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Hospital Rafael Rodrguez Zambrano

2015

I/M YLIA PAOLA ZAMBRANO VILLAMAR

UNIVERSIDAD LAICA "ELOY ALFARO" DE MANAB

FACULTAD DE MEDICINA

QUIRFANO
Quirfano es aquella sala o habitacin que
se halla en sanatorios, hospitales o centros
de atencin mdica y que est
especialmente acondicionada para la
prctica de operaciones quirrgicas a
aquellos pacientes que as lo demanden.
Asimismo, en el quirfano, se pueden
desplegar otras actividades relacionadas,
tales como: el suministro de anestesia, una
accin de reanimacin, entre otras, para as,
luego, poder llevar a buen puerto la
mencionada intervencin quirrgica.

ESPECIFICIDADES
Respecto de las exigencias y las condiciones que debe s o s observar un
quirfano para cumplir satisfactoriamente con su misin se cuentan: debe tratarse
de un espacio cerrado; deber estar situado en un lugar independiente respecto
del resto de la institucin mdica, aunque, cercano a aquellas reas sensibles tales
como las salas de emergencia, el banco de sangre, el laboratorio de anlisis
clnico, la farmacia; la circulacin de personas debe ser mnima, nicamente debe
permitir el acceso al paciente, al equipo interdisciplinario que suele actuar en una
operacin: cirujano, anestesista, radilogo, gastroenterlogo, enfermero de
quirfano, auxiliar de enfermera, camillero, instrumentador quirrgico, entre
otros; y la limpieza y la aspiracin de lograr un grado cero de contaminacin es
otra condicin sine quanom que debe observar el quirfano y las habitaciones
contiguas que se hayan anexado (vestuarios, oficinas); la misma se lograr
limitando el acceso de personas a lo necesario, realizando profundas limpiezas y
desinsectaciones varias veces al da y removiendo todo el material de desecho.
El quirfano debe ocupar un lugar central debido a una evidente necesidad de
estar cerca de algunas estructuras de acogida o de hospitalizacin, as como los
servicios mdico-tcnicos, y esto debe guiar su construccin en un nuevo
hospital. En el caso de reestructuracin o creacin de un nuevo quirfano en una
estructura arquitectnica antigua, ser necesario entonces referirse a dificultades
arquitectnicas vinculadas a la existencia de estos edificios, en particular para el
tratamiento del aire y la circulacin del material y las personas.
El ecosistema del quirfano debe mantenerse a un nivel de contaminacin
mnimo por medio de una limpieza cuyos ritmos establecidos debern observarse
escrupulosamente. Los principios de la limpieza deben ser codificados por
procedimientos escritos discutidos por cada equipo. El preliminar es la
evacuacin de todos los residuos e instrumentos manchados en sistemas cerrados

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(contenedores estancos y bolsas hermticamente cerrados). La limpieza de la sala
de operaciones se hace varias veces al da, entre cada paciente. Para ello, se
desinfectan todas las salas de operaciones utilizadas enteramente despus de
cada final de programa operatorio con protocolos de higiene, sin olvidar el resto
de las partes del quirfano: oficinas, despachos, vestuarios, etctera.

REAS DE QUIRFANO

rea no restringida. El personal puede vestir ropa de calle, y el equipo


porttil que an no ha sido desinfectado debe permanecer en el rea no
restringida. Se trata de un rea controlada en donde se detiene a las
personas que van llegando al rea quirrgica.

rea de transicin. En esta zona, las personas se estn preparando para


ingresar a las reas semirestringidas o restringidas; se cambia la ropa de
calle por la de quirfano, y es necesaria tambin una autorizacin de
ingreso. Aqu se encuentran los vestidores; se debe mantener la pulcritud y
la meticulosidad, para evitar la entrada de polvo y la generacin de reas
para la colonizacin de lasbacterias. Los alimentos y las bebidas deben
mantenerse lejos de estas reas.

rea semirestringida. Aqu solo se puede tener acceso con ropa


quirrgica, es decir, pijama quirrgico. Los corredores entre los distintos
cuartos del departamento las reas de procesamiento del instrumental y los
implementos, las reas de almacenamiento o clsets son reas
semirestringidas.

rea restringida. Las reas restringidas son las ms limpias del quirfano e
incluyen las salas de operaciones, las salas de procedimientos menores y
los corredores estriles, donde estn los esterilizadores rpidos y donde se
deja el material estril. Estas reas estn estrictamente controladas y las
puertas deben permanecer cerradas. Slo el personal vestido
adecuadamente podr tener acceso.

TRAUMA ABDOMINAL
Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre
la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de
pared o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.
La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal
propiamente dicho, sino tambin en el compartimento plvico, ya que
generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos
simultneamente.

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1. CAUSAS
La alta incidencia del TA est favorecida por los accidentes en el trnsito
automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes
ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes
modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y
de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser
traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax,
aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se
tendrn que establecer prioridades para su manejo.
2. MECANISMOS
Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen,
como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El
mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de
altura o de hiperpresin intraabdominal
3. TIPOS
Puede ser de dos tipos:
a)
Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se
caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El
agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo,
etc.
b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe
solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos
cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma
de fuego.
Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a las
vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que es lo
que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede
tomar como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.
Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por
tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen
la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vsceras en el
momento del trauma.

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La pared contrada puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves;
la pared relajada, puede favorecerlas.
En las vsceras slidas con estado de pltora sangunea o biliar pueden facilitarse
lesiones ms serias que en las que no tienen stasis. Las vsceras huecas en
estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no
sufren muchas lesiones.
De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mrbido previo de las vsceras o
su normalidad. Las vsceras slidas tumorales, parasitadas o infectadas son
mucho ms lbiles ante el traumatismo, as como las vsceras huecas
excesivamente enfermas.
4. FISIOPATOGENIA DEL TA
En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de
la pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es decir, de
las vsceras slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o
urinarios.
En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las
equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos,
que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a
celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o
flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se
acompaan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de
acciones quirrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.
Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y
conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la
friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un
comportamiento diferente cuando se lesiona.
* HGADO
En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un
hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un
lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el
hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del
parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o
reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico
a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en
pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que
pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos
o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas,
arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras

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veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la
impresin de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la
cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina
hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segn el caso.
El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico, practicando
ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepticos o de lbulos
inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al
taponamiento cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo
cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el
elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por
medio de traccin progresiva en 4 5 das consecutivos.
BAZO
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos,
rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin
total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo,
la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de
hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio,
cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona
un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de
contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos
normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das,
que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma
periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia
en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador
del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan,
son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se
haga la ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas
que conlleva.
PNCREAS
rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por
trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales
difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea
por herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada
por dolor intenso, vmitos, leo adin-mico, que puede ser superado por
tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste
pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a
estmago o yeyuno.
RIONES

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Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal
solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.
Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma
perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la
fosa lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de
shock. atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de
vas urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce
reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor
severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.
El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la
lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo
general. Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su
conservacin y recuperacin.
VSCERAS HUECAS
Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las
vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos.
Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis
subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber
perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones
mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a
cavidad libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples.
Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido
extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del
contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la
difusin dentro de la cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como el
contenido intestinal es menos rpida y si es slido como las heces ser
generalmente focal. El contenido del estmago, duodeno y yeyuno ileon,
condicionan dolor y reaccin peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la
presencia de enzimas como las pancreticas que son muy agresivas para el
peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy marcadas.
El contenido estercreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reaccin
focal, tipo absceso o flemn debido a su alta contaminacin bacteriana.
La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo que puede
pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reaccin de la
serosa peritoneal.
Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirrgico a
fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparacin
de lesiones, llmese perforaciones, secciones, desgarros.

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5. CUADRO CLNICO
* SNTOMAS Y SIGNOS EN EL TA
Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis
adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que
pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y
conducta quirrgica adecuados.
Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo,
como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que
de no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al
traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos
que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el
centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).
Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al
trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia,
palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde
1 a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es
espontnea logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa
neurognica, que no debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock
sptico que puede manifestarse en la evolucin del cuadro.
El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La
semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo
de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin,
relacin con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el
tiempo, etc. Es un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la
necesidad de su estudio exhaustivo.
Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y
que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el
contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por
infeccin o secreciones libres en la cavidad.
Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o por hematobilia,
secundarias a lesin de hgado o vas biliares.
* CONTRACTURA DE LA PARED ABDOMINAL:
La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada
individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se
altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal
secundario a la agresin peritoneal.

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Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo vientre


en tabla, sobre todo en nios o jvenes.
El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a
72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de flacidez total
por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretacin. De ah la
necesidad de exmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este
signo en el transcurso de las horas .
Inmovilidad del diafragma: signo caracterstico del trauma-tizado de abdomen,
que se evidencia por la respiracin muy superficial, preferentemente costal,
evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaa de polipnea.
Pueden existir signos tpicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis
periumbillical (halo violceo alrededor del ombligo) en los casos de lesin
pancretica o de ruptura de la cara posterior del duodeno.
El signo de Jbert, que es producto de la interposicin de aire en el espacio
hepatofrnico y que clnicamente se expresa por la desaparicin de la matidez
heptica en el H.D., convirtindose en sonoridad a la percusin. Este signo,
cuando se presenta en el TA es patognomnico de ruptura de vceras huecas.
La impresin clnica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en
posicin de pie, la que demuestra presencia de un halo neumtico entre el
hemidiafragma y la superficie del hgado. Se presenta precozmente, cuando la
perforacin es de estmago o duodeno, es ms tardo cuando el aire procede del
recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la
movilizacin del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la
cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.
Sntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las
constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. En la
etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se
normaliza y luego puede elevarse a 38 38.5; en casos de infeccin peritoneal,
se pone en evidencia a las 6 horas en promedio.
Las constantes corpusculares varan, cuando hay extravasacin sangunea
disminuye el hematocrito, el n de hemates y puede presentarse el shock
hipovolmico.
Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse
continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalacin de un cuadro
hemorrgico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe
actuarse antes de que se produzca la descompensacin irreversible.

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6. RECURSOS PARA EL DIAGNSTICO EN EL TA EXMENES AUXILIARES:
INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO
Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu mecnismos
y en qu condiciones se ha producido el trauma. El examen clnico concienzudo y
repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exmenes de laboratorio,
radilogicos, de tipo simple o contrastados, ecografas, etc. Son indispensables el
hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien
indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse
pielografas, angiografias, ecografas, T.A.C. en instituciones donde se cuente con
ello.
Pueden practicarse maniobras para el diagnstico, como la paracentesis en los
cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe
realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiolgico.
En la actualidad requiere mencin especial la laparoscopa, que es un
procedimiento tcnico que puede ser diagnstico de primera intencin, para
aclarar si el caso requiere una exploracin quirrgica y a la vez de ser posible,
servir para solucionar el problema en cuestin. Por ser un procedimiento en boga,
hemos visto por conveniente explayarnos en su descripcin.
Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de
emergencia es la evaluacin de pacientes con traumatismo abdominal, an ms,
en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes,
con trauma mltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo
criterio clnico para llegar al diagnstico y as tomar decisin quirrgica, ayudado
en gran parte de los casos por mtodos auxiliares como paracentesis (P), lavado
peritoneal diagnstico (LPD), ultrasono-grafa (US) y tomografia axial
computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas tcnicas
diagnsticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotoma exploradora no
tienen lesiones viscerales.
La laparoscopa se descubri a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la
introduce como mtodo de diagnstico y ha sido tcnicamente posible
aproximadamente 50 aos despus. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las
primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones
en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en
menos de una dcada de la colecistectoma laparoscpica ha marcado un cambio
espectacular en la prctica de la ciruga general y en los servicios de emergenca.
La introduccin de cmara de televisin con chip de computadora permiti
proyectar la imagen laparoscpica en un monitor de video, as se abri un gran
espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopa no slo como mtodo
diagnstico, sino tambin como tratamiento. Hay un gran afn de
readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones.

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Con esta transformacin permanente de videotecnologa, el cirujano y personal
entrenado est avanzando con rapidez por ser un proceso dinmico en evolucin
y revisin constante para alcanzar a ser un mtodo seguro, benfico y efectivo en
manos bien entrenadas.
La laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en pacientes con
traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de
inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia
de laparotomas innecesarias (negativas y no teraputicas) por trauma abdominal
es alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin
diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est determinado por el
estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo
de la lesin. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica debe
valorarse con exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda
tomarse una decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos
operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la
paracentesis, el lavado peritoneal diagnstico y la ultrasonografia satisfacen estos
requerimientos mientras que la tomografia computarizada y la laparoscopa estn
indicadas para pacientes hemodinmicamente estables como condicin
fundamental. An desde su introduccin del lavado peritoneal diagnstico en
1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un mtodo sensible en extremo
(mayor que 98%) pero bastante inespecfico, las tasas notificadas de laparotoma
negativa y no teraputica cuando se practic el lavado peritoneal en trauma
abdominal cerrado varan entre el 5% a 37%. En trauma abdominal abierto es
menos satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotoma innecesarias de
20% a 37%. La tomografa axial computarizada y la ultrasonografa reducen las
tasas de laparotoma negativas en lesiones de vsceras slidas despus de un
trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vsceras
huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomas negativas y no
teraputicas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopa diagnstica para evaluar el
traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de
fuego. La laparoscopa diagnstica puede realizarse en la cama del paciente, en
las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de
operaciones puede ser hasta de tipo teraputico o convertirla en laparotoma si la
gravedad y las condiciones del caso lo exigen.

TRAUMATISMO DE TRAX
Un traumatismo torcico es una lesin grave en el trax, bien sea por
golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torcico es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte
despus de un trauma fsico a la cabeza y lesiones de la mdula espinal.

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Los traumatismos torcicos pueden afectar a la pared sea del trax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales
lesiones anatmicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el corazn, pulmn o grandes vasos sanguneos, las lesiones torcicas
son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar
como resultado la muerte.

CLASIFICACIN
El traumatismo torcico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El
trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologas y
cursos clnicos.
Las formas especficas de traumatismo de trax incluyen:

Lesiones en la pared torcica


Contusiones o hematomas de la pared torcica
Fracturas de costilla
Trax inestable
Fracturas esternales
Fracturas de la clavcula la articulacin del hombro
Lesin pulmonar (dao a los pulmones) y las lesiones que impliquen el
espacio pleural
Contusin pulmonar
Laceracin pulmonar
Neumotrax
Hemotrax
Hemoneumotrax

Dao a las vas respiratorias


Desgarros traqueobronquiales

Lesin cardiaca
Taponamiento cardaco
Contusin miocrdica

Lesiones de vasos sanguneos


Rotura traumtica de aorta, lesin de aorta torcica

Lesiones a otras estructuras en el tronco


Lesiones esofgicas (sndrome de Boerhaave)
Lesin del diafragma

ETIOLOGA

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La causa ms importante de traumatismo torcico son los accidentes de trnsito,


los cuales representan el 70-80% de dichas lesiones. 4 Como resultado de ello,
varios pases han creado estrategias preventivas para reducir los accidentes de
trnsito fundamentado en la restriccin del lmite de velocidad y el uso del
cinturn de seguridad. Lospeatones arrollados por vehculos, las cadas, y los
actos de violencia son otros mecanismos causales. Una explosin tambin puede
resultar en traumatismo torcico.

FISIOPATOLOGA
El
traumatismo
de
trax
frecuentemente
causa hipoxia tisular
y acidosis con hipercapnia. La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado
suministro de oxgeno a los tejidos causado por hipovolemia, los cambios en la
ventilacin-perfusin pulmonar resultado de una contusin, hematoma, colapso
alveolar, etc., as como cambios en la presin intratorcica de
un neumotrax, hemotrax,
etc.,
lo
que
conlleva
a
una acidosis
respiratoria causada por una disminucin de la ventilacin y la acidosis suele ser
secundaria al metabolismo anaerobio de las clulas que no disponen del oxgeno
suficiente,6 lo que resulta en una depresin del nivel de consciencia. En estados
ms avanzados sin tratamiento se puede instalar una acidosis metablica causada
por hipoperfusin tisular y choque circulatorio.
A menudo es difcil aislar un nico mecanismo de la lesin, pero con fines
didcticos, se dividen para mejor entendimiento.

TRAUMATISMO DIRECTO

La

mecnica de una herida que causa neumotrax de tensin. A. El aire entra en el


pecho a travs de la abertura en la pared torcica durante la inspiracin (a).
El pulmn se colapsa en el lado afectado (b), el aire pasa de
los bronquios afectados. El aire entra en el bronquio del pulmn colapsado (c), y
pasa al pulmn intacto. El mediastino se corre hacia el lado opuesto de la herida
(d), y se produce hemotrax (e). B. Durante la expiracin, el aire escapa a travs

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de la herida (a). El pulmn colapsado se expande (b). El aire pasa desde el lado no
afectado hacia el pulmn lesionado y luego hacia la trquea (c). El mediastino se
desplaza hacia el lado involucrado (d), y se produce hemotrax (e).
Si bien no es el mecanismo patognico fundamental en los accidentes de trfico, s
desempea un papel importante en los accidentes domsticos, laborales y
deportivos.7 En un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en
movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared
torcica absorbe el impacto y la transmite a las vsceras. Adems, en este tipo de
trauma es comn que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producir, sin
darse cuenta, inspira y cierra la glotis, pudiendo causar un neumotrax. En el
trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas
y, rara vez sobre el esternn, el corazn y los vasos sanguneos torcicos.

TRAUMA POR COMPRESIN


Las lesiones por compresin involucran un mecanismo relativamente comn en
los deslizamientos de tierras, entre obreros de la construccin, excavaciones, etc.
Muestra lesiones ms difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresin es
prolongada, puede causar asfixia traumtica, mostrando cianosis en el cuello y
cara, as como hemorragia sub-conjuntival. En los nios, este mecanismo es de
suma importancia, ya que el pecho es ms flexible, y puede causar una lesin de
vsceras torcicas con un mnimo dao aparente. En ciertas situaciones, la lesin
del parnquima pulmonar se ve facilitada por el paciente, cuando el sujeto
sostiene la respiracin, el cierre de la glotis y la contratacin de los msculos del
pecho, a fin de protegerse a s mismo, pero la presin pulmonar aumenta
demasiado. En el momento de la colisin, la energa de la compresin hace que la
presin aumente an ms, causando la ruptura del parnquima pulmonar
y bronquios con el resultante neumotrax.

TRAUMA POR LA DESACELERACIN


Las colisiones por desaceleracin sbita se caracterizan por un proceso
inflamatorio en el pulmn y/o el corazn en el lugar del impacto, causando
hinchazn y la presencia de infiltrado linfo-monocitario. En este tipo de trauma, el
paciente tendr dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Despus
de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollar atelectasias o
un cuadro similar a la neumona. En el corazn se produce, en general,
disminucin de la fraccin de eyeccin y el cambio en la funcin cardaca:
insuficiencia cardaca y arritmias importantes.
El choque frontal u horizontal contra una barrera rgida, como en los accidentes
por automvil, causa una rpida desaceleracin de la cavidad torcica con la
continua circulacin de los rganos intratorcicos siguiendo la ley de

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la inercia. Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos de fijacin del
cuerpo, causando la ruptura de la aorta justo despus de la salida de la arteria
subclaviaizquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de
fijacin. Incluso en momentos de grandes cadas, donde el individuo est sentado
o de pie, pueden ocurrir lesiones en la vlvula artica. En el momento de
la distole ventricular, cuando la vlvula est cerrada, se crea una inercia vertical
que hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la vlvula,
provocando su ruptura.

TRAUMA PENETRANTE
Es el mecanismo ms comn traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o
accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de
explosiones. Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto
previsible y una baja energa cintica. Por su parte, las armas de fuego causan
lesiones ms tortuosas, irregulares, y por lo tanto ms graves y difciles de tratar.

TRATAMIENTO: TRAUMATISMO CONTUSO


La intervencin quirrgica es rara vez necesaria en las lesiones torcicas contusas.
En un reporte, slo el 8% los casos con lesiones torcicas contusas requirieron de
una operacin. La mayora pueden ser tratados con medidas de apoyo e
intervenciones simples, tales como tubo de toracostoma.
En lesiones de la pared torcica, fracturas, dislocaciones, y lesiones
diafragmticas, las indicaciones de ciruga inmediata incluyen casos con prdida
traumtica de la integridad de la pared torcica y lesiones diafragmticas
importantes. Las indicaciones para la ciruga relativamente inmediata y a largo
plazo incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones diafragmticas y la
aparicin de una hernia diafragmtica traumtica.
En lesiones de la pleura, los pulmones y vas digestivas, se indica la ciruga
inmediata cuando hay una fuga masiva de aire despus de la insercin del tubo
torcico; un hemotrax masivo o la continuacin de una alta tasa de prdida de
sangre a travs del tubo torcico (es decir, 1500 ml de sangre a la insercin de
tubo torcico o la continuacin de la prdida de 250 ml/h durante 3 horas
consecutivas; lesiones importantes de trquea, bronquios, o del esfago
confirmadas radiogrficamente o por endoscopia, y la recuperacin de contenido
del tracto gastrointestinal a travs del tubo de trax.
Las lesiones contusas del corazn, grandes arterias, venas y linfticos requieren
de ciruga inmediata en casos de taponamiento cardiaco, la confirmacin
radiogrfica de lesin en un gran vaso, y un embolismo en la arteria pulmonar o
corazn.

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TRAUMATISMO DE CUELLO
Un traumatismo cervical es una lesin grave en el cuello, bien sea por golpes
contusos o por heridas penetrantes. Debido a la multitud de rganos y sistemas,
como
son
las vas
respiratorias, vasculares, neurolgicas, gastrointestinales contenidos
en
el
complejo y compacto espacio tubular que es el cuello, casi todos ellos de
importancia vital, el traumatismo del cuello es una causa frecuente de
discapacidad y mortalidad en humanos y animales. Pocas situaciones de
emergencia plantean un desafo tan grande como el trauma en el cuello. Adems,
ciertas heridas aparentemente inocuas que incluso pueden cursar sin manifestar
signos o sntomas pueden posar riesgos potencialmente letales para el paciente.
La oclusin de las vas respiratorias y la hemorragia desangrante plantean los
riesgos ms inmediatos para la vida del paciente traumatizado. La supervivencia
en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial
la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.

ANATOMA
Con la regin posterior del cuello protegida por la columna vertebral, la cabeza
que protege la regin superior, y el pecho la inferior, las regiones anterior y lateral
son las ms expuestas a una lesin. La laringe y la trquea se encuentran en la
cara anterior y, por lo tanto, son fcilmente expuestas a daos traumticos.
La mdula espinal se encuentra en la zona posterior, protegida por los cuerpos
vertebrales, los msculos y ligamentos. El esfago y los grandes vasos sanguneos
estn entre las vas respiratorias y la columna vertebral.
Dos capas de membranas aponeurticas envuelven al cuello: la fascia superficial
que envuelve al msculo platisma y la fascia cervical profunda que envuelve los

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msculos esternocleidomastoideo y trapecio. El trayecto de la fascia cervical
profunda delimita (1.) la regin pre-traqueal que incluye la trquea,
laringe, glndula tiroides, y pericardio, (2.) el rea prevertebral, que contiene a los
msculos prevertebrales, el nervio frnico, el plexo braquial y la vaina axilar,
y (3.) la vaina carotdea adjuntando la arteria cartida, vena yugular interna, y
el nervio vago.
Las estructuras musculoesquelticas en riesgo incluyen los cuerpos vertebrales,
los msculos del cuello, los tendones y ligamentos; las clavculas, la primera y
segunda costilla y el hueso hioides.
Las estructuras neuronales en situacin de riesgo incluyen la mdula espinal,
nervio frnico, el plexo braquial, nervio larngeo recurrente, nervios craneales,
concretamente el par IX al XII y el ganglio estrellado.
Las estructuras vasculares en riesgo incluyen la cartida (comn, interna y
externa) y las arterias vertebrales, as como las venas vertebrales braquiceflica, y
yugular (internas y externas).
Las estructuras viscerales en riesgo incluyen el conducto torcico, esfago, la
faringe, la laringe y la trquea. Las estructuras glandulares en situacin de riesgo
incluyen la tiroides, paratiroides, y las glndulas submandibular y partidas.
Ciertas estructuras intratorcicas pueden verse asociadas a lesiones del cuello, e
incluyen el esfago, del rbol traqueobronquial, pulmn, corazn y los grandes
vasos del trax.

ZONAS ANATMICAS
El dividir al cuello en zonas o regiones anatmicas ayuda en la evaluacin del
dao cervical. El msculo esternocleidomastoideo acta como lnea de
demarcacin separando al cuello anterior y posterior por medio de dos tringulos
imaginarios. La mayora de los importantes rganos viscerales y vasculares se
encuentran en la parte anterior del tringulo delimitado hacia atrs por la cara
anterior del esternocleidomastoideo. Con la excepcin de los nervios musculares,
muy pocas estructuras vitales cruzan el tringulo posterior del cuello, por detrs
del esternocleidomastoideo.
Con fines clnicos, el cuello est dividida de arriba abajo en 3 zonas:

ZONA 1: la base del cuello, es demarcada por la entrada torcica por abajo
de las clavculas y el cartlago cricoides por arriba. Las estructuras de
mayor riesgo en esta zona son los grandes vasos las subclavias, las venas
braquiceflicas, las arterias cartida comn, el cayado artico, y las venas

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yugularesla trquea, esfago, los pices pulmonares, la columna
cervical, la mdula espinal y races nerviosas cervicales.

ZONA 2: abarca la porcin media del cuello y la regin que va del cartlago
cricoides al ngulo de la mandbula. Las estructuras importantes en esta
regin incluyen las cartidas y las arterias vertebrales, las venas yugulares,
faringe, laringe, trquea, esfago, la columna cervical y la mdula espinal.
La mayora de las lesiones que afectan a la arteria cartida ocurren en esta
zona.

ZONA 3: la forma el aspecto superior del cuello y est delimitada por el


ngulo de la mandbula y la base del crneo.1 Diversas estructuras
atraviesan la zona, tales como las glndulas salivales y partidas, esfago,
trquea, los cuerpos vertebrales, arterias cartidas, venas yugulares, y
nervios principalesincluidos los nervios craneales IX-XII. Las lesiones
en la zona 1 puede resultar de difcil acceso quirrgicamente.

ETIOLOGA
Las lesiones del cuello pueden ser causada por traumatismos cerrados o contusos,
o bien abiertos o penetrantes.

TRAUMATISMO PENETRANTE

Ms del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de


fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilsticos,
lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos.
Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino
directo y predecible, mientras que las de baja velocidad suelen seguir un trayecto
errtico, mostrando a menudo un orificio de entrada y de salida sin relacin
directa. Adems, los proyectiles de alta velocidad producidas por armas de tipo
militar o rifles de caza generan ondas de choque que suelen dejar heridas que
desvitalizan los tejidos circundantes. Las lesiones de baja velocidad pueden ser
producidas por pistolas calibre .22 y.38 con velocidades entre 90 m/s a 150 m/s.
Adems, las lesiones de menor energa, como un cuchillo o perdigones, causan un
50% menos de lesiones que resultan clnicamente significativas, sin importar la
zona de la lesin.
Las heridas de bala transcervicales tiene ms probabilidades de causar lesiones
grave en comparacin con una herida que afecta solo un lado del cuello.
Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del
cuello. La vena yugular interna (9%) y la arteria cartida (7%) son los sitios ms
comunes de lesiones vasculares del cuello. 2 El dao a la faringe o el esfago
ocurre en 5-15% de los casos de trauma cervical. La laringe o trquea se lesiona en

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el 4-12% de los casos. Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los
pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesin de la mdula espinal se
produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de dao directo, ms
que secundario a inestabilidad sea.

TRAUMATISMO CONTUSO

El traumatismo cerrado es una causa ms frecuente de lesin vascular cervical


que el traumatismo penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello
normalmente son el resultado de los accidentes de trnsito y tambin lesiones
relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puos o patadas. Entre
el 3-10% de todas las lesiones de la cartida son debidas a alguna forma de
traumatismo cerrado del cuello.

TRATAMIENTO
En el abordaje de una lesin de cuello, es vital tener primero un entendimiento de
las diferentes presentaciones de las lesiones de cuello y el establecimiento de un
plan multidisciplinario bien concebido.
Despus de un disparo en el cuello, la ciruga est indicada en el 75% de los casos,
mientras que slo el 50% de heridas de arma blanca el cuello requieren
exploracin quirrgica.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
Los traumas contusos y penetrantes en el cuello pueden causar lesiones con
peligro de muerte que demanda atencin inmediata y la intervencin por parte de
un mdico de emergencia y cirujanos de trauma, por lo que el traslado sin demora
de un paciente a un hospital bien dotado es esencial.
La mayora de los entornos urbanos del mundo tienen servicios hospitalarios
capacitados para los grandes traumatismos, por lo tanto, el transporte inmediato
del paciente con trauma de cuello a uno de estos centros hospitalarios ms
cercano es esencial, porque son lesiones que requieren atencin
multidisciplinaria. Se debe informar a los mdicos de emergencia sobre el
mecanismo de lesin, incluyendo el tipo de arma en cuestin, monto estimado de
prdida de sangre, el estado inicial de los signos vitales, hallazgos fsicos notables,
y el total de tiempo de transporte. En algunos casos los intentos de asegurar la va
area y resucitar al paciente en el campo pueden ser potencialmente peligrosas y
no aconsejables, especialmente si el centro hospitalario calificado se encuentra a
corta distancia. En estos casos se debe minimizar el tiempo en la escena del
incidente.

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El manejo de pacientes con traumatismos importantes de la columna cervical


debe incluir precauciones de inmovilizacin del cuello en posicin supina y la
colocacin del paciente sobre un tablero. Es recomendado posponer la
eliminacin de los cascos o dems dispositivos de la cabeza del paciente hasta
que se garantice la estabilizacin del cuello. Ciertas complicaciones que
amenazan la vida del paciente, especialmente en lesiones penetrantes del cuello,
pueden ser pasados por alto si el cuello est cubierto por un dispositivo de
estabilizacin.9
Es til proporcionar oxgeno e importante la limpieza de la va area de toda
secrecin y cuerpos extraos, incluyendo dentaduras postizas y dientes sueltos,
de preferencia usando succin mecnica.7 La ventilacin del paciente con presin
positiva puede exacerbar un enfisema subcutneo subyacente, y es concebible
que distorsione la anatoma de las vas respiratorias y altere la respiracin y la
circulacin. El personal tcnico de emergencia debera limitar los intentos de
intubacin, excepto cuando se espera un tiempo prolongado en el transporte del
sujeto, cuando el paciente est apneico, sin pulso, o cuando es inminente un paro
respiratorio. Los intentos de insertar un tubo endotraqueal pueden empeorar el
estado del paciente y correr el riesgo de desfigurar totalmente la va area. En las
vctimas de traumas o con un alto riesgo de lesin de la mdula espinal cervical, la
intubacin orotraqueal sigue siendo una medida rpida y segura de lograr el
control de las vas respiratorias.
Es recomendado el uso de una gasa impregnada con solucin salina para cubrir
heridas succionantes o laceraciones de cuello que liberen burbujas de aire. El
sangrado por el cuello se controla favorablemente con presin directa y no con
torniquetes. No se deben extraer objetos impelidos en el cuello antes de llegar al
hospital.
El acceso de una va intravenosa debe establecerse de camino al hospital. De
preferencia se debe colocar la va intravenosa en el brazo opuesto al lado de la
lesin en caso de que ocurra una interrupcin de la circulacin venosa ipsilateral.

ATENCIN HOSPITALARIA
La evaluacin inicial del paciente con traumatismo de cuello requiere la
estabilizacin de sus signos vitales, incluyendo el asegurar la va area, el control
de hemorragias, precauciones de la columna cervical, y la identificacin de
patologas que amenazen la vida del sujeto. La mayora de las lesiones contusas
del cuello pueden ser manejadas sin intervencin quirrgica. Por lo general,
cuando una lesin atraviesa el mscula platisma, es prudente consultar con un
cirujano calificado, o la transferencia del paciente a un centro de trauma donde
ese tipo de atencin est disponible. El criterio de manejar por medio de
intervencin quirrgica a todos los pacientes que sufren lesiones del cuello que

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penetren ms all del msculo platisma ocasiona muchas exploraciones
innecesarias, por lo que el concepto ms aceptado es la exploracin selectiva.

VAS AREAS

La atencin del paciente con trauma de cuello en una sala de emergencia


comienza con la evaluacin y la estabilizacin del ABC de los primeros
auxilios. Lamentablemente, las mismas condiciones que obligan al abordaje de las
vas respiratorias son las que obstaculizan una intubacin.
Por ejemplo, el intubar a un paciente con trauma penetrante de cuello puede
producir nuseas o tos, lo que potencialmente desaloje un cogulo y la salida
sbita de una hemorragia masiva por vasos sanguneos previamente lesionados.
Adems, la hemorragia y edema rpidamente distorsionan la anatoma
circundante del cuello, haciendo difcil, si no imposible, la intubacin oral. Sin
embargo, la evaluacin de la va area tiene prioridad sobre todas las dems
acciones, incluyendo aquellos procedimientos que puedan agravar el riesgo de
hemorragia.

RESPIRACIN

Las lesiones en la Zona I pueden infringir la cavidad torcica. Por lo tanto, los
signos y sntomas de dificultad respiratoria obligan a considerar la posibilidad de
un neumotrax o incluso un hemotrax. La angustia respiratoria que persista
despus de una intubacin competente indica un posible neumotrax a
tensin, lo que requiere una descompresin con aguja y la colocacin de un tubo
de trax. La oclusin del rbol traqueobronquial, ya sea debido a un cuerpo
extrao o iatrognica, es otra causa de problemas ventilatorios.

CIRCULACIN

Se controla la hemorragia que se origina en el cuello con presin directa.


El clampeo de un vaso, la colocacin de sondas y cnulas y la exploracin local de
las heridas en la sala de emergencia solo debe ser realizada por un cirujano
calificado, por el riesgo de embolia de aire y el desalojo de cogulos que
provoquen mayor sangrado, as como dao a estructuras adyacentes, entre otras
complicaciones. No se deben retirar en la sala de emergencia algn objeto
incrustado en el cuello.
Conjuntamente con el control de hemorragias, el personal de enfermera
establece accesos por va intravenosa con un mnimo de 2 catteres de dimetro
grande (calibre 14 o 16). Si se sospecha lesin de la vena subclavia o
braquiceflica se suele colocar una de las vas intravenosas en una extremidad
inferior y la otra va en la extremidad superior del lado ileso.

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Puede resultar ventajoso colocar al paciente en una posicin
Trendelenburg suave para disminuir el riesgo de embolismo de aire.8

de

DISCAPACIDAD

Los traumatismos contusos del cuello causan un amplio espectro de lesiones que
van desde una pequea contusin o abrasin hasta poner en peligro la vida de las
vctimas. La lesin de columna cervical sigue siendo una posibilidad
especialmente importante para estos con traumatismo en la cabeza y/o cuello.

ROTACIN 26 MARZO/2015:
POSTQUIRRGICO VARONES
Durante mi perodo de rotacin en esa sala, me encargu de evolucionar, haces
descargos y de realizar la anamnesis adecuada a los pacientes, adems de
presentacin de pase de visita conjunta los Martes y Jueves.

ROTACIN 913 MARZO/2015:


CURAR P1/QX1/CE

Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 1


que corresponde a Diabticos Varones, adems de bajar a Quirfano 1 que
corresponde al Quirfano de Traumatologa.

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ROTACIN 1620 MARZO/2015:


CURAR P3/QX3/CE
Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 3
que corresponde a Observacin Mujeres y Postquirrgico Mujeres, adems de
bajar a Quirfano 3 que corresponde al Quirfano de Ciruga Plstica.

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ROTACIN 2327 MARZO/2015:


OBSERVACIN MUJERES

Durante mi perodo de rotacin en esa sala, me encargu de evolucionar, haces


descargos y encargarme de realizar la anamnesis adecuada a los pacientes,
adems de presentacin de pase de visita conjunta los Martes y Jueves.

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ROTACIN 30 MARZO3
ABRIL/2015: O.T.
Durante la semana de rotacin de esta especialidad,
me encargue de evolucionar Sala de Traumatologa,
realizar descargos y bajar a Quirfano de
Traumatologa.

ROTACIN 610 ABRIL/2015: PLSTICA


/ QUEMADOS

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Durante la semana en esta
rea nos encargamos de
evolucionar y descargos
tanto de Piso Ciruga como
de rea de Quemados,
adems de bajar a Quirfano
de Plstica Lunes, Mircoles
y Viernes y a Consulta
Externa los Martes y Jueves.

ROTACI
N 1317
ABRIL/20
15:
CURAR
P4/Qx4/C
E

Durante mi estancia en esta sala me encargu de


curar pacientes en Pabelln 4 que
corresponde a Diabticas Mujeres,
adems de bajar a Quirfano 4.

ROTACIN 2024 ABRIL/2015: CURAR


P2/Qx2/CE

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Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 2
que corresponde Postquirrgico Varones y Observacin Varones, adems de bajar
a Quirfano 2, que correspondi a Traumatologa.

ROTACIN 2730 ABRIL/2015:


DIABTICOS VARONES

Durante mi perodo de rotacin en esa sala, me encargu de evolucionar, haces


descargos y de realizar la anamnesis adecuada a los pacientes, adems de
presentacin de pase de visita conjunta los Martes y Jueves.

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