CASO CLNICO

Lesin digestiva alta grave por ingestin de

cido muritico (cido clorhdrico)

Muoz M1, Escamilla I1, Fuenteseca M1, Lpez B1, Corrado P1, Calispa G1, Arraigada A1, Mora C2,
Squella F3, Maldonado M4, Valdivia E5

RESUMEN

ABSTRACT

La lesin digestiva aguda por custicos es una patologa que

con cierta frecuencia se observa como motivo de consulta a
los servicios de urgencias. Tiene un pronstico reservado
dada la cantidad de complicaciones quirrgicas, mdicas e
infecciosas a las que estn expuestos estos pacientes. Las
secuelas que el paciente debe enfrentar en diferentes etapas
de su evolucin requieren de cuidados intensivos durante un
tiempo prolongado adems de muchos controles posteriores al
alta para evaluar y tratar problemas de consideracin,
principalmente estenosis y otras lesiones faringo-esofgicas.
Presentamos el caso de un adulto masculino que debido a un
sndrome depresivo mayor cursa un intento suicida ingiriendo cido muritico por boca con severas lesiones digestivas
muy poco sintomticas durante su evolucin precoz, pero con
un resultado fatal debido a sangrado digestivo agudo masivo.

The acute gastrointestinal injury by caustics is a condition

that frequently is observed as a cause of consultation to
emergency department. These patients have a reserved prognosis given the number of surgical complications, medical
and infectious.
The aftermath that the patient must face at different stages
of their development require intensive care for a long time
and post-discharge many patients required assess and treat
problems, primarily stenosis and other injuries pharynxesophageal.
We report the case of an adult male with depressive
syndrome and by suicide attempt with ingesting muriatic
acid by mouth, he developed very little injuries digestive
during his early trends, but with a fatal outcome due to
acute massive gastrointestinal bleeding
DESCRIPCIN DEL CASO

UPC Hospital El Pino, Escuela de Medicina U. Andrs Bello.

Cirujano, Profesor de Ciruga, Escuela de Medicina U. Andrs Bello.
3 Gastroenterlogo Endoscopista, Profesor de Medicina de la U. de
Chile.
4 Radilogo, Jefe Servicio de Radiologa Hospital El Pino.
5 Enfermera Supervisora UPC - UTI Hospital El Pino.
2

Correspondencia a: Dr. Marco Muoz Bustos. Avda Padre Hurtado

13560, San Bernardo, Santiago. Fono: 562-3874537.
E-mail marcomunoz@vtr.net.

104 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112

Se trata de un paciente masculino de 53 aos sin

antecedentes mrbidos, mdicos ni quirrgicos de importancia, sin alergias ni hbitos. Ingresa al Servicio de
Urgencias del Hospital El Pino a las 18:00 horas del da
10 de diciembre del ao 2007, aquejado de epigastralgia
intensa luego de ingerir aproximadamente 200 ml de
cido muritico (HCl: cido clorhdrico, 1 normal) con
intencin suicida. Recibe medidas de soporte inicial
consistentes en O2, monitorizacin e hidratacin parenteral intravenosa (IV) profusa con solucin salina normal
una vez que se comprueba estado de vigilia, competencia
de va area y hemodinmica estable. Los exmenes
iniciales revelan acidosis metablica, por lo que recibe
aporte de bicarbonato sdico IV y complementariamente
ranitidina, sucralfato oral y analgesia opioide IV, quedando en urgencias hospitalizado por 24 horas hasta su

Lesin digestiva alta grave por ingestin de cido muritico (cido clorhdrico)

traslado a UTI. La endoscopa digestiva alta realizada 18

horas post ingreso revel: faringe con edema y lesiones
custicas, el esfago con dao custico progresivo hacia
su lumen distal en toda su circunferencia, el estmago
con necrosis de la mucosa y ploro permeable, el duodeno con necrosis en el bulbo y ulceraciones en la segunda

porcin. Se concluye: faringitis, esofagitis, gastritis y

duodenitis severa por custico (Figuras 1-6).
A su llegada a UPC inicia fiebre, la radiografa de
trax no tiene alteraciones (ni neumotrax, ni neumomediastino, ni derrame pleural ni aire subdiafragmtico) y el examen fsico no revela alteraciones salvo

Figuras 1 a 6 describen respectivamente: 1) Faringe con edema y lesiones custicas, 2 a 4) el esfago con dao custico progresivo hacia su
lumen distal en toda su circunferencia, 5) el estmago con necrosis de la mucosa y ploro permeable, 6) el duodeno con necrosis en el bulbo y
ulceraciones en la segunda porcin. Se concluye: Faringitis, esofagitis, gastritis y duodenitis severa por custico.

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112 105

M Muoz y cols

sensibilidad epigstrica y distensin abdominal. La

evaluacin quirrgica no revela indicacin de explorar.
La radiografa de abdomen simple es normal y se decide
no insertar un tubo gstrico y administrar omeprazol
80 mg IV al da. Inicia terapia sintomtica y profilctica
ms monitoreo continuo, planificndose el inicio de
soporte nutricional intravenoso exclusivo (NPTC) para
lo cual se inserta un catter venoso central sin inconvenientes.
A las 72 horas se constata condensacin basal
izquierda clnica y radiolgica, acompaada de derrame
pleural y se le indica terapia antibitica de ceftriaxona y

Figura 7. TAC de trax con contraste IV: Derrame pleural bilateral,

condensacin basal izquierda y secuelas fibro-retrctiles en el campo
pulmonar basal derecho, sin evidencias de mediastinitis.

clindamicina ms kinesioterapia respiratoria, evolucionando con requerimientos de oxgeno de 1 lt por

minuto (cnula nasal). Al noveno da de hospitalizacin, el paciente se encuentra sin molestias y en buenas
condiciones generales, recibe lquido por boca fraccionado a tolerancia adems de su NPTC, evolucionando
inmediatamente con dolor epigstrico y retroesternal,
nuevamente se constata febril, se pancultiva y suspende
ingesta oral. Se sospecha mediastinitis y se agrega
penicilina sdica IV adems de puncin de derrame
pleural izquierdo que revela exudado no-empiema, la
tincin de Gram no revel grmenes y el cultivo
definitivo fue negativo.
Se realiza al dcimo da tomografa axial computada
de trax (TAC) y abdomen que informa: derrame pleural
bilateral, condensacin basal izquierda y secuelas fibroretrctiles en el campo pulmonar basal derecho, sin
evidencias de mediastinitis. Los cortes de abdomen
revelan anormalidades inespecficas de la pared gstrica
compatibles con inflamacin activa y necrosis de la pared
al menos de mediana profundidad ms distensin notoria de su cavidad sin neumoperitoneo ni colecciones
(Figuras 7 y 8).
El da once de su hospitalizacin presenta bruscamente hematemesis masiva, anemia aguda grave y shock
secundario a hipovolemia que pese a maniobras de
reanimacin termina en fallecimiento del paciente. La
necropsia revel ruptura de pared esfago-gstrica con
compromiso arterial regional. Los exmenes se muestran
en la Tabla 1.
LESIN AGUDA POR CUSTICOS DEL TRACTO
DIGESTIVO SUPERIOR
Introduccin

Figura 8. TAC de abdomen sin contraste luminal: de abdomen revelan

anormalidades inespecficas de la pared gstrica compatibles con
inflamacin activa y necrosis de la pared al menos de mediana
profundidad ms distensin notoria de su cavidad sin neumoperitoneo
ni colecciones.

106 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112

Las estadsticas extranjeras reportan 5% de mortalidad en pacientes con quemaduras qumicas del tracto
digestivo superior. Estudios espaoles hablan de 180
consultas por 100.000 habitantes por intoxicaciones; y
de stas 14,6% son hospitalarias y corresponden a
custicos. El 60% de los casos es por ingesta accidental.
Debe considerarse que en los nios la ingesta de sustancias qumicas es por curiosidad y en los adultos habitualmente es con fines suicidas (voluntarias), en pacientes
con patologa siquitrica y ms precisamente: depresin
mayor. En Chile no encontramos datos exactos y como
pudimos apreciar en nuestro caso clnico el curso de un
paciente que ha incurrido en esta patologa puede ser
muy complejo a mediano-largo plazo y no menos frecuentemente fatal1.
La ingesta de custico se asocia con la palabra
quemadura, sin embargo esta lesin que afecta a tejidos

Lesin digestiva alta grave por ingestin de cido muritico (cido clorhdrico)

TABLA 1. EVOLUCIN DE LOS EXMENES DE LABORATORIO

Hematocrito (%)
Plaquetas (x103 x l)
Leucocitos (x m3)
PCR (mg/L)

Da 1

Da 2

Da 3

45
600
16000
100

45
36
550
20000 19600
150
200

Da 4

Da 6

Da 7

Da 8

Da 9 Da 10 Da 11

30
29
410
18000 25000 23000
210
180
160

28
450
16000
155

30
14500
126

31
28
20
400
650
18000 19600 16000
108
80
87

146

148

30

Sodio pl (mEq/L)

145

146

148

pH
PaCO2 mmHg
PaO2 mmHg
HCO3 mEq/L
EB
SaO2 (%)
SvcO2 (%)

7,37
41,4
240
23,1
-2
99,7

7,31
30
100
15
-8
99
78

7,32
29
108
18
-4,5
96
78

INR
TTPK (seg)

1,6
40

1,5
50

1,5
40

Creatininemia (mg/dl)
N. Ureico (mg/dl)
Glicemia (mg/dl)

0,8
30
155

0,9
28

1,1
24

Calcemia (mg/dl)
Fsfemia (mg/dl)
CPK (U/L)
CK MB (U/L)

Da 5

147

146

145

7,32
31
86
20
-2
96
80

180

9
2

8,6
2,1

500
20

290

puede ser producida por lcalis o cidos; as tal vez lo

correcto sera hablar de intoxicacin por custicos porque no slo se produce una reaccin y dao a nivel local
sino una serie de efectos sistmicos lo que determinar
una evaluacin y un tratamiento coordinado de los
equipos mdico y quirrgico2.
Mecanismo de la lesin
Un custico es toda sustancia que produce destruccin de los tejidos mediante necrosis. Los cidos custicos (pH entre 0 y 2) producen necrosis por coagulacin y
los lcalis (pH entre 11,5 y 14) se combinan con las
protenas para formar proteinatos y con las grasas para
formar jabones. As, se produce ruptura de las membranas celulares adems de una reaccin del componente
bsico en el caso de lcali con el colgeno produciendo
acortamiento y debilidad de estas fibras. Mucho de este
dao se produce en forma rpida a los pocos minutos

146

144

140

7,33
36
89
22
-2
96
76

7,34
42
85
23
-2
95
75

7,38
40
85
20
-3
93
78

1,7
45

2
40

1,6
50

1,9
52

1,2
28
160

1,2
28

1,2
26
140

1,3
30
146

9
3

8,3
2,2

7,8
3

260

posteriores a la exposicin siendo el tejido ms afectado

el del esfago, orofaringe e hipofaringe. El estmago se
compromete en 20% de los casos y la lesin tisular inicial
predominante es el edema que dura aproximadamente
unas 48 horas, a lo cual se forma un tejido de granulacin que reemplaza a las reas de edema. Luego, la
profundidad de la lesin determinar la presencia de
estenosis, as como la posibilidad de perforacin especialmente esofgica3,4.
Manifestaciones clnicas
Es fundamental la historia, especialmente los antecedentes que se puedan recoger: tipo de agente, tiempo de
evolucin, concentracin de la sustancia y cantidad
ingerida. Una vez ingerido el custico, debemos considerar tres fases: 1) aguda postingesta, 2) una latente o
postinflamatoria (da 7) y 3) una tarda de estenosis o
cicatricial.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112 107

M Muoz y cols

1) Fase aguda
Si la ingesta es accidental y mnima el paciente es
generalmente asintomtico. Si la ingesta es mayor, habitualmente el dolor es intenso, como quemadura, extendindose a boca, laringe y abdomen. Este factor
determina menores cantidades de custicos ingeridos
aunque no siempre es as, sobre todo en pacientes
psiquitricos. Si hay destruccin profunda de estructuras
nerviosas el dolor puede ser menos intenso3,4.
El dolor puede desencadenar espasmo gltico reflejo,
con regurgitacin del bolo intrafarngeo, favoreciendo las
quemaduras intraorales, linguales y faciales las que pueden comprometer el trax por vmitos. El compromiso
de epiglotis, cuerdas vocales y trquea puede causar
disfona, disnea, estridor y babeo. El edema epigltico o
laringeo puede producir asfixia y muerte. El dolor suele
migrar en la medida que avanza el trnsito intestinal.
Acompaando al dolor podemos evidenciar disfagia sobre todo en las primeras 48 horas lo que favorece la
regurgitacin y la aspiracin de material al rbol trqueobronquial y neumona aspirativa4,5.
Las nuseas y los vmitos son de aparicin temprana,
lo que produce reexposicin de los tejidos a los custicos.
Los vmitos pueden terminar siendo hemticos, debido
a las lesiones esfago-gstricas erosivas o ulceradas. No se
debe olvidar que podemos encontrar lesiones esofgicas
sin lesiones orales en el caso de lcalis. Es frecuente la
aparicin de un abdomen en tabla, aun sin perforacin.
Otras complicaciones son: acidosis metablica, necrosis
tubular, falla renal, pancreatitis, hiponatremia, neumonitis qumica, distrs respiratorio, coagulopata intravascular, anemia secundaria a la hemorragia digestiva y
hemlisis. Si la lesin compromete toda la pared visceral
lleva rpidamente a mediastinitis y/o peritonitis qumica
desencadenando shock sptico y falla orgnica mltiple6,7.
2) Fase latente o postinflamatoria
El enfermo supera la fase aguda (se habla de 7 das),
presentando en menor o mayor grado signos de disfagia y
odinofagia, lo que puede favorecer la broncoaspiracin
tarda secundarias al edema de la mucosa esofgica8.
3) Fase tarda
El tiempo puede ser variable, pero encontraremos
alteraciones del trnsito intestinal, con estenosis y retracciones en cualquier nivel. Hay mayor riesgo de formacin de procesos tumorales, principalmente en esfago y
estmago. Tambin se describe la aparicin de mucoceles
a nivel de esfago.
Medidas de urgencia
Si dejamos de lado la ingesta accidental en los
pacientes peditricos, el paciente que llega grave por

108 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112

ingesta de custico habitualmente tiene enfermedades

mentales, intento suicida o cuadro depresivo, que ingiere
una cantidad de 200 cc en promedio. El tiempo transcurrido desde la ingesta, el tipo, cantidad y concentracin
de la sustancia ingerida sern factores pronsticos en la
sobrevida del paciente.
Las medidas generales a la llegada del paciente a un
servicio de urgencia se pueden enumerar como sigue3:
1. Monitorizacin continua y adecuada.
2. Realizar evaluacin sistemtica ABCDE (FCCS).
3. No colocar sonda nasogstrica por el riesgo de
provocar ms vmitos.
4. No usar carbn activado, ya que no es eficaz en
absorber sustancias custicas y dificulta la visualizacin en las endoscopas de control.
El tiempo transcurrido entre la ingestin y las primeras medidas influye en el pronstico. No existe antdoto
especfico, y la neutralizacin puede producir dao
posterior por reaccin exotrmica. El uso de corticoides
es controversial y el uso de antibiticos no es necesario en
todos los casos9-11.
La toma inicial de exmenes debe incluir la medicin del pH del lquido ingerido, si es mayor de 12,5 el
riesgo de lesiones severas es en extremo alto, adems es
posible la medicin del pH de la saliva que aunque tiene
poco valor puede ayudar a confirmar el tipo de ingesta
diferenciando cido de lcali. Un hemograma completo,
electrolitos, funcin renal, gases arteriales y sedimento de
orina se deben incluir en los estudios de ingreso. No se
debe descartar a priori la posibilidad de ingesta de otros
txicos como paracetamol, benzodiazepinas o aspirina en
cuyo caso solicitar niveles plasmticos de los frmacos
para tomar decisiones y anticipar complicaciones/tratamientos12.
En cuanto a las imgenes: una radiografa de trax es
til ante la sospecha de perforacin, la bsqueda de
neumomediastino, derrame pleural o neumonitis por
aspiracin. La radiografa de abdomen debe realizarse
para buscar la presencia de neumoperitoneo. No se
recomienda inicialmente la realizacin de una TAC,
teniendo en cuenta que el uso de medios de contraste
orales no es posible en la fase inicial.
Endoscopa
La literatura es controversial respecto del momento
ideal para la realizacin de la endoscopa. En un
paciente asintomtico, con un tiempo de ingesta mayor
a 24 horas es discutible la realizacin de endoscopa.
Igualmente es controvertido su uso en quemaduras
muy profundas o compromiso circunferencial, el que
nunca debe sobrepasarse con el endoscopio. Lo recomendado en este tipo de pacientes es realizar el procedi-

Lesin digestiva alta grave por ingestin de cido muritico (cido clorhdrico)

miento antes de 24 horas (idealmente en las primeras 6

a 12 horas), despus de eso la pared se debilita aumentando el riesgo de perforacin. Un 50% de los pacientes
sometidos al procedimiento no evidencia lesiones endoscpicas13.
La obstruccin de la va area superior o signos de
perforacin, la inestabilidad hemodinmica o el shock y
un tiempo de evolucin mayor de 48 horas son contraindicaciones claras del procedimiento.
De realizarse, la preferencia es una vez alcanzada la
estabilizacin general del paciente en las 24 horas
iniciales para luego tener un perodo sin examen de al
menos 5 das. Desde el punto de vista tcnico se sugiere
pasar el esfnter cricofarngeo bajo visin directa, avanzar el endoscopio slo al tener control visual correcto en
forma lenta y suave especialmente en reas con necrosis,
insuflando la mnima cantidad de aire y evitando la
retroflexin. En general debe revisarse en forma rutinaria el bulbo duodenal y no se justifica el pasar a la
segunda porcin14-16. (Tabla 2)
Las lesiones grado 0 no requieren ningn tratamiento especial, si no hay patologa siquitrica mayor se
puede dar de alta luego de 48 horas de observacin. Las
lesiones grado I no progresan a estenosis, por lo que
tambin tienen una evolucin benigna y el tratamiento
est enfocado a la fase aguda. Las lesiones grado II
pueden estenosarse en 15% a 30% de los pacientes. Ms
de 90% de las lesiones grado III se estenosarn. Las
lesiones circunferenciales son las que darn mayor nmero de problemas deglutorios17,18. (Tabla 3)
Hay que tener en cuenta que la afeccin gstrica
ocurre en 6% a 20% de los casos y las lesiones ms
importantes se aprecian en la curvatura menor, antro y
ploro17,18.

TABLA 2. CLASIFICACIN ENDOSCOPA DE

LAS LESIONES POR LCALIS
Quemadura grado 0
Quemadura grado I

Quemadura grado II

Quemadura grado III

Quemadura grado IV

Examen normal.
Edema, hiperemia de mucosa,
descamacin de mucosa superficial.
Hiperemia, formacin de lesiones ampollosas, ulceracin
superficial, exudado fibrinoso.
Hiperemia, ulceracin profunda, friabilidad, formacin
de escaras.
Lesiones con prdidas de sustancia. Perforacin.

TABLA 3. CLASIFICACIN ENDOSCOPA

DE LAS LESIONES POR CIDOS
Quemadura grado 0
Quemadura grado I
Quemadura grado IIa

Quemadura grado IIb

Quemadura grado III

Examen normal.
Edema, hiperemia de mucosa,
sin prdida de tejido.
Ulceraciones superficiales, localizadas; friabilidad, formacin de ampollas.
Hallazgos del grado IIa ms
ulceraciones circunferenciales.
Ulceraciones profundas, mltiples; reas de necrosis. En
este grado es posible encontrar
lesiones por contacto de estructuras y rganos vecinos.

Tratamiento
Dividiremos el tratamiento en funcin del riesgo
inmediato y su pronstico en tres grupos:
1. Paciente que no precisa hospitalizacin: Son aquellos
que ingirieron una escasa cantidad de custicos, sin
patologa siquitrica, habitualmente accidental, con
signos vitales normales y evolucin estable en la sala
de urgencias o de observacin; con lesiones orales
mnimas o ausentes. La endoscopa en las primeras
horas muestra un grado 0 I. Este paciente puede ser
dado de alta con dieta blanda, protector gstrico
(ranitidina, omeprazol u otro) y realizarse un control
ambulatorio.
2. Paciente que debe ser hospitalizado: En urgencia hay
que mantener los signos vitales, pero no se puede
actuar sobre la extensin del dao tisular. Se debe
mantener la permeabilidad de la va area (intubar o
realizar cricostoma/traqueostoma/fibrobroncosco-

pa, si es necesario) y reponer el volumen perdido en

terceros espacios.
El uso de inhibidores de la bomba de protones por
va intravenosa no est claramente soportado por la
literatura, pues por un lado disminuyen la produccin de cido por lo que si la ingesta es un lcali se
disminuye la capacidad tampn, pero por otro lado
este frmaco ayuda a la regeneracin de la mucosa
gstrica. Debe usarse antiemticos de accin central,
obviar la va oral para la administracin de cualquier
medicamento, no diluir la sustancia custica ya que
el agua no reduce el pH adecuadamente y aumenta la
temperatura localmente, empeorando la lesin, y
no olvidar el uso de una analgesia intravenosa adecuada (opioides en infusin continua)8.
3. Pacientes que requieren ciruga inmediata: Hay que
tener un alto ndice de sospecha de este tipo de

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112 109

M Muoz y cols

paciente cuando encontremos en conjunto: ingesta

voluntaria, acidosis metablica precoz (sospechar
perforacin abdominal) o signos endoscpicos de
esofagitis corrosiva grado IV. En estos pacientes se
debe evaluar una ciruga precoz. Se recomienda
realizar una laparotoma media exploradora, valorando la extensin de las lesiones y si sobrepasan el
ngulo de Treitz o no. Si el compromiso es gstrico,
total o mltiple, con afeccin del tercio inferior del
esfago, sin lesin microscpica duodenal; se recomienda una esofagogastrectoma total, con el fin de
hacer una exclusin esofgica. Por las caractersticas
del esfago en estas lesiones, se practica una
esofagostoma cervical izquierda; de ser requerida la
reseccin esofgica es preferible que sea transhiatal
conservando la mayor longitud de esfago remanente posible. Frecuentemente debe hacerse una
gastrectoma total (no oncolgica) y cierre del mun duodenal que es preferible que se asocie a una
duodenostoma de descarga con sonda Petzer, ms
una yeyunostoma de alimentacin. Esta ciruga
requiere dejar drenajes intratorcicos en la cantidad que se considere necesario y habitualmente no
menos de dos. Adems se debe dejar drenajes
intraabdominales alrededor del mun duodenal.
Si la necrosis compromete el duodeno, adems de
la exclusin esofgica, hay que asociar una duodenopancretectoma ceflica y su correspondiente
reconstruccin; lo que significa una gran ciruga,
con supervivencia excepcional. Si la necrosis compromete segmentos ms distales al ngulo de Treitz,
no est indicada la reseccin8,19-24.
La reconstruccin de pacientes resecados se plantea
si el paciente est en buenas condiciones por lo
menos despus de tres meses luego del evento y slo
si se comprueba la integridad de todo el tracto a
reconstituir (evaluacin de todo la orofaringe, con
estudio de deglucin incluido). Para la reconstitucin, la primera alternativa es el colon izquierdo o
derecho a manera de esfago retroesternal conservado la yeyunostoma hasta que el paciente se alimente en forma adecuada por boca25-29.
Aspectos del soporte nutricional
Desde el punto de vista del soporte nutricional de
estos pacientes se evidencian dos etapas: la aguda,
caracterizada por la incapacidad de alimentarse por va
oral producto de las lesiones inmediatas de cavidad
oral, esfago y estmago, as como de sus complicaciones (mediastinitis y/o peritonitis) y la etapa crnica,
dependiente de las secuelas estenticas de esfago y/o
estmago.

110 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2008; VOL 23(2): 104-112

En la primera, el uso de la va oral es factible en tanto

la gravedad de las lesiones lo permita. Las etapas I y IIa
de la Clasificacin Endoscpica de Esofagitis Aguda por
Custicos pueden recibir lquidos en forma progresiva a
partir de las 24 a 48 horas, en tanto el dolor y la
condicin general lo permitan (nuseas, vmitos, capacidad de deglutir saliva, estabilidad hemodinmica, conexin o no a ventilacin mecnica). Los enfermos con
lesiones IIb y III requieren un monitoreo ms estrecho
y la realimentacin con lquidos a tolerancia estarn
sometidos a los condicionantes anteriores a partir de las
24 a 48 horas con el cuidado de detectar evoluciones
desfavorables debido a las complicaciones llamadas tardas principalmente estenios. Si la tolerancia a consistencias mayores a la lquida es mala, se puede utilizar
alimentacin por sonda nasoyeyunal en cantidad y tiempo suficiente para los requerimientos del enfermo, dado
el tiempo de cicatrizacin el cual puede tomar hasta 4
semanas. En los casos de perforacin (lesiones IV) con o
sin complicaciones asociadas est contraindicado el uso
de la va oral y ser preferible la nutricin parenteral total
(NPT) en tanto la condicin hemodinmica y sptica
lo permitan y se mantendr mientras no se pueda usar
la va enteral. Si el paciente es sometido a ciruga de
urgencia, es factible la realizacin de esofagostoma cervical y yeyunostoma, a travs de esta ltima se puede
realizar nutricin enteral que de ser bien tolerada debe
preferirse a la NPT la cual se debiera mantenerse hasta la
reconstitucin del trnsito intestinal, alrededor de la
semana seis en adelante30.
Las caractersticas de los requerimientos energticos
de este tipo de pacientes en la etapa aguda, suelen ser
altos y de un promedio de 2.200 Kcal/da, por cuanto
tienen un alto catabolismo proteico y generalmente un
balance negativo de nitrgeno agregndose de regla un
dficit de zinc, ambas situaciones que deben ser consideradas en el soporte nutricional y en su evolucin30.
La etapa de cronicidad determinar la condicin
nutricional ulterior del enfermo, producto de las secuelas
estenticas que sern significativas en tanto no se prevean
y manejen adecuadamente las complicaciones locales.
Las lesiones IIB y III se asocian a estenosis entre 70% y
100% de los casos, respectivamente. Un adecuado manejo de la estenosis esofgica a travs de dilataciones o de la
yeyunostoma proximal, pueden permitir una alimentacin en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades
nutricionales. La forma de entrega de los productos
(diferentes consistencias de alimentos hasta productos de
nutricin enteral por sonda o RTH), estar definida por
el lumen residual del esfago post dilatacin o de la
presencia de una yeyunostoma funcional. La decisin de
la reconstitucin del trnsito intestinal se tomar segn
la condicin nutricional alcanzada adems del grado y la
forma en que curen las lesiones iniciales30.

Lesin digestiva alta grave por ingestin de cido muritico (cido clorhdrico)

Tratamiento de la estenosis
Luego de un mes de evolucin todo paciente con
ingesta de custico y que no precis tratamiento quirrgico de urgencia debe ser evaluado con una nueva
endoscopia y un trnsito de esfago-estmago-duodeno,
valorando la presencia de estenosis secundarias que
pueden aparecer hasta 3 meses post ingesta de custicos,
para lo cual la dilatacin endoscpica es la intervencin
de eleccin con posibilidad de ser repetida todas las veces
que sea necesario para garantizar un lumen adecuado que
permita alimentacin plena. No se aconseja tratamiento
quirrgico antes del ao pues las cicatrices y estenosis
persisten. A partir de los 5 aos de la ingesta se recomienda seguimiento endoscpico por el riesgo significativo de
aparicin de lesiones tumorales18,31.
Otras complicaciones
Otra complicacin que puede aparecer a largo plazo
son las fstulas esofagotraqueales y que deben ser sospechadas en casos de neumonas a repeticin, tos persistente y expectoracin con bilis. El diagnstico se confirma
con estudio baritado.
El tratamiento directo de la fstula puede provocar
mayor dao, debido a la friabilidad y necrosis de los
tejidos que impiden colocar parches o colgajos musculares. En estos casos tambin se recomienda la exclusin
esofgica en una primera etapa, incluyendo una traqueotoma32,33.
La aparicin de hernia hiatal tambin se describe,
incluso varios aos despus de la ingesta. Al parecer, el

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esfago fibrtico se contrae y desplaza al estmago al

trax. En estas condiciones hay mayor reflujo gastroesofgico lo que puede aumentar la estenosis previa del
esfago. Aqu no se recomienda la dilatacin ya que
aumenta el reflujo, el tratamiento es mdico con inhibidores de la bomba de protones por va oral34.
Pronstico
La ingesta de custicos en adultos se acompaa de
una mayor mortalidad, teniendo en cuenta la mayor
cuanta de ste y en ocasiones la asociacin a otros
txicos35,36.
En el contexto del pronstico de estas lesiones
existen muy pocos estudios, dentro de stos destaca uno
de cohortes con 210 pacientes adultos en el que se evalu
los factores posiblemente asociados a mortalidad posterior a ingesta de custico. De la cohorte total: 13
pacientes (6,2%) requirieron ciruga y 25 pacientes
(11,9%) finalmente fallecieron. El anlisis multivariado
identific los siguientes factores pronsticos de mortalidad37:
1. Edad menores de 10 aos
(OR 2,4; IC 95 1,4 -4,1)
2. Ingesta de cidos fuertes
(OR 7,9; IC 95 1,8 -35,3)
(OR 6,0; IC 95 1,3-28)
3. Leucocitos 20.000 mm3
4. lceras gstricas profundas (OR 9,7; IC 95 1,4 -66,8)
5. Necrosis gstrica.
(OR 21; IC 95 4,7-91,8)
La chance de nuestro paciente era a lo menos de 29 a
1 de morir producto de las lesiones asociadas a la ingesta
del cido clorhdrico (necrosis gstrica ms cido fuerte).

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