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Anexo N 1

Formato de historia clnica de la nia y el nio


1
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
N de Historia Clnica

Cdigo Afiliacin SIS u otro Seguro :

Apellidos

CUI/DNI

Nombres

Sexo:

F. de Nac.

Direccin / Referencia
Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del nio

Edad

DNI

Problemas y
Necesidades

Prestaciones de salud

Atencion del recin nacido

Control de Crecimiento y desarrollo


del nio.

Administracin de
Micro nutrientes
(suplemento)

Hierro
Vitamina "A"
Otros

Sesin de estimulacin temprana

Consejera Nutricional

Administracin de vacuna

Deteccin, Dx y Tto
de:

Anemia
Parasitosis

Atencin odontolgica
8

Salud
Bucal

Aplicacin de barnices y/o


sellantes
Tto. Recuperativo
(obturac.y/o exodonc.)

Visita Familiar Integral

10

Atencin de patologas prevalentes

11

Sesiones educativas

12

Sesiones demostrativas

13

Otros

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

2
N de Historia Clnica
Cod. Afiliacin SIS
u otro Seguro

Establecimiento de Salud:

DATOS GENERALES
Apellidos

Nombres

Sexo:

Edad:

F Nac:
Lugar de Nacimiento:

CUI/DNI

Domicilio/Referencia

Grado de Instruccin

Centro Educativo

G.S. Rh

Telfono Domicilio

Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor

Edad

Grado de Instruccin

Estado Civil

Ocupacin

Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor

Edad

Grado de Instruccin

Estado Civil

Ocupacin

Cod. Afiliacin: SIS ( ) Otro ( )

Identificacin (DNI)

Religin

Identificacin (DNI)

Cod. Afiliacin: SIS ( ) Otro ( )


Religin

I. Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales:
1.1 Embarazo

1.3 Nacimiento

Normal

Complicado

Patologa(s) durante la gestacin:

N de embarazo
Atencin Prenatal:

Si

No

N APN

3.Patolgicos

Edad Gest. al nacer (sem):

TBC

Peso al nacer (gr):

SOBA / Asma

Talla al nacer (cm)

Epilepsia

Permetro ceflico

Infecciones

Permetro Torcico

Hospitalizaciones

Inmediato

1.2 Parto:

Si

APGAR

Parto Eutcico

Complicado

Complicaciones del parto

no

Transfusiones sang.

Respiracin y llanto al nacer:

Lugar de APN

si

1 min

No

Cirugia

5m

Alergia a medicamentos

Reanimacin

Si

No

Patologa Neonatal

Si

No

Otros antec.

Especifique:

Especifique:
II. Antecedentes Familiares

Lugar del parto


EESS

Hospitalizacin
Domicilio

Consult.Partic.

Si

No

Quin

2. Alimentacin

Atendido por:

Primeros 6 meses:

Profesional de Salud

Tcnico

ACS

Familiar

LME
Mixta:
Artificial

Inicio de Alimentacin
complementaria

Otro (especificar)

Suplemento de Fe
< 2 aos

Si

No

Tuberculosis
ASMA
VIH-SIDA.
Diabetes
Epilepsia
Alergia a medicinas
Violencia familiar
Alcoholismo
Drogadiccin
Hepat.B
Padre(P),Madre(M),Hno(H)

Tiempo de hospitalizacin

Si
No

III. Vivienda/Saneamiento Bsico

Abuelo/a(A),Otro(O)

Agua potable

Si

No

Especificar:

Desague

Si

No

Especificar:

BCG

HVB

APO

Pentavalente

Neumococo

Rotavirus

Influenza

10

11

SPR
1

AMA

DPT
1 R

2 R

Inmunizaciones

Tamizaje

<1a

1a

2a

3a

4 aos

Control de crecimiento
y desarrollo

1 ao

Menor de 01 ao
2

3 aos

RN
1

4a

5a

5 aos

6 aos

6a

7a

Neonatal: THS y otros


Descarte de
anemia
Descarte de
parasitosis

Dosaje de Hb
o Hto
Examen
seriado
Test de
Graham

APELLIDOS Y NOMBRES

N HCL

2 aos
4

7 aos

8 aos

8a

9 aos

9a

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO


FACULTAD DE ENFERMERIA
Dpto. Acadmico de enfermera de Mujer y Nio
ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO

HOJA DE CONSULTA DE ENFERMERIA


FECHA

EDAD

PESO

TALLA

PERIMETRO
CEFALICO

DESARROLLO
PSICOMOTRIZ
Normal
Riesgo de
Trastorno
Trastorno
Deficit

Tipo de
alimentacin
Adecuada Inadecuada

Estado Nutricin Referencia


P/E:
(D) (N) (S)
T/E:
(TBS)(TB)(N)(TA)
P/T:
(DS) (D) (S) (O)

SI ( )

NO ( )

CITA:

DATOS SIGNIFICATIVOS

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

(*)REFERENCIA: _____________________________

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUADOR: _________________________________

Meses
4

10

2 aos

10

3 aos

10

4 aos

10

Edad (en meses y aos cumplidos)


Patrones de Crecimiento infantil de la OMS

5 aos

45

45
2

50

50

1 ao

55

55

10

60

60

65

65

70

70

75

75

80

80

Nacimiento

85

85

95

-3

90

100

105

110

115

120

125

-2

Organizacin
Mundial de la Salud

90

95

100

105

110

115

120

125

Puntuacin Z (Nacimiento a 5 aos)

CURVAS DE CRECIMIENTO

Anexo N 8

Longitud/estatura para las ias

Longitud/estatura (cm)

Meses

10

1 ao

10

2 aos

10

3 aos

10

4 aos

10

26

4
2

Edad (en meses y aos cumplidos)

Patrones de Crecimiento infantil de la OMS

5 aos

Nacimiento

10

12

-3

12

10

14

-2

16

14

16

18

20

20

22

22

18

24

24

26

30
28

Organizacin
Mundial de la Salud

28

30

Puntuacin Z (Nacimiento a 5 aos)

Peso para la edad Nias

Peso (kg)

65

70

75

80

85

90

95

100

105

Longitud (cm)
Patrones de crecimiento infantil de la OMS

110

2
60

65

60

45

10

10

14

16

18

20

22

24

12

-3

-2

-1

Organizacin
Mundial de la Salud

12

14

16

18

20

22

24

Puntuacin Z (Nacimiento a 2 aos)

Peso para la longitud Nias

Peso (kg)

Anexo N 7
FICHA DE TAMIZAJE
VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL
Lea al padre, madre o adulto responsable del cuidado del nio o nia.
Debido a que la violencia familiar es daina para la salud de las personas, estamos preguntando a las
personas, en todas las oportunidades de contacto, si estn en esta situacin, para participar con ellos en la
solucin de sus problemas, por favor conteste a la preguntas:
Pregunte:
Al adulto (a)



Alguna vez algn miembro de
Si

su familia lo insulta, le golpea,


No

le chantajea o le obliga a tener


relaciones sexuales?
Quin?

Al padre, madre o adulto responsable del cuidado del nio o nia

Su hijo es muy desobediente?


Si

Alguna vez pierde el control y lo
golpea?
No



Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe en el nio o nia:
Fsico


Hematomas,

contusiones
Llanto frecuente
Sexuales
inexplicables

Cicatrices, quemaduras

Exagerada necesidad de
ganar, sobresalir.

Conocimiento y conducta sexual


inapropiadas (nios).

Fracturas inexplicables.

Demanda excesiva de
atencin

Irritacin, dolor,lesin y hemorragia


en zona genital.

Marcas de mordeduras

Mucha agresividad o
mucha pasividad frente a
otros nios.

Enfermedad de transmisin sexual.

Lesiones de perineo,
vulva, recto etc.

Tartamudeo

Laceraciones en boca
mejillas, ojos etc.

Temor a los padres o de


llegar al hogar.

Robo, mentira, fuga,


desobediencia,
agresividad.

Ausentismo escolar.

Falta de peso o pobre patrn de


crecimiento.

Enuresis (nios)

Llegar temprano a la
escuela o retirarse tarde.

No vacunas o atencin de salud.

Psicolgico

Bajo rendimiento
acadmico.

Accidentes o enfermedades muy


frecuentes.

Descuido en higiene o alio.

Quejas crnicas sin


causa fsica: cefalea,
problemas de sueo
(mucho sueo
interrupciones del
sueo)
Problemas con el
apetito

Extrema falta de
confianza en si mismo

Aislamiento de personas.

Tristeza depresin o
angustia.

Intento de suicidio

Retraimiento

Negligencia

Falta de estimulacin del desarrollo


fatiga, sueo, hambre

Adaptado de Normas y Procedimientos para la Atencin a la Violencia y el Maltrato Infantil MINSA- 2000.

PREGUNTAS QUE SE DEBE HACER A LOS PADRES O ADULTOS


RESPONSABLES DEL CUIDADO DE LA NIA O NIO DE 0 A 30 MESES
EN LA PRIMERA ENTREVISTA EN BUSCA DE FACTORES DE RIESGO
Respuesta: marque con un aspa (x) en s o no y/o llene segn corresponda.
PREGUNTAS
Los padres son parientes cercanos?
Alguien en la familia (materna o paterna) tiene alteraciones fsicas, mentales
o del desarrollo?
Se control el embarazo?
Present algn problema de salud en el embarazo? Por ejemplo infecciones,
sangrados, convulsiones, presin alta o se hinch?
Tom la mam alguna medicina por complicaciones durante el embarazo?
Durante el embarazo le tomaron radiografa a la madre?
Al nacer el nio demor en llorar?
El nio se puso muy amarillo en los primeros das de vida?
El nio naci antes de los 7 meses de embarazo?
Si la respuesta anterior es afirmativa precisas Cunto tiempo antes?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El nio tuvo bajo peso al nacer?
El parto del nio fue atendido fuera de un establecimiento de Salud?
Si la respuesta anterior es afirmativa especificar el lugar:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El parto fue atendido por personal no profesional?
El nio se queda sin estmulo de un adulto muchas horas al da?
El nio juega con la madre, padre la persona que lo cuida?
Si la respuesta anterior es afirmativa especificar con quin?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El nio present alguna infeccin del Sistema Nervioso Central: Meningitis,
Encefalitis?
Si la respuesta anterior es afirmativa especificar cul?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El nio ha sufrido un traumatismo encfalo craneano?
El nio alguna vez ha estado Desnutrido o ha estado con Bajo Peso?
El nio presenta alguna Malformacin Congnita?
El nio alguna vez ha convulsionado?

SI

NO