a frmacos mltiples se han
modificado las recomendaciones teraputicas contra la enfermedad:
La prueba in vitro de bacilos de tuberculosis aislados para medir la resistencia frmacos e informe de estos resultados al departamento de
salud.
El uso de cuatro regmenes antibiticos para el tratamiento inicial de infecciones de tuberculosis.
Y la observacin directa del tratamiento inicial por parte de un profesional de atencin a la salud.
POBLACION DE ALTO RIESGO DE DESARROLLAR TUBERCULOSIS
INDIVIDUOS QUE TIENEN CONTACTO DIARIO CON UN PACIENTE CON Tb.
Miembros de la familiar y contactos personales cercanos.
Profesionales del cuidado de la salud.
INDIVIDUOS CON CONDICIONES MEDICAS PREDISPONENTES
Personas con virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Personas con silicosis, trastornos hematolgicos, cncer, insuficiencia renal crnica o diabetes mellitus.
Poblaciones de bajos ingresos, medicamente mal atendidos.
OTROS INDIVIDUOS
Personas nacidas en el extranjero, en pases donde la prevalencia de tuberculosis es alta.
Residentes de instituciones de tratamiento prolongado.
Alcohlicos y toxicmanos intravenosos.
Las pautas para la teraputica preventiva establecen que los nios en contacto cercano debern recibir antibiticos, hasta obtener una
prueba cutnea negativa repetida 12 semanas ms tarde.
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. El trabajo epidemiolgico puede dividirse en dos categoras principales:
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. Que incluye actividades relacionadas con la caracterizacin de la distribucin de enfermedades en una
poblacin. Las herramientas para esta son las medidas de la ocurrencia de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA. Concerniente a actividades relacionadas con la identificacin de posibles causas para la ocurrencia de
una enfermedad. Pueden proporcionar informacin que ayude a explicar los patrones descriptivos y a mejorar los esfuerzos de vigilancia.
Las dimensiones normales usadas para seguir la trayectoria de la ocurrencia de una enfermedad son: PERSONA, LUGAR Y TIEMPO.
PERSONA: No todas las personas tienen igual probabilidad de desarrollar un trastorno en particular. La variacin de ocurrencia en
relacin con las caractersticas personales puede reflejar diferencias en el nivel de exposicin a factores causales, susceptibilidad a los
efectos de stos, o ambas. Incluyendo edad, grupo tnico y gnero. El conocimiento de otros factores de inters, como el nivel de
estudios e ingresos, estado civil y ocupacin, vara segn la disponibilidad de datos. La definicin de los CDC de una enfermedad
notificable es: una enfermedad para la cual la informacin regular, frecuente y oportuna de los casos individuales se considera
necesaria para su prevencin y control. Tal vez una cantidad de factores afecta la probabilidad de que se informe de una enfermedad
notificable:
la gravedad clnica del trastorno.
si el individuo afectado consulta a un medico.
El tipo de mdico consultado
Algn estigma social relacionado con el trastorno.
Nivel de inters en la enfermedad entre los profesionales clnicos.
El conocimiento del mdico de los requerimientos del informe.
La existencia de una definicin adecuada del trastorno para propsitos de vigilancia.
Disponibilidad y utilizacin de laboratorios de diagnostico apropiado.
Inters y prioridades de los funcionarios de salud locales y estatales.
La incidencia de la tuberculosis aumenta con la edad, alcanzando un nivel de 8.8 casos por 100 000 personas entre aquellas de 65 aos
de edad o ms. Cierto nmero de factores contr8ibuye a la relacin no aleatoria entre la incidencia de tuberculosis y la edad:
El perodo latente prolongado entre infeccin y desarrollo de sntomas clnicos significa que cabe esperar un sesgo en las edades a las
que se detecta la enfermedad mas adelante.
Dado que los individuos ancianos vivieron en pocas en que la enfermedad era ms comn, tienen mayor probabilidad de haberse
infectado que personas ms jvenes.
Es ms probable que las personas mayores padezcan enfermedades crnicas que pueden aumentar su susceptibilidad a la tuberculosis.

La declinacin de la funcin inmunitaria relacionada con el proceso normal de envejecimiento puede incrementar la susceptibilidad.
Las personas ancianas tienen mayor probabilidad de vivir en instalaciones comunales cerradas que favorecen la propagacin de la
tuberculosis.
La tasa de incidencia mas alta de tuberculosis en EUA se encuentra entre asiticos e isleos del rea del Pacfico; es casi 18 veces
mayor que la tasa para la raza blanca no hispnica. Los extranjeros representan cerca de 95% de los casos de tuberculosis entre
asiticos y habitantes de las islas del pacifico en EUA.
LA TUBERCULOSIS es una enfermedad que se relaciona con desventajas socioeconmicas. La combinacin de viviendas con
hacinamiento nutricin deficiente, acceso inadecuado a servicios mdicos preventivos y teraputicos, alcoholismo y uso de drogas
intravenosas, as como otros trastornos pre-disponentes, contribuyen al elevado riesgo de tuberculosis entre los pobres.
LUGAR: la variacin en el lugar de ocurrencia de una enfermedad puede valorar en el nivel nacional, regional o local. Se calcula que
ms de 8 millones de personas desarrollan tuberculosis cada ao en todo el mundo. Se cree que 95% de todas las infecciones nuevas de
tuberculosis ocurren en los pases en desarrollo. La regin del mundo donde la tasa de incidencia de tuberculosis se eleva ms
rpidamente en el frica subsahariana. Las elevadas tasas de tuberculosis en naciones no industrializadas son atribuibles a la pobreza,
desnutricin, las condiciones de vida en hacinamiento, programas mdicos preventivos y teraputicas inadecuadas, y en particular en el
frica subsahariana, a la alta prevalencia de infeccin con el VIH. Las tasas ms altas se presentan en reas urbanas por ejemplo San
Francisco y la ciudad de Nueva York y San Francisco. Tasas comparativamente bajas se encuentran en los estados rurales del Oeste
medio y regiones del oeste como Dakota del norte y Wyoming. Adems influyen otros factores como: pobreza, desnutricin,
condiciones de vida en hacinamiento, abuso de sustancias e infeccin con VIH, tal vez influyen en el patrn de ocurrencia de la
tuberculosis.
TIEMPO: En los primeros aos de 1980 a 1989, se observ una tendencia consistente a la baja. Entre 1984 y 1989, la incidencia de esta
enfermedad permaneci ms bien constante, increment entre 1989 y 1992. Entre 1982 y 1984, la incidencia de tuberculosis disminuy
15% no present cambios entre 1985 y 1987. Entre 1988 y 1990, la incidencia aument 13%, disminuyo 6% entre 1991 y 1993. Se
observaron disminuciones an mayores en los dos periodos de 15 a 14% respectivamente. Hubo otra reduccin, aunque de menor grado
10% entre 2000 y 2002. A finales de 1980 aumento la incidencia, los factores que contribuyeron fueron los siguientes:
El surgimiento de una poblacin muy susceptible de personas infectadas por el VIH.
El deterioro de las prcticas de control de infecciones en el entorno institucional.
El aumento en el nmero de inmigrantes provenientes de pases con altas tasas de incidencia de tuberculosis.
El surgimiento de cepas del bacilo de la tuberculosis resistente a antibiticos mltiples.
La falta de programas de control de la tuberculosis que garanticen la administracin completa de un rgimen adecuado de
antibioticoterapia a personas con enfermedad activa.
El gobierno federal de ese pas asigno incrementos considerables de los fondos para combatir esta enfermedad, lo que permiti que los
organismos de salud ampliaran sus programas de control de la tuberculosis fueron:
La identificacin oportuna de personas con enfermedad activa
El inicio del tratamiento apropiado en pacientes con enfermedad activa.
Medidas para lograr el tratamiento completo en personas con enfermedad activa.
El seguimiento de los contactos de personas con enfermedad activa.
Estudios diagnsticos de la infeccin en los contactos.
El tratamiento preventivo completo de los contactos.
La disminucin de las tasas de incidencia de la tuberculosis entre 1992 y 2002 ocurri en todos los grupos de edad. El ndice comn de la
ocurrencia para una enfermedad en una poblacin se designa como ndice endmico. Un incremento rpido y notable sobre el ndice
endmico se designa como ndice epidmico. El tiempo de retardo o periodo latente entre la exposicin a un factor de riesgo y el
diagnostico de una enfermedad puede ser tan corto como algunas horas o tan largo como decenios.
CORRECLACIONES CON LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. Puede medirse la presencia de un factor de riesgo sospechoso en
poblaciones diferentes y compararse con la incidencia de una enfermedad particular. Este tipo de comparacin se conoce como un
estudio ecolgico, debido a que el anlisis se hace con una poblacin entera, ms que en personas particulares. Otro nombre para este
tipo de investigacin es estudio de correlacin, puesto que busca determinar el grado en que dos caractersticas se relacionan. Los
estados con incidencia alta de SIDA tambin la tuvieron de tuberculosis, la incidencia baja de SIDA tambin se acompao de incidencia
baja en la tuberculosis. Esta incidencia del SIDA fue al doble que la tuberculosis. A fin de evaluar la relacin entre la incidencia del SIDA y
la tuberculosis se realizo un anlisis de correlacin, el coeficiente de correlacin fue de 0.91 lo que indica que la tasa de incidencia (TI) del
SIDA y la de tuberculosis en el estudio guardan una relacin estrecha y positiva. El coeficiente de determinacin: es el coeficiente de
correlacin a la segunda potencia fue de 0.83. El analisis de regresin lineal de estos datos (Dawson t Trapp, 2004) genero la ecuacin
siguiente: TI de tuberculosis= -0.8 +0.57 * (TI de SIDA). Es muy probable que la relacin observada entre las tasas de incidencia del
SIDA y la tuberculosis se presente solo por casualidad.
Este tipo de correlacin se define mejor como un estudio generador de hiptesis, que significa que puede ayudar a formular una
hiptesis acerca del nexo entre estas dos enfermedades, pero no puede establecer una relacin causal entre ellas. Una correlacin entre
las incidencias del SIDA y tuberculosis podra ocurrir por razones diferentes a las de una relacin de causa y efecto. Los estudios
diseados para analizar la probabilidad de una relacin de causa y efecto entre un factor de riesgo y una enfermedad se denominan
investigaciones de prueba de hiptesis. Los dos enfoques mas usados para analizar relaciones entre factores de riesgo y enfermedad
son los estudios de cohorte y de casos y controles. Una limitacin importante en la capacidad del epidemilogo para inferir una

explicacin causal a partir de un estudio de correlacin es la falacia ecolgica. Los mtodos de epidemiologia analtica, como estudios
de cohortes y casos y controles, comprenden observaciones sobre individuos y no estn sujetos a los riesgos del razonamiento ecolgico.

MIGRACION Y OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. Otra Tcnica til en epidemiologia descriptiva es el examen de los efectos de la
migracin sobre la tasa de ocurrencia de la enfermedad. La migracin reduce la probabilidad de exposicin a factores de riesgo
ambientales y en consecuencia la ocurrencia de la enfermedad deber disminuir. La incidencia de tuberculosis es mas elevada al
momento de la migracin y baja con rapidez en los aos siguientes. Otros factores que pueden contribuir a la persistencia de una
incidencia alta de tuberculosis entre emigrantes incluyen:
Residencia en comunidades de emigrantes, conservando as una tasa comparativa alta de transmisin de la enfermedad.
Condiciones de hacinamiento de las viviendas.
Nutricin deficiente
Acceso inadecuado a servicios mdicos preventivos o teraputicos
Falta de acatamiento del tratamiento
Presencia de tuberculosis resistente a los antibiticos convencionales

Re infeccin en visitas de regreso al pas de origen.