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PRCTICO ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El ritmo sinusal es el ritmo normal. Cualquier otro ritmo que no sea sinusal se llamar
arritmia. Sus caractersticas son:
-

Tiene una frecuencia entre 60 y 100 lpm. Si es menos de 60 se denomina


bradicardia sinusal y si es ms de 100, taquicardia sinusal.
La onda P es positiva en todas las derivadas excepto en aVR donde es
negativa y en v1 donde es bifsica.
Cuando se vean ondas P positivas en aVR se debe solicitar otro ECG pues indica que
estn los electrodos mal puestos o es un situs inverso, que es menos probable.
El intervalo PR es constante que va entre 0,12 a 0,20 seg.
Intervalos RR regulares, pero existe la posibilidad que al tomar un ECG a un nio
o un joven se observe una arritmia sinusal asociada a la respiracin. En inspiracin
tiende a apurarse un poco y en espiracin a enlentecerse, pero para que sea eso y
no una arritmia de otro tipo, la diferencia entre el RR ms corto y el ms largo
no debe ser mayor a 0,16 segundos (4 cuadraditos)

ANLISIS DEL ECG:

Lo primero que debe verse es la estandarizacin y si est bien tomado. Un mV


equivale a 2 cuadrados. Cuando los complejos son muy grandes el electrocardigrafo
automticamente lo estandariza a escala, por lo tanto hay que fijarse en ello para analizar
el voltaje. Por ejemplo si la maquina se estandariza a la mitad de lo habitual y el ECG
presenta complejos de 10 mm, la mquina los pasa a 5 mm, por lo que al calcular el
voltaje, debe multiplicarse por 2 (y si en vez de 5, lo pas a 2,5 se multiplica por 4). Esto
es especialmente importante al evaluar los criterios de HVI. Por otra parte, hay que fijarse
que el papel corra a 25 mm/seg.
El segundo punto a revisar es si est en
ritmo sinusal y eso est dado por la presencia de
ondas P. Adems hay que revisar la frecuencia
cardaca. Para ello se ubican las lneas gruesas que
coinciden con un complejo R y se calcula la
cantidad de lneas gruesas hasta el siguiente
complejo R. Si es el siguiente complejo est en la
lnea
gruesa
inmediatamente
siguiente,
la
frecuencia sera 300. Si es en la segunda, 150. Y as
100, 75, 60 y 50. Si no hubiese ninguna que
coincidiera, se hacen coincidir marcando las R en un
papel y ubicndolo en una lnea gruesa.

El siguiente punto a ver es la regularidad. Para ello se toma un papel y se


marcan dos R y se hace coincidir en los siguientes intervalos RR. Si estuviera un poco
irregular sera una arritmia sinusal (para que sea completamente irregular, no
coincidirn los dems criterios).
El cuarto punto a estimar es el eje. (Esto no lo explic el profe pero aqu puse una
forma rpida de determinarlo)
-

Entre
Entre
Entre
Entre

-30 y 90 el Eje es
-30 y -90 el Eje est
90 y 180 el Eje est
-90 y -180 el Eje tiene

normal.
desviado a la izquierda.
desviado a la derecha.
desviacin extrema.

Cada derivacin observa al estmulo elctrico de


una forma distinta. Si el estmulo se aleja se ver
negativa, si el estmulo se acerca se ver positiva y
el estmulo va perpendicular a la derivacin se ver
isodifsica.

si

Primero hay que revisar si el QRS de las


derivaciones I y aVF es positivo o negativo, y con
ese dato determinar si el Eje Cardiaco es normal o
est desviado:
o

Si el QRS en I y aVF es positivo el eje es


normal.

Si en I es positivo y en aVF negativo el eje est desviado a la izquierda.

Si en I es negativo y en aVF positivo el eje est desviado a la derecha.

Si en ambas es negativo el eje tiene desviacin extrema.

Otra forma ms exacta es buscar la derivacin cardiaca donde el QRS sea isobifsico y
luego buscar la derivacin perpendicular a esta. Si es predominantemente positiva el
eje es positivo (estar en su direccin), si es predominantemente negativa el eje ser
negativo.
Ejemplo: En un trazado electrocardiogrfico, encontramos que el QRS isobifsico se
encuentra en DII. Sabemos que la derivacin perpendicular a DII (ubicada en 60) es

aVL (ubicada en
-30). Si luego observamos que en aVL el QRS es positivo,
significa que el eje se encuentra a -30. Si aVL fuera negativo, el eje estara a +150.
El quinto punto es revisar el estado de la conduccin auriculo ventricular. Esto
est dado por la duracin del segmento PR, que no debe superar los 0,12 seg. Valores
normales entre 0,12 y 0,20.
El sexto punto a revisar es la conduccin intraventricular y para ello se evala el
ancho del complejo QRS que debe ser menor a 0,12 seg.
El sptimo elemento a considerar es el estado del segmento ST. Normalmente el ST
es isoelctrico, es decir est en la lnea de base (segmento TP), cuando est ms abajo
Secuencia a seguir para analizar un ECG:
1.- Revisar estandarizacin.
2.- Revisar si est bien tomado el examen (onda P negativa en
aVR).
3.- Verificar ritmo sinusal (onda P).
4.- Calcular la frecuencia y verificar la regularidad con el
intervalo RR.
5.- Medir el eje elctrico.
6.- Evaluar la conduccin aurculoventricular (PR= 0.12 - 0.20
s).
7.- Evaluar la conduccin intraventricular (QRS < 0.12 s).

se denomina infradesnivel y si est ms arriba es supradesnivel, esto ser relevante


en sndromes coronarias. El ST no tiene medida en segundos.
Luego debemos revisar las ondas T, las cuales son positivas exceptuando aVR, V3,
V1, donde es esperable que sea negativa.
Por ltimo, se debe evaluar si hay criterios de hipertrofia, los que se relacionan con
el voltaje. Para ello hay que medir S en v2 + R en v5 y v6 y debe ser mayor a 35 para
calificar como Hipertrofia, en el caso del ventrculo izquierdo.
En resumen:

EJEMPLOS DE REVISIN DE ECG


EJEMPLO 1:
Est bien estandarizado y la onda P es negativa en aVR.

A simple vista en este ECG no se distinguen bien las ondas P y se podra confundir con una
fibrilacin auricular. Entonces debemos recordar los criterios para diagnosticar una FA:
-

Ausencia de ondas P
Ritmo irregular

Con el mtodo del cuadernito se observa que existe un ritmo sinusal entre R y R, por lo
tanto, este ECG no nos muestra una FA, ya que tiene un ritmo regular y ondas P (poco
claras pero estn). Para asegurarnos mejor an de que existe ritmo regular, podemos
medir un intervalo PR y compararlo con sus homlogos, si miden lo mismo podemos
asegurarnos de que tiene un ritmo regular.
Calculo de frecuencia: entre 85-90 lpm. Una forma ms exacta de medir la frecuencia es
contando los cuadritos pequeos que hay en un RR y luego dividir 1500 (nmero de
cuadritos pequeos que hay en un minuto) por ese nmero. En este caso: 1500/17 = 88
lpm. (En ritmos irregulares este mtodo no sirve).
*Los ritmos extremos son los que nos importan, en este caso no es relevante saber si la
frecuencia es 85 o 90 lpm, en cambio es distinto si la frecuencia est entre 100-150-300
(taquicardia) o si es menor a 60 (bradicardia), en estos casos hay que ser rigurosos.
PR = 0.16 conduccin AV normal.
QRS menor a 0.12, por lo tanto, la conduccin intraventricular es normal.
Eje elctrico: hacia la izquierda y cercano a D1= 0 (aVF ms o menos isobifsica), se
encuentra normal (rango normal: entre -30 y 90).
Criterios de hipertrofia negativos, porque no hay alteraciones de voltaje.
No hay T negativas asimtricas y tampoco elementos de isquemia (segmento ST).
*Finalmente la lnea fibrilada corresponde a un artefacto que ocurri al momento de tomar
el ECG.

EJEMPLO 2:
Se encuentra bien estandarizado y bien tomado.
Calculo de la frecuencia: en el examen se indica que la frecuencia es 72 lpm. Con el
mtodo de los cuadritos se calcula una frecuencia de 70 lpm aprox.
Eje elctrico: QRS es positivo en aVF y D1, por lo tanto, el eje se encuentra en el
cuadrante II (izquierda). Como no hay una onda claramente isobifsica se busca la ms
positiva que es D3, el eje se encuentra perpendicular a sta o sea en +30. Con esto
afirmamos que el eje es normal.

La conduccin AV est normal, no es mayor a un cuadrado grande (0.20 s) ni menor a


0.12 s.
La conduccin intraventricular es normal, porque el QRS tiene el ancho que
corresponde.
No hay alteraciones del segmento ST ni de la onda T (estn todas positivas excepto
las que corresponde que estn negativas).
No existen criterios de hipertrofia.
Recordar que en D3, de forma aislada, podemos encontrar una onda Q que NO es
patolgica. Pero si sta se acompaa adems de ondas Q en aVF y D2 (derivadas de
pared inferior) podemos hacer el diagnstico de secuelas de infarto de pared inferior.

EJEMPLO 3:
Estandarizado segn lo habitual y est bien tomado.
Ritmo sinusal, FC de 75 lpm regular.
Eje desviado a la izquierda porque la isobifsica es D2, por lo tanto su perpendicular es
-30 que coincide con aVL, ahora si vemos aVL vemos que es la derivada con el QRS ms
positivo, lo que quiere decir que el eje se encuentra ms all de -30.
Conduccin aurculo ventricular normal
Alteracin de la conduccin intraventricular. Presencia de orejas de conejo en V1 por
lo que hay un bloqueo incompleto de rama derecha (porque QRS es angosto).
No se observan alteraciones del ST ni de la onda T, tampoco criterios de hipertrofia.
Entonces como conclusin este ECG presenta un bloqueo bifascicular, que consiste en
bloqueo incompleto de rama derecha + hemibloqueo izquierdo anterior.

Importante: cuando el eje se encuentra desviado a la izquierda se plantea el


diagnstico de hemibloqueo izquierdo anterior (HBIA).

Hasta este momento se estaba evaluando la conduccin intraventricular solo con el ancho
del complejo QRS, y cuando el complejo estaba ancho se divida en orejas de conejo en el
caso del bloqueo de rama derecha y no orejas de conejo para el bloqueo de rama
izquierda. Pero lo que tambin ocurre es que no se encuentra alteracin del ancho del QRS
pero si del eje elctrico, que tambin es una forma de alteracin de la conduccin

intraventricular. Entonces para evaluar la conduccin intraventricular lo que hay


que observar es el ancho del QRS y el eje elctrico (normal de -30 a 90).
Se habla de hemibloqueo izquierdo anterior cuando el eje se desva hacia la izquierda y de
hemibloqueo izquierdo posterior cuando se desva a la derecha.
Dato random: para diagnosticar hipertrofia auricular la onda P tiene que cumplir criterios
de morfologa y adems de tiempo (tiene que durar ms de 0,12 seg).

REPASO

Cmo se ve la frecuencia cardiaca? Se ubica un QRS en una lnea que coincida con un
cuadrado grande y se cuenta 300, 150, 100, 75, 60, este conteo puede ser tanto hacia
adelante como hacia atrs.
Cmo se ve la conduccin auriculoventricular? A travs del intervalo PR, que debe medir
entre 0,12 y 0,20 seg. Cuando el PR mide menos de 0,12 estamos frente a un sndrome de
PR corto o preexitacin y cuando mide ms de 0,20 hay un bloqueo auriculoventricular de
primer grado.
Cmo vemos la conduccin intraventricular? A travs del ancho del QRS y del eje
elctrico.
Cmo vemos las alteraciones isqumicas? Con el nivel del segmento ST que
normalmente es isoelctrico (supra, infra desniveles son patolgicos), con las ondas Q
patolgicas y con las ondas T invertidas y simtricas. Las ondas T invertidas asimtricas
son signos de sobrecarga ventricular o hipertrofia.
Un QRS ancho significa que est alterada la conduccin intraventricular pero no
necesariamente esto significa un bloqueo de rama. Hay 5 condiciones que provocan un
QRS ancho:
1. Bloqueo completo de rama (el incompleto no genera QRS ancho).
2. Complejo ventricular (complejo de una extrasstole).
3. Complejo preexitado, que es ancho porque poseen una onda delta antes del
QRS. Esta onda delta est producida por la existencia de un haz paraespecfico
(ubicado despus del nodo sinusal), que est conectando directamente a
aurculas y ventrculos y no produce el retraso que genera el nodo AV para
mantener la secuencia de conduccin AV y que no se contraiga todo al mismo
tiempo, por lo tanto, los QRS comienzan a adelantarse y se produce la onda
delta. Esto tambin se conoce como Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
4. Aberrancia de conduccin o bloqueo funcional. A veces cuando hay
taquicardias o extrasstoles se satura el sistema (las fibras se mueven tan rpido
que desordenan el funcionamiento miocrdico) y la conduccin se enlentece. El

bloqueo se produce a nivel de rama, pero esta se encuentra sana, solo que se
satur por alguna razn.
5. Complejos de marcapasos. El electrodo del marcapasos est ubicado en el
ventrculo derecho, por lo que en el ECG se va a comportar como un bloqueo de
rama izquierda, la diferencia con esta ltima es que se encontrar una espiga
antes del complejo QRS y adems se encontrar sospechosamente una
frecuencia cardiaca de 60 lpm que es la frecuencia mnima que siempre se
coloca en el marcapasos. Para comprobarlo se palpa bajo la clavcula izquierda y
ah se debera encontrar una pequea cicatriz y un bulto pequeo que
corresponde al aparato.